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Introduccin

Las enfermedades del sistema respiratorio son la razn de 1 de cada 10


visitas a los servicios de emergencia, slo superada por las lesiones y
poisoning.1 Adems, los diagnsticos no respiratorias, incluyendo
sobredosis, accidente cerebrovascular, shock, trauma, alteracin del estado
mental, o el compromiso de la va area superior, puede resultado en
significativas de compromiso de la va area o de gas desarreglos de cambio
que requieren management.2-5 vas respiratorias avanzadas Aunque la
proporcin de estos pacientes que requieren manejo de va area activo es
desconocido, este subconjunto requiere desproporcionadamente ms
recursos, habilidades y experiencia para corregir un supuesto deterioro.
La decisin de Intubar
Los pacientes con dificultad respiratoria pueden describir pesadez, opresin,
o sensacin de apretar en el pecho, o simplemente la disnea en reposo. Los
signos clnicos de dificultad respiratoria incluyen taquipnea, uso de
msculos accesorios, tiraje intercostal, el uso de los msculos abdominales
paradjico, sibilancias, diaforesis, taquicardia, arritmias o bradiarritmias,
alteracin del estado mental, y la hipoxia. La progresin de dificultad
respiratoria a la insuficiencia respiratoria puede evolucionar con el minuto, y
se caracteriza por la incapacidad del paciente para llevar a cabo el
intercambio gaseoso adecuado para mantener la oxigenacin y eliminacin
de dixido de carbono.
A pesar de ello, es probable no hay parmetros de gases en sangre precisas
que definen el momento de la intervencin en la insuficiencia respiratoria.
La decisin de asegurar la va area en la dificultad respiratoria se basa en 3
preguntas clnicas bsicas 6:
1. Est el paciente capaz de mantener la va area?
2. Es la ventilacin u oxigenacin inadecuada?
3. Cul es el curso clnico esperado?
1. El paciente puede mantener la va area?
Qu herramientas tiene el mdico de urgencias para evaluar la capacidad
del paciente para proteger la va area? Existen varias opciones, aunque
ninguno parece proporcionar respuestas claras sobre cundo se justifica la
intervencin. El Glasgow Coma Scale (GCS) es un tiempo cumplido,
herramienta reproducible que no permitirse alguna orientacin con
puntuaciones extremas. La prdida del reflejo nauseoso del paciente ha sido
promovido como otro indicador de la necesidad de asegurar la va area. A
pesar del atractivo intelectual de esta nocin, la presencia o ausencia del
reflejo nauseoso tiene poco que ver con resultados importantes, como la
neumona por aspiracin.

Desde su introduccin por Teasdale y Jennette en 1974,7 la GCS ha sido


ampliamente utilizado para el pronstico en pacientes con alteracin del
estado mental. Permite una rpida evaluacin de los pacientes alterados y
demuestra una buena fiabilidad entre evaluadores. Cada vez ms, que es
ampliamente utilizado en toda una gama de patologa para promover la
comunicacin consistente a travs de las especialidades, estandarizar
observaciones y sugerir curso clnico esperado. En el contexto de un
traumatismo, un GCS de 8 o ms bajas significa coma. Eizadi-Mood et al
demostraron neumonitis por aspiracin era ms probable en pacientes con
baja GCS (<6) en una poblacin de pacientes intoxicados sometidos a un
lavado gstrico. Es ampliamente aceptado que los pacientes comatosos son
incapaces de mantener sus vas respiratorias y necesitan manejo de va
area definitiva.
Pero es un bajo GCS especficamente lo suficientemente confiable para
guiar al mdico de urgencias en la decisin de intubar? Rotheray y colegas,
11 estudiaron una poblacin china, sin predominio de productos txicos o
trauma, y demostraron una gran respuesta de los reflejos de la va area en
toda una gama de puntuaciones GCS, lo que sugiere que los pacientes con
alteracin del estado mental tienen un riesgo significativo de
complicaciones de las vas respiratorias, incluso con GCS moderado o alto
puntuaciones.
Para decidir si debe intervenir, si el mdico de urgencias se tranquiliz por
un reflejo nauseoso intacto? Tal vez no. En 111 pacientes con alteracin del
estado mental, Moulton y sus colegas encontraron 12 reflejos gag ausentes
en todas las puntuaciones GCS. Los investigadores destacaron que una
ausencia del reflejo nauseoso es un mal indicador de la necesidad de
intervenir para evitar lesiones por aspiracin (es decir, la intubacin), pero
debera aumentar la preocupacin por "en riesgo" de las vas respiratorias.
En conjunto, la respuesta a la pregunta: "Puede este paciente a mantener
la va area?" No es tan sencillo. El mdico de urgencias debe ser
consciente de las limitaciones de cualquier aspecto de la presentacin de un
paciente. La ltima respuesta a esta primera pregunta ser informado por
una cuidadosa evaluacin de GCS, una evaluacin del reflejo nauseoso del
paciente, y la consideracin de todo el cuadro clnico.