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ACTUALIZACIÓN

Miastenia gravis y trastornos
relacionados con la unión
neuromuscular
A. López García y J.P. Cabello de la Rosa
Servicio de Neurología. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Miastenia gravis

Los trastornos de la unión neuromuscular pueden derivarse de alteraciones a nivel presináptico
(síndrome de Eaton-Lambert) o postsináptico (miastenia gravis –MG–), botulismo. La MG es la más
frecuente, constituyendo los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina el agente patogénico esencial. En un paciente con anamnesis y exploración física compatibles, el diagnóstico de confirmación se establece mediante las pruebas serológicas y electrofisiológicas. El pilar del tratamiento lo
conforman los anticolinesterásicos (tratamiento sintomático), precisándose agentes inmunomoduladores crónicos en muchos pacientes. El síndrome de Eaton-Lambert es un trastorno presináptico
de la unión neuromuscular, asociado en un alto porcentaje de casos a carcinoma pulmonar de células pequeñas, y relacionado con la acción de anticuerpos anticanal de calcio voltaje dependientes. La ingesta de toxina de Clostridium botulinum o su penetración a través de una herida puede
causar botulismo, un trastorno presináptico de la placa muscular no inmunomediado.

- Eaton-Lambert
- Botulismo

Keywords:

Abstract

- Myasthenia gravis,

Myasthenia gravis and neuromuscular junction-related disorders

- Eaton-Lambert
- Botulism

The neuromuscular junction disorders may result from alterations in presynaptic level (EatonLambert syndrome) or postsynaptic (myasthenia gravis, botulism). Myasthenia gravis (MG) is the
most common, constituting the anti-acetylcholine receptor antibodies essential pathogenic agent.
In a patient with compatible history and physical examination, diagnostic confirmation is
established by serological and electrophysiological testing. The mainstay of treatment is made
acetylcholinesterase (symptomatic treatment), specifying chronic immunomodulatory agents in
many patients. The Eaton-Lambert syndrome is a presynaptic disorder of the neuromuscular
junction, partner in a high percentage of cases with small cell lung carcinoma, and related to the
action of anti-voltage-dependent calcium channel antibodies. Intake Clostridium botulinum toxin or
penetration through a wound can cause botulism, a postsynaptic disorder not immuno-mediated
muscle plate.

Introducción: la placa neuromuscular
La sinapsis neuromuscular es un proceso fisiológico complejo, siendo la acetilcolina (Ach) el neurotransmisor por excelencia. Está formada por la terminal presináptica (el botón
axónico amielínico de las motoneuronas inferiores localizadas en las astas anteriores medulares, o el núcleo motor de
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Medicine. 2015;11(75):4504-10

los pares craneales), la hendidura sináptica y la terminal postsináptica (la membrana celular de las fibras musculares estriadas del músculo esquelético).
La terminal presináptica contiene vesículas en cuyo interior hay Ach. La llegada de un potencial de acción a la membrana presináptica provoca la apertura de canales de calcio
voltaje-dependientes (CCVD), y la consiguiente entrada de

que serán recaptados por la terminal presináptica. Se ha descrito la asociación de MG con otras enfermedades sistémicas como el hipotiroidismo. La Ach restante en la hendidura sináptica es degradada por la enzima acetilcolinesterasa a acetato y colina. entre un 40 y un 70% poseen anticuerpos anti proteína quinasa muscular específica (MUSK). Se denomina MG seronegativa (o doble seronegativa) a las situaciones en las que no es posible detectar anticuerpos contra dichas dianas. lupus eritematoso sistémico. y en la mejoría clínica evidenciable en muchos casos tras la timectomía. caracterizada por debilidad y fatigabilidad de los músculos esqueléticos.2. existiendo una predisposición genética asociada a los haplotipos HLA DR1. Miastenia gravis La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune. Casos particulares son la miastenia neonatal y la miastenia congénita. entre otros. Más del 50% de los sujetos comienzan con síntomas oculares (ptosis y/o diplopía). Entorno al 15 % de los pacientes se presentan con clínica bulbar (disartria. con una distribución bimodal en cuanto a edad. Es característico el empeoramiento vespertino o tras el ejercicio. Patogénesis La gran mayoría de los pacientes que desarrollan MG presentan autoanticuerpos con un papel patogénico esencial. pero en ocasiones puede simular otros trastornos como mononeuropatías oculares u oftalmoplejia internuclear. la ácido glutámico descarboxilasa o la membrana mitocondrial externa) cuyo papel patogénico es aún incierto1. DR2. artritis reumatoide o neuromielitis óptica2. semanas e incluso meses. De acuerdo con la sintomatología. En cuanto a la gravedad de la afectación. su unión reversible a los receptores de la membrana postsináptica activa canales de sodio voltaje-dependientes que permiten el flujo de sodio al interior celular con la consiguiente despolarización y generación de un potencial de acción muscular. existen dos formas clínicas de MG: ocular y generalizada.000 habitantes. la disfagia (inicialmente para líquidos pudiendo evolucionar a sóliMedicine. Esta entrada masiva de calcio permite que dichas vesículas se adhieran a la membrana presináptica y alcancen la hendidura sináptica mediante un proceso de exocitosis.000. sirviendo de sustrato metabólico para la formación de nuevas moléculas de Ach. Clínica El síntoma cardinal de la MG es la debilidad fluctuante de la musculatura esquelética asociada a fatigabilidad. Grado II: miastenia generalizada forma moderada. con una incidencia anual de 10-20 nuevos casos por cada 1. detectable en el 80-90% de los pacientes con MG. La relación mujer:hombre es de hasta 5:1. 2015. que se tratarán en otro apartado. 1). disfagia. Constituye el más frecuente de los trastornos de la UNM. La importancia del timo en la patogenia de la MG queda reflejada en el alto porcentaje de anormalidades tímicas en estos pacientes. Del 10-20% restante. Epidemiología Engloba el 80% de los casos de enfermedad de la UNM. Se han descrito otros blancos antigénicos (como la fibra muscular estriada esquelética. asociada o no a diplopía (fig.MIASTENIA GRAVIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA UNIÓN NEUROMUSUCLAR TABLA 1 Clasificación de los trastornos de la unión neuromuscular Adquiridos Postsinápticos Miastenia gravis Presinápticos Eaton-Lambert Botulismo Trastornos de la unión neuromuscular de causa tóxica/medicamentosa Congénitos Miastenia gravis neonatal Miastenia gravis congénita calcio intracelular. se estableció la clasificación de Osserman (1958): Grado Ia: miastenia ocular. Su prevalencia se estima en 10-15 casos por 100. vasculitis. canales de potasio voltajedependientes.3. Generalmente existe afectación de varios músculos extraoculares. del complejo mayor de histocompatibilidad1. de los cuales entorno a la mitad desarrollarán miastenia generalizada a lo largo de los 2 primeros años. claudicación mandibular).000 de habitantes1. Grado Ib: miastenia generalizada forma leve. Al liberarse Ach al espacio sináptico. Sobre todo al inicio de la enfermedad pueden alternarse periodos de exacerbación con otros de remisión clínica de días. Musculatura bulbar Los síntomas predominantes son la disartria flácida. presentes en la superficie de la membrana muscular. Grado III: miastenia generalizada forma severa y Grado IV: crisis miasténica. La mayoría de los casos son esporádicos. y menos del 5% con debilidad aislada de las extremidades. Miastenia ocular Consiste en ptosis (uni o bilateral) fluctuante. La ptosis puede evidenciarse en ocasiones al solicitar al paciente que mantenga una supraversión sostenida de la mirada. existiendo un pico de incidencia entre la segunda y tercera década (con predisposición femenina) y otro entre la quinta y la sexta (con predominancia masculina). enfermedades del colágeno. como expondremos más adelante. La clasificación de los trastornos de la unión neuromuscular (UNM) se resume en la tabla 1. DR3 y B8.11(75):4504-10 4505 .4. formados en centros germinales hiperplásicos del timo. El antígeno específico esencial es el receptor postsináptico de Ach (RAch).

Si su determinación es negativa y persiste la sospecha de MG. En ellos. del 75% en MG generalizada (entorno a un 50% de las miastenias oculares). La sensibilidad es. Prolonga la presencia de Ach en la hendidura sináptica. síndrome de Guillain-Barré. Consiste en el registro selectivo de dos potenciales de acción de fibra muscular (PAFM) pertenecientes a una única unidad motora. Es una prueba de mayor demanda técnica. con aumento de la fuerza muscular. 2015. Las bajas frecuencias de estimulación (3-5 Hz) son las más indicadas para el diagnóstico de MG. Generalmente se considera patológico un decremento en la amplitud de potencial mayor del 10%. Las reacciones adversas derivan de los efectos muscarínicos de la Ach (aumento de la salivación. Diagnóstico Existen diferentes pruebas encaminadas a la confirmación diagnóstica de MG (establecida por una adecuada anamnesis y exploración minuciosa). Consiste en cuantificar un potencial de acción muscular complejo (PAMC) al estimular un nervio motor periférico. Es una prueba sencilla y reproducible que puede utilizarse en aquellos pacientes en los que la prueba de Tensilon® es considerada de riesgo5. Pueden darse falsos positivos en pacientes con enfermedad de motoneurona. La determinación de dichos autoanticuerpos constituye el primer paso en el proceso diagnóstico tras la sospecha clínica. que puede repetirse cada 60 segundos hasta un máximo de 10 mg en espera de respuesta clínica beneficiosa. Musculatura de las extremidades Típicamente aparece una debilidad de predominio proximal. los hallazgos clínicos. más importante en miembros superiores. la búsqueda de anticuerpos anti-MUSK está justificada. los anticuerpos antirreceptor de Ach son positivos en el 80-90% de los pacientes con MG generalizada. asmáticos o con alteraciones cardiacas. En ocasiones la debilidad de la musculatura masticatoria condiciona la imposibilidad para cerrar por completo la boca. en el mejor de los casos. molestias gastrointestinales. Musculatura facial y del cuello Puede aparecer una facies inexpresiva por desaparición de los pliegues habituales de la cara. electrofisiológicos y la respuesta a tratamientos es similar. La sensibilidad estimada para MG se sitúa en un 80-90%. La bradicardia o broncoespasmo son potenciales efectos más graves (se recomiendo disponer de atropina antes de la administración del fármaco) sobre todo en pacientes de edad avanzada. Prueba de Tensilon® El cloruro de edrofonio es un inhibidor de la acetilcolinesterasa con un inicio de acción rápido (30-45 segundos) y de corta duración (5 a 10 minutos). Tras dos minutos. La disfagia puede condicionar el riesgo de broncoaspiración o un obstáculo para la toma de la medicación. registrándose en el osciloscopio un par de potenciales musculares . quedando entreabierta. la prueba del hielo y las pruebas de laboratorio (pruebas serológicas y estudios neurofisiológicos). con sensibilidad mayor (hasta el 95% de la miastenia generalizada y entre el 85 y 95% de la miastenia ocular)6. Paciente con miastenia gravis ocular previa y tras inicio de tratamiento con corticoides e inmunoglobulina. compatible con MG (fig. Pruebas serológicas Como se ha expuesto. 2).11(75):4504-10 Prueba del hielo Se basa en el principio fisiológico de la mejoría en la transmisión neuromuscular a bajas temperaturas. se retira el hielo y se comprueba una mejoría en el grado de la ptosis. La claudicación de la musculatura masticatoria en ocasiones es descrita por el paciente como “dificultad para terminar la cena”. El paciente puede manifestar dificultad para peinarse o sostener los brazos por encima de los hombros. 1. Estudios neurofisiológicos Estimulación repetitiva. La voz se torna hipofónica (por debilidad de las cuerdas vocales y músculos laríngeos fonatorios) y no es infrecuente que adquiera un timbre nasal (por parálisis asociada del velo del paladar). dos) y en casos graves disnea (por fatigabilidad de la musculatura diafragmática y torácica). Puede realizarse mediante activación voluntaria o pasiva (mediante estimulación eléctrica). Fig. con dificultad para sonreír y gesticular.). y entre el 45-60% de aquellos con miastenia ocular6. La afectación de la musculatura cervical puede provocar en las últimas horas del día el denominado síndrome de “cabeza caída” (dropped head syndrome). Entre un 6 y un 12 % de los pacientes con MG se englobarán en la ya comentada miastenia seronegativa. se dispone de la prueba de Tensilon®. 4506 Medicine. Consiste en aplicar una bolsa con hielo sobre el párpado cerrado de un paciente con ptosis. Electromiografía de fibra aislada. Principalmente. etc.ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI) Consiste en la inyección de 2 mg de cloruro de edrofonio intravenoso. tumores hipofisarios o neuropatías oculares diabéticas.

Estudio correspondiente a la paciente de la figura 1. hiperglucemia…). La dosis de inicio en el adulto son 20 mg al día. 2. Tratamiento Dentro de los tratamientos disponibles para la MG. Fig. Habitualmente se extraen 20 registros (de unas 100 descargas por registro. La aparición de una crisis colinérgica es en ocasiones difícilmente distinguible de un empeoramiento clínico de la MG. en particular linfoma no Hodgkin y cáncer de piel no melanoma. En dosis altas puede aparecer un empeoramiento inicial transitorio. debiéndose ajustar la dosis de azatioprina en función de los niveles de enzima8. y determinándose el intervalo de tiempo entre ellos. La combinación de azatioprina y glucocorticoides permite la obtención de un efecto rápido. Imagen de EMG-Jitter patológico (superior al 10%) de músculo orbicular oculi derecho. Micofenolato. que posee una latencia de acción de entre 15-30 minutos.MIASTENIA GRAVIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA UNIÓN NEUROMUSUCLAR Los efectos adversos son principalmente los causados por la respuesta colinérgica. inhibiendo la prolifeMedicine. considerándose anormal la presencia de jitter en más de 2 registros (más del 10%) o la presencia de “bloqueos” (ausencia del segundo potencial. miopatías o neuropatías. Dosis moderadas o altas han demostrado inducir una mejoría clínica en hasta un 50 % de los pacientes tras 2-3 semanas de tratamiento. En el caso de respuesta satisfactoria. por lo que suele emplearse un régimen de escalada progresiva. La metabolización de azatioprina requiere adecuados niveles de tiopurina metiltransferasa (TPMT). tratamientos crónicos (corticoides y otros inmunomoduladores). Tratamientos sintomáticos Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son la primera opción de tratamiento. Actúan inhibiendo la degradación de Ach en el espacio sináptico. que obligan a suspender el tratamiento. que refleja la incapacidad del potencial de placa motora [PPM] de alcanzar el umbral). tratamiento de la crisis miasténica y timectomía. y máximo a partir de los 2 años. 2015. osteoporosis. y su inicio de acción rápido en comparación con otros inmunomoduladores. siendo la dosis efectiva normalmente entre 150-200 mg diarios. (PAFM). objetivable a partir de los 6-12 meses7. debe iniciarse un tratamiento inmunomodulador crónico. prolongando su acción. hipertensión arterial. molestias gastrointestinales. Este fármaco análogo de la purina ha demostrado eficacia en el tratamiento a largo plazo de la MG. El efecto adverso más frecuente es un síndrome seudogripal en el 10% de los pacientes. Pueden darse falsos positivos en enfermedades de motoneurona. La diabetes mal controlada o la edad avanzada son contraindicaciones relativas. ya descrita (salivación excesiva. bradicardia…). reflejada en la variabilidad interpotencial. El tratamiento con azatiorpina requiere monitorización analítica de hemograma y función hepática. para posteriormente iniciar una desescalada (5 a 10 mg de descenso mensual). con un pico de efecto a las 2 horas. diferenciamos: tratamientos sintomáticos (fármacos anticolinesterásicos). la leucopenia o la pancreatitis. evitando el mantenimiento de los efectos indeseables de los corticoides a largo plazo. Puede incrementarse cada 2-4 semanas 50 mg/día. El agente más usado es la piridostigmina. Si supera este tiempo se observa un jitter u oscilación en el segundo potencial (potencial subordinado). la debilidad paradójica secundaria a piridostigmina raramente aparece con dosis menores a 120 mg cada 3 horas. que puede incrementarse (a razón de 5 mg cada 3 días) hasta alcanzar 1 mg/kg al día. Glucocorticoides. constituyen la terapia crónica de primera elección. sin sobrepasar los 100 mg diarios. Inmunoterapia crónica En pacientes con mal control a pesar de la terapia sintomática. que no suele exceder los 40 microsegundos. puede mantenerse la dosis eficaz hasta las 8 semanas aproximadamente. La dosis de inicio habitual es de 30 mg cada 8 horas. sudoración. Otros estudios Debe realizarse siempre determinación analítica de la función tiroidea (dada la no despreciable asociación de MG con enfermedades tiroideas). Sin embargo. siendo la dosis máxima recomendada 120 mg cada 4 horas desde el despertar. La dosis de inicio es de 50 mg al día. Dado que sus efectos adversos son bien conocidos (ganancia ponderal. Micofenolato mofetilo actúa bloqueando de manera selectiva la síntesis de purina. estableciéndose una media de los tiempos).11(75):4504-10 4507 . Menos frecuente es la hepatotoxicidad. y pueden limitar la dosis en algunos pacientes. Azatioprina puede incrementar el riesgo de neoplasias. Azatioprina. En las personas sanas existe cierta variabilidad en la cantidad de Ach liberada entre los potenciales. La evaluación de otros trastornos autoinmunes se realizará en función de la sospecha clínica. Azatioprina constituye la alternativa más común en pacientes con contraindicación para corticoides. Debe realizarse asimismo a todo paciente con MG un estudio de imagen del mediastino (tomografía computadorizada –TC– o resonancia magnética –RM–) dada la alta prevalencia descrita de anormalidades tímicas.

TABLA 2 Ciclofosfamida. azitromicina) Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina. laxantes) Contrastes yodados . pudiendo asociar aumento del riesgo de neoplasias. incluyen alteraciones gastrointestinales y raramente leucopenia (requiere controles analíticos). es un agente comúnmente usado en pacientes trasplantados. Al igual que ciclosporina. Los efectos adversos (principalmente neurotoxicidad e interacción con numerosos fármacos) limitan en ocasiones su uso. constituyendo una segunda línea de tratamiento para la mayoría de los autores. La inmunoglobulina (Ig) intravenosa puede utilizarse de manera periódica en aquellos pacientes no respondedores a otros inmunomoduladores16. En general. según los valores de CV y PIM. gastrointestinales. Su administración puede ser oral diaria o intravenosa mensual13. La anafilaxia puede ocurrir en pacientes con deficiencia de IgA que debe ser determinada con anterioridad al tratamiento. meningismo.ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI) ración linfocítica. o en pacientes en los que están contraindicados o son insuficientes. Ciclosporina. D-penicilamina) Procainamida Gangliopléjicos Betabloqueantes Reserpina Antagonistas del calcio Hormonas (tiroidea. Su latencia de efecto es menor que en el caso de azatioprina.17. mayoritariamente leves. promacina. Rituximab. Su principal desventaja radica en el desconocimiento de los potenciales efectos adversos a largo plazo. Su eficacia en el tratamiento a largo plazo de MG ha sido descrita9 con una demora de eficacia de 6-12 meses. temblor y parestesias. Los parámetros útiles para evaluar la función respiratoria son la capacidad vital (CV) y la presión inspiratoria máxima (PIM). 2015. efectos secundarios y particularidades de cada paciente. oxitocina) Antihistamínicas (difenhidramina) Sales de magnesio (antiácidos. alterándose sólo tardíamente. comenzándose el tratamiento con 500 mg/12 horas alcanzándose en 1-2 semanas la dosis plena. la fiebre o algunos fármacos pueden precipitar una crisis miasténica (tabla 2). rash. Es un agente alquilante reductor de linfocitos B y T utilizado en otras enfermedades autoinmunes. El uso de Ig periódicas puede ser útil en pacientes no respondedores o no subsidiarios de otras terapias. Los efectos adversos. y posee un mecanismo de acción similar. Fármacos que exacerban la miastenia gravis Relajantes musculares Analgésicos Curarizantes Opiáceos Despolarizantes Dipirona magnésica (Nolotil®) Benzodiacepinas Butilescopolamina (Buscapina®) Baclofeno Dantrolene Antibióticos Psicotropos Aminoglucósidos Benzodiacepinas y derivados Macrólidos (telitromicina. La dosis habitual es de 5 mg/kg al día en dos tomas. Constituye una urgencia médica. Sus efectos adversos potenciales (desde náuseas.11(75):4504-10 Antidepresivos IMAO (fenelcina) Neurolépticos (clorpromazina. haloperidol. azatioprina y micofenolato constituyen la primera línea para muchos autores. cistitis hemorrágica y riesgo de neoplasias malignas) hacen que se limite su uso a pacientes rebeldes a otros inmunosupresores. fiebre. rituximab y ciclofosfamida pueden ser opciones disponibles. habiéndose descrito tras dos meses9 con un efecto máximo a los 7 meses. Se ha descrito una incidencia en el 15-20% de los pacientes con MG19. Ciclosporina o tacrolimus también son opciones razonables. Aumenta la susceptibilidad a infecciones. los corticoides constituyen la primera opción de tratamiento. droperido) Betalactámicos (imipenem) Anfetaminas Quinolonas (ciprofloxacino. El paciente puede requerir ventilación mecánica o ventilación mecánica no invasiva. 4508 Medicine. La dosis habitual es de 1. con requerimiento de cuidados intensivos hasta en el 70% de los pacientes. La plasmaféresis. Debe siempre individualizarse cada caso atendiendo al tiempo de demora de acción. Interviene con la producción de interleuquina 2. Su eficacia en MG ha sido demostrada10 con menor neurotoxicidad respecto a ciclosporina. Los gases en sangre arterial se encuentran dentro de límites normales. Los pilares del tratamiento de las crisis miasténicas son los glucocorticoides. La tolerancia suele ser buena. lincomicina Inmunoglobulinas. ha demostrado una similar eficacia que las Ig intravenosas en el tratamiento de la MG18. Corresponde a la Clase V de la clasificación de Osserman. imipramina) Tetraciclinas Fosfomicina Clindamicina. fracaso renal o aumento del riesgo trombótico. Interviene sobre la síntesis de DNA. norfloxacino) Dicloroetanol Hipnóticos (barbitúricos) Cardiovasculares Otros Quinidina Antirreumáticos (colchicina. Las infecciones respiratorias. Como terapia ahorradora de corticoide. en particular en pacientes con anticuerpos antiMUSK12. alopecia o vómitos hasta leucopenia. potencialmente mortal. hipomagnesemia. Tratamiento de la crisis miasténica Se define como la exacerbación de la enfermedad con compromiso de la musculatura respiratoria. la Ig intravenosa y la plasmaféresis. habiéndose descrito una mejor tolerancia para esta segunda14. Tacrolimus. Este anticuerpo monoclonal anti-células B CD20 ha demostrado eficacia en el tratamiento a largo plazo de la MG11. entre ellos de neoplasias malignas como linfoma. que ha disminuido en los últimos años debido al adecuado manejo médico-quirúrgico20. con potenciales efectos adversos que incluyen cefalea. el estrés. y se engloba dentro de los fármacos de segunda línea15.000 mg/12 horas. asimismo. Metotrexato. En aquellos pacientes refractarios o no candidatos a los anteriores. Los efectos secundarios principales son hiperglucemia. La dosis es de 3 mg al día habitualmente.

ambas eficaces y con inicio de acción rápido21. especialmente dado el riesgo de complicaciones cardiacas (arritmias. En pacientes mayores. El estudio electrofisiológico de elección para el diagnóstico de SEL es la estimulación nerviosa repetitiva. La dosis habitual de Ig intravenosa es de 400 mg/kg/día durante 5 días19. por lo que su indicación debe individualizarse en cada paciente. Existen falsos positivos en ataxia cerebelosa subaguda y carcinoma de células pequeñas pulmonar sin SEL. Menos frecuente es la disfunción ortostática o miccional27. seguido por disfunción eréctil en el varón y estreñimiento). vasoespasmo coronario). Es característico en pacientes con hipo o arreflexia el fenómeno de facilitación postejercicio (recuperación transitoria de los reflejos tendinosos tras una contracción muscular). Los corticoesteroides se utilizan en dosis altas (prednisona 60-100 mg diarios o 1-1. la aparición de mutaciones que afectan a componentes de la UNM tiene como resultado un cuadro clínico similar a la MG. la edad avanzada. Diagnóstico El diagnóstico se basa en las pruebas neurofisiológicas y serológicas. Para la plasmaféresis. Suele manifestarse pocas horas después del nacimiento.48 casos por millón al año26. Por lo general. Por otro lado. Medicine. En un alto porcentaje. con un incremento del PEM superior al 100% (también tras activación muscular voluntaria). Un 10-15% de los pacientes con SEL no tienen anticuerpos anti-CCVD detectables. para la miastenia seronegativa se establecen indicaciones similares a la miastenia seropositiva24. Clínica La tríada clínica típica consiste en debilidad muscular proximal. Síndrome de Eaton-Lambert El síndrome de Eaton-Lambert (SEL) es un trastorno autoinmune neuromuscular caracterizado por debilidad muscular y fatigabilidad. Incluso en aquellos pacientes de bajo riesgo. Miastenia gravis neonatal y congénita En el caso particular de la miastenia congénita. El sexo masculino. Timectomía La timectomía en los pacientes con MG está indicada en todos aquellos con presencia de timoma. pero en general se considera beneficiosa la timectomía en aquellos entre la pubertad y los 60 años. La electromiografía de fibra aislada es más sensible que la estimulación repetitiva. El uso de piridostigmina intravenosa en las crisis miasténicas es controvertido. Epidemiología Es un trastorno raro. incrementándose el porcentaje en años sucesivos)7. en el 85-90% de los pacientes se detectan anticuerpos contra CCVD. Existe otro pico de edad a los 35 años. porcentaje que se acerca al 100% en el caso de SEL asociado a carcinoma de células pequeñas pulmonar29.11(75):4504-10 4509 . se han descrito tras timectomía tasas de respuesta similar a la miastenia generalizada25. En el caso particular de la MG ocular. Se prefiere la administración enteral. con MG generalizada y anticuerpos antirreceptor de Ach22. pero no distingue SEL de MG. el beneficio de la timectomía puede ser menor a los riesgos. Se ha descrito en aquellos pacientes con SEL no paraneoplásico una asociación significativa con antígenos de histocompatibilidad clase I HLA-B8 y clase II HLA-DR3 y DQ228. suele asociarse simultáneamente Ig o plasmaféresis. En contraste con la MG. se ha establecido una edad promedio de 60 años con un 65% en varones. Entre el 80 y el 96% de los pacientes presentan trastornos disautonómicos (el más frecuente sequedad de boca. Está causado por autoanticuerpos patogénicos anti-canales de CCVD presentes en la terminal presináptica. debe realizarse siempre tomografía computadorizada (TC) torácica y tomografía por emisión de positrones (PET) o PET-TC30.5 mg/kg/día). infarto de miocardio. En las formas paraneoplásicas.MIASTENIA GRAVIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA UNIÓN NEUROMUSUCLAR Dado el potencial empeoramiento transitorio al inicio de los corticoides en altas dosis. el tabaquismo o la pérdida de peso se asocian con mayor probabilidad de carcinoma subyacente. A frecuencias mayores de 10 Hz pueden dar lugar a una facilitación. con una incidencia de 0. La evidencia disponible sugiere que la timectomía se asocia con remisión o mejoría no inmediata de la enfermedad (alrededor del 20% de los pacientes experimentan respuesta al año. carcinoma de células pequeñas pulmonar en su gran mayoría. En el caso de miastenia con anticuerpos anti-MUSK no se ha demostrado beneficio de la cirugía en pacientes sin timoma23. disfunción autonómica y arreflexia. el SEL precede a la detección del tumor. dado el aumento del riesgo quirúrgico y la involución tímica. La mitad de los pacientes con SEL tienen un tumor asociado. de inicio en el nacimiento. En cuanto a los estudios serológicos. 2015. donde la tasa mujer:hombre tiende a igualarse27. habiéndose descrito otros tumores asociados. una madre afecta de MG puede provocar hasta en el 20% de los casos un cuadro miasteniforme transitorio en el neonato (MG neonatal) secundario al paso transplacentario de autoanticuperpos. Si el resultado es negativo. son usualmente necesarios 5 recambios (1 volumen de plasma o 3-4L por ciclo) diarios durante 10 días19. En pacientes sin timoma no existen estudios aleatorizados controlados. la afectación ocular aislada es muy rara. debe realizarse un control a los 3-6 meses. La debilidad muscular suele iniciarse en las piernas.

producen una inhibición en la liberación de Ach. Schreuder GM. Lana-Peixoto M. Woppmann A. Kiuchi T. El diagnóstico se confirma mediante electrofisiología. Diaz-Manera J. Si los síntomas no se controlan con el tratamiento sintomático. et al. Ferrero B. BMC Neurology. Kumar V. Treatment of myasthenia gravis exacerbation with intravenous immunoglobulin: a randomized double-blind clinical trial. HLA class I and II in Lambert-Eaton myasthenic syndrome without associated tumor. mucho menos frecuentes. Van Engelen. infarto de miocardio). High dose cyclophosphamide for severe refractory myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. New P. 2005.332:1467-74. Ramírez-Antunez ÁG. Martelli NE. 5. Clin Pharmacol Ther. Durelli L. Maddison P. Suárez-Calvet X. 2008. Waters P. et al. Nabavi Nouri M. tt Meriggioli M. 2012. Immunosupresive agents for mhyasthenia gravis. Windebank AJ.109:217. Casez O. 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