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Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin


La Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Ctedra: Psiquiatra

DEMENCIA

Realizado por:
Ysangela Bravo
C.I.: 24.958.685
Profesora: Mara Morales
21 de julio de 2015

1. Concepto de Demencia:
La demencia es un sndrome generalmente de naturaleza crnica o progresiva
caracterizado por el deterioro de la funcin cognitiva (es decir, la capacidad para
procesar el pensamiento) ms all de lo que podra considerarse una
consecuencia del envejecimiento normal. La demencia afecta a la memoria, el
pensamiento, la orientacin, la comprensin, el clculo, la capacidad de
aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia no se ve afectada. El deterioro
de la funcin cognitiva suele ir acompaado, y en ocasiones es precedido, por el
deterioro del control emocional, el comportamiento social o la motivacin. Las
demencias son generalmente irreversibles y son causadas por lesiones
estructurales en el cerebro.
El aumento en la incidencia de patologas que se consideran factores de riesgo y
la tasa de envejecimiento por sobrevida, podran implicar un aumento en la
aparicin de demencias, entre ellas la tipo Alzheimer
En Venezuela no existen cifras oficiales en cuanto a la prevalencia del Alzheimer y
el diagnstico de demencia es escaso, pues mltiples y confusos sntomas
adems de otros factores, hacen que esta patologa sea difcil de determinar. Pero
un estudio realizado entre agosto de 2004 a noviembre de 2006 por el tratado de
Epidemiologa de la Demencia en pases en vas de desarrollo, se detect que en
Venezuela hay una prevalencia de 7,5% a 8% de demencia, incluyendo Alzheimer,
en personas mayores de 65 aos.

2. Clasificacin:
La demencia ha sido clasificada de acuerdo a diversos criterios. La clasificacin
ms utilizada se basa en las enfermedades que causan el sndrome demencial,
que puede ser llamada clasificacin etiolgica, o ms apropiadamente nosolgica,
ya que no sabemos la etiologa de muchas enfermedades, aunque tambin se
utilizan otras caractersticas como: la edad, el perfil neuropsicolgico, la velocidad
de clasificacin, entre otras.
- Clasificacin nosolgica
La revisin del DSM-IV clasifica las demencias en seis grupos: la demencia de
Alzheimer, vascular, causada por otras condiciones mdicas generales, inducidas
por sustancias, debido a mltiples etiologas y demencia no especificada.
La CIE-10 clasifica a la demencia en tres grupos: demencia en la enfermedad de
Alzheimer, demencia vascular y demencia en enfermedades clasificadas en otra
categora. Otra clasificacin interesante basada en la clasificacin nosolgica, es
la que divide las demencias en cuatro grandes grupos: las enfermedades
degenerativas, que son clasificadas como primarias, vasculares, secundarias y

demencia mixta o miscelnea, en que hay la combinacin de dos o ms


enfermedades o condiciones patolgicas.

*Demencias vasculares
El cuadro clnico de la demencia vascular depende del calibre de los vasos y de
los territorios de irrigacin afectados. Debido a la fisiopatognesis de las
demencias vasculares se propuso la siguiente clasificacin:
1) Infarto nico estratgicamente situado.
2) mltiples infartos en territorios de vasos grandes.
3) enfermedad de vasos sanguneos pequeos: lagunas y la enfermedad de
Binswanger.
4) hipoperfusin con isquemia de territorios terminales.
5) Hemorragia cerebral.
6) Otros mecanismos o combinacin de los mencionados anteriormente.
La demencia vascular causada por la enfermedad de vasos pequeos es ms
difcil de diferenciar de las demencias degenerativas si nicamente se considera la
informacin y los datos clnicos.

*Demencias secundarias
Las demencias secundarias son causadas por enfermedades de causas
conocidas, algunas de ellas enfermedades potencialmente reversibles y tratables,
y enfermedades que no llevan primariamente a la demencia, pero que pueden
manifestar sntomas de demencia si el sistema nervioso central est involucrado.
Entre estas enfermedades se cuentan: los trastornos metablicos, las
enfermedades infecciosas, las enfermedades autoinmunes, la de presin normal,
los procesos expansivos enceflicos y los traumatismos craneoenceflicos.

a) Demencias metablicas
Bajo esta denominacin se incluyen los casos de deterioro persistente de la
actividad mental causado por una disfuncin del sistema nervioso central a nivel
qumico-molecular que puede ser debida a una deficiencia sistmica y nutricional o
a una intoxicacin exgena. El principal diagnstico diferencial es con el sndrome
confusional agudo (o delirium), que es la manifestacin ms comn de estos
trastornos metablicos, sobre todo cuando se instalan de manera aguda. Cuando
la deficiencia sistmica o la intoxicacin son insidiosas el deterioro cognitivo puede

prevalecer sobre la alteracin del nivel de vigilia, caracterizando el sndrome


demencial. Podemos dividir las demencias metablicas en tres grandes grupos: 1)
secundarias a disfunciones de otros rganos o sistemas, 2) resultantes de una
deficiencia nutricional y 3) causadas por sustancias exgenas.
Hay que tener en cuenta que el cuadro clnico de muchas enfermedades
metablicas es incompleto o incluso muy diferente en las personas mayores en
comparacin con las manifestaciones clsicas, usualmente descritas en adultos
jvenes.

b) Demencia en enfermedades infecciosas


Muchas de las enfermedades infecciosas que afectan al sistema nervioso central
pueden causar demencia. Las infecciones agudas suelen causar cambios en el
nivel de consciencia, por lo que rara vez merecen consideracin en el anlisis de
la demencia, excepto como resultado de secuelas a largo plazo. Infecciones
subagudas y, especialmente las crnicas pueden cursar con demencia como su
manifestacin principal o en asociacin con otros sndromes neurolgicos. Algunos
datos apoyan el siguiente perfil en demencias con etiologa infecciosa: edad
presenil, perfil neuropsicolgico predominantemente con apata y lentitud de los
procesos mentales, antecedentes de enfermedades de transmisin sexual o de
promiscuidad sexual, drogadiccin e inmunodeficiencia.
La sfilis es an causa relativamente comn de demencia, que en pases en
desarrollo puede comenzar con cambios de conducta. El retraso en el diagnstico
de esta enfermedad ha impedido la plena recuperacin de la mayora de los
pacientes
Los
trastornos
neurocognitivos
asociados
con
el
sndrome
de
inmunodeficienciaadquirido (SIDA) y, ms concretamente, la demencia del SIDA
ha sido la principal causa de demencia en este grupo de edad. Aun en la era de la
terapia retroviral denominada HAART, los trastornos cognitivos afectan hasta un
20% a 30% de las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV).
Leucoencefalopata multifocal progresiva es causada por infeccin de los
oligodendrocitos por poliomavirus JC y afecta a los individuos con alteraciones
inmunolgicas, sea asociado al el SIDA o a otras causas de inmunosupresin.
Otros virus pueden causar demencia rpidamente progresiva, como el virus del
sarampin o de la rubeola, mientras que los virus del herpes producen
manifestaciones ms agudas, dejando cambios cognitivo-conductuales como
secuelas.
La enfermedad de Whipple es una enfermedad crnica en la que puede ocurrir
demencia asociada a la oftalmoparesia supranuclear, ataxia, diplopa, y mioclonas

que afectan a los msculos masticatorios, de la mmica facial o cervical. La


demencia puede ocurrir en la enfermedad de Lyme, aunque raramente como una
forma tarda de la enfermedad.
En la neurocisticercosis, una enfermedad parasitaria en la cual se ha realizado el
diagnstico de demencia en el 12,5% de los pacientes.

c) Demencia en enfermedades autoinmunes


Se debe sospechar demencia en casos de condiciones autoinmunes en pacientes
con: cuadro de evolucin rpida, presencia de marcadores inflamatorios en el
LCR, presencia de autoanticuerpo especfico neuronal y con evidencia clnica o de
laboratorio de autoinmunidad. Las causas autoinmunes e inflamatorias causan el
20% de los cuadros de demencia en personas menores de 45 aos. Las
manifestaciones clnicas son variadas y multifocales). Las encefalopatas
autoinmunes que causan demencias pueden ser divididas en vasculticas y novasculticas). La angete primaria del SNC es la encefalopata ms comn entre
las vasculticas.

d) Las encefalitis lmbicas


Las encefalitis lmbicas se caracterizan clnicamente por la trada de amnesia
antergrada, convulsiones y trastornos psiquitricos y de comportamiento. La
evolucin con alteraciones de la memoria reciente en das a semanas es el sello
distintivo de las encefalitis lmbicas.

e) Encefalopata responsiva a esteroides asociada a tiroiditis autoinmune


(encefalopata de Hashimoto)
Se caracteriza por cambios cognitivos y de comportamiento en la presencia de
anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antitiroperoxidasa). El cuadro clnico
es muy variable y se encuentra comnmente asociado a cambios cognitivos y de
conducta, temblor, sntomas transitorios (similar a la isquemia cerebral) como la
afasia, mioclonas, ataxia de la marcha, convulsiones e insomnio. Cefalea,
sntomas neuropsiquitricos y motores y sensitivos lateralizados son menos
comunes.
f) Encefalopatas que responden a los esteroides (ERS) / meningoencefalitis
inflamatorias no vasculticas (MEIN)
Este grupo heterogneo de enfermedades inflamatorias del sistema nervioso
central se caracteriza por una encefalopata asociada con enfermedades
autoinmunes: la sndrome de Sjgren, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, el

lupus eritematoso o la evidencia inespecfica de inflamacin, como alteraciones en


el LCR y alteraciones inflamatorias sricas.
g) Hidrocefalia
Se caracteriza por disminucin de la velocidad de procesamiento de la informacin
(bradipsiquia) y prdida de memoria asociadas con un trastorno de la marcha que
tiene la particularidad de ser independiente de alteraciones motoras claras de los
miembros inferiores (apraxia de la marcha).
h) Procesos expansivos enceflicos y traumatismo craneoenceflico.
Siempre es importante descartar la presencia de un hematoma subdural en un
adulto mayor que presente cambios cognitivos y-o de conducta. Cuando el
hematoma es unilateral, predominan las manifestaciones focales, lo que sugiere
un proceso expansivo o incluso un accidente cerebrovascular. En las formas
bilaterales, la demencia puede ser la manifestacin predominante.
i) Otras demencias secundarias: Esclerosis Mltiple y Epilepsia.

- Demencia en enfermedades degenerativas primarias del sistema nervioso


central
Este es el grupo ms prevalente entre las causas de demencia. Para efectos de
diagnstico, este grupo se divide en enfermedades en que la demencia puede ser
parte de las manifestaciones clnicas, generalmente como una manifestacin
menos importante para el diagnstico y enfermedades en que la demencia es el
sndrome principal.
Dentro de las enfermedades degenerativas en que el sndrome de demencia no es
la principal manifestacin para el diagnstico, son incluidas las enfermedades
extrapiramidales como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington,
la parlisis supranuclear progresiva, la degeneracin corticobasal, las
degeneraciones de sistemas mltiples, la calcificacin idioptica de los ganglios
basales, la enfermedad de Wilson y las degeneraciones cerebelares y
espinocerebelares. Tambin podran ser incluidas las leucodistrofias y
polioencefalopatas que afectan adultos. Generalmente en estos casos, la
demencia no es la manifestacin inicial y el examen neurolgico revela cambios
evidentes, sobre todo los trastornos del movimiento, que son esenciales para el
diagnstico de la enfermedad. Por otro lado, entre las enfermedades
degenerativas en las que la demencia es el sndrome principal, las ms comunes
son la enfermedad de Alzheimer, las degeneraciones frontotemporales y la
demencia con cuerpos de Lewy.
El patrn neuropsicolgico es definido con base en los primeros sntomas y en el
predominio de un trastorno sobre otros, principalmente en los primeros aos de

evolucin del sndrome demencial. La demencia con predominio de sndrome


amnsico, la enfermedad de Alzheimer (EA)
Dficit de memoria para los acontecimientos recientes es la alteracin ms
frecuente en las primeras etapas de la mayora de los casos de Enfermedad de
Alzheimer (EA), aunque otras demencias degenerativas como la demencia con
cuerpos de Lewy y casos raros de degeneracin frontotemporal, con el tiempo,
puedan eventualmente expresar este perfil neuropsicolgico.
La EA comienza con deterioro de la capacidad para memorizar nueva informacin,
la dificultad se observa en un bajo rendimiento en pruebas de memoria diferida
(delayed recall), pero en su progresin se agregan las dificultades en las funciones
ejecutivas, los trastornos en la orientacin topogrfica y alteraciones leves del
lenguaje (escritura y nominacin). A medida que la enfermedad progresa a
moderada aparecen los trastornos ms pronunciados en las funciones ejecutivas,
lenguaje, praxias, discalculias y las dificultades de reconocimiento, sobretodo
visuales, se hacen ms evidentes, as como cambios del humor y del
comportamiento.
*La demencia con predominio de cambios conductuales
Cambios en la personalidad caracterizados por desinhibicin en las actividades
sociales, prdida de la autocrtica, irritabilidad o apata, y cambios en las funciones
ejecutivas son las manifestaciones ms comunes en este tipo de demencias.
*La demencia con un deterioro predominante del lenguaje
El deterioro del lenguaje puede marcar el comienzo de las manifestaciones
clnicas de la degeneracin lobar frontotemporal.
*La demencia con predominio de disfuncin visuoespacial
Las alteraciones en el procesamiento de informaciones visuales pueden ser la
primera manifestacin de un sndrome demencial en que estn afectadas
bilateralmente las regiones parieto-occipitales o occipito-temporales

3. Fases:
La demencia afecta a cada persona de manera diferente, dependiendo del
impacto de la enfermedad y de la personalidad del sujeto antes de empezar a
padecerla. Los signos y sntomas relacionados con la demencia se pueden
entender en tres etapas.

a) Etapa temprana: a menudo pasa desapercibida, ya que el inicio es paulatino.


Los sntomas ms comunes incluyen:

tendencia al olvido;
prdida de la nocin del tiempo;
desubicacin espacial, incluso en lugares conocidos.

b) Etapa intermedia: a medida que la demencia evoluciona hacia la etapa


intermedia, los signos y sntomas se vuelven ms evidentes y ms limitantes. En
esta etapa las personas afectadas:
empiezan a olvidar acontecimientos recientes, as como los nombres de las
personas;
se encuentran desubicadas en su propio hogar;
tienen cada vez ms dificultades para comunicarse;
empiezan a necesitar ayuda con el aseo y cuidado personal;
sufren cambios de comportamiento, por ejemplo, dan vueltas por la casa o repiten
las mismas preguntas.

c) Etapa tarda: en la ltima etapa de la enfermedad, la dependencia y la


inactividad son casi totales. Las alteraciones de la memoria son graves y los
sntomas y signos fsicos se hacen ms evidentes. Los sntomas incluyen:
una creciente desubicacin en el tiempo y en el espacio;
dificultades para reconocer a familiares y amigos;
una necesidad cada vez mayor de ayuda para el cuidado personal;
dificultades para caminar;
alteraciones del comportamiento que pueden exacerbarse y desembocar en
agresiones.

La escala ms utilizada para describir la progresin de esta afeccion es la escala


de deterioro global (GDS) de Reisberg, que se presenta a continuacin:

El GDS es ms relevante en personas que padecen enfermedad de Alzheimer,


puesto que algunos otros tipos de demencia (es decir demencia frontotemporal) no
incluyen siempre prdida de memoria.

4. Impacto de la enfermedad en el paciente y la familia:


Los enfermos con demencias pueden presentar mltiples respuestas a diversas
situaciones debido a su condicin.
La prdida de la memoria y el juicio los lleva a cometer errores, a descuidar sus
obligaciones, a olvidar sus compromisos. La mayora de los pacientes no tiene
nocin de sus defectos y cuando se intenta corregirlos se enojan, se sienten
atacados y rechazan las sugerencias de sus familiares. Al mismo tiempo, la apata
puede hacerlos indiferentes frente a las consecuencias de sus actos, y las
reacciones emocionales excesivas pueden llevarlos a crisis de rabia o de angustia
frente a las crticas o fracasos.
Los delirios ms frecuentes son las ideas de perjuicio y las celotipias. Un paciente
puede estar convencido de que un vecino desea perjudicarlo, otro puede creer que
la esposa tiene amores con desconocidos. Estos pacientes suelen tener falsos
recuerdos "yo vi que entraba un hombre a la pieza" o interpretar de un modo
delirante lo que ven "a ese hombre que est en la calle, lo mandaron para que me
espiara".
La depresin no es rara en las demencias. Puede deberse a la sensacin de
fracaso o impotencia, al no poder hacer lo que antes era fcil. Otras veces
aparecen como depresin primaria, sin causa evidente. Las depresiones pueden
exagerar las incapacidades del paciente y lo hacen sufrir, por eso es importante
reconocerlas y tratarlas.
Muchos enfermos se desorientan en el tiempo y el espacio. Algunos creen que su
madre vive y la llaman con angustia, otras creen que el esposo o un hijo es el
padre. Muchas veces se desorientan al salir a la calle, con riesgo de perderse; y
en ocasiones se desorientan en su casa y no saben dnde est el bao o se
sienten secuestrados en un lugar extrao.
La inquietud motora, la necesidad de hacer algo que sienten muchos pacientes
aun cuando sea inadecuado, causa muchos problemas a sus cuidadores. Se
despiertan a medianoche y quieren vestirse y salir; otros van de una pieza a otra
en forma incesante, ordenan y desordenan sus pertenencias; o insisten en
caminar cuando ya casi no son capaces de hacerlo. Estos pacientes son una dura
prueba para la paciencia de sus cuidadores y para sus mdicos, y corren el peligro
de recibir tranquilizantes en exceso.
Las repercusiones familiares son de distintos tipos: emocionales, conflictos sobre
el cuidado del paciente, econmicos, y otros.
Al comienzo, antes del diagnstico, existen conflictos con el paciente. Se le critica
por descuidado, por cometer errores; y como el paciente rechaza esas
acusaciones se llega a situaciones muy tensas. Cuando se conoce el diagnstico

puede existir rechazo, y se buscan otras opiniones cambiando una y otra vez de
mdico. Al aceptar el diagnstico se siente angustia por el futuro, temor a la
herencia en algunos casos, culpa por no haberse dado cuenta antes.
La persona que cuida al paciente generalmente es la esposa o una hija, con
menor frecuencia es un hombre. Esa persona debe sacrificar su vida personal,
hacerse responsable de los accidentes que puede sufrir el paciente, tolerar sus
trastornos conductuales, estar disponible durante las 24 horas de cada da.
Muchas veces los otros familiares se limitan a criticar o dar consejos, a decirle no
te preocupes tanto, por qu no lo sacas a pasear? II .Esto obliga a
preocuparse de un modo especial del cuidador principal, a insistir en que el
cuidado del enfermo debe ser compartido, a que todos tienen derecho a su vida
personal. Cuando no colaboran todos los familiares pueden aparecer profundas
divisiones entre ellos.
El costo de cuidar a un paciente puede ser elevado: contratar personal auxiliar,
consultas mdicas, exmenes y remedios, a veces la internacin en una
institucin. Esto tambin puede causar conflictos entre las personas responsables
o preocupadas del enfermo.

5. Manejo del enfermo y su familia:


Una vez establecido el diagnstico, el siguiente paso es evaluar las posibilidades
de tratamiento. El manejo del paciente con demencia debe partir de un enfoque
global, que contemple la situacin clnica del paciente, la existencia o no de
sntomas conductuales, la comorbilidad, el medio en que vive y, por ltimo, las
caractersticas de cuidador y sus posibilidades de supervisin de la correcta toma
de la medicacin y de vigilancia de los efectos secundarios.
- Tratamiento farmacolgico: existen varios frmacos aprobados para el
tratamiento del trastorno cognitivo de la EA: tres inhibidores de la
acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina), indicados en la
enfermedad de Alzheimer en fase leve a moderada, y un antagonista del receptor
N-metil D-aspartato (NMDA) del glutamato (memantina), indicado en la
enfermedad de Alzheimer moderada a grave. Rivastigmina est adems indicada
en la demencia asociada a enfermedad de Parkinson. El correcto manejo de los
trastornos de la conducta es otro eje fundamental en el abordaje teraputico de
estos pacientes. El tratamiento farmacolgico debe complementarse con una
adecuada formacin del cuidador para afrontar las situaciones conflictivas. Los
frmacos ms utilizados son antidepresivos, antipsicticos y algunos
anticomiciales. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina tambin
pueden ser de ayuda en el manejo de estos sntomas. El nico antipsictico con
indicacin aprobada para el tratamiento de los trastornos de conducta en la
demencia es la risperidona.

- Tratamiento no farmacolgico: Existen cada vez ms evidencias de los


beneficios de los tratamientos no farmacolgicos en la demencia. En concreto, los
programas de estimulacin cognitiva han demostrado efectos favorables sobre la
cognicin y la conducta en pacientes con Enfermedad de Alzheimer leve a
moderada. Otros tipos de medidas, como el entrenamiento en las actividades de la
vida diaria y las terapias dirigidas al control de los trastornos de conducta, han
demostrado tambin ser eficaces.
La atencin al enfermo en la comunidad reporta beneficios al paciente, a la familia
y al sistema de salud. Se entiende que la estancia en el domicilio mejora la calidad
de vida del sujeto demente respecto a la institucionalizacin, y reduce de una
manera sensible los costos para los servicios pblicos sociales y sanitarios.
La informacin sobre la enfermedad, su evolucin, y el proceso de cuidados que
requiere el paciente, es una parte fundamental del tratamiento teraputico;
permitir a los familiares conocer a qu se enfrentan, establecer acciones de
adaptacin para la situacin, planificar el futuro del cuidado del paciente y
desarrollar intervenciones para el control de los sntomas no cognitivos de la
enfermedad. Es aconsejable establecer un plan general de cuidados
individualizado para cada paciente, el cual necesariamente tendr variaciones con
el transcurso de la enfermedad, adecundose a su momento evolutivo.
La familia debe aprender a conocer y prestar un cuidado integral al paciente,
evitndole riesgos, atendindole en las actividades de la vida diaria,
estimulndole, organizando y adaptando a cada momento y circunstancia la forma
de llevar a cabo esta atencin. La familia ha de intentar mantener al mximo la
autonoma del enfermo, segn cada momento; para ello le ha de prestar la mnima
ayuda necesaria para que pueda actuar y decidir por s mismo mientras pueda. Ha
de saber mantener el equilibrio adecuado, no sobreprotegerle, porque es
invalidarlo antes de tiempo, pero tampoco forzarle a hacer aquello que no puede
hacer, para evitar que se frustre o se deprima. Tambin es preciso estimularle en
todas las actividades cognitivas, motoras y de la vida diaria, adaptndolas a las
posibilidades de cada momento, y pensar que se tendrn que variar o suprimir a
medida que se vayan anulando sus capacidades. El cuidador principal debe
cuidarse, porque de l depende el enfermo y la situacin global de la familia.
Interpretar el grado de sobrecarga o estrs del familiar resultante del cuidado es
fundamental, ya que esto puede conllevar a problemas psicopatolgicos que
interferirn en sus funciones diarias. Es necesaria la correcta comunicacin entre
el ncleo familiar y establecer negociaciones entre los distintos integrantes, de
manera que exista la posibilidad de aliviar las cargas para de esta forma brindar la
mejor calidad de atencin posible evitando los riesgos a la salud que conlleva
dedicarse de manera integral al cuidado de un familiar con demencia. Asimismo es
necesario que el paciente permanezca en un ambiente conocido, eso le

proporcionar mayor seguridad y tranquilidad, lo que a su vez har ms sencillo su


cuidado.
Bibliografa y Pginas Web

http://www.dementiacarecentral.com/node/1064
http://www.vitalzheimer.com/articulo-cientifico.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/es/
http://www.acnweb.org/guia/g1c05i.pdf
http://www.vitalzheimer.com/articulo-cientifico.html
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMed
ic/docs/vol35_2_Abordaje.pdf
http://www.dementiacarecentral.com/node/1107
http://novartis.com.ve/newsletters/alzheimer/news.shtml
http://www.clevelandclinic.org/health/shic/doc/s9170.pdf
http://neurociencias.udea.edu.co/revista/PDF/REVNEURO_vol12_num1_9.
pdf
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMed
ic/docs/vol35_2_Abordaje.pdf
http://www.guiasalud.es/egpc/alzheimer/completa/apartado14/demencia_av
anzada.html
http://www.guiasalud.es/egpc/alzheimer/completa/documentos/anexos/anex
o1_14.pdf
http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol24_2_08/mgi09208.htm