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ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

HOSP. PABLO ARTURO


SUAREZ

Blanca

Carofilis

SEXO
(M-F)
F

N HOJA
1

N HISTORIA
CLINICA
436604

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL


1.- RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
Paciente femenina 26 aos de edad, mestiza, residente en Quito, religin catlica, diestra.
APP: no refiere
AQX: lipoma en brazo derecho
APF: no refiere
ALERGIAS: no refiere
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 27 aos , que hace 8 horas inicia con dolor a nivel de fosa iliaca derecha , se
automedica no cede el cuadro de dolor, se acompaa de nausea y vomito.
EXAMEN FISICO:
Signos vitales TA 110/70, FC:77 lpm, FR:20 rpm
Paciente conciente, orientada, hidratada, algica. Hemodinamicamente estable.
Ojos: Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz y acomodacin.
Cuello: mvil, no adenoapatias.
Trax: murmullo vesicular conservado, Corazon: rtmico, no soplos.
Abdomen:suave
depresible,
doloroso
a la palpacin en fosa iliaca derecha, Mc Burney +. Blumberg
2.RESUMEN DE
EVOLUCION
Y COMPLICACIONES
+,
Psoas
+,
Valsalva
+,Ruidos
Hidroaereos
Paciente adulta es ingresada a servicio depresentes.
Ciruga 11/12/2013 con diagnostico de Apendicitis
Extremidades:
simtricas;
pulsos distales
presentes,
no edema.
Aguda,
para manejo
de quirrgico
de patologa
de base.
Se realiza una Laparotomia exploratoria
+ apendicectomia + electrofulgoracion de quiste de ovario derecho el 11/12/2013, la cual no
tiene ninguna complicacin.
Paciente evoluciona satisfactoriamente
estancia hospitalaria, heridas quirrgicas secas,
6.- DIAGNOSTICOdurante
DE EGRESO
no eritematosas, en buen estado,
con buenAguda
proceso de cicatrizacin.
1. Apendicitis
3.- HALLAZGOS RELEVANTES
DE EXAMENES
Y PROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOS
2. Quiste
hemorrgico
de
11/12/2013: BH: Leucocitos: 7.30,
Neutrofilos:
ovario
derecho 3.67(50.1%)
7.-RESUMEN
CONDICIONES
DE EGRESO Y PRONOSTICO
4.DE TRATAMIENTO
Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
Paciente que egresa en condiciones estables.
8.- MEDICOS TRATANTES
Indicaciones
de hospitalizacin:
Nombres
Especialidad
Angel Tapia
Cirugia
1.Dr.NPO
2. CSV
3. C I/E
4. Limpieza y curacin de herida QD
9.-5.
EGRESO
Solucion Salina 0.9%
Alta
x Ringer
Asintomti
x Discapacid
6. Lactato
definitiv
co
7. Omeprazol 40mg IV QD ad
a 8. Ketocorolaco 30mg IV C/ moderada
8h
Alta
Discapacid
9. TramadolDiscapacid
100mg IV diluido
C/8h
transitori
ad leve 10mg IVad
grave
10. Metoclopramida
C/8h
a
11. Antibioticoterapia: Cefazolina 1grC/6h
Indicaciones de Alta:
1. Analgesia: paracetamol 1gr VO C/8h
2. Control por consulta externa

Cdigo

Retiro
autorizad
o
Retiro no
autorizad
o

Periodo de responsabilidad
11/12/2013-13/12/2013

Defuncin
menos de 48
horas
Defuncin ms
de 48 horas

Das de
estada
Das de
incapacidad

Fecha

13/12/201
3

Hora

08:0
0am

SNS-MSP/HCU-form 006/2008
EPICRISIS IRM: Gmez

Nombre
del
Profesiona
l

Dr. Angel Tapia

Firm
a

No de
hoja
HPAS

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