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Escuela superior de Medicina

Instituto Politécnico Nacional
Ginecología y Obstetricia
Endometriosis y Adenomiosis
Endometriosis
La endometriosis se define como la presencia de glándulas y estroma
endometrial funcionantes fuera de la cavidad uterina, con ciertas
características que lo hacen funcionalmente similar al tejido endometrial
presente dentro del útero. Estimaciones generales indican que la endometriosis
es la entidad más frecuentemente diagnosticada en ginecología y una de las
condiciones quirúrgicas más comunes en mujeres jóvenes.
Epidemiología
La prevalencia del diagnóstico varía de acuerdo al modo en el cual se realizó el
diagnóstico teniendo los siguientes datos.
La prevalencia de mujeres con endometriosis como hallazgo durante la
esterilización quirúrgica tiene un rango entre 2% al 18%.
• La prevalencia en mujeres con infertilidad reportan rangos de entre 5% al
50%.
• La prevalencia en mujeres que ingresan al hospital por causa de dolor pélvico
es del 5% al 21%
• La prevalencia en adolescentes
aproximadamente 50%. 1

con

dismenorrea

severa

es

de

• La prevalencia en mujeres premenopáusicas es del 50%.
Un estudio retrospectivo transversal, descriptivo no controlado en el servicio de
Biología de la Reproducción Humana de un Hospital de Ginecología y
Obstetricia del Seguro Social se encontró una incidencia de endometriosis del
34.5% en mujeres con diagnóstico de infertilidad primaria y secundaria, en el
periodo de un año, en una muestra de 197 pacientes. Las conclusiones del
estudio sobre la incidencia de la endometriosis en pacientes infértiles y la edad
de manifestación coincidieron con lo reportado en la bibliografía,
encontrándose endometriosis leve en el 50% de los casos y siendo el sitio mas
afectado el fondo de saco de Douglas.En el Instituto Nacional de Perinatología

En este mismo periodo de tiempo se reportan 1.172 casos de endometriosis.de acuerdo a los resultados de los anuarios estadísticos consultados ente el 2001 y 2005 se realizaron 2.636 laparoscopías de las cuales 2129 fueron diagnosticas y tan sólo 507 de tipo quirúrgicas. Factores de riesgo -AHF como familia directa y gemelos monocigóticos -Consumo de alcohol y cafeína -Agenesias cervicales y vaginales -Defectos de la fusión de los conductos de Müller Clasificación ESTADIO I (mínimo) = 1-5 ESTADIO III (moderado) = 16-40 ESTADIO II (leve) = 5-15 ESTADIO IV (severo) = >40 Etiopatogenia  Trasplante o diseminación de tejido endometrial: .

Se calcula que aproximadamente el 25% de los casos de endometriosis. Patología Los sitios de implantación más frecuentes de encuentran dentro de la cavidad pélvica. esta respuesta esta mediada por Linfocitos NK. la presencia viable de glándulas endometriales y estroma no son identificadas. cerebro. Piel. . Broten y colaboradores han enfatizado la importancia de distinguir las lesiones superficiales como profundas de endometriosis. Transformación metaplásica: Origine por transformación del tejido celómico embrionario. presente en multitud de estructuras pelvianas y extrapelvianas. pulmón. trompa y peritoneo. 2.Diseminación retrograda por las trompas (menstruación retrograda) e infiltración directa o diseminación vascular y linfática directa. el fondo de saco posterior y anterior así como los ligamentos útero sacros son los sitios en frecuencia que le siguen la endometriosis del ovario. Esto explicaría la aparición de focos endometriósicos: 1. Los ovarios son el principal sitio de afección. El sistema monocíto-macrofágico también está alterado.    Por iatrogenia: Postquirúrgica o postcesárea en la zona de la cicatriz. Teoría inmunológica: Disminución de la toxicidad frente a células diana que se relaciona con la extensión de la enfermedad. Estos hallazgos pueden o no tener sincronización con el endometrio eutópico. La hemorragia puede ser descubierta identificando una gran cantidad de macrófagos con hemosiderina cercanos a la periferia de la lesión. etc. En la gran mayoría de las mujeres es bilateral. dos de cada tres mujeres presenta endometriosis en este sitio. Ovario. Tan sólo el 10 al 15% de las mujeres con la enfermedad avanzada presenta lesiones rectosigmoideas. Histológicamente tres son los hallazgos para establecer el diagnóstico histopatológico y son: la presencia de glándulas endometriales ectópicas. lo que podría ayudar en la destrucción de células endometriales. y esta traduce una mayor progresión de la enfermedad. El peritoneo sobre el útero. estableciendo que una lesión profunda debe tener una penetración mayor a 5mm. en endomediotrisis la actividad de estas esta disminuida. teniendo un incremento en su número y actividad. estroma endometrial ectópico y una hemorragia adyacente al tejido estudiado.

al momento del diagnóstico. Una evaluación cuidadosa de un paciente es un parámetro que minimiza la posibilidad de pasar por alto el diagnóstico y maximiza la posibilidad de tener un éxito terapéutico. El cuadro parece agravarse en el 30-60% de las pacientes a los largo del 15 año siguiente. se encuentra asintomáticas al momento del diagnóstico. El manejo problemas. entre el 50 por lo que actual va encaminado hacia la resolución de dos principales el dolor y la infertilidad. y en más del 90% de las paciente con endometriosis espontánea a lo largo de dos años siguientes al diagnóstico. Si el diagnóstico de endometriosis no esta bien establecido se debe considerar la realización de una evaluación laparoscópica. Un alto porcentaje de pacientes que oscila y el 61%.Cuadro clínico         Dismenorrea severa Dispareunia Fúndica Dolor pélvico crónico Dolor a la ovulación Hiperestesia Pélvica Útero fijo en retroflexoversión Dolor en ligamentos utero sacros Ovarios agrandados Diagnóstico  HC  Prueba Ca-125 (también en EIP) <38. y además se trata de una enfermedad de carácter progresivo.5 ml  Ecografía transvaginal (EM avanzada y ovárica)  Ecografia transrectal  Laparoscopía Tratamiento La endometriosis exige un tratamiento debido a que frecuentemente está asociada al dolor pélvico y a la infertilidad. La terapéutica médica sola o combinada con cirugía representa una opción para la endometriosis. El riesgo conocido de recurrencia es del 5% al 20% anual con una tasa acumulada del 40% al cabo de 5 años. Siempre es preciso documentar si la paciente ya ha recibido previamente manejo farmacológico o quirúrgico para poder planear el manejo a futuro. se sugiere que algunas pacientes con endometriosis podrían no .

así como que posiblemente tenga una menor tasa de recurrencia. restauración del fondo de saco de Douglas. Existe una gran variedad de procedimientos laparoscópicos que pueden ser practicados en las pacientes con endometriosis.La evaluación del efecto de los tratamientos quirúrgicos en endometriosis asociada a dolor es difícil porque pocos ensayos clínicos controlados se han realizado. sección de ligamentos uterosacros. excisión o ablación de implantes peritoneales. teniendo los siguientes: lisis de adherencias. El manejo médico esta diseñado para suprimir la síntesis de estrógenos. inducir la atrofia de tejido endometrial ectópico o interrumpir el ciclo de estimulación y el sangrado. además de que el embarazo con frecuencia se produce espontáneamente. Epidemiología . Tanto el tratamiento médico como el quirúrgico son efectivos para el manejo del dolor pélvico asociado a endometriosis.necesitar un tratamiento. neurectomía y el tratamiento radical. En 1896. Cullen clasificó a esta entidad en dos tipos histológicos: localizada y difusa. junto con la hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas de este último. resección de los endometriomas. manejo de la endometriosis en el sistema genitourinario o gastrointestinal. Giammalvo y Kaplan describieron como adenomiosis leve cuando existe un foco de invasión glandular en la pared uterina. El tratamiento médico se basa en la alteración hormonal del ciclo menstrual por medio de anticonceptivos orales. pero las ventajas de la cirugía están en evitar algunos efectos secundarios presentes con los medicamentos. generar un estado de pseudos menopausia con la utilización de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) o causando anovulación crónica por medio de danazol o progestágenos. grave cuando existen más de dos focos expandidos de manera difusa. Adenomioma: Es el nombre dado a un área de adenomiosis encapsulada por tejido endometrial. Adenomiosis La adenomiosis es un trastorno ginecológico frecuente que se caracteriza por la existencia de glándulas y estroma endometriales en el espesor del miometrio. que debe ser diferenciado de un mioma (tumor fibroide). grado moderado cuando existen dos focos de adenomiosis y. sin tratamiento alguno.

mal delimitado y sin cápsula. la menorragia y el dolor pelviano son menos constantes. tamaño del útero incrementado .  Proporción de diagnóstico preoperatorio oscila entre el 2. la adenomiosis es relativamente frecuente. el lugar más frecuente es la pared posterior del útero. lo que puede orientar en el diagnóstico diferencial en comparación con el mioma intramural. Los síntomas más comunes son la menorragia (40-50%). Difusa: Más Frecuente.  La teoría mecánica sostiene que se produce por la penetración directa de las glándulas del endometrio en un miometrio de baja resistencia. en mujeres con adenocarcinoma endometrial. dismenorrea (15-30%) y metrorragia (10-12%).  Esto causa hiperplasia e hipertrofia del miometrio. alguno de los cuales puede ser de mayor tamaño.  Algunos de los factores predisponentes antecedentes quirúrgicos uterinos previos son la multipariedad y Clasificación Distribución:   Focal o localizada (de Cullen): Pequeños focos. con el consecuente incremento en el tamaño del útero. . de forma secundaria a intervenciones traumáticas (legrados.  Algunos investigadores postulan que ocurre disrupción en la capa basal del endometrio.6% y el 26%. cesáreas) o por estímulos hormonales (estrógenos. resecciones histeroscópicas. tamoxifeno). Cuadro clínico Casi dos tercios de las mujeres son asintomáticas aunque el síntoma más frecuente es la dismenorrea secundaria con un aumento progresivo de la intensidad. 80% de los casos asociados con miomas uterinos y el aumento de volumen uterino es un signo común con esta entidad. La prevalencia como hallazgo anatomopatológico va desde un 5% -70%. prolactina. engrosamiento significativo de la zona de unión. Extensión: Superficial y profunda Fisiopatología  La patogénesis exacta de la adenomiosis aún se desconoce. nódulos endometriales en el espesor del miometrio.

también la embolización arterial uterina es una prometedora alternativa no quirúrgica para pacientes con menorragia y adenomiosis. ha demostrado ser efectiva en más del 50% de las pacientes. . incluyendo la ablación endomiometrial. Tratamiento El tratamiento médico dependerá fundamentalmente de la sintomatología y de la edad de la paciente:  Antiinflamatorios no esteroideos  Anticonceptivos hormonales orales  Danazol  Análogos de hormona liberadora de gonadotropinas La cirugía conservadora. la electrocoagulación o excisión miometrial laparoscópica. También se puede realizar ecografía vaginal y resonancia magnética.Diagnóstico Se realiza por medio de biopsias miometriales y el estudio histopatológico de las piezas de histerectomía.