Presentación Tema 8. NPGrado 2 - 2015-16 - Clase

Bloque III: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA
Tema 8. ENVEJECIMIENTO NORMAL,

DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS (II)
Neuropsicologa
Dpto. de Psicobiologa y Metodologa de las C.C. del C.
1
Tema 8. ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS
5.DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (DTA):

5.1. Epidemiologa.
5.2. Clasificacin.
5.3. Caractersticas neuropsicolgicas.
5.4. Exploracin neurolgica y neuropsicolgica. Componentes bsicos.
6. DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY DIFUSOS (DCLW):

6.1. Epidemiologa.
6.2. Clasificacin.
6.3. Caractersticas neuropsicolgicas.
5. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (DTA)
Bloque IV: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA
Tema 8: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS
5. Demencia Tipo Alzheimer (DTA):Consideraciones Generales

Introduccin
El Dr. Alois Alzheimer (neuropsiquiatra y patlogo) describi

en 1907 el primer caso de DTA en la paciente de 51 aos de edad
Auguste D., en el hospital psiquitrico de Frankfurt.

Introduccin
Kraeppelin (1910): distingui la EA o demencia presenil (65 aos de edad) de la demencia
senil (relacionada con la edad, procesos de envejecimiento y/o de arteriosclerosis cerebral).
La EA no es una entidad homognea: Demencia Tipo Alzheimer (DTA).
Hoy se sigue distinguiendo una EA de inicio precoz (con un comienzo antes de los 65 aos de edad) de
una EA de inicio tardo (con un comienzo despus de los 65 aos de edad; 90-95% de los casos).
Debido a su falta de precisin, hoy se desaconseja el uso del trmino demencia senil.

Epidemiologa
Sndrome demencial ms frecuente (entre el 50 y el 80% de todas las formas clnicas de demencia diagnosticadas).
Afecta a 1 de cada tres individuos por encima de los 85 aos de edad.
Un 6,6% de los mayores de 65 aos de nuestro entorno sufren demencia de cualquier origen, y de estos, un 4,4%
padecen EA.
La incidencia y la prevalencia de la EA se dispara a partir de los 65 aos de edad.
En Europa, las tasas de incidencia van desde 1,2 casos nuevos de EA por cada 1000 habitantes al ao en el estrato
de edad que va desde los 65 a los 69 aos, hasta los 53,5 casos nuevos por 1000 habitantes y ao en el estrato de
mayores de 90 aos (Fratiglioni et al., 2000).
Esta incidencia es similar en ambos gneros (aunque a partir de los 65 aos se observa un ligero incremento de la
incidencia en mujeres) que se mantiene cuando se compara el medio urbano y rural.
Estos datos, tal y como hemos anticipado en la introduccin de este tema, empeorarn a medida que avance el siglo
XXI debido al envejecimiento de la poblacin en nuestro medio.
Criterios Clasificatorios:
I. Criterios del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and Stroke and the Alzheimers Disease and Related Disorders
Association o NINCDS-ADRDA (1984):
Lpez-lvarez y Agera-Ortz (2015)
(1984)
5. Demencia Tipo Alzheimer (DTA):ConsideracionesNI-CDS-ADRDA
Generales
Se distinguen cuatro posibles diagnsticos para la EA:
I. Enfermedad de Alzheimer definida o definitiva:
-Es necesaria la existencia de una EA clnicamente definida (EA probable) en vida del paciente que solo ser confirmada
histopatolgicamente a travs de una biopsia o necropsia/autopsia tras su fallecimiento.
II. Enfermedad de Alzheimer probable:

1. Demencia establecida por historia y examen clnico, documentada con la ayuda de cuestionarios o tests neuropsicolgicos
validados que se caracteriza por la presencia de:
-Un dficit en, al menos, dos reas cognitivas, una de las cuales debe ser la memoria (que sufre un deterioro progresivo).
-Junto a ausencia de trastornos de la conciencia.
2. Inicio entre los 40 y los 90 aos.
3. Ausencia de trastornos sistmicos u otras enfermedades del cerebro que pudieran explicar los dficit progresivos en
memoria y atencin.
*El diagnstico de EA ser menos probable en la medida que:
(1) el comienzo de los sntomas sea abrupto o agudo;
(2) se constaten signos neurolgicos focales;
(3) se observen crisis convulsivas o
(4) trastornos de la marcha prominentes al inicio del proceso.
(1984)
5. Demencia Tipo Alzheimer (DTA):ConsideracionesNI-CDS-ADRDA
Generales
Se distinguen cuatro posibles diagnsticos para la EA:
III. Enfermedad de Alzheimer posible:
1. Demencia sin causa aparente con variaciones en el inicio, presentacin o curso con respecto a lo que es tpico en la EA.
2. Presencia de una enfermedad sistmica o cerebral que pueda causar demencia aunque no se considere la causa de la
misma.
3. Cuando se identifique un dficit cognitivo aislado, grave y gradualmente progresivo en ausencia de otra causa identificable.
IV. EA poco probable:

1.Comienzo agudo.
2.Signos neurolgicos de dficit focal.
3.Crisis epilpticas o trastornos de la marcha en fases iniciales.
NIA-AA (2011)
II. Criterios desarrollados por el National Institute of Aging (NIA) y la
Alzheimers Association (AA) NIA-AA (2011): Demencia y DTA
DEMENCIA
DTA
10
NIA-AA (2011)
Nuevo

S recogen el Deterioro Cognitivo Leve (DCL)
con diferente grado de certeza en su relacin con la DTA:
Tabla VIII. Criterios NIA-AA para el diagnstico de demencia por cualquier causa.
Tabla IX. Diferencias entre
NINCD
1. por DTA con alto grado de certeza.

2. por DTA con grado intermedio de certeza.
3. Probablemente no debido a DTA.
Se diagnostica demencia cuando hay

sntomas cognitivos o conductuales que:
1. Interfieren con la capacidad de funcionar normalmente en el trabajo o en las actividades habituales
2. Suponen un deterioro con respecto a los niveles de rendimiento y
funcionamiento previos
Edad de
aparicin
Clnica
Deterioro
cognitivo leve
De lo
los 9
Prese
sndrom
No re
3. No se explican por la presencia de un delirium o de un trastorno

psiquitrico mayor
Biomarcadores
4. Se detectan y diagnostican por la combinacin de la historia clnica obtenida en la entrevista con el paciente y un informador que
lo conoce, y la valoracin objetiva del estado mental, bien sea una
evaluacin neuropsicolgica formal o una evaluacin cognitiva en
la cabecera del paciente
5. La alteracin cognitiva o conductual involucra al menos dos de los

cinco siguientes aspectos:
a) Capacidad alterada de adquirir y recordar nueva informacin
b) Alteracin o cambios en el razonamiento, manejo de tareas complejas o capacidad de juicio
c) Alteracin de las capacidades perceptivas y visuoespaciales
d) Alteracin de las funciones del lenguaje
e) Cambio de personalidad o en el comportamiento
posible o probable
con evidencia de p
en caso de que sea
biomarcadores. Est
mencia debida a EA
aadir la presencia
dencia de depsito
fiesto a travs de d
11
Estadio 1: Biomarcadores de amiloidosis cerebral
Enfermedad de Alzheimer Preclnica
Estadio 2: Biomarcadores de amiloidosis cerebral +

evidencia de biomarcadores de disfuncin sinptica o
neurodegeneracin
Estadio 3: Biomarcadores de amiloidosis cerebral +

evidencia de biomarcadores de disfuncin sinptica o
neurodegeneracin + declive cognitiva sutil
12
NIA-AA (2011)
et al
Tabla X. Criterios nucleares de enfermedad de Alzheimer probable segn la clasificacin NIA-AA.
Tabla XI. Clasificacin de la demencia por enfermedad de Alzheimer (EA)

segn criterios NIA-AA.
El paciente cumple los criterios NIA-AA de demencia y adems:
Posible
1. El cuadro presenta un inicio insidioso
Posible con evidencia de proceso fisiopatolgico de EA
2. Hay historia clara de un empeoramiento cognitivo progresivo referido u observado
Probable
Probable con un nivel de certeza incrementado
3. El dficit inicial y ms prominente puede seguir un patrn de presentacin amnsico (acompaado de afectacin en al menos otro
dominio cognitivo) o no amnsico (trastorno del lenguaje, trastorno visuoperceptivo o disfuncin ejecutiva)
Probable con evidencia de proceso fisiopatolgico de EA

Fisiopatolgicamente probada
- Importancia Biomarcadores vs. Criterios Grupo de Dubois et al. (2007)
tivos que presenta. En estos pacientes se objetivan

dficits en uno o ms dominios cognitivos mediante
tests formales,
aplicados de forma
repetida en el
Lpez-lvarez
y Agera-Ortz
(2015)
tiempo, que afecten no slo la memoria, sino otros
Diferencias entre los criterios de

Dubois et al y los criterios NIA-AA
La comparacin entre los criterios de Dubois et al y
los criterios NIA-AA para establecer el diagnstico
13
Nuevos criterios diagnsticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer
NINCDS-ARDRA
(1987) vs. NIA-AA (2011)
5. Demencia Tipo Alzheimer (DTA):Consideraciones
Generales
stico de demencia por cual-
Tabla IX. Diferencias entre los criterios NINCDS-ARDRA y NIA-AA.
Edad de
aparicin
NINCDS-ARDRA
NIA-AA
De los 40 a
los 90 aos
A cualquier edad
Presencia de
sndrome amnsico
Sntomas cognitivos
o conductuales
No recogido
Se diagnostica en funcin
de la repercusin funcional
No
Evidencia opcional
de biomarcadores de
fisiopatologa Alzheimer
ar normalmente en el trabaClnica
los niveles de rendimiento y

Deterioro
cognitivo leve
n delirium o de un trastorno
mbinacin de la historia clniaciente y un informador que

estado mental, bien sea una
una evaluacin cognitiva en
volucra al menos dos de los
Biomarcadores
posible o probable se les pueda agregar el trmino

con evidencia de procesos patofisiolgicos de EA
en caso de que sea posible realizar un estudio de
14
da por resonancia magntica utilizando medidas visuales directas o por tcnicas
detectarse amiloidosis cerebral o en el lquido cefade volumetra

lorraqudeo mediante determinaciones de las protenas tau yNORMAL,
amiloide.DFICIT
La EA COGNITIVO
presintomtica
C. Alteraciones de biomarcadores en lquido cefalorraqudeo:
Tema 8: ENVEJECIMIENTO
LEVElaYpaDEMENCIAS
Disminucin de A42 o aumento de la concentracin de tau total o tau fosforilada,
deceran individuos que van a desarrollar EA por
o
combinaciones de ellos
tener la mutacin autosmica dominante monog- Caractersticas
Otros posibles marcadores futuros
nica, pero an no muestran sntomas. Tras la apari- adicionales
Grupo
de Dubois et al. (2007)
Generales
cin de los primeros sntomas cognitivos, el pacien- Consideraciones
D. Alteraciones caractersticas de neuroimagen funcional con tomografa por emisin de
te tendr una EA prodrmica, con alteraciones en
positrones:
la memoria
y existencia
de biomarcadores
Hipometabolismo de glucosa bilateral en regiones temporales y parietales
Nuevos criterios diagnsticos
de la demencia
y la enfermedad
de Alzheimer de EA,
Otras alteraciones con radioligandos que sean validadas tal y como se prev con el
pero en los que la alteracin cognitiva no es de la
compuesto B de Pittsburgh (PIB) o el FDDNP
suficiente entidad como para que el cuadro constituya una demencia. Cuando progresa la alteracin
E. Evidencia de una mutacin autosmica dominante en un familiar de primer grado
cognitiva se entra en la fase de demencia de la EA,
la cual puede considerarse como EA tpica, si las
efinimanifestaciones clnicas son las ms clsicas; EA
de Alzheimer probable de Dubois et al [13]: rene los cria cl- Tabla V. Criterios diagnsticos de enfermedad
si en la clnica se aprecia afasia progresiva Tabla VI. Criterios de exclusin de enfermedad de Alzheimer segn Dubois et al [13].
terios de A ms al menos uno de B, C, D oatpica,
E.
a) de
no fluente, afasia logopnica, la variante frontal de
ra el
Inicio sbito
A. Presencia un trastorno
de o
memoria
episdica inicial
y significativo
que incluya
las siEA
una
atrofia
cortical
posterior;
o
EA
mixta.
Por datos de
eviguientes caractersticas:
Esta
nueva
clasificacin
difiere
de
la
que
clnicahistoria clnica
Presencia temprana de alguna de la siguiente sintomatologa:
acio1. Prdida de memoria progresiva y gradual durante al menos seis meses comunicatrastornos de la marcha, crisis convulsivas o alteraciones conductuales
se haba
da por el paciente omente
un informador
fiable venido utilizando a raz de la introCriterio
2.Objetivar medianteduccin
tests neuropsicolgicos
la prdidadeterioro
de memoria episdica.
Nor- leve. Si
del trmino
cognitivo
po s principal
Datos de focalidad en la exploracin neurolgica
malmente consiste en recoger fallos de reconocimiento que no mejoran o no se
prepreviamente a la publicacin de los criterios del Por datos de
normalizan con claves
unos
grupo
de puede
Dubois
el deterioro
leve era una exploracin
Signos extrapiramidales precoces
3.El defecto de memoria
episdica
ser aislado
o asociarse acognitivo
otras alteraciones
de el
cognitivas
afectacin cognitiva que exceda el declive cognitimeros
Demencia no Alzheimer
vo asociado a la edad y que poda degenerar en un
B. Presencia de atrofia en el lbulo temporal medial:
estacuadro
demencial,
tipo
Alzheimer
no, segn estos
Prdida de volumen
del hipocampo,
la amgdala
y la corteza
entorrinal,oevidenciaDepresin mayor
odra
Otras enfermedades
da por resonancia nuevos
magntica utilizando
medidas
visuales directas
otrmino
por tcnicasdeterioro
criterios,
el
empleo
del
cefade volumetra
cognitivo leve debe reservarse a cuando el deterio- mdicas que presenten
Enfermedad cerebrovascular
prointensidad suficiente
ro incipiente
la ausencia de biomarcadores o como para justificar
a paC. Alteraciones de biomarcadores
en lquidopor
cefalorraqudeo:
Enfermedades toxicometablicas
la concentracin de
de taumemoria
total o tau fosforilada,
Disminucin de Ade
dficitde especfico
episdica no la prdida de memoria
por
42 o aumento
o combinaciones de ellos
og- Caractersticas
puede atribuirse a una EA. Es decir, la EA en grado
Anomalas en la neuroimagen (T2W o FLAIR) del lbulo temporal
Otros posibles marcadores futuros
pari- adicionales
incipiente puede producir un deterioro cognitivo
consistentes con enfermedad vascular o infecciosa
cienligero,
que siguefuncional
recibiendo
el nombre
D. Alteraciones caractersticas
de neuroimagen
con tomografa
por emisinde
de EA aunes en
positrones:
que an no haya producido demencia. Slo en el
EA,
Hipometabolismo de glucosa bilateral en regiones temporales y parietales
caso de que este deterioro ligero no sea causado por
Otras alteraciones con radioligandos que sean validadas tal y como se prev con el
de la
una EA,
En la tabla VII se reproducen las caractersticas
compuesto B de Pittsburgh
(PIB) recibe
o el FDDNPel nombre de deterioro cognitivo
nstileve, segn el grupo de Dubois. La figura 2 muestra que presentan las diferentes entidades clnicas secin
E. Evidencia de una mutacin autosmica dominante en un familiar de primer grado
las diferencias en cuanto a la concepcin del dete- gn el grupo de Dubois.
EA,
rioro cognitivo leve desde la descripcin de PeterEstos nuevos criterios enfatizan que el ncleo
si las
+
Criterios
NIA-Reagan
(biopsia/necropsia)
; EA
sen hasta la concepcin del grupo de Dubois.
central y el origen de la EA debe ser la alteracin de
esiva
al de
.
nica-
5. Demencia Tipo Alzheimer (DTA):
III. Criterios del Grupo de Dubois et al. (2007): DTA
Tabla VI. Criterios de exclusin de enfermedad de Alzheimer segn Dubois et al [13].
+ Evidencia gentica (mutacin cromosomas 1, 14 o 21)

Inicio sbito
Lpez-lvarez
Agera-Ortz
(2015)
www.viguera.com/sepg
2015; 5 (1): 3-14
Presenciaytemprana
de alguna de la siguientePsicogeriatra
sintomatologa:
Por datos de
historia clnica
15
J. Lpez-lvarez, et al
Grupo
de Dubois et al. (2007)
Generales
festaciones clnicas. Dad

Figura 2. Deterioro cognitivo leve (DCL) y evolucin a demencia antes y despus de los criterios de Dubois cin hipocmpica, recom
et al. DMAE: dficit de memoria asociado a la edad; EA: enfermedad de Alzheimer.
su funcionalidad, es deci
naje de la informacin.
importante para el diagn
dores obtenidos mediant
rias. Se obvia la repercus
mas psicolgicos y compo
sideran que los SPCD son
cen en las fases iniciales
nueva clasificacin perm
dros presintomticos de a
la enfermedad y contem
atpicos, con clnica difer
progresivamente mayor d
joren las tcnicas diagns
Con estos nuevos crit
clnicos, bioqumicos, rad
lgicos, establecindose
lgica mucho ms certer
- Criterios NIA-Reagan (biopsia/necropsia)
tentar
un diagnstico de
- Evidencia gentica (mutacin cromosomas
1, 14 o 21)
desde el principio, lo que
DTA <> Deterioro Cognitivo Leve (DCL)
tual anterior de identificar
mero y buscar la causa d
lante y por exclusin. Sin
16 t
Tabla VII. Caractersticas de las entidades clnicas de la enfermedad de Alzheimer (EA) segn Dubois et al [13].
la necesidad de recursos
Nuevos criterios diagnsticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer
NIA-AA (2011) vs.

Grupo de Dubois et al. (2007)
Generales
n clasificaciones cadefinen la presencia

masiado ajustadas al
sin de los sntomas
a enfermedad. Tamtests neuropsicol-
Tabla XII. Comparacin entre los criterios de Dubois et al y los criterios NIA-AA.
Dubois et al
NIA-AA
Alteracin de memoria imprescindible
No
Reconocimiento de que la enfermedad de

Alzheimer empieza antes que la demencia
Reconocimiento de enfermedad de Alzheimer asintomtica
Mantenimiento del deterioro cognitivo leve

como paso previo a la enfermedad de Alzheimer
No
Reconocimiento de la presencia de presentaciones atpicas
No
Requerimiento de biomarcadores para el diagnstico
No
Biomarcadores diferenciados de amiloidosis y neurodegeneracin
No
para las nuevas edisticos (CIE-11), ateales de clasificacin

llar los estadios preno favorece el diag-
Biomarcadores divididos entre patofisiolgicos y topogrficos (anatmicos)
No
Presencia de orden en la aparicin de los biomarcadores
No
mbios significativos
y seguirn sin con-
nual, en una era de edades ms avanzadas, pluripaWeb:

NI-CDS-ADRDA
2009)
tologaCriterios
y polifarmacia,
se aprecian con (SEN,
escasa fre-
de los criterios del

nda slo a los critede ser en parte respositivos en el diage la evolucin longira ulteriormente un
basal. As, en un eserosos casos que en
er deterioros cognide ser degenerativos
manual
. Pero
precisamente
esos et
cuadros
de maWeb: Criterios
del
Grupo
de Dubois
al. (2007)
17

Hallazgos anatomoestructurales, neurohistopatolgicos y neuroqumicos de la DTA
Atrofia cortical (que puede llegar a suponer la reduccin de un tercio de la extensin de la corteza, y por tanto, la prdida de millones de
neuronas y, por extensin, de contactos sinpticos -prdida que se puede cifrar en una reduccin de pocos gramos hasta una de 300-400
grs.-) en el contexto de una atrofia cerebral global o generalizada que es resultado de una alteracin multisistmica del SNC.
Dicha atrofia se asocia a un aumento del tamao de los ventrculos cerebrales y de los surcos de la corteza cerebral en general (por
retraccin secundaria a la prdida de sustancia gris).
No obstante, las regiones que experimentan una atrofia ms marcada son la denominada corteza lmbica (en especial, el hipocampo y las
regiones prximas de la corteza paralmbica -cortezas entorrinal y parahipocampal-). En especial, el hipocampo se encuentra muy atrofiado
al igual que ambas amgdalas.
Le siguen la corteza parietal posterior y la corteza temporal inferior.
A nivel frontal se observa un deterioro menos marcado que en las regiones anteriormente indicadas (Kolb y Wishaw, 2006) pero igualmente
significativo.
La menor afectacin se observa a nivel de la corteza occipital.
En algunos casos se ha observado igualmente la atrofia del caudado y del

putamen.
La sustancia blanca de los hemisferios cerebrales est tambin disminuida.
Del mismo modo, se suele observar prdida de pigmentacin en la sustancia

negra y en el locus coeruleus.
En estos exmenes tambin es posible la observacin de lesiones isqumicas

y hemorrgicas.
En cualquier caso, es importante tener en cuenta que este patrn de atrofia

tampoco se puede ser considerado especfico de la EA ya que puede
observarse en pacientes con un proceso de envejecimiento normal.
18
5. Demencia Tipo Alzheimer

(DTA):Consideraciones Generales
ARTICLE IN PRESS
ento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 04/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ARTICLE
INsPRESS
T.
Cabada Giada
et al
Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 04/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
130

130
T. Cabada Giada
s et al
Figura 1 Hipocampo normal. a) Cortes coronales consecutivos centrados en la regio

n temporal medial en secuencia FLAIR. b) Corte
Figura 1 Hipocampo normal. a) Cortes coronales consecutivos centrados en la regio

n temporal medial en secuencia FLAIR. b) Corte
histolo
gico del hipocampo donde se detallan las distintas a
reas con su poblacio
n neuronal (tincio
n HE).
histolo
gico del hipocampo donde se detallan las distintas a
reas con su poblacio
n neuronal (tincio
n HE).
Tomado de: Cabada et al., (2009). Actualizacin radiopatolgica en demencias.

Resonancia magntica posmortem. Radiologa, 51(2), 127-139.
Figura 2 Enfermedad de Alzheimer. Cortes coronales de resonancia magnetica (a) y pieza macrosco
pica (b), donde se observa una
importante atrofia del hipocampo y de la corteza entorrinal. c) Imagen microsco
pica del hipocampo, con tincio
n tau, donde se
observa la presencia de mu
ltiples ovillos neurofibrilares intraneuronales y placas neurticas aisladas.
19

Resumen
*Probablemente, el sistema lmbico sea una de las regiones que experimenta los cambios
ms graves y tempranos en la DTA en trminos macroscpicos.
En especial, se ha llamado la atencin sobre la atrofia o prdida de neuronas que se

observa en la corteza entorrinal y parahimpocampal, regiones pertenecientes a la
corteza paralmbica que sirven como puerta de entrada y de salida de la informacin
que circula entre la corteza y la formacin hipocampal (ver Tema 4) (Kolb y Wishaw, 2006).
Parece ser que la principal razn de la atrofia de la corteza observada en pacientes con
DTA es la reduccin de las arborizaciones de tipo dendrtico.
Este hallazgo es interesante ya que, como veremos en el Tema 9, en las personas de entre
50 y 70 aos de edad, las arborizaciones dendrticas crecen, y solo decrecen a edades
mucho ms avanzadas (Kolb y Wishaw, 2006).
20

Los hallazgos anatomoestructurales expuestos se han relacionado, a nivel

molecular, con una serie de hallazgos neurohistopatolgicos.
Los principales hallazgos neuropatolgicos constatados desde un punto de
vista neurohistopatolgico han sido dos:
21

*Presencia de filamentos helicoidales a/pareados u ovillos neurofibrilares
intraneuronales (ONF).
Fig. 1: Degeneracin neurofibrilar en neuronas de corteza cerebral; obsrvese el gran ovillo neurofibrilar en el interior de una neurona.
El tejido ha sido teido con el colorante fluorescente Tioflavina S (Aumento: 400x).
Atrofia Cerebral en DTA
Fig. 2 : Filamentos helicoidales apareados, extrados de neuronas de un cerebro humano con enfermedad de Alzheimer, vistos al
microscopio electrnico (Aumento: 80.000x).
Laura Morelli Eduardo M. Castao (1997). Protenas Anormales en la Enfermedad

de Alzheimer, Ciencia hoy, Vol. 7, n 41.
22

*Presencia de placas seniles o placas de tipo neurtico (PSN):
Fig. 3: Degeneracin neurofibrilar en neuronas de corteza cerebral; obsrvese el gran ovillo neurofibrilar en el
interior de una neurona. El tejido ha sido teido con el colorante fluorescente Tioflavina S (Aumento: 400x).
Lbulo Frontal
Lbulo Parietal y Occipital
Degeneracin Temprana
Degeneracin Tarda
Lbulo Temporal
Laura Morelli Eduardo M. Castao (1997). Protenas Anormales en la Enfermedad

de Alzheimer, Ciencia hoy, Vol. 7, n 41.
23
23

Desde un punto de vista neuroqumico;
Junto a la notable alteracin del Sistema Colinrgico (que ver alterados los receptores colinrgicos y perder un nmero muy importante de
neuronas a nivel de los ncleos basales de Meynert en el cerebro basal anterior y que, de acuerdo con estudios post-morten, exhibir una
reduccin de entre el 30-70% en los niveles de CAT -colina acetiltransferasa- enzima que interviene en la sntesis de la acetilcolina que
correlaciona con la severidad de las alteraciones cognitivas). Los cambios en el sistema colinrgico se han relacionado tanto con los cambios
cognitivos como con los trastornos de conducta que se observan en esta demencia.
tambin se ha constatado una disminucin en los niveles de Noradrenalina (que modulan la neurotransmisin colinrgica y que se ha
relacionado con la sintomatologa depresiva).
de Dopamina,
de Serotonina (especialmente, en las neuronas corticales del lbulo temporal y que se relacionado con las alteraciones conductuales, depresin,
agresividad, psicosis tpicas en esta demencia).
Los cambios en los sistemas noradrenrgico, dopaminrgico y serotoninrgico se han vinculado, de un modo principal, con los trastornos
de conducta asociados. En general, el hecho de presentar niveles reducidos en dos ms de estos neurotransmisores sera una de las
caractersticas ms distintivas a nivel neuroqumico de la EA con respecto a un sujeto control.
As como los receptores AMPA y NMDA para Glutamato (cuya alteracin, igualmente, correlaciona con la severidad de la demencia y con la
gravedad de los sntomas cognitivos).
24

Causas Propuestas para Explicar el Origen de la Enfermedad de Alzheimer
-Edad avanzada
-Otros factores genticos
-Diagnstico de Sndrome Down
-Sexo
-Existencia de un TCE
-Presencia de Factores de Riesgo Cardiovascular (diabetes, HA)
-Presencia de alcoholismo
-Exposicin a alumnio
-Dieta (menor riesgo en veganos)
-Tratamiento con frmacos antiinflamatorios
-Reserva cognitiva
-Hbitos de tabaquismo
-Etc...
DTA
Base Gentica
25

Caractersticas Neuropsicolgicas
(1)-Prdida de memoria:
Memoria a Corto Plazo o Memoria Reciente > dificultades de aprendizaje > retencin de nueva informacin
Tareas de Memoria Diferida (MLP R)
Dos tipos de memoria declarativa: la episdica (ms alterada) y la semntica (que se altera durante las fases de
demencia moderada y avanzada) > No podr reconocer a sus familiares > ni podr vivir de un modo independiente
Dficit cognitivo leve (DCL)
26

(2)-Dificultades en el Razonamiento Abstracto y en la Resolucin de Problemas
(3)-Dficit Visuoespaciales y Visuoconstructivos
(4)-Dficit de Orientacin Temporo-Espacial
27
27

(5)-Trastornos en el Lenguaje (anomias, afasia)
(6)-Trastornos de la Ejecucin Motora (apraxia)
(7)-Incapacidad para el Reconocimiento de Estmulos (agnosia)
28

(8)-Sntomas Neuropsiquitricos
(9)-Sntomas Motores
Por lo tanto, la DTA o EA se caracteriza desde un punto de vista clnico por un deterioro combinado y
progresivo de mltiples funciones superiores y conductuales de base cortical a las que, casi siempre,
debe preceder el deterioro mnmico indicado.
29

Evolucin de la DTA (Bermejo, 1998):
(1)-Demencia Leve o Estadio Preclnico:
-Sobresalen los problemas de memoria con preservacin de la memoria remota.

-Anomias en el lenguaje.
-Reduccin en la capacidad de razonamiento abstracto y tareas complejas con preservacin del rendimiento intelectual general.
-Aparecen problemas funcionales: trabajo, compras, finanzas y actividad social.
(2)-Demencia Moderada o Estadio Clnico:
-Los problemas de memoria son muy potentes aunque el paciente sabe quin es y reconoce a familiares. Desorientacin en espacio y tiempo.
-Alteracin importante en el lenguaje (prdida de contenidos y de capacidad de comprensin).
-Reduccin en diferentes facetas cognitivas.
-Afectan a tareas del hogar y actividades de autocuidado como el vestirse.
(3)-Demencia Grave o Estadio Moderado-Grave-Terminal:
-Los problemas de memoria son muy graves afectando a la propia biografa del paciente.
-Alteracin importante en el lenguaje (reducido a palabras aisladas).
-Reduccin muy grave en diferentes facetas cognitivas.
-El paciente evoluciona hacia un estado de postracin en cama, incontinente y sin actividad intelectual
(situacin de dependencia total).
30
30

Exploracin Neurolgica y Neuropsicolgica de la Demencia: Componentes Bsicos
-El objetivo de este apartado es introducir al alumno en los mtodos neurolgicos y neuropsicolgicos
que permiten distinguir:
1. Qu es una demencia de aquello que no es una demencia (p. ej. un proceso de envejecimiento normal, un
proceso de DCL, un Delirium o una Depresin)?;
2. Distinguir los distintos tipos de demencias;
3. Conocer las situaciones clnicas de riesgo que favorecen su aparicin o las que empeoran su evolucin as
como su pronstico en el tiempo;
4. Valorar la capacidad cognitiva y funcional de la persona para determinar su grado de dependencia del entorno y
planificar una buena estrategia teraputica.
-La evaluacin completa se podra dividir en tres fases:

(1) Exploracin Bsica,
(2) Exploracin General,
y (3) Pruebas Especficas.
31

(1)-Durante la Exploracin Bsica se debe realizar una entrevista inicial estructurada que permita una
exploracin del estado neurolgico (percepcin y sentidos) y del funcionamiento neuropsicolgico
bsico. Se puede complementar con el MMSE, el test del dibujo del reloj, test del informador...
(2.)-La Exploracin Neuropsicolgica General:

(2.1.) Permite obtener informacin objetiva sobre funciones como la:
-Orientacin en espacio y tiempo
-Atencin
-Memoria
-Comprensin y expresin del lenguaje
-Gnosias
-Praxis constructiva
-Funciones ejecutivas
-Clculo
-Afectividad y estado emocional
-Delirios
-Alucinaciones
Para ello, lo ideal, sera el empleo de una batera neuropsicolgica. Algunas, como p. ej. la Cambridge
Mental Cognitive (CAMCOG) que es una subescala cognitiva de la entrevista Cambridge Mental Disorders for
the Elderly Examination (CAMDEX). TEST BARCELONA. Escala de Enfermedad de Alzheimer (Alzheimers
Disease Assessment Scale, ADAS)
32
Examen Breve del Estado Mental

(Mini-Mental Schedule Exam, MMSE)
Test del Dibujo

del Reloj
Versin 13 tems/35 puntos
Versin de 11 tems/30 puntos: 24 sugiere demencia, entre 23-21 una demencia

leve, entre 20-11 una demencia moderada y menor de 10 de una demencia severa.
Test del
Informador
(ver Web de la
Asignatura)
33

(2.2.)-Durante esta fase tambin se debera realizar una exploracin psicopatolgica y conductual en la
que se debe obtener informacin sobre la presencia de:
-Escala de Demencia de Blessed
-El ndice Katz
-ndice Barthel
Sintomas Psicolgicos y
Conductuales de Demencia (SPCD)
-Escalas Instrumentales de la Vida Diaria: FIM-FAM
(3.)-La ltima etapa de la evaluacin diagnstica implicara pasar pruebas especficas para perfilar al mximo
el diagnstico final. En este sentido, cobra inters revisar las puntuaciones obtenidas en:
la Escala de Depresin de Hamilton,
o en la Escala de Hachinski (que permite discriminar entre una Demencia Vascular y una Demencia
Degenerativa).
Cualquier otra que se considere pertinente
34
6. DEMENCIA CON CUERPOS

DE LEWY DIFUSOS
36
6. Demencia Con Cuerpos de Lewy Difusos

Epidemiologa
-Segundo sndrome ms frecuente despus de la DTA (Perea y Ardila, 2009).
-Representa: 20-30% de todas las demencias (muy similar a las demencias vasculares; Dobato y Cuadrado,
2006).
-Entidad neuropatolgica descrita de modo relativamente reciente.
37

Criterios Diagnsticos
Confusin DCLW y DTA.
Criterios diagnsticos y criterios de diagnstico diferencial que reducen este problema
(Dobato y Cuadrado, 2006):
-Rasgo central de la DCLW: Debe existir una demencia segn los criterios DSM-IV en la que, si bien en las fases iniciales
puede no ser prominente un trastorno de memoria, ste ocurrir, indefectiblemente, con el paso del tiempo. Pueden ser
especialmente acusados los dficit atencionales, frontosubocorticales y visoespaciales.
-Rasgos primarios de la DCLW: al menos dos son necesarios para el diagnstico de DCLW probable y uno para el
diagnstico DCLW posible:
-Fluctuaciones cognitivas con variaciones notables en atencin y alerta.
-Alucinaciones visuales recurrentes.
-Rasgos motores espontneos de parkinsonismo.
-Rasgos que apoyan el diagnstico de DCLW:
-Cadas repetidas.
-Sncopes.
-Prdidas de consciencia transitorias.
-Hipersensibilidad a los neurolpticos.
-Delirios sistematizados.
-Alucinaciones no visuales.
-El diagnstico de DCL es menos probable en presencia de:
-Enfermedad cerebrovascular manifiesta.
-Evidencia en examen neurolgico o en exploraciones complementarias de otra enfermedad sistmica o cerebral
que pueda explicar el cuadro clnico.
38
7. Demencia Frontotemporal
Web: Criterios DCLW (McKeith et al., 2005)
39

Hallazgos neurohistopatolgicos
-La presencia de Cuerpos de Lewy (inclusiones eosinfilas redondeadas intracitoplasmticas, ver imgenes a y
b) en la corteza cerebral es el principal hallazgo neurohistopatolgico definitorio desde un punto de vista
microscpico que, adems, da nombre a esta demencia. Tambin se observan a nivel subcortical (p.e. en la
sustancia negra). Se observa, igualmente, la prdida de sinapsis, neuritas distrficas y espongiosis (ver
imagen c).
-Los Cuerpos de Lewy son caractersticos de la enfermedad de Parkinson (se encuentran en sustancia negra,
locus coeruleus, ncleo dorsal del nervio vago, y en la sustancia reticular activadora ascendente). El
desarrollo de tcnicas histolgicas (ubiquitina y sinuclena) permiti su deteccin en corteza.
-Desde un punto de vista neurohistolgico, se suelen distinguir dos formas de la enfermedad:
(1) con presencia de histologa pura (solo se observan cuerpos de Lewy en corteza);
y (2) otros casos que combinan las caractersticas de la EA con presencia de cuerpos de Lewy en corteza.
Espongiosis en corteza

Cuerpos de Lewy (a.Visin panormica y b. Detalles)
40

Hallazgos anatomoestructurales, neurohistopatolgicos y neuroqumicos de la DCLW
Hallazgos macroscpicos
-Desde un punto de vista macroscpico el peso
cerebral queda dentro de la normalidad.
-Se observa atrofia cortical e hipocampal mucho ms
reducida que la observada en la DTA, junto a atrofia
en los ganglios basales.
Hallazgos neuroqumicos
-Desde un punto de vista neuroqumico, el principal
hallazgo es una grave disfuncin colinrgica, con una
disminucin muy marcada de CAT (actividad de la
colinaacetiltransferasa) especialmente marcada en
neocorteza, estriado y, en menor medida, en el
hipocampo.
-El sistema dopaminrgico (disminucin de DA y de
sus metabolitos) tambin se encuentra disminuido de
modo similar a lo observado en la enfermedad de
Parkinson.
-Finalmente, en los pacientes con alucinaciones se ha
observado un desequilibrio entre el sistema
serotoninrgico y colinrgico.

41

Se ha definido como una entidad clnico-patolgica que cursa con deterioro cognitivo progresivo de suficiente
magnitud como para interferir en la funcin social y laboral normal del paciente (McKeith y cols., 1986).
Perfil de la DCLW: cuadro demenciante con fluctuaciones, parkinsonismo y rasgos psicticos relacionadas con
alteraciones frontales corticales y subcorticales.
(1) Fluctuaciones cognitivas con gran variabilidad en el nivel de alerta y atencin.

(2) Sntomas psicticos con presencia de alucinaciones (especialmente de tipo alucinaciones visuales estructuradas y vvidas-, no siendo extraas las auditivas) y los delirios paranoides (cuerpos de Lewy en
amgdala, hipocampo y regiones inferiores temporales).
(3) Signos parkinsonianos: variedad rgido-acintica (rigidez muscular y lentitud del movimiento con carencia de
movimientos asociados) aunque tambin se puede presentar temblor junto a signos atpicos como las mioclonas o
parlisis supranuclear de la mirada. Su inicio es coetneo.
Complejo manejo farmacolgico que los sntomas de la DCLW
42

-Trastorno de memoria importante con la progresin de la enfermedad.
-Las alteraciones atencionales, frontosubcorticales y visoespaciales suelen ser severas.
-El curso de la enfermedad es similar al observado en la DTA con las siguientes diferencias:
1. Se observa un deterioro mental progresivo con alteraciones tpicas de las demencias corticales pero que
en las fases iniciales son de menor intensidad.
2. Fluctuacin en el rendimiento cognitivo de un da para otro o incluso dentro del mismo da no
atribuible a factores externos ni mdicos definidos. En ocasiones, debido a las fluctuaciones en la capacidad
cognitiva observada en pacientes con la DCLW se puede confundir con una DV.
3. Los problemas de memoria son menos intensos.
4. Precisamente, el mayor compromiso subcrtico-frontal se manifiesta en una disminucin de
velocidad de procesamiento mental, apata, alteraciones ejecutivas como problemas de planificacin,
secuenciacin y abstraccin.
5. Las mayores alteraciones visuoespaciales y constructivas distinguen a estos pacientes de aquellos
otros aquejados de EA.
6. Aparecen signos de parkinsonismo que por orden de frecuencia son la: rigidez, bradicinesia, amimia,
trastornos de la postura y de la marcha, hipofona y el temblor en reposo.
7. Rasgo psiquitrico comn y precoz es la presencia de alucinaciones y delirios de carcter paranoide.
En muchos casos, son los sntomas primeros de la enfermedad.
8. Pueden aparecer cadas frecuentes e inexplicables, incontinencia de esfnteres, especialmente
vesical desde las primeras fases cuando el deterioro cognitivo es todava moderado.
43
9. BIBLIOGRAFA
45
BLOQUE I. MARCO CONCEPTUAL, ANTECEDENTES HISTRICOS, TCNICAS DE ESTUDIO Y ESTUDIO DE LA PATOLOGA CEREBRAL EN NEUROPSICOLOGA
Tema 4: ENVEJECIMIENTO NORMAL, ENVEJECIMIENTO PATOLGICO, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS
9. Bibliografa Bsica:
-Pereita, H. (2006). Envejecimiento y enfermedad de Alzheimer. Editorial Trotta:
Madrid.
-Kolb y Whishaw (2006). Neuropsicologa humana. Editorial Mdica

Panamericana: Madrid (ver Captulo 27. Trastornos psiquitricos y otros problemas
asociados).
-Perea y Ardila (2009). Sndromes neuropsicolgicos. Ediciones Amar:
Salamanca (ver Captulo 9. Demencia).
Lectura Obligatoria:
-Captulo 8. Envejecimiento, demencias y otros procesos
degenerativos. En: Junqu y Barroso (2009).
Neuropsicologa. Editorial Sntesis, Madrid.
46
Preguntas para preparar el estudio del Tema 8

Segunda parte: DTA
1. Es la DTA una demencia epidemiolgicamente frecuente?
2. Describe los criterios diagnsticos para la DTA.
3. Describe los sntomas neuropsicolgicos de la DTA.
4. Describe los cambios anatomopatolgicos, neurohistolgicos y neuroqumicos que se han

descrito en el caso de la DTA. Hasta qu punto justifican la sintomatologa observada?
5. Describe cmo realizar un proceso diagnstico para la DTA.
47
Preguntas para preparar el estudio del Tema 8

Segunda parte: DCLW
1. Es la DCLW una forma de demencia muy frecuente?
2. Describe los criterios diagnsticos de la DCLW as como los criterios diagnsticos

diferenciales con respecto a la DTA.
3. Describe los principales sntomas neuropsicolgicos de la DCLW.
48
49
50

Presentación Tema 8. NPGrado 2 - 2015-16 - Clase

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Bloque III: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA

Tema 8. ENVEJECIMIENTO NORMAL,

Tema 8. ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS

5.DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (DTA):

6. DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY DIFUSOS (DCLW):

5. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (DTA)

Bloque IV: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA

Tema 8: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS

5. Demencia Tipo Alzheimer (DTA):Consideraciones Generales

El Dr. Alois Alzheimer (neuropsiquiatra y patlogo) describi

Bloque IV: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA

Tema 8: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS

5. Demencia Tipo Alzheimer (DTA):Consideraciones Generales

La EA no es una entidad homognea: Demencia Tipo Alzheimer (DTA).

Bloque IV: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA

Tema 8: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS

5. Demencia Tipo Alzheimer (DTA):Consideraciones Generales

Bloque IV: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA

Tema 8: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS

Lpez-lvarez y Agera-Ortz (2015)

Bloque IV: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA

Tema 8: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS

II. Enfermedad de Alzheimer probable:

Bloque IV: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA

Tema 8: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS

IV. EA poco probable:

Bloque IV: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA

Tema 8: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS

Bloque IV: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA

Tema 8: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS

II. Criterios desarrollados por el National Institute of Aging (NIA) y la

Tabla IX. Diferencias entre

1. por DTA con alto grado de certeza.

Se diagnostica demencia cuando hay

3. No se explican por la presencia de un delirium o de un trastorno

Lpez-lvarez y Agera-Ortz (2015)

5. La alteracin cognitiva o conductual involucra al menos dos de los

Estadio 1: Biomarcadores de amiloidosis cerebral

Enfermedad de Alzheimer Preclnica

Estadio 2: Biomarcadores de amiloidosis cerebral +

Estadio 3: Biomarcadores de amiloidosis cerebral +

Bloque IV: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA

Tema 8: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS

Tabla XI. Clasificacin de la demencia por enfermedad de Alzheimer (EA)

El paciente cumple los criterios NIA-AA de demencia y adems:

1. El cuadro presenta un inicio insidioso

Posible con evidencia de proceso fisiopatolgico de EA

2. Hay historia clara de un empeoramiento cognitivo progresivo referido u observado

Probable con evidencia de proceso fisiopatolgico de EA

- Importancia Biomarcadores vs. Criterios Grupo de Dubois et al. (2007)

tivos que presenta. En estos pacientes se objetivan

Diferencias entre los criterios de

Nuevos criterios diagnsticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer

Bloque IV: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA

Tema 8: ENVEJECIMIENTO NORMAL, DFICIT COGNITIVO LEVE Y DEMENCIAS

stico de demencia por cual-

Tabla IX. Diferencias entre los criterios NINCDS-ARDRA y NIA-AA.

los niveles de rendimiento y

mbinacin de la historia clniaciente y un informador que

volucra al menos dos de los

posible o probable se les pueda agregar el trmino

da por resonancia magntica utilizando medidas visuales directas o por tcnicas

detectarse amiloidosis cerebral o en el lquido cefade volumetra