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Reicelis Casares Li
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Ricardo Montero
Autonomous University of the West
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Introduccin.
En ltima instancia, la calidad es siempre un atributo que se logra por el trabajo humano. El
efecto del factor humano se manifiesta en primer lugar por la accin de los ejecutores directos,
pero es tambin el resultado de las acciones de quienes inspeccionan la actividad, de quienes
disean el trabajo, quienes seleccionan los equipos y materiales, y quienes aprueban los
presupuestos de gastos, por solo citar algunos. Las actividades (acciones y decisiones) de
todos ellos, como humanos, estn sujetas a errores; existen sistemas de tal complejidad que es
imposible esperar una probabilidad total de xito del operador durante su operacin, resultando
posible un error humano (fallo activo, o sea, error o violacin cometido por operadores directos)
que no ser consecuencia de su falta de competencia ni de su desinters en el trabajo, sino en
gran medida de la falta de adecuacin de los componentes tecnolgicos y humanos que
integran el sistema. Una investigacin sistemtica de esa falta de adecuacin debe poner al
descubierto los fallos latentes, que son aquellas condiciones adversas que se derivan de
decisiones o actividades de los que gestionan, disean o supervisan el trabajo, que estn
separados en tiempo y espacio del sistema fsico.
La adecuacin de los componentes tecnolgicos y humanos es un importante objetivo de la
Ergonoma, ciencia aplicada que estudia el sistema integrado por el trabajador, los medios de
produccin y el ambiente laboral para que el trabajo sea eficiente y adecuado a las capacidades
psicofisiolgicas del trabajador, promoviendo su salud y logrando su satisfaccin y bienestar (1).
Por ello es esencial tener en cuenta la Ergonoma cuando se necesita estudiar las causas y
efectos del error humano sobre la calidad.
Swain y H. E. Guttman (2) consideran error humano a toda accin humana que exceda los
lmites de aceptabilidad, o sea, una accin fuera de tolerancia. Los errores humanos han trado
consecuencias gravsimas, manifestadas sobre todo en los grandes desastres, pero tambin
son la causa inmediata de muchas prdidas cotidianas, con un notable costo asociado. Para los
estudiar los primeros, se han desarrollado metodologas complejas y costosas cuya aplicacin
slo se justifica en la prevencin de grandes riesgos. Para las segundas, las tcnicas de
diagnstico de la calidad orientan hacer el estudio de los fallos activos, y a partir de ellos se
deriva la bsqueda de las causas de esos fallos.
La literatura tcnica especializada en calidad es insuficiente en mtodos de diagnstico que
aborden el anlisis del error humano con criterios cientficamente fundamentados en la
ergonoma y que puedan resultar eficientes en gran parte de los procesos.
En la ingeniera de la calidad, es muy comn el uso de la tcnica Pareto para decidir cules
problemas estudiar, pero ese enfoque tiene el inconveniente de ser correctivo, no preventivo, y
por eso se hacen deseables los procedimientos de priorizacin basados en la determinacin de
los riesgos; esto permitira evitar un error que nunca haya aparecido, pero que de hacerlo,
aunque fuera una sola vez, pudiera representar prdidas catastrficas; esto apoya la
conveniencia de aplicar Ergonoma en los estudios para el aseguramiento de la calidad.
Objetivos
Proponer una metodologa de anlisis y solucin de errores humanos en la calidad, adaptada a
partir de aquellas ms complejas orientadas a la seguridad y de la gestin de la seguridad
basada en los comportamientos, que sea susceptible de ser aplicada en sistemas de calidad de
la produccin o los servicios, en estrecha armona con los sistemas de gestin de los recursos
humanos.
El desafo es integrar la ergonoma en el diseo del proceso, de modo que tenga un papel
proactivo en la planificacin, al permitir predecir errores en el trabajo y ajustar el diseo antes
de que comience la fase productiva, y que sea suficientemente flexible para que pueda resultar
eficiente. Para lograr el objetivo hay que tener en cuenta, adems, que la ergonoma est en
permanente desarrollo, por lo cual se requiere mantener una actualizacin continua de sus
hallazgos.
Materiales y mtodos
La metodologa se desarroll sobre la base del estudio bibliogrfico, de la sntesis de amplias
experiencias en el tratamiento de errores humanos a travs de la gestin de comportamientos, y
de un conjunto de experiencias parciales, a travs de la aplicacin de diferentes aspectos en
empresas cubanas.
Fundamentos tericos
En Cuba el tema del error humano en el trabajo ha sido poco tratado cientficamente, y menos
publicado, por lo cual slo se cuenta con referencias de estudios en el desarrollo de la Central
Electronuclear de Juragu, donde se realizaron los primeros anlisis probabilsticos de
Sin embargo, una limitacin del modelo de Reason es que no aporta suficientes elementos para
identificar la naturaleza exacta de los agujeros del queso. Para suplir esta insuficiencia, se
desarroll el Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), para ser usado en el
contexto de la aviacin (11), pero que puede ser adaptado a otros contextos. Esta tcnica es
ms completa, porque despliega las relaciones entre los fallos activos y las condiciones
latentes.
Gestin de comportamientos
A partir de la observacin de los comportamientos de los trabajadores directamente enfrentados
a los riesgos de accidentes, e incluso de aquellos indirectamente enfrentados a los mismos, los
Procesos de Gestin de la Seguridad Basada en Comportamientos (PGSBC) se basan en
generar acciones que involucren a todo el sistema socio-tcnico (entindase a las personas, la
tecnologa, la organizacin del trabajo y al ambiente -fsico, social, econmico, legal, etc.-, as
como las interacciones de dicho sistema) para lograr el control de los riesgos (12).
Al implementar estos procesos se pueden seguir muchas metodologas, pero todas contienen
tpicamente al menos los siguientes 5 pasos:
1. Definicin de las Prcticas Claves (PC)
2. Definicin del nivel de referencia
3. Intervencin
4. Logro del cambio del comportamiento
5. Seguimiento
En Cuba, Montero ha llevado a la prctica con xito numerosos proyectos de GSBC, y tambin
ha utilizado el enfoque de gestin de comportamientos para resolver problemas de
mejoramiento de la calidad (13).
Otros antecedentes.
Los aspectos en que se hicieron investigaciones parciales fueron la evaluacin de la percepcin
del riesgo (14), y la aplicacin de una primera versin de una metodologa integradora para la
disminucin de los errores humanos que afectan a la calidad (15).
Resultados
La metodologa se basa en un anlisis del proceso productivo, sus principales roles y factores
condicionantes del trabajo, usando como herramienta de anlisis el Human Factors Analysis
and Classification System (HFACS), y su taxonoma de errores, a partir de lo cual se modela
cuantitativa y cualitativamente el error en operaciones seleccionadas del proceso productivo y
se construye un rbol de riesgos que permite establecer las prioridades para la aplicacin de
mejoras al proceso, hasta estabilizar resultados aceptables. Para los procesos existentes, que
Conclusiones
Para aplicar la tcnica de anlisis del error humano a cualquier tipo de proceso, es conveniente
no enfocarse en el problema, sino en el proceso y su modelacin, integrar la ergonoma a la
gestin; integrar a los gerentes del proceso.
Referencias bibliogrficas
1 Via, S. y Gregori, E. Ergonoma. ENSPES. La Habana. 1987.
2 Perdomo Ojeda, M. F. F., Ruben. Tratamiento de las fallas dependientes y las acciones
humanas en los anlisis de confiabilidad y riesgo de la industria convencional. C. d. A. E. G.
ISID. Caracas, Venezuela, Empresa de la Fundacin Educativa Mara Castellanos: 189. 2001.
3 Salomn, L., J. and O. Perdomo, M, Anlisis de Riesgo Industrial. 2001.
4 Ramrez Delfino, Leslie. Metodologa para la gestin de errores en los Servicios de Trnsito
Areo en Cuba. Trabajo de diploma. Facultad Ingeniera Industrial. ISPJAE. 2009.
5 Grayna, F. Mejora de la calidad. En Manual de la Calidad. Juran, Ed. 4ta. edicin. 1997.
6 Gutirrez Pulido, H. Control Estadstico de la Calidad y Seis Sigma. Ed. McGraw-Hill, 2004.
7 Embrey, D. Understanding Human Behaviour and Error. Human Reliability Associates. 1991
8 Via, B., Silvio J., Error Humano y Seguridad, en Seminario de Seguridad Industrial, Dpto.
Ingeniera Industrial, Facultad de Ingeniera Industrial ISPJAE. p. 60.
9 Wiegmann, D.A. and S.A. Shappell, A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis:
The Human Factors Analysis and Classification System. Ashgate Publishing 182. 2003:
10 Gertman, D., et al. The SPAR-H Human Reliability Analysis Method. Idaho National
Laboratory Battelle Energy Alliance Idaho Falls. p. 230. 2005.
11 Wiegmann, D.A. and S.A. Shappell, A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis:
The Human Factors Analysis and Classification System. Ashgate Publishing 182. 2003:
12 Montero, R. Mejoramiento continuo de los procesos de seguridad basados en
comportamientos. Revista SEGURIDAD. Espaa. N 168 2009.
13 Montero, R. Reforzar las conductas para mejorar la calidad. Estudios Empresariales. W 94.
Vol 2.1997.
14 Carbonell Siam, A. T. Diseo de una Metodologa de evaluacin de percepcin de riesgo
ocupacional. Aplicacin a la planta de inyectables del Laboratorio Julio Trigo. Tesis de Maestra.
Facultad de Ingeniera Industrial. ISPJAE. 2009.
15 Bustamante M., Braas, M., Cabrera, N, Fraga, D. Proceso de atencin de quejas y
reclamaciones de clientes. Aplicacin en Copextel. Maestra de Calidad Total. Facultad de
Ingeniera Industrial. ISPJAE. 2009.