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Tema 19

GLAUCOMA CRONICO SIMPLE


(PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO)
Unidad IV
OFTALMOLOGA PREVENTIVA

Tema 19

GLAUCOMA CRONICO SIMPLE


PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

OBJETIVOS
Definir el concepto de glaucoma crnico simple.
Conocer la incidencia e importancia como causa de
ceguera del glaucoma crnico simple.
Explicar la etiopatogenia del glaucoma crnico simple.
Conocer sus mtodos diagnsticos y su empleo en
campaas de prevencin.
Sospechar un glaucoma incipiente sobre la base de
criterios sencillos.
Exponer el orden a seguir en su orientacin teraputica.
Conocer los frmacos contraindicados en el glaucoma.

GLAUCOMA CRNICO SIMPLE


CONCEPTO
Los glaucomas de ngulo abierto (GPAA) o glaucomas crnicos simples son
neuropatas pticas crnicas progresivas, que tienen en comn:
- cambios morfolgicos caractersticos de la papila
- cambios morfolgicos de la capa de fibras nerviosas retinianas
- ausencia de otra enfermedad ocular o anomala congnita.

GLAUCOMA CRNICO SIMPLE


CONCEPTO
Estos cambios se asocian a:

Muerte progresiva de las clulas retinianas


Defectos del campo visual
Angulo trabecular abierto con gonioscopia normal
PRESION INTRAOCULAR ELEVADA
Pero en 15% de los casos las cifras se mantienen inferiores a 21mmHg
GLAUCOMA DE PRESION NORMAL

GLAUCOMA

PRESIN INTRAOCULAR

GLAUCOMA CRNICO SIMPLE


EPIDEMIOLOGIA
Es el ms frecuente de todos los glaucomas.
Afecta a 1 de cada 200 individuos de 40 aos, aumentando con la edad.
PREVALENCIA 0.4 % - 8 %
Es responsable de cerca del 12 % de los casos de ceguera registrados en los
pases desarrollados.
Bilateral y asimtrico
Afecta por igual a hombres y mujeres
Mas frecuente en raza negra

Es la tercera causa de ceguera cerca 13.5 millones pueden tener


glaucoma y 5.2 millones pueden estar ciegos (Cifras EE.UU.)

GLAUCOMA CRNICO SIMPLE


FISIOPATOLOGIA
Dos tercios del humor acuoso se
forman en los procesos ciliaresr
mediante un mecanismo activo
secretorio, involucrando anhidrasa
carbnica y sistemas de
citocromo oxidasa. La formacin
del otro tercio ocurre en la
cmara anterior por ultrafiltracin a travs de la superficie
anterior del iris

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FISIOPATOLOGIA
Los siguientes factores determinan el
nivel de Presin intraocular (PIO)
1. Tasa de secrecin del humor
acuoso
2. Resistencia en los canales de
drenaje
3. Nivel de presin venosa
epiescleral
PIO normal : 10 a 20 mmHg
SOSPECHA:

> 21 mmHg
- Fluctuaciones

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FISIOPATOLOGIA
Factor clave: dficit de drenaje del humor acuoso de la cmara

anterior del globo ocular y la consiguiente hipertensin ocular.


La obstruccin puede localizarse:
malla trabecular
zona pericanalicular y endotelial
del canal de Schlemm
Alteraciones en la matrix extracelular
del trabeculum
Tambin en sanos
Aceleracin del proceso de
envejecimiento

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PATOGENESIS ACTUAL

DESCONOCIDA
Antiguamente: elevacin de la PIO

Glaucoma

Actualidad: Glaucoma es una neuropata ptica progresiva

Teoria vascular
Teoria mecnica
Muerte de clulas ganglionares y apoptosis

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PATOGENESIS

Teora vascular
El dao en la cabeza del nervio ptico
por isquemia persistente en esa zona.

El fallo en el aporte de las arteria ciliares posteriores a la parte anterior del


nervio ptico se debera a la elevacin de la PIO o un fallo en la perfusin de
las arterias.
Un desequilibrio entre el aporte vascular y la PIO dara lugar a una isquemia
neuronal y la lesin del nervio ptico.

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PATOGENESIS

Teora mecnica
El abombamiento de la lamina cribosa secundario a la elevacin de la PIO produce
una distorsin que provoca una alteracin en el flujo axoplsmico y la muerte
celular

Muerte de clulas ganglionares y apoptosis


Las clulas ganglionares mueren en el glaucoma por una forma de muerte celular
programada llamada apoptosis. Es una forma de muerte celular controlada sin
inflamacin.
En el glaucoma la apoptosis se puede desencadenar por diversos factores:
trauma mecnico, bloqueo en el transporte axoplsmico, la isquemia crnica, toxinas
metablicas, influencia gentica y fenmenos inmunes

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HERENCIA
Herencia probablemente polignica y multifactorial
Se cree que el gen responsable muestra una falta de penetrancia y
variacin en la expresividad en algunas familias

GLAUCOMA JUVENIL PRIMARIO genes en el cromosoma 1 ( 1q21-q31 y


MYOC)
En el 3-5% de GPAA presentan una mutacin GLC1A (MYOC)
Existe evidencia contundente de que otros genes contribuyen al GPAA: 2cenq13 (GLC1B),3q21-q24(GLC1C), 8q23 (GLC1D)

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CLINICA
Enfermedad crnica, lentamente progresiva
Bilateral asimtrica
Instauracin insidiosa

ASINTOMATICA: hasta perdida significativa del Campo visual


DIAGNOSTICO PRECOZ
Campaas de informacin

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CLINICA
Es frecuente que se presente con
una perdida campimtrica en un
ojo y con enfermedad menos
avanzada en el otro

PIO muy elevada:


dolor ocular,
cefaleas,
halos (edema
epitelio corneal)

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FACTORES DE RIESGO
PIO
EDAD
HISTORIA FAMILIAR
RAZA NEGRA
RELACION ESCAVACION/DISCO
ESPESOR CORNEAL CENTRAL (OHTS)
PSEUDOEXFOLIACIN
MIOPIA > 4 D
FACTORES VASCULARES:
Locales: hemorragias peripapilar
Sistmicos: Diabetes mellitus, vasoespasmo, migraa, enfermedad
cardiovascular, hipotensin, enfermedad cerebral

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DIAGNSTICO
Historia clnica y examen ocular
1. ELEVACION DE LA PIO y las FLUCTUACIONES
2. ALTERACIONES DEL DISCO PTICO Y LA CAPA DE FIBRAS
NERVIOSAS
3. GONIOSCOPIA
4. CAMPO VISUAL

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ELEVACION DE LA PRESION
HIPERTENSOS OCULARES: 2% PIO >21mmhg
(Segn el OHTS, deben tratarse 20 sujetos con HTO para evitar que uno
desarrolle GPAA en 5 aos)

PIO NORMAL: desarrollan lesin del campo visual y de la papila


ASIMETRA: Una diferencia de 5 mmHg o ms entre ambos ojos
sospechoso.

FLUCTUACIONES DE LA PIO
Normales: 30% de los ojos normales variacin diurna de 4 mmHg.
Glaucoma: 90% de los casos fluctuacin mas acusada

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TONOMETRIA
Mtodos de medicin de la PIO:
aplanacin
indentacin (en desuso)
Se basan en el principio de que la fuerza aplicada aplana o indenta la crnea.

Los principales tipos de tonmetros utilizados:


Tonmetro de Goldmann
Tonmetro de Perkins
Tonmetro de aire
Tonmetro Pulsair
Tono-Pen
Tonometro Pascal
Tonometro Icare
Tonometro de Schitz

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PAPILA OPTICA EN EL GLAUCOMA
El proceso patolgico esencial en el glaucoma es la prdida de los
axones de las clulas ganglionares lo que provoca alteraciones en la
apariencia de la capa de fibras nerviosas peripapilares, del anillo
neuroretiniano y la configuracin de la excavacin.

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PAPILA OPTICA EN EL GLAUCOMA
CARACTERSTICAS:
Aumento excavacin
Perdida regla ISNT
Asimetria papilar
Perdida focal anillo
Aumento vertical excavacin
Excavacin nasal
Palidez papilar
Hemorragia astilla
Perdida CFNR
Desplazamiento de los vasos
Areas atrofia peripapilar
zona alfa hipo e hiperpigmentadas
zona beta con atrofia coriorretiniana total.

Hemorragia
en llama

Son indicativas de progresin del glaucoma

Asimetra en la relacin
excavacin/papila

Halo peripapilar 360 :


glaucoma esclertico
senil normotensivo

GLAUCOMA CRNICO SIMPLE


CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA
Los defectos de la capa de fibras nerviosas se observa como mltiples estras
superficiales o hendiduras de los haces arciformes de la CFNR.
Se ve mejor con Luz aneritra.
En general: congruentes con el campo visual

CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA

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CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA

HEIDELBERG RETINA TOMOGRAPH-HRT

OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY-OCT

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CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA

RETINAL THICKNESS ANALYZER-RTA

LASER POLARIMETRY-GDX

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GONIOSCOPIA
Los tres principales objetivos de la gonioscopia son:
Identificacin de las estructuras del ngulo
Determinar la amplitud del ngulo iridocorneal
Visualizar el ngulo durante procedimientos como la
Goniotoma, goniopunctura o trabeculoplastia
Se utilizan goniolentes: Goldmann, de Zeiss, Koeppe, etc

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CAMPO VISUAL
El campo visual : porcin del espacio en la que se ven los objetos
simultneamente, mientras la mirada
esta fija en un punto.
Los campos visuales se determinan
por la perimetra.
El CV normal se extiende:
60 nasal
90 temporal
50 superior
70 inferior
la mancha ciega: 10 a 20 temporal
Escotoma: un defecto absoluto o relativo

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CAMPO VISUAL
PERIMETROS
P. Cintica: perimetro de Goldman o de Lister
P. Esttica: Perimetra automtica: (Standard Humphrey u Octopus)
P. de umbral: cuantitativas o de seguimiento
P. de supraumbral: pruebas de deteccin o cualitativas
Otras estrategias

OTRAS TECNICAS
Perimetra de doble frecuencia
Perimetra de alta resolucin

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CAMPO VISUAL

GLAUCOMA CRNICO SIMPLE


CAMPO VISUAL EN EL GLAUCOMA
Glaucoma incipiente : una o varias zonas escotomatosas ( zonas del campo
visual en las que no se ven los estmulos) pequeas, cercanas a la mancha ciega
en las zonas pericentrales del CV ( rea de Bjerrum).

Glaucoma avanzado: rea de escotoma mas extensa


- incorpora a los escotomas anteriores, escotoma de Bjerrum
- campo nasal superior o el inferior Escaln nasal o de Roenne

Glaucoma terminal contraccin del campo es muy importante y solo queda


un islote temporal con desaparicin de la visin central.

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CAMPO VISUAL EN EL GLAUCOMA

SITA-S

30-2

CFN
cambios detectables

PALOC (A-A)
cambios detectables

CFN
cambios indetectables

Perimetra B/B
defectos campimtricos

Muerte
Celulas ganglionares
Apoptosis

C.V.
defectos moderados

GLAUCOMA
CONTNUUM

NORMAL

C.V.
defectos graves
CEGUERA

Fases de conversin y
disfuncin grave a travs del
Glaucoma continuum

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TRATAMIENTO

HIPOTENSOR OCULAR

Determinar el estado de la enfermedad


Objetivo de Presin intraocular
Decisin teraputica inicial

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PRESION OBJETIVO
Definicin: Es la PIO media, obtenida con tratamiento, que evita un
dao glaucomatoso.

Caractersticas:
Difcil de determinar
Se asume una reduccin de al menos un 20% de la basal (no generalizable)
El objetivo vara dependiendo de:
PIO basal
Fluctuaciones
Estado del glaucoma: leve (20%); moderado (30%) y severo (40%)
Edad del paciente y expectativa de vida
Otros factores de riesgo
La PIO objetivo puede requerir ajustes durante la evolucin de la enfermedad

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TRATAMIENTO MEDICO
Cada ojo individualmente.
Involucrar al paciente.
Mnima medicacin.
Ideal comenzar unilateralmente.

Un nico registro de PIO no es suficiente


para diagnstico ni tratamiento

No hay que tratar hasta que


se haya confirmado el diagnstico

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TRATAMIENTO MEDICO
Agonistas colinrgicos
Agonistas adrenrgicos (selectivos o no)
Inhibidores de la AC
- bloqueantes (selectivos o no)
Anlogos de las prostaglandinas
Combinaciones fijas

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TRATAMIENTO: BETA-BLOQUEANTES
Disminuyen la produccin de humor acuoso bloqueando los beta
receptores del cuerpo ciliar

No selectivo
Timolol
Levobunolol
Carteolol
Metipranolol

Selectivo 1
Betaxolol

EFECTOS LOCALES
Efecto anestsico
BUENA TOLERANCIA LOCAL

EFECTOS SISTEMICOS

Bloqueo cardiaco
Insuficiencia cardiaca
Bradicardia
Depresin
Asma / insuf. respiratoria
Hipoglucemia
Impotencia

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TRATAMIENTO: PROTAGLANDINAS
Aumento del flujo uveo-escleral reduccin de PIO 20-35%

Prostaglandinas

Latanoprost 0,005%
Travatoprost 0,004%

Prostamida

Bimatoprost 0,03%

6 - 8mmHg
7 - 8mmHg

7 - 8mmHg

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TRATAMIENTO: PROSTAGLANDINAS
EFECTOS LOCALES

Hiperemia
Escozor, picor,
EMQ
Pestaas,
Iritis,
Reactivacin herpes
Pigmento en iris
Pigmentacin periocular

EFECTOS SISTEMICOS
Asma (poco frec.)
POCOS EFECTOS

Mas efecto en ojos pigmentados

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TRATAMIENTO: AGONISTAS ADRENERGICOS
Disminuyen la produccin de humor acuoso y aumentan la salida de HA.

No selectivos
Dipivefrina
Epinefrina

Alfa-2 selectivos
Apraclonidina
Brimonidina
Clonidina

EFECTOS ADVERSOS
No selectivos

Cierre angular, Edema macular


Conjuntivitis folicular, taquicardia,
arritmias, HTA

Alfa-2 selectivos

Boca seca, retraccin palpebral,


Alergia, astenia, somnolencia,
hipotensin, sincope

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TRATAMIENTO:
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA
Disminuyen la produccin de humor acuoso

Tpicos
Brinzolamida 1%
Dorzolamida 2%

Sistmicos

(problemas renales, hepticos,


insuficiencia suprarrenal , acidosis)

Acetazolamida
Diclorfenamida
Metazolamida

EFECTOS LOCALES
Edema corneal
Escozor, picor,
Sabor amargo
Queratitis
Visin borrosa,
Urticaria, angioedema
Miopa transitoria

EFECTOS SISTMICOS
Cefalea
Parestesias
Astenia
Vrtigo
I.Renal

ESTRATEGIA TERAPUTICA ANTIGLAUCOMATOSA

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LASERTERAPIA

TRABECULOPLASTIA CON LASER ARGON


Reduce la PIO mediante la aplicacin de quemaduras
aisladas en el trabeculum produciendo una
contraccin del colgeno

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LASERTERAPIA
TRABECULOPLASTIA SELECTIVA
Reduce la PIO mediante tratamiento selectivo de las clulas que contienen melanina
del trabeculum con un laser Q-switched 532 Nd:YAG (no produce dao trmico). Es
repetible y requiere menos energa.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones:
- fracaso del tratamiento mdico
- glaucomas avanzados
TRABECULECTOMIA
ESCLERECTOMIA DE ESPESOR TOTAL
ESCLERECTOMIA PROFUNDA NO PERF.
VISCOCANALOSTOMIA
VALVULAS
PROCEDIMIENTOS CICLODESTRUCTIVOS

GLAUCOMA CRNICO SIMPLE


TRATAMIENTO QUIRURGICO: Trabeculectoma
Reduce la PIO mediante la creacin de
una nueva va para el drenaje del humor acuoso
Tasa de xito 80-90%.

Complicaciones:
Aplanamiento de la cmara anterior (atalamia)
Glaucoma maligno
Hiphema
Maculopata hipotnica
Fracaso de la tcnica

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TRATAMIENTO QUIRURGICO:
EPNP
Implantes valvulares
Procedimientos ciclodestructivos

Tema 16
GLAUCOMA CRONICO SIMPLE
( PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO)
Conceptos importantes a recordar
- El glaucoma es la 3 causa de ceguera en el mundo
- Es una enfermedad que cursa cronicamente
- La medida mas eficaz es la deteccin precoz
- No tiene tratamiento curativo. Necesita vigilancia y
tratamiento de por vida.
- La nica medida actualmente es la reduccin de la PIO
- Para la eficacia en su control es fundamental la campaa
de informacin, prevencin y diagnstico precoz

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