REVISION DE HISTORIA CLNICA

FILIACION
Paciente Yeral Salas Mesa de 28 aos de edad, estudiante, lugar de
nacimiento cuzco y residencia Arequipa, fecha de ingreso 14/03/2013
SINTOMAS PRINCIPALES
Dolor tipo clico, fiebre y escalofros
ANAMMESIS
Paciente con un tiempo de enfermedad de 3 semanas aproximadamente
presentado dolor tipo clico en epigastrio de moderada intensidad que
se irradiaba de manera difusa a todo el abdomen, concomitantemente
presento vmitos alimenticios en 3 oportunidades, refiere que el dolor
desaparecia luego de tomar mates, el dia 14 el dolor se hace mas
intenso en horas de la maana con localizacin en el epigastrio, luego se
irradia a todo el abdomen para terminar focalizandoze en fosa iliaca
derecha, en horas de la tarde se agrega fiebre y escalofros, por lo cual
acude a un centro salud, donde le realizan una serie de exmenes y le
diagnostican apendicitis aguda complicada, por lo cual es llevado al
hospital donde se decide su intervencin quirrgica.
Paciente es operado el 15 encontrandose una apendicitis aguda
gangrenada mas peritonitis generalizada , realizndose una
apendicitectomia mas lavado y drenaje laminar. El dia 18 presenta
fiebre y dolor tipo punzada en herida operatoria, a partir de ese dia
presento fiebre en varias oportunidades, por lo cual le indicacan
metamizol. El dia 23 le sacan ecografa abdominal la cual resulta
normal.
Actualmente el paciente en su noveno dia de hospitalizacin, no refiere
molestias, con una herida de 8 cm aproxidamente abierta, sin signos
flogosicos, y se le realiza cuaracion diariamente.
EXAMEN FSICO
Paciente en BEG, BEH, BEH, fascie incaracteristica, activo, marcha
eubasica. Lcido
FUNCIONES VITALES
P.A: 110/70

F.C:72

F.R:16

TALLA: 1.70

PESO:69KG

ABDOMEN: abdomen simtrico , no doloroso a la palpacin. RHA(+), no

visceromegalias, herida postoperatoria en fosa iliaca derecha de 8cm de
profundidad abierta, sin signos flogsicos
DIAGNOSTICO

INFECCIN DE HERIDA POSTOPERATORIA

ABCESO ABDOMINAL D/C

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ADENITIS MESENTRICA AGUDA
Es la afeccin que se confunde con mas frecuencia con apendicitis
aguda en nios. Casi de manera invariable se encuentra una infeccin
de vas respiratorias superiores o la misma ha remitido en fecha
reciente. El dolor suele ser mas o menos difuso y la hipersensibilidad no
esta localizada con tanta precisin como en la apendicitis. Quiz se
observe adenitis generalizada. Los estudios de laboratorio son de poca
ayuda para establecer el diagnostico correcto, aunque , cuando existe,
una linfocitosis relativa sugiere adenitis mesnterica.
En cuanto al paciente descartamos esta patologa ya que no refiere
infeccin de vas respiratorias previa, y el dolor se localizo en fosa iliaca
derecha y el estudio de laboratorio mostro leuciotosis.

GASTROENTERITIS AGUDA
Es muy comn en la niez pero suele ser fcil diferenciarla de la
apendicitis. Es una infeccion autolimitada que se caracteriza por
diarrea lquida abundante, naseas y vmitos. Los clicos abdominales
preceden a la evacuaciones lquidas, en la exploracin fsica, el
abdomen se relaja entre los clicos y no hay signos de localizacin del
dolor.
El paciente no refiere tener deposiciones lquidas y el dolor que presento
se focalizaba en la fosa iliaca derecha.
NEUMONIA BASAL DERECHA

Suele producir irritacin diafragmtica, que suele producir dolor

abdominal y ser confundida con apendicitis aguda. Descartamos esta
patologa ya que el paciente no refiere sintomatologa compatible con
una neumona.
DIVERTICULITIS DE MECKEL
Esta afeccin origina un cuadro muy similar al de apendicitis aguda.
Generalmente en el adulto es asintomtica y suele presentar
sintomatologa cuando presenta complicaciones como obstruccion y
hemorragia. El tratamiento es quirrgico al igual que la apendicitis
aguda por lo cual es difcil diferenciarla.
El realizar una ecografa podra ayudar a establecer el diagnostico final.
INVAGINACIN
En contraste con la diverticulitis de Meckel, es muy importante
diferenciar la invaginacin de la apendicitis aguda porque el tratamiento
puede ser muy diferente. La edad del paciente es esencial, la apendicitis
es muy rara antes de los dos aos, en tanto que casi todas las
invaginaciones idiopticas ocurren en menores de edad.
ENTERITIS REGIONAL
A menudo las manifestaciones de enteritis regional aguda, fiebre, dolor
e hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis, simulan
una apendicitis aguda. La diarrea y la infrecuencia de anorexia, naseas
y vmitos apoyan el diagnstico de enteritis pero no son suficientes para
excluir la apendicitis aguda sin una celiotoma
Por la sintomatologa del paciente podra alejarnos de esta patologa.
ULCERA PPTICA PERFORADA
La ulcera pptica perforada es una afeccin que simula bastante una
apendicitis si el contenido gastroduodenal que ha escapado desciende
por la escotadura derecha hasta el rea cecal, la perforacin sella
espontneamente muy pronto y reduce al mnimo las alteraciones en
abdomen alto.
El paciente no refiere tener sntomas ni antecedentes de tener una
gastritis o una ulcera gastroduodenal, por lo cual podramos descartar
esta patologa.

INFECCIN DE LAS VAS URINARIAS

La pielonefritis aguda, en particular en el lado derecho, puede simular
una apendicitis aguda retroileal. La presencia de escalofro,
hipersensiblidad en el angulocostovertebral derecho, clulas de pus y en
particular bacterias en orina suelen bastar para diferenciar ambos
procesos.
CALCULO URETERAL
Si el cculo se aloja cerca del apndice puede simular apendicits
retrocecal. El dolor referido a los labios, escroto o al pene, la presencia
de hematuria o la ausencia de fiebre o leucocitosis sugieren un cculo.
Una pielografa suele confirmar el diagnostico.
PERITONITIS PRIMARIA
La peritonitis primaria rara vez simula una apendicitis aguda simple pero
presenta un cuadro muy similar a la peritonitis difusa secundaria a un
apndice roto. El diagnstico se establece por aspiracin peritoneal. La
peritonitis es primaria y se trata medicamente si en el frotis teido con
gran slo se observa cocos; la flora mixta indica peritonitis secundaria.
YERSINIOSIS
La infeccin en el hombre con Yersinia enterocoltica se transmite
probablemente por alimento contaminado con heces u orina. Las
infecciones por Yersiia originan diversos sindromes clnicos que incluyen
adenitis mesentrica, iletis, colitis y apendicitis aguda. Muchas de las
infecciones son leves y curan solas, pero otras originan una evolucin
sptica sistmica con mortalidad elevada si no se tratan.

PLAN DIAGNOSTICO
PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas mas frecuentes de apendicitis aguda son dolor abdominal,
naseas y vmitos. Al comienzo, el enfermo experimenta en forma
brusca dolor abdominal difuso, mas pronunciado en el epigastrio o
alrededor del ombligo. A menudo el cuadro doloroso se acompaa de
estado nauseoso y puedo, aunque no siempre, llegar al vmito. Despus

de 3 o 4 horas el dolor se traslada a la fosa iliaca derecha como un dolor

intenso.
El paciente refiere similar sintomatologa, pero no presenta vmitos.
Tambien presento signo Mcburney (+) y signo de Blumberg (+) lo que
nos hace pensar en una apendicitis.
Otros signos que nos hacen pensar en una apendicitis es el signos del
psoas, el signos del obturador y signos de Rovsing.
Los signos vitales prcticamente no se modifican en la apendicitis aguda
no complicada.
Puede haber un aumento en 1 o 2 grados de la temperatura corporal; sin
embargo, cifras mayores de 38 C son de observacin infrecuente.
En el paciente refiere haber tenido 39 C .
EXMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
En el 70% de los pacientes con apendicitis presentan leucocitosis
superior a 10 mil/mm3 y una desviacin a la izquierda de su frmula. A
pesar de su elevada sensibilidad, su utilidad en la prctica diaria es
limitada a causa de su escasa especificidad.
Es frecuente pedir una anlisis de orina en pacientes con sospecha de
apendicitis, sin embargo un nmero significativo de microorganismos en
el sedimento urinario, aunque indique la presencia de infeccin urinaria,
no descarta un diagnstico de apendicitis aguda.
En la paciente presento una leucocitosis de 16 mil con desviacin a la
izquierda y en el sedimento urinario sali negativo.
RADIOGRAFA CONVENCIONAL
Aunque no hay ningn signos patognomnico de apendicitis aguda, la
radiografa simple de abdomen es uno de los exmenes ms utilizados
en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Varios signos
radiolgicos han sido descritos: gas o fecalito en el apndice; nivel
lquido o dilatacin del ileo terminal, ciego o colon ascendente;
borramiento de la sombra del psoas, gas en el retroperitoneo o libre
intraabdominal, y escoliosis de la columna dorsal.

No se le realiz al paciente
COLON POR ENEMA
Se basa en el hecho de que un apndice normal puede ser rellenado con
bario, mientras que un apndice obstruido como consecuencia del
proceso inflamatorio no permite el pasaje de la sustancia de contraste.
En el paciente no se realizo este examen
ECOGRAFA
Este mtodo puede confirmar o excluir el diagnostico e identificar sus
complicaciones evolutivas con cifras de sensiblidad aceptables.
La demostracin de un apndice no comprensible, de 7 mm o mas en el
dimetro anteroposterior, es el criterio diagnostico mas importante de
apendicitis. La presencia de un fecalito significa un estudio positivo,
independientemente del tamao del apndice. En caso de apendicitis
perforada se puede observar una coleccin de lquido periapendicular o
lquido libre intraabdominal.
Al paciente se le realizo una ecografa donde se le encontr un apndice
de 90x17mm y en su dimetro anteroposterior 7.9 mm, lo cual sugera
una apendicitis aguda.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA
Los signos tomogrficos de apendicitis aguda son la presencia de un
apndice engrosado (mayor de 6 mm), con signos inflamatorios
periapendiculares, y/o la deteccin de flemn o absceso pericecal
asociado a un fecalito calcificado
No se le realiz al paciente
LAPAROSCOPIA
La principal ventaja de la laparoscopia en el diagnostico de la apendicitis
aguda es su capacidad para visualizar directamente el apndice. El
criterio diagnstico es la identificacin de un apndice inflamado o la
presencia de signos de inflamacin en la fosa iliaca derecha sin
patologa intraabdominal concomitante.

PLAN TERAPETICO
Sobre la base del cuadro clnico y los exmenes complementarios, el
cirujano puede distinguir las siguientes entidades:
1. Apendicitis aguda no complicada
2. Plastrn apendicular
3. Peritonitis apendicular
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA: una vez realizado el diagnostico,
se debe proceder a la apendicectomia sin demoras.
Estos pacientes no requieren una preparacin quirrgica especial. Se
efectaun estudio prequirrgico minimo, que consiste en radoiografa de
torax, electrocardiograma y valoracin cardiolgica, y anlisis de
laboratorio ( hematocrito, urea, glucemia y recuento de glbulos
blancos).
El tratamiento antibiotivo no est indicado en la apendicitis aguda no
complicada. Sin embargo, se debe realizar profilaxis, la cual se basa en
una sola dosis de antibiticos una hora antes de la ciruga. Si los
hallazgos operatorios muestran infeccin fuera de los lmites del
apndice, se instaura tratamiento antibitico en el postoperatorio.
APENDICETOMA
Puede ser por via abierta o laparoscopica.
apendicectomia son similares y consisten en:

Los

pasos

de

la

1. Ligadura y seccin del mesoapendice, que incluye la arteria

pendicular
2. Seccin del apndice e invaginacin del muon apendicular
FLEMN Y ABSCESO APENDICULAR. Entre el 2 y 7 % de los pacientes con
apendicitis aguda desarrollan flemones o abscesos como resultado de la
perforacin apendicular. La correcta identificacin por tomografa
computada del flemn o del absceso, en pacientes con pastrn
apendicular, ha establecido guias precisas para su tratamiento.
Los flemones son patrimonio del tratamiento medico, el cual consiste en
administrat antibiticos de amplio espectro y suspender la alimentacin
via oral. La ciruga se reserva para los pacientes en quienes falla el
tratamiento medico.

El absceso apendicular se trata en la actualidad mediante drenaje

percutneo, ya sea con puncin-aspiracin simple o colocacin de
catter, guiado por ecografa o tomografa. El drenaje quirrgico est
indicado cuando falla el tratamiento percutneo y en los pacientes con
abscesos mltiples o mal delimitados.
PRONOSTICO. La presencia de perforacin apendicular es el factor mas
importante en el pronstico de los pacientes con apendicitis aguda.
MORBILIDAD. En apendicitis no complicadas la mortalidad oscila entre 0
y 3 %. En cambio, en pacientes con perforacin est cifra se eleva al
47%. Las complicaciones mas frecuentes de la apendicetoma son:
infeccin de la herida, abscesos intraabdominales, fstula cecal,
evisceracin, eventracin y obstruccin intestinal.
Las dos complicaciones tardias mas frecuentes postapendicectoma son
la obstruccin intestinal por bridas y la eventracin.
MORTALIDAD. Adems de la perforacin apendicular, la edad y los
trastornos clnicos asociados son los factores ms importantes que
influyen en la mortalidad por apendicitis aguda. La tasa de mortalidad
global por apendicitis aguda no perforada es de 0.1%, por el contrario,
cuando existe perforacin apendicular esta cifra se eleva a 3%, es decir
30 veces mas. la cifra de mortalidad mas alta por apendicitis aguda
perforada (15%) se registra en pacientes mayores de 60 aos. La
principal causa de muerte en estos casos es la sepsis persistente
incontrolada, secundaria en la mayora de los casos a abscesos
intraabdominales no detectados o insuficientemente drenados

BIBLIOGRAFA
PRINCIPIOS DE CIRUGA DE SCHWARTZ
CIRUGA DE MICHANS