INDICE DE REGISTROS

ITEM
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REGISTROS
Programa Personalizado de Actividades
Compromiso
Matriz de Identificacin, Evaluacin y Control de Peligros y Aspectos
Matriz de Identificacin y Actualizacin de Requisitos Legales y Otros Compromisos
Matriz de Evaluacin del Cumplimiento de Requisitos Legales y Otros Compromisos
Informe Investigacin Incidentes Supervisor
Informe Tcnico Investigacin Incidentes
Investigacin Incidentes Comit Paritario
Comunicacin Preliminar de Incidentes Graves
Alerta de Peligro
Antecedentes Accidentes Graves
Registro de Reporte de Incidentes
Formulario de Solicitud de Incorporacin a la Brigada de Emergencias
Carta de Aceptacin Postulantes Brigada de Emergencias
Informe Simulacro
Informe Mensual Proyecto
Informe Mensual Empresa
Informe Final Proyecto
Informe Anual Empresa
Informe Semanal de Gestin de SSO y MA
Informe de Inspeccin de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Deteccin de Peligro
Anlisis Causal Histrico
Declaracin de Incidentes

CODIFICACION
ICSA-SSOMA-P-001-R-001
ICSA-SSOMA-P-001-R-002
ICSA-SSOMA-P-002-R-003
ICSA-SSOMA-P-003-R-004
ICSA-SSOMA-P-003-R-005
ICSA-SSOMA-P-004-R-006
ICSA-SSOMA-P-004-R-007
ICSA-SSOMA-P-004-R-008
ICSA-SSOMA-P-004-R-009
ICSA-SSOMA-P-004-R-010
ICSA-SSOMA-P-004-R-011
ICSA-SSOMA-P-004-R-012
ICSA-SSOMA-P-005-R-013
ICSA-SSOMA-P-005-R-014
ICSA-SSOMA-P-005-R-015
ICSA-SSOMA-P-007-R-016
ICSA-SSOMA-P-007-R-017
ICSA-SSOMA-P-007-R-018
ICSA-SSOMA-P-007-R-019
ICSA-SSOMA-P-007-R-020
ICSA-SSOMA-P-007-R-021
ICSA-SSOMA-P-007-R-022
ICSA-SSOMA-P-007-R-023
ICSA-SSOMA-P-001-R-024

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ICSA-SSOMA-P-001-R-001

PROGRAMA PERSONALIZADO DE ACTIVIDADES

REVISIN: 0
FECHA: 02/08/2010

PROGRAMA PERSONALIZADO DE ACTIVIDADES.

PROYECTO

MES DE

NOMBRE

CARGO

RESPONSABILIDADES
1.

CRONOGRAMA MENSUAL
ACTIVIDAD POR REALIZAR
1

GESTION DE SEGURIDAD

GESTION DE SALUD OCUPACIONAL

GESTION MEDIO AMBIENTAL

ESTNDAR

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23

24 25 26 27 28

29

30 31 REALIZADA

% CUMPLIMIENTO

TOTAL

GERENTE GENERAL

NOMBRE

FIRMA

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ICSA-SSOMA-P-001-R-002
REVISIN : 0

COMPROMISO

FECHA: 02/08/2010

Teniendo la conviccin que nuestra Gerencia General, ha definido sus Polticas,

considerando que el control de los riesgos y la proteccin del medio ambiente son
parte fundamental de nuestra misin de empresa, lo que constribuye directamente
al aumento de la productividad y bienestar de los trabajadores, se hace necesario
que usted asuma un compromiso personal en lo siguiente:
* Asegurar que las Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de
nuestra empresa, sean difundidas y cumplidas por todos los que somos parte de ella.
* A dar fiel cumplimiento a la asignacin de responsabilidades que se han definido en el
Sistema de Gestin de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.

* A cumplir las responsabilidades en base a lo establecido en el Programa Personalizado

de Actividades del Sistema de Gestin de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
* Solicitar y proveer los recursos para dar cumplimiento a las actividades que sean
necesarias.
* Dar cumplimiento a los estndares de seguridad de la organizacin, legislacin vigente y
de las obligaciones definidas en los contratos con nuestros clientes.
* Velar que los trabajadores cumplan con todas las normativas aplicadas necesarias, que le
permitan desempear su trabajo en forma segura y eficiente.

Este compromiso individual me permitir velar, en forma permanente, por un

ambiente de trabajo libre de riesgos de accidentes y dao ambiental y por
consiguiente me indicar que a los objetivos propuestos, les habr dado
cumplimiento.
NOMBRE

CARGO

FIRMA

FECHA

PROYECTO :

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT

MATRIZ DE IDENTIFICACIN, EVALUACIN Y CONTROL DE PELIGROS

Empresa :
Etapa:
rea:
Realizada por:

Areas

Especialidad

Firma:

Actividad

Peligros
Aspectos

Incidente
Potencial

Incidencia
S / SO / MA / E / DM / P

ICSA-SSOMA-P-002-R-003

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Rev: 0

LUACIN Y CONTROL DE PELIGROS Y ASPECTOS

Proyecto:
Especialidad(es):
Fecha:
Aprobada por:

Fecha: 02/08/2010
Pagina: X de Y

Firma:

Evaluacion del Riesgo

Efecto
Probables

P MR Medidas de Control

MR

Evaluacion Final

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ICSA-SSOMA-P-003-R-004
Rev: 0

MATRIZ DE IDENTIFICACIN Y ACTUALIZACIN DE REQUISITOS LEGALES Y OTROS COMPROMISOS

Fecha: 02/08/2010
Pgina: X de Y

Empresa / Proyecto
Fecha actualizacion
Realizada Por
Aprobada por:

:
:

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

:

REGISTRO DE ACTUALIZACIN
Organismo
Biblioteca del congreso Nacional
Centro de Documentacin Tcnica
Area Jurdica Empresa
Comisin Nacioanal del Medio Ambiente
Instituto Nacional de Normalizacin
Otros

Fecha Revisin

Observacin

Actualizacin
1
1
1
1
1

B.C.N.
C.D.T.
A.J.S.
CONAMA

INN
O

LEGISLACIN GENERAL APLICABLE A LA EMPRESA

Cuerpo Legal
Item

Ley

D.S.

D.F.L

O.G.

Aplica
N.CH.

Otro

Titulo / Organismo

Texto

Articulo

Descripcin del Artculo Asociado

ltima
actualizacin del
cuerpo legal

SO

SO

MA

O.C.

Medida de Control

OBSERVACIONES: LA PARTE DE LA MATRIZ CENTRAL, QUE CORRESPONDE A LOS REQUISITOS GENERALES DE LA EMPRESA DEBEN SER ANALIZADO, PARA RETIRAR AQUELLOS CUERPOS LEGALES QUE NO APLICAN AL PROYECTO.
LEGISLACIN APLICABLE AL PROYECTO
Item

Cuerpo Legal
Ley

D.S.

D.F.L

O.G.

N.CH.

Otro

Titulo / Organismo

Texto

Articulo

ltima
actualizacin del
cuerpo legal

Aplica
MA

O.C.

Cumplimiento

OBSERVACIONES: LA PARTE DE LA MATRIZ DE PROYECTO DEBE SER COMPLETADA CON AQUELLOS CUERPOS LEGALES ESPESIFICOS QUE SE APLICAN A ESTA Y TAMBIEN SE DEBE CONSIDERAR AQUELLOS OTROS REQUISITOS QUE SIN SER LEGALES SON PARTE DE LA EJECUCION DEL
PROYECTO, TAL COMO LAS BASES TCNICAS DEL CLIENTE.

Pgina 6 de 45

ICSA-SSOMA-P-003-R-005

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REV: 0

MATRIZ DE EVALUACIN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS LEGALES Y OTROS

COMPROMISOS

FECHA: 02/08/2010

Empresa/Proyecto:
Fecha actualizacion:
Realizada por:
Aprobada por:

ITEM

ASPECTO

REQUISITO LEGAL
ASOCIADO

PROCEDIMIENTO
ASOCIADO

CDIGO
PROCEDIMIENTO

EVIDENCIA DE CONTROL

10

11

REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA

REVIS
NOMBRE
CARGO

FECHA

FIRMA

FECHA

CUMPLIMIENTO
SI
NO

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

INFORME INVESTIGACIN INCIDENTES DEL SUPERVISOR

ICSA-SSOMA-P-004-R-006
REVISIN: 0
FECHA

: 02/08/2010

PROYECTO O CONTRATO:
I.- ANTECEDENTES DEL INCIDENTE
TIPO DE INCIDENTE:
A personas

Cuasi

Dao Material

Ambiental

Operacional

LUGAR DEL INCIDENTE

TRABAJO QUE SE REALIZABA

AGENTE DEL INCIDENTE

SUPERVISOR A CARGO

TIPO DE INCIDENTE

FECHA DEL INCIDENTE

HORA DEL INCIDENTE

II. DESCRIPCION DEL INCIDENTE

III. LESION A PERSONAS

DAO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

NOMBRE TRABAJADOR

PROPIEDAD DAADA

R.U.T

DAOS OCASIONADOS

OFICIO

CUANTA DE LAS PRDIDAS

FECHA NACIMIENTO

PERSONAL INVOLUCRADO

EXPERIENCIA

SUPERVISOR A CARGO

IV.- ANALISIS DE CAUSAS : ( Porque ocurri el incidente )

CAUSA INMEDIATA

CAUSA BSICA

CONDICION FUERA DE NORMA

FACTORES PERSONALES

ACCION FUERA DE NORMA

FACTORES DE TRABAJO

ACCION DE TERCEROS

FACTORES EXTERNOS

GRAVEDAD POTENCIAL :
GRAVES

SERIAS

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA :
LEVES

ALTAS

MODERADAS

BAJAS

V.- RECOMENDACIONES ( Que se har para evitar la repeticin)

MEDIDAS DE CONTROL

RESPONSABLES

FECHA DE CUMPLIMIENTO

SEGUIMIENTO

VI.- ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

REALIZADA POR :

FIRMA
REVISADA Y

FIRMA

APROBADA POR

CIERRE DE LA EVALUACIN DE LOS RESULTADOS

Actividad cerrada por:

Nombre:
Fecha:
Firma:

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

INFORME TECNICO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

ICSA-SSOMA-P-004-R-007
REVISIN : 0
FECHA

: 02/08/2010

Tipo de Incidente:
Dao a Personas

Dao Material

Dao Ambiental

1. ANTECEDENTES DEL PROYECTO

Nombre del Proyecto
Ubicacin del Proyecto
Gerente del Proyecto
Administrador del Proyecto
Experto del Proyecto

:
:
:
:
:

Mall del Centro Concepcin

Barros Arana 1068, Concepcin
Cristian Parker / Alejandro Garfias
Jorge Vergara A.
Eduardo Venegas B.

2. ANTECEDENTES DEL AFECTADO (ACCIDENTADO)

Nombre
Cdula de Identidad
Antigedad en la empresa
Antigedad en el Proyecto
Cargo que desempeaba en el Proyecto
Cargo que desempeaba al accidentarse
Experiencia en el cargo que desempeaba
Fecha de nacimiento
Edad

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Milton Inostroza Acua

17,348,851-3
21 dias
21 dias
Jornal
Jornal
21 dias
9/14/1990
21 aos

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

1/25/2012
10:15
Top Down
Tratamiento de juntas
Picado de muro
Caida de altura (1,3 mts.)
Terreno (escombros)
Rodrigo Cordero
Alberto Madariaga
n/a

:
:
:
:
:
:

Hombro y espalda
Contusiones
Leve
Mutual de Seguridad
Policontusiones
Reposo laboral por das

3. ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

Fecha del Incidente
Hora del Incidente
Lugar del Incidente
Trabajo que se realizaba en el rea
Trabajo especfico que se realizaba
Tipo de Incidente
Agente del Incidente
Jefe de Terreno o Area a cargo
Supervisor a cargo
Capataz a cargo

4. ANTECEDENTES DE LA LESIN
Parte del cuerpo lesionada
Tipo de lesin
Gravedad de la lesin
Lugar de atencin
Diagnstico del centro de atencin
Tratamiento

5. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE

El trabajador se encuentra realizando trabajos de tratamiento de juntas en sector de Top Down en eje 10 entre I con J,
sobre viga de fundacin y al borde de esta la que se encontraba sin proteccin, al realizar este trabajo con un equipo Hilti T1000, se queda apretado el punto de la herramienta en el muro y el trabajador al tratar de sacarla ejerciendo fuerza hacia
atras pierde el equilibrio y se enreda en extensin que usaba para su herramienta y se cae de espalda al nivel inferior de la
fundacin.

6. SECUENCIA DE ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL INCIDENTE:

6.1 Anteriores al Incidente:

Se realiza tratamiento de juntas de muro

6.2 Durante el Incidente:

Picado de muro

6.3 Posteriores al Incidente: Derivado a Mutual de Seguridad para su evaluacin.

7. ANLISIS DE CAUSAS DEL INCIDENTE

7.1 Causas Inmediatas del Incidente:
a) Accin Insegura

Posicionarse a realizar labores en zonas con exposicin a caida.

b) Condicin Insegura:

Falta de protecciones en zona de trabajo

7.2 Causas Bsicas del Incidente:

c) Factor personal

No advertir el peligro

d) Factor Trabajo

Falta de planificacin.
Falta de evaluacin de los riesgos del rea de trabajo

8. RECOMENDACIONES
8.1 Medidas correctivas y preventivas destinadas a evitar la repeticin:
Instalar protecciones en zonas que se exponena a cadas de distinto nivel.
Reinstruir al personal sobre la evaluacin de las condiciones de trabajo de su reas.

8.2 Medidas Administrativas a considerar, para evitar su repeticin:

9. ANTECEDENTES QUE SE ADJUNTAN AL INFORME:

9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7

Croquis del Incidente

Fotografas del Incidente
Investigacin de Incidente del supervisor
Investigacin del Incidente del Comit Paritario de Higiene y Seguridad.
Declaracin del accidentado.
Declaracin de los testigos.
Antecedentes del equipo, materiales e involucrado

9.8 REGISTRO DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL TRABAJADOR

9.8.1 Capacitacin
* Charla Induccin Hombre Nuevo
* Charlas Operacionales diarias
* Charlas Integrales
* Procedimiento de Trabajo y/o anlisis de riesgos del trabajo.
* Charla sobre procedimiento de trabajo y/o anlisis de trabajo seguro.

9.8.2 Cumplimiento disposiciones legales.

* Entrega de Reglamento Interno.
* Entrega de elementos de proteccin personal.
* Certificacin de elementos de proteccin personal.
* Declaracin preocupacional.
* Examen preocupacional y/o sicosensotcnico.
* En caso de un operador, se debe adjuntar documentacin del trabajador y del equipo.
* Copia de la D.I.A.T de la Mutual de Seguridad C.CH.C
* Solicitar investigacin del incidente de la Mutual de Seguridad C.CH.C y conocer los antecedentes de sta.
* Contrato de Trabajo.

10. OBSERVACIONES

11. REALIZADA Y APROBADA POR:

Eduardo Venegas B.
Jefe de SSO y MA Proyecto

CIERRE DE LA EVALUACIN DE LOS RESULTADOS

cc:

Gerente General
Gerentes de Proyecto
Jefe de de SSO y MA Proyecto
Administrador de Proyecto
Archivo.

Jorge Vergara A.
Administrador de Proyecto

Actividad cerrada por:

Nombre:
Fecha:
Firma:

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

INVESTIGACION DE INCIDENTES COMIT PARITARIO

CS-SSOMA-P-004-R-008
REV: 0
FECHA: 02/08/2006

Concepcin, ______________ de 2012

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE

DEL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD
En el proyecto Mall del Centro Concepcin, se reuni a las ______ horas del ___________ del 2012, el Comit de
Paritario de Higiene y Seguridad de la empresa, compuesto por los seores__________________________
_______________________________________ con el objeto de analizar el accidente con causa de accidente
con tiempo perdido, sufrido por el seor ___________________________, con fecha ______________ del 2012,
a las _______ horas.
1. Antecedentes bsicos y preliminares del Accidente:
Proyecto
Fecha del incidente
Hora del incidente
Lugar del incidente
Trabajo que se realizaba en el rea
Trabajo especifico que realizaba
Tipo de incidente
Agente del incidente
Supervisor a cargo

: Mall del Centro Concepcin

:
:
:
:
:
:
:
:

2. Antecedentes del trabajador accidentado:

Nombre
Cedula de Identidad
Antigedad en la Empresa
Cargo que desempeaba
Fecha de nacimiento
Edad

:
:
:
:
:
:

3. Descripcin del Incidente:

4. Secuencia de actividades relacionadas con el Incidente:

Anteriores al Incidentes:
Durante el Incidente:
Posteriores al Incidentes:
5. Causas del Incidente:
Factores Personales:
Factores de Trabajo:

6. Antecedentes de tipo legal referidos al contrato de trabajo:

La empresa nos informo que el trabajador tenia al dia toda la documentacin contractual del accidentado, de
la cual se adjunta, lo siguiente:
Contrato de Trabajo
Examen Preocupacional.
Etc.
7.

Entrega del Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad, y de los elementos de seguridad del
trabajo correspondientes al trabajador involucrado en el incidente, a su uso efectivo en las faenas, y
charlas de seguridad.

a: Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad: La empresa informa que al trabajador se le entrego su
reglamento interno de orden, higiene y seguridad, para lo cual se adjunta copia.
b.- Entrega de elementos de seguridad personal: La empresa informa que al trabajador se le entregaron todos lo
elementos de proteccin personal, para lo cual se adjunta registro de cargo.
c.- Uso de los elementos de seguridad por parte del trabajador: La empresa informa que el trabajador recibio
instrucciones de uso y cuidado de los elementos de proteccion personal, para lo cual se adjunta, charlas diarias y
otras sobre el tema.
d.- Realizacin y recepcin de las charlas de seguridad del trabajo correspondientes a los involucrados en el
accidente. La empresa informa que el trabajador participo y recibio las siguientes charlas de seguridad:
Charla de induccin hombre nuevo
Charlas diarias
Charlas integrales.
Charlas de procedimientos.
Instruccin de analisis de riesgos del trabajo.

8.- Conclusiones :

9. Recomendaciones :

10. Medidas a ser adoptadas para una mejor investigacin del incidente y las posibles recomendaciones
para evitar su ocurrencia futura:
a)
b)
c)

Se Adjunta una declaracin escrita del Supervisor.

Se adjunta una declaracin escrita del seor __________________________
Se adjunta fotografias del lugar del incidente, debidamente firmadas por las personas que participaron en
la investigacin del accidente.

En el proyecto Mall del Centro Concepccin, a las _____ horas del __________ del 2012, se puso trmino a la
presente sesin del Comit de Prevencin de Riesgos de la empresa.

..........................................................

..........................................................

......................................................

......................................................

..........................................................

..........................................................

CC: Gerente General.

Gerentes de Proyectos.
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Archivo.

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CS-SSOMA-P-004-R-009

COMUNICACIN PRELIMINAR DE INCIDENTES GRAVES

REVISIN : 0
FECHA: 02/08/2010

PROYECTO

: MALL CENTRO CONCEPCIN

Tipo de Incidente:
A personas

Cuasi

Material

Ambiental

Operacional

ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

FECHA

:16/09/2011

HORA

: 11:00

AREA DE TRABAJO

: EJE 3 B

TRABAJO QUE SE REALIZABA

: TRASLADO CAPACHO

DESCRIPCIN DE LOS LESIONADOS, DAO MATERIAL Y/O AMBIENTAL

IDENTIFICACIN DE LOS LESIONADOS

IDENTIFICACIN DE LOS DAOS

TABLERO ELECTRICO
CAPACHO HORMIGONADO

N/A

DESCRIPCIN DEL DIAGNSTICO MDICO, DAO AMBIENTAL Y/O AMBIENTAL

QUEDA FUERA DE SERVICIO TABLERO ELECTRICO FAENA, Y CAPACHO HORMIGONADO.

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE

SE REALIZA TAREA DE TRASLADO DE CAPACHO PARA HORMIGONADO, RIGGER ENGANCHA CAPACHO A GRUA IZANDO ESTE,
CUANDO A UNA ALURA DE 5 Mts EL CAPACHO CAE DE IMPROVISO. CABE SEALAR QUE EL GANCHO DE LA GRUA Y SEGURO SE
ENCONTRAN EN BUEN ESTADO Y AZA DEL CAPACHO SE ENCONTRA EN BUENAS CONDICIONES.

BREVE DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS

Factor Personal
EN INVESTIGACION

Factor de Trabajo
N/A

JORGE VERGARA
NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ICSA-SSOMA-P-004-R-010

ALERTA DE PELIGRO

REVISIN: 0
FECHA:

02/08/2010

DESCRIPCIN DE LOS HECHOS

Tipo de Incidente:
A personas

Cuasi

Material

Ambiental

EMPRESA:
PROYECTO:
FECHA Y HORA:
CARGO DEL TRABAJADOR:
DESCRIPCIN DEL INCIDENTE:

RESULTADO DEL INCIDENTE:

POTENCIAL DEL INCIDENTE:

DESCRIPCIN DEL TRABAJO
QUE REALIZABA:
ANTECEDENTES ANTERIORES
DEL ACCIDENTE:

DIAGRAMA/FOTOGRAFAS

ANLISIS CAUSAL
CAUSAS INMEDIATAS
ACCIN SUBESTANDAR

CONDICIN SUBESTANDAR

CAUSAS BSICAS
FACTOR PERSONAL
FACTOR DE TRABAJO

:
:

LECCIN APRENDIDA
1.2.-

RECOMENDACIONES PARA EVITAR SU REPETICIN

1.2.3.4.-

Operacional

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ANTECEDENTES ACCIDENTES GRAVES

Documentacin del trabajador

Contrato de Trabajo
Anexo de Contrato
Tarjeta control ingreso y egreso o copia libro asistencia ltimos 3 meses
Planillas de las 3 ltimas cotizaciones al Organismo Administrador
Pacto de Sobretiempo
Charla Induccin
Reglamento Interno y registro de entrega
Examen Preocupacional
Declaracin Preocupacional
Registro entrega Elementos de Proteccin Personal
Certificacin Elementos de Proteccin Personal
Charlas Diarias
Charlas Integrales
Cartas de amonestacin
Registros de cursos y otras capacitaciones complementarias
ART o Procedimiento asociado al trabajo que realizaba
Registro de difusin de Procedimiento
Descripcin detallada del puesto del trabajador (es) accidentado(s) y la tarea que realizaba al momento del accidente
Certificado de tratamiento mdico
Certificado de alta mdica
Finiquito del Trabajador (Accidente Fatal)
Certificado de defuncin (Accidente Fatal)
Certificado de trmino de reposo laboral
Documentacin de la empresa
Registro de visita de Organismo Administrador
Registro de auditoras realizadas al Proyecto
Programa de Seguridad y Salud Ocupacional del Proyecto
Contrato de Prevencionista y copia de registro
Registro acta constitucin Comit Paritario y ltimas 3 reuniones
Parte Policial
Investigacin del Accidente
DIAT a Organismo Administrador
Listado de testigos directos del acccidente con nombre completo, Rut, direccin y telfono particular
Declaracin de testigos y trabajador accidentado
Registro de solicitud de investigacin a Organismo Administrador
Informe de Investigacin Comit Paritario
Informe de Investigacin Depto. SSO y MA del Proyecto
Matrz de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos del rea
Subcontratos
Contrato de servicio entre mandante y contratista u orden de trabajo
Reglamento Interno de Higiene y Seguridad para empresas contratistas
Certificado de inscripcin en Inspeccin del Trabajo del Contratista

ICSA-SSOMA-P-004-R-011
REVISIN : 0
FECHA: 02/08/2010

Responsable
Jefe Administrativo
Jefe Administrativo
Jefe Administrativo
Jefe Administrativo
Jefe Administrativo
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe Administrativo
Jefe Administrativo
Experto Proyecto
Jefe Bodega
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe Administrativo
Jefe Bienestar
Jefe SSOMA Proyecto
Responsable
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe Administrativo

No

No

Responsable
Jefe Administrativo
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe SSOMA Proyecto

No

Responsable
Jefe Oficina Tcnica
Jefe SSOMA Proyecto
Jefe Administrativo

No

ICSA-SSOMA-P-004-R-012

PROYECTO

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REPORTE DE INCIDENTES
HORA

RESPONSABLE DEL AREA

REVISIN: 0
FECHA: 02/08/2010

FECHA

POTENCIAL DE GRAVEDAD
AMERITA:

ALTO

MEDIANO

LEVE

INVESTIGACIN

SEGUIMIENTO

SITUACIN OBSERVADA

CUASI ACC

ACC CTP

DAO MATERIAL

DAO AMBIENTAL

FALLA OPERACIONAL

TIPO DE INCIDENTE

ORIGINADO POR:
A) PERSONAS

B) EQUIPOS FIJOS C) EDIFICIOS

D) VEHCULOS

E) AMBIENTALES

1.- Falta de conocimiento

1.- Mal estado

1.- Trnsito

1.- Aire

2.- Actitud despreocupada

2.- No cumple con normas 2.- No cumple con estndar

2.- Sin inspeccin

2.- Suelo

3.- Actitud imprudente

3.- Sin inspeccin

3.- Derrame de agua

3.- No cumple normas 3.- Agua

4.- No cumple con las normas

4.- Elctricos

4.- Derrame de sustancia

5.- No cumple Procedimiento

5.- Desaseado

1.- Falta de aseo

peligrosa

6.- Opera sin autorizacin

5.- Condicin insegura

7.- Falta Supervisin

6.- Elctrico

ACCIN A REALIZAR
Observar

Detener el trabajo

Corregir

Informe de investigacin

DESCRIPCIN DE LA ACCIN A REALIZAR

REPORTADO POR:
NOMBRE:

CARGO

FIRMA

CARGO

FIRMA

COMUNICADO A:
NOMBRE:

CIERRE DE LA EVALUACIN DE LOS RESULTADOS

Actividad cerrada por:

Nombre
Fecha
Firma

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ICSA-SSOMA-P-005-R-013

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INCORPORACIN A LA BRIGADA DE

EMERGENCIAS

Empresa:

Proyecto:

CG:

Fecha de Presentacin:

REVISIN : 0
FECHA:02/08/2010

Solicitud de Incorporacin a la Brigada de Emergencias

Solicito voluntariamente la incorporacin a la Brigada de Emergencias del proyecto __________________________,

declarando conocer claramente las actividades que realizar como miembro de esta y los riesgos asociados a los cuales me
vere expuesto en el caso que se presente alguna situacin de emergencia en el proyecto.

Datos del Postulante

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombres:

Rut:

Fecha de Nac:

Estado Civil:

Nacionalidad:

Telfono:

Direccin:

Especialidad:

Observaciones:

FIRMA DEL POSTULANTE

VB JSSMAO

VB Administrador Proyecto

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CARTA DE ACEPTACIN POSTULANTES BRIGADA DE EMERGENCIAS

ICSA-SSOMA-P-005-R-014
REVISIN : 0
FECHA: 02/08/2010

Fecha: __________________

Estimado Trabajor:
Sr. _________________________________________________
Agradecidos por su inters de participar en este proceso de
seleccin, le informamos que usted ha sido seleccionado para
formar
parte
de
la
Brigada
de
Emergencias
del
Proyecto___________________________,
para
lo
cual
informaremos oficialmente la constitucin de esta a todos los
trabajadores del Proyecto publicando los resultados de las
postulaciones en los paneles informativos respectivos.
Le solicitamos, por favor acercarse al Departamento de Seguridad,
Salud Ocupacional y Medio Ambiente del Proyecto, para coordinar
la realizacin de los cursos de capacitacin correspondientes y
realizar los trmites administrativos para cerrar el proceso de
postulacin.

_______________________
Administrador

_______________________
Jefe de SSOMA

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

INFORME DE SIMULACRO DE EMERGENCIAS

ICSA-SSMA-P-005-R-015
Rev. 0
Fecha: 02/08/2010

1. ANTECEDENTES DEL SIMULACRO

Simulacro Nmero:
Lugar:
Responsable de la Obra/Instalaciones:
Responsable Simulacro:
Descripcin Detallada del Simulacro:

rea:
Firma:
Firma:

Tipo de Simulacro:
Fecha de Simulacro:

Hora:

Fecha Segn Programa:

2. DOCUMENTO DE REFERENCIA A EVALUAR EN LA SITUACIN DE EMERGENCIA
Nombre:

Cdigo:

3. IDENTIFICACION DE LO(S) IMPACTO(S) A PERSONAS, MEDIO AMBIENTE Y/O BIENES DEL SIMULACRO DE
EMERGENCIAS
3.1 Personas
S

No

Condicin

3.2 Medio Ambiente

Elemento
Aire
Agua
Suelo
Flora/Fauna
Lugar de Trabajo
Comunidad

No

Especificaciones/Comentarios

3.3 Bienes
S

No

Identificacin

Condicin

3.4 Interaccin con vecinos, otras empresas y/o otras partes interesadas
S

No

Identificacin

Condicin

4. RESULTADOS DEL SIMULACRO

tem
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente
Coordinador General
Coordinador Ambiental
Vehculo de Emergencia
Paramdico
Alarma Sonora
Equipos de Comunicacin
Telefonos de Emergencia
Brigadas de Emergencia
Servicios de Urgencia
Carabineros
Bomberos
Otros Organismos
Estn identificados y disponibles los
recursos susceptibles de emplear en la
respuesta a la emergencia.
Se definieron los recursos necesarios a
emplear en el control y mitigacin de la
emergencia?
Se definieron los criterios a emplear para
normalizar la actividad o habilitar el lugar
siniestrado?
Las vas de acceso y evacuacin se
encuentran expeditas?
La evacuacin se realiz con calma?
Las actividades se interrumpieron
completamente?
Las personas se reunieron en los puntos
de encuentro definidos en el plan de
emergencias?
Se realiz un recuento de personas?

SI/NO/NA

Hora

Especificaciones y/o Comentarios

Se verifica la presencia de personas, sin

participacin o no informadas?

5. CONCLUSIONES
Anlisis FODA:

6. ACCIONES CORRECTIVAS
Accin

Responsable

7. FOTOGRAFAS

Plazo de Ejecucin

Seguimiento

ICSA-SSOMA-P-007-R-016

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REVISIN: 0

INFORME MENSUAL
Empresa:
Proyecto:
Realizado por:

FECHA:02/08/2010

Fecha:
Mes:
Cargo:

Antecedentes Estadsticos de Seguridad y Salud Ocupacional de SOCOICSA

N

Trabajadores
Mes

Promed.

H-H

Horas Hombres

Accidentes CTP

Das Perdidos

Mes

Mes

Mes

Acum.

Acum.

Acum.

Evaluacin Prog.

Capacitadas
Mes

Acum.

Personalizado
Mes

Prom.

Resultados Estadsticos de Seguridad y Salud Ocupacional de SOCOICSA

Tasa

Tasa

Tasa

Indice

Indice

Indice total de

Accidentabilidad

Siniest. Temporal

Siniest. Perman.

Frecuencia

Gravedad

Capacitacin

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Antecedentes Estadsticos de Seguridad y Salud Ocuapcional de Subcontratos

N

H-H

Evaluacin Prog.

Trabajadores

Horas Hombres

Accidentes

Das Perdidos

Capacitadas

Personalizado

Mes

Promed.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Prom.

Resultados Estadsticos de Seguridad y Salud Ocupacional de Subcontratos

Tasa

Tasa

Tasa

Indice

Indice

Indice total de

Accidentabilidad

Siniest. Temporal

Siniest. Perman.

Frecuencia

Gravedad

Capacitacin

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Antecedentes Estadsticos Ambientales

N de Incidentes
Ambientales

HH Capacitacin
Ambiental

Inidice de
Incidentabilidad
Ambiental

Mes

Mes

Mes

Acum.

Acum.

Acum.

Indice de
Capacitacin
Ambiental
Mes

Observaciones

Acum.

Residuos Generados en Obra

Metlicos
Mes

Acum.

Escombros
Mes

Acum.

Domiciliarios
Mes

Acum.

Residuos Lquidos
Mes

Acum.

Residuos Peligrosos
Mes

Acum.

Madera
Mes

Acum.

Tipo de Incidentes
Accidentes

Accidentes

Accidentes

Cuasi

Falla

Incidentes

CTP

STP

Daos Propiedad

Accidentes

Operacional

Ambientales

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Mes

Acum.

Descripcin de los Incidentes

Tipo de Incidentes

Descripcin

Fecha

Resultado

Cumplimiento Programa Personalizado de Actividades.

Cargo

Nombre

Cumplimiento
Mes

N Accidentes

Prom.

Mens.

N Das Perdidos

Acum.

Mes

Acum

Observaciones

GP
AO
J. TER
J. SUB.
JOT
ECO
J.ADM
JBOD
SUP
CAP
SUBC

Hallazgos de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

FECHA

INCIDENCIA

DESCRIPCIN

S/SO/MA

TIPO DE HALLAZGO
NC

Mes
Acumulado

Aprobada por
Nombre

Cargo

Firma

Administrador de Obra

Aprobada por
Nombre

Cargo
Administrador de Obra

Firma

Obs.

I. Mej

ESTADISTICA MENSUAL AO 20XX

MES
I. Ingeniera y Construccin.
Empresas

Total

Siniestralidad Total

N Trabajadores
Mes
Promedio

N Accidentes STP
Mes
Acum.

N Accidentes CTP
Mes
Acum.

N Das Perdidos
Mes
Acum.

N Horas Hombres
Mes
Acum.

Siniest. Temporal
Mes
Acum.

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Siniest. Inv. Muerte

Mes
Acum.

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

Tasa Accidentabilidad
Mes
Acum.

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Ind. Frecuencia
Mes
Acum.

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

INFORME FINAL PROYECTO

ICSA-SSOMA-P-007-R-018
REVISIN: 0
FECHA: 02/08/2010

Empresa:

Fecha:

Proyecto:

Mes:

Antecedentes Estadsticos de Seguridad y Salud Ocupacional

N

H.H

Costo

Das Perdidos

Capacitadas

Trabajadores

Horas Hombre

Accidentes C.T.P

Hora/Hombre en

Acumulados

Acumuladas

Promedio

Acumuladas

Acumulados

E.P.P

Evaluacin Prog.

Tasa

Tasa

Tasa

Indice

Indice

Indice

Personalizado

Accidentabilidad

Siniest. Temporal

Siniest. Perman.

Frecuencia

Gravedad

Capacitacin

Acumulada

Acumulada

Acumulada

Acumulada

Acumulada

Acumulada

Acumulado

H.H

Das Perdidos

Capacitadas

Trabajadores

Horas Hombre

Accidentes C.T.P

Otros

Acumulados

Acumuladas

Promedio

Acumuladas

Acumulados

N de
subcontratos en
la obra

Tasa
Siniest. Temporal

Tasa
Siniest. Perman.

Indice
Frecuencia

Indice
Gravedad

Indice
Capacitacin

Acumulada

Acumulada

Acumulada

Acumulada

Acumulado

Otros

Antecedentes Estadsticos Subcontratos

Evaluacin Prog.
Tasa
Personalizado Accidentabilidad
Acumulada
Acumulada

Antecedentes Estadsticos Ambientales

Totales de Residuos
Total de
Incidentes
Ambientales

HH Capacitacin
Ambiental

Indice de Cap.
Ambiental

Indice de
Incidentabilidad
Ambiental

Cant. de Residuos Cant. de Residuos

Domiciliarios
Orgnicos

Cant. de Residuos
Peligrosos

Antecedentes Estadsticos Ambientales

Totales de Residuos
Observaciones a la Gestin de Residuos en Obra
Cant. de
Residuos
Metlicos

Cant. de
Escombros

Cantidad Total de
Residuos

Costos Totales por Disposicin de Residuos

Costo total por
Disposicin de Residuos
Domiciliarios

Costo Total por Disposicin

de Residuos de
Construccin (Escombros)

Costo Total por

Disposicin de Residuos
Peligrosos

Cantidad de Residuos
Mtalicos Reciclados

Total de Dinero por

concepto de
Reciclaje

Total de Incidentes del Proyecto

N Incidentes
M. Ambientales
Acumulado

N Accidentes
CTP

N Accidentes
STP

Acumulado

Acumulado

N Accidentes
Daos Propiedad

Acumulado

N Cuasi
Accidentes

N Fallas
Operacionales

N
Total

Acumulado

Acumulado

Incidentes

Total de incidentes ocurridos en la Obra

Tipos de incidentes

Fecha

Descripcin

Causa

Total de incidentes de Subcontratos ocurridos en la Obra

Tipos Incidentes

Fecha

Descripcin

Causa

% final de cumplimiento de Programas Personalizados

Cargo

Cumplimiento
Final (Promedio)

Nombre

Observaciones

Principales impedimentos para la ejecucin satisfactoria del SG SSO y MA

Aportes ms relevantes para la mejora del SG SSO y MA

Observaciones a los Elementos de Proteccin Personal utilizados

Nombre

Cargo
Administrador de Obra
Jefe de SSO y MA de la Obra

Firma

ICSA-SSOMA-P-007-R-019

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REV. 0

ESTADISTICA ANUAL EMPRESA

Fecha: 02/08/2010

Resultados Destacables
Gerentes

Obras

Prog. Personalizado

Mensual

Acumul.

Accidentes CTP
Mensual

Acumul.

Accidentes STP
Mensual

Acumul.

Dias Perdidos
Mensual

Acumul.

Trabajadores
Mensual

Acumul.

Horas Hombres
Mensual

Acumul.

Accidentabilidad
Mensual

Acumul.

Siniestralidad
Mensual

Acumul.

Frecuencia Total
Mensual

Acumul.

Ultimo

Horas Hombres

Accidente

Sin Accidentes

Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

ICSA-SSOMA-P-007-R-020

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Rev: 0

Fecha: 02/08/2010

Informe Semanal de SSO y MA

Proyecto:

Pagina: X de Y

Fecha:

1.- Antecedentes estadsticos

Tipo de Incidentes
N Accidentes CTP
Semanal
Acum.

N Accidentes STP
Semanal
Acum.

Dao a Equipos
Semanal
Acum.

Total Incidentes

Daos Ambientales
Semanal
Acum.

Cuasi Accidentes
Semanal
Acum.

Trayecto
Semanal
Acum.

Socoicsa
Semanal
Acum.

Subcontratos
Semanal
Acum.

2.- Reporte de Incidentes " Accidentes CTP, STP, Dao a Equipos, Ambientales, Cuasi Accidentes, Trayecto"
Clasificacin

Nombre del Trabajador y/o Equipo

Parte Lesionada o
Daada

Cargo

Lesin o Dao

Edad

Fecha
Hora

Lugar

Descripcin

Mov. de Tierra
Enfierradores
Carpinteros
Albailes
Ayudantes
Jornales
Estructura
Caera
Elctrico
Mecnico
Bodegas
Operadores
Otros
Total

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

4.- Cumplimiento del Programa Personalizado

Lnea de mando
Nombre

Gerente de Proyecto
Administrador Obra
Jefe de Of. Tcnica
Jefe de Terreno
Jefe de rea
Jefe de Subcontratos
Jefe de Calidad
Jefe de Bodega

Total

Eme
rgen
cias

Dao
Amb s
ienta
les

les
Dao
Mate s
ria

Dao
Equi s a
pos

Atro
pello

Golp
e
cont ado
ra

Golp
eado
por

Sobr
eesf
uerz
o

Proy
e
Part ccin d
icula
e
s

Atra
pam
iento

on
Con
tacto
C

Caid
a
Nive s Mismo
l

Especialidad

Caid
a
Nive s Distin
to
l

3.- Tipo de Incidentes por especialidad Acumulados

Cumplimiento
Semanal

Acumulado

5.- DESVIACIONES DEL SISTEMA DE SSOMA

Seguridad:

Salud Ocupacional:

Jefe Administrativo
Supervisor
Capataz
Subcontratistas
Comit Paritario
Observaciones :

Medio Ambiente:

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CS-SSOMA-P-007-R-021
REVISIN: 0

INFORME DE INSPECCIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

PROGRAMADA

INFORMAL

CONDICIN DE RIESGOS

INCIDENCIA

S/SO/MA

SEGURIDAD

FECHA

SALUD OCUPACIONAL

REALIZADA POR

MEDIO AMBIENTE

CARGO Y FIRMA

POTENCIAL DE CLASIFICACIN DEL

RIESGO
HALLAZGO

S: Seguridad
SO: Salud Ocupacional

CLASIFICACIN
POTENCIAL DE RIESGO
G: Grave
MG: Medianamente Grave

MA: Medio Ambiente

L: Leve

INCIDENCIA

HORA :

MEDIDA CORRECTIVA

OBSERVACIONES:
HALLAZGO
NC: No Conformidad
O: Observacin

OM: Oportunidad de Mejora

AP: Accin Preventiva

FECHA: 02/08/2010

CC:

RESPONSABLE

FECHA DE
COMPROMISO

CIERRE, FECHA Y
FIRMA

CS-SSOMA-P-007-R-022

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REV: 0

DETECCIN DE PELIGRO
PROYECTO:
REALIZADO POR:
AREA:
LUGAR:
GRADO DE
RIESGO

FECHA: 02/03/2011

FECHA:
HORA:
FIRMA:

ACTO INCORRECTO O CONDICIN INSEGURA EN EL

LUGAR DE TRABAJO

G.P.1:
CODIFICACIN GRADO DE
G.P.2:
RIESGOS
G.P.3:

RECOMENDACIONES Y/O
ACCIN TOMADA

Potencial del Accidente Menor (STP)

PLAZO DE EJECUCIN

SEGUIMIENTO

FIRMA DEL EJECUTOR

Potencial del Accidente Serio (CTP)

Potencial Grave o Fatal

DETECCIN DE PELIGRO:

Son inspecciones/observaciones que hace periodicamente el supervisor, durante sus actividades propias y normales

QUE ES UNA D.P:

Es un atcnica preventiva que permite la deteccin, anlisis y control de actos y/o condiciones inseguras que se presenten en las
operaciones, que los trabajadores realizan diarimente.

OBJETIVOS:

1. Descubrir causas de accidentes (Eliminar/Corregir)

2. Determinar las necesidades de acciones preventivas (capacitacin)
3. Accin Correctiva (Eliminar el riesgo, inmediato, temporal y Definitivo)
4. Necesidades de entrenamiento o mejoras en el sistema

CIERRE EVALUACIN DE LOS RESULTADOS:

ACTIVIDAD CERRADA POR:

NOMBRE:
FECHA:
FIRMA:

Antecedentes del Trabajador

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Empresa

Obra

Nombre

Rut

Edad

Antecedentes
Cargo

Gerente de
Proyecto

Antecedentes de la Lnea de Mando

Administrador

Profesional
Supervisor
Terreno

Tipo
Capataz

Accidente

Causa
Accin

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE

ANLISIS CAUSAL HISTRICO

Causa

Agente
Condicin

Causante

Tiempo
En Obra

En Empresa

Hora

CIONAL Y MEDIO AMBIENTE

AL HISTRICO

Fechas
Accidente

Alta

Das Perdidos

Lesin

Breve Descripcin

Invalidez

Investigaciones
Fatal

Departamento de SSO y
MA Proyecto

Supervisor

Acciones Legales
Comit Paritario

Posible
Demanda

ICSA-SSOMA-P-007-R-023
REV: 0
FECHA: 20/08/2007
Acciones Legales
Demanda
Ejecutada

N Carpeta

Aviso al Seguro

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

DECLARACIN DE INCIDENTES

DECLARACIN DE INCIDENTES
Nombre del Trabajador
Rut:
Cargo:
Empresa:
Tomo declaracin:
Fecha de Declaracin:

Descripcin:

Nombre Rut y Firma del Trabajador

CS-SSOMA-P-004-R-024
REV: 0
FECHA: 02/08/2010

ICSA-SSMA-P-007-R-025

INFORME DE AUDITORA

REV 0
FECHA: 25/05/05

Fecha de la Auditora:
Auditor (es) :

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PROYECTO

PREGUNTAS

Ptje Mx

Ptje Obtenido

A.

GENERAL (66 ptos)

66

#REF!

1.
2.
3.

Conoce el estado de avance del Proyecto?

Conoce cundo termina el proyecto?
Conoce los objetivos?
De Seguridad (5 ptos)
Del Proyecto (5 ptos)
Conoce el N de trabajadores directos e indirectos?
Se encuentra formado el comit paritario en el proyecto?
Utiliza las 120 Charlas de Mutual para charla de 5 minutos?
Ha efectuado:
NCR (2 ptos)
Acciones preventivas (2 ptos)
Ideas de mejoramiento (2 ptos)

10
10

Publicar en panel informativo

Publicar en panel informativo

5
5
10
10
10

Publicar en panel informativo

Publicar en panel informativo
Publicar en panel informativo
Publicar en panel informativo
Implementar

4.
5.
6.
7.

2
2
2

B.

PLANIFICACIN Y REALIZACIN DEL PRODUCTO (70 ptos)

1.

Se ha implementado el control de documentos y registros?

Slo el control de documentos. (5 ptos)
Slo en control de registros. (5 ptos)
Ha implementado ambos.
(10 ptos)
Cuenta con los procedimientos del Sistema de gestin de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente de la empresa?
Parcial. (5 ptos)
Todos. (5 ptos)
Ud. cuenta con evidencia objetiva de su participacin de la definicin de las condiciones de
seguridad que requiere un determinado proceso? Existen procedimientos o instructivos?
S, participa en la elaboracin de procedimientos/instructivos propios o en conjunto con los de
calidad. (20 ptos)

10
5
5
10

Implementar planilla de registro

10
5
5

Imprimir

10

6.

Slo revisa los procedimientos de calidad y no elabora procedimientos/instructivos. (10 ptos)

Ud. se asegura de que se chequeen las condiciones de ambiente de trabajo sean las definidas
en los procedimientos o instructivos?
Existen registros.
(10 ptos)
Slo se realiza una inspeccin visual. (1 pto)
Ud cuenta con plan de emergencia?
Tiene algn registro / acta o minuta de reunin de reuniones semanales de coordinacin general
y de seguridad con la lnea de mando?

C.

CONTROL DE EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL (50 ptos)

113

Se encuentra definido un stock crtico de los elementos y materiales de seguridad necesarios

para el proyecto?
Actualmente se est cumpliendo con el stock crtico?
Cumple 1 de los elementos revisados. (1 pto)
Cumplen 2 de los elementos revisados. (5 ptos)
Cumplen 3 de los elementos revisados. (10 ptos)

10
10
1
5
10

Bodega debe tener un stock

Bodega debe tener Stock ingresado v/s stock entregado

Ud. realiza chequeos para asegurarse que los EPP de los trabajadores se encuentren en buen
estado?
Los subcontratos cuentan con los EPP adecuados?
Los 3 trabajadores tienen EPP (10 ptos)
2 trabajadores tienen EPP
(5 ptos)
1 o 0 tienen EPP
(1 pto)
Los subcontratos cumplen con la normativa de seguridad?
Los 3 trabajadores tienen EPP (10 ptos)
2 trabajadores tienen EPP
(5 ptos)
1 o 0 tienen EPP
(1 pto)

10
10
10
10
1
10
20
5
1

Implementar check list de EPP

D.

CONTROL DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (50 ptos)

86

1.
2.

Tiene disponible el procedimiento de Cdigo de Colores de la empresa?

Existe evidencia de la aplicacin del cdigo de colores en terreno?
Cumplen menos de 3 herramientas/equipos revisados (1 pto)
Cumplen menos de 7 herramientas/equipos revisados (5 pto)
Cumplen las 10 herramientas/equipos revisados. (10 ptos)
Existe un listado actualizado de los equipos mayores en Proyecto y sus operadores?
Existe evidencia de la revisin del estado de los Equipos mayores y sus operadores antes de
entrar operativamente a el Proyecto? (registros de ingreso de un equipo mayor)
Se revisa el equipo y el operador cuenta con su licencia. (20 ptos)

10
10
1
5
10
10

3.

4.

5.

1.
2.

3.
4.

5.

3.
4.

El equipo se encuentra en buen estado pero el operador no cuenta con su licencia. (10 ptos)

E.
1.

2.
3.
4.
5.

TERRENO (70 ptos)

Se encuentran sealizadas las zonas de trabajo, trnsito de personas, oficinas, zonas de riesgo,
etc en el Proyecto?
Se encuentran zonas de riesgos no sealizadas, hay poca sealtica. (5 ptos)
Existe sealtica adecuada. (10 ptos)
Cumplen con las condiciones definidas los comedores y lockers?
Las bodegas de combustibles y/o aditivos, cumplen con los estndares y sealizaciones
definidos?
Existe una zona sealizada para el acopio de basura y/o escombro?
Los trabajadores cuentan con sus elementos de seguridad en buen estado?
Cumple 1 trabajador. (1 pto)
Cumplen 2 trabajadores. (5 pto)
Cumplen los 3 trabajadores. (10 pto)

141

10

Se demuestra con firma de jefe de

departamento de Prevencin en los Proc

20
20
10

10
10
1
10

Procedimientos o instructivos de
seguridad
Segn listas de chequeo

10

Minuta de reuniones

Solicitar certificados de calidad de EPP

0
Implementar
Codificar herramientas y equipos de la obra

Solicitar listado a Bateman

Lista de chequeo de los equipos y
mantenciones
Verificar operadores con licencia

10
20
10

132
10
5
10
10
10
10
10
1
5
10

0
Implementar sealetica

Verificar segn check list

Implementar bodegas para sustancias
peligrosas
No esta definido dentro de la Proyecto
Verificar en terreno

6.

7.

Los soldadores cuentan con su extintor a mano?

Cumple 1 soldador. (5 ptos)
Cumplen los 2 soldadores. (10 ptos)
Los andamios se encuentran con sus tarjetas de chequeo actualizadas?
Cumple 1 andamio. (1 pto)
Cumplen 2 andamios. (5 ptos)
Cumplen los 3 andamios. (10 ptos)

10
5
10
10
1
5
10

Verificar en terreno

Implementar estndar y capacitar a capataz andamios

F. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

F.1 DEPARTAMENTO DE SSO Y MA
1.
2.

Est constituido el Depto. De Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente?

El Lider del Departamento cuenta con competencia adecuada?

5
5

F.2 IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y ASPECTOS

1.

Inventarios criticos
Esto se realiza con procedimientos u
otra medidas (EPP, Equipos, etc)

3.

Se han identificado todos los peligros y aspectos del Proyecto?

Se han establecido las medidas de control adecuadas para controlar los peligros y aspectos
intolerables del Proyecto segn procedimiento (MC-SSMA-P-003)?
Se han generado procedimientos de control operacional para gestionar los peligros y/o aspectos
intolerables del Proyecto?

4.
5.
6.
7.
8.

Se tienen identificado los puestos de trabajo que puedan generar enfermedades profesionales?
Se realiza seguimientos a estos estudios?
La matriz de peligros y aspectos se actualiza periodicamente?
Se han identificado las probables emergencias que se podran presentar en el Proyecto?
Se han evaluado TODAS las actividades del Proyecto?

Estudios de puesto de trabajo

Implemetar
Implementar
Ver plan de emergencia
No, por evaluar

2.

F.3 REQUISITOS LEGALES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Se han identificado los requisitos legales aplicables a el Proyecto?

La matriz de requisitos legales del Proyecto considera las Bases Tcnicas del cliente?
La matriz de requisitos legales del Proyecto considera la Declaracin de Impacto Ambiental del
proyecto? (si aplica)
La matriz de requisitos legales del Proyecto considera la Resolucin de Calificacin Ambiental
del proyecto y los requisitos legales descritos en esta?
La matriz de requisitos legales se encuentra publicada?
La matriz de evaluacin de cumplimiento legal se encuentra actualizada y se controla su
cumplimiento?

Segn matrz
Lo debe ver la jefatura
Lo debe ver la jefatura
Lo debe ver la jefatura
No, implemetar
No actualizar

F.4 PLAN DE EMERGENCIAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.

El Proyecto cuenta con su Plan de Emergencia?

El plan de emergencias del Proyecto fue realizado en base a la identificacin de peligros y
aspectos, y considera las emergencias potenciales de SSO y MA identificadas en este?
Se ha realizado una programacin de simulacros para las emergencias potenciales descritas en
el plan?
El Proyecto cuenta con brigada de emergencias?
La brigada de emergecias cuenta con las competencias requeridas en el procedimiento de plan
de emergencias (MC-SSMA-P-008)?
Los trabajadores han sido entrenados en el plan?

Si, actualizar
Si, actualizar
No, realizar programa
Si, actualizar participantes
Si, revisar competencia de brigadistas
No, difundir

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL (PSSO) Y PLAN DE

F.5 PREVENCIN AMBIENTAL (PPA)
1.
2.

3.
4.
5.

El Proyecto cuenta con su Programa de Seguridad y Salud Ocupacional y su Plan de Prevencion

Ambiental, segn procedimiento (MC-SSMA-P-009)?
El Programa de SSO y el Plan Ambiental consideran los 15 requisitos del Sistema de Gestin de
SSO y MA?
El Programa de SSO y el Plan Ambiental estn orientados a gestionar los peligros y aspectos
ambientales intolerables identificados en la matriz de identificacin, evaluacin y control de
peligros y aspectos?
El Programa de SSO y el Plan Ambiental consideran los requisitos descritos en las Bases
Tcnicas del contrato y en las Resoluciones de Calificacin Ambiental?
La Lnea de mando, ha sido capacitada en la aplicacin de ambos Planes?

Si
Si

Verificar
Verificar con jefatura
Si, demostrar con registros

F.6 RESULTADOS DE LA GESTIN DE SSO Y MA

1.
2.

Los Resultados estadisticos estan de acuerdo a las metas de la empresa?

La mutual ha auditado el Proyecto y ha emitido informes?

No, Estamos bajo las metas

Averiguar con jefatura

F.7 CAMPAAS DE SEGURIDAD

1.
2.
3.
4.
5.
6.

El proyecto realiza y/o aplica campaas de Motivacin segn el Procedimiento de Elaboracin

del Plan de Reconocimiento y Motivacin (MC-SSMA-P-002)?
El plan de Reconocimiento y Motivacin considera la secuencia de actividades descritas en el
procedimiento?
Se han definido los objetivos y metas para el reconocimiento de los trabajadores?
Se han definido las sanciones en caso de incumplimiento de las normas?
Se han difundido las metas alcanzadas?
Se han realizado ceremonias de premiacin?

Si, implementar programa mansual

Ver en el procedimiento la frecuencia

Difundir en paneles los resultados de las campaas

F.8 INVESTIGACION DE INCIDENTES

1.

Si, ver registro

4.
5.

Se reportan todos los Incidentes que ocurren?

Los incidentes con potencial de gravedad mediano y leve son reportados e investigados con el
registro de reporte de incidentes (MC-SSMA-P-007-R-012)?
Han ocurrrido incidentes con potencial de gravedad alto en el Proyecto?
Todos los Incidentes, con potencial de Gravedad alto son investigados, de acuerdo a
procedimiento?
El comit Paritario participa en las investigaciones de accidentes C.T.P?

6.

Se ha capacitado a la lnea de mando sobre el procedimiento de investigacin de incidentes?

Difundir procedimiento

2.
3.

Si, ver registro

Si, ver registro
Si, ver registro
Si, ver registro

F.9 COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Est constituido el Comit Paritario de Higiene y Seguridad y esta legalizado ante un organismo
competente, de acuerdo a lo indicado en Decreto 54?
El Comit Paritario cuenta con su programa de trabajo?
Se le ha realizado el curso de orientacin en prevencin de riesgos al CPHS?
Se ha difundido en el proyecto que el comit paritario de higiene y seguridad es canal oficial de
comunicacin entre los trabajadores y la lnea de mando?

Ver acta de constitucin

legalizada
Ver programa
Si, ver registros

Los trabajadores han planteado temas de SSO y MA al comit paritario?

Se han publicado los resultados de los temas de SSO y MA anlizados en las reuniones
mensuales?

Ver registros
Publiacra actas en panel para CPHyS

F.10 INSTALACIONES DE FAENA

1.

La instalacin de faena cumple todas las normativas vigentes y esta certificada por el servicio de
salud?

Solicitar certificacin

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Se cuenta con un plan de Control de Plaga y sus correspondientes autorizaciones sanitarias?

El Proyecto cuenta con la autorizacion sanitaria de agua potable y alcantarillado?
El Proyecto cuenta con la autorizacin del SEC para la instalacin electrica?
El Proyecto cuenta con la autorizacin del SEC para el almacenamiento de combustibles?
El Proyecto cuenta con autorizacin para el acopio de residuos?
El Proyecto cuenta con autorizacin sanitaria para la disposicin de aguas servidas?
El Proyecto cuenta con autorizacin sanitaria para el almacenamiento de residuos peligrosos?

Solic. a Viviana Espinoza

Solic. a Viviana Espinoza
Solic. a Viviana Espinoza
Solic. a Viviana Espinoza
Solic. a Viviana Espinoza
Solic. a Viviana Espinoza
Solic. a Viviana Espinoza

CAPACITACIN FORMAL DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

F.11 AMBIENTE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

El plan de Capacitacion del Proyecto cuenta con cursos de Seguridad, Salud Ocupacional y
Medio Ambiente?
Las capacitaciones de SSO y MA del Proyecto estn elabordas en base a los resultados de la
identificacin de peligros y aspectos?
Los trabajadores han sido capacitados en el manejo de sustancias peligrosas?
Se ha capacitado a los trabajadores en el manejo y disposicin de residuos peligrosos?
Se realizan Charlas integrales a todo el personal?
Se realizan charlas operacionales diarias?
El personal ha sido capacitado en el uso de equipos menores?

Solic.a Pablo Guzmn

Difundir Procedimiento
Difundir Procedimiento
Demostrar con registros
Demostrar con registros
Demostrar con registros

F.12 GESTIN DE AGUAS SERVIDAS

1.
2.
3.
4.
5.

El Proyecto gestiona sus aguas servidas?

El Proyecto cuenta con conexin a la red de alcantarillado?
Si es a traves de baos quimicos, estos cuentan con las autorizaciones sanitarias
correspondientes?
A los baos quimicos se les realizan las mantenciones correspondientes?
Si es a traves de Plantas de Tratamientos, estas cuentan con las autorizaciones
correspondientes?

Solic. a Viviana Espinoza

Solic. a Viviana Espinoza
Solic. a Viviana Espinoza
Solic. a Viviana Espinoza
Solic. a Viviana Espinoza

F.13 MANEJO DE RESIDUOS

1.
2.
3.
4.

Se aplica el procedimiento de manejo de residuos?

Los trabajadores conocen y utilizan los centro de acopio?
Se ha capacitado a los trabajadores en el manejo y disposicin de residuos?
El manejo de residuos cuenta con todas la autorizaciones legales correspondiente?

No hay centro de acopios definidos

Demostrar con registros
Solic. a Viviana Espinoza

F.14 CONTROL DE EMISIONES ATMOSFRICAS

1.
2.

Se cuenta con un procedimiento de Control de Emisiones Atmosfricas?

Se controla la calidad de las mantenciones de los equipos en el proyecto?

Solic. a Viviana Espinoza

Solic. a Viviana Espinoza

F.15 ANLISIS DE TRABAJO SEGURO/AST

1.
2.
3.

Se realizan A.S.T, por cada trabajo que se ejecuta en el Proyecto?

Todo el personal involucrado participa del A.S.T. y firma dicho documento?
En los AST se consideran las variables ambientales?

Demostrar con registros

Demostrar con registros
Demostrar con registros

F.16 ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL (EPP)

1.

Estn definidos para el Proyecto los Elementos de Proteccin personal a utilizar por los
trabajadores?

2.

Todo el personal cuenta con sus elementos de proteccion personal y los usan correctamente?

Si, implementar letretro

F.17 SUPERFICIES DE TRABAJO

1.
2.
3.
4.
5.

Existe instructivo de superficies de trabajo y se da cumplimiento a este en terreno, proteccin de

aberturas?
Existe personal especializado en la confeccion de andamios y su trabajo es de acuerdo a
procedimientos?
La cuadrilla de andamios utiliza las tarjetas de andamio para autorizar su uso?
Las escalas son de acuerdo a normas?
Los accesos y zonas de transito son adecuados?

Difundir Procedimientos
Demostrar con registros
Si, falta control diario
Verificar en terreno
Verificar en terreno

F.18 INSTALACIONES ELCTRICAS PROVISORIAS

1.

Existe personal calificado y autorizado para la mantencin y reposicin de los tableros y

extensiones elctricas del Proyecto?

Si, verificar calificacin del

personal de mantencin

F.19 EQUIPOS MAYORES Y MENORES

1.
2.
3.

Se cuenta con personal capacitado y cuentan con licencia segn sea el equipo que operan?
Cuentan los equipos con un programa de mantencin y se da cumplimiento a este?
Los operadores tienen el examen psicosensotcnico?

Verificar con subcontratos

Verificar con subcontratos
Verificar con subcontratos

4.
5.
6.

Se cuenta con un lugar de mantencion, que permita el control de la contaminacion del suelo?
Se realiza check List diariamente a los equipos mayores?
Se realiza inspeccin mensual a los equipos menores?

Verificar con subcontratos

Verificar con subcontratos
Verificar con subcontratos

F.20 EXCAVACIONES
1.
2.

Las excavaciones se encuentran sealizadas protegidas con barandas rgidas?

Los taludes de las excavaciones son construidos de acuerdo a lo requerido y cuentan con
proteccion?

Verificar en terreno
Verificar en terreno

F.21 FUENTES RADIOACTIVAS

1.

Se Utilizan equipos con fuentes Radioactiva y estos cuentan con todas las autorizaciones
correspondiente?

Verificar

2.
3.

El operador esta capacitado para trabajar con equipos radioactivos y cuenta con dosimetrosSe
Utulizan equipos con fuentes Radioactiva y estos cuentan con todas las autorizaciones
correspondiente?
Se le han comunicado los peligros radioactivo al personal?

Verificar
Demostrar con registros

F.22 BLOQUEOS DE SEGURIDAD Y EQUIPOS

1.
2.

Se trabaja con equipos, que necesitan bloqueo?

El personal esta capacitado en bloqueo de equipos?

F.23 ESPACIOS CONFINADOS

Verificar
Difundir procedimiento

1.
2.

Se trabaja en espacios confinados y se aplica el procedimiento?

El personal esta capacitado para realizar trabajos en espacios confinados?

Difundir procedimiento
Difundir procedimiento

F.24 TRABAJOS EN CALIENTE

1.
2.

Se realizan trabajos en Caliente y se aplica el procedimiento?

El personal esta capacitado en dicho instructivo?

Difundir procedimiento
Difundir procedimiento

F.25 SEALETICA Y DEMARCACIONES

1.

El Proyecto cuenta con adecuada sealizacion?

No, estandarizar

F.26 HERRAMIENTAS ELCTRICAS

1.
2.

Existe un Programa de mantencin de las herramientas elctricas?

Se realiza check list mensual a los equipos elctricos?

Mantencin debe generar programa

Implementar check list

F.27 HERRAMIENTAS DE MANO

1.
2.

Se realizan capacitaciones al personal en el uso adecuado de las herramientas de mano?

Se realizan check list a las herramientas?

Solic. a Pablo Guzmn

Implementar check list

F.28 CONTROL DE DESVIACIONES

1.
2.

Existe Registro de Control de Desviaciones?

Se realizan inspecciones de SSO y MA que describan

3.

el estado de las condiciones de riesgos y los responsables de aplicar las medidas correctivas?

F.29 OBSERVACIONES DE CONDUCTA

1.
2.
3.

Se esta trabajando con un plan de Observacin de conducta?

TOTAL

No hay programa

538

#REF!