VOLUMEN

Anatoma, embriologa,
fisiologa y anormalidades
congnitas del esfago

CAPTULO

Anatoma y embriologa
DOROTHEA LIEBERMANN-MEFFERT Y ANDR DURANCEAU
HUBERT J. STEIN

Anatoma del esfago

CARACTERSTICAS
MACROSCPICAS
Configuracin

15 cm

El esfago es el conducto ms estrecho del aparato

digestivo. En su extremo distal se ensancha hacia la
parte ms voluminosa del tubo digestivo, el estmago.
Cuando se encuentra en reposo el esfago est colapsado; forma un conducto muscular blando, aplanado
en sus porciones superior y media, con un dimetro
de 2,5 1,6 cm. La porcin inferior del esfago es redondeda, con un dimetro de 2,5 2,4 cm.51
La compresin o la constriccin ocasionada por los
rganos, vasos o msculos adyacentes puede estrecharlo y esta situacin puede observarse mediante radioscopia o endoscopia.51,55 La compresin artica,

Distancia en cm

ubicada en posicin anteroexterna del lado izquierdo,

se debe al cruce del cayado artico, la aurcula izquierda y el bronquio principal izquierdo, a una distancia
de 22 cm de los incisivos. De vez en cuando existe una
marca ocasionada por el diafragma, pero son ms evidentes dos constricciones musculares funcionales: los
esfnteres esofgicos superior e inferior. Estos pueden
definirse mediante manometra, respectivamente, en
el comienzo del esfago, a una distancia de 14 a 16 cm
desde los incisivos, y en la desembocadura del esfago
en el estmago, a una distancia de 40 a 45 cm desde
los incisivos (fig. 1-1).

Longitud
La longitud del esfago se define anatmicamente
como la distancia entre el cartlago cricoides y el orifi-

Denominacin de los segmentos

esofgicos segn
Anatoma
Funcin
Ciruga

Incisivos

Cartlago cricoides
Vrtebras
C VI- T I

Cervical

EES

Cervical

Escotadura yugular
del esternn
Torcico

18-22 cm

Proximal

Tubular

II

Torcico
Distal
Distal
Torcico

T I-X

3-6 cm

3
Diafragma
T X-XII
Orificio gstrico

Longitud total
39-48 cm

III Abdominal

Abdominal
EEI

Fig. 1-1. Divisin clsica del esfago y relacin topogrfica con las vrtebras cervicales (C) y torcicas (T).
Se muestra la longitud aproximada
de cada segmento y los tres estrechamientos esofgicos. Ms recientemente, Diamant (1989) dividi el
esfago segn sus diferentes funciones. Segn la embriologa y la direccin principal del flujo linftico,
Siewert (1990) propuso una subdivisin del esfago torcico a la altura
de la bifurcacin traqueal para planificar las estrategias teraputicas en
los pacientes con cncer esofgico.
EES = esfnter esofgico superior,
EEI = esfnter esofgico inferior.

Captulo 1 Anatoma y embriologa

cio gstrico. En el adulto vara entre 22 y 28 cm (24

5 desviaciones estndar), de los cuales 3 a 6 cm se localizan en el abdomen.17,32,67 A diferencia de Lerche,32 Liebermann-Meffert y cols.35 encontraron que
la longitud del esfago se relaciona con la estatura de
la persona ms que con su sexo.
La identificacin y sealizacin del cartlago cricoides es bastante difcil. Por motivos prcticos, los
mdicos miden la distancia entre ambos extremos
del esfago incluyendo la bucofaringe y la faringe y
emplean los incisivos como punto de referencia macroscpico directo durante los procedimientos endoscpicos.12,51,55 En la figura 1-1 se muestran estas
distancias.

Derivacin ortotpica y no anatmica

Al medir las diferencias en la longitud requerida para reemplazar el esfago, se comprob que la distancia
ms corta entre el cartlago cricoides y el eje celaco era
la ruta ortotpica en el mediastino posterior (30 cm).
La ubicacin retroesternal (32 cm) y la ruta subcutnea (34 cm) eran ms largas.47 No se observaron diferencias entre los hombres y las mujeres.

El espacio previsceral o pretraqueal rodea las estructuras vasculares del mediastino y est limitado distalmente por el tejido fibroso del pericardio. Las infecciones que se diseminan a partir de lesiones ubicadas
en la cara anterior del esfago pueden seguir esta ruta.
El espacio retrovisceral o prevertebral se extiende desde la base del crneo hasta el diafragma. Este espacio
est formado por la fascia bucofarngea que se contina hacia abajo con una vaina que separa el esfago de
la fascia prevertebral. Por debajo de la bifurcacin traqueal, este espacio puede estar obliterado. El espacio
retrovisceral es clnicamente ms importante que el espacio previsceral porque la mayora de las perforaciones quirrgicas del tubo digestivo alto con drenaje
posterior del contenido esofgico se producen por encima del estrechamiento ocasionado por el esfnter
cricofarngeo en la hipofaringe posterior.55 En este sitio, al igual que en el trax, no existen barreras que limiten la diseminacin de la infeccin hacia el mediastino. La rotura del esfago o las prdidas originadas en
una anastomosis esofgica tambin puede ocasionar
mediastinitis descendente a lo largo de estos planos. El
diagnstico temprano es vital para el paciente, puesto
que el pronstico de una perforacin esofgica depende de la rapidez con la cual se inicia el tratamiento.

Compartimientos tisulares
periesofgicos

Estructuras de sostn y anclaje

A diferencia de la estructura general del tubo digestivo, el esfago no tiene mesenterio ni un revestimiento
seroso. Su ubicacin dentro del mediastino y su revestimiento completo de tejido conectivo laxo le confieren al esfago una movilidad transversal y longitudinal amplia. La respiracin puede hacer que se mueva
algunos milmetros en direccin superoinferior y la
deglucin puede ocasionar una excursin de hasta la
altura de un cuerpo vertebral.12 Esta observacin tiene implicancias quirrgicas. Puesto que el esfago est rodeado por tejido conectivo areolar laxo (fig. 1-2)
puede ser separado del mediastino mediante diseccin
roma cuando no existen contraindicaciones periesofgicas para emplear esta tcnica, tales como fijacin o
invasin debidas a una neoplasia maligna.2,21,35,48
Existe otra peculiaridad anatmica de inters clnico: el esfago est rodeado por planos fasciales bien establecidos. Los tejidos conectivos que rodean el esfago y la trquea estn limitados por la fascia pretraqueal por delante y por la fascia prevertebral por detrs. En la parte superior del trax ambas fascias se
unen y forman la vaina carotdea. Por tanto, los espacios anterior y posterior ubicados entre estas fascias
forman un compartimiento comunicante entre el cuello y el trax, que representa un plano que permite la
diseminacin rpida de la infeccin a travs del mediastino (vase fig. 1-2).

El esfago, tanto en su porcin proximal como distal, est estabilizado por estructuras seas, cartilaginosas o membranosas (fig. 1-3). En el extremo superior la
musculatura esofgica externa est insertada slidamente en el plano posterior (sobre el borde del cartlago cricoides) gracias al tendn cricoesofgico (fig. 1-4).
En nuestros estudios40,41 no pudimos comprobar la
descripcin realizada por Laimer28 y adoptada en el
atlas de Netter,46 segn la cual existen anchos cordones musculares o de tejido fibroso que conectan la trquea, el esfago y la pleura. Por el contrario, nosotros
encontramos que entre el cuello y la bifurcacin traqueal existen muchas membranas delicadas ligeramente onduladas. stas miden 170 m de espesor y
aproximadamente 3 a 5 mm de longitud, se extienden
hasta 1,5 cm en direccin superoinferior y fijan la pared esofgica a la trquea, la pleura, la fascia prevertebral y los tejidos circundantes del mediastino posterior (figs. 1-3, 1-5A y 1-5B). Las membranas estn
formadas por colgeno y fibras elsticas (vase fig. 15A) y de vez en cuando por fibras musculares dispersas, se estiran en cierta medida y se acumulan alrededor de la bifurcacin traqueal.41 Aunque la mayora
de las membranas se rompe con facilidad, la traccin
del esfago durante la diseccin puede ocasionar desgarros de las estructuras adyacentes debido a que algunas personas tienen membranas de hasta 700 m de

Volumen I Esfago

C6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

Esfago
Trquea
Esternn
Costillas
Musculatura
Vrtebras
Glndula tiroidea
Vasos
Musculatura
Aorta
Vena cigos
Conducto torcico
Cavidad torcica
Hgado
Estmago
Bazo, ligamentos

T2
5

Fig. 1-2. Anatoma topogrfica del esfago desde el nivel cervical (1) hasta la unin esofagogstrica (6). Los cortes transversales del mediastino muestran el esfago y las estructuras adyacentes segn la tomografa computarizada. Se muestra la proximidad entre el esfago,
la trquea, las vrtebras y los planos fasciales. Las lneas gruesas oscuras son las fascias prevertebral y previsceral (flechas); la zona con aspecto reticular representa el tejido conectivo areolar. (Modificado a partir de Wegener, OH: Neuromuscular organization of esophageal
and pharyngeal motility. Arch Intern Med 136:524, 1976, con permiso.)

espesor con inserciones intramurales firmes (vase fig.

1-5A). Puesto que la posibilidad de ocasionar un desgarro es impredecible, parece aconsejable la diseccin
mediastinoscpica de las membranas cerca de la pared
de la mitad superior del esfago en lugar de una esofagectoma transhiatal sin toracotoma para reducir
el riesgo de desgarros traqueopleurales y quilotrax.6,40,41
El esfago distal atraviesa el diafragma a travs del
hiato esofgico, delimitado por los dos pilares diafragmticos. En Postlethwait51 y en el libro de Anatoma
de Gray66 existen anlisis minuciosos de la configuracin de estas estructuras. Su insercin en las caras anteroexternas de las primeras tres o cuatro vrtebras
lumbares y la organizacin de su fibras pueden otorgar al hiato una forma variable. Esta forma vara con
la respiracin, la deglucin y la alteracin de la presin toracoabdominal.

El diafragma se inserta en las vrtebras lumbares,

las costillas y el esternn y tiene una gran porcin
central membranosa. Este tendn central est formado por fibras entrecruzadas de tejido fibroso. La porcin membranosa con frecuencia es mayor que lo
descrito en la literatura y el pilar izquierdo del diafragma puede estar formado por tejido membranoso ms que por una masa muscular importante (fig.
1-6).41,66 Las aponeurosis subdiafragmtica y endotorcica se unen en el borde central del diafragma y forman la membrana frenoesofgica, tambin conocida
como ligamento de Laimer o membrana de Allison
(fig. 1-7). Macroscpicamente la membrana frenoesofgica puede reconocerse por su borde inferior bien
delimitado y su color ligeramente amarillo, incluso
cuando existe periesofagitis grave. La membrana est
formada por fibras elsticas y colgenas en proporciones iguales, las que aseguran que tenga una flexibili-

Captulo 1 Anatoma y embriologa

Rafe constrictor

1 rea cricofarngea

2 Membrana
cricofarngea
(tendn)

EES

3
3 Membranas broncoesofgicas
4

4 Hebras de fibras
y msculos
pleuroesofgicas

elsticas son reemplazadas por tejido colgeno no

elstico y la unin de la membrana frenoesofgica a la
porcin inferior del esfago se torna ms laxa15, lo
que ocasiona una prdida de la flexibilidad. La rotura de las estructuras de fijacin del cardias y la porcin proximal del estmago combinadas con un hiato ancho pueden ocasionar protrusin de la unin
esofagogstrica y el cardias, o incluso de partes del estmago, hacia el mediastino. Se considera que la fijacin anormal de la membrana frenoesofgica en la juventud y la acumulacin patolgica de tejido adiposo
en el tejido conectivo que separa la membrana frenoesofgica y la musculatura del cardias contribuyen
a la formacin de la hernia hiatal.15

Diafragma
5 Membrana
frenoesofgica

ANATOMA REGIONAL
EEI

6 Epipln menor
6

Fig. 1-3. Fijaciones del esfago. El extremo superior del esfago

est firmemente fijado por la insercin de su msculo longitudinal en las estructuras cartilaginosas de la hipofaringe (1) a travs
del tendn cricoesofgico (2). El msculo circular est estabilizado por su continuidad con los msculos constrictores inferiores de
la laringe (1), que se insertan mediante un rafe en el esfenoides. El
esfago est unido a la trquea, los bronquios, la pleura y la fascia
prevertebral por pequeas membranas (3 y 4). La fijacin en el extremo inferior por la membrana frenoesofgica (5) tiene bastante
movilidad, mientras que los ligamentos gstricos posteriores y los
ligamentos gastroesplnico, frenicoesplnico y frenicogstrico (6)
y el epipln menor (6), proporcionan una fijacin firme. EES =
esfnter esofgico superior, EEI = esfnter esofgico inferior.

dad suficiente. Debido a que se origina a partir de la

fascia, la membrana frenoesofgica por lo general es
relativamente fuerte. Se divide en dos lminas (fig. 18). Una de ellas se extiende hacia arriba 2 a 4 cm a
travs del hiato, donde sus fibras elsticas y colgenas
atraviesan la musculatura esofgica y se insertan en la
submucosa.15 La otra lmina atraviesa el cardias hasta la altura del fondo gstrico y se une a la serosa gstrica, el ligamento gastroheptico y el mesenterio gstrico posterior (vanse figs. 1-2, 1-3 y 1-7). Aunque
existen algunas uniones formadas por tejido conectivo laxo, la membrana frenoesofgica est claramente
separada de la musculatura esofgica de la unin gastroesofgica, que est envuelta por la membrana como si se tratara de un collar amplio (vase fig. 1-7).
Esta disposicin estructural permite al esfago terminal y a la unin gastroesofgica moverse respecto del
diafragma y deslizarse a travs del hiato como un
tendn dentro de su vaina.23 Con la edad las fibras

Aspectos generales
El esfago es una estructura localizada en la lnea
media y ubicado en la cara anterior de la columna vertebral. Desciende a travs de tres compartimientos: el
cuello, el trax y el abdomen. Esta disposicin ha llevado a su divisin clsica en segmentos cervical, torcico y abdominal (vase fig. 1-1). Se han propuesto
otras dos divisiones tiles (vase fig. 1-1). La propuesta por Diamant10 se refiere a aspectos funcionales y diferencia entre el cuerpo del esfago y los esfnteres superior e inferior. La otra divisin, propuesta por Siewert y cols.,59 se relaciona con conceptos de ciruga
oncolgica y divide el esfago en distal y proximal,
usando la bifurcacin traqueal como lmite. Este concepto incluye caractersticas relacionadas con el desarrollo embrionario, en especial las vas de drenaje linftico con orientacin diferente (vase la seccin
Drenaje linftico ms adelante).
Las relaciones topogrficas del esfago se han estudiado ampliamente empleando distintas tcnicas32,50,65,66 (vase tambin fig. 1-2). Las conclusiones
son las siguientes.
Como estructura que sigue a la faringe (vase fig.
1-4), el esfago comienza en el cartlago cricoides a la
altura de la sexta vrtebra cervical. Penetra en el trax
a la altura de la muesca esternal y en la cavidad torcica se ubica en el lmite anterior del mediastino posterior. Entre la abertura torcica superior y el diafragma se mantiene en contacto con la columna vertebral. Termina en la unin esofagogstrica, a la altura
de la duodcima vrtebra torcica. En su trayecto
presenta tres desviaciones menores. La primera, hacia
la izquierda, se encuentra en la base del cuello (figs.
1-2 y 1-9). Esto hace que el abordaje quirrgico del
esfago sea ms sencillo desde la izquierda que desde
la derecha al realizar una anastomosis entre el esfago

Volumen I Esfago

Epiglotis
1

2
4
6

9
9

8
6

B
Fig. 1-4. Las paredes posteriores de la faringe (4) y el esfago (7 y 8) se
han abierto en la lnea media. A. Preparado anatmico. B. Esquema. Las
estructuras de la hipofaringe se exponen tras incidir y retraer el tejido suprayacente y eliminar la mucosa. En el centro se encuentra el tendn cricoesofgico (6), que une la capa muscular longitudinal del esfago (8) al
cartlago cricoides (2). Se disecaron las ramas terminales del nervio larngeo recurrente izquierdo (9) y se muestran por fuera del tendn cricoesofgico. Cartlago tiroides (1). (Preparado anatmico y foto por cortesa
de Liebermann-Meffert, Munich.)

Fig. 1-5. A y B. Ejemplo de las

pequeas membranas fibrosas
que fijan el esfago (1), la trquea
(2), la pleura (3), la membrana
traqueal (4) y estructuras cartilaginosas (5). En sus inserciones,
las fibras se abren en abanico formando extensiones digitiformes
entre los haces musculares del
esfago (flecha) y hacia la parte
membranosa de la trquea (flechas dobles). Esta disposicin,
junto con la elasticidad de las
membranas, suministra una fijacin adecuada durante los movimientos del esfago. En el caso
de una traccin rpida, las fibras
finalmente se separan de los tejidos en los cuales se insertan (esfago humano, corte transversal,
hematoxilina y eosina.) (Cortesa
de Huber, Haeberle y Liebermann-Meffert, Munich.)

Captulo 1 Anatoma y embriologa

Membrana
frenoesofgica
Tendn central
Pleura
Agujero de la
vena cava
Hiato esofgico
Pilar derecho
y porcin muscular

Diafragma
Peritoneo

Lnea Z

Hiato artico

Fig. 1-6. Diafragma e hiato esofgico observados por su cara abdominal.

cervical y el intestino tras una esofagectoma. La segunda desviacin se encuentra a la altura de la sptima vrtebra torcica, donde el esfago se desva ligeramente hacia la derecha de la columna vertebral. En
la evaluacin radiolgica, sin embargo, el eje del esfago es prcticamente recto. Las curvas escoliticas de
la columna vertebral no afectan el esfago sino que
ste conserva su trayecto recto normal. Los grandes
vasos, por el contrario, siguen la anormalidad de la
columna vertebral.45 Las anomalas vasculares o los
tumores mediastnicos, no obstante, pueden desplazar, doblar o comprimir el esfago, pero una distorsin de su eje es un indicio firme de invasin y retraccin del mediastino, por lo general ocasionadas por
una neoplasia.2
Debido a la tercera desviacin de la porcin terminal del esfago, la unin esofagogstrica o cardias se
ubica ligeramente hacia afuera de la apfisis xifoides
del esternn, hacia la izquierda de la columna vertebral. En este sitio el fondo y la porcin proximal del
estmago se extienden por delante y por fuera de los
cuerpos vertebrales; por tanto, la curvatura mayor se
dispone hacia el espacio subdiafragmtico posterior y
la pared gstrica anterior se dispone hacia afuera. Esta dimensin topogrfica no est bien ilustrada en los

Pliegues
gstricos

Esfnter esofgico
inferior

Fig. 1-8. Esquema de la organizacin tisular y las estructuras de

sostn de la unin esofagogstrica. El esfago est abierto a lo largo de las curvaturas mayor y menor. La luz se muestra desde el lado izquierdo. Se muestran las fibras que unen la membrana
frenoesofgica a la pared muscular del esfago terminal. Estas fibras son semejantes a las mostradas en la figura 1-5. (Cortesa del
Dr. Owen Korn, Munich y Santiago de Chile.)

libros de anatoma convencionales pero se observa

muy bien en las tomografas computarizadas.65 Esto
lleva a una mejor comprensin de los sucesos que
ocasionan la hernia del cardias y la interpretacin de
las determinaciones de presin del esfnter esofgico
inferior (EEI).

Relaciones topogrficas
Por delante del esfago cervical y en contacto directo con ste se encuentra la membrana fibrosa plana de

Esfago
Diafragma

Fig. 1-7. Membrana frenoesofgica

(MFE). El componente inferior de la
membrana se inserta en el fondo gstrico. A la izquierda, el diafragma est sujetado con una pinza. Se observan las
fibras diafragmticas cruzadas (flecha
larga) y una incrustacin de tejido adiposo (flecha corta). La MFE rodea la
unin esofagogstrica con un collar
membranoso ancho. (Preparado y foto:
Liebermann-Meffert, Munich.)

Collar

MFE

Estmago

Volumen I Esfago

la trquea (vase fig. 1-9). Esta caracterstica merece

una atencin especial porque, hasta la bifurcacin traqueal, slo una capa delgada de tejido conectivo laxo
separa ambas estructuras (vase fig. 1-9). Una neoplasia puede diseminarse con facilidad entre ambas. La
formacin de una fstula traqueoesofgica tras una
esofagectoma o un tratamiento radiante en esta rea
intrnsecamente dbil representa una complicacin
catastrfica tanto para el paciente como para el mdico.3,18 Las caras posterointernas de ambos lbulos tiroideos cubren los 2 a 3 cm ms superiores del esfa-

go. Las estructuras vasculares y la inervacin se analizan ms adelante.

Entre el lmite superior del trax y la bifurcacin
traqueal, a la altura de la quinta vrtebra torcica, el
esfago conserva su relacin estrecha con la trquea
por delante y con la fascia prevertebral por detrs
(vase fig. 1-2). Hacia ambos lados se encuentra la
pleura mediastnica y los pulmones con sus hilios.
Hacia la derecha se encuentra la arteria subclavia y la
vena cigos o cigos mayor, que forma un cayado por
encima del bronquio principal derecho y desemboca
en la vena cava superior (fig. 1-10). Al llevar a cabo
una esofagectoma transtorcica, el abordaje quirrgico preferido para extirpar el esfago con seguridad
es a travs del lado derecho del trax,59 donde por lo
general debe seccionarse la vena cigos para poder
disecar y liberar el esfago. El conducto torcico,
ubicado del lado derecho, cruza por detrs del esfago inmediatamente por encima del cayado de la vena cigos a la altura de T4 o T5. Las estructuras ubicadas a la izquierda del esfago son el cayado artico
y la aorta, que despus se dirige hacia la lnea media
y hacia atrs ubicndose detrs del esfago. Por delante del esfago se encuentran el hilio pulmonar y
el corazn. Los vasos y nervios del esfago y los rganos adyacentes se analizan en una seccin posterior de este captulo. En el lado izquierdo del mediastino la pleura puede a veces extenderse por detrs
del esfago. Ambos nervios vagos atraviesan el hiato
junto al esfago a la altura de la dcima vrtebra torcica.
En el abdomen, parte del lbulo izquierdo del hgado se ubica por delante del esfago. Los dos pilares
diafragmticos se ubican por fuera y por detrs. La ve-

Esfago torcico

Vena cava superior

Bronquio
derecho

B
Fig. 1-9. Corte transversal a travs del cuello y el trax superior
de un preparado de autopsia humana, observado por su cara superior. 1 = esfago, 2 = trquea, 3 = pleura, 6 = glndula y vasos tiroideos (flecha) y 8 = vasos. El corte histolgico muestra el esfago
en posicin posterior en la lnea media (A), mientras que en el corte macroscpico ms distal (B) el esfago est desplazado hacia la
izquierda. Obsrvese la proximidad estrecha entre el esfago y la
trquea. (De Liebermann-Meffert, D: En Fuchs, KH, Stein, HJ,
Thiede, A [eds.]: Gastrointestinale Funktionsstrungen. Berln,
Springer, 1997, con permiso.)

Pulmn
Venas
intercostales
Ganglios linfticos
paratraqueales

Posterior
Vena cigos Vago derecho

Fig. 1-10. Se muestran la ubicacin y las relaciones de la vena

cigos, el conducto torcico y el nervio vago desde el lado derecho.

Captulo 1 Anatoma y embriologa

Rafe de los m. constrictores

na cava inferior se ubica por fuera del pilar derecho y

la aorta por detrs del pilar izquierdo. El polo superior
del bazo se relaciona estrechamente con el esfago terminal (vase fig. 1-2).

EES

Organizacin de los tejidos

del esfago

Msculo
esofgico circular

Msculo esofgico
longitudinal

La estructura tisular general del esfago es semejante a la organizacin tisular bsica del tubo digestivo
(fig. 1-11). Incluye una capa fibrosa externa (tnica
adventicia), una capa muscular (tnica muscular), una
capa submucosa (tela submucosa) y una capa mucosa
interna (tnica mucosa).

Fibras gstricas
en cabestrillo

Diafragma

Cierre
del EEI

Tnica adventicia
La tnica adventicia es una capa delgada formada
por tejido conectivo laxo. Rodea el esfago, lo une con
las estructuras adyacentes y contiene pequeos vasos,
conductos linfticos y fibras nerviosas.

EEI

Msculo
gstrico circular

Msculo gstrico
longitudinal

Fig. 1-12. Arquitectura de las capas musculares longitudinal y

circular en el esfago, el estmago y sus respectivas uniones. (EES
= esfnter esofgico superior, EEI = esfnter esofgico inferior.)

Tnica muscular
Est formada por dos capas musculares completas y
en cada una de ellas las fibras musculares tienen una
orientacin diferente (fig. 1-12). La capa muscular externa es paralela al eje longitudinal del esfago, mien-

tras que las fibras musculares de la capa interna se disponen horizontalmente. Por este motivo, estos planos
musculares clsicamente se denominan longitudinal y
circular, respectivamente.

Lnea Z
Estmago
Esfago
Depresiones gstricas

c
b 4
a
Li
4 Mucosa
G1

3 Submucosa

3
G2
N2

b2
a

2 Capa muscular

1
N1

1 Adventicia
Arteria

Vena
Serosa

Fig. 1-11. Estructura de la pared esofgica en la unin esofagogstrica. La tnica muscular est formada por una capa longitudinal y
una capa circular. (a = muscular de la mucosa, b = lmina propia, c = epitelio, G1 = glndulas esofgicas, G2 = glndulas gstricas, Li
= vasos linfticos, N1 = plexo mientrico, N2 = plexo nervioso submucoso.)

10

Volumen I Esfago

Musculatura
1 capa

2 capas

Cuerpo esofgico
La capa longitudinal se origina a partir del pequeo
tendn presente en el plano posterior del cartlago cricoides, como se muestra en la figura 1-4. Tras abandonar la laringe los haces musculares se abren en abanico hacia atrs delimitando un rea desprovista de
msculo externo (tringulo de Laimer) antes de rodear completamente el esfago (figs. 1-13 y 1-14). Estos haces largos acompaan el esfago hasta la unin
esofagogstrica, donde la mayora de las fibras cambian su disposicin,33 tal como se muestra en las figuras 1-12 y 1-15.
La capa circular contina el msculo cricofarngeo y
comienza a la altura del cartlago cricoides, posiblemente en forma independiente (vase fig. 113).32,33,39 Al descender, las fibras de la capa muscular
interna forman crculos incompletos con extremos superpuestos. Aproximadamente 3 cm por encima de la
unin con el estmago, las fibras musculares aumentan en nmero formando un engrosamiento progresivo de la musculatura interna.33,40 Esto es compatible
con el reordenamiento de las fibras musculares de la
capa interna (vanse figs. 1-12 y 1-15). Como se
muestra en la figura 1-12, los haces ubicados del lado
de la curvatura menor conservan su orientacin y forman uniones musculares cortas, mientras que aquellos
ubicados en la curvatura mayor cambian de direccin
y se convierten en las fibras gstricas oblicuas dispuestas en cabestrillo o cincha. Se ha sealado que la miotoma realizada en la acalasia preferentemente debe
llevarse a cabo entre las uniones cortas y las fibras en
cabestrillo para conservar la competencia del esfnter.4

Fig. 1-13. Estructuras de la unin faringoesofgica observadas por su cara posterior. A. Preparado humano con fibras
desecadas (Liebermann-Meffert), B. Esquema realizado a partir de una pieza
quirrgica abierta por delante y desplegada (Killian) y C. Diagrama simplificado
de la organizacin muscular. La disposicin muscular del msculo constrictor
inferior de la faringe (1) confirma las observaciones de Killian con respecto a la
disposicin semejante a tejas de los fascculos del msculo constrictor inferior
(Killian G: Z. Ohrenheilk 55:1, 1908).
Con respecto a la unin deben subrayarse dos caractersticas: el cambio de una
capa muscular en la faringe (1) a dos capas en el esfago (2) inmediatamente por
debajo del msculo cricofarngeo (3) (esMsculo constrictor fnter esofgico superior), y que el msinferior de la faringe
culo cricofarngeo es parte de la faringe
Msculo tirofarngeo
tanto por su posicin como por sus caractersticas anatmicas. Tejido residual de la
Msculo cricofarngeo glndula tiroidea que fue retirada (4).
(De Liebermann-Meffert, D: En Fuchs
KH, Stein HJ, Thiede A [eds.]: Gastrointestinale Funktionsstrungen. Berln,
Esfago
Springer, 1997, con permiso.)

Existen dudas acerca de la distribucin exacta del

msculo estriado y el msculo liso en el esfago.36
Observando cortes seriados en 15 esfagos humanos,
Liebermann-Meffert y Geissdrfer comprobaron que

ARQUITECTURA MUSCULAR DEL ESFNTER

ESOFGICO SUPERIOR
Msculo
constrictor
inferior
Rafe

Cartlago
cricoides
Msculo
cricofarngeo

rea con forma de V de:

Killian
Laimer

Msculo
longitudinal
del esfago

Trquea

Fig. 1-14. Esquema de las estructuras de la unin faringoesofgica, observadas por su cara posterior. Se indica la localizacin de
los tringulos de Killian y de Laimer. Los divertculos de Zenker
se forman por encima del msculo cricofarngeo. El esfnter esofgico superior se localiza en el rea de Killian en forma de V.

mm

Captulo 1 Anatoma y embriologa

11

Tipo de msculo

PP
1

estriado

20

CM

30
20

20

30
20

100%

mm

50

30
0
20
20

20
mm

mm

Cm

liso
2

PA 20

Fig. 1-15. Esquema que muestra la correlacin entre el espesor

del msculo radial (izquierda) y la imagen tridimensional obtenida mediante manometra (derecha) en la unin gastroesofgica. Se
muestra el espesor muscular de la pared gstrica posterior en la
unin esofagogstrica (PP), la curvatura mayor (CM), la pared
gstrica anterior (PA) y la curvatura menor (Cm), en milmetros.
Las presiones radiales en la unin esofagogstrica (en mmHg) se
representan en un grfico en torno de un eje que representa la presin atmosfrica. Obsrvese la marcada asimetra radial y axial
tanto del espesor muscular como de la curva de presin.

en la porcin ms proximal del esfago casi todas las

fibras musculares de ambas capas son estriadas.36 En
los 6 a 8 cm siguientes, la tnica muscular contiene
progresivamente ms fascculos de msculo liso, tanto
en la capa externa como en la interna (fig. 1-16). La
transicin entre ambos tipos no es abrupta ni est limitada a los haces musculares individuales y no hay
una separacin anatmica clara.36,40,41 Por debajo de
la bifurcacin traqueal el msculo liso reemplaza por
completo el msculo estriado.36,44 La muscular de la
mucosa, no obstante, est formada exclusivamente
por fibras musculares lisas en todo el esfago.

Esfnter esofgico superior

Este esfnter se ubica al final de la faringe. En la manometra corresponde a una zona de presin elevada
de 2 a 4 cm de longitud69 y seala el comienzo del
esfago. La presin elevada se debe principalmente al
efecto del msculo cricofarngeo, que envuelve la hipofaringe (vanse figs. 1-13 y 1-14) y se inserta en
ambas apfisis cricoides. Aunque en sentido anatmico no es un verdadero esfnter, el msculo cricofarngeo se comporta como tal.14 Durante su contraccin
el msculo cierra la abertura esofgica ejerciendo su
efecto hacia adelante contra el plano seo del cartlago cricoides. Esto explica la curva de presin asimtrica en las determinaciones manomtricas.69

Esfnter esofgico inferior

Se ha debatido mucho si la estructura presente en
la unin esofagogstrica es un verdadero esfnter ana-

B
Fig. 1-16. Cortes histolgicos del esfago humano, transversal
(A) y longitudinal (B), 4 cm por encima de la bifurcacin traqueal
en la transicin entre el msculo estriado (1) y el msculo liso (2).
Las fibras musculares estriadas individuales estn entremezcladas
con las fibras musculares lisas (flechas). El esquema muestra la distribucin del msculo estriado y el msculo liso en el esfago
adulto segn los cortes histolgicos seriados realizados en 13 esfagos. (Preparado y fotos por cortesa de Liebermann-Meffert,
Geissdrfer, y Winter, Munich.)

tmico.11,19,31 En la manometra existe una zona de

presin elevada de 3 a 5 cm de longitud, inmediatamente por encima de la unin del esfago con el estmago, cuyo msculo se comporta en forma diferente del ubicado por encima y por debajo de esta zona.52,58 Con el empleo de pequeos marcadores en un
estudio radiomorfolgico simultneo se demostr
que esta zona de alta presin se correlaciona con el
engrosamiento de la musculatura en este sitio.33,34 La
disposicin especfica de la musculatura, que se
muestra en las figuras 1-12 y 1-15, tambin explica la
asimetra del esfnter.27,33,34 La asimetra de la zona de
alta presin en este sitio tambin se demostr mediante manometra.68 La imagen de presin manomtrica de la zona de alta presin esofgica inferior,
obtenida mediante la tcnica recientemente desarrollada de diagrama vectorial tridimensional computarizado, se corresponde con la asimetra muscular en el
cardias humano (vase fig. 1-15).60-62 Se demostr
que la extirpacin de estas estructuras mediante miectoma parcial o total disminuye significativamente la
presin especfica del esfnter de esta disposicin
muscular segn el registro de manometra.4,54,58,63 La
diseccin del diafragma o de la membrana frenoesofgica no ocasion cambios en los valores de presin
del esfnter.34

12

Volumen I Esfago

Tela submucosa
La capa submucosa une la tnica muscular con la
tnica mucosa. Contiene fibras elsticas y colgenas,
una red de vasos sanguneos (vase fig. 1-11), abundantes vasos linfticos, nervios y glndulas mucosas.
Las glndulas esofgicas profundas son glndulas ramificadas pequeas de tipo mixto y sus conductos penetran la muscular de la mucosa.

Tnica mucosa
Esta capa interna est formada por la muscular de
la mucosa, la tnica propia y un epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado (vase fig. 1-11). La
contraccin de la muscular de la mucosa crea los
pliegues de la mucosa. Estos pliegues alargados se
disponen longitudinalmente y, en el extremo distal
del esfago, tambin existen pliegues transversales
ondulados.13,33 Todos estos pliegues desaparecen
cuando se distiende la luz esofgica. La tnica fibrosa propia se proyecta hacia el epitelio, formando las
papilas. En la porcin ms profunda de la mucosa
existen conductos linfticos, de vez en cuando clulas mononucleares, cmulos de clulas inflamatorias,
linfocitos y, en la porcin distal del esfago, glndulas (mucosas) focales superficiales que se asemejan a
glndulas cardacas.
Clnicamente la superficie de la mucosa esofgica es
rojiza en su porcin superior y se torna ms plida hacia el tercio inferior del esfago. La mucosa esofgica
lisa puede distinguirse fcilmente de la mucosa gstri-

ca mamelonada oscura. La transicin mucosa en la

unin escamocilndrica representa un punto de referencia que puede reconocerse objetivamente durante
la endoscopia.55 En las piezas anatmicas recin obtenidas se caracteriza por una lnea de demarcacin bien
definida denominada lnea Z. Esta lnea dentada se localiza en el orificio gstrico o inmediatamente por encima de l. La extensin proximal de un epitelio cilndrico de tipo gstrico o intestinal es patolgica y puede deberse a reflujo gastroesofgico de mucho tiempo
de evolucin que ocasiona lesiones graves crnicas de
la mucosa y la submucosa esofgicas.25,55

VASOS SANGUNEOS,
LINFTICOS Y NERVIOS
DEL ESFAGO
Irrigacin arterial
Algunos investigadores han analizado el aspecto macroscpico de la vascularizacin esofgica en el ser humano.37,56 Sin embargo, algunos detalles no estn
aclarados y continan siendo controvertidos. Las arteriografas no permiten establecer la irrigacin arterial
en forma adecuada debido a la presencia de arterias suprayacentes asociadas con otras estructuras. Los moldes obtenidos mediante la tcnica de corrosin, sin
embargo, permiten obtener rplicas tridimensionales
realistas del sistema vascular y muestran claramente las
arterias extraparietales grandes (fig. 1-17) y los detalles
de sus conexiones microvasculares (fig. 1-18). La irri-

Arteria
bronquial
con ramas
esofgicas

Arteria
frnica

Eje
celaco

Fig. 1-17. Molde arterial que

muestra la irrigacin del esfago
medio e inferior. Obsrvese que
las ramas esofgicas provienen
de la arteria bronquial. En las
resecciones esofgicas esta arteria debe ligarse cerca de la pared
Ramas
esofgica para no perjudicar la
cardacas
irrigacin del bronquio principal izquierdo. Con respecto a esto, debe mencionarse que el
Arteria gstrica esfago comparte su irrigacin
con otros rganos como la glnizquierda
dula tiroideas, la trquea, el es(coronaria
estomquica)
tmago y el bazo.

Captulo 1 Anatoma y embriologa

Arteria tiroidea
inferior

1 CUELLO

13

ORGENES

Arteria
tiroidea inferior

(I)

Arterias traqueobronquiales
Vena cigos

2 TRAX

(II)

(III)

A
Arteria gstrica
izquierda (externa
y anterior)
3 ABDOMEN

Arteria esplnica
(posterior)
(IV)

Fig. 1-19. Orgenes extraviscerales de la irrigacin arterial del

esfago, anastomosis intramurales (lnea de puntos) y relaciones topogrficas de la vena cigos mayor con el esfago y la bifurcacin
traqueal. Las flechas indican la direccin del flujo.

B
Fig. 1-18. Microfotografas electrnicas de barrido de moldes
vasculares usando una resina especialmente creada, sin partculas.
Se muestra la irrigacin microvascular de la submucosa esofgica
en el esfago medio (A) y en el cardias (B). Los vasos forman una
red poligonal por encima de la mucosa. (Cortesa del Dr. Duggelin, Basilea).

gacin del esfago proviene de tres orgenes principales (fig. 1-19). En el cuello, las arterias tiroideas superior e inferior emiten ramas descendentes pequeas
para el esfago cervical. En la concavidad del cayado
artico surgen tres a cinco arterias traqueobronquiales
que originan varias ramas esofgicas. De vez en cuando, de la pared anterior de la aorta torcica surgen una
o dos arterias esofgicas. En la unin esofagogstrica la
arteria gstrica izquierda (coronaria estomquica) origina hasta 11 ramas ascendentes de gran tamao que irrigan principalmente las caras anterior y derecha de la
porcin inferior del esfago35,37 (vase fig. 1-17). Los
vasos originados en la arteria esplnica irrigan la pared
esofgica posterior y parte de la curvatura mayor del
estmago. Algunas ramas de gran tamao se dirigen
hacia arriba a travs del hiato diafragmtico y luego
penetran en la pared esofgica (vase figs. 1-17 y 1-

19). Puesto que las ramas de los principales vasos se

anastomosan, es difcil determinar qu proporcin de
la irrigacin corresponde a cada arteria individual.
Los estudios de Liebermann-Meffert35 pusieron de
manifiesto hechos no advertidos antes: todas las arterias importantes se dividen en ramas diminutas a cierta distancia de la pared esofgica. Parece que en estas
ramas esofgicas pequeas, cuando ocurren desgarros,
la hemostasia se produce debido a su contractilidad.
Los datos previos que indicaban que los vasos nutricios principales surgan a partir de las arterias intercostales o frnicas o directamente a partir de la aorta no
pudieron confirmarse.35
Deben subrayarse ciertos aspectos de importancia
quirrgica. Las ramas extraesofgicas penetran en la
pared esofgica, atraviesan la tnica muscular y suministran algunas ramas musculares antes de formar un
plexo vascular amplio en la submucosa y la mucosa
(vase fig. 1-18). La continuidad evidente de los vasos
y la rica vascularizacin anastomtica intramural1,33,38
explican por qu, por una parte, el esfago movilizado conserva una irrigacin excelente a lo largo de un
segmento extenso67 y, por la otra, por qu la ligadura
de la arteria gstrica izquierda al crear un sustituto a
partir del estmago tras la esofagectoma la mayora
de las veces no compromete la anastomosis quirrgica.38 El calibre extremadamente pequeo de los vasos
nutricios tambin puede explicar el fracaso de las
anastomosis esofagointestinales tras cualquier lesin
mecnica de la microcirculacin.

14

Volumen I Esfago

La esofagectoma transhiatal sin toracotoma propuesta por Denk9 en 1913 y por Grey Turner21 en
1935 para el cncer de esfago tiene un nmero creciente de defensores.2,29,33,48,59 Se describe como un
procedimiento relativamente seguro35,48 que implica
una hemorragia relativamente escasa, siempre que la
diseccin se lleve a cabo cerca del esfago. Cuando se
produjo hemorragia despus de disecar el esfago la
mayora de las veces se origin a partir de un sitio de
adherencia del tumor maligno y, en especial, debido a
la lesin de la vena cigos.

Drenaje venoso
La descripcin macroscpica ms minuciosa del
drenaje venoso esofgico probablemente es la realizada por Butler7 en 1951. Este autor clasific las venas
esofgicas en intrnsecas y extrnsecas, segn se encontraran dentro o fuera de la pared esofgica. Las venas
intraesofgicas incluyen el plexo subepitelial en la lmina propia de la mucosa cerca del epitelio. Este plexo recibe sangre de los capilares adyacentes y drena
hacia el plexo submucoso, que incluye vasos que se
unen y forman venas comunicantes pequeas. stas se
disponen principalmente a lo largo del eje longitudinal.64 Aharinejad y cols.1 estudiaron la microvasculatura del esfago humano minuciosamente. Describieron dos pequeas venas que por lo general acompaan
las arterias circunferenciales de la lmina submucosa

como venas perforantes originadas a partir de las pequeas venas comunicantes del plexo submucoso y
atraviesan la pared muscular del esfago junto con las
arterias perforantes. stas reciben venas tributarias
provenientes de la capa muscular y forman entonces
las venas extrnsecas extramurales en la superficie del
esfago.1,7,64 En el sistema circulatorio venoso del esfago no se encontraron vlvulas.1,7,64 Las venas extrnsecas drenan hacia los vasos locales de mayor tamao
correspondientes; stos son las venas tiroideas superior
e inferior, que desembocan en las venas braquioceflica y yugular, las venas cigos y hemicigos (o cigos
menor) y las venas gstrica y esplnica.
Tal como demostraron Elze y Beck16 en 1918 existen dos plexos venosos bien definidos dentro de la extremadamente delgada submucosa por debajo de la
mucosa de la hipofaringe (fig. 1-20), exactamente a la
altura de la unin faringoesofgica. Un plexo se ubica
en la cara posterior del msculo constrictor inferior y
el otro se encuentra en la lnea media por detrs del
cartlago cricoides (vase fig. 1-20). En las 10 piezas
estudiadas por Liebermann-Meffert39,43 ambos plexos
tenan un tamao similar, de aproximadamente 2 a 3
cm de ancho y 4 cm de alrgo, y estaban formados por
varias venas de hasta 4 mm de dimetro orientadas
principalmente en sentido longitudinal y unidas entre
s por varias anastomosis transversales. Estas venas reciben sangre proveniente de la hipofaringe, la laringe
y el esfago y drenan hacia las venas tiroideas y yugulares.16 Los plexos venosos pueden explicar la impre-

Hioides
Asta
superior

Cartlago
tiroides

Anterior
Vena larngea
superior

Fig. 1-20. Plexos venosos hipofarngeosesofgicos, localizados inmediatamente por

debajo de la mucosa. Dibujo original. (De Elze C y Beck K: Die vensen Wundernetze des
Hypopharynx. Z Ohrenheilk 77:185,1918.)

Captulo 1 Anatoma y embriologa

sin observada en el esfago por detrs del cartlago

cricoides16 y pueden participar en la sensacin de nudo en la garganta descrita cuando existe estasis venosa y tumefaccin tisular.16,26 Los plexos pueden contribuir en cierta medida a la competencia y la accin
del esfnter esofgico superior.
La presencia de una disposicin venosa especializada en el esfago terminal, claramente comprobada por
Vianna y cols.,64 puede ser de inters clnico (fig. 121). Se ha sealado que estas anastomosis venosas posiblemente constituyen una comunicacin entre los
sistemas de la vena cigos y la vena porta. La zona de
empalizada intermedia (vase fig. 1-21) puede actuar

TZ

15

como un rea divisoria de aguas entre ambos sistemas con una resistencia elevada, con un flujo bidireccional.64 Asimismo, en la submucosa y la lmina
propia del extremo inferior del esfago existen anastomosis entre los sistemas porta y general. Las venas superficiales con paredes delgadas pueden agrandarse
cuando existe obstruccin de la vena porta y formar
vrices.7,64
Existen algunos otros aspectos de inters quirrgico.
Debido a su proximidad con el hilio pulmonar y sus
ganglios linfticos, la vena cigos es una de las estructuras afectadas inicialmente durante la diseminacin
extramural de las neoplasias localizadas en la porcin
intermedia del esfago (vase fig. 1-10). En estos casos la vena cigos puede lesionarse fcilmente durante
la reseccin esofgica. En especial durante la diseccin
roma de rescate, esta vena representa un factor de riesgo elevado de causar una hemorragia mortal. La circulacin colateral entre la vena cigos y la vena hemicigos es bien conocida.46,66 Sin embargo, la vena hemicigos, la vena cigos menor accesoria y los troncos venosos intercostales superiores tambin pueden formar
un vaso no comunicado con la vena cigos.46 La vena
hemicigos, si no se diseca, puede ocasionar una hemorragia grave cuando se extirpa el esfago a travs de
toracotoma derecha.

PfZ

Drenaje linftico

PZ

GZ

Fig. 1-21. Radiografa de la circulacin venosa en la unin esofagogstrica y en el esfago tras la inyeccin de gelatina de bario.
Este ejemplo muestra distintas zonas con diferente arquitectura
venosa, como la zona gstrica (GZ), la zona en empalizada (PZ),
la zona perforante (PfZ) y la zona troncal (TZ), as como la red
poligonal irregular de las venas gstricas propiamente dichas. (De
Vianna A, Hayes PC, Moscoso G y cols.: Normal venous circulation of the gastroesophageal junction: A route of understanding
varices. Gastroenterology 93:876, 1987, con permiso.)

Supuestamente debido a la considerable dificultad

tcnica para identificar los conductos diminutos tanto in vivo como post mortem, el conocimiento anatmico del sistema linftico del esfago es muy escaso y
las descripciones previas no se han comprobado.40,41
No obstante, puede aceptarse que el sistema linftico
del esfago incluye conductos y ganglios linfticos,
como los descritos en otras partes del intestino.30,49,50,53
Los capilares linfticos pueden nacer en el espacio
intersticial como una red de conductos endoteliales o
como sculos endoteliales ciegos (fig. 1-22) semejantes a los encontrados en los tejidos mesentricos.30 La
submucosa del estmago humano contiene una red de
numerosos vasos linfticos orientados paralelamente
al eje longitudinal del rgano (fig. 1-23). Los plexos
originan ramas ocasionales dirigidas hacia los troncos
colectores subadventicios y superficiales.30,53 A diferencia de las venas esofgicas, todos estos conductos
poseen vlvulas (vase fig. 1-23).
Nuestros propios estudios realizados en autopsias
mediante tcnicas de microscopia electrnica sugieren
que en el esfago existe una distribucin similar. Los
linfticos parecen originarse exclusivamente entre la
mucosa y la submucosa y formar conductos colectores
dispuestos longitudinalmente en la submucosa.

16

Volumen I Esfago

Red linftica inicial

Muscular de la mucosa

Saculaciones
endoteliales ciegas
(40-60 mm)

Vlvulas

100 m

Linfticos iniciales

Mucosa

20-30 mm

Fig. 1-22. Linfticos iniciales

(flechas) entre el lmite inferior de
la tnica mucosa y la tela submucosa observados en una microfotografa histolgica (A) y en un
esquema (B). Esta imagen proviene de la pared gstrica, pero tambin parece guardar relacin con el
esfago. (De Lehnert y cols.:
Lymph and blood capillaries of
the human gastric mucosa. Gastroenterology 89:939, 1985.)

Conducto linftico colector (100-200 mm)

Conductos y ganglios linfticos

Los conductos linfticos ubicados en la superficie
del esfago pueden drenar hacia los ganglios linfticos
regionales. Tal como se postul,46,50,57,66 el esfago
drena hacia los ganglios linfticos paratraqueales, traqueobronquiales, de la carina traqueal, yuxtaesofgicos e intraaorticoesofgicos y el esfago abdominal
drena hacia los ganglios linfticos gstricos superiores,
pericardacos y diafragmticos inferiores (fig. 1-24).

Sin embargo, las exploraciones realizadas por los autores en condiciones normales no pudieron comprobar
la clsica cadena de ganglios linfticos que rodea el
esfago descrita en los libros de texto e ilustrada por
Netter.46 En 17 piezas no neoplsicas obtenidas en autopsias los autores encontraron slo unos pocos ganglios linfticos periesofgicos pequeos. Esta observacin coincide con el informe de Wirth y Frommhold,70 quienes encontraron ganglios linfticos mediastnicos en slo el 5% de 500 linfografas normales.

DRENAJE LINFTICO LOCAL DE LA PARED ESOFGICA

Capa mucosa
Capa submucosa
Conductos linfticos

Colectores
linfticos

Capa muscular

Vlvula

Adventicia

TUMOR
Capa mucosa
Capa submucosa
Conductos linfticos

Colectores linfticos Vlvula

Capa muscular

Adventicia

Fig. 1-23. Vas linfticas de la pared esofgica. Se muestra la distribucin del flujo linftico propuesta para explicar la posible
diseminacin local y a distancia de clulas tumorales, incluso la obstruccin de los linfticos distales. El desarrollo embriolgico y la
presencia y la alineacin de las vlvulas indican este patrn de flujo linftico, aunque hasta la actualidad no se ha comprobado
experimentalmente.

Captulo 1 Anatoma y embriologa

Fig. 1-24. El conocimiento de la direccin del flujo linftico y
de la ubicacin de los ganglios linfticos principales es esencial para comprender la diseminacin potencial de una neoplasia maligna esofgica. La linfa proveniente de las zonas ubicadas por
encima de la bifurcacin traqueal fluye principalmente hacia el
cuello y la proveniente de las regiones ubicadas por debajo de la
bifurcacin traqueal fluye principalmente hacia el eje celaco. El
flujo linftico de la bifurcacin parece ser bidireccional. Las dimensiones de los ganglios linfticos no estn a escala. En un estado normal, sin neoplasias malignas, los ganglios esofgicos y
mediastnicos son difciles de visualizar debido a su pequeo dimetro de slo 3 a 7 mm. Los ganglios linfticos que drenan los
pulmones por lo general son ms grandes y pueden identificarse
fcilmente por su contenido de partculas de carbn.

COMPARTIMIENTO

Esfago cervical

17

DIRECCIN DEL FLUJO

Conducto torcico

CUELLO

Esfago torcico

TRAX

Esfago terminal

ABDOMEN

Ganglios linfticos celacos

Cisterna de Pecquet

Aunque los ganglios linfticos pequeos con un dimetro inferior a 1 mm no son visibles macroscpicamente, microscpicamente pueden detectarse muchos
ganglios pequeos, por ejemplo en el surco traqueoesofgico. Es concebible que estos pequeos ganglios
linfticos aumenten de tamao, incrementando as el
nmero de ganglios visibles. Asimismo, existen diferencias regionales. Los ganglios linfticos, que de vez
en cuando son grandes y numerosos, pueden concentrarse alrededor de la bifurcacin traqueal (carina traqueal).43 De los ganglios estudiados por los autores, la
mayora contena partculas de carbn; sin embargo,
los autores no pudieron establecer mediante las tcnicas disponibles si estos ganglios drenaban el esfago,
los pulmones o ambas estructuras, ni si el flujo se diriga en direccin proximal o distal.43
Los ganglios linfticos de la porcin externa y anterior del mediastino se localizan principalmente en el
tercio superior del trax, mientras que los ganglios
ubicados en el mediastino posterior se encuentran
principalmente en el tercio inferior del trax. Estos
datos coinciden en cierta medida con los obtenidos
por Lam y col.,29 quienes en un estudio amplio encontraron que la mayora de las metstasis provenientes de neoplasias esofgicas se localizaban en el cardias
y el cuello.
El concepto de que la linfa fluye en los conductos
submucosos con ms facilidad en sentido longitudinal
que en sentido transversal a lo largo de las escasas

comunicaciones presentes en el msculo (vase fig.

1-23) y de que slo finalmente la linfa fluye a travs
de los linfticos subadventiciales y los pequeos conductos hacia los ganglios linfticos mediastnicos se
apoya en la observacin clnica de que la diseminacin
tumoral inicial sigue el eje longitudinal del esfago dentro de la submucosa ms que un sentido transversal.
La escasez de linfticos dentro de la tnica mucosa y
la abundancia de conductos linfticos submucosos30,40,41,43 pueden explicar por qu los cnceres intramurales se diseminan principalmente dentro de esta ltima capa. Una lesin maligna inadvertida de la
mucosa puede acompaarse con una diseminacin tumoral extensa subyacente a la mucosa intacta, y las clulas tumorales pueden seguir los conductos linfticos
durante una distancia considerable antes de atravesar
la capa muscular y alcanzar los ganglios linfticos. La
ausencia de neoplasia en los mrgenes de la reseccin,
confirmada desde un punto de vista anatmico, no
garantiza una extirpacin radical del tumor. Esta caracterstica puede ser compatible con la tasa de recurrencia posoperatoria relativamente elevada en los
mrgenes de reseccin e incluso con la presencia de
neoplasias satlites y metstasis en la submucosa alejadas del tumor primario,2,59 aun cuando los mrgenes
de la reseccin no demostraran previamente tumor.
Sobre la base de las observaciones clnicas realizadas
en pacientes con cncer,2,22,29,40,59 puede deducirse
(fig. 1-24) que la linfa proveniente de los segmentos

18

Volumen I Esfago

ubicados por encima de la carina traqueal fluye en direccin superior hacia el conducto torcico o los troncos linfticos subclavios, mientras que la linfa proveniente de los segmentos ubicados por debajo de la carina fluye principalmente hacia la cisterna de Pecquet
a travs de los ganglios linfticos mediastnicos inferiores, gstricos izquierdos y celacos. No obstante, en
condiciones patolgicas el flujo puede cambiar.30,43
Cuando los vasos linfticos se bloquean y dilatan debido a la invasin tumoral, las vlvulas se tornan incompetentes y el flujo retrocede71 (vase fig. 1-23).
Esto explica la diseminacin retrgrada inesperada de
ciertas neoplasias malignas y limita el valor de establecer las vas del flujo normal.

Conducto torcico
El conducto torcico comienza en el extremo proximal de la cisterna de Pecquet, a la altura de la duodcima vrtebra torcica, y atraviesa el diafragma a travs
del agujero artico. Despus asciende por el mediastino posterior, entre la aorta a su izquierda y la vena cigos mayor a su derecha, y contina por detrs del esfago (figs. 1-10 y 1-25). A la altura de la quinta vrtebra torcica e inmediatamente por encima del cayado
de la vena cigos el conducto torcico se dirige hacia la
izquierda, ubicndose a la izquierda del esfago y la columna vertebral.50,57,70,71 Entonces asciende paralelo a
la trquea y el esfago y desemboca en la confluencia

Conducto linftico derecho

Tronco broncomediastnico
derecho
Vena cava
superior
Vena cigos

Conducto torcico
Esfago
Tronco linftico
yugular
Troncos
linfticos
subclavios
Vena
braquioceflica
Vena
cigos
menor
accesoria

Ganglios
linfticos
intercostales

Conducto
torcico

Vena
hemicigos

Fig. 1-25. Porcin superior del conducto torcico y conductos

linfticos derechos. (De Warwick R y Williams RL [eds.]: Grays
Anatomy, 35th ed. Edinburgh, Longman, 1973, p. 727.)

entre las venas subclavia izquierda y yugular izquierda,

volcando la linfa hacia la circulacin sangunea. Existen, no obstante, muchas variaciones anatmicas.5,24,46,50,57,66,70,71 La gran proximidad entre el frgil
conducto torcico y el esfago y la trquea explica su
lesin ocasional durante la esofagectoma con anastomosis cervical, con el consiguiente quilotrax.48

Inervacin
La inervacin del esfago depende del componente
visceral (esplcnico) del sistema nervioso autnomo.
ste incluye el sistema simptico y el sistema parasimptico, que ejercen influencias antagnicas sobre el
esfago. Las distintas vas nerviosas se han descrito en
detalle.8,20,66 Los troncos nerviosos y sus ramas principales estn formados por haces nerviosos paralelos
que contienen axones eferentes o aferentes. El tronco
nervioso est rodeado por el epineuro, una vaina de
tejido conectivo denso.

Inervacin extramural
Segn la descripcin clsica, los nervios simpticos
provienen de las cadenas simpticas cervical y torcica, ubicadas a los lados de la columna vertebral (fig. 126). Las otras fuentes de inervacin simptica dirigida
hacia las porciones media e inferior del esfago son los
nervios esplcnicos cardiobronquial y periesofgico,
provenientes del plexo celaco.46 Algunas fibras del sistema nervioso simptico viajan asimismo por los nervios vagos, interconectndose con fibras de los plexos
parasimpticos cervical y torcico.20,46,66
El nervio vago o neumogstrico es el dcimo nervio
craneano y se origina en el ncleo vagal posterior. Las
fibras que inervan el msculo estriado de la faringe y
el esfago, sin embargo, se originan en el ncleo ambiguo. El vago es un nervio mixto e incluye tambin
fibras sensitivas provenientes del ganglio superior y el
ganglio inferior (ganglio nudoso). Los gruesos troncos
de los nervios vagos derecho e izquierdo descienden
bilateralmente (vase fig. 1-26) y emiten fibras para el
nervio larngeo superior (NLS), que inerva la faringe
y la laringe. El nervio larngeo inferior (recurrente,
NLR) derecho abandona el vago y se dirige hacia atrs
rodeando la arteria subclavia (vase fig. 1-26). El NLR
izquierdo abandona el vago y rodea el cayado artico.
A ambos lados, los NLR ascienden sinuosamente hacia el cuello en forma semejante a un cordn flojo42
(figs. 1-27 y 1-28). Se ubican dentro del tejido peritraqueal o periesofgico o, menos a menudo, en el surco traqueoesofgico42 (vase fig. 1-27). El NLR izquierdo est ms prximo a la pared del esfago que
el derecho. Ambos NLR miden 2 a 3 mm de dimetro y originan en proporcin similar 8 a 14 ramas pa-

Captulo 1 Anatoma y embriologa

Fig. 1-26. Sistema nervioso simptico y parasimptico. El sistema simptico forma una cadena de ganglios
desde la base del crneo hasta el cccix. En el cuello la
cadena simptica es posterior a la vaina carotdea. En el
trax se ubica por delante y por fuera de los cuerpos
vertebrales. Los nervios vagos llevan la inervacin parasimptica y se disponen junto al esfago. Se muestran
las localizaciones de los nervios larngeos inferiores (recurrentes) y superiores derechos e izquierdos.

Derecho

NERVIOS VAGOS

19

Izquierdo
Ganglio nudoso

Ganglio simptico
cervical

Plexo cervical
parasimptico

Nervio larngeo recurrente

CADENA SIMPTICA

Plexo esofgico parasimptico

Nervio esplcnico

Troncos vagales anterior (a)

y posterior (b)

ra el esfago y la trquea.42 Por detrs de la glndula

tiroides los vasos tiroideos rodean los NLR con un patrn impredecible. Cuando penetran en la hipofarin-

ge por fuera y por debajo del msculo cricofarngeo

los NLR an miden ms de 1 mm de dimetro (figs.
1-28 y 1-29; vase tambin fig. 1-4A). A ambos lados

Fig. 1-27. Se muestra el trayecto sinuoso del nervio larngeo recurrente izquierdo (3) antes de su diseccin de los tejidos peritraqueales subyacentes (2).
La glndula tiroidea (6) an se encuentra en su sitio. Esfago (1), aorta (10),
arteria cartida comn (primitiva) izquierda (7).

20

Volumen I Esfago
Fig. 1-28. Cara posterior de la pared muscular del esfago (1) y la faringe (11).
El nervio larngeo recurrente derecho (3), ampliamente movilizado de su lecho en
el tejido peritraqueal, est traccionado hacia abajo y afuera por detrs de su punto de reflexin (pinza) alrededor de la arteria subclavia (9). Las ramas del nervio
larngeo recurrente penetran en la pared lateral del esfago (1) y la trquea (2). El
lbulo izquierdo de la glndula tiroides (6) est en su posicin normal; el derecho est desplazado hacia atrs. Por debajo del lbulo inferior la arteria tiroidea y
sus ramas rodean los nervios larngeos recurrentes. Se observa el punto de reflexin del nervio larngeo recurrente izquierdo por debajo del cayado artico (10).
Esfago (1), arteria cartida primitiva (7), tronco braquioceflico (8). Obsrvese
la red venosa en la parte superior del msculo farngeo (11), el esfnter esofgico
superior (12) y el nervio frnico (13).

Fig. 1-29. Trayecto del nervio larngeo recurrente izquierdo (3) desde su punto de reflexin a partir del nervio vago (5) hasta su entrada en la laringe, fotografiado desde el
lado externo tras retirarlo de los tejidos peritraqueales. Las fijaciones de la glndula tiroidea (6) se han resecado y la glndula est desplazada hacia atrs para mostrar el nervio larngeo recurrente (3) y la vasculatura que se encuentra por debajo. Esfago (1),
trquea (2), pared del msculo constrictor inferior de la faringe (11) es decir, esfnter
esofgico superior (12). Obsrvese el divertculo de Zenker del lado derecho (flecha).

Captulo 1 Anatoma y embriologa

del cuerpo, los NLR continan en el surco externo al

msculo aritenoide posterior (vase fig. 1-4A). Excepto los msculos cricotiroideos, inervan todos los
msculos de la laringe a travs de ramas pequeas.42
A la altura de la bifurcacin traqueal y por detrs de
los hilios pulmonares los troncos vagales originan numerosas ramas que forman plexos pulmonares. Ms
distalmente los troncos vagales se dividen y forman la
gruesa red de los plexos esofgicos anterior y posterior
(vase fig. 1-26). Antes de atravesar el diafragma por
el hiato esofgico estos plexos se unen nuevamente y
forman los nervios vagos anterior y posterior. La rama
anterior presenta numerosas variantes anatmicas y
por lo general se ubica en la pared esofgica anterior,
por debajo de la membrana frenoesofgica. El nervio
vago posterior por lo general se ubica a cierta distancia del esfago, del lado derecho.

Inervacin intramural
La delgada estructura de la inervacin esofgica est
formada por una red densa de fibras nerviosas que
contienen numerosos grupos de ganglios. Los ganglios
se localizan entre las capas musculares longitudinal y
circular (plexo de Auerbach) o bien en la submucosa
(plexo de Meissner). Los ganglios del plexo de Auerbach estn dispersos por todo el esfago y contienen
una cantidad variable de clulas. Sin embargo, la concentracin de las clulas ganglionares es mayor en el
esfago terminal y en la unin esofagogstrica.13,46,66

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Organognesis del esfago

Los primeros estadios de la vida constituyen el perodo embrionario, que se extiende desde la fecundacin hasta el perodo fetal. Este ltimo comienza en la
novena semana de la gestacin y termina en el naci-

miento. En los estadios iniciales la edad del embrin

se estima mediante el nmero de somitas presentes, y
posteriormente mediante la longitud crneocaudal
(LCC, longitud entre el vrtice ceflico y las nalgas),

Captulo 1 Anatoma y embriologa

23

Plano frontal

cuando esta medida es adecuada hacia el final de la

quinta semana.11 En la figura 1-30 se muestran los
planos de corte usados en este captulo para describir
el desarrollo del embrin. En el cuadro 1-1 se muestra la progresin de los sucesos que tienen lugar durante los distintos estadios del desarrollo esofgico. La
informacin presentada en las pginas siguientes proviene de libros de texto de embriologa de prestigio reconocido4,5,9,10,13,32,38,41,42 as como de los estudios
personales de Liebermann-Meffert.28-30

Superior
o craneal

Plano sagital

Plano transversal

Posterior
o dorsal
Inferior
o caudal

FORMACIN DEL APARATO

DIGESTIVO PRIMITIVO

Anterior o ventral
C
LCC = longitud crneocaudal

Fig. 1-30. Planos de cortes usados para estudiar los embriones y

fetos. Se muestran los planos sagital y transversal; stos corresponden a las descripciones longitudinal y horizontal usadas a menudo
en la literatura.

El aparato digestivo proviene de dos capas germinales, el endodermo y el mesodermo. El endodermo

puede reconocerse hacia el octavo da del perodo embrionario, cuando forma rpidamente el revestimiento del saco vitelino (fig. 1-31A). Hasta el da 14 o 15
de la gestacin el embrin presenta un disco bilaminar

de ectodermo y endodermo. La tercera capa embrionaria, que aparece en el da 15 entre las dos capas ini-

Cuadro 1-1. Progresin de los distintos estadios del desarrollo esofgico

ESTADIOS
FORMA DEL EMBRIN

Alargado

SUCESOS GENERALES

Anidacin

Flexionado

Gastrulacin

Forma de C

Enderezamiento

Alargamiento

Arcos branquiales

Segmentacin de los somitas

LONGITUD CRNEOCAUDAL
(mm)
EDAD GESTACIONAL
(semanas)
1

11

20

13

5
30

15

21

24

40

8
50

60
Msculo longitudinal

Finalizacin de las relaciones topogrficas

Comienza la vacuolizacin de la mucosa

Finalizacin del desarrollo de venas, linfticos y diafragma

Alargamiento esofgico
Inervacin del esfago y el tabique transversal
Neuroblastos forman el plexo periesofgico
Msculo circular

Eje celaco

Brotes pulmonares, inervacin simptica

Trquea, bronquios primarios

Degeneracin de la membrana bucofarngea

Arterias de los arcos articos, inervacin vagal

Surco traqueal, dilatacin gstrica

Intestino primitivo, celoma intraembrionario

Mucosa (clulas cilndricas)

Plegamiento del intestino a partir del saco vitelino

Mesodermo

APARICIN
DE TEJIDOS,
RGANOS
Y SUCESOS
EN LA FORMACIN
DEL INTESTINO
ANTERIOR

2,5

2
10

Endodermo

EDAD GESTACIONAL
(das)

1,5

24

Volumen I Esfago
3 semana

4 semana

8 semana

Corte sagital

Corte transversal

Fig. 1-31. Se muestra el tubo intestinal primitivo en tres estadios de su desarrollo (A-C) durante las semanas tercera, cuarta y octava
de la gestacin. Antes de la formacin del pliegue ceflico, durante la tercera semana el saco vitelino es una cavidad ovoidea. Su techo
es el endodermo, que es la capa inferior del disco embrionario. Con la formacin del pliegue ceflico durante la cuarta semana una porcin del saco vitelino queda incluida dentro del embrin. Esto conduce a la formacin de un tubo endodrmico posterior a la cavidad
pericrdica y el tabique transversal; adopta una posicin medial. Los tejidos de la parte superior del intestino anterior forman la membrana bucofarngea, que separa el futuro tubo digestivo de la boca primitiva, el estomatodeo. Lateralmente el intestino anterior est limitado por el mesodermo bronquial. El crecimiento rpido del encfalo con plegamiento transversal y sagital durante la quinta semana
ocasiona la aparente flexin del embrin. La constriccin simultnea en la unin entre el embrin y el saco vitelino separa el intestino
medio primitivo de los restos del saco vitelino. La cavidad amnitica se expande y oblitera el celoma extraembrionario. (1 = embrin, 2
= cavidad del saco vitelino, 3 = cavidad amnitica, 4 = celoma extraembrionario, 5 = citotrofoblasto y mesnquima extraembrionario,
6 = somatopleura, 7 = esplacnopleura, 8 = tabique transversal, 9 = tubo cardaco.)

ciales, es el mesodermo. Da origen a los tejidos conectivos, las capas musculares del intestino y las serosas.
Hacia el da 21 el mesodermo se ha engrosado y forma masas longitudinales, el mesodermo paraaxial, que
progresivamente se segmenta en direcin craneocaudal en cubos de tejido denominados somitas (fig. 1-32).
Este proceso finaliza con la formacin de 33 a 35
somitas hacia el da 31 del perodo embrionario. La
separacin del endodermo y el ectodermo por el mesodermo permite que el endodermo lleve a cabo los
cambios importantes necesarios para el desarrollo del
intestino primitivo, que se forma durante la cuarta semana.10 Los pliegues ceflico, caudal y laterales comprimen la parte posterior del saco vitelino, que es incorporado como un borde (vase fig. 1-31A y B). Las
compresiones sucesivas con formacin de un cilindro
corporal aproximadamente hacia el da 28 dividen el
saco vitelino en una parte extraembrionaria (que involuciona y desaparece hacia la semana 12) y una parte
intraembrionaria, que representa el origen del tubo
digestivo y sus glndulas accesorias (fig. 1-31C y fig.
1-33). Inicialmente, una membrana bucofarngea separa la parte superior del tubo endodrmico de la cavidad estomodeal (vanse figs. 1-31B y C, 1-32B y 133). En este estadio, el aparato digestivo inicial se di-

vide en intestino anterior, intestino medio e intestino

posterior (fig. 1-34).

DESARROLLO DEL INTESTINO

ANTERIOR Y SUS DERIVADOS
El intestino anterior primitivo inicialmente tiene
una forma regular (vase fig. 1-33A). Posteriormente da origen a sculos a partir de los cuales se desarrollan la faringe y sus derivados, el esfago, la trquea y los pulmones, el estmago y el duodeno, el
coldoco, el hgado, las vas biliares y el pncreas
(vase fig. 1-34).
Tanto la laringe como la trquea se originan a partir
de la parte superior del intestino anterior, a partir del
revestimiento endodrmico del sculo laringotraqueal
y a partir del mesnquima circundante, que proviene
de los pares de arcos bronquiales cuarto y sexto. Posteriormente el tejido conectivo, el cartlago, el msculo y los vasos sanguneos y linfticos se originan a partir del mesodermo esplcnico en la cara anterior del
intestino anterior, hacia la cual se extiende despus la
parte inferior del aparato respiratorio.

Captulo 1 Anatoma y embriologa

Fig. 1-32. Formacin del intestino en el embrin humano de
3 mm de LCC, al final del primer mes de la gestacin. A. Microfotografa electrnica de barrido que muestra un embrin
con los somitas dispuestos de a pares (s), que se forman a partir de la placa mesenquimtica (p). B. Equivalente esquemtico
en el plano sagital que muestra las estructuras en desarrollo: 1
= intestino anterior, 2 = intestino posterior, 3 = cavidad del saco vitelino, 4 = estomatodeo y membrana bucofarngea, 5 = corazn en desarrollo, 6 = tabique transversal y 7 = encfalo.
(Parte A de Jirsek, JE: Atlas of Human Prenatal Morphogenesis. Boston, Nijhoff, 1983, con permiso. Parte B de Hinrichsen
KV: Human Embryologie. Heidelberg, Springer-Verlag, 1990,
con permiso. Modificado de Liebermann-Meffert, D: Anatomy, embryology, and histology. En Pearson EG, Delauriers J,
Ginsberg RJ y cols. [eds.]: Esophageal Surgery. Nueva York,
Churchill Livingstone, 1995, con permiso.)

25

B
2

1
7

3
6

El primordio de la abertura superior de la laringe

est delimitado por la eminencia hipobranquial. En
un estadio posterior, sta se convierte en la epiglotis.
Por debajo de la abertura larngea superior primitiva
se forman tumefacciones aritenoideas con forma de T
a partir de la pared farngea anterior que cierran su
luz. Las tumefacciones se fusionan con los bordes laterales de la epiglotis, formando los pliegues ariepiglticos. Por encima del sculo traqueal se forman los
cartlagos larngeos en el mesodermo branquial durante la sptima semana. El desarrollo temprano de la
parte inferior del aparato respiratorio comienza con

Fig. 1-33. Esquemas de

cortes sagitales de embriones
humanos en diferentes estadios. El tubo digestivo y sus
glndulas accesorias experimentan un desarrollo rpido
entre los das 25 y 35 de la
gestacin. (1 = cabeza, 2 =
faringe, 3 = brote traqueal, 4
= esfago, 5 = estmago, 6 =
pncreas, 7 = hgado, 8 = corazn, a = intestino anterior,
b = intestino medio, c = intestino posterior.) El tabique
transversal y la membrana
bucofarngea estn indicados
por flechas cortas y flechas
curvas, respectivamente.

25 das

la saculacin de un divertculo anterior en la lnea

media del intestino anterior (fig. 1-35), denominado
brote traqueal, que tambin forma el surco traqueoesofgico.10,23,33 Esta protrusin de la pared endodrmica anterior es el primordio de la trquea y los pulmones y aparece en el estadio de 25 somitas en el da
2139 (fig. 1-36). Se alarga rpidamente hacia abajo y
se bifurca formando dos protrusiones laterales, los
brotes pulmonares (vase fig. 1-36). El tubo traqueal
en crecimiento se aproxima inmediatamente al esfago, pero nunca se fusiona con ste.44 Hacia el final de
la sptima semana, a lo largo de la trquea existen

30 das

35 das

26

Volumen I Esfago

DERIVADOS DE

PRIMORDIO DE
1 Cabeza

Tejidos de la cabeza y el cuello

2 Faringe / Laringe
Bolsas farngeas (a)
Arcos branquiales (b)
Porcin superior del intestino anterior (c)

3 Trquea
4 Esfago

Tejidos corporales
5 Estmago
Mesodermo paraaxial
Somitas del tronco (g), incluidos
mesnquima axial y msculo visceral
Porcin inferior del intestino anterior (d)
Intestino medio (e)
Intestino posterior (f)

6 Pncreas
7 Hgado
8 Extremidad superior

Fig. 1-34. Esquema de un corte transversal realizado a travs del cuerpo de un embrin humano de 28 das. Los intestinos anterior,
medio y posterior estn diferenciados. El estmago, sin embargo, todava se observa como un segmento asimtrico del tubo. El cuerpo,
inicialmente alargado, se dobla debido al nmero creciente de somitas y a la prominencia de la cabeza. Esto otorga al embrin forma de
C. La lnea horizontal del lado izquierdo indica el lmite entre los derivados branquiales y aquellos de los somitas. La zona de puntos
en el intestino indica el lmite caudal del intestino anterior, que es desproporcionadamente grande en comparacin con los intestinos
medio y posterior. (Segn Hinrichsen KV: a. Tubo digestivo, b. Sistema nervioso perifrico, c. Venas. En Hinrichsen KV [ed.]: Human
Embryologie: Lehrbuch und Atlas der vorgeburtlichen Entwicklung des Menschen. Berln, Springer-Verlag, 1990, pgs. 105, 449, 516,
con permiso.)

Fig. 1-35. Formacin del brote traqueal (1) a partir del intestino anterior. Se muestran la faringe primitiva (2), el esfago (3), el pliegue traqueoesofgico (4) y el estmago (5). Aunque esta fotografa es de un embrin de pollo, se asemeja mucho a las reconstrucciones
en placa de cera de los embriones humanos de 3 a 5 mm de LCC estudiados por Zwa-Tun44, que emplearon el material de la coleccin
Carnegie. Cortes sagitales. Imgenes de microscopia electrnica de barrido de las caras externa (A) e interna (B) y corte histolgico
(C). (Cortesa del Dr. D. Kluth, Hamburgo.)

Captulo 1 Anatoma y embriologa

Fig. 1-36. Esquema que muestra la separacin de la trquea del
intestino anterior. Tras la formacin del intestino anterior primitivo, la aparicin y el alargamiento hacia abajo del brote traqueal
y pulmonar convierten la trquea y el esfago en dos entidades diferentes. Ambas estructuras tienen una ubicacin muy prxima
pero no se fusionan. Cortes sagitales. El surco traqueal se transformar en el divertculo traqueal, la trquea y los pulmones.

3 semana

4 semana

27

5 semana

Faringe
Surco
Trquea
Esfago
Divertculo traqueal

anillos cartilaginosos claramente marcados (fig. 137A y B).

El proceso de diferenciacin de la trquea anterior
y el esfago posterior fue analizado en detalle en dos
estudios anatmicos y de microscopia electrnica de
barrido (MEB) (vase fig. 1-35) realizados en embriones de pollo.23,24 Estos estudios minuciosos contradicen el concepto clsico enunciado por His en
1887,14 quien seal que la trquea se separa del esfago mediante la formacin de un tabique ocasionado por un plegamiento lateral semejante a un repulgo en el intestino anterior primitivo.9,20,22,35 Este
concepto se acept durante muchos aos. Supuestamente fue Smith39 en 1956 el primero en negar esta
interpretacin y, como ya se mencion en 1987
Kluth enunci el concepto de la formacin independiente de la trquea a partir de una protrusin de la
hipofaringe primitiva.
Inicialmente el esfago es muy corto. Se extiende
desde el surco traqueal hasta la dilatacin del intestino anterior, que posteriormente se transformar en el
estmago (figs. 1-38 y 1-39). Poco despus de la formacin del brote traqueal el esfago primitivo se extiende con rapidez. Este alargamiento se debe a dos
factores: el crecimiento importante del crneo embrionario y el enderezamiento del cuerpo alejndose
del pericardio.33,34 El desplazamiento de la cabeza y el
cuerpo lejos del corazn en este estadio es responsable
de la interpretacin equivocada clsica de que los rganos migran hacia arriba o hacia abajo. En realidad
el alargamiento de la porcin distal del esfago es ms
marcado que el de las porciones proximal y media y, a
travs del crecimiento rpido adicional de su pared, el
esfago alcanza sus relaciones topogrficas definitivas
con las estructuras circundantes hacia el final de la
sptima semana (18 a 22 mm de LCC).
En el momento en que se extiende el brote traqueal
aparece una dilatacin fusiforme del intestino anterior, el estmago primitivo, por detrs y por debajo el
tabique transversal (vanse figs. 1-33 y 1-38). La ubicacin de las estructuras que sern el cardias y el ploro se establece definitivamente por los troncos de los
vasos celacos y pancreticos (vanse figs. 1-38 y 1-39).

Brotes pulmonares

d
i

Fig. 1-37. Cortes histolgicos teidos con hematoxilina y eosina, 5 mm, de dos embriones humanos de edad similar, 44 mm
(A) y 46 mm (B) de LCC, y a travs de un nivel semejante en
la abertura torcica. A es un corte en el plano transversal observado desde el lado caudal y B es un corte sagital observado desde la izquierda. El esfago se encuentra en posicin posterior.
Ambos cortes muestran tejidos primitivos en desarrollo pero las
relaciones entre los rganos son como las observadas en el adulto, como la relacin ntima entre el esfago (1) y la trquea (2).
3 = membrana traqueal, 4 = cartlagos traqueales, 5 = mucosa
en desarrollo (obsrvese la diferencia en las capas celulares entre
1 y 2), 6 = submucosa esofgica (obsrvese la dimensin de la
porcin tisular en comparacin con 7), 7 = tnica muscular con
capa muscular circular grande y capa longitudinal pequea, 8 =
futuros nervios larngeos inferiores (recurrentes) derecho (d) e
izquierdo (i), 9 = mediastino primitivo con tejido indiferenciado en los espacios previsceral y retrovisceral, 10 = cavidades
pleurales (celoma), 11 = fascia vertebral primitiva. (De la coleccin de Liebermann-Meffert.)

Volumen I Esfago

28

Fig. 1-38. A-E, Vista macroscpica del estmago de embriones

humanos de 8 a 22 mm de LCC.
Debido a la proliferacin celular
localizada, la curvatura mayor experimenta un crecimiento importante entre los estadios de 5 a 25
mm de LCC, que tambin forma el
fondo gstrico, el ngulo cardaco y
la unin esofagogstrica. El cardias
y el ploro estn comunicados por
el tronco de los vasos celacos y mesentricos superiores. Posteriormente los procesos de crecimiento
tienen lugar principalmente en el
borde libre del estmago, en la curvatura mayor. La curvatura menor
no experimenta este aumento del
crecimiento y esto finalmente ocasiona la asimetra gstrica. La serie
de embriones humanos de distinta
LCC ilustra este suceso ( A = 8
mm, B = 14 mm [vista posterior],
C = 18 mm, D = 19 mm, E = 22
mm).

El crecimiento asimtrico de la pared gstrica3,28 sugerira cambios de posicin del estmago28,29 pero, de
hecho, no hay datos que indiquen una rotacin mecnica esofgica19 o gstrica.11,29 A medida que crece el
embrin el lado izquierdo del estmago primitivo se
agranda progresivamente y forma la curvatura mayor.3,29 En comparacin con el lado derecho, que se
transformar en la curvatura menor, este agrandamiento coincide con un aumento local de la actividad
mittica en la pared de la curvatura mayor, en especial
en la zona del futuro fondo gstrico.3 Los procesos de
crecimiento del fondo gstrico establecen la unin
esofagogstroca, inicialmente mal delimitada (fig. 138A a D).27,29,33,34 Las variaciones individuales de la
altura del fondo gstrico y la agudeza del ngulo de
His (ngulo cardaco) persisten durante el perodo fetal posterior.

FORMACIN Y DIVISIN DE
LA CAVIDAD CORPORAL
INTRAEMBRIONARIA
Las principales cavidades del tronco surgen a partir
de la porcin intraembrionaria del celoma (vase fig.
1-31). Aparecen en el mesodermo lateral y cardigeno
en el embrin de 21 das. La degeneracin parcial del
mesnquima anterior ocasiona la fusin de las cavidades dispuestas de a pares. El celoma se agranda y se extiende desde el trax hasta la pelvis. La cavidad corporal comn puede subdividirse en tres partes: la cavidad pericrdica, las cavidades pericardioperitoneales
semejantes a conductos, que originarn la cavidad
pleural, y la cavidad peritoneal. El mesotelio prove-

Captulo 1 Anatoma y embriologa

=1 mm

=1 mm

10 mm LLC

=1 mm

UGE

100 mm LLC

Pi

20 mm LLC

=1 mm

=1 mm

Fig. 1-39. Los cambios de la forma gstrica

se deben a un proceso de crecimiento asimtrico que involucra principalmente la curvatura mayor, con una mayor actividad
mittica en la pared gstrica.3,29 El cardias y
el ploro conservan su ubicacin por delante
de la columna vertebral debido a su fijacin
posterior firme (UGE y Pi) y su relacin con
los troncos vasculares. LLC = longitud craneocaudal del embrin o el feto. UGE =
unin gastroesofgica.

29

180 mm LLC

50 mm LLC

niente del mesodermo somtico reviste la pared parietal y el mesotelio proveniente del mesodermo esplcnico reviste la pared visceral.

ESTRUCTURAS DE FIJACIN
DEL ESFAGO
Y EL DIAFRAGMA
La porcin caudal del intestino anterior, el intestino
medio y el intestino posterior estn suspendidos en la
cavidad peritoneal por el mesenterio posterior, que se
forma a partir del mesnquima corporal posterior. La
porcin craneal del intestino anterior, sin embargo, se
ubica en la ancha masa mesenquimtica de tejido conectivo embrionario que se extiende desde el esternn
hasta la columna vertebral. Esta estructura forma el
mediastino anterior y posterior primitivo. Caudalmente la parte anterior est fijada por una placa mesenquimtica transversal que separa el primordio del
corazn del hgado, llamada tabique transversal (vanse figs. 1-31 y 1-34). En el cordn umbilical y cerca
del tabique transversal se ubican las venas onfaloentrica y umbilical.
Los brotes pulmonares crecen dentro del mesnquima rodeando los espacios pericardioperitoneales. Estos pequeos conductos se expanden, separando los
tejidos de la pared corporal lateral en protrusiones
mesenquimticas.39 Durante la sexta semana estas

protrusiones se extienden desde una posicin posteroexterna hasta una anterointerna. Desarrollan pliegues de tipo mesentrico que posteriormente se convierten en membranas. Hacia el final de la sexta semana los extremos libres de estas membranas se fusionan
con el mesodermo anterior y posterior al esfago y
con el tabique transversal (vase fig. 1-33). Sostenidas
por el rpido crecimiento del hgado, las distintas porciones que se transformarn en el diafragma aslan la
porcin caudal del conducto pericardioperitoneal, separando de este modo las cavidades pleural y peritoneal (fig. 1-40).
De vez en cuando y principalmente del lado izquierdo, la cavidad pleuroperitoneal permanece abierta,
formando el agujero de Bochdalek congnito que permite una comunicacin libre entre el trax y el abdomen. El contenido abdominal puede entonces herniarse hacia el trax y ocasionar trastornos neonatales.
La infrecuente persistencia del agujero de Morgagni se
debe a la persistencia de una brecha en el borde costoesternal del diafragma, esto favorece las hernias hacia el mediastino anterior. El desarrollo incompleto de
la musculatura derivada de la pared corporal lateral
puede ocasionar una eventracin congnita del diafragma.
El diafragma se origina a partir de cuatro estructuras20,43 (fig. 1-41). La porcin mayor proviene del tabique transversal que se ha fusionado con el mesnquima anterior del esfago y finalmente forma el tendn central del diafragma. La porcin media proviene

30

Volumen I Esfago
Fig. 1-40. Estructuras de fijacin ubicadas por encima de la unin
esofagogstrica (corte sagital a travs de un embrin humano de 15
mm de LCC). El corte es paralelo al esfago y el estmago, pero no
pasa por sus luces. (1 = diafragma, 2 = esfago, 3 = membrana frenoesofgica, 4 = estmago, 5 = hgado, 6 = cavidad pleural, 7 = cavidad abdominal, 8 = vacuolas en la mucosa.) Las flechas pequeas
sealan la pared muscular en diferenciacin. (Cortesa del Dr. Fernndez de Santos, Madrid.)

del mesnquima posterior del esfago y origina los pilares del diafragma. Los pilares se forman en un sitio
donde se fusionan el tabique transversal y la membrana pleuroperitoneal. La porcin muscular perifrica
del diafragma se origina a partir de la porcin posteroexterna del tejido de la pared corporal. El agrandamiento de la cavidad pleural ocasiona separacin de
este tejido con posterior formacin de una membrana.

Lo que inicialmente representa la porcin ms grande

del diafragma primitivo finalmente formar la pequea porcin muscular intermedia del diafragma. sta se
origina a partir de las membranas pleuroperitoneales
en el sitio donde se fusionan con el mesnquima posterior del esfago y el tabique transversal. El rpido
crecimiento de la porcin posterior del cuerpo del embrin, en comparacin con el crecimiento ms lento

Tabique transversal
Tendn central

Mesenterio del esfago

Vena cava inferior

Esfago

Membranas pleuroperitoneales
Aorta
Pared corporal

Pilares

Fig. 1-41. Los cuatro orgenes tisulares del diafragma. (De Moore KL: The Developing Human, Filadelfia. W.B. Saunders, 1988, con
permiso.)

Captulo 1 Anatoma y embriologa

del pericardio, ocasiona un descenso aparente del diafragma.43 Hacia el final de la sexta semana el diafragma se ha formado por completo y se ubica a la altura
de los somitas torcicos. Hacia el final de la sptima
semana alcanza su posicin definitiva a la altura de la
primera vrtebra lumbar. En el estadio de 15 mm de
LCC el diafragma puede identificarse por su musculatura caracterstica (vase fig. 1-40). Se supone que la
musculatura del diafragma se origina a partir de los
miotomas cervicales. La porcin mayor, no obstante,
probablemente proviene de los miotomas torcicos
cuando la pared corporal lateral se agranda debido a la
expansin de las cavidades pleurales. La membrana
frenoesofgica, que mantiene el esfago en su lugar
dentro del hiato diafragmtico (vase fig. 1-40), se diferencia tras la especializacin de la musculatura esofgica.
Hacia el final del perodo embrionario, a comienzos
de la novena semana, se han establecido las formas definitivas de los principales rganos. De aqu en adelante el aspecto externo de los rganos es menos afectado por el desarrollo adicional. Durante el perodo
fetal, que comienza en la novena semana, tiene lugar
la maduracin y el crecimiento de los distintos tejidos
y rganos.

ORGANIZACIN TISULAR
DEL INTESTINO ANTERIOR
Musculatura
La musculatura esofgica se desarrolla a partir de los
mioblastos del mesodermo que rodea el intestino primitivo. Estas clulas provienen de clulas mesenquimticas. En el intestino anterior aparecen dos tipos de
tejido muscular en localizaciones especficas. Estos
son msculo estriado esqueltico en la faringe, la laringe y la porcin superior del esfago, y msculo liso
visceral en las porciones media e inferior del esfago y
el intestino. El msculo estriado proviene de los arcos
branquiales caudales y est inervado por las ramas
branquiomotoras de los nervios vagos. El msculo liso del intestino anterior proviene del mesodermo visceral esplacnopleural y est inervado por el sistema
nervioso simptico. Las clulas mesenquimticas que
originan la musculatura son todas morfolgicamente
similares antes de que los mioblastos se diferencien en
clulas musculares estriadas y lisas. Ambos tipos musculares aparecen simultneamente en la cara externa
del tubo esofgico y se observan como una condensacin anular de ncleos alargados en el embrin de 10
mm de LCC (figs. 1-42A y 1-43). Estas clulas forman la capa muscular circular de la lmina muscular.
En este estadio, en la pared gstrica no existe una dis-

31

posicin semejante. La capa muscular longitudinal est mal establecida pero en el embrin de 15 mm de
LCC est diferenciada. En el estadio de 20 mm de
LCC ambas capas musculares, circular y longitudinal,
estn desarrolladas y forman una lmina completa alrededor del esfago (vase Fig. 1-42B). Sin embargo,
en este estadio la musculatura forma una lmina de tejido muy delgada en comparacin con el espesor de la
mucosa y la submucosa. Hacia el estadio de 24 mm de
LCC puede observarse la muscular de la mucosa y sta est bien establecida en el estadio de 65 mm de
LCC (vanse figs. 1-42C y D).
Los haces musculares del esfago pueden distinguirse macroscpicamente en el feto de 76 a 90 mm de
LCC.34 En ese momento, la disposicin de las fibras
en las capas musculares del esfago y en la unin esofagogstrica es comparable con la observada en el
adulto.28,29

Lmina mucosa y luz esofgica

El debate acerca de los cambios de la mucosa esofgica durante el desarrollo se remonta a los comienzos
del siglo XX.1,17,25,27,35,37 La descripcin brindada en
este captulo proviene de los estudios iniciales y de investigaciones ms recientes6,16,36,39 e incluye tambin
los estudios realizados por Liebermann-Meffert (cuadro 1-2).
En el embrin de 2,5 mm de LCC, de aproximadamente tres semanas de gestacin, puede identificarse diferenciacin de la mucosa a partir del endodermo (vase cuadro 1-1). El intestino anterior est
revestido con dos o tres capas de epitelio cilndrico
seudoestratificado, que tiene un espesor uniforme en
todo el esfago y est rodeado por clulas mesenquimticas indiferenciadas (figs. 1-42, 1-43 y 1-44). Este aspecto seudoestratificado de la mucosa persiste
hasta el estadio embrionario de 12 a 13 mm de
LCC.16,33 En ese momento la mucosa forma mltiples capas y aumenta de espesor debido a la proliferacin celular (vase fig. 1-42 y cuadro 1-2). Cuando
el embrin mide 12 mm de LCC comienzan a aparecer diminutos espacios huecos de paredes delgadas en
la capa basal del epitelio (figs. 1-44 y 1-45A). Posteriormente, cuando el embrin mide unos 25 mm de
LCC puede observarse que los espacios delgados representan vacuolas. stas se hacen ms numerosas y
pueden tornarse ms grandes que la luz esofgica en
s (vase fig. 1-45) y son ms evidentes en el estadio
de 25 a 29 mm de LCC. Las vacuolas se localizan entre las clulas cilndricas o cerca de la superficie luminal (vanse figs. 1-42 y 1-45). La condensacin y el
tamao presentan variaciones individuales, pero las
vacuolas son ms grandes y ms numerosas en los
segmentos cercanos a la bifurcacin traqueal. La ma-

32

Volumen I Esfago

Fig. 1-42. Cortes transversales del esfago en embriones de 8,5 mm (A), 12,5 mm (B), 20 mm (C) y 40 mm (D) de LCC. El epitelio de la mucosa que reviste la luz (1) es cilndrico estratificado en el embrin de 8,5 mm de LCC, se vacuoliza entre los estadios de 12,5
a 20 mm de LCC y se hace cilndrico estratificado en el embrin de 40 mm de LCC. En el embrin de 8,5 mm el tejido que rodea el
epitelio est formado principalmente por mesnquima indiferenciado. La diferenciacin de la capa muscular interna puede identificarse por la condensacin celular alrededor del anillo mucoso observada en A (2). En la parte exterior del tubo del intestino anterior se observan reas claras de clulas nerviosas, precursoras de los nervios larngeos recurrentes (3). En los estadios de 12 y 20 mm de LCC la
capa muscular interna est ms desarrollada. La capa muscular longitudinal externa y la muscular de la mucosa, sin embargo, pueden
identificarse slo en el embrin de 40 mm de LCC. Durante este desarrollo, la inervacin extrnseca y en especial el nervio larngeo recurrente han adquirido un tamao notorio (3). Se observan tambin los cambios del dimetro y la forma de la luz esofgica que tienen
lugar durante el desarrollo. (A, B y D de la coleccin de Liebermann-Meffert; C de Enterline H y Thompson J: Pathology of the Esophagus. Heidelberg, Springer, 1984, con permiso.)

yora de las vacuolas ms grandes contienen un material algo fibroso (vase fig. 1-45A y B). Con la desaparicin de las vacuolas, que es completa en el feto

de 75 mm de LCC, la luz esofgica, que era angosta

hasta este perodo y se asemejaba mucho a una vacuola (vase fig. 1-45), comienza a ensancharse

Captulo 1 Anatoma y embriologa

B
Fig. 1-43. Comparacin de cortes transversales realizados a travs
del esfago (A) y el estmago (B) en un embrin de 8,5 mm de
LCC. El epitelio esofgico cilndrico estratificado est formado por
tres capas; presenta una capa de clulas basales con grandes ncleos
ovales. La membrana basal observada en este caso puede no ser visible en todos los embriones en este estadio de desarrollo. El estmago presenta un epitelio con menos capas y una membrana basal
claramente visible. (De la coleccin de Liebermann-Meffert.)

33

(vanse fig. 1-42 y cuadro 1-2). Se ha sealado que la

rotura de las vacuolas aumentara el ancho de la luz
esofgica.1,21 Sin embargo, los sucesos que tienen lugar durante la formacin de las vacuolas y los motivos de su aparicin y su rotura nunca han sido explicados satisfactoriamente,32 y la importancia de este
proceso no est clara.
En la capa basal del epitelio del embrin de 30 a 40
mm de LCC aparecen grandes clulas oscuras. El epitelio cilndrico estratificado por lo general tiene cuatro clulas de espesor (vase fig. 1-45A). La clulas
epiteliales basales se proyectan hacia la luz y se transforman en clulas cilndricas ciliadas (fig. 1-46A y
cuadro 1-2). Estas clulas progresan desde el tercio
medio del esfago en direccin craneal y caudal. En el
embrin de 60 mm de LCC las clulas ciliadas revisten toda la mucosa del esfago, excepto los extremos
superior e inferior. En estos sitios el epitelio est formado por una capa nica de grandes clulas cilndricas17,34,35 que contienen mucina (clulas caliciformes). En el feto de aproximadamente 200 mm de
LCC la superficie ocupada por estas clulas, que se encuentran en continuidad con la mucosa gstrica, est
disminuida (vase fig. 1-46B y C) y desaparece en el
estadio de 240 mm de LCC.
Menard y Arsenault estudiaron un aspecto interesante de los mecanismos involucrados en el desarrollo de la mucosa esofgica.31 Estos investigadores estudiaron explantes de esfago obtenidos a partir de
fetos humanos en estadios tempranos conservados en
cultivos de rganos. Usaron este material recin preparado para seguir los cambios ultraestructurales de
la epitelizacin esofgica durante la maduracin tisular. Observaron que durante el reemplazo del epitelio los islotes de clulas ciliadas de hecho formaron
epitelio.
El epitelio pavimentoso estratificado aparece en los
fetos de 90 a 130 mm de LCC (vase fig. 1-46C).
Nuevamente, este epitelio migra desde el tercio medio
del esfago, extendindose en direccin craneal y caudal hasta que en el feto de 250 mm de LCC el epitelio pavimentoso reemplaza progresivamente y casi por
completo el epitelio cilndrico ciliado. De vez en
cuando, no obstante, algunos sectores de clulas cilndricas ciliadas persisten hasta el nacimiento y stos por
lo general se encuentran en la porcin proximal del
esfago.
Las primeras glndulas superficiales se observan durante el estadio de 160 mm de LCC (vase cuadro 12). Estas glndulas contienen cinos y son numerosas
en el esfago de los fetos de 210 mm de LCC y se localizan principalmente a la altura del cartlago cricoides y en el extremo inferior del esfago.16,34 Durante
los ltimos tres meses de gestacin el crecimiento descendente del epitelio superficial comienza a generar
glndulas submucosas (fig. 1-47).

34

Volumen I Esfago

Cuadro 1-2. Desarrollo prenatal de la mucosa del esfago humano

Trmino

Glndulas

Pavimentoso

250
200
150
110
90
75

Mltiples

40
Cilios
4

20
12
3
Longitud
crneocaudal
(mm)

Vacuolas
2-3
Cilndrico
Dimetro
de la luz

Capas celulares
Caractersticas especiales

La formacin de la luz esofgica es influida en gran

medida por el desarrollo de la mucosa. Debido a la
proliferacin celular y a la aparicin de las vacuolas en
los estadios de 10 a 21 mm de LCC la luz esofgica,

Tipo celular

inicialmente con forma de hendidura (vanse figs. 142 y 1-44) o elptica, se torna angosta y asimtrica y
posteriormente adopta una forma singular (vase fig.
1-42A a C). Este fenmeno es ms pronunciado en los

Fig. 1-44. Corte transversal de la parte superior del esfago de un

embrin de 12,5 mm de LCC realizado por encima de la bifurcacin
traqueal en desarrollo que muestra estrechamiento de la luz debido a
proliferacin celular. La flecha seala la capa muscular circular en diferenciacin del esfago (1 = primordio de la trquea, 2 = nervio larngeo recurrente). (De la coleccin de Liebermann-Meffert.)

Captulo 1 Anatoma y embriologa

35

Fig. 1-45. Corte transversal de la porcin media del esfago que muestra los estadios con vacuolas de la mucosa en embriones de 12,5
mm (A), 20 mm (B) y 40 mm (C y D) de LCC. Las vacuolas se ubican entre las clulas epiteliales. Algunas de ellas son grandes, con
un dimetro que de vez en cuando es mayor que la luz esofgica. Los cortes seriados sugieren que algunas vacuolas pueden ser incluso
multiloculadas (C y D). Clulas epiteliales estiradas pequeas forman tabiques que las separan de la luz esofgica (C). Algunas de las vacuolas contienen cmulos de material fibrilar (flechas en A y B). (L = luz esofgica, V = vacuola). (A de la coleccin de Liebermann-Meffert; B de Enterline H y Thompson J: Diseases of the Esophagus. Heidelberg, Springer-Verlag, 1984, con permiso; C y D por cortesa
de los Dres. Fernndez de Santos y Tello Lpez, Madrid.)

36

Volumen I Esfago

D
Fig. 1-46. Cortes transversales del esfago en distintos estadios
del desarrollo de la mucosa. A. Epitelio cilndrico ciliado seudoestratificado en un embrin de 28 mm de LCC. B. Clulas cilndricas ciliadas. Las clulas caliciformes estn presentes en la parte
superior de varias capas de clulas poligonales que representan el
reemplazo inicial por epitelio pavimentoso encontrado en el feto
de 190 a 230 mm de LCC. C. Estadio ms avanzado del proceso
de reemplazo pavimentoso en el cual pueden persistir hasta el nacimiento zonas residuales de epitelio ciliado. D. Islote residual de
clulas secretoras de mucina en el esfago de un recin nacido.
(De Enterline H y Thompson J: Diseases of the Esophagus. Heidelberg, Springer-Verlag, 1984, con permiso.)

segmentos localizados entre la abertura esofgica y la

bifurcacin traqueal y es causado por proliferacin celular (vase fig. 1-44). A medida que contina el proceso de vacuolizacin y aparecen vacuolas de mayor
tamao, comienza a verse el estrechamiento de toda la
luz esofgica. Durante este perodo de vacuolizacin,

Fig. 1-47. Durante el ltimo trimestre del desarrollo fetal el crecimiento descendente del epitelio superficial comienza a generar
las futuras glndulas submucosas. En la superficie ubicada por encima del epitelio pavimentoso hay unas pocas clulas ciliadas. (De
Enterline H y Thompson J: Diseases of the Esophagus. Heidelberg, Springer-Verlag, 1984, con permiso.)

cuando se obtienen cortes de la pared esofgica en su

parte ms gruesa, puede observarse una imagen de
oclusin slida de la luz (figs. 1-44 y 1-48). Esta imagen es la que probablemente indujo a Kreuter25 en
1905 a sealar equivocadamente que durante este estadio del desarrollo tiene lugar una oclusin fisiolgica slida de la luz esofgica. Este autor concluy que
si no tiene lugar la repermeabilizacin de la luz mediante vacuolizacin puede presentarse atresia esofgica. Aunque ningn investigador confirm posteriormente las ideas de Kreuter, su opinin todava aparece en varios libros de texto actuales de ciruga y anatoma. La vacuolizacin de la mucosa esofgica tiene
lugar durante un perodo en el cual la trquea y los
pulmones ya estn completamente desarrollados. A
partir de esta observacin se ha sugerido que la atresia
del esfago se debe principalmente a un defecto del
crecimiento del esfago y la trquea combinado con
un sobrecrecimiento del epitelio, que protruye hacia
el intestino anterior.7,25
Con la desaparicin de las vacuolas la luz esofgica
se agranda. Debido a los procesos de crecimiento de la
submucosa se desarrollan cuatro o cinco pliegues
grandes (vase fig. 1-42D). Estos pliegues son paralelos al eje longitudinal del esfago y representan la configuracin definitiva de la luz esofgica.

VASCULARIZACIN
DEL INTESTINO ANTERIOR
Los vasos se forman en el estadio somtico temprano en el mesnquima somatopleural de la pared corporal. El intestino anterior est irrigado por dos arterias principales. Una se localiza en el mesnquima de
los arcos farngeos cuarto a sexto y representa el siste-

Captulo 1 Anatoma y embriologa

37

Fig. 1-48. Cortes sagitales a

travs del esfago de un embrin de 15 mm de LCC en dos
niveles consecutivos. A. La musculatura esofgica est cortada
en sus lmites perifricos. La luz
parece estar obliterada por la
musculatura y se asemeja a una
estructura slida. B. Un corte
ms profundo a travs de la pared esofgica muestra la luz esofgica
vacuolada
pero
permeable. (A = aorta, E = esfago, D = diafragma, p = pncreas, S = estmago.) (Cortesa
de los Dres. Fernndez de Santos y Tello Lpez, Madrid.)

ma arterial de los arcos articos que rodea parcialmente la faringe (fig. 1-49). Estos vasos tambin irrigan el intestino anterior superior y medio. Hacia el final del perodo somtico (5 mm de LCC) se desarrollan un par de arterias de los arcos farngeos en el mesnquima del sexto arco branquial, que originan ra-

mas vasculares que descienden e irrigan la regin de

la trquea y los brotes pulmonares. La tercera fuente
principal de irrigacin se desarrolla en el mesnquima
alrededor del intestino medio primitivo, donde las
aortas dorsales inicialmente dobles se fusionan caudalmente para formar un vaso nico en la lnea me-

Par de aortas dorsales

Arterias de los arcos farngeos (articos)

Fig. 1-49. Esquema de un corte sagital a travs del intestino

anterior. Tal como se muestra,
dos de los tres orgenes principales de la irrigacin del adulto
provienen de arterias de los arcos branquiales. Estos son las ramas esofgicas derivadas de I
las futuras arterias tiroideas y
las arterias traqueobronquiales
derivadas de II. La tercera fuente de irrigacin (III) proviene de
las ramas gstrica y esplnica de
la arteria celaca. (Modificado
de Moore KL: The Developing
Human, Filadelfia, W.B. Saunders, 1988, con permiso.)

I. FUENTE DE IRRIGACIN
II. FUENTE DE IRRIGACIN
Corazn
Intestino anterior
Tabique transversal

Tallo vitelino

III. FUENTE DE IRRIGACIN

Tronco celaco
Aorta
Arteria mesentrica superior
Arteria mesentrica inferior

38

Volumen I Esfago

dia. Los vasos viscerales de la aorta infradiafragmtica se fusionan para formar el tronco celaco, que origina ramas para la porcin inferior del intestino anterior y para las arterias mesentricas superior e inferior
(vase fig. 1-49).
Por tanto, existen varios cambios en la distribucin
vascular primitiva que llevan al establecimiento de la
distribucin arterial definitiva. Sin embargo, los vasos
provenientes de la regin branquial, incluso tras el enderezamiento del embrin y el alargamiento del esfago, tienen un flujo dirigido distalmente, mientras que
los vasos provenientes del tronco celaco contribuyen
a la irrigacin del esfago pero con un flujo dirigido
cranealmente (vase fig. 1-49). Una caracterstica que
merece una atencin especial es que el drenaje venoso
y el drenaje linftico siguen el mismo patrn de flujo
bidireccional pero con sentido inverso (fig. 1-50). Esta orientacin nunca cambia desde la vida fetal hasta
la adultez.
Debe recordarse que el esfago se forma a partir de
dos orgenes tisulares distintos: el tejido de la cabeza y
el cuello y el mesnquima corporal (vanse figs. 1-31
y 1-34). Este origen ocasiona la formacin de dos
reas que se desarrollan simultneamente mientras
conservan una delimitacin comn a la altura de la bifurcacin traqueal (vase fig. 1-50). Este hecho tiene
cierta importancia en cuanto a la direccin del flujo
linftico y, en especial, en cuanto a las neoplasias esofgicas.
El sistema linftico aparece simultneamente con el
sistema venoso, dos semanas despus del aparato cardiovascular. En la regin yugular se desarrollan saculaciones linfticas (fig. 1-51) y los vasos linfticos definitivos pueden identificarse en el intestino anterior y
la trquea del embrin de 11 mm de LCC durante la
sexta semana.8,32

DERIVADOS DE
LOS ARCOS BRANQUIALES

Msculo estriado
Nervio vago
Arco artico

MESODERMO ESPLCNICO

Msculo liso
Inervacin simptica

INERVACIN DEL INTESTINO

ANTERIOR
El nervio vago est formado por la fusin temprana
de nervios provenientes de los ltimos tres arcos branquiales (fig. 1-52). Los componentes generales eferentes y aferentes se distribuyen por todo el intestino anterior.2,9,13,15 Las fibras eferentes surgen a partir de los
ncleos motores posteriores especializados, mientras
que las fibras aferentes surgen a partir de neuroblastos
de la cresta neural. La eliminacin de la cresta neural
en un estadio temprano del desarrollo ocasiona ausencia de ganglios en el esfago.13,18
El nervio frnico, responsable de la inervacin del
msculo diafragmtico en desarrollo, se forma a partir de las ramas primarias anteriores del tercero al
quinto nervios cervicales.39
Las clulas del sistema nervioso simptico migran a
lo largo de las ramas de los nervios raqudeos torcicos en el estadio somtico tardo.26 Las fibras nerviosas abandonan entonces su posicin interna y pasan
por detrs de la aorta correspondiente, donde forman
el primordio del sistema nervioso simptico. El origen exacto de estas clulas an no est aclarado.
Smith y Taylor40 analizaron el desarrollo del sistema
vagal, subrayando las opiniones diversas que existen
sobre este tema. Liebermann-Meffert identifica los
dos troncos vagales en el embrin de 8,5 mm de
LCC,29 as como los nervios larngeos inferiores (recurrentes) (vase fig. 1-42A). En el estadio de 12 a 20
mm de LCC ya tienen un tamao grande (vanse
figs. 1-42 y 1-44). Ambos nervios vagales (vase fig.
1-52) y los nervios larngeos recurrentes adoptan su
ubicacin definitiva junto al esfago en un estadio

DIRECCIN DEL FLUJO

Irrigacin Drenaje venoso
arterial y linftico

Fig. 1-50. Esfago en el feto

con su desarrollo topogrfico.
Las estructuras que se encuentran por encima de la bifurcacin traqueal (vasos, nervios y
linfticos) se originan a partir
del tejido de los arcos branquiales y las bolsas farngeas. Por debajo de ella las estructuras se
originan a partir de la placa lateral del mesnquima corporal.
Este lmite, ubicado a la altura
de la bifurcacin traqueal, determina definitivamente la direccin del flujo vascular. (1 =
cabeza, 2 = cavidad bucal y faringe, 3 = esfago, 4 = estmago, 5 = intestino.)

Captulo 1 Anatoma y embriologa

39

Arteria cartida interna y tronco simptico

Vagos
IX par
III par

Ganglio semilunar

4
3
5

XI par

CI

Ganglio
tico

Ganglio
nudoso

Ganglio
submaxilar

Ganglio ciliar
Ganglio
esfenopalatino

Plexo
cardaco

TI

Glndula
suprarrenal
Aorta
Nervios
esplcnicos

Ve
nt
rc
ulo

Arteria celaca
Arteria mesentrica
superior

Plexo celaco
Ramos comunicantes
LI

SI
Tronco simptico

Fig. 1-51. Esquema del sistema linftico sacular en el embrin

de 30 mm de LCC, en la octava semana de la gestacin. La porcin branquigena hacia la cual drena la parte superior del intestino anterior es mucho ms voluminosa que la de la parte
posterior del intestino anterior, el intestino medio y el intestino
posterior. Se observan el saco yugular (1), la vena yugular (2), las
protrusiones linfticas supraescapular (3), supraclavicular (4) y
axilar (5), el conducto torcico (6) y los linfticos broncoesofagicomediastnicos (7). Segn Von Gaudecker B: Lymphatische Organe. En Hinrichsen KV [ed.]: Human Embryologie: Lehrbuch
und Atlas der vorgeburtlichen Entwicklung des Menschen. Berln,
Springer-Verlag, 1990, pg. 340, con permiso.)

temprano del desarrollo, cuando el cuerpo embrionario se endereza.18,41

Campenhout2 observ que neuroblatos provenientes del plexo periesofgico penetran en la pared esofgica en etapas muy tempranas del desarrollo, es decir,
antes de que el embrin alcance una longitud de 10
mm de LCC. Los neuroblastos forman una red periesofgica completa en los lmites externos de la capa
muscular circular del esfago antes de que se diferencie el msculo longitudinal. En el embrin de 40 mm
de LCC, rodean el esfago 8 a 12 fascculos nerviosos.
Cuando el embrin alcanza 65 mm de LCC el plexo
periesofgico est formado por grandes haces vagales
entrelazados que contienen ganglios. El plexo mientrico puede identificarse en el feto de 10 semanas.12,13,40 En este estadio no pueden identificarse clulas ganglionares pero stas estn representadas por
numerosas reas claras en el plexo mientrico. El nmero de clulas, el tamao celular y la densidad nerviosa alcanzan el mximo entre las semanas 16 y 20 de

Fig. 1-52. Sistemas nerviosos parasimptico y simptico en relacin con el intestino anterior en un embrin humano de 18 mm
de LCC. (De Hinrichsen KV: a. Tubo digestivo, b. Sistema nervioso perifrico, c. Venas. En Hinrichsen KV [ed.]: Human Embryologie: Lehrbuch und Atlas der vorgeburtlichen Entwicklung des
Menschen. Berln, Springer-Verlag, 1990, pgs. 305, 449, 516,
con permiso.)

la gestacin.15 En el embrin de 35 mm de LCC pueden identificarse fibras nerviosas submucosas dispersas. Estas fibras se transforman en el plexo submucoso. Segn Hewer,12 este plexo no est bien desarrollado hasta el estadio de 67 mm de LCC, pero su desarrollo es completo en el feto de 80 mm de LCC.40 En
el feto de 90 mm de LCC el plexo submucoso es extenso y est formado por fibras nerviosas delgadas y
ganglios. La inervacin de la muscular de la mucosa es
especialmente abundante en el feto de 140 mm de
LCC.

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