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SIBILANCIAS EN LOS LACTANTES

1. Introduccin e importancia.
La prevalencia de la enfermedad sibilante en el nio por debajo de la edad de 3 aos es de un 50%,
disminuyndo a 30% en nios de 5 aos. Las causas ms frecuentes de esta sintomatologa son la bronquiolitis,
el asma, la fibrosis qustica, la displasia broncopulmonar y la bronquiolitis obliterante.
Los lactantes presentan mayor predisposicin a padecer obstruccin bronquial debido a que tienen una
hiperrreactividad bronquial constitutiva fisiolgica que desciende con el tiempo, mayor tendencia al colapso
de la va aerea, cartlago bronquial ms rgido, vas aereas de menor calibre relativo, menor relacin
elastina/colgeno, mayor proporcin de glandulas mucosas en epitelio y en submucosa, menor circulacin
colateral por ausencia de canales de lambert (?) y poro de kohn (?); insercin diafragmtica en un angulo
desventajoso.
2. Consideraciones clnicas y diagnsticas;
2.1 Estaremos frente a un lactante que prsente signos de dificultad respiratoria (sme funcional
respiratorio) con taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio, aleteo nasal, cabeceo, tirajes altos y bajos,
espiracin prolongada, ruidos audibles a distancia.
Elementos clnicos de hiperinsuflacin. Dado por auemnto del dmetro anteroposterior, torax en
inspiracin, hipersonoridad generalizada, disminucin de la matidez cardaca,, MAV disminudo, descenso del
hgado.
Este cuadro puede acompaarse de tos, e hipersonoridad.
Si la dificultad persiste o agrava pueden agregarse sntomas de insuficiencia respiratoria como es la
inadecuada mecnica ventilatoria, alteraciones del sueo y del sensorio, excitacin, letargo/depresin de
conciencia, cianosis peribucal y sntomas cardiovasculares.
Para determinar la gravedad de dicho cuadro es de gran utilidad el score de Tal modificado que es til
para estadificar la gravedad, conducir y valorar la respuesta al tratamiento y definir la conducta.
PUNTAJE

FRECUENCIA
RESPIRATORIA
<6m
>6

SIBILANCIAS

Sat O2

RETRACCIN

>40

No

>95%

No

41-55

31-45 Fin de la espiracin

<95% (con llanto)

Sub-costal

56-70

36-60

<95% (repsos)

Sub-xifoideo

>70

Audibles a distancia <95% con O2.

Aleteo nasal.

>30

>60

Inspiracin y
espiracin

Si no hay sibilancias audibles por insuficiente entrada de aire debido a obstruccin se otorga puntaje de 3.
Leve <o=4 moderado 5-6-7-8
Grave >o= 9.
2.2 Luego evaluaremos los FACTORES DE RIESGO que permiten predecir severidad y riesgo de
complicaciones. Ellos son el antecedente de prematurez, las comorbilidades (cardiopata congnita, enfermedad
pulmonar crnica), edad menor a 3 meses (algunos lados 6 semanas), repercusin general y antecedentes de
episodios de apnea, polimalformados, desnutricin e inmunodeficiencias.
Una vez establecido el diagnstico, la gravedad y considerado los factores de riesgo, se puede agrupar a
los nios en tres grandes grupos diagnsticos.
Para los cuales hay que evaluar antecedentes personales de cuadros de sibilancias previos, as como considerar el
estado nutricional y realizar una correcta semiologa del aparato digestivo, asi como antecedentes familiares
de asma, de rinitis y dermatitis, antecedentes perinatales,

A)-Sibilantes asociados a infeccin viral. Se trata de la causa ms frecuente. Corresponde a BRONQUIOLITIS


el cual es uno de los diagnstico ms frecuenes dentro de este cuadro.
Nos enfrentamos a un nio que presenta el contacto epidemiolgico con un nio de mayor edad con sme
respiratorio leve (son la fuente ms frecuente de contagio), con un cuadro previo de infeccin respiratoria alta
leve dado por estornudos y rinorrea, pudiendo estar acompaado de predida de apetito y fiebre leve de 38.5 o
39C. Que gradualmente agrega sintomatologa de dificultad respiratoria ya sealada. En ocasiones el nio puede
presentar otros sntomas como diarrea o vmitos.
El diagnstico de bronquiolitis es clnico en un nio previamente sano, menor de 2 aos con menos de 3
episodios de estas caractersticas. El mecanismo fundamental es el edema, la infiltracin celular y la
hipersecrecin ms que el broncoespasmo.
B)-Asma del lactante; 20-30% de los lactantes con sibilancias presentan antecedentes personales o familiares de
atopa y continan con estos episodios luego de los dos aos.
C)-SBOL secundario; son el 10% de los casos, y responden a una etiologa precisa, como puede ser displasia
broncopulmonar, fibrosis qustica, malformaciones pulmonares o vasculares, cuerpos extraos, RGE;
compresiones extrnsecas, cardiopatas congnitas.
Descartado todo lo anterior, por la clnica hacemos el diagnstico de bronquiolitis.
ACA PUEDE AGREGAR LO DEL TEPPER:
En la mayoria de publicaciones consideran posible un nico episodio de bronquilitis y en unas pocas un
maximo de 2. En aquellos pacientes en que presentan episodios reiterados de sibilancias, conviene considerar
los diferentes diagnosticos diferenciales.
Definicin de bronquiolitis: Inflamacin difusa aguda, de las vas aereas inferiores, de naturaleza infecciosa,
expresada clinicamente por obstruccin de la va aerea pequea que afecta a nios menores de 2 aos.
2.Etipatogenia
La etiologa es infecciosa viral siendo el grmen ms frecuente el VRS (80-90%) predominando en
otoo e invierno, luego influeza (ms frecuente en invierno), Para influeza (al finalizar el invierno), adenovirus
(invierno y primavera) y rinovirus.
Agregar alguna cosita del VRS luego de terminar con todo.
Hay factores predisponentes, ser varon, no haber recibido lactancia materna, vivir en condiciones de
hacinamiento.
En cuanto a la fisiopatologa, el mecanismo fundamental es la obstruccin de bronquiolos por el edema
mucoso, el moco y los restos celulares intraluminares, como consecuencia de la inflamacin producida en
respuesta al virus. El VRS induce la degranulacin de eosinfilos, y aparicin de IgE, tambin se destaca la
aparicin de Il-8 entre otros marcadores.
Esto es coadyuvado por los factores propios del nio ya mencionados, por lo cual un engrosamiento mnimo
de la pared afecta de forma significativa el flujo de aire. Si la obstruccin al aire es parcial, se producir oclusin
dinmica de la via aerea con limitacin en la espiracin y atrapamiento areo, si la obstruccin es completa se
producira imposibilidad de entrada de aire con atelectasia.
La hipoxemia es consecuencia de un desequilibrio V/Q. Tambin puede aparecer hipercapnia como consecuencia
de la hipoventilacin alveolar.
En bronquiolitis severas puede aparecer acidosis respiratoria (por hipercapnia) o mixta siendo el componente
metablico consecuencia del rechazo del alimento y el trabajo intenso de los msculos respiratorios.

3.Epidemiologa
Es ms frecuente en lactanes menores de 6 meses, mayor incidencia en segundo y tercer mes de vida,
ms frecuente en varones con proporcin 2 a 1. Durante una epidemia la mayora de los nios presentarn
infecciones leves con escasa sintomatologa, 5-10% presentarn bronquiolitis, de ellos solo el 0,5-1% requerirn
internacin. La mortalidad es de 1% pero puede llegar hasta el 7% en los paises subdesarrollados. La mortalidad
puede ascender hasta 37% en los afectados por alguna cardiopata y hasta 45% en prematuros con displasia
broncopulmonar.
4.Examenes paraclnicos.
Los examenes complementarios pueden ser tiles para identificar la etiologa, para valorar la severidad e
identificar complicaciones.
A)- Radiografa de torax:
Se solicitar a aquellos con criterios de ingreso, o que por la clnica se sospechan complicaciones. Los
hallazgos sern inespecficos, sin existir un patrn claro en la bronquiolitis. Habr hiperinsuflacin, descenso del
diafragma, aumento de los espacios intercostales, engrosamiento peribronquial, infliltrados hiliofugales,
atelectasias segmentarias, y consolidacin parenquimatosa en parches.
Puede ser tila para la identificacin de SBOL secundario, evaluando silueta cardaca, evaluando la prsencia de
bronquiectasias.
En cuanto a las complicaciones que se diagnostican con la Rxtx se evidencia:
1. Atelectasias.
2. Neumotorax
3. Neumomediastino
4. Foco de condensacin.

B)-Aspirado nasofarngeo:
La deteccin con test rpido de IF directa en una muestra de secreciones nasofarngeas recogidas por
aspirado naso farngeo. Tiene un buen rendimiento para VRS y un rendimiento bajo para adenovirus.
La utilidad radica fundamentalmente en aislar los pacientes por cohortes, disminuyendo de esta forma el riesgo
de infeccin hospitalaria, de coinfeccin de virus y para racionalizar el uso de antibiticos.
5.Tratamiento.
La mayoria de las infecciones por VRS son autolimitadas, por lo que el tto est dirigido al sostn de las
funciones vitales del paciente mientras se resuelve la enfermedad. El tto farmacolgico es de menor jerarqua
dado que la eficacia de los broncodilatador y corticoides ha presentado resultados controvertidos en los
distintos estudios.
5.1 TRATAMIENTO EN EMERGENCIA.
Los objetivos del tratamiento son: corregir la hipoxemia, corregir la obstruccin de va aerea (va aerea alta, y
obstruccin bronquial, tratar o evitar las complicaciones, evitar la adimisin hospitalaria cuando sea posible.
Mantener la hidratacin (ya que pueden tener dficit por la ingesta isuficiente, presencia de vmitos, aumentos
de prdidas por la va aerea debido a la polipnea).
Ningun examen paraclnico debe retrasar el inicio del tratamiento.
1; Posicin fsica apropiada, para mantener la cabeza en extensin leve, con la ropa adecuada y suelta
para mejorar la dinmica ventilatoria.
2; Aspirado de secrecines nasales en caso de corresponder, es una maniobra hipoxemiante, la de
mayor utilidad demostrada debido a que la mayor limitacin del flujo en los lactantes esta en las narinas. Solo
narinas no debe durar ms de 15 segundos.
3; Oxigenoterapia; No siempre es necesaria. Debe administrarse O2 a aqullos cuya Sat sea menor a
95%, si no se disponde de saturmetro aquellos con Tal mayor a 6 puntos. Se comenzar utilizando cateter nasal
e ir aumentando el flujo o el dispositivo en funcin de la saturacin.
4;Tratamiento broncodilatador; Lo primero a decir es que la respuesta de los lactantes a los
broncodilatadores es variada, en algunos la respuesta es muy buena siendo mala en otros. Lo que se conoce
como buenos y malos respondedores. Sin embargo se considera que deben probarse simpre.
Las posibles va de administracin es por nebulizacin o por inhaladores de dosis medida. En emergencia se
administrar preferentemente mediante inhalador, con inhalocamara ya que mejora la llegada del farmaco a su
sitio de accin. Tener en cuenta que existe un perodo pos administracin en la cual hay un leve y transitorio
descenso de la Sat como consecuencia de disbalance V/Q.
Los de utilidad: a)-Salbutamol.
b)Adrenalina-Realiza estmulacin alfa y beta adrenrgica, por lo cual es til por la disminucin
de las secreciones bronquiales y reduce el edema por el efecto alfa, sumado a su efecto en la relajacin del
msculo liso bronquial, y disminucin de la inflamacin por efecto beta. Existen publicaciones que demostraron
mayor utilidad que el salbutamol en el SBOL. La duracin de la accin de la adrenalina es de 15 a 30 min. Sus
efectos adversos son palidez peribucal, taquicardia y aumento de la PAS.
Se concidera como respuesta positiva al tratamiento el descenso en el score de TAL en 2 pts o ms.
c)-No hay sustento claro para la utilizacin de corticoides. En los casos de SBOL por
bronquiolitis los corticoides no son utiles y no estan indicados.
Sin embargo si no hay una respuesta adecuada al tto inicial en la primera hora, y el paciente presenta
antecedentes de al menos 2 CBO previas, sospechando mecanismos ms vnculados al asma e hiperreaccin
bronquial por lo cual podra estar justificado su uso. El tiempo de respuesta a los corticoides ya sean
administrados i/v o v/o, siendo de aproximadamente 2 horas.
5 Kinesioterapia. No se recomienda en la crisis aguda. Sin embargo puede ser til la vibracin y la
aspiracin en el perodo de recuperacin y en los lactantes hipersecretores. Se contraindican las tcnicas de
percusin torcica.
Criterios de admisin hospitalaria: -Dificultad para alimentarse o conciliar el sueo. -Depresin o

excitacin neuropsquica, polipnea mayor a 80, -cianosis,-apneas, -Tal mayor a 5 luego del tratamiento
adecuado, -peora de Tal bajo tratamiento, -Deshidratacin.
Criterios de ingreso a CTI: Tal mayor a 7 luego de tto; - Sat menos de 91 con FiO2 mayor a 0,4;
cianosis con FiO2 mayor a 0,4. Alteracin de la conciencia, apenas reiteradas, gravedad rapidamente progresiva,
SDRA; Acidosis menor a 7,1 o PCO2 mayor a 60mmHg.
Es obligatoria la denuncia al Departamento de epidemiologa del MSP.

La dosis nebulizado es de 0,15 a 0,3 mg/Kg (0,03 0,06 ml/kg; lo que da aprox 1 gota/kilo)
5.2 MANEJO EN SALA.

Posicin adecuada con cabeza en extensin, en 45 con suncho.


ANF teraputico a demanda.
En lo posible mantener va oral con alimentacin fraccionada.
Si deshidratado y sin posiblidad de v/o, suero medio salino basal calculado por Holliday Sagar, ms K a
2 meq/kg, y glc de Ca a 200mg/kg en menores de 2 aos.
O2 con cnula o mascara dependiendo de los requerimientos.
Kinesioterapia respiratoria,
Salbutamol 2 puff cada 4-6 horas.
En funcin del nmero de episodio, mantener corticoides a dosis de 2mg/Kg da.
Farmacos antitrmicos en caso de requerir.

6. Complicaciones.
En la etapa aguda:
-Agravacin de la IR con necesidad de IOT y AVM.
-Apneas.

-Atelectasias.
-Coinfeccin (virus-virus, virus-bacterias), La coinfeccin virus bacterias es una situacin sumamente
infrecuente y con muy mala evolucin.
-Sobreinfeccin bacteriana. (tambin situacin muy infrecuente), sucede fundamentalmente con
adenovirus y con influenza ms que con VRS dado que estos otros producen mayor disrupcin del epitelio
bronquial y mayor depresion del sistema inmune que el VRS lo cual predispone a la colonizacin bacteriana.
-Miocarditis.
A mediano plazo:
-Hiperreactividad bronquial secundaria (hiperreactividad pos-viral).
-Enf pulmonar crnica (bronquiolitis obliterante).
7. Prevencin:
Se realiza mediante el lavado de manos, y todas aquellas medidas hignicas para evitar la propagacin
de infeccins virales que se transmitien por va area, evitar asinamiento, etc.
Se cuenta con una vacuna de anticuerpos monoclonales el palimizumab (Ac monoclonal contra la
protena F del VRS).
Disminuye la tasa de hospitalizacin pero no reduce la estancia hospitalaria,
los requerimientos de oxgeno o ventilacin mecnica, ni la mortalidad, en aquellos
pacientes estudiados (nios menores de 2 aos) con historia de prematuridad, 35
semanas de gestacin, displasia broncopulmonar o cardiopata congnita.
Se debe administrar una vez al mes en los meses de epidemia. Cada frasco-ampolla, al ser reconstituido
contiene 100 mg de producto, por lo que puede ser compartido por varios lactantes dado su alto precio.
INDICACIONES DE ADMINISTRAR PALIVIZUMAB:
-Menor de 2 aos con enf pulmonar crnica que requieren O2 y otro tto mdico.
-Menor de 12 meses de edad al inicio de la epidemia con cardiopata congnita que requiere medicacin para
controlar la falla cardaca, con hipertensin pulmonar crnica o cardiopata congnita ciantica. No indicada en
cardiopatas con correccin quirrgica o sin falla hemodinmica.
-Lactantes nacidos antes de 28 semanas hasta los 12 meses de vida.
-Lactantes nacidos entre 29 y 32 semanas hasta los 6 meses de vida al inicio de la epidemia.
ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES.
1. INHALOTERAPIA:
En los inhaladores de dosis medida: Realizar una inspiracin suave, mejora la difusin de las particulas de
frmaco (evita la impactacin y la sedimentacin); Realizar un breve perodo de apnea.
Particulas respirables son aquellas de 5micrones. Las mayores se depositan en la farnge, y las menores se
quedan en el parnquima.
Para la nebulizacin:
Se realiza con un flujo de oxgeno de 6-8Lt minuto; se diluye el farmaco con 3 cc de SF; y se administra mximo
durante 5 minutos.
Ventajas de IDM sobre la nebulizacin:
Requiere una dosis total de droga inferior.
Igual o mejor respuesta broncodilatadora
Con inhalocamara:
Incrementa depsito de droga en los pulmones.
No es necesario coordinar la inspiracin con el puff.
Reduce la impactacin en la mucosa oral debido al enlentecimiento de las partculas.
En los mayores de 5 aos se debe utilizar pieza bucal, y mscara facial en los mayores
de 5 aos.
Factores fundamentales para la efectividad de la inhalocamara, adaptacin de la mascarilla a la cara del

nio, calidad de las vlvulas, espacio muerto entre la cara del paciente y la cmara, tiempo de permanencia del
aerosol en la cmara.
Se encontr que vmitos, taquicardia y temblor son ms comunes en la administracin con nebulizacin que con
IDM con inhalocamara, seguramente vnculado a la alta dosis de farmaco utilizado en nebulizacin.
En cuanto a la diferencia entre inhalocamaras caseras y las compradas no hay diferencias significativas.
En general la eficacia de las dos formas de adiminstracin son similares. Sin embargo el menor tiempo empleado
y el menor nmero de efectos secundarios favorece el uso de IDM con cmara espaciadora.
2. OXIGENOTERAPIA.
1Hipoxemia es aquella saturacin de O2 menor a 90% correspondida con una PaO2 menor a 60mmHg. Entre
95% y 90% Es una rango de seguridad pero de riesgo.
FiO2.
Cnula nasal.
1lmin -----------------------------24%
2lmin-----------------------------28%
3lmin-----------------------------32%
mscara facial simple. No se utiliza con flujos menores a 5 litros minuto y se debe utilizar con frasco lavador.
5-6 lmin-------------------------40%
6-7 lmin-------------------------50%
7-8 lmin-------------------------60%
Para descender el O2 se hace de forma paulatina y gradual, no se debe suspender de forma brusca, ya que puede
producir Hipertensin arterial pulmonar, Hipoxemia considerable, vasoespasmo pulmonar, hemorragia
intracraneal y lesin renal.