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Pancreatitis

Inflamacin del pncreas.


PANCREATITIS AGUDA La pancreatitis se clasifica en aguda y crnica.
La pancreatitis aguda designa a una inflamacin aguda que remite tanto en
el aspecto clnico como en el histolgico.
Etiologa y patogenia

En nuestro medio el 75% de las P.A. estn asociadas a la


presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a
la ingesta exagerada de alcohol. La P.A. post-quirrgica
(posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post
papilotoma endoscpica), ha disminuido su incidencia a
menos del 5%. La hiperlipidemia pre existente, o alteraciones
en el metabolismo de los lpidos, en la medida que se
investiga, ha aumentado su presencia como asociacin
etiolgica, superando a las post- quirrgicas (5-10%). En las
formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones
etiolgicas tienden a cambiar sus proporciones. En una
experiencia de nuestro servicio con 63 P.A. graves hasta 1988,
las asociaciones etiolgicas fueron por orden de frecuencia:
Litiasis biliar (38,1%); transgresin alcohlica-alimentaria
(33,3%); post- quirrgicas (14,3%); hiperlipidemias
preexistente (4,8%) y otras miscelneas (9,5%). Entre estas
ltimas deben recordarse la P.A. urleana, ms frecuente en los
nios, causada por el virus de la parotiditis (y en asociacin a
ella), la P.A. post traumtica, tambin ms frecuente en los
nios, y la P.A. asociada al hiperparatiroidismo
El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de
enzimas, entre ellas la tripsina, la quemotripsina, las
amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La
gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se
secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto
con inhibidores enzimticos presentes en el jugo pancretico,
protegen al pncreas de su autodigestin. Los eventos
iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no estn del
todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno
o ms de los siguientes factores, aumento de la presin
intraductal en el sistema excretor pancretico (litiasis biliar),
reflujo de bilis al Wirsung, hipertrigliceridemia aguda o
preexistente, dao isqumico, disrupcin de algn conducto
excretor (trauma), etc., desencadena una cascada
inflamatoria que se asocia a la activacin enzimtica
intraglandular, con las consecuencias de dao microvascular,

trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido graso,


liberacin de radicales libres y eventualmente gatillamiento
de una respuesta inflamatoria sistmica.
Sntomas y signos
En la pancreatitis, las enzimas pancreticas activan el complemento y la
cascada inflamatoria, produciendo citocinas por ese mecanismo. Los
Pacientes presentan generalmente fiebre y un recuento de leucocitos
elevado. Puede por ello ser difcil determinar si la infeccin es la causa o ha
aparecido en el curso de la pancreatitis.
Casi todos los Pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, que se
irradia directamente a la espalda en alrededor de un 50%;
excepcionalmente el dolor se percibe en primer lugar en la parte inferior
del abdomen. El dolor suele aparecer bruscamente en la pancreatitis por
clculo biliar, frente a unas pocas semanas en el caso de la pancreatitis
alcohlica. El dolor es intenso y suele precisar grandes dosis de narcticos
por va parenteral. El dolor es constante y terebrante y persiste sin alivio
durante muchas horas y en general durante varios das. Sentarse e
inclinarse hacia delante puede reducir el dolor, pero el hecho de toser, un
movimiento enrgico y la respiracin profunda pueden acentuarlo. Casi todos
los Pacientes padecen nuseas y vmitos, a veces hasta el extremo de las
arcadas secas.
El Paciente tiene aspecto de estar gravemente enfermo y est sudando. La
frecuencia del pulso suele ser de 100 a 140 latidos/min. Las respiraciones
son superficiales y rpidas. La PA puede estar pasajeramente alta o baja,
con hipotensin postural importante. La temperatura puede ser normal o
incluso inferior a la normal al principio, pero puede aumentar desde 37,7 a
38,3 oC en pocas horas. Puede haber embotamiento de los sentidos hasta el
punto de semicoma. A veces existe ictericia escleral. La exploracin de los
pulmones revela una excursin diafragmtica limitada y signos de
atelectasia.
Alrededor del 20% de los Pacientes experimentan distensin de la parte
superior del abdomen causada por la distensin gstrica o por una masa
inflamatoria pancretica grande que desplaza el estmago hacia delante. La
rotura del conducto puede causar ascitis (ascitis pancretica). El dolor a la
palPacin del abdomen est siempre presente y suele ser intenso en la parte
alta del abdomen y menos intenso en la inferior. Puede existir rigidez
muscular leve a moderada en la parte superior, pero es rara en la parte
inferior del abdomen. Es excepcional que todo el abdomen presente
irritacin peritoneal intensa en la forma del abdomen en tabla rgida. Los
ruidos intestinales pueden ser poco activos. La exploracin rectal no suele

descubrir dolor a la presin y las pruebas de sangre oculta en las heces


suelen ser negativas.
Complicaciones
La muerte durante los primeros das de la pancreatitis aguda suele ser
causada por inestabilidad cardiovascular (con shock refractario e
insuficiencia renal) o por insuficiencia respiratoria (con hipoxemia y a veces
sndrome de distrs respiratorio del adulto) y a veces por insuficiencia
cardaca (secundaria a un factor depresor del miocardio no identificado). Se
cree que las enzimas y toxinas circulantes representan un papel importante
en la muerte temprana.
Despus de la primera semana, la muerte suele estar causada por la
infeccin pancretica o un seudoquiste pancretico.
La infeccin pancretica del tejido retroperitoneal desvitalizado suele ser
causada por microorganismos gramnegativos. Debe sospecharse la infeccin
si el Paciente mantiene un aspecto de intoxicacin generalizada con
temperatura elevada y recuento de leucocitos elevado, o si se presenta un
empeoramiento tras un perodo inicial de estabilizacin. El diagnstico se
apoya en los hemocultivos positivos y especialmente con la presencia de
burbujas de aire en el retroperitoneo en la TC abdominal. La aspiracin
percutnea de exudado pancretico guiada mediante TC abdominal puede
revelar los microorganismos en la tincin con Gram o el cultivo, lo cual suele
llevar a un desbridamiento quirrgico inmediato. Sin un desbridamiento
quirrgico extenso del tejido retroperitoneal infectado, la tasa de
mortalidad suele ser del 100%.
Un seudoquiste pancretico es una coleccin de lquido pancretico rico en
enzimas y residuos tisulares procedente de las reas de necrosis o de un
conducto obstruido ms delgado. No est rodeado por una verdadera
cpsula. La muerte se produce por infeccin secundaria, hemorragia o
rotura.
Diagnstico
La pancreatitis aguda debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial
de cualquier abdomen agudo. El diagnstico diferencial de la pancreatitis
aguda incluye perforacin de una lcera gstrica o duodenal, infarto
mesentrico, obstruccin intestinal con estrangulacin, embarazo ectpico,
aneurisma disecante, clico biliar, apendicitis, diverticulitis, IM de la pared
inferior y hematoma de los msculos abdominales o del bazo.
Las pruebas de laboratorio no pueden confirmar un diagnstico de
pancreatitis aguda, pero pueden apoyar la impresin clnica.
Las concentraciones de amilasa y lipasa sricas aumentan el primer da de
pancreatitis aguda y vuelven a la normalidad en 3 a 7 d. Ambas enzimas
pueden seguir siendo normales si la destruccin del tejido acinoso durante

los episodios previos impide la liberacin de cantidades de enzimas


suficientes para elevar los niveles sricos. La amilasa srica puede seguir
siendo normal si hay una hipertrigliceridemia coexistente (la cual puede
contener un inhibidor circulante que tiene que diluirse antes de que se
pueda detectar una elevacin de la amilasa srica). Tanto la amilasa como la
lipasa sricas pueden estar aumentadas en otros trastornos, como en la
insuficiencia renal y en trastornos abdominales que exigen un tratamiento
quirrgico urgente (p. ej., lcera perforada, oclusin vascular mesentrica,
obstruccin intestinal asociada con isquemia). Otras causas de aumento de
la amilasa srica son la disfuncin de la glndula salivar, la macroamilasemia
y los tumores que secretan amilasa.
El cociente de aclaramiento amilasa:creatinina no parece tener
sensibilidad o especificidad suficientes para confirmar un diagnstico de
pancreatitis. Se emplea generalmente para diagnosticar una
macroamilasemia cuando no existe verdaderamente una pancreatitis. En la
macroamilasemia, la amilasa ligada a las inmunoglobulinas sricas eleva
falsamente el nivel de amilasa srica. El fraccionamiento de la amilasa srica
total en isoamilasa de tipo pancretico (tipo p) y de tipo salivar (tipo s) es
actualmente posible en casi todos los laboratorios comerciales. El tipo p
aumenta el primer da de pancreatitis y, junto con la amilasa srica,
permanece elevado ms tiempo que la amilasa srica total. Sin embargo, el
tipo p tambin aumenta en la insuficiencia renal y en otros trastornos
abdominales graves en los cuales el aclaramiento de amilasa est alterado.
El recuento de leucocitos suele aumentar hasta 12.000 a 20.000/ml. Las
prdidas de lquido en el tercer esPacio pueden aumentar el Hto a cifras tan
elevadas como 50 a 55%, que indican inflamacin grave. Puede producirse
hiperglucemia. La concentracin srica de Ca puede disminuir ya el primer
da debido a la formacin de jabones de Ca secundaria al exceso de
generacin de cidos grasos libres, especialmente por la accin de la lipasa
pancretica. La bilirrubina srica aumenta en un 15 a 25% de los Pacientes
porque el edema pancretico comprime el coldoco.
Las radiografas simples del abdomen en posicin supina y erecta pueden
revelar clculos en los conductos pancreticos (prueba de inflamacin previa
y por tanto de pancreatitis crnica), clculos biliares calcificados o leo
localizado en el cuadrante superior izquierdo o en el centro del abdomen (un
asa centinela de intestino delgado, dilatacin del colon transverso o leo
duodenal). La radiografa del trax puede revelar atelectasia o un derrame
pleural (generalmente en el lado derecho o bilateral, pero en raras ocasiones
confinado al esPacio pleural derecho). Debe realizarse una ecografa; puede
detectar clculos biliares o dilatacin del coldoco, indicando obstruccin
biliar. Puede visualizarse el edema del pncreas, pero el gas superpuesto

oscurece frecuentemente el pncreas. La TC suele ofrecer una visualizacin


mejor del pncreas (a no ser que el Paciente est muy delgado). La TC se
recomienda en la pancreatitis grave o si aparece una complicacin (p. ej.,
hipotensin o leucocitosis progresiva y elevacin de la temperatura). Aunque
>80% de los Pacientes con pancreatitis por un clculo biliar expulsan el
clculo espontneamente, la CPRE con esfinterotoma y extirPacin del
clculo est indicada en los Pacientes que no mejoran a lo largo de las
primeras 24 h de hospitalizacin. Los Pacientes que mejoran
espontneamente son sometidos por lo general a colecistectoma
laparoscpica programada. La colangiografa programada en esos Pacientes
sigue en discusin. Sin embargo, la incorporacin de la colangiografa con
RMN puede convertir la obtencin de imgenes del rbol biliar en no
invasiva y sencilla.
Pronstico
Los 11 signos pronsticos de Ranson ayudan a estimar el pronstico de la
pancreatitis aguda. Cinco signos pueden documentarse al ingreso: edad >55
aos, glucosa srica >200 mg/dl (>11,1 m mol/l), LDH srica >350 UI/l, AST
>250 U y recuento leucocitario >16.000/ml. El resto se determina 48 h
despus del ingreso: disminucin del Hto >10%, aumento del BUN >5 mg/dl
(>1,8 mmol urea/l), Ca srico <8 mg/dl (<2m mol/l), PaO2 <60 mm Hg, dficit
de bases >4 mEq/l y secuestro estimado de lquidos >6 litros. La mortalidad
aumenta con el nmero de signos positivos: si son positivos menos de tres
signos, la tasa de mortalidad es <5%; si son positivos tres o cuatro, es de 15
a 20%.
La pancreatitis asociada con necrosis y hemorragia tiene una tasa de
mortalidad 10 a 50%. Este diagnstico lo sugiere un descenso progresivo
del Hto, presencia de lquido hemorrgico en la ascitis, reduccin del Ca
srico y la presencia del signo de Grey Turner o el signo de Cullen (que
indican extravasacin de exudado hemorrgico a los flancos o a la regin
umbilical, respectivamente).
Si la TC muestra slo un edema pancretico leve, el pronstico es excelente;
un pncreas muy tumefacto denota un pronstico ms grave, especialmente
cuando son evidentes la extravasacin de lquido (p. ej., en los esPacios
retroperitoneales y en la transcavidad de los epiplones) o la necrosis
pancretica. La adicin de medio de contraste i.v. ayuda a identificar la
necrosis pancretica debido a que la prdida de la integridad de la
microcirculacin reduce la perfusin del parnquima; en consecuencia la
lesin no se intensifica con el contraste. Sin embargo, si el pncreas
tumefacto est edematoso, pero su microcirculacin est conservada,
existe una intensificacin uniforme del parnquima.

La necrosis pancretica se asocia con aumento de la patologa, la mortalidad


y la posibilidad de infeccin. Los agentes de contraste i.v. deben utilizarse
con precaucin si existe un deterioro renal. Adems, los datos
experimentales indican que el uso de agentes de contraste i.v. durante el
comienzo de la pancreatitis aguda puede causar necrosis y reas de
perfusin baja (es decir, isquemia). Por tanto, la TC intensificada con
contraste debe llevarse a cabo slo despus que el Paciente haya sido
suficientemente hidratado.
Tratamiento
El tratamiento de la pancreatitis edematosa leve se dirige a mantener al
Paciente en estado de ayuno hasta que remitan las manifestaciones de
inflamacin aguda (es decir, desaparicin de la sensibilidad a la presin o el
dolor abdominal, normalizacin de la amilasa srica, retorno del hambre y el
bienestar) y a infundir lquidos i.v. suficientes para prevenir la hipovolemia y
la hipotensin. La colocacin de una sonda nasogstrica y la eliminacin del
lquido y el aire son tiles si persisten las nuseas y los vmitos o existe leo.
La necesidad de tratar una pancreatitis aguda grave en una UCI puede
decidirse muchas veces el primer da de hospitalizacin por cualquiera de
las siguientes seales de peligro: hipotensin, oliguria, hipoxemia o
hemoconcentracin (es decir, Hto >50%, que indica prdidas graves en el
tercer esPacio). En la UCI se monitorizan los signos vitales y la diuresis al
menos horaria; el registro exacto de flujo metablico revisado cada 8 h; los
gases en sangre arterial segn sea necesario; la lnea de presin venosa
central o las determinaciones con catter de Swan-Ganz cada 6 h; la
valoracin del pH gstrico cada 6 h con neutralizacin de cido; Hto, glucosa
y electrlitos cada 6 a 8 h; y el recuento hematolgico y de plaquetas,
parmetros de la coagulacin, protenas totales con albmina, BUN,
creatinina, Ca, Mg, amilasa y lipasa diariamente.
El ayuno se mantiene durante 2 sem y tal vez de 3 a 4 sem. Una sonda
nasogstrica controla los vmitos y el leo intestinal. Se administran
bloqueadores H2 por va parenteral. Los esfuerzos adicionales para reducir
la secrecin pancretica con frmacos (p. ej., anticolinrgicos, glucagn,
somatostatina) no tienen un beneficio probado.
Es esencial la reanimacin con lquidos; pueden necesitarse 6 a 8 l/d de
lquido de reposicin con los electrlitos y coloides adecuados. La
hemorragia retroperitoneal exige transfusiones. La suficiencia de la
reposicin de lquidos y la funcin cardaca deben medirse al menos
mediante una lnea de presin venosa central y generalmente con
determinaciones obtenidas con un catter de Swan-Ganz.
Si los gases en sangre arterial revelan hipoxemia debe utilizarse oxgeno
humidificado mediante mscara o sondas nasales. Si la hipoxemia no

responde puede ser necesaria ventilacin asistida. Si la hipoxemia persiste y


la presin de enclavamiento en la arteria pulmonar sigue siendo normal, es
probable que est desarrollndose un sndrome de distrs respiratorio del
adulto (v. cap. 67) y pueda necesitarse ventilacin asistida con presin
teleespiratoria positiva.
El dolor intenso debe tratarse con meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m.
cada 3 a 4 h segn necesidades en los Pacientes con funcin renal normal (la
morfina causa contraccin del esfnter de Oddi y debe evitarse). Un nivel
de glucosa srica de 200 a 250 mg/dl (11,1 a 13,9 m mol/l) no debe tratarse,
pero los niveles superiores deben ser tratados con precaucin mediante
insulina s.c. o i.v. y monitorizarse cuidadosamente. Por lo general, la
hipocalcemia no se trata. Si existe irritabilidad neuromuscular, puede
administrarse gluconato de Ca (solucin al 10%) en cantidades de 10 a 20 ml
i.v. en 1 litro de lquido de reposicin a lo largo de 4 a 6 h. Si hay
hipomagnesemia coexistente, la reposicin de Mg (al menos 8 mEq, la
cantidad de una ampolla de 2 ml de sulfato Mg al 50%) debe administrarse
cada 8 a 12 h diluida como antes en el lquido de reposicin. Si existe
insuficiencia renal deben monitorizarse los niveles de Mg srico y
administrar con precaucin el Mg i.v. Al restablecerse los niveles de Mg
normales, los niveles de Ca srico deberan volver tambin a la normalidad.
La insuficiencia cardaca debe tratarse mediante la correccin adecuada del
estado de la volemia. La insuficiencia renal debe tratarse mediante un
aumento de lquido de reposicin si existe azoemia prerrenal. Tambin
puede ser necesaria la dilisis (generalmente peritoneal).
El empleo de antibiticos ha sido motivo de discusin. Sin embargo, hay
actualmente pruebas de que la profilaxis antibitica con imipenem puede
prevenir la infeccin de una necrosis pancretica estril, aunque la
mortalidad no se modifica. Los antibiticos deben emplearse para tratar
infecciones especficas (p. ej., sepsis biliar, infeccin pulmonar, ITU). Si se
sospecha una infeccin del pncreas debe realizarse aspiracin con aguja
guiada por TC. Si la tincin de Gram o el cultivo son positivos para bacterias,
deben administrarse antibiticos y se debe llevar a cabo un desbridamiento
quirrgico. El lavado peritoneal para arrastrar enzimas pancreticas
activadas y toxinas sigue en discusin; a pesar de la existencia de informes
de mejora al menos temporal, su utilidad para aumentar la supervivencia no
est confirmada.
Las necesidades nutricionales del Paciente tienen que ser satisfechas
suficientemente. Un Paciente gravemente enfermo no debe ser alimentado
durante 2 a 3 sem (a menudo 4 a 6 sem). Por consiguiente, la NPT debe
iniciarse en los primeros das (v. Soporte nutricional, cap. 1).

La intervencin quirrgica durante los primeros das est justificada en


casos de traumatismo contuso o penetrante grave. Otras indicaciones para
la ciruga son la sepsis biliar incontrolada y la imposibilidad de distinguir una
pancreatitis aguda de una urgencia quirrgica. El valor de la ciruga durante
los primeros das para controlar un curso de empeoramiento progresivo
sigue sin estar claro, aunque existen comunicaciones de notable mejora tras
el desbridamiento pancretico.
Hace tiempo se crea que un seudoquiste pancretico que persista durante
>4 a 6 sem, era >5 cm de dimetro y causaba sntomas abdominales
(especialmente dolor) necesitaba una descompresin quirrgica. Sin
embargo, seudoquistes 12 cm se han controlado de manera expectante. Un
seudoquiste en rpida expansin, si est infectado secundariamente o se
asocia con hemorragia o rotura inminente, exige drenaje. Que ste se lleve
a cabo por va percutnea, quirrgica o endoscpica depende de la
localizacin del seudoquiste y de la experiencia del centro hospitalario.
PANCREATITIS CRNICA La pancreatitis crnica se caracteriza por
alteraciones histolgicas que persisten aun cuando se haya eliminado la
causa. Los cambios histolgicos en la pancreatitis crnica son irreversibles y
tienden a progresar, produciendo una grave prdida de la funcin
pancretica exocrina y endocrina y un deterioro de la estructura
pancretica
Etiologa y patogenia
En Estados Unidos, la pancreatitis crnica se produce con mayor frecuencia
por alcoholismo y causas idiopticas. En forma similar a la pancreatitis
aguda se ha implicado a la microlitiasis en algunos casos de pancreatitis
crnica. Causas infrecuentes son pancreatitis hereditaria,
hiperparatiroidismo y obstruccin del conducto pancretico principal
causada por estenosis, clculos o cncer. Excepcionalmente, una
pancreatitis aguda grave causa una estenosis del conducto pancretico
suficiente como para dificultar el drenaje y producir una pancreatitis
crnica. En India, Indonesia y Nigeria se presenta pancreatitis calcificada
idioptica en nios y adultos jvenes.
Sntomas y signos
Los sntomas y signos pueden ser idnticos a los de la pancreatitis aguda.
Aunque a veces no hay dolor, el dolor epigstrico intenso puede durar
muchas horas o varios das. Las causas posibles son inflamacin aguda no
identificada por las pruebas habituales, distensin de los conductos
pancreticos causada por estenosis o clculos, un seudoquiste, inflamacin
perineural u obstruccin del duodeno o el coldoco causada por fibrosis de
la cabeza del pncreas. El dolor abdominal puede ceder cuando las clulas
acinosas que secretan las enzimas pancreticas digestivas son destruidas

progresivamente. Cuando las secreciones de lipasa y proteasa se reducen a


<10% de lo normal, el Paciente desarrolla esteatorrea, eliminando
deposiciones grasas o incluso gotitas oleosas, y creatorrea. La destruccin
de clulas de los islotes reduce la secrecin de insulina y origina intolerancia
a la glucosa.
Diagnstico
Las pruebas de laboratorio, incluidas las de amilasa y lipasa, suelen ser
normales, probablemente debido a una desaparicin significativa de la
funcin pancretica. En general, los marcadores de la inflamacin (p. ej., el
recuento de leucocitos) estn tambin elevados mnimamente.
Las anomalas estructurales pueden visualizarse mediante una radiografa
simple del abdomen (que muestra la calcificacin pancretica, sealada por
los clculos intraductales), ecografa o TC abdominal (que muestran las
anomalas de tamao y consistencia del pncreas, un seudoquiste
pancretico o conductos pancreticos dilatados) y la CPRE (que muestra las
anomalas del conducto pancretico principal y sus ramas secundarias). No
obstante, estos estudios de imagen pueden ser normales en los primeros
aos de la enfermedad.
Las pruebas de funcin pancretica valoran las funciones exocrina y
endocrina. Existe diabetes mellitus si el nivel de glucosa srica posprandial
a las 2 h es >200 mg/dl (>11,1 m mol/l) o si dos niveles de glucosa srica en
ayunas son >120 mg/dl (6,66 m mol/l).
La prueba ms sensible de la funcin pancretica exocrina, la prueba de la
secretina, no est disponible en la mayora de los hospitales. Consiste en
colocar una sonda en el duodeno y recoger las secreciones pancreticas
estimuladas por la secretina i.v. sola o con colecistocinina o bien con
cerulena. El contenido duodenal se recoge para determinar el volumen, la
concentracin de HCO3 y la concentracin de las enzimas. La recogida de un
volumen normal (>2 ml/kg) y bajo en HCO 3 (<80 mEq/l) sugiere pancreatitis
crnica; un volumen bajo (<2 ml/kg), un HCO3 normal (>80 mEq/l) y unos
niveles de enzimas normales sugieren obstruccin del conducto pancretico,
tal vez secundaria a un tumor, y debe suscitar una CPRE.
Una prueba de 72 h para detectar grasa en las heces no es sensible para la
disfuncin pancretica exocrina, porque la esteatorrea no se presenta hasta
que la produccin de lipasa es <10% de la normal. Otras pruebas, ms
sensibles, son la determinacin de tripsingeno srico, de quimotripsina
fecal y de cido p-aminobenzoico urinario (prueba de la bentiromida).
Tratamiento
Una recidiva de la pancreatitis crnica puede necesitar un tratamiento
similar al de la pancreatitis aguda. El Paciente tiene que renunciar al alcohol.
A veces, los lquidos i.v. y el ayuno han resultado ser beneficiosos. Medidas

dietticas de resultado dudoso son las comidas pequeas bajas en grasas y


protenas (para reducir la secrecin de enzimas pancreticas) y un
bloqueador H2 o los anticidos (para reducir la liberacin de secretina
estimulada por cido, aumentando el flujo de jugo pancretico). Con
demasiada frecuencia, estas medidas no alivian el dolor, y se necesitan
cantidades crecientes de narcticos, con riesgo de adiccin. El tratamiento
mdico del dolor pancretico crnico suele ser insatisfactorio.
Ha habido un inters reciente en el empleo de enzimas pancreticas
potentes para tratar el dolor crnico, porque las enzimas administradas en
grandes cantidades inhiben la liberacin de colecistocinina de la mucosa
duodenal, reduciendo de ese modo la secrecin de enzimas pancreticas. La
dosis recomendada de enzimas pancreticas es de 30.000 U de lipasa (p. ej.,
6 tabletas de pancreolipasa) con cada comida. El uso de extractos
pancreticos para mejorar el dolor pancretico crnico parece tener ms
xito en la pancreatitis idioptica leve que en la pancreatitis alcohlica.
Dado que el duodeno exige enzimas a altas dosis, los preparados de
liberacin prolongada no son eficaces para aliviar el dolor. La octretida, un
anlogo de la somatostatina de accin prolongada, se ha estudiado tambin
para calmar al pncreas. Sin embargo, el alivio del dolor parece mnimo.
Un seudoquiste pancretico, que puede causar dolor crnico, puede ser
descomprimido hacia una estructura contigua a la cual est adherido
fuertemente (p. ej., el estmago) o hacia un asa no funcionante a la cual no
est adherido el yeyuno (mediante una cistoyeyunostoma en Y de Roux). Si
el dolor es refractario al tratamiento y el conducto pancretico principal
est dilatado (dimetro >8 mm), una pancreaticoyeyunostoma lateral alivia
el dolor en aproximadamente un 70 a 80% de los Pacientes. Si el conducto
no est dilatado puede entrar en consideracin una reseccin, por ejemplo,
una pancreatectoma distal (en caso de extensin de la enfermedad a la cola
del pncreas) o una operacin de Whipple (en caso de extensin de la
enfermedad a la cabeza del pncreas). Estos abordajes operatorios pueden
aliviar el dolor en un 60 a 80% de los Pacientes y deben reservarse para los
que no tienen dilatado el conducto que han dejado de consumir alcohol y
para los que pueden controlar la diabetes, la cual puede intensificarse por la
reseccin pancretica.
Por lo general se han abandonado las resecciones amplias del pncreas (p.
ej., 95% del rgano en la pancreatectoma distal subtotal). Como alternativa
a la ciruga, la denervacin percutnea del plexo celaco con alcohol o con
una combinacin de lidocana y corticosteroides puede proporcionar un alivio
transitorio del dolor.
La esteatorrea puede mejorarse, pero rara vez abolirse, con 4 a 6 tabletas
de extractos pancreticos potentes (cada tableta o cpsula

contiene 5.000 U de lipasa) con las comidas. Aunque los extractos


pancreticos de liberacin no sostenida pueden potenciarse con
bloqueadores H2 para reducir la acidez intragstrica y proteger con ello a
las enzimas que se desnaturalizan en un medio cido, los preparados de
liberacin sostenida (una a tres cpsulas con las comidas) suelen ser
eficaces por s solos. Las respuestas clnicas favorables son: aumento de
peso, menos deposiciones diarias, supresin del filtrado de gotitas aceitosas
y mejora del bienestar general. La respuesta clnica puede medirse
comparando las pruebas de grasa en heces antes y despus del tratamiento
con enzimas. Si la esteatorrea es especialmente intensa y rebelde a esas
medidas, pueden suministrarse triglicridos de cadena media como fuente
de grasa (son absorbidos sin el concurso de las enzimas pancreticas),
reduciendo proporcionalmente la grasa de la dieta. A veces se requieren
suplementos con vitaminas liposolubles (A, D, K).
Los frmacos hipoglucemiantes orales ayudan rara vez a tratar la diabetes
mellitus causada por una pancreatitis crnica. La insulina debe
administrarse con precaucin, porque la deficiencia coexistente de la
secrecin de glucagn por las clulas a significa que los efectos
hipoglucemiantes de la insulina no son antagonizados y puede producirse
hipoglucemia prolongada. La cetoacidosis diabtica se presenta raras veces
en la pancreatitis crnica. En la mayora de los Pacientes los niveles de
glucosa srica de 200 a 250 mg son aceptables y no necesitan tratamiento;
es mejor mantener al Paciente en un intervalo de hiperglucemia ligera que
correr el riesgo de una hipoglucemia causada por una administracin
excesiva, bien intencionada, de insulina.
Los Pacientes con pancreatitis crnica tienen un aumento de riesgo de
cncer pancretico. El empeoramiento de los sntomas, especialmente con la
aparicin de estenosis del conducto pancretico, debe suscitar una
exploracin en busca de signos malignos. Esto puede incluir el cepillado de la
estenosis para el anlisis citolgico o la determinacin de marcadores
sricos (p. ej., CA 19-9, antgeno carcinoembrionario).

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