CASO CLNICO

INTERNADO I

EFMM

Docente: Mg. EA

UNIVERSIDAD
09-SEPTIEMBRE-2015

VALORACIN
DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: YCM
Fecha de nacimiento: 14/06/1990
Edad: 25 aos
Sexo: Femenino
Grado de instruccin: 5 grado de secundaria
Ocupacin: Ama de casa
Direccin: Lambayeque
Grupo etario: Adulto joven
Estado civil: Casada
Fecha de ingreso: 03/09/15
Motivo de ingreso: Presin Arterial alta
Procedencia: Lambayeque
Lugar de hospitalizacin: HPDBL
Servicio: Ginecologa
Dx mdico:
Pre eclampsia sin signos de severidad
Anemia
Fuente de informacin:
Historia clnica
Paciente

VALORACIN FSICA
CONTROL DE FUNCIONES VITALES

PA: 140/90 mm Hg
FC: 88 Latidos por minuto
FR: 22 respiraciones por minuto
Temperatura: 36.8

ASPECTO GENERAL
Estado de conciencia: Paciente lucida, orientada en tiempo, lugar y
persona. Comunicativa, con escala de Glasgow 15/15
Estado de nutricin e hidratacin: Obesa, piel y conjuntivas hidratadas.
Higiene personal: En regular estado de higiene, uas largas y con
presencia de suciedad.
Piel: Turgente, sin signos de cianosis
Cabello: Cabello en buen estado.
Ojos: Isocricas, reactivas a la luz, conjuntivas rosadas, anictericas
Odos: Permeables sin presencia de cerumen
Nariz: Sin presencia de aleteo nasal, sin presencia de secreciones,
mucosa permeable.
Boca: Mucosas orales semihidratadas, dentadura completa sin
presencia de caries o enfermedades periodontales.
Cuello: Corto, sin presencia de adenopatas o masas.
Trax: Simtrico.
Abdomen: tero gravdico, con presencia de ruidos y movimientos
fetales.
Extremidades: Fuerza motora conservada en MMSS y MMII, edema
distal.
Genitales: En buen estado general, presenta sonda Foley permeable a
gravedad eliminando orina de caractersticas color amarillo turbio.
Presencia de paal desechable.

VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 01: PROMOCIN DE LA SALUD
Significado de la salud: sentirse bien, no padecer de ninguna
enfermedad o molestia.
Descripcin del estado de salud: se considera una persona sana.

 Promocin de la salud: consume tres alimentos al da, toma agua

cuando siente necesidad, ingiriere micronutrientes por orden mdica.
Proteccin de la salud: asiste peridicamente a control prenatal,
realizacin de curso psicoprofilactico, no realiza actividad fsica en su
rutina diaria
Autoexamen de: control de presin arterial cada hora, fuera de
hospitalizacin diariamente.
Conocimientos sobre el autoexamen: padre padece hipertensin arterial
controlada, no presencia de preclamsia en embarazos anteriores.
Conductas para gestionar sus problemas de salud: NPO, fuera de la
estancia hospitalaria dieta hiposodiaca.
Tratamientos:

Nifedipino 100 mg VO cada 8/ h

Tramadol 50mg EV cada 8/h
Metoclopramida 10mg EV cada 24/h
Ranitidina 50 mg EV cada 24/h

SITUACION PROBLEMA:
Adulta joven Y.C.M. de 25 aos de edad con gestacin de 39 semanas, de
sexo femenino, se encuentra hospitalizada en el servicio de Ginecologa, cama
N 08 del HPDBL. Se le observa en posicin Semifowler, despierta, LOTEP
con apariencia gravdica, ventilando espontneamente, presencia de venoclisis
permeable perfundiendo NaCl 9%. ms agregados en el dorso de mano
derecha.
Paciente refiere que en su ltimo control diario de PA se encuentran cifras
tensionales elevadas, edema en miembros superiores e inferiores adems
percibe que su orina est muy espumosa, por lo cual acude al Hospital
Provincial Docente Beln- Lambayeque.
Se realizan exmenes respectivos encontrando proteinuria y hemoglobina baja.
Al control de Signos Vitales, se evidencio:
PA: 140/90 mm Hg
FC: 88 Latidos por minuto
FR: 22 respiraciones por minuto

 Temperatura: 36.8
A la valoracin de sus medidas antropomtricas, son:

Peso previo: 86 Kg
Peso : 96 Kg
Talla: 1.65 cm
IMC: 35.262

Peso ganado: 10Kgs.

IMC est fuera de los valores normales para la semana de embarazo. Los
valores IMC normales para la semana 39, van desde: 24.281 hasta 32.231
Organizacin de Datos objetivos, datos subjetivos
DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
Siento mis pies y manos muy Segn la escala de edema presenta
inflamados la mayor parte del tiempo. un edema grado II en MS y MI
Mi orina est ms oscura de lo Proteinuria de 6gr. en orina en 24
normal y algo espumosa.
horas
En mi control de PA diaria me
encontraron con la presin alta, por
lo cual me hospitalizan.
Cifras tensionales de 140/90mmHg
Vea lucecitas
desaparecan

de

colores

Senta mareo y me vea plida.

que

DIAGNOSTICOS
Dominio 1: Promocin de la salud
Clase 1: toma de conciencia de la salud
1.
Estilo de vida sedentario (00168) R/C carencia de inters y
motivacin E/P eleccin de una rutina de bajo contenido en actividad fsica.
DEFINICION: Expresa tener hbitos de vida que se caracterizan por un bajo
nivel de actividad fsica
Clase 2: Gestin de la salud
2.
Manejo efectivo del rgimen teraputico (00082) E/P expresin verbal
del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad
DEFINICION: Capacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para
mantener la salud. (Taxonoma NANDA II clasificacin 2009-2011)
3.
Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud (00162) E/P las
elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos de
prevencin o tratamiento.
DEFINICION: constelacin de conductas culturalmente enmarcadas que
implican una o ms actividades de autocuidado en la que hay un fracaso para
mantener estndares de salud y bienestar socialmente aceptables.

4.
Descuido personal (00193) R/C estilo de vida es la eleccin E/P higiene
personal inadecuada.
DEFINICION: Patrn de regulacin o integracin en la vida diaria de un
programa o programas para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas
que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que
puede ser reforzado.