Atencin primaria en Salud en los municipios

venezolanos
Autor: Julio Castro
El esquema descentralizado venezolano otorga a cada nivel de
gobierno un papel bsico y unas competencias claramente definidas; el
Municipio es la manifestacin ms cercana del Estado a los ciudadanos,
pues es el prestador de los servicios pblicos que determina la ley y el
encargado de construir las obras demandadas por el progreso local,
ordenar el desarrollo de su territorio, promover la participacin
comunitaria, el mejoramiento social y cultural de sus habitantes y
cumplir las dems funciones que le asignen la Constitucin y las leyes,
que en definitiva apuntan a satisfacer las necesidades bsicas de la
poblacin del territorio que abarque (Ministerio de Planificacin, 2007)
En materia de salud a nivel municipal, es de vital importancia la
elaboracin de planes y programas que se enfoquen en la prevencin de
enfermedades, la educacin y promocin de la salud, con la finalidad
que sus servicios lleguen a la mayor cantidad de personas posible. La
salud pblica no debe orientarse exclusivamente a ofrecer servicios
especializados o de alta tecnologa para cierto pblico y descuidar las
condiciones de salud del resto. Es por ello que la atencin primaria de
salud (APS) y el primer nivel de atencin es la estrategia sugerida en el
presente documento.
El primer nivel de atencin constituye la puerta de entrada al
sistema de salud para las personas, sean atendidas o referidas
dependiendo de la causa de consulta. La APS es una estrategia de salud
establecida en 1978, en la reunin de Alma Ata, y aceptada por casi
todos los pases del mundo, que se centra en la prevencin y promocin
de la salud, pero sin perder su carcter resolutivo en la medida que los
problemas de salud no puedan ser evitados.
La Organizacin Mundial de la Salud le da especial importancia al
tema de la atencin primaria de salud y ha establecido para su ejecucin
una serie de prioridades, entre las que se resaltan:
1 Educacin sobre los problemas de salud prevalentes y sobre
los mtodos de prevencin y control disponibles.
2 Promocin del suministro de alimentos y de una nutricin
apropiada.
3 Abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento
bsico.
4 Asistencia materno-infantil, con inclusin de la planificacin
familiar.
5 Inmunizacin
contra
las
principales
enfermedades
infecciosas.

6 Prevencin y control de las enfermedades endmicas locales.

7 Tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos

comunes.
8 Suministro de medicamentos esenciales.

Un sistema de salud basado en las APS implica1:

Un marco legal, institucional y organizacional, as como de
recursos humanos, financieros y tecnolgicos adecuados y
sostenibles.
Empleo de prcticas ptimas de organizacin y gestin en todos
los niveles para alcanzar la calidad, la eficiencia y la efectividad
(incluyendo los sistemas de informacin necesarios a tal fin).
Desarrollo de mecanismos activos para maximizar la
participacin individual y colectiva en salud.
Promocin de acciones intersectoriales para abordar otros
determinantes de la salud y de la equidad en salud.

COMPETENCIAS MUNICIPALES
La CRBV en su artculo 83 seala: La salud es un
derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo
garantizar como parte del derecho a la vida. El Estado
promover y desarrollar polticas orientadas a elevar la
calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los
servicios. Todas las personas tienen derecho a la proteccin
de la salud, as como el deber de participar activamente en
su promocin y defensa, y el de cumplir con las medidas
sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de
conformidad con los tratados y convenios internacionales
suscritos y ratificados por la Repblica.
Ms especficamente, la Carta Magna en su artculo
178 seala como competencia municipal: la salubridad y
atencin primaria en salud, al igual que se encuentra en el
artculo 56 de la Ley Orgnica del Poder Pblico Municipal
(2005).
Por otra parte, la anterior Ley Orgnica del Rgimen Municipal de
1989, estableca las competencias del municipio definiendo, en su
artculo 37, que el Municipio cooperar:
2. En la atencin primaria de la salud y de carcter preventivo
curativo o rehabilitador, sanidad de urgencia, informacin y
1OPS/OMS, (2005). Declaracin regional sobre las nuevas orientaciones de la APS. La
renovacin de la APS

educacin
sanitarias;
planificacin
familiar
y
control
epidemiolgico, conforme a las normas y polticas de coordinacin
establecidas por el Poder Nacional;

PROBLEMTICA ACTUAL DEL SECTOR SALUD

La descripcin de la problemtica del sector salud que se presenta a
continuacin, est basada en el trabajo realizado recientemente por
Cartaya y Merz2.
En primer lugar, tanto en lo que respecta a la mortalidad materna como a
la mortalidad infantil, Venezuela se encuentra hoy por debajo de la
mayor parte de los pases latinoamericanos de igual nivel de desarrollo,
a pesar de los ingentes recursos invertidos en su sistema de salud.
Segn la Red de Sociedades Cientficas Mdicas de Venezuela (RSCMV),
las muertes de infantiles, menores de 5 aos y embarazadas dan
cuenta de un bajo nivel de cobertura en el control prenatal y fallas en los
programas de erradicacin de enfermedades prevenibles por vacunas
(RSCMV, Alerta Epidemiolgica N 168; citado por PROVEA, 2011).
Segn la informacin obtenida por PROVEA (2011), las tasas de
mortalidad materna no han experimentado mejoras significativas en los
ltimos aos: los Boletines Epidemiolgicos del MPPS indican que las
muertes maternas se incrementaron 44% y 26% en los aos 2008 y
2009, reducindose muy levemente, en 9% para 2010, y en 2,5% hasta
octubre de 2011. La RSCMV dedica a este tema su Alerta Epidemiolgica
N 233 (2012), reportando que estas tasas alcanzaron su mnimo en
2002 y que repuntan significativamente a partir de 2007. En 2010,
ltima cifra disponible, se observa un leve descenso. Como valor
referencial, el perodo 1998-2012 ha sido el nico perodo de gobierno
con una tasa absoluta negativa de deterioro (aumento de mortalidad
materna) de la mortalidad materna desde hace 60 aos.
Sobre la tasa de mortalidad infantil PROVEA reporta aumentos
desde 2007 hasta 2010 y descensos de las muertes infantiles
contabilizados en menos de 1% hasta la primera semana de octubre de
2011, en comparacin con la misma semana de 2010 (PROVEA, 2011).La
rata de disminucin de la mortalidad infantil se ha mantenido en
descenso desde los aos 40 hasta los momentos ; sin embargo hay que
hacer notar que comparativamente con otros pases con ingresos per
cpita similares a los de Venezuela (estamos en el tercio superior de
Amrica ) estamos en el tercio peor de mortalidad infantil , es decir hay
una desproporcin entre nuestros ingresos econmicos y como han sido
trasladados a polticas efectivas de salud.
2 Cartaya, Vanessa; Merz, G. (2013) Hacia la prevencin y la promocin de la salud:
transformacin de la atencin en el municipio Sucre. Papel de trabajo indito. Caracas:
CONVITE.

Cabe apuntar que una de las causas de complicaciones durante la

gestacin que pueden conducir a elevar la mortalidad materna es el
embarazo adolescente. Segn el Informe Estado de Poblacin Mundial
2011 del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, Venezuela
encabeza la tasa de embarazos precoces de Suramrica con 101
nacimientos por cada 1.000 mujeres de 15 a 19 aos, por delante de
Ecuador (100) y Colombia (96) y slo superada en Centroamrica por
Honduras (108) y Nicaragua (109).
Como se sabe, en la ltima dcada en Venezuela, en el contexto
de una acentuada polarizacin poltica,
se revirti el proceso de
transferencia de competencias iniciado en 1989, lo que signific la
recuperacin por parte del poder central de la infraestructura de salud
en manos de algunas gobernaciones y alcaldas. As mismo, los
programas instrumentados por las Corporaciones de Salud pasaron a ser
controlados desde el nivel central. Esta situacin ha venido obstruyendo
sistemticamente
el
establecimiento
de
relaciones
intergubernamentales a favor de una prestacin de servicio eficaz y
eficiente por parte de todos los niveles de gobierno.
El comportamiento ms significativo, por sus consecuencias, de
ese proceso de recentralizacin ha sido la restriccin de los recursos
para la salud que han sufrido las gobernaciones y las alcaldas. La
instauracin del estado comunal ha implicado una disminucin
sensible de los recursos financieros que por ley deberan dirigirse a
gobernaciones y alcaldas para la prestacin de los servicios que les
competen: atencin primaria en salud en el caso de las alcaldas.
A la instauracin del estado comunal se le suma un hecho an
ms significativo, cual es que la columna vertebral de la accin
gubernamental ha sido la creacin de la Misin Barrio Adentro, de forma
paralela al resto del sistema de salud, financiado con ingentes recursos
provenientes de la industria petrolera y gerenciada directamente por la
Misin Mdica Cubana.
Aun cuando sus lineamientos corresponden a la estrategia de
atencin primaria impulsada por la OMS (2005), la Misin Barrio Adentro
ha tenido una accidentada instrumentacin cuyas fallas fueron
reconocidas en su momento por la Presidencia de la Repblica. Entre
2003 y 2005 llegaron al pas aproximadamente 14.000 mdicos cubanos
para prestar servicios en los barrios y zonas rurales del pas, desde ms
de 4.000 mdulos creados a tal fin e, incluso, desde las viviendas
particulares de la gente que all habita. Con el tiempo, Misin Barrio
Adentro se fue complejizando al agregarse los Centros de Diagnstico
Integral (540 en todo el pas), Salas de Rehabilitacin Integral (574) y
Centros de Alta Tecnologa (24) (PROVEA 2011). No obstante los
enormes esfuerzos y recursos invertidos, la falta de continuidad en la
dotacin de los centros, los problemas recurrentes de personal, y la
mayor fragmentacin del financiamiento y la gestin de salud,

condujeron a que a partir del ao 2006, la cobertura de los servicios en

el primer nivel de atencin cayera significativamente y fuesen evidentes
las dificultades para resolver los problemas de salud con estndares
satisfactorios de calidad. El programa Barrio Adentro, a pesar de estar
diseado para favorecer la atencin primaria en salud, presenta dos
grandes inconsistencias: por un lado, sus polticas, estrategias y
directrices estn separadas de las grandes polticas del Ministerio de
salud y, por el otro, se ha dejado de lado la atencin peditrica
preventiva y la atencin a la mujer embarazada.
Aparte de la precaria situacin de la red de establecimientos de
salud, medidas preventivas bsicas con incidencia en la salud maternoinfantil, como la vacunacin, han venido decayendo en su cobertura. Es
as que en los ltimos cinco aos la aplicacin de vacunas
disminuy en 30%. El propio Ministerio del Poder Popular para la Salud
reporta en un documento que en el ao 2010:
no se logran los estndares establecidos de 95,0% de coberturas
vacunales para las poblaciones objetivo debido al insuficiente
seguimiento y control del cumplimiento de los esquemas regulares,
privilegiando jornadas especiales sobre la rutina. Hoy se exhiben
coberturas por debajo de 80,0% en la mayora de las vacunas
(MPPS, 2010; citado por PROVEA, 2011)...
LINEAMIENTOS PARA LA GESTIN MUNICIPAL DEL SECTOR SALUD
Tal como se ha sealado en recientes estudios, ...En lneas
generales se puede sealar que los problemas de atencin
prioritarios que debera atender la nueva gestin estn
concentrados en la morbi-mortalidad, especialmente la relacionada
con la poblacin materno-infantil, los dficits nutricionales,
especialmente tambin en los nios en educacin pre-escolar y
bsica, la morbi-mortalidad por violencia y la atencin de las
enfermedades crnicas, entre ellas la hipertensin y la diabetes,
slo por seleccionar dos de alta prevalencia (Gonzlez, Marino
20083).
Con base en las orientaciones estratgicas antes sealadas, y en las
competencias que les confiere la ley, es fundamental que los gobiernos
municipales desarrollen una gestin en salud basada en las tres Metas
que se proponen a continuacin. Asociadas a ellas, posteriormente se
sealan algunas acciones indispensables para el cumplimiento de las
metas.
3 Diagnstico sobre la situacin del sector salud realizado por el Dr. Marino Gonzlez
en el municipio Sucre del Estado Miranda.

Metas del gobierno municipal en servicios de salud

Meta I: Ms y mejores ambulatorios:
Para prestar un servicio de calidad a los habitantes del municipio se
propone este cometido, que contempla la construccin de nuevos
servicios de salud, la adecuacin de la obra civil de los ya existentes y la
dotacin de la infraestructura con equipos bsicos pero de alta
tecnologa y buena calidad. Para ambulatorios rurales y urbanos tipo 1
es indispensable tener una estructura mnima para:
1 Consultorio mdico.
2 Sala de tratamiento.
3 Sala de espera.
La atencin odontolgica en el primer nivel de atencin, as como
las actividades preventivas en escuelas, preescolares y guarderas, es
una actividad valorada como muy positiva por los usuarios de los
servicios pblicos de salud.
Posterior a la recuperacin y/o construccin y dotacin de la
infraestructura, se debe tener un plan de mantenimiento anual y
siempre dar pronta solucin a las emergencias de la infraestructura.
A tales efectos, es imprescindible crear un plan maestro
estructural para la red de atencin primaria. Para ello, es necesario
determinar el cmo, cundo, el tamao
y la localizacin de los
establecimientos de atencin primaria, usando variables demogrficas,
epidemiolgicas, antropolgicas y sociales. De esta manera, es posible
controlar
el
sobredimensionamiento
que
existe
en
algunos
establecimientos y zonas del pas y el dficit de las instalaciones en
otros casos.
Meta II: Diseo de la estructura por niveles de atencin:
En este caso, se trata de disear la estructura de los
establecimientos de atencin primaria, basados en la clasificacin
internacional de ambulatorios.
Los ambulatorios tipo 1 o primer nivel de atencin, se enfocan
bsicamente a preservar la salud mediante consultas preventivas para
el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades de
alta prevalencia y baja complejidad. En el segundo nivel de atencin, los
servicios ambulatorios son atendidos por especialistas y al mismo
acuden pacientes derivados del primer nivel o los que se presentan de
modo espontneo con urgencias mdico-quirrgicas, cuya resolucin
requiere de servicios de mediana complejidad. El tercer nivel de
atencin no existe en Venezuela a nivel municipal, con la excepcin del
Hospital Ana Francisca Prez de Len, ubicado en la parroquia Petare del
municipio Sucre del Estado Miranda.

Una vez establecida esta clasificacin, se debe contratar o

reubicar al personal
Mdico (generales y especialistas) en funcin de la nueva estructura. A
nivel municipal, el 90% de la estructura ambulatoria debe estar
conformada por ambulatorios tipo 1 y un 10% a centros de atencin
especializada, estableciendo como prioridad la asistencia
materno-infantil
Meta III: Establecer una poltica orientada a la prevencin

de enfermedades:

En el nivel municipal la prioridad no es la cura de enfermedades; el

objetivo central es la prevencin de patologas que pueden derivar en
complicaciones y deterioro de la calidad de vida de los habitantes del
municipio.
Para lograr este objetivo, es indispensable establecer el tipo de
intervencin en funcin a los grupos prioritarios a atender. Teniendo en
cuenta los principales problemas del sector salud, la existencia en
Venezuela de altos ndices de mortalidad y morbilidad altamente
prevenibles, las prioridades de la OMS y los objetivos del Milenio 4, entre
los grupos ms vulnerables se encuentran:
Nios, nias y adolescentes.
Mujeres embarazadas y en edad reproductiva.

Pacientes con enfermedades crnicas, diabticos e hipertensos.

Para atender a esta poblacin objetivo, el tipo de intervencin
enfocada en la estrategia de atencin primaria de salud es la siguiente:

Control de nios sanos e implementacin del plan ampliado de

inmunizacin (PAI).

Salud sexual en adolescentes.

Control prenatal.

Planificacin familiar y prevencin del VIH/SIDA.

Pesquisa de cncer (mama y cuello uterino).

Diagnstico y control de pacientes crnicos.

Para cumplir con esta meta es necesario orientar las actividades y
servicios que se prestan. Esto requiere que existan normas y protocolos
de atencin explcitos que orienten los procesos, el contenido y la
4Plan convenido por todas las naciones del mundo, que abarca 8 objetivos que abarcan
desde la reduccin a la mitad de la extrema pobreza, hasta la consecucin de la
enseanza primaria universal para el 2015.

calidad de la atencin que se pretende prestar. Es por esta razn que el

equipo gerencial de salud se dedique a:
El diseo de normas de atencin:
Protocolizacin de la actividad mdica.
Establecimiento de un patrn oro (nmero de pacientes que pueden ser
atendidos por hora, segn el tipo de consulta).
Entrenamiento y difusin entre el personal involucrado.
Ejecucin de actividades acadmicas de actualizacin permanentes.
Solo es posible conseguir que los cambios se mantengan en el tiempo a
travs de la institucionalizacin de normas, protocolos y procedimientos.
Acciones asociadas a las metas
El gobierno municipal requiere desarrollar acciones que garanticen el
cumplimiento de las metas antes sealadas. El xito de la gestin
municipal en salud se asocia a la toma de decisiones en materias tales
como:
Una poltica de recursos humanos orientada a lograr un
personal ms formado y satisfecho con sus condiciones de trabajo.
Para mejorar los salarios y aumentar la productividad, se podra
implementar una poltica de estmulo basada en la asignacin de
BONOS DE PRODUCTIVIDAD o pago por rendimiento al personal
que se atenga al cumplimiento de los horarios de trabajo y
cumplan o superen los estndares de rendimiento de consultas
establecidos en el clculo del patrn oro.
1

2
La instrumentacin de reuniones peridicas entre la
gerencia y el personal de los ambulatorios.

La implementacin de un sistema eficaz de rotacin de

inventario que permita hacer ms eficientes las compras de
material mdico y mdico quirrgico.
3

La instrumentacin de transferencias condicionadas para

facilitar la reorientacin de las consultas hacia lo preventivo (caso
PAMI).
4

La transferencia de algunas competencias gerenciales a

las comunidades organizadas del municipio, as como tambin la
formacin de lderes comunitarios en la importancia de la atencin
primaria de salud para que, posteriormente, sean las propias
comunidades las responsables de realizar actividades de
promocin de salud.
5

La implementacin de un sistema de indicadores de

gestin.
La automatizacin del sistema de salud municipal, que
permita en tiempo real (o en corto plazo) hacer seguimiento de la
7

gestin en cada uno de los ambulatorios. La sustitucin de la

historia mdica manual por la digital tambin permite la
generacin de estadsticas en tiempo real y hacer mucho ms
efectiva la vigilancia epidemiolgica. Por otra parte la
implementacin de un sistema de control de asistencia por capta
huella (biomtrico), ayudar en la disminucin del ausentismo
laboral.
REFERENCIAS SOBRE EL SECTOR

Experiencias exitosas de referencia

Direccin de Salud de la Alcalda del municipio Sucre del Estado Miranda
(Salud Sucre).
Programa de Gobierno del Alcalde Carlos Ocariz.
Programa de atencin materno infantil (PAMI).
Plan Estadal de Desarrollo del Estado Miranda.
Basamento jurdico del sector
Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela.
Ley del Poder Pblico Municipal vigente.
Ley Orgnica del Rgimen Municipal, 1989.
Estudios tcnicos de referencia
OPS/OMS, (2005). Declaracin regional sobre las nuevas orientaciones
de la APS. La renovacin de la APS
Cartaya, Vanessa; Merz, G. (2013) Hacia la prevencin y la promocin
de la salud: transformacin de la atencin en el municipio Sucre. Papel
de trabajo indito. Caracas: CONVITE.
Organizacin Mundial de la Salud (2012) Temas de salud: atencin
primaria de salud disponible [en lnea] http://www.who.int/es/. Consulta:
10 de abril de 2012.
Organizacin Panamericana de la Salud (2010) Funciones Esenciales de
Salud Pblica (FESP) disponible [en lnea] http://new.paho.org/hq/.
Consulta: 4 de abril de 2012.