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Universidad de San Carlos de Guatemala


Centro Universitario de Occidente
Carrera de Psicologa
Lic. Carlos Rafael Yllescas Mijangos
ENFERMEDAD

IATROGNICA

UN DIAGNSTICO A TENER PRESENTE

Dra. Rosa Zarina Loureiro Maln


Psiquiatra de Nios y Adolescentes
Psicoterapeuta Psicoanaltica
Psicoterapeuta Habilitante de AUDEPP
Dr. Javier Barrios Amorn 1595
C.P 11200
Montevideo Uruguay
Telfono: 908 38 50
E-mail: dosslou@mednet.org.uy

RESUMEN : En este trabajo desarrollamos los conceptos de Enfermedad Iatrognica


que acarrea Responsabilidad Mdica o no, estableciendo sus diferencias. El
mismo surge a partir del caso clnico de un adolescente Discapacitado del cual
relatamos la Historia Clnica completa y las vicisitudes de diagnstico y
tratamiento. Fue tratado previamente por varios profesionales los cuales le
realizaron mltiples diagnsticos. Se le aportaron trece psicofrmacos
diferentes en sus trece aos de vida con evolucin desfavorable. Fue internado
en Sanatorio Psiquitrico con Medidas de Contencin durante cuarenta das.
Intentamos abarcar toda la sintomatologa del paciente. Realizamos un trabajo
interdisciplinario para cumplir el objetivo propuesto, llegando al diagnstico de
Enfermedad Iatrognica y Encefalopata. Esta afeccin cerebral orgnica que
se expresa con crisis epilpticas y descontrol mayor de los impulsos, fue
corroborada por una Segunda Opinin Mdica Internacional en Boston.
Compartimos con nuestros pares, el inters cientfico que reviste esta
patologa no fcilmente identificable, en la medida que no se trabaja en forma
interdisciplinaria y que no se tiene presente el diagnstico de Iatrogenia.
Planteamos hiptesis sobre el porqu los mdicos escribimos pocas veces este
diagnstico. Habiendo efectuado un Tratamiento Somtico No Farmacolgico:
Electroconvulsoterapia, planteamos nuestras dudas respecto a su indicacin y
efectividad. Mostramos la posibilidad de lo que se puede y se debe ofrecer a
un paciente, desde una Institucin Mutual Asistencial, con una praxis
diagnstica y de tratamiento en un encuadre relacional tico, con reflexiones
frente a lo qu hacemos, porqu lo hacemos y cmo lo hacemos.
Realizamos consideraciones a efectos de prevencin en casos similares al actual.
Mostramos adems, nuestro trabajo con la familia, personal de Enfermera y
Acompaantes Teraputicos.
PALABRAS CLAVE: Iatropatogenia. Retardo Mental. Epilepsia. Encefalopata.
Electroconvulsoterapia. Interdisciplina. Etica Mdica.

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Acompaante Teraputico.
SUMMARY: In this work we develop Ilness Iatrogenics concepts that it carries
Medical Responsability or not, establishing their differences. The same one
arises starting from the clinical case of an adolescent Discapacitado of which
we relate the complete Clinical History and the diagnosis vicissitudes and treatment. It
was trated previously by several professionals which carried out him multiple
diagnoses. They were contributed thirteen different psicofrmacos in their thirteen
years for life with unfavorable evolution. It was interned in Psychiatric Sanatorium
whit Measures of Contention during forty days. We try to embrace the patients
sintomatology. We carry out an interdisciplinary work to complete the proposed
objective, arriving to Ilness Iatrogenicas of Encefalopatia. This organical cerebral
affection that is expressed by epileptic crisis and descontrol bigger than the
impulses, that corroborated by a Second International Medical Opinion in Boston. We
share with our couples, the scientific interest that you not had this pathology easly
identifiable, in the measure, that one doesnt work in interdisciplinary form and that
one doesnt have present the diagnoses of Iatrogenia. Let us plant hypothesis on the
reason the doctors we write few times this diagnosis. Having not made a Somatic
Treatment Pharmacological: Electroconvulsotherapy, we outline our doubts regarding
their indication and effectiveness. We show the possibility of what one can and she/he
should be offer to a patient from an Assistance Mutual Institution, whit a practice
diagnosis and of treatment in a alignment ethical, relational, wih reflections from the
what a thing makes , reason makes it and how we make it.
We carry out
considerations to effects of prevention in simmilar cases to the current one. We also
show our work with the family, Personal of Infirmary and Therapeutic Companions.
Key Words: Iatropatogenia. Slow Retard. Epilepsy. Electroconvulsive therapy.
Interdiciplina. Medical Ethics. Therapeutic Companion.

INTRODUCCIN

El Diccionario de la Real Academia Espaola (1974) y la Enciclopedia Salvat (1978)


definen iatrgeno/a como toda alteracin del estado del paciente producido por el
mdico. O sea que ningn mdico estara libre de producir Iatrogenia, definida sta de
esa manera. La accin iatrognica puede acarrear Responsabilidad al mdico tratante.
Praxis (del griego praxis, accin) en la Enciclopedia citada anteriormente nos dice: La
praxis es la expresin del lazo dialctico de la teora con la prctica. La mala praxis,
malpraxis o malpractice, es el dao ocasionado por el mdico debido a ignorancia,
impericia, imprudencia o negligencia, que implica una falta en el diagnstico y
tratamiento con sus debidas consecuencias sobre el paciente.

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En 1964 el tema Enfermedades Iatrgenas publicado en 1970 - fue uno de los
temas del VIII Congreso Internacional de Medicina Interna. Inicialmente, segn Mazzei
manifest en ese Congreso, Iatrogenia es todo lo que por accin de presencia o por
palabras o por sus prescripciones o por los recursos farmacolgicos, fsicos o
quirrgicos,

provocaba

involuntariamente

el

mdico.

Comprendera

los

daos

anatmicos o funcionales que l pueda ocasionar, en cualquiera de las etapas de su


actuacin. sta comprende la relacin con el enfermo, anamnesis, exmenes fsicos
complementarios y prescripciones teraputicas. Mazzei cit al Prof. Staffieri

el cual

sostiene que la mayor parte de las fuentes en general de esta patologa, son debidas a
la ignorancia, entendiendo por ella al dficit de cultura tcnico - cientfica que lleva a
diagnsticos errados y a desconocer los tratamientos adecuados. Tambin menciona el
desconocer la curacin espontnea de muchas reacciones compensadoras que el
organismo realiza y que debemos respetar, y no o olvidar el primun non nocere,
debiendo tener cautela frente a las reacciones de intolerancia, hipersensibilidad o
alergia.
Fue en 1988 que el trmino aparece en el Dorlands Medical Dictionary, como
cualquier reaccin adversa que ocurre en el paciente, como resultado del tratamiento
por un mdico o cirujano.
En el Uruguay no existe una legislacin especial para la malpraxis mdica por lo que
cualquier conflicto de intereses se rige por normas civiles y penales comunes a todos
los ciudadanos.
Los jueces en general, valoran la actuacin de mdicos, equipos de salud e
instituciones por su obligacin de medios no por resultados, que se sabe, pueden ser
negativos an poniendo toda la ciencia disponible, pericia, dedicacin o diligencia.
El Departamento de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la Repblica Oriental
del Uruguay difunde el concepto de Iatropatogenia o Enfermedad

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Iatrognica. El

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mismo destaca que el mdico ha generado, no un hecho nuevo cualquiera, banal e
intrascendente, sino que ha creado, con una intervencin con pretensin teraputica,
una nueva situacin patolgica. Borges, F.; Berlangieri,C. y Mesa, G. (1995) destacan
que el mdico no es el nico responsable de la aparicin de esa enfermedad
iatrognica.

La

propia

predisposicin,

constitucin

sensibilidad

del

paciente

contribuyen o pueden directamente desencadenarla. Es precisamente la intolerancia


individual a la accin del mdico, que hace y har imposible controlar y erradicar
totalmente la misma. An en las condiciones ms ideales en que pueda efectuarse
cualquier acto mdico, puede existir Iatropatogenia desde el momento qu la medicina
no es una ciencia exacta sino conjetural.
En nuestro medio la Profesora I. Gentile Ramos en 1993 fundamenta que el trmino
Iatrogenia significa capaz de engendrar mdicos y manifiesta que el trmino
iatrogenetosis designara los efectos producidos por el mdico, ya que gennetos
significa

generado por e incluira

aspectos benficos o no. Ella nos dice: La

Iatrogenia y la malpraxis son inherentes al ejercicio profesional, cuya prevalencia


puede disminuir merced a una medicina ms reflexiva y autocrtica y un mejor
conocimiento de los procedimientos y de cada paciente en particular.
El Profesor E. Korovsky avanza un poco ms en el anlisis de la palabra gennetos o
genetoos dicindonos que: La reaccin desfavorable o negativa a la intervencin del
mdico sobre su paciente debera llamarse reaccin iatrogneta e iatrogenetosis al
conjunto de tales fenmenos. La malpraxis nos dice, es posible y deseable reducirla.
Probablemente tambin hacemos iatrogenetosis cuando negamos nuestra capacidad de
dao. Creo que hacer consciente que podamos daar, es el primer paso para evitarlo.
En la bibliografa consultada hemos encontrado solo estos autores con estas
disquisiciones que nos parecen apropiadas, pero en tanto no figuran en diccionarios
mdicos,

seguiremos

usando

el

trmino

Iatropatogenia

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como

sinnimo

de

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iatrogenetosis en el sentido de acciones adversas sobre el paciente provocadas por el
actuar mdico.
El ejercicio de la medicina (actuar mdico) debe regirse por la Lex Artis. Segn la
concepcin de Montano Gmez (1995) sta consiste en una actividad encuadrada en
las pautas y reglas que natural y armoniosamente derivan del estado del conocimiento
tcnico cientfico actual. Integra tambin normas de la Deontologa. La invocacin
de estas normas supone una referencia no slo a normas de carcter profesional, sino
tambin a criterios ticos al mencionar la realizacin de la operacin de conciencia y
eficacia, empleando valores nobles y que los hechos se produjeron por la
grosera omisin espiritual padecida.
La definicin ontolgica de acto mdico supone que no toda consecuencia negativa es
responsabilidad del mdico en la medida que los procedimientos implican riesgos.
No existe posibilidad de extirpar el error en al mbito de la medicina, nos dicen Szafir y
Silva (1998) por lo cual debemos aprender a aceptarlo sin temor cuando es excusable
o inculpable.
La obligacin mdica es poner todos nuestros conocimientos a la orden del paciente a
los efectos de mejorar su salud (obligacin de medios) y cuando reconocemos que
nuestros conocimientos son insuficientes debemos realizar interconsultas

trabajando

en interdisciplina con otros colegas a efectos de buscar lo adecuado para beneficio del
paciente pero no le podemos asegurar al mismo, la cura total (obligacin de
resultados).
No es fcil escribir en una historia clnica el diagnstico de iatrogenia; no es fcil ni
tampoco frecuente. No es fcil porque hacerlo, implica enfrentarse al cuestionamiento
propio y de los otros colegas. Creemos que no es frecuente, en parte por los

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cuestionamientos mencionados y en parte, por el temor que puede generar en los
mdicos enfrentarse a un posible error diagnstico que pueda ser pasible de demanda.
El error mdico puede ocasionar una responsabilidad mdica por parte del profesional
en cuestin, aunque en nuestro sistema positivo no exista una legislacin especfica al
respecto (Dr. Grille, 1998)
El Dr. Gonzalo Fernndez (1998) define la Mala Praxis

como una situacin de

impericia profesional donde el facultativo produce, con su conducta teraputica o


asistencial, un resultado que no previ, que no anticip y que, sin embargo, era
anticipable, representable y objetivamente previsible.
La revisin bibliogrfica demuestra que este diagnstico parece ser ms frecuente en el
ambiente mdico quirrgico ( Safir,D; Silva,C,1988).
Sin duda la Iatrogenia puede provocar dao corporal.
En los tratamientos psicolgicos

tambin puede haber dao psquico, como lo

menciona el Profesor Korosvsky (1994).


Usandaviras (1983) realiza una revisin de la Iatrogenia en Psicoterapia Psicoanaltica.
Incluye en sta: la prctica del Psicoanlisis, las Terapias inspiradas en l y la Terapia
Analtica de Grupo. l llega a la conclusin que los efectos Iatrognicos dependen de
fallas en la personalidad del terapeuta.
El Pediatra Cruz (1994) habla de La enfermedad yatrognica la cual puede ser
definida como un trastorno independiente de la enfermedad principal debido a la
administracin de frmacos y actos mdicos o quirrgicos, sean con finalidad de
tratamiento, pero tambin de diagnstico o profilaxis. Nos dice que para evitar la
causada por medicamentos debemos conocer la sensibilidad de cada paciente
peditrico, las peculiaridades de diagnstico y de teraputica a esta edad, nunca
reducida a la simple miniatura del adulto. Habla adems de dos mecanismos

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implicados en la misma: 1) Por mecanismos externos no dependiente del nio, a) por
error en el uso de frmacos; b) por causas del frmaco

atribuibles a la propia

actividad o por efectos secundarios del mismo. 2) Por mecanismos internos imputables
al paciente por idiosincrasia fisiolgica, por sensibilidad individual no alrgica.
En cuanto al rgano implicado en las enfermedades iatrognicas medicamentosas, da
los siguientes datos acerca de los porcentajes y de los rganos afectados en dicha
enfermedad:
encuentra

la tercera parte son afecciones de piel, en otra tercera parte se

afectado

el

sistema

Nervioso

Central

una

cuarta

parte

tiene

manifestaciones digestivas.
En cuanto a las formas mdico legales de la Iatrogenia segn Bonnet citadas
por Borges F; Berlangieri,C. y Mesa,G. (1995) son:
1) Enfermedad iatrognica dolosa en donde la Responsabilidad del mdico es
plena, por existir manifiesta voluntad del profesional de cometer un acto
expresamente prohibido por la ley.
2) Enfermedad iatrognica culposa: el acto mdico no es cometido con intencin
criminal, pero su actuar con negligencia, impericia e imprudencia, no tomando las
previsiones necesarias para evitar un dao, determinan Responsabilidad Mdica.
3) Enfermedad iatrognica por Estado de Necesidad. Se configura cuando se causa un
mal menor tratando de evita un mal mayor. No existe Responsabilidad Mdica.
4) Enfermedad iatrognica por Concausa: es aquella que siguiendo a un acto
mdico,

representa

en

realidad

respuestas

patolgicas

ligadas

factores

individuales del propio paciente. El mdico con su intervencin, dispara o pone en


marcha elementos patolgicos latentes hasta ese momento. No los crea, ya existan
antes y por lo general tambin los desconoce. No existe Responsabilidad Mdica.

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5) Enfermedad iatrognica reagravada: aqu aparecen hechos clnicos nuevos que
se injertan o de alguna manera modifican un ciclo noxal ya cerrado. No existe
Responsabilidad Mdica.
6) Enfermedad iatrognica por falibilidad o por error mdico. Surge sin mediar
culpa o dolo. Responde al infortunio y a la falibilidad, tanto de la ciencia mdica
como del ser humano. Este, en todas sus posibles actividades, corre el riesgo de
equivocarse y cometer errores. Son los imponderables de la profesin que aparecen
aun observando los mximos cuidados y prestando toda la atencin debida. La
interpretacin equivocada de un examen o el diagnstico errneo tras una
apreciacin clnica desafortunada son ejemplos vlidos al respecto. Tampoco aqu
cabe Responsabilidad profesional.
7) Enfermedad iatrognica falsa o pseudo enfermedad iatrognica. Son
aquellas que procuran obtener un beneficio secundario a costa del acto mdico y /
o del propio mdico. No existe Responsabilidad profesional.
Tanto la falta mdica que determina Responsabilidad Profesional, como el error mdico
con las precisiones que se han dado, convergen ambos en el paciente y causan un
perjuicio. Aparece entonces la posibilidad de que exista una responsabilidad por lo
ocurrido, pero ella podr ser variable tanto en el monto como en el tipo, es decir la
responsabilidad mdica no queda circunscripta a lo legal. En forma independiente o no
a sta, debe considerarse la responsabilidad que se encuadra en lo tico y en lo
deontolgico.
En este trabajo ejemplificaremos los tems 4, 5 y 6 de la anterior clasificacin.
Puppo y Puppo (1983) nos dicen que en cualquier tratamiento instituido por un
Psiquiatra se est realizando una experiencia teraputica, con la finalidad de evaluar en
qu forma y a qu dosis responde la enfermedad frente al tratamiento. O sea que no

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estamos exentos de riesgo cuando aportamos un psicofrmaco hasta llegar a la dosis
adecuada a los requerimientos del paciente.
Botet y Arcas (1994) dicen que la yatrogenia es una creciente patologa que tiene su
origen en las medidas diagnsticas o teraputicas indicadas para buscar un efecto
beneficioso, pero de las que resultan diversas acciones perjudiciales. Vinculan el
incremento a la adquisicin de nuevas tcnicas diagnsticas y mtodos teraputicos
cada vez ms eficaces pero tambin ms agresivos. Como prevencin ellos sugieren en
primer lugar una valoracin de las indicaciones de exploraciones y tratamientos a los
estrictamente necesarios, tras una correcta evaluacin del paciente; en segundo lugar
un buen conocimiento y preparacin tcnica de quien deba practicar esos exmenes.
Porqu los mdicos escribimos pocas veces el diagnstico de Iatrogenia en
las Historias Clnicas? Planteamos las siguientes hiptesis:
1) El diagnstico referido quizs lo hagamos en forma clnica entre colegas, por
ejemplo cambiando la medicacin aportada cuando observamos efectos adversos
de la misma sobre el paciente, pero no siempre lo dejamos consignado en la
Historia Clnica.
2) Parafraseando al Dr. Gonzalo Fernndez (1977) diremos que es ..porque el pas
anda cada vez peor... y los mdicos tememos a las demandas. Sabemos que la
mayor parte de las mismas recaen sobre los profesionales que atienden nios y
adolescentes. Segn este profesional la explicacin psicolgica de este fenmeno
es porque no hay mayor dolor para un padre que la muerte o incapacidad de un
hijo; la nica forma de elaborar un duelo completo, es echndole la culpa a alguien
y ese alguien es el mdico.
Larroumet (1998) afirma que la razn de las demandas se encuentra en la
educacin de la gente que exige, en virtud de sta, una buena praxis de la

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medicina; y cuando se produce un inconveniente piensan que necesariamente hay
una culpa del mdico.
Esto nos ha obligado a los mdicos a contratar seguros contra demandas como
forma
de proteccin frente a las mismas.(Puig Quadrelli,1998)
3) Porque existe el temor de que se confunda con malpraxis; pero sabemos que toda
malpraxis en general lleva implcita Iatrogenia y que

no toda Iatrogenia es por

malpraxis.
4) Desde el punto de vista psicoanaltico, pensamos que en parte quizs sea debido a
la dificultad que existe en reconocer la propia Iatrogenia por factores inherentes a
la personalidad del mdico; aludimos en trminos psicolgicos al narcisismo y la
omnipotencia personal. (Usandaviras, 1983).

LO QUE MOTIV LA REALIZACIN DE ESTE TRABAJO

Como Psiquiatra de Nios y Adolescentes nos ha tocado atender a un paciente de 13


aos que concurri a nuestra consulta con el diagnstico de Psicosis y Retardo Mental.
Sus manifestaciones clnicas podan corresponder tanto a la esfera neurolgica como
psiquitrica.

Pensamos

en

Psicosis

como

diagnstico

de

enfermedad

mental,

entendiendo como tal una realidad orgnica en el sentido de desorganizacin del


cuerpo y por ende una cuestin mdica, objeto especfico de la psiquiatra (Casarotti,
1998) en un joven portador de Retardo Mental. Precisamos al respecto:

que el ser

humano nace con un capital psicofsico que normalmente le permite hacer frente a las
circunstancias de su existencia; pero en algunos casos, noxas genticas o adquiridas
durante la gestacin o el parto, producen una disminucin de ese capital psicofsico,
que acompandolo toda la vida, lo situar en desventaja frente a sus semejantes por

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ser portador de discapacidad. La escuela francesa particularmente desarroll el
concepto de arrieraton-psycose. Muchos autores sostienen que cuando un dficit se
psicotiza

era psicosis desde su inicio. La evolucin contraria es ms aceptada: un

cuadro psictico que se hace deficitario.


La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la discapacidad como La reduccin
de la capacidad funcional para llevar una vida cotidiana til; siendo la discapacidad el
resultado no slo del impedimento fsico y / o mental sino tambin de la inadaptacin
del individuo a ese impedimento (Puppo,H; Martnez,G; Cestaro,L. 1982).
La American Association for Mental Deficiency: A.A.M.D. define el Retraso Mental o
ms comn mental deficiency como un funcionamiento intelectual general por debajo
de la media, que tiene su origen durante el perodo de desarrollo y que se asocia a una
alteracin de la adaptacin o de la maduracin o de ambos en el aprendizaje y la
socializacin. Se trata de una descripcin que elude los problemas de la etiologa sean
estos orgnicos, ambientales o sociolgicos, elude tambin la evolucin y considera el
Retraso Mental como un fenmeno pluridimensional que comprende entremezclados,
aspectos fisiolgicos, mdicos, educacionales y sociales del funcionamiento de la
conducta humana.
Con respecto a la denominacin de retardo mental caben varias puntualizaciones:
1) algunos autores dicen que la palabra retardo introducira la nocin muchas veces
equvoca de una mera demora en el tiempo;
2) para otros el trmino mental desliza un dejo peyorativo sobre el total de la funcin
psquica por lo cual hablan de conductas intelectuales deficientes:
3) est universalmente aceptado que la exclusiva tipificacin por el cociente
intelectual es insuficiente. Esto es as, primero porque en ciertos casos, sobretodo
los marginales, las cifras pueden modificarse en el tiempo por una serie de

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razones; y segundo, porque es necesario introducir no slo criterios cuantitativos
(psicometra)

sino

adems

cualitativos

(formas

de

pensamiento,

coping,

habilidades sociales, etc.)


Para los deficientes mentales la O.M.S. ha fijado desviaciones estndar por debajo de
la media

segn los datos psicomtricos - Cociente de Inteligencia: C.I. -

para

clasificarlos. De Ajuriaguerra (1993) ubica estos pacientes en el captulo de


Oligofrenias. As la Oligofrenia Profunda requiere al menos 5,3 desviaciones estndar
por debajo de la media, es decir un C.I. inferior a 20; para la Oligofrenia Grave, de 4,3
a 5,3 desviaciones estndar por debajo de la media, es decir un C.I. entre 21 y 35;
para la Oligofrenia Moderada de 3,3 a 4,3

desviaciones estndar por debajo de la

media, es decir un C.I. de 51 a 70. El caso clnico que nos ocupa era portador de un
C.I. Global de 46 y 59 en diferentes estudios que se le efectuaron, encontrndose
ubicado de acuerdo a esta clasificacin, en el rango de Oligofrenia Moderada.
Numerosos trabajos citados por asignan a los retrasados mentales un riesgo elevado
de psicosis (hasta un 40% segn algunos trabajos) y este porcentaje se atribuye a la
vulnerabilidad emocional de los mismos que los torna en nios difciles. Son
particularmente vulnerables y presentan

riesgo de desarrollar una perturbacin de

esta estirpe, aquellos nios que muestran una irregularidad de las funciones biolgicas,
respuesta de retraimiento ante nuevos estmulos, falta de adaptabilidad, un humor
negativo predominante y una reactividad de intensidad elevada.
Por la anamnesis nuestro paciente adems haba presentado diferentes tipos de crisis
a la edad de dos aos, habiendo sido tratado con medicacin antiepilptica hasta los
siete aos. Tena adems antecedentes de parto por cesrea y cianosis neonatal.
Sabemos que la epilepsia puede concebirse como un sndrome neuropsiquitrico y que
no es frecuente la aparicin

de Psicosis en pacientes epilpticos. Los mismos

constituyen una minora en la gran poblacin de esta patologa;

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son pacientes que

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sufren una epilepsia temporal severa y la naturaleza de la relacin entre ambas
afecciones no permanece clara.

En pacientes portadores de ezquizofrenia se han

encontrado alteraciones en el lbulo temporal, en ausencia de epilepsia. (Trimble,


1991).
Schmitz (1992) plantea la interrogante: Est la Psicosis en la Epilepsia del lbulo
temporal relacionada con la severidad o agravamiento de la epilepsia a la
combinacin de ambos factores? Todo este tema sigue en estudio.
Era nuestro paciente portador de Epilepsia, Retardo Mental y Psicosis?
Es a partir del caso clnico mencionado, de las vicisitudes diagnsticas y teraputicas
del mismo, lo que ha motivado la realizacin de este trabajo.
Se plantearon mltiples diagnsticos previos al de psicosis, realizados por
diferentes profesionales con los consiguientes cambios de medicacin ante la
reaccin del paciente a los frmacos indicados. Esto se dio sin haber una
buena evolucin; al contrario, se lleg a la internacin del paciente con
Medidas de Contencin (M/C) e indicacin de Terapia Electroconvulsiva. (ECT)
En

nuestro

medio

Electroconvulsoterapia,

este

ltimo

tratamiento

Micronarcosis (M/N),

tiene

varias

denominaciones:

Electrochoque, Electroshock, siendo

diferentes nominaciones de un mismo Tratamiento Somtico no Farmacolgico.


Desconocemos el origen del porqu de tantas diferentes nominaciones. Consultado el
tema va Internet, recabamos la participacin de una colega uruguaya (Botturi,N.1998)
quien manifiesta que el tratamiento mencionado tiene nominaciones diferentes segn
el lugar donde se realice. De hecho, en el Sanatorio Psiquitrico privado, la nominacin
utilizada era M/N lo que corrobora esta intervencin. En el mbito hospitalario se
nomina Electroshock y a nivel exclusivamente privado Micronarcosis o cura del sueo.
En otros pases no existen estas diferencias (Latyn Psych 1998)

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No es habitual la indicacin de uno de los Tratamientos Somticos No Farmacolgicos
como lo es la Electroconvulsivoterapia en adolescentes. Su uso como alternativa ante
el fracaso de los frmacos que haba recibido y frente a un insomnio pertinaz de seis
das de evolucin, requiri de nuestra parte un serio anlisis. Si bien sabamos que era
una indicacin frente a una crisis de excitacin psictica de probable origen orgnico,
fue una decisin difcil de tomar y motiv que buscramos informacin al respecto
(Otegui,J.;

Lynford-Pike,

A;

Zurmendi,P.;

Savi,G.;

Flores,D.;

Castro,G.

1995;

Zurmendi,P; Galeano,E; Otegui,J. 1996;


An se sigue usando el trmino Terapia Electroconvulsiva (TEC) pese a que no es
necesaria la contraccin muscular tnica de tipo gran mal epilptico, como tampoco
el clsico mecanismo elctrico con gran descarga de energa, con pulsos de hasta 40
milisegundos, para que produzca sus efectos. Los estudios por neuroimgenes han
demostrado que las alteraciones en la circulacin sangunea cerebral y de los
consumos metablicos disminuidos en la depresin, no se modifican por el tratamiento
de la TEC.
Los aumentos de la circulacin cerebral llegan al 300% y los incrementos de glucosa y
oxgeno al 200%, luego de la estimulacin inmediata. La TEC produce los siguientes
fenmenos: 1) Aumenta la sntesis, liberacin y metabolismo de las catecolaminas. 2)
Desensibiliza el autorreceptor dopaminrgico y el beta-adrenrgico, al que tambin
despuebla. 3) Hipersensibiliza los receptores 5-HTIA postsinptico y 5-HT2. 4) Induce
cambios en la microgeometra del retculo endoplsmico. La apertura de esta red
intersticial permitira una accin ms masiva de las molculas catecolamnicas. 5)
Genera un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica. 6) Estimula la
secrecin de numerosos pptidos que, a partir de la regin hipotlamo - hipofisaria,
pasan a la circulacin general y al cerebro, esto ltimo faorecido por la apertura de la
barrera. Esto ayudara a modificar la disregulacin vegetativa, mediada por estructuras

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centroenceflicas. 7) Induce la formacin de la neurotrofina derivada del cerebro
(BNDF) y de su receptor. 8) comparte los siguientes mecanismos de accin de los
anticonvulsivantes en los trastornos afectivos: a) aumenta el umbral convulsivo; b)
disminuye la respuesta neurometablica a los episodios; c) disminuye el fenmeno del
Kindling; d) incrementa el metabolismo cerebral, con aumento del consumo de oxgeno
y glucosa, que conduce a una hipoxia relativa a la demanda de consumo. El flujo
cerebral aumenta en los momentos de crisis, para reducirse luego. (Moizeszowuicz,J;
Frieder,P; Zaratiegui,R. 1998).
El tratamiento moderno se efecta con anestesia, con agentes de accin ultracorta y
con relajantes musculares; el monitoreo adecuado del paciente, antes y despus de la
aplicacin de la estimulacin, tambin resulta en menor posibilidad de complicaciones.
La tasa de mortalidad de la TEC depende de que se considere o no el riesgo del
procedimiento anestsico. Oscila entre 1:!0.000 y 1: 60.000. Las causas se han
atribuido a arritmias ventriculares, crisis hipertensivas e inadecuada oxigenacin.
Nuestro paciente no tena factores de riesgo cardaco.
Los pacientes presentan varios dficits cognitivos en los test neuropsicolgicos
durante, como mximo seis a nueve meses despus de la TEC,

aunque algunos se

siguen quejando de problemas de memoria aos despus. Lo ms comn y


caracterstico es la amnesia antergrada.
El caso clnico que nos ocupa

requiri doce sesiones de ECT y varias interconsultas

mdicas. Se realiz el planteo de efectuar exmen neuropsicolgico a posteriori, para


evaluar posibles secuelas de este tratamiento.
Previo al ingreso a sanatorio, realizamos interconsultas con Pediatra, Neuropediatra,
Profesor de Psiquiatra Infantil y Psiquiatra de Adultos.
Luego del ingreso realizamos diversas interconsultas (Psiquiatra, Pediatra, Mdico
Internista, Electroconvulsoterapista, Neurofisilogo clnico, Neuropsiquiatra,

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Mdico

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Genetista), llegando a constituir un equipo interdisciplinario (Ramos, H., 1998) con el
fin de poder llegar a un diagnstico nico a fin de instaurar un tratamiento adecuado.
Fue un caso complejo en donde no fue fcil para ninguno de los profesionales
participantes las decisiones a tomar, siendo las mismas realizadas en interconsulta en
un trabajo interdisciplinario entre
Neurloga.

Entre

todos

Psiquiatra Infantil, Psiquiatra de Adultos y

intercambiamos

con

mutuo

respeto,

conocimientos,

experiencias, formas de trabajo, sin perder la identidad profesional y especificidad, sin


diluir ni compartir responsabilidades, sino que cada uno en el equipo asumi su propia
funcin. Todos los esfuerzos mdicos estuvieron dedicados a descubrir cuales eran las
razones de los trastornos psquicos que presentaba el paciente y de la falta de
respuesta a los tratamientos instituidos, con la finalidad de realizar un diagnstico y
tratamiento adecuado a dichos trastornos.
Consideramos que es imprescindible trabajar de esta manera; es necesario para ello
realizar una renuncia narcisista vinculada a la expectativa que desde una nica
disciplina podemos dar respuesta a los problemas de la salud y la enfermedad mental y
generando de este modo acciones, en beneficio de los pacientes. Tambin en la
interdisciplina debimos trabajar con los Acompaantes Teraputicos (AT).
Que funcin cumple un AT? Es una tcnica teraputica complementaria para
contencin de pacientes descompensados, en un marco de prevencin, atencin y
resocializacin.
Consideramos tambin imprescindible la labor de Enfermera en conjunto con la labor
mdica, al igual que con los Acompaantes Teraputicos. Estos actuaron insertndose
en sanatorio y luego en domicilio, trabajando en un nivel vivencial, no interpretativo,
formando parte del equipo asistencial, siguiendo nuestras consignas como mdica de
cabecera. Al no conseguir Acompaante Teraputico (AT) profesional, fue necesaria
una capacitacin mnima de los acompaantes, de un servicio privado asistencial, del

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cual

la familia eran socios. El AT tuvo la tarea complementaria de contencin del

paciente cuando ste estuvo descompensado, y luego se insert en la vida cotidiana


del enfermo, en un marco de contencin, prevencin, atencin y resocializacin.
(Cavagna,N.1998).
El AT se instrument desde el sanatorio. Si bien el paciente no presentaba cuadro
confusional, observamos que la heteroagresividad del paciente era mayor con sus
familiares directos que con el personal de enfermera; y que su agresividad era mejor
controlada con AT de sexo masculino que con AT de sexo femenino; por esa razn en
un segundo momento se instrument

continuar con AT de sexo masculino en

domicilio.

Objetivos del trabajo:


1) La necesidad de:

A) Comunicar nuestra experiencia clnica y transmitir a los colegas las


consideraciones que nos han llevado a realizar el diagnstico entre otros,
de Enfermedad Iatrognica.
B) Mostrar una praxis diagnstica y de tratamiento,

resultado de la

interaccin multidisciplinaria, con reflexiones frente a lo qu hacemos,


cmo lo hacemos y porqu lo hacemos.

2)

Reflexionar sobre las posibles causas que han determinado Iatropatogenia, a


partir de un caso clnico en el cual existieron estudios y diagnsticos no siempre
coincidentes, lo que motiv que el paciente recibiera variados tratamientos con
mltiples tcnicos hasta requerir internacin en sanatorio psiquitrico.

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3) Mostrar el inters cientfico que reviste una patologa no fcilmente identificable,
en la medida que no se trabaja en forma interdisciplinaria con una comunicacin
fluida entre los diferentes tcnicos, desde policlnica.
4) Reflexionar acerca de la importancia de una anamnesis que nos permita ejercitar el
arte de la escucha para poder realizar un correcto diagnstico y eficaz tratamiento.
5) Realizar consideraciones a efectos de evitar casos similares a los que motivan este
trabajo.
MATERIAL Y MTODOS
Nuestra preocupacin para escribir sobre Iatrogenia parti del sentido tico de los
actos vinculados al ejercicio del arte del curar. Nuestra doble pertenencia profesional
Mdica y Psicoteraputica Psicoanaltica hace que estemos sujetos a dos cdigos de
tica: 1) Cdigo de Etica Mdica 1994 95) y 2) Principios Eticos de la Asociacin
Uruguaya de Psicoterapia Psicoanaltica (AUDEPP 1998)
Hemos tratado de actuar defendiendo la dignidad de nuestro lugar de trabajo como
trabajadores de la Salud Mental en una Institucin Mutual, actuando con honestidad,
dedicacin y tomando las medidas necesarias para mantener el anonimato del paciente
de tal forma que el material clnico expuesto no posibilite la identificacin del mismo,
segn lo exige La tica Mdica (1995). Segn el artculo 72 Cdigo de tica Mdica
(SMU. 1994-95) fue

necesario comunicar nuestra experiencia clnica para compartir

una experiencia de difcil diagnstico y tratamiento que nos ha llevado a realizar el


diagnstico entre otros de Iatrogenia en Policlnica y en Sanatorio.
A pesar de que la psiquiatra contempornea se encuentra plenamente incorporada al
resto de las especialidades mdicas no es habitual

en nuestro pas, Uruguay, la

internacin psiquitrica de nios y adolescentes, considerndose la misma como ltimo


recurso del tratamiento. No existe por ende un hospital para tal fin. Existi en
Montevideo una sala de internacin de cero a nueve aos en el Centro Hospitalario

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Pereyra Rossell, pero cerr y no se consigui hasta ahora ni reabrir esa Sala ni crear
otras que abarquen la franja etrea de nueve a quince aos. Tampoco se ha podido
lograr crear Estructuras Institucionales de alternativa que puedan albergar en forma
temporaria, pacientes que una vez pasada la etapa aguda no pueden retornar al seno
familiar ni a la institucin de origen. Por lo que antecede,
cuando es necesaria la internacin se realiza en Salas de Pediatra o en Sanatorio
psiquitrico de adultos como lo fue la internacin del caso clnico que motiva este
trabajo. Esto motiv la necesidad en varias instancias de trabajar con el personal de
enfermera, personal administrativo e inclusive con el personal de limpieza, para
lograra adecuacin de los mismos para la tarea asistencial.
Por tratarse de un caso clnico de un paciente adolescente discapacitado, portador de
una enfermedad crnica productora de minusvala (que luego desarrollaremos) y con
imposibilidad de dar su consentimiento para la realizacin de este trabajo, se lo hemos
solicitado a la madre quien es su representante legal.
El consentimiento informado a la madre constituy un compromiso continuo en el
curso de la evolucin de la enfermedad. Hubo momentos en que fue necesario variar
las medidas teraputicas durante el tratamiento ambulatorio y durante la internacin
en sanatorio psiquitrico. En varias oportunidades se le recab consentimiento
informado escrito. ste se realiz en una hoja con nuestros datos profesionales y cuyo
contenido era la expresin escrita de lo que habamos encontrado en el paciente, del
diagnstico y conclusiones teraputicas a las que habamos arribado. Se detallaban en
el mismo adems los riesgos probables a los que se encontraba expuesto el paciente.
Se le comunic que ella estara informada en cada momento de los fundamentos de
los diagnsticos, tratamientos, pronstico e interconsultas que realizramos. Le fuimos
informando

acerca

de

la

enfermedad

del

hijo,

sobre

la

naturaleza

de

los

procedimientos a que iba a ser sometido, de los riesgos y beneficios de los mismos. No

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olvidamos el hecho de estar con la familia de un joven que haba sido tratado
anteriormente por diferentes profesionales (once en total). Nuestra actuacin se realiz
con informacin continua a la familia de los diagnsticos, del plan de tratamiento y de
los progresos obtenido mediante la terapia en el conocimiento de que estos pasos eran
imprescindibles para lograr una buena alianza teraputica y evitar si no actubamos de
esa

manera,

la

posibilidad

de

juicio

legal

por

negligencia

en

este

tem.

(Nurcombe,1996).
Los problemas ticos especficos de la psiquiatra dimanan de las particularidades (que
desafan cualquier intento de sntesis) del ms singular de los coloquios: De la relacin
mdico paciente (Puppo Touriz; Puppo Bosch 1983). Pero en el caso de la Psiquiatra
de Nios y Adolescentes, el coloquio debe efectuarse entre el profesional y la familia
(De Ajuriaguerra,J. 1993). As que, en varios momentos del tratamiento debimos
trabajar los graves trastornos de los vnculos familiares, para conseguir la integracin
de este paciente en sanatorio y en el ambiente familiar y social. Hemos trabajado con
nuestros conocimientos mdicos y los aspectos psicodinmicos los hemos manejado
basndonos en nuestros conocimientos psicoanalticos.
Mostramos nuestro compromiso para con el enfermo y la utilizacin de todos los
recursos a nuestro alcance para obtener el diagnstico que nos solicitaban y para
lograr la estabilizacin y mejora del cuadro clnico por el cual nos haban consultado.
Frente a la complejidad del caso que nos ocupa, pensamos que el abordaje debera ser
realizado desde diferentes disciplinas. Logramos de esta manera, intercambios
disciplinarios que produjeron enriquecimiento mutuo, transformacin, reciprocidad y
circularidad entre las diferentes disciplinas, manteniendo cada una su funcin
individualmente y no independientemente trabajando en Equipo.
Entendemos por Equipo el conjunto de un grupo de personas unidas en una misma
tarea, en pos de un fin comn (Ceretti,T.1996).

En los ltimos aos el Profesor Dr.

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Miguel Cherro Aguerre,

Ex Grado Cinco de la Ctedra de Psiquiatra de Nios y

Adolescentes, acu sobre la

base del trabajo en Equipo, el nombre de Trabajo

integrado coordinado que alude a las exigencias indispensables para el funcionamiento


multi e interdisciplinario. Otros autores que trabajan en clnicas dedicadas a la
Comunidad describen un concepto similar.
El Equipo Asistencial

en el caso que nos ocupa, existi como tal en la medida que

cumpli con la finalidad de asistir al paciente por medio de la concurrencia de los


aportes complementarios de sus integrantes.
Sabemos que en cada acto mdico podemos tener una actitud psicoteraputica y otra
iatrognica. En este ltimo aspecto tuvimos que sostener afectivamente en varios
momentos a la madre, cuando los mdicos que consultbamos aportaban sus
informaciones mdicas sin intercambio previo con nosotros.
La Psiquiatra es una especialidad mdica de enlace con otras disciplinas, en la cual, los
niveles biolgicos psicolgicos y sociales son interdependientes: los cambios en
determinado nivel producen cambios simultneos en otros y stos pueden ser
teraputicos o iatrognicos, dependiendo del tipo de intervencin. (Gmez,E. 1984).
Apoyamos nuestra tarea en bsqueda bibliogrfica sobre la patologa por la cual
consultaba el paciente (Retardo Mental, Epilepsia, Psicosis). Por la anamnesis al
comprobar que el mismo haba recibido variados

tratamientos psicofarmacolgicos,

debimos profundizar nuestros conocimientos tericos en esta rea. (Zarrans,J. 1992;


Bolwig,T; Kragh,Jorn; Jorgensein;Osteen. 1992; The Medical Letter, 1993; P.R.
Vademecun, 1998; Farmanuario, Guia Frmaco Teraputica 1998). Paulino,Ph. 1993.
Stahl,S. (1998).
Partimos de la historia clnica del paciente desde que lo conocimos a la edad de 13
aos durante el tratamiento ambulatorio, su internacin, y la evolucin posterior hasta
el momento actual.

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Por ltimo desarrollamos nuestra postura

frente al paciente, familia, colegas y

personal auxiliar junto a los tratamientos instituidos.

DATOS PATRONMICOS
Nuestro paciente a quien llamaremos Daniel, es el mayor de dos hermanos.
El y su hermano de 5 aos, llevan ambos los dos apellidos maternos.
Conviven con su madre de 42 a. y su padrastro de 51 a. Concubinato estable desde
hace once aos. Medio social, cultural y econmico, medio.

ENFERMEDAD ACTUAL
Daniel es un pber de 13 a. 10 m. en el momento de la primera consulta, la cual se
realiza por derivacin de otro Psiquiatra Infantil. Concurre a la misma acompaado de
su madre, quien

adjunta una carpeta

conteniendo

documentaciones sobre los

diagnsticos y tratamientos realizados a su hijo desde el nacimiento hasta el momento


actual; el ltimo de los cuales es el de Psicosis. La madre solicita un diagnstico sobre
su hijo a efectos de realizar una consulta mdica en el extranjero.
Por la anamnesis y al examen psiquitrico presenta:
A) De pocos meses de evolucin:
1) Trastornos en el lenguaje caracterizados por
lenguaje incomprensible que se manifiesta en la entrevista en varios momentos de la
misma
2) Pobreza y desorden ideico.
3) Prdida de conocimientos adquiridos: conocimiento
de nmeros, en el curso del ltimo ao.
4) Prdida de hbitos adquiridos: Baarse, vestirse.

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5) Trastornos en la conducta en la esfera sexual:
Exhibicionismo. Masturbacin anal en pblico. Manoseo de su propio cuerpo y el de los
familiares. Lenguaje procaz sexualizado.
B) Trastornos de larga data:
1) Trastornos motrices caracterizados por:
Marcha torpe. Movimientos amplios y sin finalidad. Gran inquietud. Incapacidad de
aceptar lmites. Gestualidad estereotipada: movimientos reiterativos sin finalidad til,
consistente en pasar la mano por la lengua protruda y mojarse la cara; hace lo mismo
con las secreciones nasales. Escupe con frecuencia.
6) Trastornos del lenguaje: trastorno de articulacin
de
la palabra y de la construccin de frases. Lenguaje por momentos incomprensible para
el entrevistador y su madre.
7) Trastornos conductuales y comportamentales:
intentos de fuga; rotura de objetos dentro y fuera del hogar.
8) Dispersin atencional. Pese a la cual me mira y
repite
mi nombre. Interrumpe el discurso de la madre: Cmo te llams? Esto me lo das?
Esto qu es ?
9) Trastornos del sueo: insomnio de conciliacin y
de
mantenimiento. Crisis de excitacin psicomotriz nocturna.
10)Auto y sobre todo, heteroagresividad caracterizada
por: romper, esconder y tirar objetos y juguetes; golpear y pegar a su hermano y a
su madre. A veces a s mismo. Todo esto es permanente.

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11)Cambios rpidos de humor, pasando de la risa al
llanto en la consulta sin motivo aparente. Predominando humor en menos. Existe
contacto afectivo y su mirada se encuentra con la ma.

12)Disminucin

de

autoestima:

hago

todo

mal.

Rosa:

me quers? Mi madre no me quiere No sirvo para nada.


13)Falta de control de sus impulsos.
14)

Trastorno

de

control

esfinteriano:

enuresis

nocturna
primaria.
15) Dificultad de adaptacin escolar de larga data.
Daniel interrumpe continuamente siendo muy difcil dialogar con la madre en su
presencia, dado que adems toca todo lo del consultorio, queriendo romper y sacarme
el til con el cual estoy tomando notas.
Todo eso se da en un joven que se presenta correctamente vestido, que tiene un
desarrollo fsico

acorde a la edad cronolgica (inicio

de caracteres sexuales

secundarios), sugiriendo desde el inicio ser portador de un dficit intelectual por su


expresin facial ( mirada, son-risas inmotivadas), sus dislalias y su inadecuacin a la
circunstancia

de

entrevista,

sus

gestos

incomprensibles,

su

dificultad

y/o

su

incapacidad para relacionarse con la entrevistadora y con los objetos y juguetes


ofrecidos. Los toca pero no los nomina, salvo en las figuras sexuadas que toca sus
genitales y re. No hace dibujo simblico, solo rayas. Copia algunas letras con dificultad
y no escribe su nombre.
Llama la atencin su cara redonda similar a su madre teniendo ambos el mismo corte
de pelo. La implantacin dentaria es atpica: piezas dentales separadas.

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Existe una actitud francamente ambivalente por parte de Daniel y de su madre. Por
parte de l las exigencias son continuas hacia la misma, con francos desafos, seguido
de besos y abrazos. Del lado de la madre incapacidad de ponerle lmites y luego
crticas, quejas y manifestaciones de sentirse desbordada. En algunos momentos se
sube a la falda de la madre y esta lo abraza como a un beb.
Como muestra de las dificultades de abordaje de este paciente y su familia relatamos
que optamos en las sucesivas entrevistas por darle la ultima hora de consulta, porque
al final de la misma o se dorma profundamente demorando varios minutos esperando
a que despertase o sino, peda permanentemente quedarse, negndose a retirarse del
consultorio. En una oportunidad rompi una puerta de vidrio de la biblioteca del
consultorio al sentarse bruscamente sobre el silln corrindolo hacia atrs en un
mismo acto.
La madre me solicita en la primera consulta y lo reitera en sanatorio psiquitrico, un
diagnstico preciso de la enfermedad de su hijo y la documentacin pertinente, con el
objetivo de hacer una consulta en el extranjero a los efectos de obtener un tratamiento
eficaz para la enfermedad que padece su hijo.

Antecedentes Personales. Historia Longitudinal.


Los entrecomillados en el texto que sigue son copia de la documentacin aportada por
la madre y el resto es el relato de la misma.
El padre de Daniel no fue informado de su gestacin. Producto de primera para, parto
a trmino por cesrea al parecer por sufrimiento fetal. Cianosis neonatal que requiri
incubadora durante cuarenta y ocho horas. Peso al nacimiento: cuatro kilos, quinientos
gramos. No antecedentes diabticos. Alta al tercer da de nacer.

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Desarrollo psicomotor aparentemente normal: marcha entre los nueve y trece meses,
primeras palabras al ao y frases cortas a los dos aos. Buen humor. Juego y sueo
hasta los dos aos sin particularidades, edad en que inicia Jardn de Infantes.
A la edad de dos aos y en un lapso de dos meses presenta: primera crisis convulsiva
sin fiebre tratada con Difenilhidantona. Segunda crisis somatomotora parcial con
fiebre. Tercera crisis generalizada tratada por Neuropediatra con Fenobarbital y das
despus con Carbamacepina (Tegretol) y Primidona (Mysoline). Nunca ms tuvo crisis
estando siempre en control neurolgico.
A partir de las crisis convulsivas presenta regresin de conductas adquiridas:
inestabilidad en la marcha, cadas frecuentes, retraso del lenguaje, comienzo de
dificultades en la relacin social y trastornos del sueo. En el Jardn de Infantes le
notan dificultad de integracin y del lenguaje. Por estos

sntomas consulta Pediatra

quien le agrega a la medicacin anterior, Propericiazina (Neuleptil).


En esta etapa de la vida de Daniel la madre constituye nueva pareja, sin convivencia,
con buena relacin con el nio. Inician Terapia de Familia.
De la edad de cuatro aos adjunta un informe mdico psicolgico: Poca integracin
social. Cociente de Inteligencia normal, bajo rendimiento, trastorno del lenguaje. Baja
tolerancia a las frustraciones. Enuresis primaria. Figura paterna inexistente. Convive
con su madre, abuelos maternos y ta materna.
Daniel, su madre y su pareja pasan a convivir juntos.
A la edad de cinco aos, cinco meses, es inscripto en Jardinera de Escuela Pblica
presentando dificultad de integracin con bajo rendimiento escolar; se le otorga luego,
pase a primer ao de Escuela Comn (para nios sin dficit intelectual), indicando no
obstante, consulta en el Departamento de Diagnstico y Orientacin Integral del
Alumno de Enseanza Primaria para su estudio y posterior ubicacin escolar.

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A los seis aos, un mes, consulta privada con Neuropediatra quien emite el siguiente
informe mdico escrito:

Exmen: permetro craneano cincuenta y tres centmetros

(Percentil noventa y siete). Actitud inapropiada durante la consulta. Hiperkinesia


importante, agresividad contenida. Dislalias. Se entiende poco su lenguaje. conoce
derecha - izquierda. Gessell ubicable en nivel de cinco aos. Difcil de evaluar.
Coordinacin aceptable para su edad. En algn momento le dice pap o abuelo al
mdico. En suma: Sndrome de atencin dispersa con Hiperkinesia y falta de lmites.
Dislalias. Importantes trastornos de la dinmica familiar.
Indicaciones; Reeducacin psicomotriz y de foniatra.
Comentarios: sin poder descartar Sndrome de disfuncin cerebral mnima, hay
elementos funcionales importantes. Debe continuar terapia familiar. Si luego de esto
persistieran Trastornos conductuales, estara indicado apoyo medicamentoso.
A los seis aos, cinco meses ingresa a Escuela Pblica comn a donde concurre cinco
meses; siendo atendido en el Departamento de Diagnstico y Orientacin Integral del
Alumno, es examinado por Neuropediatra y Psiquiatra de ese centro, y medicado con
Tioridazina

(Meleril)

suspendindosele

la

Propericiazina

(Neuleptil)

que

estaba

recibiendo. Le otorgan pase a Escuela Especial continuando con las reeducaciones


psicomotriz y fonitrica.
A los seis aos, seis meses ingresa a una escuela privada donde contina con las
reeducaciones en las reas referidas; su integracin en este centro es paulatina.
A los siete aos se suspende gradualmente la medicacin neurolgica por indicacin
mdica continuando con Tioridazina (Meleril)
Cuando Daniel tena ocho aos seis meses de edad, nace su hermano.

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El control neuropeditrico seala mejora y se le solicita un Wisc: C.I. (Cociente de
Inteligencia ) Verbal: 57. C.I. Ejecutivo: 44. C.I. Global: 46. EMPM (Edad de
Maduracin Perceptivo Motriz) aproximadamente cinco aos.
Informe del Taller privado donde concurre, a la edad de diez aos, tres meses:
Incorpora conocimientos y nmeros hasta el cuatro. No trabaja sin estmulos. Imita
plegado y recortado simple. Inicia esbozo de figura humana. Hiperactivo. Dispersin
atencional. Baja tolerancia a las frustraciones. Impulsividad. Concurre a natacin.
A la edad de diez aos seis meses, cambio de Tcnicos que lo asisten y cambio de
escuela. Ambos cambios ocurren por determinantes econmicas: se realiza inscripcin
en mutualista que les cubre los tratamientos de reeducacin y consiguen un colegio
ms econmico.
A los diez aos, siete meses realizan la primera consulta privada con Psiquiatra Infantil
quien emite el siguiente informe: Dficit armnico del desarrollo no secundario a
bloqueo emocional. Juego no creativo pero no desorganizado. No hay elementos de
psicosis. Posibilidad de tratamiento con Nootropil
Diagnstico Neurolgico a la edad de diez aos, diez meses: Seudo retardo por
grandes alteraciones emocionales. Agresividad. Gran labilidad emocional. Wisc 50
armnico. Marcha en tandem alterada.
A la edad de once aos realizan la segunda consulta privada con el mismo Psiquiatra
Infantil que mantiene diagnstico realizado cinco meses atrs: Dficit armnico no
secundario a bloqueo emocional.
Desde los once aos, diez meses hasta los trece aos, un mes (durante un ao y tres
meses) recibe tratamiento por otro Psiquiatra Infantil por cambio de mutualista. Este
profesional emite el siguiente informe:

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Enuresis nocturna primaria, llanto frecuente. Intolerancia a las frustraciones.
Dificultad en la puesta de lmites. Hiperactividad. Dispersin. Rivalidad con hermano de
tres aos. Dificultad de insercin social.
Nuevo test psicolgico: C.I. Verbal: 69. C.I. Ejecutivo: 55. C.I. Global: 59.
EMPM: por debajo de cinco aos.
Diagnstico: Retardo Mental. Trastornos perceptivo motrices y del lenguaje. Trastorno
en el desarrollo de su personalidad con un yo frgil incapaz de controlar sus impulsos
agresivos, ansiedad, elementos depresivos generados por la ambivalencia de sus
vnculos con su familia (sobretodo con la madre, con el hermano y el padrastro).
Familia poco continente que no ha podido saber como relacionarse con l.
Tratamiento: Continuacin de Psicoterapia Psicoanaltica familiar y comienzo de terapia
de apoyo individual..
Continuacin de tratamientos de reeducacin instituidos. Todas las indicaciones se
cumplen.
Tratamiento farmacolgico:

Levomepromazina (Nozinn); Carbamacepina (Tegretol):

Imipramina (Tofranil): y Pipotiazina (Piportil) un inyectable cada veinte das.


Este tratamiento se mantiene hasta que vuelven a cambiar de mutualista a la edad de
trece aos dos meses, para seguir en atencin mutual con el Neuropediatra que lo
atenda en forma privada. En esta nueva institucin es atendido por otro Psiquiatra
Infantil

quien

instaura

el

siguiente

tratamiento

farmacolgico:

Propericiazina

(Neuleptil) 2,5 mgr. Tres veces al da; Levomepromazina (Nozinn) 25 mgr. Tres veces
al da;

Haloperidol (Haldol) 2 mgr. Dos veces por da; Profenamina (Parsidol) un

comprimido da. Imipramina (Tofranil) 25 mgr. Da y Oxibutinina (Incontin) 5 mgr. Dos


veces por da.

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Este nuevo tratamiento se mantiene durante ocho meses en que presenta cuadro de
excitacin psicomotriz y agresividad por lo cual consultan en emergencia relatando la
madre que el Psiquiatra que lo haba atendido le haba informado que su hijo era
portador de Psicosis Infantil y Retardo Mental, indicndole medicacin intramuscular
con la cual cede la crisis (al parecer Haldol va parenteral).
Es posterior a esta crisis de excitacin que vuelven a consultar al Psiquiatra Infantil
que nos

lo deriva para diagnstico y tratamiento.

A efectos de poner en orden nuestras ideas fijamos con la madre una segunda
entrevista. Decidimos poner por orden cronolgico la documentacin que ella haba
recabado. Escribimos en una hoja los diagnsticos y la medicacin que le haban
aportado a Daniel hasta el momento de mi consulta.
Diagnsticos aportados por diferentes mdicos a Daniel desde su nacimiento
hasta los trece aos de edad:
1) Sufrimiento fetal con cianosis. 2) Epilepsia. 3) Sndrome de atencin dispersa con
Hiperkinesia y falta de lmites. Dislalias. Importante trastornos de la dinmica
familiar.
4) Sndrome de disfuncin cerebral mnima. 5) Retardo Mental. 6) Dficit armnico del
desarrollo no secundario a bloqueo emocional. 7) Seudoretardo por graves alteraciones
emocionales. 8) Retardo Mental con Psicosis evolutiva. 9) Trastornos del desarrollo de
la personalidad. 10) Psicosis infantil.

Frmacos aportados a Daniel por diferentes profesionales hasta sus trece


aos:
2

a.:

Difenilhidantona;

luego

Fenobarbital;

Carbamacepina (Tegretol).

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luego

Primidona

(Mysoline)

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2 a. y medio: Primidona (Mysoline) Carbamacepina (Tegretol); Propericiazina
(Neuleptil).
6 a.: Se sustituye Propericiazina por Tioridazina (Meleril).
7 a.: suspensin slo de medicacin neurolgica.
11 a. 10 m. hasta 13 a 1 mes: Levomepromazina (Nozinn); Carbamacepina
(Tegretol);Imipramina (Tofranil); Pipotiazina (Piportil) un inyectable cada 20 das.
13 a.2 m.
(Nozinan);

a 13 a.10 meses: Propericiazina (Neuleptil); Levomepromazina


Haloperidol

(Haldol);

Profenamina

(Parsidol);

Imipramina

(Tofranil);

Oxibutinina (Incontin).
Las Primeras Interrogantes que tuvimos fueron:
a) Cul era la enfermedad de Daniel?
b) La madre nos haba trasmitido la informacin sobre diferentes profesionales que
haban aportado diez diagnsticos diferentes a su hijo. Me pregunt si en realidad
eran todos diferentes ya que algunos eran diagnsticos sindromticos.
c) Podamos pensar en solo cuadro nosolgico que unificase la sintomatologa de este
paciente?
d) Porqu este paciente haba recibido Neurolpticos desde los dos aos de edad?
e) Porqu haba recibido trece psicofrmacos diferentes en tan solo trece aos de
vida e inclusive medicacin de depsito?
Tuvimos dos entrevistas

con Daniel y su madre y una entrevista a solas con sta.

Analizando la documentacin aportada por la madre y basados en el exmen


psiquitrico efectuado por nosotros, realizamos las siguientes devoluciones:
1) Le manifestamos que estbamos en presencia de un joven portador de sntomas
que tanto podan corresponder a la esfera neurolgica como psiquitrica y que por
el momento no podamos aportar un diagnstico preciso;

que necesitbamos

tiempo para ello. Recabamos un consentimiento informado verbal de los pasos que

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bamos a realizar, cumpliendo as con el derecho de este paciente y de su familia,
establecido por la Declaracin de la Asociacin Mundial de Psiquiatra de Hawai
(1977). (La tica Mdica, 1984). Le dijimos que este no era un consentimiento
genrico; que la bamos a informar en cada situacin nueva y que quizs en algn
momento fuese necesario solicitarle el consentimiento informado escrito.(Berro,G;
de Pena,M; Mesa,G.1995)
2) Que solicitbamos actualizacin de la consulta neurolgica dado que quizs fuese
necesario tratarlo en esa rea

especfica puesto que solo estaba recibiendo

medicacin psiquitrica en el momento actual; que compartamos el diagnstico de


Retardo Mental Moderado y que por la clnica y los exmenes aportados, Daniel
funcionaba como si fuera un joven de menor edad que la cronolgica que tena o
sea que era un joven con Capacidad diferente a los jvenes de igual edad
cronolgica que la de l.
3) Que haba sido atendido por diferentes profesionales con diferentes medicaciones y
que en el momento actual si ella estaba de acuerdo comenzaramos a disminuir y
quizs retirar algunos frmacos a los efectos de poder determinar cuales de ellos
eran ms eficaces para el paciente. Que estbamos frente a un problema
farmacolgico, dado que si desde afuera aportamos una sustancia exgena al
individuo, sta es un elemento extrao al mismo, que va a actuar sobre estructuras
que estn incorporadas en ese organismo; que las drogas se haban aportado
intentando

modificar

funciones

que

estaran

actuando

sobre

receptores

neurolgicos y stos con otros, podran estar modificando todo el sistema


neurolgico. Que no era fcil decidir cual era la medicacin ms til y que los otros
profesionales que lo haban atendido haban indicado lo adecuado en el momento
preciso, pero que en este momento preferamos dar menos medicacin para tener
ms claro cuales eran los padecimientos de Daniel.

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Intentamos de esta manera que la Compliance (relacin mdico paciente
farmacoteraputica, en la que el paciente toma la medicacin segn la directiva
mdica) no tuviese una actitud paternalista de autoridad mdica, sino que fuese a
travs del logro de una alianza teraputica (Goncalvez,L.; Zanini,A. 1997)
4) Que en nuestra especialidad abarcbamos al ncleo familiar siendo entonces
necesario tener entrevistas con su otro hijo y su pareja. Consideramos que el
tratamiento del nio psquicamente enfermo no debe ser jams una accin
individual sino un conjunto de acciones dirigidas a un ambiente donde el nio existe
y se vincula con la enfermedad. Toda relacin que deriva del ejercicio profesional
genera vnculos afectivos entre el Psiquiatra y su paciente. En el caso del Psiquiatra
Infantil la relacin se establece entre el paciente, el nio o adolescente y su familia;
relacin que implica afectos que se utilizan tambin como herramienta teraputica.
5) Derivacin a la madre a grupos de Psicoeducacin de la mutualista. Estos grupos
apoyan a familiares de pacientes con enfermedad psquica crnica.
6) Realizamos orientacin en Pensin Permanente. Le explicamos a la madre que
dadas las dificultades que presentaba su hijo le corresponda dicho beneficio en
lugar de la Asignacin doble que estaba percibiendo y que a la edad de dieciocho
aos haba que realizar una nueva evaluacin psiquitrica a efectos de corroborar o
no, la necesidad de continuar percibiendo la misma.
7) Realizamos

orientacin

sobre

boletos

gratuitos

para

discapacitados

en

la

Intendencia Municipal de Montevideo (IMM) utilizando para los trmites el ltimo


diagnstico recibido por ella que era el de Psicosis Infantil.
8)

Solicitamos autorizacin para tener entrevista con la Psicoterapeuta tratante.

9) Solicitamos control en Odontologa.


10)Consulta con Pediatra haciendo una nota con el tratamiento instituido por nosotros.
11)Continuacin del tratamiento psiquitrico materno dado que reciba ansiolticos y
antidepresivos y estaba muy angustiada.

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34
12)Solicitamos informe del Taller donde concurre Daniel.
13) Consulta oftalmolgica.
14) Deba continuar en los tratamientos que estaba realizando de reeducacin
fonitrica y psicomotriz.
Le explicitamos a la madre que era importante para nuestro diagnstico tener informes
de la Terapeuta tratante y de los lugares a donde concurra Daniel (Taller).
Antes

de

instrumentar

la

medicacin,

escribimos

la

Historia

Clnica

Psicofarmacolgica. Esta abarc: 1) Motivo de consulta y derivacin. 2) Medicacin


actual. 3) Motivo de prescripciones anteriores. 4) Afecciones somticas. 5) Hbitos
orales y necesidad de psicoestimulacin. 6) Sociabilidad y comentarios acerca de la
medicacin que sola tomar. 7) Motivo, esquema y seguimiento de la prescripcin
actual.
Definimos la Psicofarmacologa como la rama de la farmacologa que estudia los
efectos de sustancias qumicas sobre el psiquismo normal o patolgico, sin restringirse
al estudio de sustancias beneficiosas para los enfermos, sino incluyendo todas aquellas
que lo modifican en sentido favorable o desfavorable. (Mozeszowicz,J; Guala, S.1998)
De esta manera y en forma progresiva

en las diferentes entrevistas, fuimos

disminuyendo hasta suprimir el aporte de:


1) Oxibutinina (Incontin): anticolinrgico antimuscarnico y antiespasmdico por
accin directa sobre el musculo liso. 2) Imipramina (Tofranil): Antidepresivo
tricclico 3) Propericiazina (Neuleptil): Antipsictico Neurolptico fenotiaznico con
accin predominantemente sedativa y sobre los trastornos de conducta.
Permaneciendo a la edad de 13 a.10m con un tratamiento antipsictico de
primera lnea observando la evolucin del paciente:
1) Levomepromazina: Neurolptico fenotiaznico como sedante manteniendo la dosis
de 75 mgr. Da.

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35
2)

Haloperidol. Antipsictico del grupo de las Butirofenonas, usado como coadyuvante


para la ansiedad, insomnio y trastornos de conducta no psicticos. Lo aumentamos
a 4 mgr./da.

3)

Profenamina: Parsidol como efecto antiparkinsoniano por el aporte aumentado de


Haloperidol.

13 a.10m: Suspendimos: Propericiazina(Neuleptil); Imipramina (Tofranil): Oxibutinina


(Incontin).

Primeras reflexiones:
Uniendo la enfermedad actual con la historia longitudinal, nuestras primeras
reflexiones fueron:
1) Qu valor darle a todos los diagnsticos con el cual concurri a nuestra consulta?
4) Qu valor darle a las crisis que tuvo en su primera infancia?
5) Aunque no tuviese crisis de gran mal en este momento, podamos olvidar que las
tuvo?

Esa actitud de no querer alejarse del consultorio, esa pegajosidad, no

correspondera a una personalidad epilptica?


6) Estbamos en presencia de un joven de trece aos; pber; en etapa de empuje
hormonal; esto no podra estar dando cuenta de las manifestaciones clnicas en la
esfera sexual que presentaba? Si un adolescente sin patologa orgnica se
conmociona psicolgicamente por el desarrollo puberal, nos preguntamos: Cmo
podra estar procesando esta etapa de su vida este joven?.
7)

Cunto estara incidiendo en alguno de los sntomas motores, las altas dosis de
Neurolpticos y otros frmacos administrados a este paciente a lo largo de su vida?

6)

La implantacin dentaria, una tetilla supernumeraria relatada por la madre,

tendran algn valor diagnstico etiolgico en este cuadro clnico?

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36
7) No deberamos pensar que todos los trastornos que presentaba Daniel pudiesen
corresponder al mismo Espectro? Entendemos por Espectro, el grupo de subtrastornos
que puedan tener un deterioro neurobiolgico de similar explicacin.

Responsabilidad Moral y Etica:


Por la Declaracin de Lisboa, Asamblea Mdica Mundial, 1981, sabemos que el paciente
tiene derecho a elegir libremente su mdico y tiene el derecho de ser tratado por un
mdico libre de tomar una decisin clnica y tica independiente de toda intervencin
exterior. Esta madre me haba elegido a m para tratar a su hijo. Frente a ello:
Sentamos una enorme responsabilidad:
a) Frente a esta familia que depositaba confianza en nosotros con un paciente
complejo,

que

haba

sido

atendido

por

mltiples

tcnicos,

con

variados

tratamientos. Estaramos en condiciones de ayudarlo? Esta madre depositaba su


confianza en nosotros y credibilidad en nuestra idoneidad profesional. Seramos
capaces de cumplir con ese cometido?
b)

Frente al colega que nos haba derivado al paciente ya que plantebamos desde el
comienzo disminuir y suprimir algunas de las medicaciones aportadas por ste.

c)

Frente a los otros colegas que haban atendido anteriormente a Daniel. En cuanto
a este ltimo tem, nuestra postura tica fue manifestar a la madre que los colegas
anteriores haban hecho lo adecuado en su momento y que a partir de ahora
nosotros creamos conveniente disminuir la medicacin a efectos de despejar el
campo para un mejor diagnstico, manteniendo un tratamiento antipsictico de
primera lnea observando la evolucin del paciente.

Nuestros planteos para fundamentar los diagnsticos fueron:


Paciente de trece aos diez meses, con antecedentes de parto por cesrea con cianosis
neonatal, con aparente buen desarrollo psicomotor hasta los dos aos y medio en que

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37
presenta crisis convulsivas (Epilepsia) y retraso en conductas adquiridas. Paciente con
Capacidad Diferente (Vzquez, G. 1999).
El sufrimiento neonatal y las crisis podran dar cuenta del Retardo Mental? Por las
caractersticas clnicas mencionadas en la primera entrevista, no existiran otras
causas (genticas) del mismo? Habra que estudiarlo desde este punto de vista. En
primera instancia solicitamos control con Mdico Pediatra y Neuropediatra a fin de
evaluar los sntomas que tanto podran corresponder a la esfera neurolgica como
psiquitrica, a los efectos de una interconsulta sobre la medicacin

neurolgica a

aportar.
Los

diagnsticos

que

manejamos

para

esta

primera

interconsulta

fueron

las

probabilidades de encontrarnos frente a un paciente con:


1) Retardo Mental (DSM IV) Moderado, en el cual se estaban instalando desde
haca aproximadamente un ao perturbaciones graves y generalizadas en varias
reas, configurando un:
2)

Trastorno Generalizado del Desarrollo (DSM IV Eje I) caracterizado por:


Perturbaciones en las habilidades para la interaccin social, para la comunicacin,
para los comportamientos, intereses y actividades estereotipadas en un paciente
con enfermedad mdica a determinar (DSM IV Eje III): Anormalidad estructural
del

Sistema

Nervioso

Central?

Anormalidad

cromosmica?

Anormalidad

metablica?. Esto explicara del porqu de la medicacin que haba estado


recibiendo desde los once aos de edad.
Clnicamente no impresionaba como un paciente psictico porque si bien tena una
gestualidad extraa y movimientos tipo tics descriptos, exista un encuentro afectivo
conmigo, no manifestaba incoherencias y su mirada se encontraba con la ma.
Pensamos si no nos encontrbamos frente a un caso de:
3) Enfermedad Iatrognica por falibilidad o error mdico.

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38
Enfermedad Iatrognica por la variedad de psicofrmacos y variados diagnsticos
aportados por diferentes profesionales; por la angustia y desorientacin que esta
madre manifestaba diciendo no entender el porqu su hijo tena tantas enfermedades
(segn los informes recabados por ella contaba diez diagnsticos diferentes). Dado que
siempre haba estado en atencin mdica, ella no entenda el porqu su hijo no
mejoraba. Por diferentes causas haban cambiado de mutualistas: el primer cambio
haba ocurrido a la edad de un ao y medio de nuestro paciente por cierre mutual; el
segundo a la edad de once aos a efectos de recibir Asistencia Integral y a los trece
aos vuelven a cambiar de mutualista en busca de soluciones mdicas para su hijo.
Esta familia siempre solicit en cada lugar de atencin copia de diagnsticos,
exmenes y tratamientos instituidos que adjuntan desde la primera consulta. A
nosotros tambin nos realizan la misma solicitud pero con el agregado de la finalidad
de hacer una consulta en el extranjero buscando soluciones para la enfermedad de
Daniel.
4)

Familia

disfuncional.

(DSM

IV

Eje

IV)

Cunto

de

la

sintomatologa

correspondera a la constitucin familiar descripta y al tipo de vnculo observado entre


madre e hijo en la entrevista psiquitrica? Cunto haban incidido en esta madre los
diferentes diagnsticos aportados por los mdicos sobre su hijo?
Para la segunda entrevista ya haban realizado:
1) Los trmites en la Intendencia y estaban en vas de solucionar la Pensin
Permanente.
2)

Haban realizado consulta con Pediatra y Neuropediatra pero ninguno me haba


enviado informe escrito.

3) Adjuntaron resultado de Ortopantomografa: Agenesia de segundos premolares


con desplazamiento a distal de canino y primer premolar bilaterlamente. En maxilar
inferior agenesia de segundo premolar inferior izquierdo y de primero y segundo

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39
derechos. Hay presencia de calcificacin de la corona del tercer molar superior
izquierdo. Del resto no hay indicios de calcificacin de grmenes. Le comunico a la
madre que no s interpretar este resultado en el cuadro general de su hijo y que
debera llevarle esa radiografa al Odontlogo y al Pediatra.
4)

Este ltimo profesional ya haba realizado el control mdico y verbalmente les


haba manifestado que clnicamente Daniel estaba normal.

5)

El Neurlogo efectu la consulta y verbalmente les manifest que la sintomatologa


actual no era neurolgica y que no requera medicacin especfica.

6) Adjuntan nota de la Maestra del Taller: Daniel es muy exagerado con sus
movimientos. Est agresivo con sus compaeros. Con la maestra es muy afectuoso
y este afecto es recproco. A pesar de esta relacin buena, no hemos logrado que
trabaje en forma serena, tranquila. No tiene hbitos de trabajo. Igual se sube arriba
de la mesa o se sienta en el suelo. Cada poquita cosa que hace por escrito se le
estimula muchsimo, para alentarlo a que contine. Pero el trabajo se interrumpe
continuamente. Cambiamos estrategias para llegar a l, para que se integre al
trabajo con los dems pero es intil. Me siento impotente, hay momentos que no
qu hacer. Est muy nervioso, no se queda quieto. l va contra la corriente. Ayer en
computacin no trabaj y no dej trabajar a nadie. Me da pena porque no puedo
llegar para que trabaje ni siquiera en forma individual. Yo no s nada de medicacin,
pero no veo resultados; que lo tranquilicen est como descontrolado y as no puede
trabajar. Es muy afectuoso, pero est totalmente descontrolado, tira cosas, se re en
forma exagerada. Si pudiera orientarme o ayudarlo para que l pueda avanzar en el
proceso de aprendizaje porque l es muy bueno. Contestamos al taller que
compartamos la inquietud que ellos nos transmitan y que estbamos haciendo lo
posible para que Daniel pudiera controlarse y aprender.

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40
Este informe de la maestra no evidenciaba alteraciones del pensamiento, mostraba un
contacto afectivo positivo y un descontrol de los impulsos.
7) El exmen oftalmolgico fue normal.
Dejamos consignado en la Historia clnica, que no recibimos ningn informe escrito de
los colegas a los cuales solicitamos consulta.
Con la medicacin aportada por nosotros el paciente no mejor.
Realizamos primera interconsulta con otro Psiquiatra que trabajaba en la misma
mutualista, quien examin al paciente y comparti nuestros diagnsticos, sugiriendo
sustituir el Haloperidol por Pimozida (Orap Forte) medicacin que podra aportarse
hasta 3/da y Tioridazina (Serc) hasta 300 mgr./dia.
En la noche Clorpromazina y Fenergn. Tampoco present mejora.
Comienzan las consultas por crisis de excitacin psicomotriz recibiendo en cada una
de ellas medicacin va parenteral y segn la madre Haldol Decanoas (Haloperidol
Decanoato) por Psiquiatra de Adultos del Servicio de Emergencia.
Dos meses despus fallece su abuelo paterno y das despus (ya tena catorce aos)
presenta convulsin generalizada tnico clnica con prdida de control esfinteriano.
Visto en emergencia se yugula la crisis y con fines diagnsticos y etiolgicos se solicita
T.C.C., RNM de crneo y E.E.G. que descartan complicaciones de fracturas traumticas,
complicaciones hemorrgica y etiologa tumoral. El E.E.G. es patolgico.
La Tomografa Computarizada de Crneo (TCC) se realiz por haber presentado
traumatismo de crneo por cada al suelo aparentemente desde su altura al presentar
la crisis epilptica: Se realiz T.C. de crneo sin contraste sin incidentes. No vemos
fracturas en los cortes realizados. Sin hematoma intra ni extracerebral, ni lesin focal
traumtica. Ventrculos, cisternas y surcos sin particularidades, espacio subaracnoideo

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41
de aspecto habitual. Leve asimetra ventricular. En suma: T.C: de crneo, sin signos de
gnosis traumtica.
Resonancia Magntica de crneo (RNM): se realizaron secuencias spin eco T1 en los
planos sagital y axial y turbo spin eco T2 en los planos coronal y axial. Se hizo una
secuencia de cortes finos de alta resolucin en coronal oblicuo para evaluacin de
reas lmbicas. No hay evidencias de seales patolgicas en las sustancias gris y
blanca. No se observan alteraciones de la migracin neuronal ni signos de
heterotopas.

No

vemos

modificaciones

en

los

componentes

del

sistema

ventrculocisternal. No se observan signos de procesos expansivos ni colecciones


anormales intracraneanas. La evaluacin de regiones hipocmpicas muestra simetra
de estas estructuras sin otras evidencias de seal anormales en relacin con el dato
clnico. En suma: Resonancia Magntica de crneo sin signos patolgicos El E.E.G.
realizado cuarenta y ocho horas despus de la crisis referida, fue patolgico: Trazado
parasitado por movimientos oculares y artefactos musculares. En vigilia, la actividad
de fondo est constituida por ritmos lentos monomorfos de la banda theta y delta a 24 hertz de frecuencia, desorganizados, con poca diferenciacin regional, no reactivos,
simtricos en ambos hemisferios. Espontneamente se observan frecuentes espicas
ondas lenta y puntas - onda lenta de alto voltaje sobre las regiones frontal y central de
ambos hemisferios,

simtricas y

sincrnicas.

No

pudo

realizarse

activaciones.

Conclusin: Sufrimiento cerebral difuso de grado moderado y de tipo secuelar. Intensa


actividad epileptgena generalizada
Nos preguntamos sobre el porqu Daniel tuvo convulsiones en esta etapa de su vida.
Sera debido al aporte farmacolgico que estaba recibiendo el cual produjo
disminucin del umbral convulsivo? Si bien sabemos que los factores emocionales en
pacientes con antecedentes de epilepsia pueden actuar como gatillo disparador de las
crisis, no podamos descartar la primera hiptesis por lo que, efectuamos nuevo pedido
de consulta a

Neuropediatra. ste

indica

tratamiento con Fenitona 300 mgr.

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42
(Comitona simple) Da. No repite crisis convulsiva. Tampoco nos enva informe en esta
oportunidad.
La sintomatologa descripta en la primera entrevista psiquitrica segua sin cambios,
por lo cual solicitamos interconsulta con Prof. Psiquiatra Infantil que lo haba visto a los
diez y once aos de edad quien sugiere aportar Clozapina y Carbamacepina. Desde el
punto de vista clnico en comparacin con la ltima consulta realizada con l
manifiesta: actualmente compruebo algunos avances en

el plano de la lectura y

escritura, del lenguaje comunicacional y del punto de vista de la integracin. Por la


anamnesis: marcada agresividad e impulsividad que preocupa al ncleo familiar.
Comparto tu criterio de racionalizar la medicacin.
Frente a esta interconsulta tuvimos que decidir entre la posibilidad de presuntos
peligros del aporte de un nuevo psicofrmaco y la bsqueda fundada de una posible
mejora. El gesto teraputico no implicara mayores riesgos para la integridad fsica y
mental del paciente, que la propia enfermedad que pensbamos estaba agravando la
sintomatologa anterior descripta.
Ante el caso de una nueva droga, consultamos al Laboratorio responsable de la
Clozapina quienes nos informaron de la inconveniencia de aportar esta medicacin con
la Carbamazepina y con la Fenitona. Volvimos a hacer consulta con Neuropediatra
quien
a pesar de la informacin recibida por nosotros, mantuvo la Fenitona sin enviarnos
informe escrito.
Recabamos el Consentimiento Informado escrito de la madre informndola: de las
caractersticas clnicas que presentaba su hijo, del procedimiento de administracin de
la droga, de los beneficios que pensbamos obtener y de los riesgos que conllevaba su
administracin. Efectuamos estos pasos sabiendo que el Consentimiento, es el logro

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43
ms importante desde el punto de vista tico porque implica el concepto de autonoma
en la relacin mdico paciente. (Moszemberg, A. 1998).
Aportamos entonces

Clozapina

25 mgr. Da va oral durante siete das, previo

hemograma que requiere el Laboratorio. A los dos das de comenzar esta nueva
medicacin comienza con insomnio pertinaz y crisis
psicomotriz

permanente de excitacin

que motivaron varias consultas sucesivas en Emergencia, recibiendo en

todas ellas por Psiquiatra de Adultos, medicacin

va parenteral que desconocemos

pero segn la madre vuelve a recibir Haldol Decanoas. En la ltima consulta recibe va
parenteral: Levomepromazina (Nozinn), Diazepn y Prometazina (Fenergn) Al no ser
efectiva esta medicacin en Emergencia deciden su internacin (a los 7 das de estar
recibiendo Clozapina) en Sanatorio Psiquitrico por la sintomatologa clnica referida.
Es internado con M/C, con

Diazepn 10 mgr., Levomepromazina 25 mgr. Y

Prometazina intramuscular (i/m) cada 8 hs; Biperideno (Akinetn) 5 mgr y Midazoln


(Dormicn) 15 mgr. i/m. Recibe toda esta medicacin sin poder lograr calmarlo.
Es en estas circunstancias que recibimos el llamado a Sanatorio como Psiquiatra
Infantil tratante. Aclaramos que en la mutualista donde trabajamos la orden de
internacin es realizada por Psiquiatra de Adultos porque carecemos de la especialidad
de Psiquiatra Infantil en Emergencia. Luego de la internacin en Sanatorio, se llama al
Especialista tratante, quien tiene a cargo la responsabilidad desde ese momento, de la
internacin y tratamiento del paciente.

Exmen clnico a las cuatro horas del ingreso.

Paciente de catorce aos, en cama con medidas de contencin en abdomen. Lcido,


nos conoce. Nos llama por nuestro nombre. Presenta intensa agitacin psicomotriz,
escupe casi continuamente, emite gritos, insultos, llantos, pide que lo suelten, se pega
en los muslos. Pega a las personas que se le acercan. No dice incoherencias. Su

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lenguaje es el habitual que presenta en policlnica: lenguaje tipo infantil, por
momentos tipo farfullo, no entendindose lo que manifiesta. Solicita juguetes que
despus arroja lejos de s, lo mismo con almohadas y ropa de cama. Rechaza
alimentos slidos.

PLANTEOS DIAGNSTICOS EN SANATORIO PSIQUITRICO


Pensamos porqu este paciente no haba respondido al tratamiento. Nos enfrentamos a
dos posibilidades: a) que la dosis recibida de Clozapina fuese insuficiente; b) Si no
deberamos

suspender el frmaco en el caso de que estuvisemos frente a efectos

secundarios. Tomamos en cuenta la primera posibilidad y aumentamos la dosis a 50


mgr. en las primeras veinticuatro horas del ingreso. No obstante consultamos
telefnicamente al Laboratorio responsable a efectos de recabar informacin sobre
acciones adversas de la Clozapina (Leponex). Se nos informa de la inconveniencia de
aportar esta medicacin con Neurolpticos y de no aportar Fenitona. Que la
sintomatologa del paciente no creen sea debida al aporte de la Clozapina. Pero el
paciente haba recibido en Emergencia

en esos das, variada medicacin parenteral

entre otros, Neurolpticos y adems estaba siendo tratado con Fenitona por su
epilepsia.
Consultamos en Dilogos Latinoamericanos (Latin Psych 1998) va Internet y nos
informaron

Psiquiatras y Neurlogos desde Suecia (Fernndez) Espaa (Mateos) y

E.E.U.U. (Biaggi,H; Castann, H.) que en algunos casos, la Clozapina administrada


exclusivamente, produce como reaccin adversa, insomnio, excitacin y confusin.
Frente a estos aportes de resultados adversos, con el agregado de que estaba
recibiendo otros medicamentos incompatibles con esta droga, optamos por la segunda
posibilidad planteada y decidimos suprimir esta medicacin. A las veinticuatro horas
del ingreso ya llevaba seis das sin dormir, con agitacin continua, gritos y llantos,
lenguaje por momentos incomprensible al ser emitido gritando y llorando; hetero y

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45
autoagresividad lo que determin continuar con medidas de contencin (para su
proteccin y la de los dems integrantes del sanatorio). stas consisten en una cincha
de tela que est fijada a la cama y que se envuelve en la cintura del paciente,
quedando fijada con dos candados de metal.
Primer diagnstico: Enfermedad iatrognica reagravada

por

aporte

de

medicaciones incompatibles entre s. Haban aparecido hechos clnicos nuevos que se


injertaban de alguna manera en la sintomatologa que presentaba Daniel previamente.
Se haban reactivado y agravado la agresividad y el insomnio.
Por la posibilidad de que los sntomas fuesen ocasionados por la medicacin aportada
decidimos interrumpirla al comprobar que su prosecucin resultaba nociva.
Tomamos

la

resolucin

de

suprimir:

Diazepn,

Midazoln,

Prometazina

Levomepromazina. Consultamos Profesor de Psiquiatra y Psiquiatra de Adultos que


compartieron los planteos diagnsticos. Le comunicamos a la madre la decisin de
suprimir medicamentos que podran ser responsables del cuadro clnico.
Segundo diagnstico: Resistencia o reaccin paradojal a la medicacin
antipsictica tpica y atpica. Enfermedad iatrognica por Concausa.
Dado que haba recibido Haloperidol como medicacin de depsito y no haba

sido

efectiva planteamos suprimir esta medicacin. Era portador nuestro paciente de


Psicosis? Seguamos dudando de este diagnstico con el cual lo habamos conocido.
Frente al planteo de iatrogenia medicamentosa planteamos suprimir medicacin,
limpiar el campo y realizar 3 series de Electroconvulsoterapia como medida
teraputica para intentar dominar la ansiedad de este paciente. Como ansiolticos
aportamos Clonazepn en dosis progresivas hasta llegar a 30 mgr. Da.

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46
Por tratarse de un menor de edad y adems enfermo mental; ambos condicionantes
de imposibilidad de obtener el Consentimiento Informado escrito del paciente, se le
solicit el mismo a la madre, para efectuar ambos tratamientos.
Realizamos interconsulta con Pediatra Jefe de la Mutualista quien a pesar de enviar
Pediatra a Sanatorio, sugiere consulta con Mdico Internista. Ambos escriben en la
historia Clnicamente normal. Frente al planteo de bsqueda etiolgica de los
trastornos que presentaba el paciente, decidimos plantearle a la familia efectuar
consulta particular con Profesor de Pediatra. Sugerimos el nombre de un profesional
reconocido en nuestro medio y la familia acepta el planteo.
A las cuarenta y ocho de la internacin visto por Cardilogo (a efectos de la valoracin
clnica previa a la Electroconvulsoterapia) indic Amiodarona (Miodorit) 200 mgr. Va
oral cada ocho horas, escribiendo en la historia: Paciente excitado. Tolera el decbito.
No

disnea.

Presin

arterial

110/60.

No

edemas

de

miembros

inferiores.

Electrocardiograma: Taquicardia sinusal de 125 ciclos por segundo. PR: 0.12 segundos.
Bloqueo incompleto de Rama Derecha. Se sugiere efectuar M/N con frecuencias entre
60 y 90 por minuto.
Frente al planteo de Iatrogenia, nuestra aspiracin clnica era aportar solo la
medicacin que fuese imprescindible; por esta razn y ante el conocimiento de que
esta medicacin (Amiodarona) como reacciones adversas podra producir temblor,
ataxia y neuropata perifrica, solicitamos consulta nuevamente con Cardilogo a
efectos de que este profesional pudiese evaluar si era imprescindible aportar dicha
droga.
Realizada la mencionada interconsulta, el Cardilogo suspende Amiodarona.
Decidimos tambin en esta fecha (cinco das de internacin), suspender Profenamina
(Parsidol) en virtud de que pese a las altas dosis de Neurolpticos de depsito

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recibidas, no haba presentado manifestaciones extrapiramidales teniendo un exmen
neurolgico en esta rea normal.
Tercer diagnstico: Seguimos manteniendo los diagnsticos realizados desde
policlnica: Epilepsia. Retardo Mental.
El diagnstico de Trastorno Generalizado del Desarrollo comenzamos a ponerlo entre
interrogantes.
A fin de investigar etiologa de los trastornos descriptos, que unifique el cuadro clnico,
solicitamos interconsulta con Profesor de Pediatra, la cual se realiza en forma privada.
Al exmen clnico lo encuentra morfolgicamente normal; tiene denticin permanente y
algunas ausencias dentarias que se corroboran en la radiografa
ausencia

de

algunos

grmenes

permanentes. Pies

cavo

de macizo facial:

bilateral

que

sera

responsable de la marcha torpe del paciente. Esta malformacin sera responsable de


la particular forma de caminar de Daniel. Tetilla supernumeraria. Bloqueo incompleto
de rama derecha que no reviste patologa. Estas alteraciones morfolgicas no
constituyen ningn sndrome determinado. Tampoco se corresponde el cuadro clnico
con sndrome de causa cromosmica.

Al exmen neurolgico se encuentra

incoordinacin inespecfica con hiperreflexia sin Babinski. O sea que se trata de un


paciente con Retardo Global de sus cuatro conductas, de tipo orgnico y armnico, con
escaso contacto con el observador, contactos que desaparecen de inmediato, son
fugaces, no armonizados. Afectividad desorganizada, No juega. No simboliza. Cuadro
caracterstico de la Psicosis Infantil tipo Asperger. Como factores determinantes: No
hay historia de traumatismos ni infecciones en la niez temprana, salvo la cianosis de
parto relatada por la madre. Queda planteada la etiologa metablica por deficiencia,
por lo cual solicita screening metablico.
Emite el diagnstico en nuestra presencia, con informacin a la madre de: Retardo
Mental orgnico y Psicosis evolutiva con agresividad.

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Esta interconsulta motiv la realizacin de dos entrevistas nuestras con la familia a fin
de calmar la ansiedad que la misma haba generado. Les habamos informado
anteriormente, que el diagnstico de Psicosis con el cual lo habamos conocido, no era
compartible por nosotros en este momento. Les comunicamos que los sntomas que
tena Daniel era como s fuera Psicosis, pero que seguamos estudindolo, que
tuvieran paciencia y confianza en nosotros. Lo grave de la situacin era que ya
llevbamos ocho das de internacin, con M/C y con persistencia de los sntomas
descriptos.
Al solicitar el screening metablico concurre al Sanatorio Mdico Genetista con quien
tenemos interconsulta y quien examina clnicamente a Daniel.

En el informe de las

conclusiones dicen: El estudio metablico efectuado con las tcnicas mencionadas es


normal. En el intento de avanzar en la bsqueda de causas que expliquen el cuadro
clnico del paciente sugerimos efectuar: - fondo de ojo con lmpara de hendidura;
bsqueda

de

vacuolas

citoplasmticas

en

leucocitos

de

sangre

perifrica.

Determinacin en sangre de : - amonaco postprandial; cido lctico en ayunas y


postprandial; ceruloplasmina; cupremia. Determinacin en orina de cobre y cido
ortico. Estudio citogentico con tcnicas de bandeo. De ser este normal, bsqueda de
Xq frgil mediante tcnica de gentica molecular.
Todos los estudios sugeridos por Mdico Genetista se
resultados

obtenidos

no

configuraron

ningn

realizaron y los

sndrome

patolgico

determinado. Pensamos que quizs el trastorno gentico podra existir, pero


que no se pudo detectar por el lmite de nuestros recursos tcnicos.

Vicisitudes de la internacin:
Fuimos citados desde la Administracin del Sanatorio en forma urgente, porque Daniel
le haba pegado a una enfermera en el pecho y la misma haba tenido una crisis de

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angustia. Tuvimos una reunin con el personal de enfermera explicando las
caractersticas de este paciente y la edad que estaba cursando explicando la forma en
que deban tratarlo. Lo que haba sucedido era que lo trataban como si fuera un nio
de corta edad, desconociendo que desde el punto de vista fsico era un pber. Se
quitaba la ropa interior y colocaba sus dedos en el ano. En otros momentos mostraba
sus genitales gritando Mir!!.
En otra oportunidad en que estaba sin M/C pas al sector mujeres y tom con ambas
manos los pechos de una paciente internada, con la consiguiente alteracin psquica de
la misma y del resto de los pacientes. Cuando llegamos al sanatorio Daniel nos contaba
en un estado de humor eufrico que le haba tocado las tetas a una mujer; lo
contaba con un sentimiento de felicidad y euforia, aunque se encontraba nuevamente
con medidas de contencin. En otros dos momentos rompi en un actuar impulsivo dos
vidrios de ventanas con sus puos y pies lo que oblig a aumentar las medidas de
contencin a brazos y piernas, porque solo con la contencin abdominal, l giraba su
cuerpo y se arrastraba con los pies hacia la ventana.
En otra oportunidad en que lleg la madre a visitarlo, encontr el piso sucio porque su
hijo haba tirado la comida y fue a protestar a la administracin sobre la limpieza del
sanatorio y tambin manifest preocupacin por las equmosis que Daniel tena en
abdomen

y que haban sido causadas por el cinto de contencin. En esta ocasin

tuvimos que trabajar psicolgicamente con el personal administrativo y de limpieza,


apoyando al mismo y tambin con la madre a solas. Solicitamos consulta con Mdico
Internista quien descart lesiones internas abdominales logrando tranquilizar a la
madre con este informe mdico.
Al observar que la relacin con el personal de enfermera era menos agresiva en el
correr de los das, que con los familiares, hablamos con la madre indicando la
necesidad de Acompaante Teraputico.

Psicologa CUNOC - USAC

50
Las reacciones de Daniel nos permitieron observar que su conducta era ms tranquila
con Acompaante Teraputico (A.T.) de sexo masculino que con A.T. femenino. De
igual manera observamos que estaba ms tranquilo en presencia del padre que con la
madre. Se llam a la Psicoterapeuta que concurri en dos oportunidades al sanatorio.
Trabajamos la relacin entre Daniel y su madre realizando indicaciones teraputicas: le
explicamos que Daniel responda sin agresividad cuando las respuestas eran concretas,
como S o No; l no toleraba el verbo condicional; el podra o debera lo
desorganizaba psquicamente.
Al da siguiente consultamos Profesor Psiquiatra de Sanatorio, sobre la pertinencia de
aportar Carbamacepina y ste sugiere comenzar con cido Valproico 125 mgr. dos
veces al da. Fuimos aumentando 250 mgr. da hasta completar un gramo diario. Esta
decisin se tom en virtud de que Daniel presentaba un E.E.G. patolgico y
clnicamente presentaba trastornos del humor

y descontrol mayor de sus impulsos.

Por estas razones pensamos que la medicacin aportada tendra efectos benficos
sobre los mismos.
Pensamos que los sntomas de Daniel tanto podan corresponder al rea neurolgica
como psiquitrica. Solicitamos entonces interconsulta con Neurloga a los diez das
de internacin, dado que si bien el paciente se encontraba menos excitado segua con
medidas de contencin por temor de que se daara a s mismo o a los dems.
Ella comparte la decisin de aportar cido Valproico; solicita

Mapeo Cerebral;

comienza a disminuir en forma progresiva las dosis de Fenitona hasta suprimir dicha
medicacin e introduce Carbamacepina y sugiere interconsulta con

Profesor de

Neuropsiquiatra, la cual se realiza en forma privada.


El Mapeo Cerebral puso de manifiesto: Importante sufrimiento cerebral. Es de sealar
el antecedente inmediato de teraputica biolgica, lo que no permite valorar en
definitiva estos hallazgos

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51
Consultamos va Internet y Gargiulo nos destaca que las ondas theta que presentaba
en el Mapeo ya haban aparecido en el E.E.G. realizado en forma posterior a los
episodios convulsivos antes de la internacin. Teniendo en cuenta

a) que las ondas

theta traducen disfuncin local; b) que el sistema lmbico parece tener efectos tanto
inhibidores como facilitadores del comportamiento; c) o sea que la actividad de
algunos de estos mecanismos facilita y mantiene un comportamiento continuado, del
mismo modo que la actividad de algunos otros lo inhibe o lo interrumpe, pensamos
que de acuerdo a estos tres tems estbamos aportando la medicacin necesaria y
adecuada.
A los veinte das de internacin la madre me informa que vendr al Sanatorio a
conocer a Daniel un Mdico de una clnica privada donde posiblemente internaran a su
hijo porque en las condiciones actuales, quedando diez das nada ms para la
internacin, ella no podra tenerlo en su casa de esa manera. (Les corresponde a los
pacientes treinta das de internacin psiquitrica al ao, pagos por la mutual). Como
mdico tratante le contest 1) Que lo que ella me planteaba no era posible y que an
haba mucho camino para recorrer. 2) Que su hijo estaba mejorando en forma lenta
pero que estaba mejorando. 3) Que deba tener confianza en nosotros. 4) Que durante
muchos aos ella haba buscado soluciones para su hijo, conviviendo con l y que no
deba desfallecer en este momento;

pero que si, lo que tena que ir pensando era,

que el da que se le otorgara el alta, su hijo necesitaba continuar con Acompaante


Teraputico. 5) Que por el momento debamos pensar en mejorarlo y no en medidas
de institucionalizacin; sabemos que la misma es un recurso extremo en el devenir de
una persona. En el caso de Daniel la internacin en Sanatorio era un recurso transitorio
y si bien estaba afectado por una patologa crnica, nosotros pensbamos que l no
necesitaba ver limitada irreversiblemente su insercin en la sociedad como lo sera en
el caso de ser institucionalizado.

Psicologa CUNOC - USAC

52
El control clnico efectuado por nosotros era casi diario y eso nos permiti tener
entrevistas continuas con la madre y el padre a efectos de realizar el apoyo psicolgico
correspondiente.
Cada tres o cuatro sesiones de E.C.T evalubamos su evolucin y la pertinencia o no
de continuar con este tratamiento. Nosotros, el Psiquiatra de Adultos y la Neurloga,
experimentbamos sentimientos de angustia, tristeza y preocupacin por este paciente
y su familia. La evaluacin del tratamiento la hacamos sobre la

base de la clnica.

Mejoraba; estaba menos excitado pero su agresividad y sus escupidas continuaban.


Otras observaciones clnicas: a) el personal de enfermera nos hace notar que a
pocas horas de recibir Clonazepn (Rivotril) el paciente se excitaba ms; b) El Mdico
que efecta la Electroconvulsoterapia sugiere suspender dicha medicacin y Fenitona,
la noche y la maana en que se efecta dicho tratamiento y observamos que con esta
conducta el paciente ese da de la suspensin de esas dosis se encuentra mejor; c) la
Neurloga manifiesta posibilidad de intolerancia medicamentosa; d) observamos que el
paciente se excitaba al recibir Midazoln. Frente a estos cuatro hechos clnicos

sabiendo que las Benzodiazepinas como reacciones adversas poda producir adems
hostilidad, (The Medical Letter, 1992) decidimos disminuir hasta suprimir el Clonazepn
y Daniel comenz a dormir espontneamente permaneciendo de da con menos
agresividad.

Cuarto diagnstico: Reaccin paradojal a las Benzodiazepinas. Enfermedad


iatrognica por Concausa.
Conversamos con el padre que Daniel dorma espontneamente pudiendo quedar solo
en la noche. Frente a este planteo, ste respondi que de ninguna manera se retirara
en la noche, porque en esas horas quedaba cerrado con llave el sector varones del
sanatorio, quedando aislado del sector de enfermera y que haba muchos pacientes

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53
adultos varones que deambulaban de noche; que por seguridad de su hijo, l
permanecera en la noche acompandolo. En el da sin embargo en los momentos en
que nuestro paciente lograba tener algn tipo de comunicacin con los otros pacientes,
sta era de un tenor amistoso por breves momentos ya que el joven al no poder
controlar sus impulsos les pegaba o escupa generando en los otros sentimientos de
hostilidad que obligaban al personal de enfermera a controlar estas situaciones.
Por minutos primero y luego por horas discontinuas poda mantenerse sin M/C.
En total se realizaron 12 sesiones de E.C.T (en veintids das de internacin).
A

los

veinticinco

das

de

internacin

se

efecta

la

ltima

sesin

de

Electroconvulsoterapia.
A los veintiocho das de internacin se realiza interconsulta privada con Profesor de
Psiquiatra y Neurologa quien emite el Quinto Diagnstico: Encefalopata que se
manifiesta alternativamente con epilepsia en la infancia y trastornos del
comportamiento en la pubertad. (Eje III DSM IV.) Retraso Mental asociado a
una enfermedad mdica. Nos dijo debamos continuar con Carbamazepina y cido
Valproico.
O sea que los sntomas de Daniel eran debidos al efecto fisiolgico de una enfermedad
mdica y al aporte de frmacos que haban resultado inadecuados para el paciente.
En esta oportunidad, luego de esta interconsulta, debimos trabajar posteriormente con
los padres de Daniel porque de alguna manera ellos haban entendido que todas las
medicaciones que se les haba indicado antes a Daniel, haban sido errneas. Volvimos
a explicarles que se trataba de un caso clnico complejo y que los profesionales que
haban actuado en su momento haban indicado los frmacos adecuados en cada
instancia en particular.

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54
Por minutos primero y luego por horas discontinuas poda mantenerse sin M/C en el
transcurrir de los das.
Citamos al Director de la Escuela Privada donde concurra y tuvimos una entrevista con
l en Sanatorio en vistas que al alta se realizase

la reinsercin escolar de nuestro

paciente.
Autorizamos visitas del hermano menor y de la abuela.
Fue mejorando paulatinamente con el tratamiento instituido pero no se encontraba en
condiciones de ser dado de alta.
Consideramos la eventualidad de solicitar extensin del perodo de internacin,
solicitando quince das ms, que la mutualista autoriz.
Al mes y diez das de internacin fue el ltimo da que requiri M/C. Comenzamos a
planificar el alta. Se

verific progresivamente que no exista peligrosidad para s ni

para
terceros o sea que no nos basamos en un criterio de curacin, sino en la desaparicin
de
peligrosidad

en

la

mejora

de

los

otros

parmetros

clnicos

mencionados

anteriormente.
Se comienza a trabajar con la familia la reinsercin en el hogar (la cual se realiza cinco
das
despus),

insistiendo en la necesidad de mantener horarios, actividades fsicas,

hbitos de
higiene, sueo y alimentacin.
A la madre le explicamos que Daniel era un joven con Capacidad Diferente
(Mesenger,L.1994) a cualquier otro joven pero con hipersensibilidad extrema a toda
forma

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55
de agresin abierta o solapada an en la expresin verbal. Que esto implicaba que
Daniel se daba cuenta de la falta de tolerancia de los dems para con l; que su
expresin en conjugacin de verbos condicionales cuando ella no quera hacer algo,
generaba en su hijo reacciones de agresividad. La familia de este paciente, sobretodo
la madre tena un funcionamiento de tipo simbitico. Al hablar de sus hijos deca:
tomamos la medicacin, nos acostamos, fuimos a la escuela. Trabajamos a solas
con la madre este discurso y la derivamos a una psicoterapia individual.
RESUMEN DE ALTA
Paciente de 14 aos 10 meses de edad de sexo masculino. Pber que ingresa por
primera vez a Sanatorio Psiquitrico por crisis de excitacin psicomotriz que requiri
Medidas de Contencin. Antecedentes personales de Epilepsia.
Por la existencia de mltiples estudios y diagnsticos no siempre coincidentes a lo
largo de su historia y por haber recibido variados tratamientos con mltiples tcnicos,
realizamos a lo largo de la internacin diversas interconsultas, aspirando a realizar un
diagnstico nico, a fin de instaurar un tratamiento adecuado.
Este proceso llev a una solicitud de ampliacin del perodo de internacin en un total
de 45 das. Esta solicitud que fue aprobada por la Mutualista

redund en beneficio

para el paciente. Permiti la misma llegar a una estabilizacin del cuadro clnico,
otorgndose el alta en domicilio.
Fue una situacin de internacin de difcil abordaje y difcil toma de decisiones, que se
hicieron en interconsulta con: Psiquiatras, Neurlogos, Pediatras y Mdico Genetista.
Se establecieron los siguientes diagnsticos:
1) Afeccin cerebral orgnica que se expresa con crisis epilpticas y descontrol de sus
impulsos (Eje III, DSM IV). Encefalopata.

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56
2) Retardo Mental moderado con trastornos de lenguaje, psicomotrices y dispersin
atencional.
3) Reaccin paradojal a las Benzodiazepinas.
4) Resistencia reaccin paradojal? a los Neurolpticos tpicos y atpicos.
Tratamiento instituido: 1) Medidas de Contencin durante cuarenta das.
2) Electroconvulsoterapia: total doce.
1) Tratamiento farmacolgico:

Supresin de frmacos que estaba recibiendo al

ingreso. Clonazepn en dosis progresivas hasta llegar a 30 mgr. Da; luego


disminucin hasta suprimir; cido Valproico (Valcote) en dosis progresiva hasta 1.
250 grs. Da. Carbamacepina (Tegretol 400) 1.200 grs. Da.
La mejora fue progresiva en las relaciones sociales con
heteroagresividad. Buen

disminucin franca de la

humor. Adquiere nuevamente hbitos de higiene, de

alimentacin, y deja de escupir.


Ex. Solicitados: Screening metablico ( a fin de determinar etiologa de sus trastornos)
dentro de lmites normales.
El Mapeo cerebral puso de manifiesto importante sufrimiento cerebral que coincide con
E.E.G. patolgico previo a la teraputica biolgica (Electroconvulsoterapia). Debido a
que se efectu estando el paciente en con teraputica biolgica, se sugiere nuevo
Mapeo en un lapso de tres meses.
Estudio Neuropsicolgico que se efectuar tres meses despus del alta.
Ex. De sangre: Hemograma: valores dentro de lmites normales.
Ac. Valproico y carbamacepina en sangre (rango terapetico)
Exmenes solicitados por Mdico Genetista, sin particularidades. Se descartaron
causas metablicas y citogenticas de sus trastornos. La etiologa del R.M. y Epilepsia,
se interpretan de causa orgnica a consecuencia de sufrimiento neonatal.

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57
Profesionales actuantes en Sanatorio: Profesor en Psiquiatra de Adultos; Neurloga;
Psiquiatra Infantil; Psiquiatra Electroconvulsoterapista; Mdico General.
Profesionales Consultantes: Profesor de Pediatra; Profesor en Psiquiatra y Neurologa;
Dra. Mdico Genetista.
Indicaciones: Alta para domicilio, con A.T. varn. Continua con Psicoterapia de apoyo.
Control con Pediatra, Neurloga y Psiquiatra Infantil desde Policlnica.
Pase a Asistente Social de la Mutualista. Continuacin de tratamiento
de
reeducacin psicomotriz y fonitrico.
Tratamiento farmacolgico en domicilio:
Valcote 500: 625 mgr. Hora 8 y 625 mgr. Hora 20.
Carbamacepina (Tegretol 400): 400 mgr. H.8 y 800 mgr. H.20.
Evolucin.
Se comprueba buena evolucin realizando los controles desde Policlnica.
En la terapia de apoyo se hizo hincapi en el tratamiento de la madre. A los pocos
meses del alta, la madre se casa. Esto trae aparejado la legalizacin de los hijos. En el
acto

de

casamiento

Daniel

tiene

un

comportamiento

social

adecuado

las

circunstancias.
Se ha reincorporado a la escuela y convive varios das a la semana con la abuela
materna que vive en mismo edificio. En el momento actual, a seis meses del alta no
tiene A.T.
Se insiste en el control psiquitrico que es conveniente continuar con el mismo. Ha
comenzado a concurrir a un club dos veces por semana donde realiza natacin.

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58
El control mdico se realiza quincenalmente con Neurloga y quincenalmente con
Psiquiatra Infantil. Se insiste en el concepto que Daniel podr mantener y mejorar su
calidad de vida, si se mantiene en control mdico

recibiendo la medicacin referida

anteriormente. Se estn haciendo los trmites a efectos de que pueda concurrir en el


da a una escuela donde tengan patio al aire libre para deportes y en lo posible, granja.
Mapeo Cerebral seis meses despus del alta.
Ojos cerrados: Con referencia, tanto biauricular promediada como nasal, la potencia
relativa dominante corresponde a la Banda Theta de 4 - 5 c/s en forma generalizada.
La potencia relativa de la Banda Alfa de 8 c/s de baja frecuencia pero con topografa y
gradiente postero - anterior habituales. Hay un discreto aumento anterior de la
potencia relativa de la Banda Delta de 3 - 4 c/s. La potencia relativa de las Bandas
rpidas Beta 1 y Beta 2 estn dentro de parmetros corrientes. En el perodo alejado
de la activacin del trazado por la Hiperventilacin pulmonar no se comprobaron
cambios significativos de las bandas clsicas.
Ultimos considerandos:
Consideramos que el tratamiento del nio psquicamente enfermo no debe ser jams
una accin individual sino un conjunto de acciones dirigidas a un ambiente donde el
nio existe y se vincula con la enfermedad. (De Ajuriaguerra, 1993). Toda relacin que
deriva del ejercicio profesional genera vnculos afectivos entre el Psiquiatra y su
paciente. En el caso del Psiquiatra Infantil la relacin se establece entre el paciente, el
nio o adolescente y su familia; relacin que implica afectos que se utilizan como
herramienta teraputica.
Tambin hemos manifestado que en nuestra especialidad, nosotros debemos tomar
contacto con todos aquellas personas que tienen relacin con el paciente. Fue por esa
razn que solicitamos entrevista con la Psicoterapeuta Psicoanaltica tratante.

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59
Insistimos en la continuidad de este tratamiento. Tomamos esta actitud en el
conocimiento de que los efectos psicofarmacolgicos pueden ser negativos si el
enfermo no est controlado psicolgicamente y no existe un lugar donde su palabra
pueda ser escuchada. Esta Profesional adems trabajaba con la familia, tcnica de
fundamental abordaje en este caso clnico.
En todo momento junto a la indicacin de las drogas, mantuvimos un vnculo con el
paciente y la familia a travs de la palabra. Esto lo hicimos en el conocimiento de que
el paciente al introducir en su cuerpo el

elemento qumico, (psicofrmaco) hace

tambin introyeccin de la situacin que est viviendo, del terapeuta, de los aspectos
buenos o malos que ste pueda tener. Todo elemento qumico que incorporamos al
organismo, tiene una accin droga, pero tambin como es un objeto psicolgico,
modifica psicodinmicamente al paciente actuando en forma positiva para su mejora.
(Fernndez Labriola, 1993).
Pensamos que este paciente mejor en la medida que realizamos una tarea
interdisciplinaria que fue determinante para la realizacin de los diagnsticos
mencionados en este trabajo, efectuando los tratamientos necesarias para ello. En
muchos momentos del tratamiento sentimos dudas y culpas, sobre todo en la
indicacin de ECT. Utilizamos el concepto de culpa en el sentido corriente de la
acepcin de la palabra y no en el sentido jurdico de la misma. (Seoane, P. 1996)
Desde el principio intentamos pensar en un solo cuadro nosolgico que unificara la
sintomatologa del paciente llegando al diagnstico unvoco de Encefalopata con
manifestacin predominante de trastornos psiquitricos y epilepsia.
Daniel mejor por la supresin de Neurolpticos, Benzodiazepinas, por la medicacin
neurolgica adecuada a sus padecimientos junto a las M/C que fueron necesarias hasta
el logro de la estabilizacin clnica para su proteccin y la de las dems personas a su
alrededor.

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60
Sabemos que se han hecho estudios de correlacin entre E.E.G. y trastornos mentales;
lo ms frecuentemente observado por los distintos autores son ondas lentas tanto a
nivel del lbulo temporal como a expresin generalizada. Tales anormalidades se dan
juntamente con un desarrollo retrasado, con poco control de los impulsos, escasa
coordinacin

motriz

inadecuada

anormalidades del E.E.G. reflejen

socializacin.

Se

ha

pensado

que

estas

una cierta disfuncin en los lbulos temporales y

sistemas lmbicos.
Aunque tales mecanismos son complejos, y sus funciones no son del todo conocidas,
es indudable que intervienen en los procesos de la sensibilidad y de la memoria, as
como en la regulacin central del comportamiento emotivo y motivado.
El sistema lmbico parece tener efectos tanto inhibidores como facilitadores del
comportamiento;

o sea la actividad de algunos de estos mecanismos facilita y

mantiene un comportamiento continuado, del mismo modo que la actividad de algunos


otros lo inhibe o lo interrumpe. De acuerdo a estos conceptos, en Daniel habamos
aportado la medicacin necesaria. El fenmeno del Kindling fue descubierto por
Goddard (1969). l demostr en el animal que la administracin repetida de estmulos
elctricos subconvulsivos llevan a una progresiva intensificacin de la actividad crtica
finalizando en una crisis generalizada; por meses los animales pueden tener
respuestas inmediatas luego de uno o dos estmulos existiendo una propagacin
incrementada de la descarga epileptiforme a otros sitios; y los animales en su
comportamiento son ms reactivos a ciertos estmulos en relacin a sus pares que no
se les provoc el Kindling. Puede ser inhibido por los barbitricos y benzodiazepinas y
desencadenado
mucarnico),

por

el

lidocana,

aporte

de:

cocana,

acetilcolina,
anestsicos

glutamato,
locales,

(Mozeszowicz,J.; Guala, S. 1998)

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carbachol

alcohol,

(agonista

anfetaminas.

61
La caracterstica que tiene este fenmeno es que, el cambio que produce en las
funciones cerebrales es permanente a largo plazo y que determinan dao neuronal:
histolgicamente existe prdida neuronal detectable, disrrupcin neuronal y cambios
degenerativos neuronales.(Cavazos; Stula, 1990).
Este fenmeno ha sido estudiado para el mecanismo celular de la epilepsia porque hay
similitudes electrofisiolgicas y del comportamiento en animales y en humanos. De
esta manera el Kindling apunta como modelo altamente relevable para la epilepsia
temporal (Bolwig,T; Kragh,J; Jorgensen,Osteen: 1992)
En la epilepsia (Sthal 1998) parece existir un nivel excesivo de neurotransmisin

esto podra explicar el mecanismo de produccin de los sntomas agudos. Adems


parece ser que estos trastornos se hacen ms resistentes al tratamiento cuanto ms
tiempo persiste el trastorno y cuanto peor se controlan los sntomas. Como si hubiera
un mecanismo de destruccin subyacente que acompaase a los sntomas fuera de
control. De manera que la neurotransmisin excesiva puede ser en s misma, la causa
de una neurotransmisin deficiente y esta no es buena para el cerebro. El
psicofarmaclogo tiene que actuar para impedir los sntomas, no solo porque su control
puede mantener a raya las influencias perjudiciales de la neurotransmisin excesiva
sobre la conducta, sino porque, en ltima instancia, puede impedir la muerte de las
neuronas que median esas mismas conductas. Si estos trastornos de excesiva
neurotransmisin son anlogos al incendio cerebral, al Kindling, que se produce
durante las crisis sintomticas de las convulsiones, los tratamientos pueden no slo
apagar el fuego, sino tambin salvar los sustratos neuronales suyacentes que sirven
de combustible a ese fuego. (Stahl,1998).
En Daniel podemos suponer entonces como probable la existencia de un
fenmeno Kindling determinado por dao neuronal: disrupciones neuronales,
cambios degenerativos

y microalteraciones

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provocadas por la cianosis

62
neonatal y responsables de la sintomatologa neurolgica y psiquitrica que
presentaba.
Por esta razn al alta, instruimos a la madre sobre los efectos nocivos que podran
producir en su hijo las ltimas drogas mencionadas. Insistimos en el cuidado de la
higiene bucal a efectos de evitar el aporte de anestsicos locales en tratamiento
odontolgico.
La deteccin

de

arritmias

cerebrales

asociadas

patologas

psiquitricas

(Esquizofrenias, Psicosis manaco - depresivas, Descontrol de impulsos), de anamnesis


particular y mala respuesta a tratamiento convencional, abonan a favor del concepto
de Encefalopata Disfuncional. La precisin del diagnstico
teraputicas especficas ( Carbamazepina,

posibilita el uso de

cido Valproico) como alternativas ms

efectivas, con cambios en la tendencia evolutiva de la enfermedad y cambios en la


calidad de vida del paciente y su familia dice el Dr. Orrego (1996). l describe tres
patrones clnicos a partir del Mapeo Electroencefalogrfico:
1) Encefalopata a manifestacin alternativa de epilepsia y trastorno psiquitrico con
diversa actividad de descompensacin neurolgica (aparicin de crisis epilptica) y
psiquitrica
notoriamente

(incidente
patolgico

intracrtico,
a

la

postcrtico

inspeccin

visual

intercrtico)
(actividad

con

E.E.G.

paroxstica

enlentecimiento).
2) Encefalopata a manifestacin exclusiva de trastornos psiquitricos con antecedente
alejado de epilepsia (media 14 aos) tratada, clnicamente curada, con E.E.G.
atpico (enlentecimiento mnimo) y mapeo patolgico (enlentecimiento patolgico).
3) Encefalopata a manifestacin exclusiva de trastorno psiquitrico sin antecedente
alguno clnico de epilepsia ni de crisis epilptica aislada con E.E.G. y mapeo
patolgico.

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63
Nuestro

paciente

se

encuentra

ubicado

en

el

segundo

patrn

clnico

electroencefalogrfico descripto.
Si bien consideramos adecuada y necesaria en su momento la indicacin de terapia
convulsiva, a la luz de este diagnstico, nos planteamos dudas sobre la pertinencia del
mismo y si no habremos hecho Iatrogenia con su aplicacin;

tambin nos

preguntamos sobre los efectos secundarios de la misma, los que evaluaremos


mediante un estudio Neuropsicolgico, instrumento til para evaluar la atencin, la
memoria, la comprensin y las praxias. Por el control clnico aparentemente dicho
tratamiento no ha dejado secuelas y por el control del Mapeo Cerebral anteriormente
descripto, tampoco.
Las lesiones cerebrales en Daniel que han determinado su discapacidad,

las

vinculamos a las producidas por el parto y probables secuelas de las convulsiones en


la primera infancia, como lo describe Zarrans (1992) en la descripcin de la Anatoma
Patolgica en casos similares.
Consulta en el extranjero.
Cumplidas las etapas de internacin, alta y control en policlnica, la madre vuelve a
manifestarnos su deseo de buscar otra opinin mdica en el extranjero solicitndonos
para ello, fotocopia de la Historia Clnica realizada por nosotros. Sabemos que el
principal objetivo de la misma es servir al paciente el cual tiene derecho a su acceso
(Ricciardi,N; Berro,G; Borfes,F; Pintado,I+, 1995). Las reglamentaciones vigentes en
nuestro pas establecen que, dando vista previa al mdico tratante, el enfermo o un
familiar

que

explicase

sus motivos,

podr revisar

la historia del paciente.

(Bespali,Y,1995). Tomando en cuenta estos hechos consideramos que era un Derecho


de la madre del paciente acceder a dicha Historia a los efectos explicados
anteriormente y le entregamos fotocopia de la misma.

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64
Esta mujer haba recabado en cada lugar en donde su hijo haba sido asistido,
fotocopias de las Historias clnicas correspondientes. Con todo ese material clnico
realiz la consulta

en el extranjero de la cual se extraen datos textuales de quien

condujo la consulta y hacemos una sntesis del informe.


Los profesionales actuantes enviaron un reporte oficial confidencial con respecto a la
"Segunda Opinin Mdica Internacional. La consulta fue conducida por uno de los
mdicos ms expertos en Neurologa y Neuropsiquiatra en los Estados Unidos, Dr.
Bruce Price, Profesor en la Escuela de Harvard de Medicina, Profesor de Psiquiatra en
el Hospital de Harvard, Fsico en el Hospital Massachussetts de Boston y Principal del
Departamento de Neurologa en el Hospital McLean en Belmont
Su primera dificultad reside en su afeccin neurolgica que determina dificultad en el
manejo de sus impulsos y agresiones hacia s mismo como hacia otras personas. Con
respecto a la medicacin damos seguridad de que el Valcote es una terapia de alto
nivel y sugerimos considerar una segunda dosis de Carbamazepina para su humor y
comportamiento. Adems incluira betabloqueantes si no hay intolerancias. En este
tipo de pacientes deben ser evitados los Barbitricos.

Si l estuviera en Boston

sugerira realizar Telemered EEG con un continuo historial por un perodo de 72


horas. Consiste en un exmen total que permite identificar posibles problemas que
pudiesen estar relacionados con su comportamiento
Al traernos la madre este informe manifest con alegra: Rosa, en el extranjero
opinan igual que ustedes. Le explicamos a la madre frente a su pregunta sobre el
Telemered EEG

que este exmen no se realizaba aun en nuestro pas, pero que

dadas las condiciones clnicas de su hijo por el momento no nos plantebamos


realizarlo. Un exmen

de 72 horas para este paciente consideramos que no iba a

tolerarlo por sus caractersticas clnicas.

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65
Prestamos atencin a que en el informe recibido hablan de afeccin neurolgica y no
utilizan la acepcin Encefalopata. Queremos subrayar que e nuestro pas no existe la
especialidad de Neuropsiquiatra al nivel de la Escuela de Postgraduados, no obstante
hay profesionales que se capacitan en ambas reas: Psiquiatra y Neurologa; es a ese
tipo profesional que aludimos en la pgina 53. Esta capacitacin ha permitido, aunando
ambas disciplinas, entender mejor este paciente y llegar a un diagnstico unvoco.
Si bien en el DSM IV no se menciona la patologa de Encefalopata y de Ajuriaguerra
(1993) slo utiliza esta expresin en Trastornos Mentales

debido a Intoxicaciones,

consideramos pertinente mantener este diagnstico neurolgico que da cuenta de la


patologa que hemos expuesto en este trabajo.

Conclusiones:
En el desarrollo de este trabajo hemos cumplido los objetivos propuestos al inicio
del mismo:
1) Destacamos la importancia del diagnstico de Iatropatogenia. Desde policlnica
realizamos

entre otros,

el diagnstico de Enfermedad Iatrognica por

falibilidad o error mdico. En sanatorio planteamos: Enfermedad Iatrognica


Reagravada y

Enfermedad Iatrognica por Concausa. Estas dos ltimas

formas, tambin nos

competen. El desarrollo de este trabajo creemos que

arroja el saldo positivo de reconocer nuestra propia Iatrogenia para evitarla en


casos similares.
Las tres formas mencionadas no tienen Responsabilidad profesional; pero
convergen en el paciente y causan perjuicio por eso destacamos la necesidad
de
reconocerlas.
2) Mostramos una patologa no fcilmente identificable - en cierta medida por la
dificultad de trabajar en forma interdisciplinaria - que se manifiesta con

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66
sntomas clnicamente significativos, neuropsiquitricos. Tiene como etiologa
una

enfermedad

mdica

neurolgica.

Se

trata

de

una

Encefalopata

manifestacin exclusiva de trastornos psiquitricos con antecedente alejado de


epilepsia (media 14 aos), tratada, clnicamente curada, con E.E.G. atpico
(enlentecimiento mnimo) y mapeo patolgico (enlentecimiento patolgico).
Por lo que antecede, decimos que las manifestaciones clnicas psiquitricas en
pacientes con antecedentes de Epilepsia aunque sta parezca compensada,
debemos considerarlas como expresin de esta afeccin en primera instancia y
regular la medicacin correspondiente a su afeccin neurolgica antes que
aportar otra medicacin. . Consideramos que todo paciente con manifestaciones
psiquitricas y antecedentes Epilpticos, debe ser evaluado por Neurlogo, no
alcanzando la realizacin del E.E.G. siendo necesaria la realizacin de

Mapeo

Cerebral para un correcto diagnstico


3) En este caso clnico hemos observado que no se realiz consulta psiquitrica en
la
temprana infancia, siendo medicado no obstante con Neurolpticos. Este hecho
no
lo consideramos conveniente, teniendo en cuenta que estos frmacos no son
inocuos y que pueden producir

trastornos neurolgicos secundarios:

diskinesias.
Por lo dicho planteamos de que todo nio con trastornos de sus conductas
debera
ser evaluado por Psiquiatra Infantil, antes de ser medicado con psicofrmacos.
4) Debemos tener presente

a efectos de evitar Enfermedad Iatrognica, que los

pacientes portadores de Encefalopata pueden tener con frecuencia reaccin


paradojal a las Benzodiazepinas y a los Neurolpticos.

Psicologa CUNOC - USAC

67
5)

La comunicacin de resultados que demuestran la ineficacia teraputica de las


drogas en la forma que fueron aportadas y referidas anteriormente en el caso
clnico expuesto, consideramos que es una obligacin tica mdica para con
nuestros pares.

6)

Consideramos que el desarrollo y evolucin del caso clnico presentado fueron


favorables, en gran parte debido al trabajo interdisciplinario en sanatorio.
La dificultad de comunicacin entre los diferentes especialistas actuantes desde
Policlnica, dificult llegar a los diagnsticos positivos. En algunos momentos
hemos tenido dificultad de trabajar en forma interdisciplinaria debido a que la
comunicacin entre los mdicos no siempre es fluida lo que va en desmedro de

una
correcta atencin mdica.
En la medicina actual no podemos trabajar en forma individual; solo en forma
interdisciplinaria podremos intentar abarcar a la persona como unidad total para
lograr un diagnstico y tratamiento correcto en cada caso clnico. Podremos
evitar la
Enfermedad Iatrognica basados en un supuesto saber mdico, si trabajamos en
Equipo Interdisciplinario desde nuestros consultorios. Existe la imprescindible
necesidad

de una comunicacin escrita o telefnica entre colegas a tales

efectos.
7)

Otra de las causas por las cuales creemos, se ha presentado Enfermedad

Iatrognica en
el caso expuesto, es por la falta de Historia Clnica nica.
En cada lugar asistencial debera haber una nica Historia, que recabara las
consultas realizadas en los servicios de Urgencia o Emergencia. Esto redundara en
una mejor atencin en la medida que el mdico, teniendo acceso a la misma, no
tendra dificultades en el aporte de psicofrmacos teniendo conocimiento de la

Psicologa CUNOC - USAC

68
medicacin que recibe el paciente.
8) Reviendo la informacin recabada por la familiar del paciente que motiv este
trabajo, planteamos que los Mdicos deberamos tener ms cuidado en la emisin
de informes

y no emitir diagnsticos sindromticos que pueden confundir al

paciente. En el caso que hemos expuesto, debimos conversar con la familia sobre
los diez diagnsticos que esta
familia

haba

recibido.

Les

explicamos

que

algunos

se

complementaban:

Sufrimiento fetal con cianosis; Epilepsia; Retardo Mental; Dficit armnico del
desarrollo no secundario a bloqueo emocional; Trastornos del lenguaje; Dificultades
psicomotrices;

Descontrol

de

sus

impulsos;

Hiperkinesia.

Que

todos

estos

diagnsticos se encontraban en su origen, en la Encefalopata de Daniel, lo que


determinaba que l fuera un joven con Capacidad Diferente.
9) Hemos usado los conocimientos y avances cientficos en beneficio del paciente,
proporcionndole la opcin teraputica ms adecuada, la cual es corroborada con
una Segunda Opinin Mdica Internacional en Boston. Mostramos lo que podemos
y
debemos ofrecer como Psiquiatras desde una Institucin Mutual, en nuestro pas,
Uruguay, con diagnsticos y tratamientos coincidentes en el extranjero.
10)Resaltamos como hilo conductor de este trabajo que: A pesar de la complejidad
del tema y de la enorme dificultad que presentara llegar a un acuerdo definitivo
sobre
la cronologa y el desarrollo etiopatognico de los trastornos, la lnea bsica
del desencuentro iatrognico del equipo tratante a travs de los aos, fueron
resultado
de sus incoordinaciones y decisiones apresuradas.

Psicologa CUNOC - USAC

69
11)Consideramos que es un trabajo que apunta a polticas de salud y sobretodo a la
reflexin, con la finalidad de poder cambiar las condiciones del trabajo mdico en
beneficio de los pacientes.

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INDICE
Pginas
Ttulo: Enfermedad Iatrognica. Un diagnstico a tener presente1
Datos de la autora Dra. Rosa Zarina Loureiro

Resumen en espaol 2
Palabras Claves 3
Summary.

Key words 4
Introduccin

Formas mdicos legales de la Iatrogenia 10


Porqu los mdicos escribimos pocas veces este diagnstico en las Historias
Clnicas?. Hiptesis..

12

Lo que motiv la realizacin de este trabajo13


Objetivos del trabajo 21
Material y Mtodos. 22
Datos patronmicos26
Enfermedad Actual 26
Antecedentes Personales. Historia Longitudinal.. 29
Diagnsticos aportados por diferentes mdicos 35
Frmacos aportados al paciente desde los dos aos de vida. 35

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78
Las primeras interrogantes 36
Devoluciones 36
Historia Clnica Psicofarmacolgica

. 39

Primeras reflexiones. 40
Responsabilidad moral y tica... 41
Nuestros planteos para fundamentar los diagnsticos fueron..

42

Enfermedad iatrognica por falibilidad o error mdico. 43


Exmen clnico a las cuatro horas de ingreso..

49

Planteos diagnsticos en sanatorio psiquitrico. 50


Enfermedad iatrognica reagravada... 51
Enfermedad iatrognica por concausa..
Epilepsia. Retardo mental.

51

53

Vicisitudes de la internacin.. 55
Otras observaciones clnicas58
Reacciones paradojal a las Benzodiazepinas. Enfermedad iatrognica por concausa 59
Encefalopata que se manifiesta por descontrol de impulsos y epilepsia.. 59
Resumen de alta. 61
Evolucin

64

ltimos considerandos.

65

Consulta en el extranjero
Conclusiones. 72
Bibliografa (total 72) 76
Indice.. 83
Total de pginas: 84

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70