MDULO 4

ELEMENTOS DE SOSPECHA DE VIOLENCIA SEXUAL EN LA INFANCIA

Y ADOLESCENCIA
Dra. Adela Montero Vega / Psic. Carolina Leyton Mallea
1.-INTRODUCCIN
Es importante considerar que en la atencin clnica, sobretodo en casos de abuso sexual crnico el antecedente no
aparece espontneamente por lo que es necesario pensar en ello para poder evaluar adecuadamente. Es necesario
tener en mente que la atencin clnica es una oportunidad que tiene la nia o adolescente de que se detecte esta
condicin y as poder recibir la ayuda necesaria. Muchas veces en este tipo de pacientes el motivo de consulta no
est directamente relacionado con violencia sexual, pero como veremos en el desarrollo de este tema, el/la
profesional debe conocer aquellos indicadores que nos orienten a la deteccin precoz de esta forma de violencia.
Es as como se han descrito varios indicadores que se asocian a abuso sexual en nias, nios, adolescentes y
adultos los que se presentan tanto en la esfera del comportamiento psicosocial como en el aspecto
correspondiente a los hallazgos en la evaluacin clnica principalmente relacionados con el examen gnito anal.
No olvidar que frente a una determinada sospecha debemos proceder con prudencia antes de estampar
una denuncia, debiendo nuestras sospechas estar bien fundamentadas, por lo que lo ideal es considerar en forma
concomitante contar con una evaluacin social y psicolgica cuidadosa por profesionales entrenados en esta
temtica.
2.- ELEMENTOS DE SOSPECHA PSICOSOCIALES:

Existen diversas caractersticas familiares y psicosociales que pueden ayudarnos a estar atentos frente a posibles
situaciones de agresiones sexuales durante la infancia y adolescencia, por ejemplo familias que se encuentran
aisladas socialmente, no solo en relacin a las redes sociales como el consultorio o el establecimiento educacional,
sino tambin en trminos familiares, las familias que no presentan relaciones con su familia extensa, ya sea por
distancia fsica o emocional, puede estarnos indicando un abuso o maltrato anterior entre la madre, el padre u otro
miembro de la familia con alguno de sus familiares extensos. Por otro lado, familias muy desligadas
emocionalmente o muy cercanas con los amigos y amigas de sus hijos, puede indicar que los lmites familiares son
difusos, generndose dinmicas y relaciones en donde no existe lmites claros entre los miembros de la familia y la
jerarqua que mantiene la autoridad, seguridad y proteccin se ve desdibujada.
A nivel individual generalmente las conductas extremas son las que llaman la atencin, aunque hay que enfatizar,
que estas conductas pueden hablarnos de alguna problemtica en salud mental, que no necesariamente sea
producto de una agresin sexual. Nios o nias, muy erotizadas o reprimidas en la expresin de afecto; nios con
facilidades de socializacin con extraos o nios coartados socialmente incluso con conocidos de la familia.
Adolescentes que presentan fugas del hogar, y variadas conductas de riesgo como consumo de alcohol o drogas,
en contraste con adolescentes sobre adaptadas que tratan de hacer todo bien y de buscar la aprobacin de los
dems. Por ltimo, en adolescentes que presenten conducta sobre sexualizadas es importante indagar acerca de
experiencias de agresiones sexuales anteriores.
Modelos de crianza basados en los malos tratos y en la negligencia son aspectos importantes ya que por s mismos
son fuente de vulneraciones de los derechos de los nios, nias y adolescentes y es altamente posible que
presenten adems situaciones de violencia o agresin sexual intra o extra familiar.
Especficamente en relacin a indicadores de abuso sexual en la conducta infantil, encontramos nios y nias con
miedos excesivos o fobias, por ejemplo, tener temor de quedarse solos o con alguien ms en el hogar, o de ir de
visita a algn lugar especial. Problemas escolares como bajo rendimiento escolar o problemas de conducta, que
son poco comunes en el nio o nia. Dificultades en los hbitos alimentarios, con demasiada ansiedad por comer o
inapetencia, con la consecuente alteracin de la alimentacin e imagen corporal. Tambin se pueden presentar
dificultades en relacin al habito del sueo, presentando terrores nocturnos o somnolencia durante el da e
insomnio en las noche. Las conductas poco esperadas para su edad, ya sea en relacin a una pseudomadurez
(viejo/a chico/a) o conductas regresivas, que ya haba adquirido y se retrocede, por ejemplo querer que le den la
comida en la boca, querer que los acompaen al bao para ayudarlos en la higiene, entre otras. Por ltimo,
conductas violentas o agresivas, que no son propias de la edad y que no logran ser controladas por los nios.
En cuanto a los y las adolescentes, existen ciertos indicadores que debido al proceso de seduccin descritos
anteriormente pueden llevarnos a la sospecha del antevente de agresin sexual. Adolescentes que presentan
mltiples parejas sexuales o que ejercen el comercio sexual, en varones una excesiva preocupacin por ser
homosexual o poder llegar a serlo, y en mujeres temor o rechazo exagerado o inusual a los hombres, sentimientos
de tristeza, depresin y aislamiento social, que pueden incluso reflejarse en autoagresiones, ideacin o intentos

suicidas. Dificultades en las relaciones sociales con su grupo de pares, manteniendo malas relaciones y pocas
habilidades sociales. Diversas conductas de riesgo como abuso de alcohol y drogas, huidas del hogar o colegio.
Aislamiento extremo familiar, no queriendo participar de manera muy drstica y rgida de las reuniones familiares.
Dificultades de rendimiento escolar y problemas de conducta. Por ltimo, la literatura describe una alta asociacin
entre el antecedentes de agresin sexual y trastornos de la conducta alimentaria, esto se explica por una manera
defensiva y mal adaptativa de presentar una imagen corporal desfavorable socialmente para no llamar la atencin
de un posible nuevo abuso sexual.
Por ltimo, los indicadores en la conducta sexual que pueden ayudarnos a sospechar de una experiencia
de violencia sexual son el conocimiento sexual detallado y no apropiado para la edad. la conducta sexual
inapropiada, inusual o agresiva con amigos o juguetes, la masturbacin compulsiva, conducta seductora o
exhibicionista con compaeros, profesores y otros adultos. Infecciones de transmisin sexual y embarazo.
3.-

ELEMENTOS

DE

SOSPECHA

GENITO

ANALES:

Se ha reportado que en las unidades de atencin ginecolgicas de nias y adolescentes, aproximadamente la

mitad de los casos de abuso sexual son detectados por la actitud de los/las acompaantes y por sintomatologa
presentada por la propia paciente. Desde el punto de vista de la evaluacin gnito anal debemos considerar como
ya expresamos en captulos anteriores la evaluacin clnica completa, partiendo desde la anamnesis, el examen
fsico completo incluyendo una cuidadosa evaluacin de la regin gnito anal. Es importante considerar que
muchas veces las alteraciones a este nivel son sutiles, por lo que se requiere de experiencia para reconocerlas y
no confundir con aquellas situaciones que no se relacionan con abuso sexual. Por ejemplo, de las vulvovaginitis
(VV) especficas (inflamacin de vulva y vagina por grmenes patgenos), la nica que presenta sntomas propios
es la vulvovaginitis por gonorrea, las otras requieren de tcnicas especficas para poder ser detectadas, por lo que
si no se sospechan no se solicitaran estos exmenes especficos y no se podr realizar el diagnstico adecuado.
Con respecto a los casos detectados por la actitud de los acompaantes quisiera comentar el siguiente
caso clnico: se trata de una adolescente de 16 aos con retardo mental leve a moderado que viva con ta
materna y la pareja de sta. La adolescente se controlaba con nosotros y se indic anticoncepcin inyectable, pues
aparentemente segn la ta, estaba en riesgo de tener actividad sexual con algn compaero, pues la adolescente
habra manifestado que senta atraccin por uno de ellos. Nuestra dinmica de atencin es que los controles de
anticoncepcin son realizados por distintos profesionales, pero en este caso me correspondi hacer varios de estos
controles y la verdad es que en lo personal no estaba muy convencida de continuar con la anticoncepcin, pues la
adolescente se mostraba ms bien tmida, temerosa a los aspectos referentes con la sexualidad, pero cada vez
que se le propona a esta ta que era la tutora legal, la posibilidad de no continuar con la anticoncepcin, ella me
haca ver que el riesgo estaba latente y que en el colegio no haba suficiente control, etc. Pues bien, en uno de los
controles la ta (que siempre la acompaaba) me insiste en que le realice el examen ginecolgico porque ella
tena dudas. Dentro de nuestra modalidad de atencin dedicamos un tiempo para conversar a solas con la
paciente y al preguntarle en la forma ms concreta posible si ella haba iniciado actividad sexual pude constatar
por la expresin facial de la adolescente que algo haba ocurrido y que no estaba en el contexto de una relacin de
pololeo. En resumen, lo que haba sucedido es que la ta haba sorprendido a su pareja saliendo del dormitorio de
la adolescente. Ella realiz la denuncia y posteriormente la pareja de esta persona se suicid.
Desde el punto de vista de la evaluacin clnica, principalmente respecto a la evaluacin gnito anal,
cundo el/la profesional debiera sospechar una agresin sexual?. Como sabemos, un aspecto crucial est dado
por la historia o relato de la propia vctima o de el/los acompaante(s), pero en general debemos sospechar que
est ocurriendo una agresin sexual en las siguientes situaciones: cuando hay retardo en la consulta, cuando
existe explicacin incongruente o contradictoria del mecanismo de la o las lesiones fsicas corporales o de la regin
gnito anal y en presencia de sintomatologa psicolgica o gnito anal sugerentes o altamente probables.
Dentro de la sintomatologa gnito anal sugerente podemos encontrar: presencia de irritacin o eritema, sangrado
o contusin, erosiones y/o vascularidad aumentada en himen e introito, edema o descarga peneana, congestin
venosa del tejido perianal, disminucin del tono del esfnter anal, cicatrices o desgarros anales con borramiento de
los pliegues, vulvovaginitis especficas o inespecficas de evolucin trpida.
Respecto a los hallazgos gnito anales altamente probables tenemos: desgarros himeneales profundos (hasta la
base del himen), cicatrices a nivel de la horquilla posterior o en regin perianal, presencia de escotaduras
himeneales en relacin al borde posterior y/o atenuacin del borde himeneal a 1 mm o menos. Himen con
hemorragias focales, equimosis o contusiones. Dilatacin del esfnter anal > o = 2 cm de dimetro anteroposterior.
Sin embargo, hay que considerar que en nias prepberes, han habido cambios en la interpretacin de qu es
normal o anormal a nivel del himen relacionado con el traumatismo sexual. Cantwell en 1981 reportaba que un
dimetro himeneal transverso > o = 5 mm era altamente sugerente de agresin sexual. Sin embargo, McCann en
1990 estudi nias prepberes sin historia de trauma sexual y encontr que el dmetro himeneal transverso
variaba entre 1 y 9 mm.
Por otra parte, la presencia de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) en general determinan una fuerte
sospecha de abuso sexual sobretodo en nias prepuberales. El hallazgo de neisseria gonorrhoeae, chlamydia
trachomatis, trichomonas vaginalis, ureaplasma urealyticum, micoplasma hominis, gardenerella vaginalis a nivel

de flujo vaginal o en el sedimento urinario, constituyen un importante y fuerte marcador de abuso sexual en este
grupo. La incidencia de vulvovaginitis por estos agentes es variable, estimndose en Estados Unidos entre un 1 a 5
%. Como se mencionaba, la presencia de neisseria gonorrhoeae como germen de ITS debe hacernos sospechar
fuertemente en abuso sexual infantil, siendo para algunos autores diagnstico de esta condicin. Ocurre con
mayor frecuencia entre los 2 y 5 aos de edad. Se presenta como flujo genital de pocos das de evolucin asociado
a disuria (dolor al orinar). Al examen fsico clsicamente se describe una vulvitis severa, edema del introito y flujo
amarillo verdoso abundante. En una paciente de 5 aos, la sospecha de VV por este patgeno fue por la presencia
de flujo vaginal amarillento, ligoso de pocos das de evolucin, no encontrando vulvitis severa como se describe
anteriormente y la historia de los familiares era que la nia se haba contagiado con gonorrea por haberse
limpiado con papel confort sucio!. Frente a la sospecha, debe solicitarse cultivo de Thayer Martin o muestra de PCR
(polimerase chain reaction). La infeccin por trichomonas vaginalis es poco frecuente en la nia prepuberal, debido
a que la vagina no estrogenizada es resistente a la infeccin. Aunque puede ser transmitida por fomites la
presencia de sta debe hacer descartar o confirmar abuso sexual. La presencia de chlamydia trachomatis en la
vagina de nias prepuberales est asociado a abuso sexual. Frente a este hallazgo hay que recordar que puede
haber transmisin perinatal. Algunos autores han reportado que el 14 % de las recin nacidas de madres con
chlamydia tenan colonizacin vaginal/rectal pero ninguna de estas nias tuvo cultivos (+) al ao de edad. Otros
estudios demuestran que cultivos rectal y vaginal positivos para este germen no fueron encontrados ms all de
383 y 372 das respectivamente por lo que hay consenso en que la persistencia de infeccin genital ms all de 24
meses de edad, es muy poco probable. El hallazgo tanto de infeccin genital por virus Herpes simplex 1 y 2 puede
ser secundario a abuso sexual. En general la infeccin por herpes 1 produce lesiones en la boca y regin vulvar y
puede estar asociado a autoinoculacin (autoinfeccin). El virus herpes 2 es el que ms frecuentemente se ha
asociado a abuso sexual. Ambos virus pueden producir mltiples lesiones cutneas vulvares y perianales
habitualmente dolorosas. El mycoplasma hominis y ureaplasma urealyticum se los ha descrito como parte de la
flora vaginal en la mujer sexualmente activa (21 75 %), pero en nias prepuberales la presencia de estos
microorganismos constituiran una gua como sospecha para evaluar la presencia de abuso sexual infantil. El
condiloma genital corresponde a la presencia de lesiones verrucosas en la regin gnito anal en cuya patogenia
est involucrado el Virus Papiloma Humano 6 11. En lactantes y nias prepberes la presentacin ms tpica es
lesin de aspecto verrucoso en vulva y/o ano o tumor carnoso a nivel del introito vaginal. El perodo de incubacin
es variable, generalmente de varios meses. La aparicin de lesiones durante los primeros 24 meses de vida podra
deberse a transmisin perinatal pero se sugiere que frente a una lesin de este tipo debe descartarse un posible
abuso
sexual.
En relacin a las ITS en nias puberales y prepuberales, Muoz M y cols., realizaron en Chile un estudio
prospectivo en una Unidad de Ginecologa Peditrica de un hospital de referencia. Evaluaron 102 nias con estadio
de Tanner II a IV. El 40 % consult por flujo vaginal, el 33 % consult por abuso sexual o exista alta sospecha. En
estas pacientes se encontr un 26 % de micoplasma hominis y 52 % de ureaplasma urealyticum, confirmndose
abuso sexual en 79 % y 52 % respectivamente. No se aisl gonococo ni trichomonas vaginalis. Las autoras
realizaron adems un estudio paralelo en 125 nias prepuberales, aislando ureaplasma urealyticum en 13 y
chlamydia trachomatis en 3 pacientes, confirmndose presencia de abuso sexual en 12 y 2 pacientes
respectivamente.

Tambin es importante establecer que pueden existir hallazgos o condiciones al examen fsico gnito anal que
pueden ser confundidos con violencia sexual, tales como: presencia de hendiduras del himen en la regin anterior,
presencia de eritema, escoriaciones o prurito secundario a contaminacin fecal, orina o irritantes qumicos,
presencia de alteraciones dermatolgicas como dermatitis atpica, liquen escleroso, escabiosis, celulitis

estreptocccica perianal, lceras genitales (enf. Behcet o Chron), existencia de traumatismo genital accidental,
sangrado anogenital o vaginal de diversos orgenes como: cuerpo extrao intravaginal, hemangiomas, plipos,
tumores, prolapso uretral, pubertad precoz, fisura anal por constipacin crnica.
Con respecto al diagnstico diferencial de las lesiones gnito anales secundarias a violencia sexual, ste debe
realizarse principalmente con el traumatismo de origen accidental. Tener en mente que las lesiones causadas por
traumatismo accidental tienden a ser ms externas, habitualmente unilaterales, con compromiso periuretral, labios
mayores y menores. El compromiso del himen es poco frecuente y cuando existe es en general anterior y lateral.
Por el contrario las lesiones secundarias a un trauma sexual, tienden a comprometer estructuras situadas ms
internamente como el vestbulo e himen, son de ubicacin ms posterior y simtricas, comprometiendo la horquilla
posterior, vestbulo, ano.
Finalmente, debemos considerar que particularmente en adolescentes y debido a la elasticidad de los tejidos, en
ocasiones sucede que con slo evaluar las caractersticas del himen no podamos concluir si ha habido actividad
sexual vaginal penetrativa. Es as como en adolescentes con antecedentes de actividad sexual, el himen puede
observarse sin evidencias de penetracin, constituyendo lo que nosotros denominamos himen complaciente.
4.- CONCLUSIONES:
Como es posible evidenciar, se requiere de capacitacin y experiencia de los/las profesionales en la evaluacin de
este tipo de pacientes, debiendo ser muy cuidadosos en la evaluacin clnica y/o psicolgica. Como hemos podido
observar, desde el punto de vista de las lesiones gnito anales es difcil encontrar elementos que posean una
certeza absoluta para el diagnstico, lo que depende de diferentes variables como: el mecanismo de la agresin
(tocaciones, frotamiento, penetracin), de la edad de la vctima, de la elasticidad de los tejidos, de la patologa
gnito anal concomitante, etc.
Desde la esfera psicolgica podemos detectar trastornos del comportamiento como: fuga del domicilio, intento
suicidio, problemas escolares con disminucin del rendimiento, trastornos del sueo, aislamiento, conducta
seductora, conducta sexual no acorde con la edad como masturbacin compulsiva, miedo "inexplicable" al
embarazo, verbalizaciones o juegos sexuales inapropiados para la edad, inhibicin o pudor excesivo, agresin
sexual a otros. Concomitantemente puede existir sintomatologa psicosomtica como: dolor abdominal o pelviano,
encopresis y/o enuresis secundaria, trastornos de la conducta alimentaria.

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