Programa de Formacin

Diplomado en Recursos Humanos para la Gestin en Salud

Mdulo I: Contexto Global de la Direccin en Salud

Historia de la Historia de la Salud pblica en Chile y de la ley 19.378.

EQUIPO DOCENTE.

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APS Atencin Primaria de Salud (APS)

En trminos generales, la APS es la base de la Reforma de Salud en Chile la cual surge

como el resultado del desarrollo de la salud pblica en el pas. Se trata de un modelo de
atencin integral, centrado en la familia y la comunidad, y es considerado como el lmite
palpable entre el Estado y la demanda ciudadana en lo que respecta a los temas de salud.
Sin embargo, an se considera como el menor nivel de complejidad, no obstante ser capaz
de atender el 90% de los problemas de salud de la poblacin y ser la originaria de la gran
mayora de los procesos de referencia y contrarreferencia al nivel secundario. Es la
responsable de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud ambulatorias de la
poblacin, en algunos casos sin contar con la infraestructura, recursos humanos y
equipamientos necesarios para ello.

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Existe evidencia que relaciona una solida APS con mejores resultados en salud, mayor
satisfaccin de los usuarios y un mejor uso de los recursos. Lo cual en nuestro pas se ha
denominado como Modelo de Salud Familiar, y ms recientemente como Modelo de
Atencin Integral.
La APS debe ser considerada como el centro del sistema de salud y la base de un sistema
de proteccin social. Para ello es necesario fortalecer sus componentes y alinearla con
otras estrategias gubernamentales.
El fortalecimiento de la APS est sujeto a un conjunto de elementos, los cuales permiten
establecer mejoras de carcter continuo y posicionar a la APS en el centro del sistema de
salud a nivel nacional.
Mejoramiento del financiamiento.
Fortalecimiento de los equipos de APS.
Valorizacin del espacio de APS que se da en la salud rural.
Mejoras en la gestin de la APS con un nuevo marco de evaluacin de la calidad.
Incorporacin de nuevas tecnologa que aseguren los resultados para los cuales se
implementan.

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Historia de la Salud Pblica en Chile y la APS

Se estima que la historia formal del Sistema de Salud de Chile tiene su inicio entre finales
del siglo XV y principios del siglo XVI.
Se sabe que durante ese periodo se desarrollaron los primeros hospitales y servicios
sanitarios, los cuales estaban a cargo de instituciones benficas, y tenan por finalidad
atender enfermos y menesterosos.

Hospital San Juan de Dios, Primer Hospital de Chile, ao1552.-

La historia de la APS en Chile, al igual que otros pases, tiene su origen en el movimiento de
medicina social que impulso Rudolf Virchow y Jules Guerin entre otros, a fines del siglo XIX.
En este sentido, un referente importante lo constituye la publicacin del libro La Realidad
Mdico-Social Chilena del entonces Ministro de Salubridad Salvador Allende, donde se
evaluaron las diferencias de salud en nuestro pas, estableciendo como factor explicativo la
presencia de importantes desigualdades sociales.
Posteriormente, durante la dcada de los cincuenta y junto con el establecimiento del
Sistema Nacional de Salud (SNS), este movimiento se acompaa de una serie de polticas
de gran importancia tales como la ley Madre y Nio que inclua la distribucin de
alimentos; y posteriormente los programas de leche, la proteccin de la familia con la
asignacin familiar prenatal y la poltica nacional de la fertilidad, cuyo objetivo fue el
descenso de la mortalidad infantil y la promocin del bienestar familiar. Estos avances
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junto a otras estrategias fueron la base de la formacin del sistema nacional de salud que
durante los sesenta logra consolidarse gracias a las inversiones en centros asistenciales, el
aumento importante de recursos humanos y el mejoramiento de la cobertura geogrfica.
Efectivamente, el SNS mejora acceso a la salud creando consultorios urbanos y postas
rurales, instalando el programa de mdicos generales de zona e incorporando a otros
profesionales y no profesionales, en la funcin preventiva de salud, priorizando sobre la
salud materno infantil. Entre los aos 1965 y 1966 el nmero de consultorios y
policlnicos ascenda a 103 centros, llegando a ser 135 en el ao 1972.
En la dcada de los cincuenta se estableci una estrategia particular para las zonas
alejadas. Para las ciudades se dispuso de hospitales de distinta complejidad, mientras que
para los lugares remotos, se dispuso de postas rurales atendidas por auxiliares de
enfermera, con visitas peridicas del mdico que resida en el pueblo cercano. Entre los
aos 1965 y 1966 las postas y enfermeras completaban un total de 530, para llegar a 942
entre los aos 1971 y 1972. En este contexto, la salud se entiende como parte integrante
de la proteccin social y es el Estado quien conduce dicha proteccin.

Posteriormente con el golpe militar en el ao 1973 comienza un proceso progresivo de

reduccin del financiamiento y debilitamiento de la salud pblica. En 1979 se reorganiza el
SNS y crea los servicios de salud, Fondo Nacional de Salud (FONASA), Central Nacional de
Abastecimiento (CENABAST) y el Instituto de Salud Pblica (ISP), reforma que define que la
salud se organizara en niveles de atencin segn complejidad y cobertura, con una
administracin descentralizada, manteniendo la prioridad en la salud materno infantil.

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En el ao 1978 se realiz la Conferencia de Alma-Ata (1978), la cual buscaba fortalecer la

orientacin de los sistemas sanitarios hacia la atencin primaria de salud (APS), lo que fue
impulsado por profesionales, instituciones, organizaciones de la sociedad civil,
investigadores y organizaciones comunitarias, para hacer frente a la situacin poltica,
social y econmicamente inaceptable de desigualdad sanitaria a nivel mundial. Gracias a
esta conferencia, se puso en la agenda de las distintas naciones, la necesidad de generar
reformas que pongan al centro de sus sistemas de salud a la APS, destacando con ello, sus
valores de justicia social, derecho a una mejor salud para todos, participacin y
solidaridad. Sin embargo, en nuestro pas, en la dcada del ochenta se produce una
reforma estructural que profundiza el sistema dual y fragmentado de la salud chilena, con
la creacin de las ISAPRES, el paso de un Sistema Nacional de Salud a un Servicio de Salud,
y el traspaso de la APS a la administracin municipal. Afortunadamente, en este periodo,
es el trabajo comprometido de los equipos de salud con la ayuda del surgimiento de ONG
dedicadas a salud pblica quienes logran mantener un esfuerzo por implementar los temas
abordados en Alma Ata, y que dan cuenta de la mantencin de algunos indicadores de
salud pese al evidente debilitamiento del sistema.
En la dcada del noventa y como una manera de dar respuesta a las necesidades no
cubiertas, posterior al quiebre institucional, la gestin del Estado realiza mejoras en el
acceso a la APS, gratuidad para los beneficiarios en el nivel primario y enfatiza en la
prevencin y proteccin de la salud, adaptndose al menos en lo discursivo, a los principios
de Alma- Ata. En este periodo, se hacen intentos por reconstruir el sistema pblico,
modernizar los mecanismos de pago y regular a los privados con creacin de la
Superintendencia de ISAPRES. En lo que respecta a la APS en el ao 1993 se modifica el
mecanismo de pago, se otorga una asignacin per cpita en base a una canasta de
prestaciones de acuerdo al Plan de Salud Familiar, siendo el objetivo de esto, avanzar en
equidad, incentivar la prevencin y la orientacin del quehacer sanitario, hacia la
obtencin de resultados, adems, se incorporan iniciativas para mejorar acceso,
oportunidad y calidad, instalando programas de reforzamiento y nuevas prestaciones para
las personas, sus parejas y sus familias, de manera de introducir el Modelo de Salud
Familiar. Los centros de salud comienzan la transformacin de consultorio a centros de
salud familiar, apoyado por las universidades, quienes lideran los procesos de reflexin del
modelo de atencin, basado en el enfoque biopsicosocial y los principios de medicina
familiar.
Con el traspaso de la APS a los municipios durante el gobierno militar, se implement un
mecanismo de financiamiento que reemplazaba la asignacin de recursos centralizada,
que realizaba el Ministerio de Salud, por un mecanismo de asignacin de recursos basados
en el pago por las prestaciones efectuadas. sta, tena la desventaja que estimulaba un
exceso de actividades curativas en desmedro de las acciones preventivas, no
necesariamente centrada en la obtencin de resultados sanitarios.

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A partir del ao 1994, se puso en marcha un nuevo sistema de la asignacin de recursos

por atencin prestada, a una asignacin per cpita, que consiste en el traspaso de un
prepago por persona que se atiende en cada establecimiento, a la entidad que lo
administra. En un concepto ideal se financiar por poblacin a cargo, con un incentivo
implcito para la prevencin y la promocin.
Esta asignacin per cpita es determinada todos los aos a travs de un decreto fundado y
su monto total corresponde a un monto basal para otorgar una canasta de servicios
mnimos y otro variable. El componente variable incluye ajustes que permiten corregir los
mayores gastos que significa dar atencin de salud en condiciones de ruralidad, pobreza o
presencia de adultos mayores de 65 aos. En el decreto fundado se agregan otros fondos
de Reforzamiento de la APS Municipal y Leyes Funcionarios de APS.
En 1995, se promulga la Ley 19.378 Estatuto de Atencin Primaria de Salud Municipal, la
cual que regula las materias de administracin, el rgimen de financiamiento y la
coordinacin de la APS Municipal.
En la dcada del 2000, se produce la Reforma de Salud, basada en los cambios
epidemiolgicos y demogrficos, la inequidad en salud y la insatisfaccin usuaria. La
reforma separa funciones para fortalecer la salud pblica, avanzar en equidad y enfatiza
en el modelo de atencin, centrado en la atencin primaria; siendo los objetivos explcitos
de sta, la mejora de los logros sanitarios, el enfrentamiento de los desafos de una
poblacin que envejece, la disminucin de las desigualdades y la satisfaccin de las
necesidades y expectativas de las personas. En cuanto al modelo de atencin, es concebido
como un instrumento de la reforma ya que enfatiza la promocin, la prevencin, la
integracin en red y el fortalecimiento de la atencin primaria.
Actualmente la APS en Chile est compuesta de establecimientos de administracin
municipal, en su gran mayora; de administracin de servicios de salud y administracin
delegada, en una minora. Los establecimientos de APS realizan funciones asistenciales en
un territorio determinado, con poblacin a cargo, regidos bajo las normas tcnicas del
MINSAL, con financiamiento por aportes segn tipo de poblacin. Se encuentra constituida
por 2240 establecimientos, 566 centros de salud familiar (CESFAM), 1168 postas de salud
rural (PSR), 228 servicios de atencin primaria de urgencia (SAPU) y 112 servicios de
urgencia rural (SUR) y 166 (CECOF).

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En el ao 2013, Cifuentes indica que la poblacin FONASA inscrita en APS municipalizada

sera de 11.794.492 personas, es decir un 90% de la poblacin se atiende en APS en el pas.
El resto de la poblacin se distribuye en 9% que se atiende en centros de salud
dependientes de los servicios de salud y 1% en establecimientos asociados a ONGs. El
sistema ISAPRE no considera un nivel primario de atencin para la poblacin que atiende, y
una proporcin importante de las acciones de salud pblica hoy depende del sistema
pblico como lo es el programa de alimentacin complementaria, mediante el cual son
entregados productos alimentarios para poblaciones vulnerables como nios,
embarazadas y adultos. En el caso del programa de inmunizaciones una proporcin
importante de los asegurados del sistema ISAPRE son vacunados en el sistema pblico. Un
ejemplo claro del rol que cumple el sistema pblico de salud ocurri en ao 2009 frente a
la emergencia generada por la epidemia de influenza donde el pas adquiri una cantidad
importante de antivirales como medida de salud pblica y adems fue la APS parte de la
red pblica la nica que tuvo capacidad de implementar el despacho de medicamentos
tanto a usuarios del sistema privado como pblico de salud.
Respecto de la poblacin asignada a los centros, 21,01% de los centros de salud tiene una
poblacin asignada mayor a 30.000 inscritos; 7,37% tiene una poblacin asignada entre
40.000 y 60.000 inscritos; y 0,68% de los centros tiene ms de 60.000 inscritos como
poblacin asignada, incluso algunos llegan a tener ms de 100.000 inscritos, segn DEISMINSAL. Lo anterior, se acompaa de infraestructura insuficiente para acoger la demanda,
lo que afecta la priorizacin de algunas prestaciones por sobre otras. Esto ha implicado
remodelaciones de los espacios, reduciendo y/o eliminando los espacios comunes como
salas de esperas o salas de educacin o talleres, adems del consiguiente gasto.

UNA MIRADA A LA HISTORIA DE LA SALUD PBLICA EN CHILE

(1550 1850)

Etapa de la
Caridad

(1850 1960)

Etapa de la Ciencia
y Estado

(1960 1973)

Apoteosis del SNS

Reforma Sanitaria

2002

(1973 -1989)

(1990 2001)

Descentralizacin
y Privatizacin

Restauracin
Democrtica

Reforma
Administrativa

Inversin en
Infraestructura

Nueva Reforma de Salud

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Ley 19.378 (Estatuto de Atencin Primaria de Salud

Municipal)
Durante el Gobierno Militar a inicios del ao 1980 se inicia el proceso de Municipalizacin
de la Atencin Primaria de Salud, el cual culmina en 1987. Durante este proco los
funcionarios pierden su calidad de empleados pblicos y quedan bajo la normativa legal
del Cdigo de Trabajo, lo cual genera gran descontento y frustracin de parte de los
trabajadores, debido a que este cambio de categora contractual significaba la prdida de
derechos adquiridos con la estabilidad laboral y el crecimiento en una carrera funcionaria.
En 1989 comienza a gestarse un incipiente movimiento sindical, el cual logra convocar el
ao 1991 en la ciudad de Valparaso el 1 Congreso Nacional, de la Atencin Primaria
Municipalizada, constituyndose en dicho evento La Coordinadora Nacional de los
Trabajadores de la Atencin Primaria Municipalizada con la conformacin de su primera
directiva.
En 1992 se realiza en Talca el 2Congreso de la APS Municipalizada, en el cual se
determina por parte de los trabajadores, continuar bajo la dependencia Municipal, pero
regidos por otra normativa legal, propia para este sector de salud. A partir de esa fecha se
inician la mesas de trabajo y de negociaciones con el Ministerio de Salud, logrando
despus de masivas movilizaciones la promulgacin de la Ley N19.378; Estatuto de
Atencin Primaria de Salud Municipal, publicada en el Diario Oficial el 13 de Abril de
1995.
Posteriormente en 1997 la Coordinadora Nacional de Trabajadores de Atencin Primaria
Municipalizada dio paso a la actual Confederacin Nacional de Funcionarios de Salud
Municipalizada (CONFUSAM). Organizacin de derecho, que hoy cuenta con ms 20.000
socios a lo largo del pas.

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AMBITO DE APLICACIN
Esta ley en su ttulo preliminar establece su mbito de aplicacin, conforme a lo siguiente:
Artculo 1.- Esta ley normar, en las materias que en ella se establecen, la administracin,
rgimen de financiamiento y coordinacin de la atencin primaria de salud, cuya gestin,
en razn de los principios de descentralizacin y desconcentracin, se encontrare
traspasada a las municipalidades al 30 de junio de 1991, en virtud de convenios regidos
por el decreto con fuerza de ley N 1-3.063, del Ministerio del Interior, de 1980. Asimismo,
normar los aspectos anteriormente citados, respecto de aquellos establecimientos de
atencin primaria de salud que sean creados por las municipalidades; traspasados con
posterioridad por los Servicios de Salud; o que se incorporen a la administracin municipal
por cualquier causa. Tambin regular, en lo pertinente, la relacin laboral, carrera
funcionaria, deberes y derechos del respectivo personal que ejecute acciones de atencin
primaria de salud.
Artculo 2.- Para los efectos de la aplicacin de esta ley, se entender por:
a) Establecimientos municipales de atencin primaria de salud: los consultorios
generales urbanos y rurales, las postas rurales y cualquier otra clase de
establecimientos de salud administrados por las municipalidades o las instituciones
privadas sin fines de lucro que los administren en virtud de convenios celebrados con
ellas.
b) Entidades administradoras de salud municipal: las personas jurdicas que tengan a su
cargo la administracin y operacin de establecimientos de atencin primaria de salud
municipal, sean stas las municipalidades o instituciones privadas sin fines de lucro a
las que la municipalidad haya entregado la administracin de los establecimientos de
salud, en conformidad con el artculo 12 del decreto con fuerza de ley N 1-3.063, del
Ministerio del Interior, de 1980.
Artculo 3.- Las disposiciones de esta ley se LEY 20250 aplicarn a todo el personal que se
desempee en establecimientos municipales de atencin primaria de salud sealados en la
letra a) del artculo anterior. Asimismo, se aplicarn a todos los trabajadores que,
perteneciendo a una entidad administradora de las que se refiere la letra b) del artculo
anterior, ejecuten en forma personal y exclusiva acciones directamente relacionadas con la
atencin primaria de salud. A estos efectos, se entienden como acciones directamente
relacionadas con la atencin primaria de salud tanto las de carcter asistencial, sea que
stas se ejecuten en la propia entidad administradora o a travs de rondas asistenciales,
como aquellas que no siendo asistenciales permitan, faciliten o contribuyan a la realizacin
de las primeras.

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