PANCREATITIS AGUDA La pancreatitis se clasifica en aguda y crnica. La pancreatitis aguda designa a una inflamacin aguda que remite tanto en el aspecto clnico como en el histolgico. Etiologa y patogenia
En nuestro medio el 75% de las P.A. estn asociadas a la
presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. La P.A. post-quirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma endoscpica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%. La hiperlipidemia pre existente, o alteraciones en el metabolismo de los lpidos, en la medida que se investiga, ha aumentado su presencia como asociacin etiolgica, superando a las post- quirrgicas (5-10%). En las formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiolgicas tienden a cambiar sus proporciones. En una experiencia de nuestro servicio con 63 P.A. graves hasta 1988, las asociaciones etiolgicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresin alcohlica-alimentaria (33,3%); post- quirrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras miscelneas (9,5%). Entre estas ltimas deben recordarse la P.A. urleana, ms frecuente en los nios, causada por el virus de la parotiditis (y en asociacin a ella), la P.A. post traumtica, tambin ms frecuente en los nios, y la P.A. asociada al hiperparatiroidismo El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quemotripsina, las amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimticos presentes en el jugo pancretico, protegen al pncreas de su autodigestin. Los eventos iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no estn del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o ms de los siguientes factores, aumento de la presin intraductal en el sistema excretor pancretico (litiasis biliar), reflujo de bilis al Wirsung, hipertrigliceridemia aguda o preexistente, dao isqumico, disrupcin de algn conducto excretor (trauma), etc., desencadena una cascada inflamatoria que se asocia a la activacin enzimtica intraglandular, con las consecuencias de dao microvascular,
trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido graso,
liberacin de radicales libres y eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria sistmica. Sntomas y signos En la pancreatitis, las enzimas pancreticas activan el complemento y la cascada inflamatoria, produciendo citocinas por ese mecanismo. Los Pacientes presentan generalmente fiebre y un recuento de leucocitos elevado. Puede por ello ser difcil determinar si la infeccin es la causa o ha aparecido en el curso de la pancreatitis. Casi todos los Pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, que se irradia directamente a la espalda en alrededor de un 50%; excepcionalmente el dolor se percibe en primer lugar en la parte inferior del abdomen. El dolor suele aparecer bruscamente en la pancreatitis por clculo biliar, frente a unas pocas semanas en el caso de la pancreatitis alcohlica. El dolor es intenso y suele precisar grandes dosis de narcticos por va parenteral. El dolor es constante y terebrante y persiste sin alivio durante muchas horas y en general durante varios das. Sentarse e inclinarse hacia delante puede reducir el dolor, pero el hecho de toser, un movimiento enrgico y la respiracin profunda pueden acentuarlo. Casi todos los Pacientes padecen nuseas y vmitos, a veces hasta el extremo de las arcadas secas. El Paciente tiene aspecto de estar gravemente enfermo y est sudando. La frecuencia del pulso suele ser de 100 a 140 latidos/min. Las respiraciones son superficiales y rpidas. La PA puede estar pasajeramente alta o baja, con hipotensin postural importante. La temperatura puede ser normal o incluso inferior a la normal al principio, pero puede aumentar desde 37,7 a 38,3 oC en pocas horas. Puede haber embotamiento de los sentidos hasta el punto de semicoma. A veces existe ictericia escleral. La exploracin de los pulmones revela una excursin diafragmtica limitada y signos de atelectasia. Alrededor del 20% de los Pacientes experimentan distensin de la parte superior del abdomen causada por la distensin gstrica o por una masa inflamatoria pancretica grande que desplaza el estmago hacia delante. La rotura del conducto puede causar ascitis (ascitis pancretica). El dolor a la palPacin del abdomen est siempre presente y suele ser intenso en la parte alta del abdomen y menos intenso en la inferior. Puede existir rigidez muscular leve a moderada en la parte superior, pero es rara en la parte inferior del abdomen. Es excepcional que todo el abdomen presente irritacin peritoneal intensa en la forma del abdomen en tabla rgida. Los ruidos intestinales pueden ser poco activos. La exploracin rectal no suele
descubrir dolor a la presin y las pruebas de sangre oculta en las heces
suelen ser negativas. Complicaciones La muerte durante los primeros das de la pancreatitis aguda suele ser causada por inestabilidad cardiovascular (con shock refractario e insuficiencia renal) o por insuficiencia respiratoria (con hipoxemia y a veces sndrome de distrs respiratorio del adulto) y a veces por insuficiencia cardaca (secundaria a un factor depresor del miocardio no identificado). Se cree que las enzimas y toxinas circulantes representan un papel importante en la muerte temprana. Despus de la primera semana, la muerte suele estar causada por la infeccin pancretica o un seudoquiste pancretico. La infeccin pancretica del tejido retroperitoneal desvitalizado suele ser causada por microorganismos gramnegativos. Debe sospecharse la infeccin si el Paciente mantiene un aspecto de intoxicacin generalizada con temperatura elevada y recuento de leucocitos elevado, o si se presenta un empeoramiento tras un perodo inicial de estabilizacin. El diagnstico se apoya en los hemocultivos positivos y especialmente con la presencia de burbujas de aire en el retroperitoneo en la TC abdominal. La aspiracin percutnea de exudado pancretico guiada mediante TC abdominal puede revelar los microorganismos en la tincin con Gram o el cultivo, lo cual suele llevar a un desbridamiento quirrgico inmediato. Sin un desbridamiento quirrgico extenso del tejido retroperitoneal infectado, la tasa de mortalidad suele ser del 100%. Un seudoquiste pancretico es una coleccin de lquido pancretico rico en enzimas y residuos tisulares procedente de las reas de necrosis o de un conducto obstruido ms delgado. No est rodeado por una verdadera cpsula. La muerte se produce por infeccin secundaria, hemorragia o rotura. Diagnstico La pancreatitis aguda debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de cualquier abdomen agudo. El diagnstico diferencial de la pancreatitis aguda incluye perforacin de una lcera gstrica o duodenal, infarto mesentrico, obstruccin intestinal con estrangulacin, embarazo ectpico, aneurisma disecante, clico biliar, apendicitis, diverticulitis, IM de la pared inferior y hematoma de los msculos abdominales o del bazo. Las pruebas de laboratorio no pueden confirmar un diagnstico de pancreatitis aguda, pero pueden apoyar la impresin clnica. Las concentraciones de amilasa y lipasa sricas aumentan el primer da de pancreatitis aguda y vuelven a la normalidad en 3 a 7 d. Ambas enzimas pueden seguir siendo normales si la destruccin del tejido acinoso durante
los episodios previos impide la liberacin de cantidades de enzimas
suficientes para elevar los niveles sricos. La amilasa srica puede seguir siendo normal si hay una hipertrigliceridemia coexistente (la cual puede contener un inhibidor circulante que tiene que diluirse antes de que se pueda detectar una elevacin de la amilasa srica). Tanto la amilasa como la lipasa sricas pueden estar aumentadas en otros trastornos, como en la insuficiencia renal y en trastornos abdominales que exigen un tratamiento quirrgico urgente (p. ej., lcera perforada, oclusin vascular mesentrica, obstruccin intestinal asociada con isquemia). Otras causas de aumento de la amilasa srica son la disfuncin de la glndula salivar, la macroamilasemia y los tumores que secretan amilasa. El cociente de aclaramiento amilasa:creatinina no parece tener sensibilidad o especificidad suficientes para confirmar un diagnstico de pancreatitis. Se emplea generalmente para diagnosticar una macroamilasemia cuando no existe verdaderamente una pancreatitis. En la macroamilasemia, la amilasa ligada a las inmunoglobulinas sricas eleva falsamente el nivel de amilasa srica. El fraccionamiento de la amilasa srica total en isoamilasa de tipo pancretico (tipo p) y de tipo salivar (tipo s) es actualmente posible en casi todos los laboratorios comerciales. El tipo p aumenta el primer da de pancreatitis y, junto con la amilasa srica, permanece elevado ms tiempo que la amilasa srica total. Sin embargo, el tipo p tambin aumenta en la insuficiencia renal y en otros trastornos abdominales graves en los cuales el aclaramiento de amilasa est alterado. El recuento de leucocitos suele aumentar hasta 12.000 a 20.000/ml. Las prdidas de lquido en el tercer esPacio pueden aumentar el Hto a cifras tan elevadas como 50 a 55%, que indican inflamacin grave. Puede producirse hiperglucemia. La concentracin srica de Ca puede disminuir ya el primer da debido a la formacin de jabones de Ca secundaria al exceso de generacin de cidos grasos libres, especialmente por la accin de la lipasa pancretica. La bilirrubina srica aumenta en un 15 a 25% de los Pacientes porque el edema pancretico comprime el coldoco. Las radiografas simples del abdomen en posicin supina y erecta pueden revelar clculos en los conductos pancreticos (prueba de inflamacin previa y por tanto de pancreatitis crnica), clculos biliares calcificados o leo localizado en el cuadrante superior izquierdo o en el centro del abdomen (un asa centinela de intestino delgado, dilatacin del colon transverso o leo duodenal). La radiografa del trax puede revelar atelectasia o un derrame pleural (generalmente en el lado derecho o bilateral, pero en raras ocasiones confinado al esPacio pleural derecho). Debe realizarse una ecografa; puede detectar clculos biliares o dilatacin del coldoco, indicando obstruccin biliar. Puede visualizarse el edema del pncreas, pero el gas superpuesto
oscurece frecuentemente el pncreas. La TC suele ofrecer una visualizacin
mejor del pncreas (a no ser que el Paciente est muy delgado). La TC se recomienda en la pancreatitis grave o si aparece una complicacin (p. ej., hipotensin o leucocitosis progresiva y elevacin de la temperatura). Aunque >80% de los Pacientes con pancreatitis por un clculo biliar expulsan el clculo espontneamente, la CPRE con esfinterotoma y extirPacin del clculo est indicada en los Pacientes que no mejoran a lo largo de las primeras 24 h de hospitalizacin. Los Pacientes que mejoran espontneamente son sometidos por lo general a colecistectoma laparoscpica programada. La colangiografa programada en esos Pacientes sigue en discusin. Sin embargo, la incorporacin de la colangiografa con RMN puede convertir la obtencin de imgenes del rbol biliar en no invasiva y sencilla. Pronstico Los 11 signos pronsticos de Ranson ayudan a estimar el pronstico de la pancreatitis aguda. Cinco signos pueden documentarse al ingreso: edad >55 aos, glucosa srica >200 mg/dl (>11,1 m mol/l), LDH srica >350 UI/l, AST >250 U y recuento leucocitario >16.000/ml. El resto se determina 48 h despus del ingreso: disminucin del Hto >10%, aumento del BUN >5 mg/dl (>1,8 mmol urea/l), Ca srico <8 mg/dl (<2m mol/l), PaO2 <60 mm Hg, dficit de bases >4 mEq/l y secuestro estimado de lquidos >6 litros. La mortalidad aumenta con el nmero de signos positivos: si son positivos menos de tres signos, la tasa de mortalidad es <5%; si son positivos tres o cuatro, es de 15 a 20%. La pancreatitis asociada con necrosis y hemorragia tiene una tasa de mortalidad 10 a 50%. Este diagnstico lo sugiere un descenso progresivo del Hto, presencia de lquido hemorrgico en la ascitis, reduccin del Ca srico y la presencia del signo de Grey Turner o el signo de Cullen (que indican extravasacin de exudado hemorrgico a los flancos o a la regin umbilical, respectivamente). Si la TC muestra slo un edema pancretico leve, el pronstico es excelente; un pncreas muy tumefacto denota un pronstico ms grave, especialmente cuando son evidentes la extravasacin de lquido (p. ej., en los esPacios retroperitoneales y en la transcavidad de los epiplones) o la necrosis pancretica. La adicin de medio de contraste i.v. ayuda a identificar la necrosis pancretica debido a que la prdida de la integridad de la microcirculacin reduce la perfusin del parnquima; en consecuencia la lesin no se intensifica con el contraste. Sin embargo, si el pncreas tumefacto est edematoso, pero su microcirculacin est conservada, existe una intensificacin uniforme del parnquima.
La necrosis pancretica se asocia con aumento de la patologa, la mortalidad
y la posibilidad de infeccin. Los agentes de contraste i.v. deben utilizarse con precaucin si existe un deterioro renal. Adems, los datos experimentales indican que el uso de agentes de contraste i.v. durante el comienzo de la pancreatitis aguda puede causar necrosis y reas de perfusin baja (es decir, isquemia). Por tanto, la TC intensificada con contraste debe llevarse a cabo slo despus que el Paciente haya sido suficientemente hidratado. Tratamiento El tratamiento de la pancreatitis edematosa leve se dirige a mantener al Paciente en estado de ayuno hasta que remitan las manifestaciones de inflamacin aguda (es decir, desaparicin de la sensibilidad a la presin o el dolor abdominal, normalizacin de la amilasa srica, retorno del hambre y el bienestar) y a infundir lquidos i.v. suficientes para prevenir la hipovolemia y la hipotensin. La colocacin de una sonda nasogstrica y la eliminacin del lquido y el aire son tiles si persisten las nuseas y los vmitos o existe leo. La necesidad de tratar una pancreatitis aguda grave en una UCI puede decidirse muchas veces el primer da de hospitalizacin por cualquiera de las siguientes seales de peligro: hipotensin, oliguria, hipoxemia o hemoconcentracin (es decir, Hto >50%, que indica prdidas graves en el tercer esPacio). En la UCI se monitorizan los signos vitales y la diuresis al menos horaria; el registro exacto de flujo metablico revisado cada 8 h; los gases en sangre arterial segn sea necesario; la lnea de presin venosa central o las determinaciones con catter de Swan-Ganz cada 6 h; la valoracin del pH gstrico cada 6 h con neutralizacin de cido; Hto, glucosa y electrlitos cada 6 a 8 h; y el recuento hematolgico y de plaquetas, parmetros de la coagulacin, protenas totales con albmina, BUN, creatinina, Ca, Mg, amilasa y lipasa diariamente. El ayuno se mantiene durante 2 sem y tal vez de 3 a 4 sem. Una sonda nasogstrica controla los vmitos y el leo intestinal. Se administran bloqueadores H2 por va parenteral. Los esfuerzos adicionales para reducir la secrecin pancretica con frmacos (p. ej., anticolinrgicos, glucagn, somatostatina) no tienen un beneficio probado. Es esencial la reanimacin con lquidos; pueden necesitarse 6 a 8 l/d de lquido de reposicin con los electrlitos y coloides adecuados. La hemorragia retroperitoneal exige transfusiones. La suficiencia de la reposicin de lquidos y la funcin cardaca deben medirse al menos mediante una lnea de presin venosa central y generalmente con determinaciones obtenidas con un catter de Swan-Ganz. Si los gases en sangre arterial revelan hipoxemia debe utilizarse oxgeno humidificado mediante mscara o sondas nasales. Si la hipoxemia no
responde puede ser necesaria ventilacin asistida. Si la hipoxemia persiste y
la presin de enclavamiento en la arteria pulmonar sigue siendo normal, es probable que est desarrollndose un sndrome de distrs respiratorio del adulto (v. cap. 67) y pueda necesitarse ventilacin asistida con presin teleespiratoria positiva. El dolor intenso debe tratarse con meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m. cada 3 a 4 h segn necesidades en los Pacientes con funcin renal normal (la morfina causa contraccin del esfnter de Oddi y debe evitarse). Un nivel de glucosa srica de 200 a 250 mg/dl (11,1 a 13,9 m mol/l) no debe tratarse, pero los niveles superiores deben ser tratados con precaucin mediante insulina s.c. o i.v. y monitorizarse cuidadosamente. Por lo general, la hipocalcemia no se trata. Si existe irritabilidad neuromuscular, puede administrarse gluconato de Ca (solucin al 10%) en cantidades de 10 a 20 ml i.v. en 1 litro de lquido de reposicin a lo largo de 4 a 6 h. Si hay hipomagnesemia coexistente, la reposicin de Mg (al menos 8 mEq, la cantidad de una ampolla de 2 ml de sulfato Mg al 50%) debe administrarse cada 8 a 12 h diluida como antes en el lquido de reposicin. Si existe insuficiencia renal deben monitorizarse los niveles de Mg srico y administrar con precaucin el Mg i.v. Al restablecerse los niveles de Mg normales, los niveles de Ca srico deberan volver tambin a la normalidad. La insuficiencia cardaca debe tratarse mediante la correccin adecuada del estado de la volemia. La insuficiencia renal debe tratarse mediante un aumento de lquido de reposicin si existe azoemia prerrenal. Tambin puede ser necesaria la dilisis (generalmente peritoneal). El empleo de antibiticos ha sido motivo de discusin. Sin embargo, hay actualmente pruebas de que la profilaxis antibitica con imipenem puede prevenir la infeccin de una necrosis pancretica estril, aunque la mortalidad no se modifica. Los antibiticos deben emplearse para tratar infecciones especficas (p. ej., sepsis biliar, infeccin pulmonar, ITU). Si se sospecha una infeccin del pncreas debe realizarse aspiracin con aguja guiada por TC. Si la tincin de Gram o el cultivo son positivos para bacterias, deben administrarse antibiticos y se debe llevar a cabo un desbridamiento quirrgico. El lavado peritoneal para arrastrar enzimas pancreticas activadas y toxinas sigue en discusin; a pesar de la existencia de informes de mejora al menos temporal, su utilidad para aumentar la supervivencia no est confirmada. Las necesidades nutricionales del Paciente tienen que ser satisfechas suficientemente. Un Paciente gravemente enfermo no debe ser alimentado durante 2 a 3 sem (a menudo 4 a 6 sem). Por consiguiente, la NPT debe iniciarse en los primeros das (v. Soporte nutricional, cap. 1).
La intervencin quirrgica durante los primeros das est justificada en
casos de traumatismo contuso o penetrante grave. Otras indicaciones para la ciruga son la sepsis biliar incontrolada y la imposibilidad de distinguir una pancreatitis aguda de una urgencia quirrgica. El valor de la ciruga durante los primeros das para controlar un curso de empeoramiento progresivo sigue sin estar claro, aunque existen comunicaciones de notable mejora tras el desbridamiento pancretico. Hace tiempo se crea que un seudoquiste pancretico que persista durante >4 a 6 sem, era >5 cm de dimetro y causaba sntomas abdominales (especialmente dolor) necesitaba una descompresin quirrgica. Sin embargo, seudoquistes 12 cm se han controlado de manera expectante. Un seudoquiste en rpida expansin, si est infectado secundariamente o se asocia con hemorragia o rotura inminente, exige drenaje. Que ste se lleve a cabo por va percutnea, quirrgica o endoscpica depende de la localizacin del seudoquiste y de la experiencia del centro hospitalario. PANCREATITIS CRNICA La pancreatitis crnica se caracteriza por alteraciones histolgicas que persisten aun cuando se haya eliminado la causa. Los cambios histolgicos en la pancreatitis crnica son irreversibles y tienden a progresar, produciendo una grave prdida de la funcin pancretica exocrina y endocrina y un deterioro de la estructura pancretica Etiologa y patogenia En Estados Unidos, la pancreatitis crnica se produce con mayor frecuencia por alcoholismo y causas idiopticas. En forma similar a la pancreatitis aguda se ha implicado a la microlitiasis en algunos casos de pancreatitis crnica. Causas infrecuentes son pancreatitis hereditaria, hiperparatiroidismo y obstruccin del conducto pancretico principal causada por estenosis, clculos o cncer. Excepcionalmente, una pancreatitis aguda grave causa una estenosis del conducto pancretico suficiente como para dificultar el drenaje y producir una pancreatitis crnica. En India, Indonesia y Nigeria se presenta pancreatitis calcificada idioptica en nios y adultos jvenes. Sntomas y signos Los sntomas y signos pueden ser idnticos a los de la pancreatitis aguda. Aunque a veces no hay dolor, el dolor epigstrico intenso puede durar muchas horas o varios das. Las causas posibles son inflamacin aguda no identificada por las pruebas habituales, distensin de los conductos pancreticos causada por estenosis o clculos, un seudoquiste, inflamacin perineural u obstruccin del duodeno o el coldoco causada por fibrosis de la cabeza del pncreas. El dolor abdominal puede ceder cuando las clulas acinosas que secretan las enzimas pancreticas digestivas son destruidas
progresivamente. Cuando las secreciones de lipasa y proteasa se reducen a
<10% de lo normal, el Paciente desarrolla esteatorrea, eliminando deposiciones grasas o incluso gotitas oleosas, y creatorrea. La destruccin de clulas de los islotes reduce la secrecin de insulina y origina intolerancia a la glucosa. Diagnstico Las pruebas de laboratorio, incluidas las de amilasa y lipasa, suelen ser normales, probablemente debido a una desaparicin significativa de la funcin pancretica. En general, los marcadores de la inflamacin (p. ej., el recuento de leucocitos) estn tambin elevados mnimamente. Las anomalas estructurales pueden visualizarse mediante una radiografa simple del abdomen (que muestra la calcificacin pancretica, sealada por los clculos intraductales), ecografa o TC abdominal (que muestran las anomalas de tamao y consistencia del pncreas, un seudoquiste pancretico o conductos pancreticos dilatados) y la CPRE (que muestra las anomalas del conducto pancretico principal y sus ramas secundarias). No obstante, estos estudios de imagen pueden ser normales en los primeros aos de la enfermedad. Las pruebas de funcin pancretica valoran las funciones exocrina y endocrina. Existe diabetes mellitus si el nivel de glucosa srica posprandial a las 2 h es >200 mg/dl (>11,1 m mol/l) o si dos niveles de glucosa srica en ayunas son >120 mg/dl (6,66 m mol/l). La prueba ms sensible de la funcin pancretica exocrina, la prueba de la secretina, no est disponible en la mayora de los hospitales. Consiste en colocar una sonda en el duodeno y recoger las secreciones pancreticas estimuladas por la secretina i.v. sola o con colecistocinina o bien con cerulena. El contenido duodenal se recoge para determinar el volumen, la concentracin de HCO3 y la concentracin de las enzimas. La recogida de un volumen normal (>2 ml/kg) y bajo en HCO 3 (<80 mEq/l) sugiere pancreatitis crnica; un volumen bajo (<2 ml/kg), un HCO3 normal (>80 mEq/l) y unos niveles de enzimas normales sugieren obstruccin del conducto pancretico, tal vez secundaria a un tumor, y debe suscitar una CPRE. Una prueba de 72 h para detectar grasa en las heces no es sensible para la disfuncin pancretica exocrina, porque la esteatorrea no se presenta hasta que la produccin de lipasa es <10% de la normal. Otras pruebas, ms sensibles, son la determinacin de tripsingeno srico, de quimotripsina fecal y de cido p-aminobenzoico urinario (prueba de la bentiromida). Tratamiento Una recidiva de la pancreatitis crnica puede necesitar un tratamiento similar al de la pancreatitis aguda. El Paciente tiene que renunciar al alcohol. A veces, los lquidos i.v. y el ayuno han resultado ser beneficiosos. Medidas
dietticas de resultado dudoso son las comidas pequeas bajas en grasas y
protenas (para reducir la secrecin de enzimas pancreticas) y un bloqueador H2 o los anticidos (para reducir la liberacin de secretina estimulada por cido, aumentando el flujo de jugo pancretico). Con demasiada frecuencia, estas medidas no alivian el dolor, y se necesitan cantidades crecientes de narcticos, con riesgo de adiccin. El tratamiento mdico del dolor pancretico crnico suele ser insatisfactorio. Ha habido un inters reciente en el empleo de enzimas pancreticas potentes para tratar el dolor crnico, porque las enzimas administradas en grandes cantidades inhiben la liberacin de colecistocinina de la mucosa duodenal, reduciendo de ese modo la secrecin de enzimas pancreticas. La dosis recomendada de enzimas pancreticas es de 30.000 U de lipasa (p. ej., 6 tabletas de pancreolipasa) con cada comida. El uso de extractos pancreticos para mejorar el dolor pancretico crnico parece tener ms xito en la pancreatitis idioptica leve que en la pancreatitis alcohlica. Dado que el duodeno exige enzimas a altas dosis, los preparados de liberacin prolongada no son eficaces para aliviar el dolor. La octretida, un anlogo de la somatostatina de accin prolongada, se ha estudiado tambin para calmar al pncreas. Sin embargo, el alivio del dolor parece mnimo. Un seudoquiste pancretico, que puede causar dolor crnico, puede ser descomprimido hacia una estructura contigua a la cual est adherido fuertemente (p. ej., el estmago) o hacia un asa no funcionante a la cual no est adherido el yeyuno (mediante una cistoyeyunostoma en Y de Roux). Si el dolor es refractario al tratamiento y el conducto pancretico principal est dilatado (dimetro >8 mm), una pancreaticoyeyunostoma lateral alivia el dolor en aproximadamente un 70 a 80% de los Pacientes. Si el conducto no est dilatado puede entrar en consideracin una reseccin, por ejemplo, una pancreatectoma distal (en caso de extensin de la enfermedad a la cola del pncreas) o una operacin de Whipple (en caso de extensin de la enfermedad a la cabeza del pncreas). Estos abordajes operatorios pueden aliviar el dolor en un 60 a 80% de los Pacientes y deben reservarse para los que no tienen dilatado el conducto que han dejado de consumir alcohol y para los que pueden controlar la diabetes, la cual puede intensificarse por la reseccin pancretica. Por lo general se han abandonado las resecciones amplias del pncreas (p. ej., 95% del rgano en la pancreatectoma distal subtotal). Como alternativa a la ciruga, la denervacin percutnea del plexo celaco con alcohol o con una combinacin de lidocana y corticosteroides puede proporcionar un alivio transitorio del dolor. La esteatorrea puede mejorarse, pero rara vez abolirse, con 4 a 6 tabletas de extractos pancreticos potentes (cada tableta o cpsula
contiene 5.000 U de lipasa) con las comidas. Aunque los extractos
pancreticos de liberacin no sostenida pueden potenciarse con bloqueadores H2 para reducir la acidez intragstrica y proteger con ello a las enzimas que se desnaturalizan en un medio cido, los preparados de liberacin sostenida (una a tres cpsulas con las comidas) suelen ser eficaces por s solos. Las respuestas clnicas favorables son: aumento de peso, menos deposiciones diarias, supresin del filtrado de gotitas aceitosas y mejora del bienestar general. La respuesta clnica puede medirse comparando las pruebas de grasa en heces antes y despus del tratamiento con enzimas. Si la esteatorrea es especialmente intensa y rebelde a esas medidas, pueden suministrarse triglicridos de cadena media como fuente de grasa (son absorbidos sin el concurso de las enzimas pancreticas), reduciendo proporcionalmente la grasa de la dieta. A veces se requieren suplementos con vitaminas liposolubles (A, D, K). Los frmacos hipoglucemiantes orales ayudan rara vez a tratar la diabetes mellitus causada por una pancreatitis crnica. La insulina debe administrarse con precaucin, porque la deficiencia coexistente de la secrecin de glucagn por las clulas a significa que los efectos hipoglucemiantes de la insulina no son antagonizados y puede producirse hipoglucemia prolongada. La cetoacidosis diabtica se presenta raras veces en la pancreatitis crnica. En la mayora de los Pacientes los niveles de glucosa srica de 200 a 250 mg son aceptables y no necesitan tratamiento; es mejor mantener al Paciente en un intervalo de hiperglucemia ligera que correr el riesgo de una hipoglucemia causada por una administracin excesiva, bien intencionada, de insulina. Los Pacientes con pancreatitis crnica tienen un aumento de riesgo de cncer pancretico. El empeoramiento de los sntomas, especialmente con la aparicin de estenosis del conducto pancretico, debe suscitar una exploracin en busca de signos malignos. Esto puede incluir el cepillado de la estenosis para el anlisis citolgico o la determinacin de marcadores sricos (p. ej., CA 19-9, antgeno carcinoembrionario).