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Y DESPUS DE

LA MUERTE,
QU?

AUTOR: Carlos lvarez y Elena Nuin


FECHA: 22 Octubre 2013

INDICE

1. EL CONCEPTO DE DUELO:................................................3
2. MODOS DE ELABORAR EL DUELO:......................................4
A. EL DUELO NORMAL:......................................................4
B. OTRAS FORMAS DE DUELO (duelo complicado o
patolgico):......................................................................8
C. FACTORES QUE MARCAN LA EVOLUCIN DEL DUELO:.....10
3. CUIDADOS PRIMARIOS DEL DUELO (CPD)5........................11
Tcnicas de los Cuidados Primarios del Duelo....................12
TCNICAS EXPLORATORIAS:......................................12
TCNICAS GENERALES EN EL CPD: REFINO.................12
4. CUIDADOS PRIMARIOS DEL DUELO EN SITUACIONES
CONCRETAS:......................................................................14
A. CPD en Duelo Anticipado :...........................................14
B. CPD en la agona:.......................................................14
C. CPD en duelo agudo y temprano:.................................15
5. PSICOFRMACOS:..........................................................16
6. CASO CLNICO................................................................17
ANEXO: POR QU OCURRE EL DUELO?3...............................18
BIBLIOGRAFA...................................................................19

1. EL CONCEPTO DE DUELO:
Hay muchas formas de entender el concepto duelo. La Real
Academia de la Lengua Espaola (RAE), define el duelo con tres
acepciones diferentes: 1. Dolor, lstima, afliccin o sentimiento. 2.
Demostraciones que se hacen para manifestar el sentimiento que se
tiene por la muerte de alguien. 3. Reunin de parientes, amigos o
invitados que asisten a la casa mortuoria, a la conduccin del cadver
al cementerio, o a los funerales.
De este modo, si nos fijamos en la primera acepcin, podemos
comprender cmo este trmino en ocasiones se asocia a diferentes
prdidas de la vida cotidiana, como cuando hablamos de un despido
laboral, un reto que no se ha podido conseguir, una ruptura
sentimental Esta aplicacin del trmino, algunos s que la
consideran ptima para referirse, a los procesos de adaptacin ante
una nueva situacin, hasta reencontrar el equilibrio vital y aceptar
una nueva realidad (E. Zamorano Bayarri 1, Mdico de Familia y
Psiquiatra, J.L.Tizn2, psiquiatra, neurlogo, psiclogo y psicoanalista).
Mientras, otros, consideran que es una vulgarizacin del trmino
duelo (Roberto Pereira3, Escuela Vasco-Navarra de terapia familiar),
que debera estar reservado a la prdida por una muerte, dadas las
caractersticas especiales que diferencia esta de otras prdidas: la
irreversibilidad, la angustia que puede provocar al pensar en la propia
muerte, y la consideracin de esta como un acontecimiento vital.
Sin embargo, en general, todos los autores relacionados con
artculos centrados en el duelo, s que coinciden en indicar, que en
nuestra cultura, fundamentalmente cuando hablamos de duelo, nos
estamos refiriendo a la segunda acepcin de la RAE. Es ms, la
mayora puntualiza, que incluso sta queda algo incompleta. Bowbly 4,
precisa, que el duelo es un proceso psicolgico que se pone en
marcha debido a la prdida de una persona amada, no de cualquier
persona cuya muerte conozcamos, y no como algo puntual, si no
como un proceso, que conlleva una elaboracin. Mientras, Tizn habla
del duelo como un conjunto de fenmenos que los seres humanos de
cada cultura manifestamos en los mbitos psicolgicos, biolgico y
social tras una prdida afectiva particularmente de un ser querido,
ampliando la extensin de dicho proceso a todos los mbitos de la
vida, incluyendo el entorno social, e introduciendo la variable cultural
de cada individuo en la vivencia del duelo. El mismo Tizn 2, incide en
que el duelo supone tanto esfuerzos y trabajos dolorosos (dolus),
como un desafo y un combate emocional (duellum), y en que una
elaboracin adecuada del duelo puede dar lugar a un enriquecimiento
personal, a un crecimiento individual y psicosocial.
Por todo esto, si buscamos elaborar una definicin completa,
que indique qu queremos tratar en esta sesin clnica, esta debera
hablar de: un proceso de adaptacin a una nueva realidad tras
3

la prdida de un ser querido; que se centra inicialmente en la


reaccin emocional de sufrimiento y afliccin, que influye en
la vida de la persona tanto a nivel psicolgico, como fsico y
social; y que se ve matizado por la cultura y la personalidad
propia de cada individuo. El duelo, se considera por ello una
vivencia nica, personal e irrepetible, ya que todos se
elaboran de diferente manera.

2. MODOS DE ELABORAR EL DUELO:


Una vez que hemos aclarado el concepto inicial del cual vamos
a partir, es conveniente comentar que existe la posibilidad de
desarrollar un duelo normal, pero tambin puede darse lo que
llamamos un duelo complicado, o incluso uno que llegue a
considerarse como patolgico.
Segn la pgina web de atencin primaria en la red,
www.Fisterra.com5, a nivel epidemiolgico, teniendo en cuenta un
tiempo medio de tres aos de elaboracin del duelo, un tamao
familiar de 2.76, y una tasa bruta de mortalidad del 9%, se puede
estimar una prevalencia de personas con duelo activo en la poblacin
general en torno al 5%. De ellas, entre el 10 y el 30% desarrollarn un
duelo complicado o patolgico.
Es importante no olvidar, que aunque este proceso no sea
considerado como una enfermedad en s mismo, sino como un
acontecimiento vital estresante de primera magnitud, s que aumenta
la morbimortalidad en la poblacin. Se relaciona con un mayor riesgo
de sufrir depresin, ansiedad generalizada o crisis de angustia
durante el primer ao, al mismo tiempo que aumenta el abuso de
alcohol y psicofrmacos, y se incrementa el riesgo de fallecimiento
por eventos cardiovasculares y suicidio. Adems en varios estudios
realizados en atencin primaria, se ha demostrado que los dolientes
demandan un mayor apoyo sanitario, solicitando entrevistas ms
largas, consejo mdico, e inters por su pesar, incrementando el
consumo de recursos. Muchos autores consideran que el mejor nivel
para atender a este tipo de pacientes es la Atencin Primaria, ya que
es donde ellos pueden sentirse ms libres y cmodos, en confianza,
para poder expresarse libremente, y donde al mismo tiempo no se
sienten tan estigmatizados como puede ocurrir con un seguimiento
realizado por parte de psiquiatra.
A. EL DUELO NORMAL:
El duelo normal, es aquel que se desarrolla dentro de lo que se
ha entendido como el proceso fisiolgico, por el que se puede llegar a
aceptar finalmente la nueva realidad del individuo, y retomar la vida
con sus rutinas, sus actividades, su tiempo de ocio, y sus nuevas
relaciones, recordando al fallecido con un afecto sereno. En cuanto a
su duracin, lo habitual es que comience desde el fallecimiento (e
4

incluso antes si se produce un diagnstico de una enfermedad grave


y con mal pronstico), y que se prolongue hasta uno o dos aos
despus de la prdida.
Existen mltiples clasificaciones acerca de las diferentes etapas
en que se divide un proceso de duelo, y las caractersticas
fundamentales de cada una de ellas, aunque en casi todos los casos
el fondo es el mismo. Sin embargo ya hay autores que en los ltimos
artculos al respecto se cuestionan dichas clasificaciones, haciendo
ver que el duelo realmente no puede dividirse de manera estricta en
fases, que dan una impresin irreal de sencillez y de evolucin
lineal en dicho proceso, que se caracteriza sobretodo por ser algo
continuo en el tiempo, donde es imposible establecer compartimentos
estancos.
A continuacin desmenuzamos un poco las teoras ms
valoradas a este respecto.
El modelo ms aceptado para aplicar a la poblacin espaola
hace varios aos, era el elaborado por Tizn 6 (2004), consistente en
una mezcla de los anteriores modelos de Parkes and Bowlby (que se
basa en establecer categoras o etapas) y de Worden (centrado en las
tareas sucesivas que la persona ha de ir asumiendo):

MOMENTOS DEL
DUELO

SENTIMIENTOS

TAREAS PSICOLGICAS

Impactos (y crisis)

Estado de shock,
embotamiento afectvio,
incredulidad, aoranza,
anhelo y bsqueda,
angustia, somatizaciones.

Aceptar la realidad de la
prdida.

Afliccin (y
turbulencia afectiva)

Adems de las anteriores,


culpa, ira, desesperanza,
temor, tristeza-depresin,
ansiedades, resentimiento.

Trabajar las emociones


y el dolor de la prdia

Pena y desesperanza
reversibles

Temor, culpa, tristezadesesperanza, depresin

Readaptarse al medio
contando con la
ausencia del objeto

Recuperacin o
desapego

Eutimia

Reubicacin del objeto


(interno): olvidar
recordando.

Con este modelo, Tizn, expres de manera muy concisa los


aspectos bsicos que deberamos observar en nuestros pacientes a lo
largo de la elaboracin del duelo, como indicadores de un proceso
normal a nivel prctico:
1. Aceptacin de la prdida

2. Vivencia de pena y sufrimiento, aceptacin de la turbulencia


afectiva
3. Grado de adaptacin al medio (contando con la ausencia del
fallecido, de lo perdido)
4. Expresin de dudas, culpa, protesta, crticas acerca del
fallecido y de la relacin con l
5. Reorientacin de la comunicacin
emocionales hacia nuevas relaciones.

los

intereses

Por otro lado, Castelli3 planteaba una clasificacin similar,


aunque estructurada en 5 fases:
1. Estupor o
shock:

Fase inicial que en algunos se corresponde con una gran


desesperanza y en otros con una ausencia aparente de
emociones y pensamientos
* Su duracin e intensidad suelen indicarnos la dificultad
que va a conllevar el completar correctamente el
proceso de duelo.

2. Confusin,
desequilibrio:

Desorientacin, incapacidad para reaccionar y actuar


eficazmente.

3. Bsqueda:

Afliccin
y
bsqueda
intensa
de
la
persona
desaparecida, que poco a poco pierde intensidad y deja
lugar a actitudes ms realistas.
Es una etapa compleja, compuesta por multitud de
sentimientos, tales como: desolacin, desesperacin,
culpabilidad, miedo, celos, malestar, clera, negacin.

4. Aceptacin:

Cuando se comprende que la negacin y la bsqueda no


resultan tiles, que la vida contina, aunque ya no sea
como antes.

5. Reintegracin:

Fase final en que la aceptacin ha tenido lugar, se


atena el dolor, y sobretodo se empieza a mirar al futuro
y a hacer nuevos planes, siendo conscientes de la
ausencia del fallecido.

Mientras,
alternativamente
algunos
autores
establecen
clasificaciones ms centradas en la evolucin temporal, como la de
Block5 (2009):

Duelo
ANTICIPADO:

Con el shock inicial tras el diagnstico de una muerte


cercana. Acompaado de negacin, ansiedad, miedo, y la
obligacin de centrarse en el cuidado del enfermo.

- Duelo AGUDO:

Con

el

bloqueo

emocional,

el

aturdimiento

la

incredulidad que siguen a la muerte del ser querido.


Duelo
TEMPRANO:

Entre 1 sem. y 3 meses despus, se desarrolla un periodo


de negacin, de bsqueda del fallecido, rabia y llanto,
llegando a reconocer la prdida a nivel racional, pero
todava no a nivel emocional.

Duelo
INTERMEDIO:

Llegando hasta 1-2 aos tras la muerte, el doliente vive


en una autntica montaa rusa emocional. Se reinicia la
actividad cotidiana, adquiriendo nuevos roles, y
asumiendo la prdida, pero reviviendo el duelo inicial en
ocasiones ante la llegada de fechas destacadas.

- Duelo TARDO:

Entre 1 y 4 aos tras la muerte an puede quedar en el


doliente el sentimiento de soledad, a pesar de haber
rehecho su vida.

- Duelo LATENTE:

Aquel que permanecer siempre, muy leve, atenuado,


pero pudiendo llegar a reactivarse ante ciertas situaciones
o estmulos para la memoria.

Finalmente pondremos un ejemplo, de esos artculos que hemos


nombrado anteriormente, en los que se rechaza la estructura rgida
de las fases, y se habla nicamente de componentes del proceso del
duelo que pueden irse solapando, como destaca J.Garca Campayo
(Psiquiatra), en un artculo para la Revista Digital de Medicina
Psicosomtica y Psicoterapia:

Shock: mayor cuanto ms imprevisto es el fallecimiento.


Desorganizacin:
desestructuracin
del
correcto
funcionamiento del individuo.
Negacin: el individuo acta como si la prdida no
hubiese tenido lugar.
Depresin: supone el primer componente realista del
proceso, y no se debe evitar, al contrario, es
recomendable reconocerle al doliente su derecho a
sentirse triste y llorar.
Culpa: torturndose mentalmente de manera irracional
con aquello que pudiera haber evitado el fallecimiento,
una atencin precoz, una decisin diferente; y de manera
algo ms racional, en cuanto a la propia vuelta a la
normalidad tras la prdida, el volver a sonrer y no estar
triste, o el tener nuevas relaciones.
Ansiedad: ante el miedo a la vida sin la persona querida, a
la incertidumbre del futuro, a la ausencia de control sobre
la propia vida y los cambios que en ella se producen.
Ira: que puede ir dirigida de forma inconsciente e infantil
contra el propio fallecido, por haberse ido, y de forma
consciente, contra el entorno, el personal sanitario
Resolucin y aceptacin

En lo que s que hay suficiente unanimidad es en lo que


debemos considerar como manifestaciones compatibles con un duelo
normal. Independientemente de cmo se est dando la evolucin del
proceso, o de si este est avanzando hacia una correcta resolucin o
no, debemos de tener en cuenta que una serie de conductas que
habitualmente pudieran parecer patolgicas, dentro de este proceso
son consideradas como fisiolgicas.
Fsicas: astenia, quejas somticas (que pueden tener
relacin con la enfermedad sufrida por el fallecido),
opresin en el pecho, dificultad para respirar,
hipersensibilidad
al
ruido,
sensacin
de
despersonalizacin.
Conductuales: soar con el fallecido, evitar recuerdos,
suspirar, hiperactividad, llanto, visitar lugares o llevar
consigo objetos que recuerden al fallecido, agitacin,
aislamiento, trastornos del sueo y alimentarios.
Cognitivas: pensamientos obsesivos, baja autoestima,
desesperanza, confusin, problemas de memoria y
concentracin, sentido de presencia y alucinaciones
auditivas.
Afectivas: tristeza, enfado, culpa, ansiedad, soledad,
fatiga, anhelo, anhedonia, hostilidad.
Identificar
correctamente
dichas
manifestaciones
es
fundamental a la hora de no convertir en patolgico el proceso del
duelo de forma sistemtica. Hay muchos artculos escritos que
inciden en la preocupacin creciente acerca de los cambios que a
nivel social y cultural, estn contribuyendo a medicalizar los
acontecimientos vitales. Todos coinciden en que actualmente la
reaccin social ante la muerte ha cambiado sustancialmente,
hacindonos llegar a perder la nocin del duelo como algo normal.
En este sentido, hay un artculo escrito por Jorge L. Tizn 7,
titulado De los procesos de duelo a la medicalizacin de la vida,
breve y conciso, que creemos que merece la pena ser destacado, en
cuanto a la parte ms humanista de este tema que nos ocupa. El
siguiente extracto del mismo resume muy bien su espritu, y una de
las ideas que queremos ir dejando ver poco a poco a lo largo de este
texto: Aunque haya muerto tu amada, lo que ms queras en la vida,
lo que era tu aliciente para vivir, para organizarte, para salir cada da
al asfalto, para afrontar cada da problemas laborales, problemas de
trfico, problemas ecolgicos, problemas de guerras y masacres
genocidasAunque haya muerto o hayas perdido a quien te
consolaba, ayudaba ante esos conflictos y problemas, a quien te
alegraba, solazaba, distraa, acompaaba, comparta el fro y el calor

viscerales contigo, no debes manifestarlo mucho, porque, entonces,


no es que ests tristeEs que ests deprimido.
B. OTRAS FORMAS
patolgico):

DE

DUELO

(duelo

complicado

Hay diversidad de opiniones con respecto a las diferentes


formas de duelo que no se engloban dentro de la normalidad. Un
buen resumen de lo que se considera como duelo anormal, es el
concepto que nos ofrece Horowitz 6: la intensificacin del duelo al
nivel en que la persona est desbordada, recurre a conductas
desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin
avanzar en el proceso del duelo hacia su resolucin.
Entre los conceptos de duelo complicado y duelo patolgico es
difcil establecer la diferencia. Algunos psiquiatras como Tizn 2,
consideran que aquel que por las caractersticas propias de la
prdida, de la persona afecta o del entorno, cumple los criterios que
consideramos como de riesgo para no evolucionar normalmente, es el
que podramos denominar como complicado. Mientras patolgico
sera en el que se aprecia claramente una elaboracin inadecuada
con tendencia a conllevar una forma de psicopatologa (depresiva,
histrinica,
actuadora,
con
consumo
de
drogas,
con
somatizaciones).
Segn otras opiniones, valdra la pena establecer varias
subcategoras dentro de lo que se considera el duelo complicado
(concretando en cada una, qu parte del proceso normal es el que se
ha visto alterado)

Crnico:
se
da
frecuentemente
en
personas
dependientes, que se aferran al dolor, y no llegan a
concluir el proceso de duelo. Se detienen en la fase
con
predominio
de
sintomatologa
depresiva,
prolongndola ms de 12 meses.

Ausente o retardado: negacin del fallecimiento, con


esperanzas de que vuelva. En ocasiones hubo una
reaccin inicial de duelo, pero fue insuficiente, y el
proceso se detuvo al inicio. Provoca un intenso cuadro
de ansiedad.

Exagerado: con una intensa reaccin emocional, que


lleva a la persona a desarrollar conductas
desadaptativas (ansiedad generalizada, abuso de
alcohol)

Enmascarado: se canaliza a travs de somatizacin o


aparicin de dificultades que la persona no relaciona
con la prdida.

Ambivalente: que no se caracteriza inicialmente por las


emociones habituales. Puede comenzar con una
sensacin de alivio, que dar lugar a una tristeza
mucho ms intensa, de larga duracin y caractersticas
autopunitivas. Tpico de relaciones complicadas
(maltrato, abusos) Este tipo, es en el que ms atento
hay que estar a posibles ideas autolticas.

Psiquitrico: el verdadero duelo patolgico, que


desemboca en conductas psicopatolgicas de diversos
tipos (histrica, identificndose con el fallecido;
obsesiva, sobretodo volcada en mantener los
recuerdos; melanclica, llegando a la ideacin suicida;
manaca; delirante; somatizadota; paranoide).

Finalmente, las ltimas revisiones acerca del diagnstico del


duelo patolgico, han ido encaminadas hacia un diagnstico ms
objetivo y homogneo. Para ello se han utilizado los criterios
propuestos por Prigerson4,5 et al. (2009), con los que adems, se ha
planteado la conversin del duelo crnico o trastorno del duelo
prolongado en una entidad psiquitrica especfica, dentro de la nueva
clasificacin DSM-V:

CRITERIO A EVENTO: Que se haya producido la


prdida de un ser querido, el comienzo de un duelo.

CRITERIO B ANSIEDAD POR LA SEPARACIN:


Presentar diariamente o de manera intensa al menos uno de
los siguientes sntomas:
-

Aoranza extrema por el ser querido,


anhelando su presencia.

Punzadas de dolor incontrolable por la


separacin, por el deseo no satisfecho de volver a estar
con l.
Pensamientos

intrusivos

acerca

del

fallecido.

CRITERIO
C

SNTOMAS
COGNITIVOS,
EMOCIONALES Y CONDUCTUALES: Presentar a diario al
menos 5 de los siguientes:
-

Confusin acerca del papel que juega uno


mismo en la vida, o sentir que se ha muerto una parte
de s mismo.

Dificultad para aceptar la realidad de la


prdida.

10

Tratar de evitar todo aquello


recuerde que el ser querido ha fallecido.

que

le

Sentirse incapaz de confiar en los dems


desde la prdida.

Estar amargado o enfadado en relacin con


el fallecimiento.

Sentirse mal por seguir adelante con su


vida, nuevas relaciones o roles.

Sentirse fro e insensible (emocionalmente


plano).

Sentirse frustrado en la vida, vaco y sin


sentido desde el fallecimiento.

Sentirse
atontado,
conmocionado desde la prdida.

aturdido

CRITERIO D DURACIN: si se cumplen el resto


de criterios durante ms de 6 meses.

CRITERIO E DETERIORO: si todo esto conlleva


un deterioro clnicamente significativo de la vida social,
laboral u otras reas importantes.

CRITERIO
F

RELACIN
CON
OTROS
TRASTORNOS MENTALES: ausencia clara de otros trastornos
mentales que puedan correlacionarse con la sintomatologa
comentada.

C. FACTORES QUE MARCAN LA EVOLUCIN DEL DUELO:


En
todo caso,
ante
la perspectiva
de un proceso
duelo, habr
FACTORES
DE
RIESGO
EN LA ELABORACIN
DELde
DUELO
que prestar atencin desde COMPLICADO:
el principio a las caractersticas concretas
de cada caso, que puedan marcar el desarrollo del mismo. En
nuestras
consultas de atencin
primaria
deberemos estar alerta ante
Circunstancias
alrededor
de la muerte:
aquellas caractersticas
que
ya
han
sido
catalogadas
factores
Repentina o inesperada, incluyendo
el como
suicidio
5
de riesgo- :
No visualizacin del cadver, prdidas inciertas
Prdidas mltiples o acumuladas
Prdidas socialmente inaceptables (relacin
sentimental secreta, asesinato, SIDA).
Muerte tras una larga enfermedad
Doliente desconocedor del diagnstico y/o
pronstico
Relacin con el fallecido:
Dependencia o ambivalencia, conflictos no
resueltos.
Muerte de un nio, adolescente o joven.
Personalidad, antecedentes y caractersticas del
doliente:
11
Enfermedad mental previa o incapacidad fsica.
Falta de habilidades sociales, baja autoestima,
propensa a la afliccin.

Contexto sociofamiliar:
Escasa o mala relacin familiar (poco apoyo
familiar real o sentido)
Problemas econmicos o de empleo.
Enviudar y tener hijos pequeos que cuidar
Vivir solo.
Alejamiento del sistema tradicional socioreligioso de apoyo (inmigrantes).

Del mismo modo, conviene identificar en nuestros pacientes,


aquellos factores que se ha demostrado que favorecen una correcta
elaboracin del proceso de manera normalizada (Genevro5 2003):
Personalidad madura e independiente
Actitud optimista ante la vida
Tolerancia a las adversidades
Facilidad para establecer relaciones sociales,
para relacionarse de forma emptica, para
comunicarse y compartir sentimientos.
Poseer una vida rica en actividades y
ocupaciones (laborales y de ocio)
Entorno familiar adecuado.

3. CUIDADOS PRIMARIOS DEL DUELO (CPD)5


Definimos los cuidados primarios del Duelo (CPD) como una
gua de actuacin para el profesional sanitario, orientada a la
ayuda a personas que sufren duelo, desde la Atencin

12

Primaria. De este modo podemos trabajar con estos pacientes


y amoldarnos a sus necesidades.
Estos cuidados se definen por una serie de objetivos, una
estrategia y unas tcnicas a aplicar.
Objetivos generales:
Prevencin primordial: educar en la muerte y el duelo a no
dolientes, tanto poblacin general (charlas) como pacientes
que consultan o profesionales insanitarios interesados en el
tema.
Prevencin primaria: intentar que la persona doliente elabore
ese duelo del modo ms natural posible.
Prevencin secundaria: detectar precozmente el duelo
complicado, para poder establecer una terapia temprana e
incluso derivar a otro nivel.
Prevencin terciaria: ya en personas con duelos crnicos.
Prevencin cuaternaria: proteger a los dolientes de
intervenciones perjudiciales.
Estrategias en la intervencin:
Sabemos que siempre que tengamos relacin con un doliente,
intervendremos en su duelo, lo queramos o no.
- Desde la fase del duelo anticipado
- Tras el fallecimiento
- Seguimiento posterior en funcin de que sea duelo normal o
no
- Ofrecimiento de informacin al paciente y/o la familia
- Situaciones en las que estara indicada una intervencin ms
estructurada (peticin de ayuda expresa para el proceso,
valoracin propia del mdico, predictores de riesgo
asociados, indicadores que orienten hacia un posible duelo
patolgico...)
Tcnicas de los Cuidados Primarios del Duelo
TCNICAS EXPLORATORIAS:
nos ayudarn a hacernos una idea del perfil del duelo por
parte del paciente, alertndonos ante un posible riesgo.
- Datos generales (edad, nombres del fallecido y dolientes...)
- Datos sociofamiliares (situacin econmica, relaciones con
amigos, genograma...)
- Antecedentes personales (duelos previos, coincidencia con
otros problemas, tipo de relacin con el fallecido)

13

- Evolucin del proceso del duelo: causa del fallecimiento,


cmo fue la ltima fase de la enfermedad sentimientos que
afloran con el duelo (culpa, rabia, ansiedad, tristeza) y apoyo
emocional de la familia.
TCNICAS GENERALES EN EL CPD: REFINO
El acrnimo refino resume las tcnicas que utilizaremos para
desarrollar un correcto CPD, siendo: Relacin (R),
Escucha (E),
Facilitacin (F), Informar (I), Normalizar (N) y Orientar (O):
1. Relacin: establecer una buena relacin profesional con el
doliente es el fundamento y el principio general. Deberemos
tener una estrategia, unos objetivos centrados en el doliente
y negociados con el mismo. Debern producirse en un tiempo
y un espacio. Acordar una periodicidad (ms frecuente al
principio). Desarrollarse entre iguales es importante. Ambos
deben sentirse en el mismo nivel de poder. Realizarse en un
slo sentido, es decir, que haya una persona que ayuda
(mdico) y otra que recibe la ayuda (doliente). Que exista
empata, ser una relacin genuina y autntica, tomando
conciencia del sufrimiento del otro. No activar juicios de valor.
Siempre
todo
ello
manteniendo
las
caractersticas
profesionales de la relacin para evitar malos entendidos.
2. Escuchar: Atenta (utilizar cinco sentidos). Centrada (se vive
el aqu y ahora del momento). Conectar emociones y tomar
conciencia de lo que nos dicen.
3. Facilitacin: Favorecer la comunicacin, esperar, tener
paciencia, hacerle un espacio al doliente, crearle un clima
seguro, para que nos cuente sus emociones ms profundas
sin temor.
4. Informar: Explicarle al doliente lo que hoy define la
psicologa occidental como el constructo duelo, pero siempre
volviendo a insistir que lo suyo es un proceso nico y que
tiene permiso para sentir lo que quiera y cuando quiera.
Explicarle que todo el proceso va dirigido hacia un ajuste.
Orientarle sobre las dudas ms habituales.
5. Normalizar: Esto es asegurarle al doliente, que lo que
siente, piensa, hace, etc, es totalmente normal y lo natural en
su situacin. Esto valida sus reacciones. Normalizaremos
especialmente, que no se quiera olvidar, ni dejar de llorar,
que se contine hablando con l o que se refiera a l en
presente.

14

6. Orientar: es guiar, sugerir, aconsejar, o incluso prescribir


mediante instrucciones concretas determinadas conductas,
pero tambin lo contrario, disuadir al paciente de ciertas
decisiones
precipitada.
Como
orientacin
general,
desanimamos de la toma de decisiones importantes durante
el primer ao, pero a la vez fomentamos la toma
independiente de decisiones menores.
Como TCNICAS ESPECFICAS para complementar las
REFINO, y que pueden ayudarnos con los problemas que
plantea habitualmente el doliente, tenemos algunos ejemplos
concretos como:
Anticipacin de fechas y situaciones.
Toma de decisiones, solucin de problemas y adquisicin
de habilidades.
Narracin repetitiva de la muerte y contar historias.
Prescripcin de tareas y rituales.
Hablar de los sueos y de las presencias: visuales,
auditivas, tctiles..
Sondas emocionales y preguntas teraputicas
Reestructuracin cognitiva
Tpicos sociales al uso
Comunicacin telefnica
Escribir o dibujar, lbumes de fotos, vdeos, animales,
libros de
autoayuda...
4.

CUIDADOS PRIMARIOS
CONCRETAS:

DEL

DUELO

EN

SITUACIONES

A. CPD en Duelo Anticipado :


La fase previa al fallecimiento de una persona, deja una
honda huella en la memoria de toda la familia y ser uno de los
temas reiterativo a la hora de elaborar el duelo, por eso es
importante que el cuidado de enfermo y su familia en sta
situacin sean cuidadosos, para lograr el mejor recuerdo
posible.
Los cuidados al final de la vida se pueden resumir en dos
palabras: CUIDAR y ayudar en la DESPEDIDA entre el enfermo y
su familia.
Para el equipo sanitario, la atencin al final de la vida de
un enfermo es una oportunidad para estrechar lazos con la
familia. El buen trabajo realizado por el equipo, quedar
anclados en la memoria de la familia, suponiendo una
valoracin positiva. En resumen, el control adecuado de los
sntomas, el diagnstico ms o menos temprano de la
enfermedad, y el apoyo y la comunicacin con el enfermo y la
15

familia, ser una parte fundamental de esos recuerdos, segn


Garca-Garca (1996).
Por lo tanto, habra que tener en consideracin los
siguientes aspectos:
-Genograma: puede dar una informacin importante para
anticiparse a
los acontecimientos.
-Comunicacin con el enfermo y control de los sntomas: hacer
algo con enfermo, y no por l.
-Colaboracin con la familia: vamos a trabajar en equipo.
-Familiar responsable: Segn De la Revilla (1994), es
conveniente tener,
por lo menos, a una persona de
referencia y confianza en la familia, que asuma
determinadas
tareas en la asistencia del enfermo. Adems, hay
facilitarle
las tareas burocrticas.
-Comunicar el diagnstico al enfermo: evitar la conspiracin del
silencio, es decir, la negacin del diagnstico al enfermo
por miedo a
hacerle sufrir (Arranz, 2005).
-Dar tareas, estimular la comunicacin enfermo-familia,valorar
los cuidados...
-NO culpabilizar: La actitud con la familia debe basarse en
entender y no en juzgar. Debemos evitar juicios de valor,
muchas veces negativos,
desde nuestros valores, y que slo
sirven para complicar ms el duelo.
B. CPD en la agona:
Preparar a la familia para la fase final: la agona. Es una
fase cuyo inicio y duracin son difciles de prever. Cada enfermo
es diferente y cada uno agoniza de modo diferente. Es la
culminacin de una situacin de retraccin de la conciencia,
que lleva consigo una desconexin con el exterior.
Es raro que un enfermo viva la fase de agona con
angustia. La mayor parte de los enfermos terminan por
entregarse sin lucha. El moribundo demuestra, por lo general,
una mayor tranquilidad e incluso una atenuacin de lo cese de
los dolores, (Santo-Domingo, 1976).
-Preguntas ms habituales en la agona: como referencia
tomaremos las recomendadas por la Asociacin Espaola
Contra el Cncer (1994): Puede ornos?, Se da cuenta de lo
que le pasa?, Le tenemos que dar
de comer o de beber?,
Le tenemos que seguir dando la medicacin?, Qu pasa con
los estertores?, Qu hacemos si se muere?
-Preparar y despedirse del cadver. Se puede recomendar
cmo preparar el cadver tras el fallecimiento. Debemos

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favorecer la
normalizacin de las expresiones de intensa
emocin y facilitar a la familia todo el tiempo necesario para
estar con el cadver e incluso que expresen sus sentimientos
(acariciarle, abrazarle, etc) (Mc Daniel,1990). La visin del
cadver no se de evitar ni siquiera los nios.
C. CPD en duelo agudo y temprano:
Los momentos que rodean a la muerte de un ser querido son de
mucha intensidad emocional y tienen gran impacto en los familiares,
pasando a ser parte de la historia familiar, por tanto muy a tener en
cuenta para que faciliten en lo posible el duelo.
Los objetivos de esta fase se pueden resumir en facilitar y normalizar
respuestas emocionales y evitar la medicalizacin innecesaria.
Podemos preparar a la familia, hacindoles ver la importancia de
algunos aspectos que pueden ser tenidos en cuenta:
-Estar presentes cuando fallece
-Preparar y despedirse del cadver
-Evitar eufemismos
-Comentar los ltimos momentos
-Orientacin legal a la familia
-Normalizar reacciones: no medicalizar: Evitaremos en lo posible
el uso de psicofrmacos. Las expresiones de intensa emocin son
normales (adems hay que tener en cuenta la influencia cultural) y no
perjudican a la persona en duelo (Mc Daniel, 1990). Sin embargo
tener a una persona totalmente anestesiada emocionalmente por
efecto de los ansiolticos, s que puede ser perjudicial para recordar
posteriormente esos momentos.
En esta fase, el uso de psicofrmacos puede ser a demanda y quiz
en pequeas dosis, por ejemplo a la hora de asistir al funeral
(Worden, 2009). El insomnio es una manifestacin habitual al
principio, y si se prescriben hipnticos no debe ser de forma
continuada (Block, 2009), para evitar posibles adicciones.
-Comunicacin posterior con la familia
5. PSICOFRMACOS:
Si partimos de la base de que medicalizar el duelo, es elevarlo a
la categora de enfermedad, cometeremos un gran error de concepto,
arrastrando una serie de problemas. Ante un duelo normal, lo ideal
es evitar lo que Block (2009), Omeda (1998) y Worden (2009)
denominan anestesiar el estado emocional y la dependencia, es
decir, problemas asociados al uso de ansiolticos e hipnticos. Segn
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estos mismos autores, conviene utilizarlos a demanda, pero durante


perodos cortos de tiempo. Una situacin justificada podra ser su uso
en aquellas situaciones en que el doliente est de cara al pblico.
En cuanto a los antidepresivos, su uso est en
entredicho. Segn Block (2009) y Forte (2004), su uso se
puede hacer argumentando que es difcil diferenciar la
depresin mayor de la tristeza propia del duelo. Ante estas
dudas se puede probar su eficacia, ya que mejoran el
componente depresivo que se asocia al propio duelo, pero no
la pena normal y propia del duelo.
Segn Garca-Campayo (2011), adems del apoyo psicolgico
brindado a la familia, es ciertos casos es til el uso de la
farmacologa, pero teniendo en cuenta que no debemos tratar el
duelo exclusivamente con frmacos. Suele pautarse tratamiento en
funcin de la incapacidad que produce el trastorno: si el
funcionamiento social o laboral del doliente est imposibilitado ms
all de unos 20-30 das, se recomienda su instauracin. La duracin
del tratamiento, negociada previamente con el paciente, no debe
exceder los 6 meses. En el duelo normal, el sntoma ms molesto
suele ser el insomnio, pudiendo utilizar benzodiacepinas hipnticas,
zolpidem o zoplicona.
ste autor tambin insiste en evitar anestesiar al paciente,
puesto que impediremos la resolucin del cuadro. No obstante, si
existe una depresin mayor, estn indicados los antidepresivos,
siendo de eleccin los serotoninrgicos a dosis habituales (fluoxetina,
paroxetina o citalopram a 20mg/da, y fluvoxamina y sertralina a
100mg/da). En el caso de trastornos de ansiedad, podramos dar
benzodiacepins de vida media-larga a dosis bajas (por ejemplo,
diazepam 5mg). Ya en ltima instancia, ante ideas de suicidio, es
recomendable el ingreso psiquitrico.
Asimismo, la consulta con Salud Mental no est indicada si no
existen sntomas fuera de lo normal. Se puede hacer a los dos meses
si intuimos riesgo.
En definitiva, el tratamiento de eleccin en el duelo es el apoyo
psicolgico.

6. CASO CLNICO
A continuacin, planteamos un caso clnico, como ejemplo para
reflexionar acerca de lo tratado hasta ahora en el texto de forma
terica.

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Mara es una mujer de 45 aos, trabajadora en el ayuntamiento


de su localidad, madre de tres hijos de 11, 14 y 16 aos. Ha perdido a
su marido hace 2 meses y acude al mdico de cabecera dado que no
puede dormir bien. Este problema est teniendo consecuencias
afectndole en el trabajo y en el cuidado de sus hijos por las tardes.
Una vez en la consulta, cuenta que est pasando un duro trago,
sobre todo por el cuidado de los hijos y la reaccin de stos ante la
muerte de su padre. Ella estuvo de baja dos semanas, pero luego
comprendi que no le servira de nada seguir as, puesto que deba
continuar con su vida y sobre todo, sus hijos, la necesitaban. Por otra
parte, sabe que su marido hubiese deseado que ella retomase su vida
cotidiana lo ms pronto posible.
El marido falleci con 47 aos de cncer de pulmn y, durante
el proceso terminal de su enfermedad, le repiti una y otra vez a su
mujer que debera continuar la vida sonriendo, y que le recordase con
alegra. Incluso le haba dado permiso para volver a tener otra
pareja, que l crea que sera lo mejor. La mujer iba al cementerio
cada 15 das, al principio con ms frecuencia, y acompaada de sus
nios, pero luego, slo ella, ya que crea absurdo que fuese alguien
ms que ella. Los nios, tras un mes de estar tristes, se adaptaron
rpidamente a la prdida de su padre. Sin embargo, Mara no se ha
olvidado tan fcilmente. Dice estar constantemente pensando en l, e
incluso confiesa con vergenza conductas que ella considera
anormales, como or la voz de su marido a veces por la casa, u olerlo
de forma momentnea. Reconoce que no puede ser real. Tambin
est desarrollando una obsesin con temas relacionados con cncer,
el tabaco, y en especial el cncer de pulmn. Aunque ella ya no fuma,
cuenta que a veces siente que no respira bien y cree que debera
controlarse los pulmones.
Por ltimo, est obsesionada con que no se pierda o se tire
ninguno de los objetos de su marido. Sus padres van con asiduidad a
su domicilio para ayudarla con los nios y las gestiones derivadas del
fallecimiento.
Se trata de un duelo normal, una depresin, o un duelo
patolgico?
Cul sera la actitud a tomar con Mara?

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ANEXO: POR QU OCURRE EL DUELO?3


He aqu una pregunta fundamental para quien quiera ir ms
allpara el que quiera intentar comprender el origen de esta sesin,
profundizar en el comportamiento humano.
Aunque hay numerosos artculos escritos acerca de este
proceso, como hemos ido viendo a lo largo de esta revisin, hay que
confesar que no hay tantas personas que se hayan decidido a analizar
el origen primario del mismo. Entre los primeros psicoanalistas que se
centraron en el estudio del duelo, podemos encontrar tres teoras
diferentes acerca de por qu tiene lugar dicha vivencia.
Freud ya teoriz acerca del duelo, aportando una explicacin
correlacionada con el resto de sus pensamientos acerca del
pensamiento humano. Para Freud, el duelo se produce mientras el
individuo juzga que el ser amado ya no est presente, y a pesar de
ello la libido se resiste a abandonar sus relaciones con l. Esta
resistencia puede llegar a dar alteraciones del juicio de realidad,
como cuando el doliente sigue manteniendo conversaciones con el
fallecido, hasta que finalmente consigue llegarse a la resolucin del
proceso.
Por otro lado, Bowbly, orient sus estudios hacia una explicacin
primaria del duelo. Lo correlacion perfectamente con un sentimiento
bsico en la especie humana, el apego que demuestran los nios
hacia sus madres, un mecanismo biolgico de proteccin que sirve
para asegurar la supervivencia del individuo y de la especie. As
demostr, que los mismos sentimientos que se producan de manera
instintiva en el nio si se le separa de la madre, es el mismo que
luego desarrollamos aun cuando tenemos otras defensas, frente a la
prdida de un ser querido. l planteo la ruptura del apego como
desencadenante de una reaccin psquica, somtica y vegetativa,
dividida en tres fases: protesta, desesperacin y desvinculacin, que
con el tiempo desarroll en una de las clasificaciones que hemos
comentado en el apartado del duelo normal. Finalmente realiz
tambin un anlisis de los posibles factores que ejercen cierta
influencia en el duelo (ms desarrollado en el captulo
correspondiente), y ya consider como el ms importante, la
personalidad del doliente.
En la tercera visin a tener en cuenta, la de Parkes, cabe
destacar como novedoso, la consideracin del duelo como una
transicin psicosocial, aquello que l mismo defini como un
cambio vital, que requiere que el doliente revise su concepcin del
mundo y realice modificaciones importantes en su vida habitual
(reglas, rituales, hbitos, construcciones de la realidad), de manera
rpida y permanente. Entre sus conclusiones tambin es necesario
reconocer, cmo identific ya entonces que aquellos cambios vitales
ms repentinos o que conllevan una mayor modificacin de la vida
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previa, eran los que resultaban ms peligrosos para el individuo y su


desarrollo normal. Algo que ahora englobamos directamente dentro
de los factores de riesgo para la elaboracin de un duelo complicado.

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