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TEMA 8:

CITOPATOLOGA
ENDOMETRIAL

1. Consideraciones generales
1.1 Posibilidades de utilizacin
1.2 Toma y preparacin de muestras
1.3 Componentes celulares normales
2 Citologa funcional
2.1 Endometrio menstrual
2.2 Endometrio proliferativo
2.3 Endometrio secretor
2.4 Endometrio atrfico
2.5 Gestacin
3 Patologa endometrial
3.1 Procesos inflamatorios: Endometritis
3.2 Hiperplasia endometrial
3.2.1 Hiperplasia leve
3.2.2 Hiperplasia grave
3.3 Carcinoma de endometrio.

1 CONSIDERACIONES GENERALES
1.1 Posibilidades de utilizacin

Obtencin laboriosa.
Dificultad de interpretacin.
Los extendidos son ms gruesos.
Existe abundante fondo hemtico y moco.
Pueden aparecer clulas endocervicales contaminantes.
Previsin de un aumento en su utilizacin.
Indicaciones
o Mujeres con mayor riesgo de desarrollar cncer.
o Mujeres con signos sospechosos en frotis C-V de rutina.
o
o
o

Clulas endometriales fuera de ciclo.

Clulas endometriales
aparecidas en un frotis C-V el
da 21 del ciclo. Dicha
observacin debe quedar
reflejada en el informe para su
valoracin.

Clulas endometriales en postmenopusicas.

Clulas endometriales
presentes en un frotis C-V de
rutina en una mujer
postmenopusica. Las clulas
pavimentosas acompaantes
son de predominio parabasal.

Elevado efecto estrognico en postmenopusicas.

Frotis C-V perteneciente a una


mujer postmenopusica de 72
aos, en el que se observa un
intenso efecto estrognico.
Dicha situacin debe ser
informada por si fuera necesario
iniciar estudios de patologa
endometrial.

Presencia de pequeos histiocitos.

Grupo de histiocitos, algunos de


ellos con ncleos reniformes y
citoplasmas microvacuolados en un
frotis atrfico.

Metrorragias en postmenopusicas.
Nota:
Situaciones que pueden explicar la presencia de clulas
endometriales en la 2 mitad del ciclo o en mujeres
postmenopusicas son:

Embarazo, postparto o abortos.


Anticonceptivos orales, terapia estrognica o D.I.U.
Plipos endometriales.
Reciente instrumentalizacin uterina.

A medida que aumenta la edad, aumenta la probabilidad de que la


presencia anmala de clulas endometriales sea debida a hiperplasia
a cncer.
Informacin clnica .
o Edad y estatus hormonal (tipo de ciclo, postmenopusica, etc.).
o Fecha de la ltima regla y fecha de la toma.
o Uso de hormonas exgenas o D.I.U.
o Instrumentalizaciones uterinas previas.
o Triple toma acompaante.

1.2 Toma y preparacin de muestras


1.2.1 Toma


Cepillado o aspiracin.

Utensilios utilizados para la toma


endometrial: Espculo vaginal
(arriba), cnula de aspiracin
acoplada a jeringa (centro) y cnula
de Medhosa (abajo).

(Mayor aumento)

o
o

Lavado intracavitario con solucin fisiolgica.


Los frotis C-V constituyen una forma "indirecta" de toma
endometrial.

1.2.2 Preparacin
o
o
o
o

Extensin directa sobre portas.


Centrifugacin.
Bloques celulares.
Filtros Millipore.

1.3 Componentes celulares normales


1.3.1 Clulas epiteliales
Pueden originarse en el epitelio de superficie o en las glndulas.
Caractersticas morfolgicas:

Poseen menor tamao que las clulas endocervicales.


Ncleos redondos u ovales, de cromatina granular fina y a veces con pequeos
nucleolos.

Dependiendo de la perspectiva de visin, pueden aparecer en panal de abeja o


en empalizada.

Toma endometrial. Clulas endometriales


superficiales con la tpica disposicin en panal de
abeja. Su aspecto es similar al de las clulas
endocervicales.

Toma endometrial. Grupo de


clulas endometriales en el que
en los mrgenes se observa la
disposicin en empalizada de
dichas clulas.

Toma endometrial. Pequeo grupo de


clulas endometriales sobre un fondo
granular proteinceo.

Clulas endometriales con


pequeos ncleos
hipercromticos pero
conservando la relacin N/C y
una buena polaridad.

1.3.2 Clulas estromales


Pueden ser de tipo histiocitario o fibroblstico.
Caractersticas morfolgicas:

Grupos celulares ms laxos, con escasos citoplasmas mal


definidos.
Ncleos alargados, ovoides o reniformes, de cromatina tenue
o finamente granular.

Las caractersticas morfolgicas de las clulas endometriales pueden


variar, dependiendo del momento del ciclo, de su estado de
preservacin y de cmo se haya realizado el procesado de la
muestra.

Toma endometrial. En la parte


inferior observamos ncleos
desnudos, elongados, de
cromatina granular fina y
uniforme, que corresponden a
clulas estromales. En la parte
superior se observan histiocitos.

Toma
endometrial.
Pequeo grupo
de clulas
estromales de
aspecto
histiocitario.

Toma endometrial. Grupo de clulas


estromales en distribucin laxa.

Extendido endometrial donde se


observa en la parte superior de la
imagen, clulas de origen epitelial y
en la parte inferior, clulas de origen
estromal.

1.3.3 Fondo hemtico.


Fondo hemtico, con material
granular (detritus celulares),
moco y escasos
polimorfonucleares.
Imagen a bajo aumento de un
extendido endometrial. Sobre
un fondo hemtico y de aspecto
granular se observan clulas
endometriales junto a moco y
escasos polimorfonucleares.

2. CITOLOGIA FUNCIONAL
La utilizacin de la citologa endometrial, es sobre todo en casos de
mujeres en las que se quiere descartar o confirmar una lesin
neoplsica. No obstante, otra de las indicaciones de la citologa
endometrial sera como test para saber si ha existido o no ovulacin
(investigacin de esterilidad).
Es sabido que la mucosa endometrial responde con cambios
morfolgicos a los estmulos de las hormonas sexuales femeninas
segregadas por los ovarios (ciclo menstrual). Bajo la accin de los
estrgenos y progesterona, se pueden distinguir los siguientes
estados funcionales:
2.1 Endometrio menstrual
2.1.1 Histologa
Debido a la isquemia resultante de la
contraccin de las arteriolas por disminucin en
los niveles de estrgenos y progesterona, se
produce una degeneracin del estrato funcional
del endometrio que conduce a una
descamacin del mismo (menstruacin).
Histolgicamente apreciamos:

Glndulas endometriales en distintos


estados de degeneracin.
Infiltracin del estroma por clulas
inflamatorias junto a amplias zonas
hemorrgicas.

Biopsia de
endometrio en fase
menstrual. Junto a
una desorganizacin
estructural, se
observan amplias
lagunas de sangre.

2.1.2 Citologa
Caractersticas Principales:

Fondo sucio y hemorrgico, con abundantes detritus


celulares.
Clulas endometriales en distintos grados de conservacin.
Presencia de leucocitos e histiocitos.

Durante la menstruacin, los


extendidos endometriales se
caracterizan por poseer
abundante sangre y clulas mal
preservadas.

2.2 Endometrio proliferativo


2.2.1 Histologa
Caractersticas Principales:

Glndulas endometriales
rectas y tubulares tapizadas
por un epitelio columnar, a
veces con
pseudoestratificacin.
Ncleos en posicin basal.
Mitosis frecuentes.
Estroma compacto, muy
celular y poco vascularizado.

Biopsia de endometrio en fase


proliferativa. Las glndulas son mas
o menos rectas y tubulares,
abrindose hacia la superficie
endometrial.

Endometrio proliferativo. Se observa


pseudoestratificacin del epitelio de
las glndulas y figuras mitticas.

Demostracin de receptores de
estrgeno por inmunohistoquimia
en un endometrio proliferativo.

2.2.2 Citologa
Caractersticas Principales:

Placas celulares densas y


numerosas. A veces
presencia de agrupaciones
tubulares o de aspecto
sincitial.
Escasos citoplasmas.
Ncleos redondos u ovales,
uniformes, con cromatina
compacta de distribucin
homognea.

Toma endometrial. Grandes placas


de clulas endometriales
correspondientes a una fase
proliferativa.

Toma endometrial. Endometrio


proliferativo. Agrupacin de aspecto
tubular donde en los mrgenes los
ncleos se disponen en empalizada.

Toma endometrial. Endometrio


proliferativo. Ncleos pequeos y
uniformes con cromatina de
distribucin homognea. Se
aprecia una cierta tendencia a la
superposicin.

2.3 Endometrio secretor


2.3.1 Histologa
Caractersticas Principales:

Glndulas de aspecto
tortuoso, con clulas ms
polidricas y de citoplasmas
ms plidos, debido a la
secrecin de glucgeno y
mucina. Presencia de
vacuolas subnucleares.
Estroma edematoso y
vascularizado, infiltrado por
leucocitos. Al final de la fase,
presencia de la llamada
"reaccin decidual" (clulas
estromales con ncleos
grandes y amplios
citoplasmas).

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Biopsia de endometrio en fase secretora.


Llama la atencin el tpico aspecto aserrado
de las glndulas.

Detalle de las glndulas de un


endometrio en fase secretora donde
se observan vacuolas subnucleares.

Receptores de
progesterona positivos
en clulas estromales
correspondientes a un
endometrio secretor,
demostrados por
inmunohistoquimia.

Endometrio en fase secretora


tarda donde se observa en las
clulas estromales la denominada
reaccin decidual.

2.3.2 Citologa
Caractersticas Principales:

Grupos celulares con


amplios citoplasmas
vacuolizados y de bordes
engrosados, dando un
aspecto "reticular" o en
panal de abeja.
Ncleos en disposicin
central, redondos e
hipercromticos.
Pueden observarse
clulas estromales

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"decidualizadas" y en
grupos ms laxos.

Toma endometrial, correspondiente a un endometrio


secretor. Se observan clulas endometriales con
citoplasmas vacuolados y ncleos en posicin
central.

Toma endometrial. Endometrio


secretor. Los contornos de los
ncleos parecen algo
irregulares, observndose
tambin un cierto grado de
hipercromasia.

Endometrio secretor donde se observa el


engrosamiento de los bordes
citoplasmticos ampliamente
vacuolizados, dando el tpico aspecto de
enrejado. Toma endometrial.

Clulas estromales
correspondientes a un
endometrio secretor. Algunas
de ellas poseen ncleos
grandes de cromatina fina y
amplios citoplasmas,
caractersticas que son
observadas en la llamada
reaccin decidual.
2.4 Endometrio atrfico

2.4.1 Histologa

Caractersticas Principales:

Menor cantidad de estructuras glandulares, revestidas por un


epitelio cuboide bajo. En ocasiones se observan dilataciones
qusticas.

Mayor proporcin de componente estromal con predominio del


tejido fibroso.

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Biopsia endometrial correspondiente


a un endometrio atrfico. Llama la
atencin la escasez de estructuras
glandulares, siendo sus epitelios de
aspecto cuboidal.

En los endometrios atrficos se


pueden observar estructuras
qusticas, debido a la obliteracin de
las glndulas por la proliferacin del
estroma conectivo. Atrofia qustica.

2.4.2 Citologa
Caractersticas Principales:

Escasa celularidad con placas monomorfas.

Ncleos redondos, pequeos y densos, con escasos citoplasmas.

Toma endometrial de una mujer


postmenopusica. Llama la atencin
la escasez y los tamaos pequeos
de las clulas.

Endometrio atrfico. Placa de


clulas endometriales con ncleos
pequeos e hipercromticos.
Escasos citoplasmas.

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2.5 Gestacin


Clulas deciduales

Caractersticas Principales:

Pueden presentarse aisladas o en


placas, con amplios citoplasmas y
lmites poco netos.
Ncleos grandes, de cromatina
uniforme y finamente granular.

Frotis C-V obtenido


despus de un aborto.
Se observan en la parte
superior de la imagen
clulas deciduales.
 Clulas trofoblsticas
Caractersticas Principales:

Clulas de aspecto sincitial,


con citoplasmas densos y
multinucleadas.

Aspirado endometrial. Clulas


multinucleadas de aspecto
trofoblstico obtenidas despus
de un aborto.

35 a mayor aumento

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35 a mayor aumento
3 PATOLOGIA ENDOMETRIAL
3.1 Procesos inflamatorios: Endometritis
Caractersticas de los extendidos:
o
o

Clulas endometriales degeneradas, con citolisis y


ncleos desnudos mal conservados.
Infiltrado inflamatorio con abundantes polimorfonucleares
y linfocitos. Las clulas endometriales pueden contener
vacuolas citoplasmticas con leucocitos fagocitados.
Fondo sucio con necrosis y sangre.

3.2 Hiperplasia endometrial


3.2.1 Hiperplasia leve
3.2.1.1 Histologa
Caractersticas Principales:

Aumento en el nmero de estructuras glandulares.


Pseudoestratificacin epitelial con ncleos ligeramente
hipercromticos. Figuras mitticas presentes.
Aumento en la densidad celular del estroma.
A veces, formaciones qusticas por obliteracin de las
glndulas.
Hiperplasia simple. Biopsia
endometrial que muestra un
gran nmero de estructuras
glandulares dilatadas debido a
la concomitante proliferacin
estromal.

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3.2.1.2 Citologa
Caractersticas Principales:

Aumento de la celularidad, con grandes placas planas o


bidimensionales de clulas endometriales epiteliales, cohesivas y
bien ordenadas.
Ncleos aumentados de tamao, uniformes, hipercromticos pero
con distribucin homognea de la cromatina.
Clulas estromales y epiteliales normales presentes.

Fondo hemorrgico sin ditesis tumoral.

Toma endometrial. Placa de clulas


endometriales con ncleos
ligeramente aumentados de tamao
y de cromatina fina y uniforme.
Aunque existe cierta tendencia a la
superposicin se observa una
buena ordenacin celular.
Hiperplasia simple.

Toma endometrial correspondiente


a una hiperplasia endometrial
simple. Aunque los ncleos estn
aumentados de tamao, y existe
superposicin celular, no hay atipias
nucleares, siendo la cromatina fina y
uniforme.

Grupo de clulas endometriales


con ncleos aumentados de
tamao y evidentes nucleolos
correspondientes a una hiperplasia
endometrial. Toma directamente
obtenida de la cavidad uterina.

Frotis C-V donde observamos la


presencia de clulas
endometriales emitidas en la
segunda mitad del ciclo,
correspondientes a una
paciente con hiperplasia
endometrial.

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3.2.2 Hiperplasia grave


3.2.2.1 Histologa:
Hiperplasia compleja con atipia.
Biopsia de endometrio que
muestra estructuras
glandulares con ligera
distorsin arquitectural y menor
cantidad de componente
estromal. En el epitelio
glandular existe
pseudoestratificacin celular
con ncleos aumentados de
tamao, irregulares, y
ligeramente hipercromticos.
3.2.2.2 Citologa:
Caractersticas Principales:

Placas celulares desorganizadas y tridimensionales, con


pleomorfismo celular y bordes citoplasmticos poco definidos.
Cariomegalias y anisocariosis. Hipercromatismo, cromatina no
uniforme y contornos nucleares irregulares. Presencia de nucleolos.
Escasas clulas estromales
Toma endometrial. Grupo de clulas
endometriales correspondientes a
una hiperplasia atpica. Los ncleos
estn aumentados de tamao, son
irregulares y hay cambios en el
patrn cromatnico. Existe
desorganizacin arquitectural.

Hiperplasia atpica versus


adenocarcinoma bien diferenciado en
una toma endometrial. Ncleos
aumentados de tamao, de contornos
irregulares y con tendencia a la
superposicin nuclear. Se observan
ligeros cambios en el patrn
cromatnico.

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Toma endometrial
que muestra
ncleos de clulas
endometriales con
tendencia a la
hipercromasia y
superpuestos,
correspondientes
a una hiperplasia
atpica.
3.3 Carcinoma de endometrio.
3.3.1 Generalidades:
o

En los pases desarrollados, el carcinoma de endometrio es la


forma ms frecuente de cncer del tracto genital femenino,
sustituyendo en incidencia al carcinoma de crvix. En este
aspecto, las campaas de "screening" han jugado un papel
importante.
Factores probablemente relacionados con el aumento en la
incidencia de cncer de endometrio:
 Mayor longevidad de las mujeres.
 Cambios en las condiciones sociales.
 Perfeccionamiento de los mtodos diagnsticos para detectar
carcinoma endometrial en etapas incipientes.
Factores de riesgo:
 Edad. Suele aparecer en mujeres postmenopusicas,
situndose la mxima incidencia entre los 50 y 65 aos.
 Estrgenos (estimulacin persistente por terapia o produccin
endgena).
 Nuliparidad.
 Padecimiento de Hipertensin arterial, diabetes u obesidad.
 Existencia de lesiones precursoras (hiperplasia endometrial).

3.3.2 Histopatologa:
Caractersticas Principales:

La gran mayora son adenocarcinomas, siendo un pequeo


nmero aquellos con un componente escamoso o
sarcomatoso.
En las formas bien diferenciadas, aparece un patrn glandular
con aumento en el nmero de las mismas y escaso estroma
(imagen de espalda contra espalda).
Los tumores poco diferenciados presentan menor cantidad de
estructuras glandulares y zonas de aspecto ms slido.
Las clulas epiteliales presentan estratificacin, prdida de la
polaridad y ncleos anormales. Hay actividad mittica
evidente.
Pueden ser vistas zonas de hemorragia y de necrosis.
Patrones histolgicos menos frecuentes son el papilar con
cuerpos de psamoma y el mucinoso con citoplasmas

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vacuolados y ncleos plidos.


Pieza de histerectoma que
muestra el aspecto
macroscpico de un
carcinoma de endometrio,
prcticamente distribuido a lo
largo de toda la mucosa
endometrial.

Carcinoma endometrioide. Pieza de


histerectoma y anejos mostrando en el
interior de la cavidad uterina una gran
masa de aspecto fungoide junto a una
gran coleccin de sangre.

Seccin histolgica correspondiente a un adenocarcinoma bien


diferenciado de endometrio. A nivel de los epitelios glandulares, se
observa estratificacin, cariomegalias, anisocariosis y nucleolos. Se
aprecian figuras mitticas. La ausencia de estroma conectivo hace
que las estructuras glandulares contacten unas con otras.
Seccin histolgica
correspondiente a un
adenocarcinoma poco
diferenciado de endometrio.
Ncleos grandes e irregulares
con macronucleolos.
Alteracin del patrn
cromatnico, con distorsin de
la arquitectura glandular.

Adenocarcinoma poco
diferenciado de endometrio.
Junto a clulas malignas con un
gran polimorfismo se aprecia un
denso infiltrado de leucocitos
polimorfonucleares.

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3.3.3 Citopatologa:
Caractersticas Principales:

En muestras obtenidas directamente de la cavidad uterina, las clulas malignas


son en general similares a las observadas en los frotis C-V.
Placas celulares irregulares con superposicin, variaciones de tamao y prdida
de cohesividad de sus clulas.
A veces formaciones de aspecto papilar, moruliforme o en rosetas.
Vacuolizaciones citoplasmticas que provocan distorsin de la morfologa
nuclear y a veces con fagocitosis de leucocitos. Tendencia a la basofilia.
Ncleos grandes, hipercromticos con distribucin irregular de la cromatina.
Nucleolos evidentes. A veces se observa actividad mittica.
Ditesis tumoral y ausencia de clulas estromales.

La vacuolizacin citoplasmtica es un hecho que


puede observarse en las clulas de los
adenocarcinomas de endometrio. Imagen
correspondiente a un frotis C-V.

Otra imagen caracterstica en el


adenocarcinoma de endometrio
es la presencia de leucocitos
polimorfonucleares en el interior
de vacuolas citoplasmticas, las
cuales causan distorsin de los
contornos nucleares. Frotis C-V.

Frotis C-V mostrando clulas de


adenocarcinoma de endometrio con numerosas
vacuolas llenas de polimorfonucleares que
dificultan la observacin de los detalles
nucleares.

Frotis C-V de una mujer


postmenopusica mostrando,
junto a una intensa maduracin
estrognica, estructuras
celulares de aspecto tubular
correspondientes a un
adenocarcinoma bien
diferenciado de endometrio.

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Adenocarcinoma de
endometrio en un frotis CV donde observamos la
presencia de
macronucleolos
eosinoflicos en ncleos
aumentados de tamao e
irregulares.

Presencia de figuras mitticas


en un frotis C-V
correspondiente a un
adenocarcinoma de
endometrio.

La ditesis tumoral es un hecho


que suele observarse en los
tumores invasores. Frotis C-V
correspondiente a un
adenocarcinoma de endometrio.

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