I.

Gua para la entrevista (historia clnica)

La entrevista clnica es la herramienta de evaluacin ms usada por lo comn para
lograr la comprensin de un paciente y la naturaleza de sus problemas actuales,
historia y aspiraciones futuras.
FICHA DE IDENTIFICACIN
Fecha de la entrevista y Lugar de la entrevista, Nombre (iniciales), Sexo, Fecha y
lugar de nacimiento (edad), Direccin, Estado civil, Escolaridad, Ocupacin y
Religin

II.

DESCRIPCIN DEL PACIENTE

Aspectos generales, caractersticas fsicas, como esta vestido y aliado, porte y
actitud (modales) como son sus movimientos, su voz, su lenguaje.
Afecto: Deprimido, ansioso, eufrico, indiferente, etc.

III.

MOTIVO DE CONSULTA
Problema actual.
Historia del problema. Ideas del paciente acerca de cmo y cundo empez, como
ha evolucionado el problema.
Quien lo mando al consultorio, como lleg
Experiencia previa del paciente en hospitales o consultorios respecto a su problema.
Qu clase de ayuda espera encontrar

IV.

SITUACIN ACTUAL
Descripcin de un da de vida comn y corriente, desde que se levanta hasta que se
acuesta.
Describir si hay cambios en ocasiones especiales (fines de semana por ejemplo)

V.

CONSTELACIN FAMILIAR (HISTORIA FAMILIAR)

Antecedentes patolgicos familiares (en especial el alcoholismo, toxicomanas,
enfermedades mentales, epilepsia, suicidio, excentricidades, etc.) Descripcin del
padre y la madre. Edad y ocupacin, aos de casados, descripcin general de su
personalidad.
Descripcin de cules son y han sido las relaciones entre ellos y con el paciente.
Hermanos: Cuantos son, breve descripcin, lugar del paciente entre ellos.
Rivalidades; cules son sus relaciones, si con alguno de ellos se lleva mejor, peor,
explicar el porqu.
Papel del paciente dentro de la familia (nio bueno, oveja negra, etc.)
Uniones y fricciones dentro de la familia.
Normas sociales, morales, religiosas y culturales en el seno familiar.
Cambios de la constelacin familiar (abandono, divorcio, muertes, etc.)

VI.

RECUERDOS TEMPRANOS
Descripcin del recuerdo de un suceso, el ms temprano que recuerde el paciente
(edad, personas involucradas, sentimientos, etc.)

VII.

HISTORIA PERSONAL
Embarazo y nacimiento
Edad en que inici el caminar, el hablar y el controlar esfnteres.
Infancia: alimentacin, hbitos, salud, etc.
Niez: relaciones sociales, temores, como se sinti (feliz, infeliz, solo, etc.)
Adolescencia: problemas de la adolescencia, relaciones interpersonales.
Edad adulta: logros, satisfacciones, responsabilidades.
Edad adulta avanzada: abandono de los hijos, temor ante la muerte, etc.
Consumo de sustancias txicas y problemas relacionados
Abuso sexual
Maltrato-Violencia-Negligencia
Problemas legales

VIII.

SALUD
Alimentacin, Sueo, Enfermedades, Lesiones, Operaciones. Qu opina de su salud
actualmente

IX.

ESCOLARIDAD (VIDA ESCOLAR)

Escuelas a las que asisti, cuando y que grado alcanz
Relaciones con maestros y compaeros.
Rendimiento escolar, cursos reprobaos y porqu
Porqu cambi de escuela o dejo los estudios (si es el caso)
Evaluacin del paciente acerca de su vida escolar.

X.

RECORD DE TRABAJO (VIDA LABORAL)

Descripcin de los trabajos desempeados, en orden cronolgico
Sueldo, rendimiento, xitos y fracasos, puntualidad, ausentismo, si tiene
responsabilidades, si el trabajo es rutinario, etc.
Por qu cambi el trabajo
Relaciones con superiores, colegas y subordinados. Cmo se siente con respecto a
su trabajo.

XI.

DIVERSIONES E INTERESES
Lectura, msica, deportes, etc. (slo o en grupo)
Prcticas religiosas, fiestas. Pertenece a uno o varios grupos

XII.

AJUSTES SOCIALES
Como han sido y son sus relaciones interpersonales
Tiene muchas, pocas, ninguna amistades. Hombres o mujeres
Ninguna amistad en especial. Como se siente con respecto a sus amistades. Novias
o novios. Cuantos y como fueron. Por qu terminaron, qu siente al respecto.

XIII.

DESARROLLO SEXUAL (VIDA SEXUAL)

Primeras nociones acerca del sexo, cmo las adquiri, cmo reaccion.
Primer contacto sexual, con quin fue, como fue, le gust o no, como se sinti.
Evolucin de sus intereses sexuales, frecuencia de los contactos. Se siente
satisfecho o no.
Masturbacin, sueos, fantasas sexuales.
Homosexualidad.
Relaciones pre maritales, maritales y extra-maritales.

XIV.

DATOS MARITALES Y FAMILIARES (VIDA CONYUGAL)

Circunstancias del noviazgo y matrimonio
Descripcin del cnyuge. Relaciones entre ambos
Eventos ms importantes.
Nmero de hijos, edades, descripcin de cada uno y preferencia por alguno de ellos.
Interaccin de la familia actual. Cmo es la comunicacin, la toma de decisiones,
qu papel juega cada miembro.
Cmo se siente con respecto a su familia.

XV.

DESCRIPCIN DE S MISMO
Cmo se ve desde afuera y Cmo cree que lo ven los dems
Preocupaciones, dudas, remordimientos, temores, metas.
Cmo le gustara haber sido
Las crisis ms importantes de su vida
Describir un triunfo y un fracaso. Cmo se siente frente a sus problemas

XVI.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Un clnico usa el examen del estado mental para evaluar el comportamiento y
funcionamiento de un paciente, con atencin particular a los sntomas asociados con la
perturbacin psicolgica. El trmino examen implica que ste es un instrumento formal, pero
en realidad es una evaluacin informal en la que el psiclogo evala a un cliente.
El reporte de un examen del estado mental incorpora tanto las respuestas del cliente a
preguntas especficas como las observaciones objetivas del psiclogo acerca de cmo luce,
se comporta y habla el paciente.

Examen del estado mental

Aspecto a evaluar

Condiciones del paciente

Conclusiones (Sntomas asociados a

perturbacin)

1. Apariencia y
comportamiento
Conducta abierta
Atuendo
Apariencia postura, expresiones

2. Esfera afectiva
Estado emocional predominante del
individuo
Estado emocional que acompaa lo
que dice el individuo

3. Esfera cognitiva
Velocidad del habla
Continuidad del habla
Contenido del discurso
Tipo de vocabulario
Uso de abstracciones y metforas

4. Esfera perceptual-sensorio
Conciencia del entorno en trminos
de la persona (el yo y el clnico), el
tiempo, y lugar. Orientado en las tres
esferas: tiempo, lugar, persona.
Presencia
de
distorsiones
perceptuales.

5. Esfera fisiolgica
Sueo
Apetito
Sexualidad
Dolor orgnico

6. Esfera psicomotora
Actividad
psicomotora:
Retardo, Inhibicin
Movimientos anormales
Hbitos notorios

XVII.

Aumento,

OBSERVACIONES GENERALES
El relato clnico gana en relevancia si ciertos datos gruesos pero decisivos son
puestos de relieve bajo el rubro de observaciones generales:

Ha habido cambios observables en la conducta o en el estado subjetivo del enfermo.

La comunicacin con paciente fue/es satisfactoria.

El sujeto tiene conciencia de su enfermedad, cmo la define y si su vida transcurre en contacto o
no con la realidad.

XVIII. DIAGNOSTICOS

XIX. INDICACIONES TERAPEUTICAS Y RECOMENDACIONES