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Atención Básica en el Paciente Politraumatizado ATLS

Politraumatizado
Politraumatizado es la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por
un mismo accidente, que comporta riesgo vital para el paciente.
El trauma es la primera causa de muerte en la población joven.
Paciente con trauma severo: prioridad I:
Víctima de accidente de tránsito.
Quemadura con extensión mayor de 20%.
Dos o más fracturas de huesos largos proximales.
Herida de bala o arma blanca.
Sospecha de traumatismo vertebro medular.
Evisceración.
Traumatismo encéfalo craneano.
PERIODOS DE MORTALIDAD TRAUMÁTICA.
Periodo I. 10%
Son los primeros minutos después del trauma, que el sujeto fallece instantáneamente
o pocos minutos después del impacto, por lesiones letales de órganos o estructuras
vitales, rotura de grandes vasos, rotura cardiaca, lesión cerebral irreversible.
Periodo II. 75% (hora de oro)
Primeras horas después del accidente, que la muerte se produce por causas
potencialmente evitables, denominada mortalidad precoz, evitable mediante adecuada
y oportuna atención por personal especializado.
Periodo III. 15%
Abarca semanas siguientes al trauma, donde la mortalidad se da por el fracaso
multiorgánico, complicaciones post operatorias, sepsis, etc.
Evaluación y Tratamiento Iniciales
1. Fase Prehospitalaria
 Se debe notificar al hospital el traslado del pcte. antes de ser evacuado del sitio
de accidente.
 Mantenimiento de Vía aérea
 Control hemorragia externa y choque
 Inmovilización adecuada
 Información adecuada (hora, sucesos relacionados e historia) para triage.
2. Fase Intrahospitalaria
 Planificar área especifica
 Equipo adecuado (vía aérea: laringoscopio, tubos) localizado en forma
accesible e inmediata
 Soluciones IV cristaloides (LR)
 Equipo de monitorización
 interconsultas
 Laboratorio, Rx y estudios especiales
TRIAGE
Es la clasificación de dos o más víctimas, basada en la gravedad de sus lesiones o
problemas médicos para identificar la prioridad asistencial

Respiración y Ventilación Objetivo: Asegura un buen intercambio de gases para una máxima oxigenación. trabajo respiratorio. ingurgitación yugular. Lesiones que alteran la ventilación:  Neumotórax a tensión  Tórax inestable con contusión pulmonar  Hemotórax masivo .Según la prioridad de atención MULTIPLES LESIONADOS Atender primero lesiones con peligro inmediato de la vida o lesiones múltiples EN DESASTRES Atender primero pcts con mayor probabilidad de sobrevivir Según la prioridad de atención: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIALES Revisión primaria (ABCDE) A. punción cricotiroidea Recomendaciones:  En TCE grave. B. heridas de pared torácica. establecer vía aérea. Percutir (aire/timpánico. Vía aérea con control de columna cervical Objetivos:  Permeabilizar vía aérea  Aislarla de vía digestiva  Adecuada ventilación Técnicas:  Tracción mandibular  Cánulas orofaríngeas/nasofaríngeas  Intubación orotraqueal  Otras.  Proteger medula espinal con dispositivo de fijación. mate/liquido) Auscultar para determinar flujo de aire.  Evitar hiper extender/flexionar o rotar cabeza y cuello. Inspección o palpación: simetría. El tórax de estar expuesto para correcto examen físico.

El paciente debe ser desvestido completamente. ECG  Tamaño y reacción de pupilas  Puntaje según la escala de Glasgow: TCE Leve: 14-15 Moderado: 9-13 Grave: 3-8 E. narcóticos) o (lesión SNC). alcohol. Se cubre con mantas secas y tibias y se administra soluciones electrolíticas tibias a 39 °C. REANIMACION A. cortando la ropa en caso que sea necesario para facilitar la evaluación completa. Déficit neurológico Objetivo: valorar el estado de conciencia del paciente Nivel de conciencia (reevaluar oxigenación. D.    Neumotórax abierto Neumo o hemotórax simple Costillas fracturadas Contusión pulmonar C. Vía Aérea Cánula nasofaríngea pct consciente Cánula orofaringea pct inconsciente Ante la duda Vía aérea . perfusión). carotídeo) amplitud frecuencia y ritmo Diuresis Recomendaciones:  Hemorragia externa controlar con presión directa sobre herida o férula neumática  No usar torniquete ya que causa isquemia distal  No usar pinzas hemostáticas porque lesionan paquete vasculonervioso. ventilación. (Hipoglicemia. Exposición Y Control ambiental Objetivo: Evitar hipotermia. Circulación con control de hemorragia Objetivo: Valorar volumen sanguíneo y gasto cardiaco en caso de que exista shock hemorrágico identificar la probable causa Observación clínica: Estado de conciencia Color de piel (palidez/cianosis) Pulso (centrales: femoral.

FLUJOGRAMA Politraumatizado Fase hospitalaria Unidad shock trauma y reanimación Evaluación primaria Evaluación secundaria Reevaluación A: vía aérea Anamnesis Cada cierto tiempo B: ventilación Examen clínico por sistemas El mismo observador que hizo el examen inicial C: circulación D: déficit neurológico E: exposición COMPLEMENTO DE LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACIÓN.B. pcts inconscientes. cambio segmento ST indican lesión cardiaca por trauma cerrado  Actividad eléctrico sin pulso indica taponamiento cardiaco. taquicardia inexplicable. Circulación Dos vías IV (catéter de gran calibre >16 y corto) periféricas Muestra de sangre (βhCG) Recomienda Lactato Ringer en bolos (2-3 L) tibio a 39ºC. FA. Sin respuesta. ventilatorios. Monitorización Electrocardiográfica  Disrritmias. • A. Respiración/Ventilación/Oxigenación Intubación endotraqueal (nasa/oral) en problemas mecánicos. . Extrasístoles ventriculares. intervención Qx. administrar Sangre Si hemorragia continua. C. extrasístoles. hipovolemia grave  Bradicardia. indica hipoxia e hipoperfusión. conducción aberrante. neumotórax a tensión. Colocar una sonda para realizar monitoreo del flujo urinario.

 La inserción de la sonda gástrica induce al vomito o náuseas y puede inducir a la broncoaspiracion que estamos tratando de evitar por lo que debemos tener disponible equipo de aspiración para actuar de forma inmediata.  Lavado peritoneal diagnostico (LPD) y Ultrasonido abdominal son útiles para detectar hemorragias intraabdominales ocultas y puede indicar la necesidad de un control quirúrgico de la hemorragia.• B. . • C. • D. Vamos a pedir:  Rx AP de tórax y pelvis que nos guía en la fase de reanimación y detecta lesiones de un trauma cerrado. -Temperatura. -Presión Arterial. el valor de hemoglobina obtenida debe compararse con el valor obtenido en una gasometría arterial.  3) Presión Arterial: Índice de perfusión tisular real.  Los estudios radiológicos esenciales no se debe evitar en mujeres embarazadas. Revisión primaria y la fase de reanimación el medico evalúa al paciente y decidirá si deber ser o no trasladado a otro hospital. insertarse por vía oral. Rayos X y Estudios Diagnostico: Deben ser usados de forma juiciosa y no debe retrasar la fase de reanimación. contraindica en sospecha de una lesión uretral:  Sangre en meato  Equimosis perineal  Sangre en escroto  Próstata elevada o no palpable en tacto rectal  Fractura pélvica  Sonda nasogástrica  Evitar distensión gástrica y riesgo de broncoaspiración  No en sospecha Fractura de lámina cribosa etmoides. CONSIDERACIONES PARA TRASLADO DE PACIENTES. se valora usando el Detector bióxido de carbono (TE) que mide el nivel de bióxido de carbono exhala. -Gases Arteriales. estos deber ser reevaluados periódicamente.  Rx lateral de columna cervical ponen en manifiesto alguna lesión en esta zona. Monitoreo: Sirve para evaluar si estamos realizando una reanimación de forma adecuada obteniendo los parámetros fisiológicos como son: -Frecuencia Respiratoria. Catéteres urinarios y Gástricos  Sonda Urinaria  Diuresis horaria (volemia y perfusión renal)  Sonda vesical tipo Foley. y nos indica si el tubo endotraqueal se encuentra en algún lugar de la vía aérea o se ha desplazado al esófago por cambio de posición del paciente.  2) Oxímetria de pulso: Saturación de O2 de Hemoglobina pero no mide presión parcial de O2 ni bióxido de carbono.  1) Frecuencia respiratoria y gases arteriales: Nos indica el estado de las vías áreas y si el paciente tiene una ventilación adecuada. Una vez que valoremos los parámetros fisiológicos durante la reanimación. -Pulso. -Diuresis Horaria.

y la velocidad. accidentes ocupacionales.  1) Cabeza: Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo buscando laceraciones.  Tamaño de pupilas. • A.  2. La hipotermia aguda o crónica prolongada puede causar lesiones por congelamiento localizadas o generales. A alergia M medicamentos tomados habitualmente P Patología previa / embarazo LI Libaciones y últimos alimentos A Ambiente y eventos relacionados con trauma. Lo vamos a clasificar en dos grandes categorías Trauma cerrado y trauma penetrante. etc. inactividad.  Compresión ocular. vasodilatación por alcohol o drogas puede causar una pérdida importante de calor a temperaturas moderadas. Lesiones por quemaduras y congelamiento: Pueden ser aislados o asociados a un traumatismo cerrado o penetrante: como consecuencia de incendios. Lo valoraremos con la tabla de Snellign o las letras de un frasco de suero.  Lentes de contacto (retirar antes de edema). Dirección del impacto.  3. explosiones. A que toxinas estuvo expuesto y si existe peligro personal de salud. Deformidad del volante. El uso de ropa mojada.  4. Ambiente peligroso: Determinar la exposición a sustancias químicas que puede producir alteraciones pulmonares y cardiacas.  Luxación del cristalino. empalamiento. Debe también evaluarse la movilidad del ojo y descartar atrapamiento de los músculos extraoculares en fracturas orbitarias. además de un deterioro de otros órganos. REVISIÓN SECUNDARIA. Historia  Toda revisión médica debe incluir: Mecanismo que produjo la lesión este debe investigarse. Para establecer la extensión y gravedad de la lesión y brindar el tratamiento requerido.  Hemorragia conjuntival o fondo de ojo. Podemos usar la nemotecnia útil para conseguir el propósito: AMPLIA. .Una vez decidido el traslado del paciente el medico que refiere debe comunicarse con el médico que lo recibirá. trayectoria y distancia del proyectil. Ojos investigar:  Agudeza visual.  1. Examen Físico. Trauma cerrado: Ocurre como consecuencia de colisiones automovilísticas.  Lesiones penetrantes. caídas. Debemos Investigar: Uso de cinturón de seguridad. arma blanca. Daños sufridos en el automóvil y esto nos ayuda a determina el tipo de lesión. Trauma Penetrante: Suele ser por Arma de fuego. No debe realizarse hasta que se haya completado la revisión primaria y el paciente demuestre normalización de sus funciones vitales. si no se puede del paciente directamente. contusiones o evidencia de fractura. Vamos a determinar: Región y relaciones anatómicas. • B. se interroga al personal que prestó atención prehospitalaria y a los familiares.

el uso de los músculos accesorios para la respiración y movimientos respiratorios laterales. incluyendo contusiones.  6) Periné/Recto/Vagina:  Periné: buscaremos -Contusiones y hematomas.  5) Abdomen: Inspección de abdomen anterior y posterior buscando signos de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas. Reevaluar su estado de oxigenación. -Laceraciones vaginales. incluyendo contusiones. Obtener una radiografía de pelvis. -Presencia de sangre en la cúpula vaginal. 2) Trauma maxilofacial: no va asociado a una obstrucción de la vía aérea o a una hemorragia mayor debe ser tratado después de ser estabilizado el paciente. aumento en la resistencia muscular involuntario. -Sangre rectal. Escala de Glasgow (cambios en el estado neurológico. Percutir buscando matidez o timpanismo.  Recto. Obtener una radiografía lateral de columna cervical. desviación traqueal y uso de músculos accesorios para la respiración. Reevaluación del estado de conciencia. El tratamiento definitivo de estas lesiones puede ser postergado sin compromiso para el paciente. -Tono del esfínter anal. laceraciones y deformidades. laceraciones. enfisema subcutáneo. tamaño y reflejos pupilares. Inspección y palpación de la columna torácica y lumbar en busca de lesiones penetrantes o cerradas. -Sangrado uretral.Palpar toda la pared torácica buscando datos de lesión abierta o cerrada. alerta sobre la tendencia al deterioro).  7) Musculoesquelético: Inspección y Palpación de las extremidades superiores e inferiores en busca de lesiones cerradas o penetrantes. desviación traqueal y simetría de pulsos. Auscultar la pared anterior de tórax y las bases posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardíacos. – Laceraciones. COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN SECUNDARIAÑ: Puede realizar estudios diagnósticos especializados para identificar lesiones específicas. dolor. Palpar buscando dolor. deformidad y sensibilidad. Evaluar las radiografías de pelvis en busca de fracturas. pero la decisión deber ser tomada por un especialista. -Integridad pared intestinal -Fragmentos óseos. -Posición prostática. edema.  8) Evaluación neurológica: Evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades.  Vagina. deformidad. franco dolor a la descompresión o útero grávido. enfisema subcutáneo. Si es necesario. Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la descompresión. Auscultar las arterias carótidas en busca de soplos.  3) Columna cervical y cuello: Inspección buscando datos de una lesión cerrada o penetrante. ventilación y perfusión cerebral (trauma craneoencefálico con deterioro neurológico). Palpar el abdomen buscando dolor. Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos intestinales. realizar lavado peritoneal diagnóstico o ultrasonido abdominal. Si el paciente está hemodinámicamente estable obtener una tomografía computarizada de abdomen. color y crepitación.  4) Tórax: Inspección de la pared torácica anterior. Esto incluye: . Todo paciente con lesión neurológica requiere de la participación temprana de un neurocirujano. lateral y posterior buscando signos de lesiones cerradas o abiertas.

abdomen y columna Urografía con medio de contraste y Angiografía Ultrasonido transesofágico Broncoscopia REEVALUACIÓN: El paciente debe ser reevaluado constantemente para que no se pase por alto nuevos signos y cualquier posible deterioro. Es necesario:  Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (diuresis deseada Adulto 0.  c) Pruebas forenses: En sospecha de una acción criminal como causa del traumatismo todo el personal a cargo del tratamiento del paciente debe preservar las pruebas que la fundamentan.     Rx adicionales de columna y extremidades TAC de cabeza. . REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES.5 mL/Kg/h.  Aliviar el dolor intenso. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO: Los Criterios de triage para traslado interhospitalario son :  Estado fisiológico  Lesiones anatómicas evidentes  Mecanismo de lesión  Patología concomitante  Factores que modifican el pronóstico. Este registro fidedigno durante la fase de reanimación puede ser llevado por una enfermera del equipo que solo cumplirá la labor de concentrar y anotar toda la información  b) Consentimiento para el tratamiento: Antes de iniciar el tratamiento debe obtenerse un consentimiento firmado por el paciente pero en situación de urgencia con riesgo vital se administra el tratamiento primero y luego se consigue el consentimiento formal del paciente. niño > 1año 1 mL/kg/h)  Determinación de gases en sangre. tórax.  a) Registrar: Es importante llevar un registro meticuloso de todos los acontecimientos y el tiempo en que ocurrieron.

Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. 1997. Editorial Mc. Chicago. Naude. Tercera edición. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos ATLS (Séptima edición) . Gideon P. Jiménez Murillo y colaboradores. 3. 1999. 2. Secretos del traumatismo. 1. Sexta edición. American College of Surgeons. 4. ATLS.2004.Hill.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Medicina de Urgencias y Emergencias. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. GRAW.