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Historia clnica

Interrogatorio
1. Ficha de identificacin
Nombre ___________________________________ Edad: ______ Sexo: _____
Nacionalidad: __________ Estado civil: _________ Escolaridad: __________ Ocupacin: ________
Fecha de nacimiento: ___________________ Lugar de origen: _____________________________
Lugar de residencia: _________________________ Domicilio: _____________________________
Religin: ____________________ Raza: _______________
Persona responsable: ______________________________________________________________
Motivo de consulta: ________________________________________________________________
Fecha de ingreso: ________________ Fecha de elaboracin: _______________
Tipo de interrogatorio: _____________ Confiabilidad: ___________

2. Padecimiento actual
Principio, evolucin, estado actual
Sexo y edad
Sntomas generales: dolor, fiebre, disnea, cianosis, edema, ictericia, astenia y prdida o ganancia de peso
Dolor: Localizacin, calidad, cantidad, cronologa, contexto, atenuaciones o agravantes, manifestaciones asociadas.
Uso de medicamentos, alegras, adicciones.

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3. Antecedentes heredofamiliares
Padre

Madre

Abuela
materna

Abuelo
materno

Abuela
paterna

Abuelo
paterno

Hijos

Nietos

Cnyuge

Finado o vivo
Edad actual o edad
de fallecimiento
Causa de muerte
Enfermedades
padecidas
Cardiopatas
HTA
hipercolesterolemia
Cncer
Tuberculosis
EVC
Epilepsia
Diabetes
Gota
Nefropatas
Enfermedades
tiroideas
Asma
Artritis
Enfermedades
sanguneas
ETS
Suicidios
Enfermedades
mentales

4. Antecedentes personales no patolgicos


Alimentos
Carne roja
Res
Pollo
Pescado
Frutas
Verduras
Huevo
Granos y cereales
Legumbres
Agua
Jugos/Sodas
T/Caf
Suplementos alimenticios

Das y porcin a la semana


consumidos
/7
/7
/7
/7
/7
/7
/7
/7
/7
/Litros por da
/7
/7
/7

Presenta adiccin a algn medicamento? ______________________________________________


Hay algn hbito religiosos que intervenga en su alimentacin? ____________________________
Alergias: ________________________________________________________________________

Vivienda
Casa: propia/rentada

Nmero de cuartos: ________ Nmero de ventanas: ________

Nmero de baos: ________ (dentro/fuera de la casa) Cocina: gas/lea


Material de la casa: ______________ Material del piso: _________________
Servicios pblicos: agua

luz

recoleccin de basura (__ veces por semana)

Mascotas: cuntas?________ dnde viven? ___________ Estado de salud: ___________________


Plantas: qu tipo? ________ dnde se encuentran? _____________
Patio: S/No / Tamao del patio: ______________
Higiene
Nmero de baos al da: ________ Nmero de cambios de ropa al da: ________
Nmero de cepillados dental al da: ________ Nmero de lavados de manos al da: ________
Nmero de veces que orina al da: ________ Aspecto y consistencia: ___________________________
Nmero de veces que defeca al da: ________ Aspecto y consistencia: _________________________
Actividad fsica
Actividad: ______________________ Tiempo: _________ Frecuencia: ____________________
Descanso y sueo
Cantidad de horas que duerme al da: ________ Calidad: ________ Descanso: _____________
Problemas del sueo: Insomnio/Ronquidos/Otros: __________________

Siestas: ________

Hbitos txicos
Consume tabaco? _____ Edad en que inici: ______ Cantidad y frecuencia: ______________
Consume alcohol? _____ Edad en que inici: ______ Cantidad y frecuencia: ______________
Consume drogas? _____ Edad en que inici: ______ Cantidad y frecuencia: ______________
Ocupacin
Dnde trabaja? __________ cuntas horas al da trabaja?_____ le produce estrs?_____
Qu hace? _________________________________ Riesgos: ________________________
Pasatiempos
Qu hace en su tiempo libre?_________________________ Cunto tiempo le dedica?________
Viajes
Viajes en los ltimos meses: ______ Lugar/es: ______________________________________

5. Antecedentes personales patolgicos


Enfermedades de la infancia
Sarampin/varicela/paperas/rubeola/parotiditis/tos ferrina/fiebre/ cada cunto le daban gripas de
temporada? ____________
Vacunas
______________________________________
Mdicas
Diabetes/VIH/HTA/hepatitis/asma/hipercolesterolemia/Otras: ________________________________
Quirrgicas
Tipo de operacin: _______________________________ Fecha de ciruga: ____________________
Complicaciones e indicaciones: ________________________________________________________
Obsttricas y ginecolgicas
Enfermedades de transmisin sexual: ___________________________________________________
Psiquitricas
Enfermedades: ____________________________ Fecha de diagnstico: _______________________
Existe hospitalizacin y su tratamiento: __________________________________________________
Trauma
Fracturas: _________________Cadas: _________________
Otras: _____________________________________________
Transfusiones
Ha recibido transfusiones? _______ Cundo fue?________ Cada cunto?________

6. Antecedentes gineco-obsttricos:
Ginecolgicos
Menarca: ______ Telarca: ______ Pubarca: ______ FUM: ____________ Presencia de SPM: ______
Periodo: Regular/Irregular Frecuencia de menstruacin: c/_____________ Flujo: ____________
Polimenorrea/oligomenorrea/menorragia/dispereunia/metrorralgia/dolor plvico
Mtodo anticonceptivo: ______ Tipo: _______________________ Tiempo de uso: _______________
Nmero de parejas sexuales: ______
Fecha de ltimo papanicolau: _______________ Resultados: ________________________________
Fecha de ltima mamografa: _______________ Resultados: ________________________________
Vacunas: ________________________________
Obsttricos
G___ P___ C___ A___
G.- Nmero de hijos vivos: ______ Embarazos a trmino/prematuro
Complicaciones: sangrado/placenta previa/eclamsia/preclamsia/amenaza de aborto/infecciones
P.- Distcico/Eutcico Complicaciones: __________________________________________________
C.- Distcico/Eutcico Complicaciones: __________________________________________________
A.- Espontneo/Inducido A las cuntas semanas? ______
Aparato respiratorio
Tiene
tos? S/No
Cundo
7. Revisin
por aparatos
y empez?
sistemas _____________
Es seca o productiva?_____________ No se traga nada al toser? S/No
Si es productiva, de qu color es? __________ Cunta cantidad? __________
Se produce ms en un una horario o posicin determinada? _____________
Le duele el pecho? S/No desde cundo? _____________
En qu zona le duele? Por delante/Un costado
Es la primera vez que le duele as? S/No
Es un dolor de tipo: pinchazo/opresivo Atenuantes y agravantes: _____________________________
Tiene sensacin de que le falta el aire? S/No
Apareci bruscamente/poco a poco
Atenuantes y agravantes: _____________________________________________________________
Expectora algo rojo o naranja al toser, como con burbujitas (hemoptisis)? S/No
Sangra por la nariz (epistaxis)? S/No

Sibilancias? S/No

Se ha notado azul, en especial manos, pies y/o labios (cianosis)? S/No

Aparato cardiovascular
Le duele el pecho? S/No desde cundo? _____________
En qu zona le duele? Por delante/Un costado
Es la primera vez que le duele as? S/No
Es un dolor de tipo: pinchazo/opresivo Atenuantes y agravantes: _____________________________
Se le hinchan los pies ltimamente (en especial por las tardes) (edema)? S/No
Tiene sensacin de que le falta el aire? S/No
Apareci bruscamente/poco a poco
Atenuantes y agravantes: _____________________________________________________________
Se despierta por la noche porque le falta el aire (disnea paroxstica nocturna)? S/No
Con cuntas almohadas duerme usted (ortopnea)? ______
Siente latir fuerte su corazn (palpitaciones)? S/No
Ha perdido el conocimiento en algn momento (sncope) o ha sentido que lo iba a perder
(presncope)? S/No
Aparato digestivo
Tiene ltimamente ms o menos apetito (anorexia, hiporexia, hiperorexia)? S/No
Tiene ms sed de lo habitual (polidipsia)? S/No
Tiene ganas de vomitar (nuseas)? S/No
Ha vomitado? S/No cuntas veces y desde cundo? ________________
cmo son los vmitos? _______________ van precedidos de nuseas (por irritacin) u ocurren de
repente, sin previo aviso (centrales)? ___________ siente calmado su estmago tras vomitar? S/No
Siente que hace mal la digestin, que es lenta o pesada (dispepsia)? S/No
Nota dificultad para tragar (disfagia)? S/No
Siente dolor al tragar (odinofagia)? S/No
Aparece sangre roja al hacer de vientre (rectorragia)? S/No
Al hacer de vientre le parece que sus heces son negras o como marrn oscuro (melenas)? S/No
Tiene dolor en la tripa (abdominalgia)? S/No
en qu zona? __________
Desde cundo? __________
empez de forma brusca o ha sido poco a poco? __________
Es un dolor continuo o intermitente?
_________________________________________________________________________________
Siente un dolor de tipo quemazn o ardor (pirosis)? S/No
Ha vomitado sangre (hematemesis)? S/No
Nota sus heces demasiado claras al hacer de vientre (acolia)? S/No
Presenta flatulencias (meteorismo)? S/No
Tras hacer de vientre, se siente insatisfecho (tenesmo)? S/No
Siente ganas de que no ha terminado y de que quiere hacer ms, aunque no sale nada? S/No
Distencin abdominal? S/No
Estreimiento? S/No

Aparato urinario
Tiene escozor al orinar (disuria)? S/No
Siente dolor al orinar (estranguria)? S/No
Est orinando con mucha frecuencia ltimamente (polaquiuria)? S/No
Tiene prdidas incontroladas de orina (incontinencia)? S/No
Orina grandes cantidades? Est orinando menos de lo habitual ltimamente (poliuria, oliguria,
anuria)? S/No
Se despierta por la noche para tener que orinar (nicturia)? S/No
Percibe un color rojo al orinar (hematuria)? S/No
Tras orinar, se siente insatisfecho (tenesmo)? Siente ganas de que no haya terminado y de que
quiere hacer ms, aunque no sale nada? S/No
Su orina es de color oscura (coluria)? S/No
En hombres, ha disminuido el calibre del chorro de orina? S/No
Sistema endocrino
Orina grandes cantidades (poliuria)? S/No
Tiene ms sed de lo habitual (polidipsia)? S/No
Ha notado un aumento en su apetito (polifagia)? S/No
Sensacin de lentitud, flojera, cansancio o falta de energa (letargia)? S/No
Se siente intolerante al fro u al calor (intolerancia a fro y calor)? S/No
Siente molestias en su garganta u observa alguna masa (bocio)? S/No
Ha notado cambio de talla de guantes y/o zapatos? S/No
rgano heptico
Color y olor de orina: _______________________________ Color de heces: ____________________
Ictericia previa o actual: S/No
Dolor en hipocondrio derecho: S/No

Dolor: agonizante o excruciante

Dolor en hombre derecho: S/No

Eritema palmar: S/No

Sistema neurolgico
Presencia de sncope, desmayo, convulsiones(primerizas o crnicas), debilidad o parlisis(tiempo y
razn), anomalas en sensibilidad y coordinacin, temblores, prdida de memoria(inmediato, corto o
largo plazo), estado mental del paciente(tiempo, espacio y persona), estado de nimo en las ltimas
dos semanas(depresin, desanimado, abatido), falta de inters o placer en realizar actividades en las
ltimas dos semanas, alucinaciones y distorsiones perceptivas, proceso y contenido del pensamiento.
Sistema otorrinolaringolgico
Odo: otorrea, otorragia, vrtigo, exposicin a ruidos altos y frecuencia, otalgia, hipoacusia, acfenos,
sordera (ruido ambiental, deficiencia en escuchar y uso de aparatos).
Nariz: epistaxis, rinorrea (cronologa, medios y resultados).
Garganta: Fonacin, cambio de voz, dolor al hablar, alergias, tabaquismo, irritantes inhalados, uso
exagerado de voz, infecciones (amigdalitis).