HISTORIA CLNICA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES
A

PERSONALES:

Apellidos Y Nombres

: L. A. P.L

Edad

: 11 aos

Sexo

: Masculino

Grado de Instruccin

: Sexto grado de primaria

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Fecha de Nacimiento

: 18/03/2004

Ocupacin

: Estudiante

Centro Educativo

: Fe y Alegra

Examinador

: Graciela Martel Cruz

MOTIVO DE CONSULTA: La madre manifiesta lo siguiente Luis es muy

distrado, usa palabras groseras, desde jardn es distrado, las profesoras del
jardn siempre se quejaban de que no copiaba, tambin me preocupa que aun
se orine en la cama

INFORMANTE
El nio
La madre del nio

FECHAS DE ESTUDIO
- 15 de julio del 2015
- 17 de julio de 2015

II. PROBLEMA ACTUAL

A

TIEMPO DE DURACIN
Hace 6 aos aproximadamente
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
Este ao cerca del mes de mayo, junio recibi quejas de la profesora del
colegio respecto al desempeo de Luis en clase, le menciono que se distraa
constantemente, molestaba a sus compaeros, no realizaba las actividades

asignadas en clase, no hacia tareas y no copiaba lo de la pizarra, no quera

hacer nada, que es un nio inquieto. Desde jardn siempre fue muy distrado
segn las profesoras de ese entonces. Tambin le coment a la madre que
Luis haba estado haciendo bullying a un par de compaeros de saln,
conjuntamente con otros nios, amigos suyos.
El ao pasado lo llev al psiclogo (Hospital de la solidaridad) y le dijeron que
lo que suceda es que el necesitaba de su imagen paterna, necesitaba que
pap y mam vivieran juntos, que ese era el motivo de su conducta, que por
eso era as. No se pudo seguir con el seguimiento por motivos laborales ya
que los horarios de la madre no le permitan llevar al nio a sus consultas
correspondientes. La madre revela que el nio desde los 5 aos hasta ahora
moja la cama por las noches, como 3 veces a la semana y cuando el nio se
levanta empieza a temblar, en varias ocasiones lo ha gritado y pellizcado.
B

INFANCIA: A los seis meses se sent solo y empez a gatear, la madre no

se percat exactamente a qu edad comenz a pararse solo y caminar, ya
que la mayor parte del tiempo el nio permaneca en la guardera ( 8:00 am8:00 pm), mientras la madre laboraba. Cuando el nio tena un ao con un
mes la madre recin se percat de que el nio poda caminar solo. A los 4
aos Luis ya poda comer solo. Respecto al progreso del lenguaje, empez
a balbucear a las 11 meses, sus primeras palabras fueron alrededor del
primer ao. El nio cada vez que necesitaba ir al bao, solo hacia muecas y
ruidos, continua an con esa conducta.

ESCOLARIDAD: El nio asisti al jardn a la edad de 4-5 aos, su

desempeo fue regular, llamaba la atencin su falta de inters por las
actividades acadmicas y por las actitudes agresivas hacia sus compaeros.
Los empujaba, jalaba o golpeaba. El nio manifiesta que le agrada ir al
colegio, pero no le gusta hacer tareas, necesita que alguien est detrs de el
para que logre culminar con sus deberes. La madre revisa los cuadernos
mientras Luis duerme o en ocasiones las revisan juntos. El nio participa en
actividades (teatro, actuacin, baile) en el colegio. El nio fue cambiado
reiteradas veces de colegio, alrededor de cinco veces, primero estuvo en el
colegio Carlos Vice, luego paso al colegio Republica argentina del cual lo
retiraron porque tenan una disciplina muy estricta, luego se fue a Arequipa
con su papa a la edad 09 aos, donde estudi durante medio ao, por
problemas regreso a Tacna al colegio Zora Carbajal, del cual su mam lo
saco porque la disciplina que impartan ah era escasa. Actualmente est en

el colegio Fe y Alegra, donde la madre est satisfecha con el sistema

educativo del centro. Despus de clases el nio asiste al centro Cristo rey
del nio y trabajador, para hacer tareas, hasta las 5:30 de la tarde.
D

ENFERMEDADES TRAUMATICAS: Ninguna. Sufri de escarlatina, por lo

que estuvo internado 2-3 das. A los 11 meses tuvo present fiebre alta, la
madre no recuerda debido a que.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Durante el proceso de gestacin la madre

fue vctima de maltratos por parte de su pareja, ya que este no deseaba ser
padre. La mayor parte de su embarazo la paso triste y angustiada. Relata
que inclusive descubri una infidelidad de su pareja.

F) HBITOS, INTERESES Y ACTITUDES: La madre levanta al nio a las 6:00

am de lunes a viernes, para que se aliste para el colegio. La madre lo lleva al
colegio todos los das. Almuerza en el colegio o en el centro al que asiste
despus de clases, la madre refiere que tiene muy buen apetito y que come de
todo. Las tareas las realiza en el centro y en caso de no completarlas, las
termina en casa bajo supervisin. Al llegar a casa alrededor de las 7:00 el nio
juega con sus juguetes, en la computadora o con su hermano menor. Antes de
acostarse cena lo que la madre compr o cocino para el almuerzo. Usualmente
se queda dormido a las 9:00 pm, por el cansancio. No tiene horarios para dormir
establecidos. El nio participa en actividades como actuacin, baile, etc. Que
realiza el colegio. Su deporte favorito es el ftbol, jugar ajedrez y dibujar.
La madre lo describe como un nio nervioso, porque sus manos tiemblan cada
vez que se desespera o no recuerda las indicaciones que se le dieron, esto le
sucede desde pequeo. Es un nio distrado, sensible, porque cada vez que se
le llama la atencin le dan ganas de llorar. Es amistoso, amable y carioso.
Aunque ahora lo es menos. En sus primeros aos de jardn tuvo conductas
agresivas como empujar a sus compaeros, en el colegio fue participe de
bullying junto con otros amigos.
III. HISTORIA FAMILIAR
El nio proviene de una familia constituida por su madre, su hermano de 1 ao
producto de un segundo compromiso y l. Actualmente su padre vive en Lima y
mantienen contacto telefnico ocasionalmente. La madre se separ del padre
de Luis cuando l tena 6-7 aos, debido a que este la maltrataba fsica y

psicolgicamente e inclusive la engao con otra mujer. En ocasiones el nio

fue testigo de episodios violentos entre su madre y su padre. A pesar de la
separacin el maltrato continu, el padre no quera pasar dinero para la
mantencin del nio y la madre le interpuso un juicio por alimentos. Durante el
primer embarazo, la madre fue maltratada por su pareja, ya que este no
deseaba al nio.
IV. HISTORIA SOCIOECONMICA Y OCUPACIONAL
Luis vive con su madre y hermano menor en un cuarto grande (4x8), que est hecho
de material noble. La casa contiene 2 camas, una para la madre y el hermano menor y
otra cama contigua para Luis. Cuentan con servicio de agua, luz y alcantarillado.
Comparten un bao pblico con todos los inquilinos del edificio donde viven.

EXAMEN MENTAL
I. DATOS GENERALES

Apellidos Y Nombres

: L.A.P.L

Edad

: 11 aos

Sexo

: Masculino

Grado de Instruccin

: Sexto grado de primaria

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Fecha de Nacimiento

: 18/04/2004

Examinador

: Graciela Martel Cruz

II. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Nio de test triguea, alto, de contextura gruesa, aparenta la edad que tiene. Se ve
saludable y en buen peso. Respecto a la vestimenta luce en buen estado, evidencia
limpieza. Esta vestida de acuerdo a su edad, con ropa cmoda, buzo o con el uniforme
del colegio. Responde a las preguntas que se le hace de manera coherente y
satisfactoria. Coopera durante todo el proceso de la entrevista, sin embargo se le nota
dubitativo, inseguro, siempre en bsqueda de aceptacin. Pregunta constantemente si
esta bien lo que hace, y si siente que no lo va a hacer bien o no lo esta haciendo bien
se disculpa y justifica diciendo que no sabe realizar la actividad que se le pide
(dibujar).
III. EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES PSICOLGICAS
3.1 FUNCIONES PSQUICAS BASICAS
A Atencin, Conciencia y Orientacin: Muestra atencin a todo el proceso de
examen, las preguntas respecto a su sentido de orientacin las respondi de
manera satisfactoria, ha excepcin de la fecha. La madre mencion que el nio
siempre olvida este dato.
B Memoria: Cuenta con una memoria regularmente buena, recuerda las
preguntas o palabras, frases que se le hizo repetir (en el momento), recuerda
hechos recientes de manera clara, puede rememorar todas las actividades y
cosas que se hicieron durante la entrevista y puede describir a rasgos
generales detalles de la oficina donde fue entrevistado.

3.2 FUNCIONES PSQUICAS SUPERIORES

A

Pensamiento: Presenta un proceso de pensamiento coherente, hila las ideas

de manera correcta, habla de manera fluida, organizada. Expone ideas
coherentes, que responden a la situacin, contexto y evaluacin. Sus
explicaciones son genricas.

Lenguaje: Cuenta con un vocabulario adecuado a su grupo de edad. Cuenta

con fluidez verbal. Construye oraciones simples y complejas.

Lenguaje

articulado. Adecuada pronunciacin. Sin embargo utiliza un tono bajo, infantil

que denota timidez.

IV. EXPLORACIN DE LA VIDA AFECTIVA Y EMOCIONAL

A

ESTADO DE ANIMO: Se observa un estado ansioso, un poco incmodo y preocupado

por la evaluacin.
B AFECTOS Y SENTIMIENTOS: Expresa sentimientos de disgusto, por tener
que hacer tareas. Tambin sentimientos de irritabilidad, prdida de inters por
actividades acadmicas. Muestra afecto cuando habla de su madre y tambin
de su hermano menor, aunque con este ltimo los afectos son ambiguos.

CONCLUSIONES:
El nio aparentemente cuenta con una condicin mental ptima, tiene un vocabulario
de acuerdo a su edad, tiene fluidez verbal, no muestra problemas para describir
situaciones o responder preguntas de manera acertada y coherente. Se muestra
inseguro y siempre en bsqueda de que se le diga que si esta bien lo que hace y
continuamente se justifica cuando siente que no va por el camino correcto.

INFORME PSICOMTRICO

I. DATOS GENERALES

Apellidos Y Nombres

: L.A.P.L

Edad

: 11 aos

Sexo

: Masculino

Grado de Instruccin

: Sexto grado de primaria

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Fecha de Nacimiento

: 18/03/2004

Ocupacin

: Estudiante

Examinador

: Graciela Martel

II. MOTIVO DEL EXAMEN

La madre manifiesta lo siguiente Luis es muy distrado, usa palabras groseras, desde
jardn es distrado, las profesoras del jardn siempre se quejaban de que no copiaba,
tambin me preocupa que an se orine en la cama
III. TCNICAS PSICOLGICAS UTILIZADAS
a

Entrevista

Observacin

Instrumentos
o

Test Gestltico Visomotor de Bender

Test de la Familia

Test de hombre bajo la Lluvia

RESULTADOS
Test Gestltico Visomotor de Bender:
-

El paciente obtuvo un puntaje total de 0 errores

Se observa repaso en algunos dibujos lo que se podra interpretar como

impulsividad, agresividad.

Test de la Familia:
-

En el plano grfico: Se aprecia que el dibujo est ubicado ms a la izquierda lo

que se interpreta como una regresin al pasado. Imaginacin cohibida,
censurada.

Comportamiento

impulsivo,

una

bsqueda

inmediata de necesidades e impulsos. Tendencias regresivas.

de

satisfaccin

Tipo racional: ejecucin precisa, carente de movimiento, inmvil lo que

sealara una espontaneidad inhibida, sometimiento a reglas, no hay mucho
contacto afectivo. Hay un predominio de rectas y ngulos.

Tamao dibujo: Pequeo, esto podra decir sentimiento de inferioridad e

inseguridad.

Sombreados: Ansiedad

Falta de base: inestabilidad familiar

Trazos cortos: Inhibicin, tendencia a replegarse en s mismo.

Dibujo primero la figura materna, lo que se interpreta como la figura de mayor

importancia para el nio.

Test del hombre bajo la lluvia:

-

Dibujo mediano: Ubicado en el espacio

Centro de la hoja: Ajustado, equilibrado, tendencias de intro y extroversin.

Posible buena representacin del esquema corporal.

Presin normal: Adaptado

Dificultad para comenzar el dibujo: Dificultad de enfrentar tareas nuevas,

dificultad para tomar decisiones.

Dibujo hacia el frente: dispuesto a enfrentar el mundo.

Borraduras: Indecisin, ansiedad, descontrol.

Nubes:

presin,

amenaza,

Representa

figuras

parentales,

tendencias

autoagresivas.
-

Lluvia torrencial: mucha presin, situacin estresante.

Luna: autoridad adulta controladora.

Ojos puntos: inseguridad

Paraguas: se defiende de la figura materna.

IV. CONCLUSIONES:
Los resultado arrojados por el material psicomtrico coinciden en rasgos ansiosos,
rasgos de inseguridad, bsqueda constante de aceptacin, dificultad para tomar
decisiones y rasgos agresivos e impulsivos. Estos sumados a la autoridad adulta
controladora que podra hacer referencia a la madre del menor, quien estara
ejerciendo mucha presin causando conflictos emocionales.
INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS GENERALES

Apellidos Y Nombres

: L.A.P.L

Sexo

: Masculino

Edad

: 9 aos

Fecha de Nacimiento

: 18/03/2004

Lugar de Nacimiento

: Tacna

Lugar que ocupa en la familia

: Primognito

Grado de Instruccin

: Sexto grado de primaria

Ocupacin Actual

: Estudiante

Informante

: Nio, madre del nio y profesora

Nmero de Hospitalizacin

:1

Tiempo de Hospitalizacin

: 2-3 das

Fecha de inicio del estudio

: 15/07/2015

Fecha de trmino del estudio

: 17/07/2015

Examinador

: Graciela Martel Cruz

II. MOTIVO DE CONSULTA: La madre manifiesta lo siguiente Luis es muy distrado,

usa palabras groseras, desde jardn es distrado, las profesoras del jardn siempre se
quejaban de que no copiaba, tambin me preocupa que an se orine en la cama
III. TCNICAS PSICOLGICAS APLICADAS
a

Entrevista

Observacin

Instrumentos
-

Test Gestltico Visomotor de Bender

Test de la Familia

Test de hombre bajo la lluvia

IV. ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS

Los resultado arrojados por el material psicomtrico coinciden en rasgos ansiosos,
rasgos de inseguridad, bsqueda constante de aceptacin, dificultad para tomar
decisiones y rasgos agresivos e impulsivos. Estos sumados a la autoridad adulta
controladora que podra hacer referencia a la madre del menor, quien estara
ejerciendo mucha presin causando conflictos emocionales y sentimientos de
inseguridad y miedo.

VI. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

F98.0 Enuresis nocturna
VII. PRONSTICO
Favorable
VIII. RECOMENDACIONES

La enuresis no depende de la voluntad del nio, sino que se trata de un

retardo para alcanzar el control de la miccin. Evite cualquier tipo de
reproche, burla o castigo.
Tratar de que tome durante el da toda el agua necesaria para su edad. No
restrinja al nio la ingestin de agua total. Adems de ser molesto para el
nio, le privara de las sensaciones y mecanismos necesarios para conseguir
un control total de esfnteres.
Si acostumbra a tomar algo antes de dormir, procurar que no sea mucha
cantidad y drselo lo antes posible.

Evitar que cerca de la hora del sueo el nio tenga actividades que lo alteren
pues eso puede incidir en sus emociones y desatar la incontinencia.

Antes de que el nio se acueste, llevarlo al bao para que orine.

Cuando el nio moje la cama, ensearle y ayudarlo a cambiar las ropas y las
sbanas, pero que no lo tome como un castigo.
Recompensar al nio cada vez que se despierte y no se haya orinado en la
cama.
Se puede utilizar una tabla de diario que el nio puede marcar cada maana

en la que anote las veces en que no se orina.

Evitar que se sienta culpable.

Premiar sus avances aunque sean mnimos.

No realice usted todas las labores cotidianas asociadas a mojar la cama.

Haga que el nio coopere retirando las sabanas mojadas, cambindose de
ropa.

PLAN PSICOTERAPUTICO

I.

DATOS GENERALES

II.

Apellidos Y Nombres
Edad
Sexo
Grado de Instruccin
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Ocupacin
Centro Educativo
Examinador

: L.A.P. L
: 09 aos
: Masculino
: Sexto grado
: Tacna
: 18/03/2008
: Estudiante
: Fe y Alegra
: Graciela Martel Cruz

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
F98.0 Enuresis nocturna

III.

IV.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
-

Entrenar en estilo reflexivo de respuesta.

Aumentar el autocontrol emocional y conductual.
Entrenar habilidades para descifrar instrucciones escritas, e inhibir las

respuestas impulsivas.
Entrenamiento en habilidades sociales, enfatizando en asertividad,

comunicacin efectiva, y correcto afrontamiento a las crticas.

Aumentar la tolerancia a la frustracin y trabajar las reacciones

desproporcionadas y de enfado.
Entrenamiento en estrategias de control de los factores emocionales

(nerviosismo, anticipacin dificultad).

Mejorar la Interaccin entre ta y sobrina, trabajando el vnculo afectivo.

TECNICAS PSICOTERAPEUTICAS / ACCIONES PSICOTERAPEUTICAS

-

Psico-educacin (incluye informacin acerca de la enuresis, la

importancia de las pautas de higiene y en qu consiste el mtodo
terapetico aplicacin del tratamiento y seguimiento). La psicoeducacin se ofrecer en las dos primeras sesiones de tratamiento. En
la primera sesin se informar sobre la enuresis. Se le explicar a la
madre los diferentes motivos que pueden desencadenarla y/o
mantenerla, as como las consecuencias que puede tener la misma
sobre el nio. Se motivar al nio a adoptar un papel activo en la

intervencin, haciendo especial hincapi en la importancia de su

participacin y su parte de responsabilidad. A la madre se le
otorgar el rol de coterapeuta, recalcndole la importancia en el
manejo de contingencias. Se le explicar al nio las principales

caractersticas psicofisiolgicas de la miccin y el motivo de su

trastorno utilizando el apoyo visual de un dibujo de la vejiga y con
-

un lenguaje sencillo y adecuado a su edad.

Se aplicar el mtodo entrenamiento en limpieza y manejo de

contingencias.
Se instruir al nio que siempre que mojase la cama tendra que
cambiar las sbanas y llevar todas las prendas mojadas al cesto

de la ropa sucia.
Se elaborar un contrato de contingencias en el que se incluir un
programa de refuerzo material y de actividad en el marco de una
economa de fichas. De este modo, cada vez que el nio realice
la prctica positiva y lleve a cabo el entrenamiento en limpieza
obtendr fichas que canjear al final de la semana por diferentes
reforzadores jerarquizados segn el nmero de fichas obtenidas.
Los reforzadores se modificaron peridicamente para evitar la
saciedad.

Entrenamiento en cama seca: Tcnica basada en el condicionamiento

operante donde se asocian factores emocionales y motivacionales con
la estimulacin vesical. Se puede realizar con un escalonamiento al
despertar, donde se lleva al nio a orinar al nio al bao, en un tiempo
programado. Este tiempo se va ampliando progresivamente hasta que
se logra el control de esfnteres durante la noche.

V.
VI.

TIEMPO DE EJECUCION: 4 meses

PARTICIPACION DE OTROS ACTORES
-

Madre del menor