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Seor:

Walter Grundel Jimnez


Alcalde de la Municipalidad Provincial de San Martin.
Ciudad.Solicita: Separacin Convencional
Yo, Orlando Miguel Crdova Jimnez identificado con D.N.I. N 29671646, peruano,
domiciliado en el jirn Legua N 1083 distrito de Tarapoto, provincia y departamento
de San Martin y Bessy Amanda Ros Ruiz identificada con D.N.I. N 01156904,
peruana, domiciliada en el jirn Legua N 1083 distrito de Tarapoto, provincia y
departamento de San Martin, con ultimo domicilio conyugal jirn Legua N 1083
distrito de Tarapoto, provincia y departamento de San Martin ante usted con el
debido respeto nos presentamos y decidimos.
Encontrndose la Municipalidad de San Martin acreditada para realizar el
procedimiento de Separacin Convencional y Divorcio Ulterior, establecida por la ley
N 29227, ley que regula el procedimiento no contencioso de la Separacin
convencional y divorcio ulterior en las Municipalidades y Notarias, nos presentamos
ante su despacho para expresar de manera indubitable nuestra voluntad, de
separarnos y divorciarnos.
Acompaamos a la solicitud los siguientes documentos:
1.
2.
3.
4.

Copias simples de nuestros documentos de identidad.


Copia certificada de la partida de Matrimonio.
03 Declaraciones Juradas.
Recibo de Tasa correspondiente.

Por lo que solicito tramitar nuestra solicitud

Tarapoto, 26 de julio del 2011.

DECLARACION JURADA
Yo, Orlando Miguel Crdova Jimnez identificado con D.N.I. N 29671646, peruano,
domiciliado en el jirn Legua N 1083 distrito de Tarapoto, provincia y departamento
de San Martin y Bessy Amanda Ros Ruiz identificada con D.N.I. N 01156904,
peruana, domiciliada en el jirn Legua N 1083 distrito de Tarapoto, provincia y
departamento de San Martin, DECLARAMOS BAJO JURAMENTO DE LEY: que no
contamos con hijos menores de edad ni mayores con incapacidad.

Tarapoto, 26 de julio del 2011.

DECLARACION JURADA

Yo, Orlando Miguel Crdova Jimnez identificado con D.N.I. N 29671646, peruano,
domiciliado en el jirn Legua N 1083 distrito de Tarapoto, provincia y departamento
de San Martin y Bessy Amanda Ros Ruiz identificada con D.N.I. N 01156904,
peruana, domiciliada en el jirn Legua N 1083 distrito de Tarapoto, provincia y
departamento de San Martin, DECLARAMOS BAJO JURAMENTO DE LEY: nuestro
ltimo domicilio ultimo domicilio conyugal jirn Legua N 1083 distrito de Tarapoto,
provincia y departamento de San Martin.

Tarapoto, 26 de julio del 2011.

DECLARACION JURADA

Yo, Orlando Miguel Crdova Jimnez identificado con D.N.I. N 29671646, peruano,
domiciliado en el jirn Legua N 1083 distrito de Tarapoto, provincia y departamento
de San Martin y Bessy Amanda Ros Ruiz identificada con D.N.I. N 01156904,
peruana, domiciliada en el jirn Legua N 1083 distrito de Tarapoto, provincia y
departamento de San Martin, DECLARAMOS BAJO JURAMENTO DE LEY: Que
careceremos de bienes sujetos a rgimen de gananciales.

Tarapoto, 26 de julio del 2011.