Está en la página 1de 9

ANAMNESIS

Fecha de
Aplicacin: 20 de Enero 2016
Nmero de
Entrevista: 3
Entrevistadora: Nelly Nakamoto A.

I Datos Generales:
Apellidos y Nombres: Javier E. M.
Fecha y lugar de nacimiento: Lima, 22 de Julio del 2001
Edad (aos y meses): 14 aos, 6 meses.
Grado de instruccin:
Colegio de procedencia: Santa Rosa de Quives
Lugar de residencia: Distrito de Santa Anita
Religin: Catlica
Nombre del padre: Javier
Nombre de la madre: Vernica
Nmero de hermanos: 1
Lugar que ocupa entre ellos: Hermano mayor.
Informante (s): La madre.
II MOTIVO DE CONSULTA
1.- Cmo se present esta dificultad? Quin lo detecto?
Dificultades en la relacin con el padre.
2.- Cundo, dnde y con quin se present el problema?
El problema con el padre comenz cuando el padre abandon la casa para
Irse con otra mujer.
3.- Cmo ha evolucionado desde que se present por primera vez?
Ha notado alguna mejora?
La primera vez que el abandono el hogar Javier tena seis aos, el nio
extraaba a su padre y preguntaba por l. El padre volva espordicamente a
casa, cuando peleaba con su pareja y al volver a irse agravaba la situacin.

Ahora a los 14 aos el padre ha vuelto a casa, Javier es un adolescente y la


relacin con su padre es tirante.

4.- Qu es lo que se ha intentado para mejorar el problema?


Diagnstico (Si lo tuviera).
La madre conversa con Javier y le pide que tenga paciencia y que evite
contestarle cuando el padre esta ofuscado.
5.- Segn usted: Cul es la causa del problema?
Cul es la actitud frente al problema?
Segn mi opinin la causa de las fricciones entre Javier y su padre
actualmente, se debe al abandono del hogar, del padre, cuando l tena seis
aos. Javier era muy cercano a su padre, el sufri mucho por este motivo,
cuando lo vea (en raras ocasiones) corra a abrazarlo y no quera que se fuera.
El padre no cumpla puntualmente con la manutencin de sus hijos, la madre
tena que llamarlo muchas veces para que l les mandara algo de dinero,
cuando ella llamaba para que cumpla con mandarle el dinero, l le daba el
telfono a la mujer para que le conteste. La hermana de Javier tena 2 aos, la
madre tuvo que comenzar a trabajar, dejndolos al cuidado de las abuelas y los
tos.
Actualmente, l ha regresado a la casa pero no existe relacin sentimental
entre ellos, a pesar que l lo ha intentado varias veces. La madre ha
comenzado una demanda en la ADEMUNA de su distrito y tambin tiene una
demanda de violencia familiar en la comisaria (la agredi delante de los nios)
pero los trmites tardan demasiado.
La actitud de Javier frente a su padre es de rebelda, l le llama la atencin de
manera brusca en voz alta y con actitud prepotente. Javier le ha perdido el
respeto por sus actitudes y el abandono que sufri cuando l era nio. Javier

6.- Tratamiento recibido. Cunto tiempo? En qu instituciones?


Evolucin del tratamiento.

Enfermedad Actual
- Tiempo del sndrome
(Aos)

(Meses)

(Das)

Forma de inicio
(Brusco)

(Ruidoso)

(Nacimiento)

Signos y sntomas principales


Estresores importantes
(Guardan relacin con el problema del paciente, con las causas que
desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema).
Tratamiento necesario u obligatorio, farmacolgico (utiliza medicamentos
necesarios u obligatorios, especificar cuales, la dosis, horarios y mtodo de
administracin del o los medicamentos que utiliza).
III HISTORIA EVOLUTIVA
1.- Pre-Natal
- Cul es el nmero de embarazo con su hijo?
El primer embarazo.
- Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)?. Sntomas, problemas,
duracin.
Durante los tres primeros meses, nauseas, vmitos y prdida de peso, luego un
apetito voraz, la madre subi 25 kilos de peso.
- Fue planificado o deseado?
No fue planificado.
- Tipo de control (medico, emprico).
La madre tuvo control mdico durante toda la gestacin.
- Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes.
Ninguna.
- Ingesta de medicamentos, rayos X.
No.
- Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos.
No.
- Prdidas? Causas.
No.

2. PERINATAL
- A qu tiempo naci? Quin atendi el parto?
Naci a los nueve meses. Naci en el Hospital Hiplito Unanue.
Parto normal o cesrea.

Parto por cesrea. La madre tuvo preclamsia y presin alta.


- Uso de instrumentos: No.
Frceps, vacum, etc. Por qu?
- Presentacin del recin nacido:
Peso: 4.500 kilos.
Altura: 53 centmetros.
- Llanto al nacer: Si.
- Coloracin: Al nacer presentaba color rosado.
- Necesito reanimacin con oxgeno o incubadora? Si Por cunto tiempo? 1
da.
- Edades de los padres actualmente de nacer el/ la nio/a.
Madre 19 aos, padre 18 aos.
3.- POST NATAL
- Malformacin si/no. Cules?
No.
- Lactancia materna si/no.
Si.
- Dificultades en la succin. Si/no.
No.
- Dificultades despus del parto. Si/no.
No.
IV HISTORIA MDICA
- Estado de salud actual.
Buena salud.
- Principales enfermedades.
Slo sarampin a los dos aos.
- Medicamentos consumidos.
- Accidentes
No.
- Golpes en la cabeza con prdida de conocimiento: No.
Mareos: No.

Convulsiones: No.

- Qu edad tena el nio?


- Cmo fue atendido?
- Operaciones SI / NO
- Cules? Por qu?
- Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico u
otros).
Resultados

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR


Edades para:
- Levantar la cabeza:

Sentarse (sin ayuda):

Gatear:

- Pararse (sin ayuda) y caminar:


- Dificultades, tendencia a caerse o golpearse: SI / NO,
- Presencia de movimientos automticos: balancearse.

Otros?

Movimientos agitados:
-Sacude los brazos
- Estruja las manos
En qu momento? Con
qu frecuencia? Habitabilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie,
desplazarse saltando o sobre un pie.
Dominancia lateral manual:
-IZQUIERDA / DERECHA

VI. HISTORIADE LAHABILIDAD PARA HABLAR


1. HABLA
- A qu edad su hijo balbuce?
- Las primeras palabras? Cules?
- De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos
hablando llevando de
la mano balbuceando otros.
- Con que frecuencia utiliza el habla? Dificultades para pronunciar
(omisin, sustitucin distorsin de fonemas)
- Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada?
Describir.
- Cuntas palabras deca al ao?
- Cuntas palabras deca al ao y seis meses?

- Cuntas palabras deca a los dos aos?


- Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras?
- De tres?
Reaccin cuando se le llama por su nombre.
- Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO
- Con otros nios? SI / NO
- Con los familiares? SI / NO
- La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO
- La expresin facial? SI / NO
- Responde cuando se le habla? SI / NO.
- Habla demasiado, rpido, lento, normal
- Su voz es normal, alterada ? De qu tipo? Grita al hablar?
2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL
- Uso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos Come
bien?
- Qu come con ms frecuencia?
- Masticacin. (Hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo)
- Come con los labios cerrados o abiertos?
- Oclusin (buena mala)
- Recibe tratamiento ortodncico u odontolgico
- Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
- Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias,
resfriados frecuentes, asma, etc.).
- Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO
VII FORMACIN DE HABITOS
1. ALIMENTACIN
-Lactancia que recibi su hijo materno artificial?
- Durante cunto tiempo la recibi?
- A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo, empez a darle
alimentos slidos?
- Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO
- Usa cubiertos? SI / NO
- Su hijo tiene apetito? SI / NO
- Cuntas comidas recibe al da? Cmo son? Por qu?
2. HIGIENE
- A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna nocturna)

- Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO


- Su hijo se asea solo? SI / NO.
- Si, requiere ayuda. Cmo?
3.- SUEO
- Sueo. Duracin, uso de medicamentos (edad, frecuencia)
Temores nocturnos.
- Cundo su hijo est dormido: habla grita se mueve transpira camina
- Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO
4. INDEPENDENCIA PERSONAL
- Su hijo hace mandados? Dentro del hogar? Fuera del hogar? (barrio)
- Su hijo ayuda en casa? Qu hace? Tiene responsabilidades?
- Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo
ejecutan. Es constante?
- Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros
VIII. CONDUCTA
Se come las uas?

SI

NO

Se succiona los dedos? SI


Se muerde el labio? SI
Le sudan las manos? SI

NO
NO
NO

Le tiemblan las manos y piernas? SI

NO

Agrede a las personas sin motivo? SI

NO

Se le caen las cosas con facilidad? SI

NO

Problemas de alimentacin, sueo, concentracin.


Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad). Otros.
Carcter del nio
IX. JUEGO
Su hijo juega solo? Por qu?
Dirige o es dirigido?
Qu juegos prefiere su hijo?
Cules son sus juguetes preferidos?

Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad?
Cules son las distracciones principales de su hijo?
Uso del tiempo libre. Deportes.
Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del
contacto.
X. VARIABLES CULTURALES
XI. HISTORIA EDUCATI VA
Inicial:
Edad, adaptacin, dificultades
Primaria,
Secundaria:
Edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin.
Cambios en el colegio. Por qu?
Observ dificultades en el aprendizaje?
Desde cundo? Qu hizo?
Rendimiento en la escritura, lectura y matemticas
Repitencias. Cuntas veces?
Conducta en clases.
Asignatura que ms domina,
Asignaturas que menos domina.
Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus
compaeros, de las tareas.
Opinin del profesor.
Ha recibido algn servicio especial?: logopedia, refuerzos
Desde cundo? Frecuencia

XII. PSICOSEXUALI DAD


A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin?
Informacin que se le brindo Cmo?
Tiene amigos(as) del sexo opuesto?
Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI

NO

Frecuencia y en qu circunstancias:
XIII. ANTECEDENT ES FAMILIARES
Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla,
dificultades en el aprendiz aje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
Carcter de los padres.
Relacin de pareja.
XIV. OPININ Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO
Reaccin de los padres:
Rechazo, vergenza, indiferencia, aceptacin, preocupacin.
Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.
Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar,
mayor atencin, sobreproteccin.
Uso del castigo:
Cmo, con qu frecuencia?
Reaccin del nio
Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros.
Apego del nio, hacia quien?
OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA