29/10/2012

Gestin
Gestin de calidad en el Laboratorio de Urgencias
Urgencias::
El embarazo y sus complicaciones

EL LABORATORIO EN LA
HEMORRAGIA OBSTTRICA

Rosana A. Raimondi
Laboratorio de Hemostasia y Trombosis. FFy B. UBA.
Hospital de Agudos Teodoro Alvarez. CABA

Hemorragia Obsttrica
Sangrado excesivo durante el embarazo o luego del parto
Diferentes definiciones de sangrado excesivo en
obstetricia (FASGO,2007)
Prdida (brusca) mayor a 1500 ml.
Prdida mayor a 150 ml/min por ms de 20 minutos.
Descenso del Hto ms de 10 puntos.
Descenso de la Hg ms de 4 g/dl.
Requerimento transfusional agudo mayor a 4
Unidades.
Sangrado activo y continuado que amenace la
estabilidad hemodinmica de la paciente.

Hemorragia obsttrica

Hemorragia en el estado grvido

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina

Hemorragia post parto (80% de los casos).

Alteraciones en las cuatro T

1.
2.
3.
4.

Anormalidades en la contraccin uterina (Tono)

Retencin de productos de la concepcin (Tejido)
Trauma del tracto genital (Trauma)
Anormalidades del Sistema de Coagulacin (Trombina)

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Major risk factors associated with PPH. Conditions are classified according to
pathophysiology.

Solomon C et al. Br. J. Anaesth. 2012;bja.aes361

Factores de Riesgo.

Generales:
multiparidad, embarazo
mltiple, polihidroamnios,
macrosoma fetal, placentacin anormal, parto prolongado o
inducido, obesidad (BMI>30), ciruga uterina previa,
antecedentes de hemorragia obsttrica, coriamnionitis, preeclampsia, eclampsia, feto muerto , abruptio placentae y
placenta previa, grupo sanguneo O.
Coagulopatas :
Prexistentes: Hemofilia A, Enfermedad de Von Willebrand,
deficiencia de factor XI, uso de anticoagulantes, niveles
bajos(no deficiencias) de fibringeno, Ag de Von Willebrand,
CD42b plaquetario.
Adquiridas durante el embarazo: PTI, pre eclampsia con
trombocitopenia, HELLP, feto muerto, embolia de lquido
amnitico, hgado graso agudo del embarazo.

Patognesis de la Coagulacin Intravascular Diseminada en Obstetricia

Sem Thromb Haemost, 2010

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Coagulacin Intravascular Diseminada

Enfermedad
Causal

Activacin sistmica de la
coagulacin (TROMBINA)

Depsito de
fibrina
intravascular

Trombosis y
falla
orgnica

Consumo de
plaquetas y
factores

Sangrado
Severo

Endotelio normal y trofoblasto

Caractersticas del
Trofoblasto
Aumento de FT
Aumento de los
mecanismos inhibitorios
naturales.
Supresin de la
fibrinolisis
Exposicin de
fosfolpidos aninicos
Blood Rev, 2009

Scoring Diagnstico para Cid segn la

ISTH(2001)
1. Riesgo:el paciente tiene una enfermedad de riesgo para el desarrollo de una CID?
S: contine
No: no use este algoritmo.
2. Realice pruebas globales de coagulacin (TP, recuento de plaquetas , fibringeno,
productos de degradacin de fibrina).
3. Scorifique los resultados
Rto de plaquetas: >100.000/mm3= 0
< 100.000/mm3=1
D-D:<1 g/ml=0, > 1 y < 3 g/ml=2, > 3 g/ml=3
< 50.000/mm3=2
( Dempfle et al, Thromb Haemost , 2004)
ra)
< 0.4 g/ml=0 , > 0.4 y < 4 g/ml=2, > 4
g/ml=3
normal=0
(Bakthiari el al, Crit Care Med, 2004)
moderadamente elevado=2
PDF: <10 g/ml=0, > 10 y < 25 g/ml=2, > 25
muy elevado=3
g/ml=3
( Dempfle et al, Thromb Haemost , 2004)
Prolongacin del TP: < 3 seg=0 ( TP >70%)
> 3 y < 6 seg=1 (40-70%)
> 6 seg=2 (< 40%)
Fibringeno: > 1g/l=0
< 1 g/l=1
4. Calcule el score 5 compatible con CID. REPITA DIARIAMENTE
< 5 NO CID.REPITA EN 1-2 DIAS.
Sensibilidad 93% Especificidad 98% (Bakhtiari et al Crit Care Med, 2004)
No est validado en pacientes obsttricas.

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RECUENTO DE PLAQUETAS. MTODO MANUAL

CV: 20-25%

Examen del frotis de sangre perifrica.

Evaluacin de la morfologa plaquetaria.

DISTINTAS METODOLOGAS EN EL RECUENTO DE PLAQUETAS

Analizadores hematolgicos y la metodologa del recuento de plaquetas

MTODO INMUNOLGICO PARA EL RECUENTO DE PLAQUETAS

CD61 FITC vs Forward Scatter. Las plaquetas fluorescentes se resuelven claramente del ruido, de
los detritos, de los RBC y de los eventos coincidentes Plt/RBC.

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EVALUACIN DE LA COAGULACIN.
PRUEBAS BSICAS.TIEMPO DE PROTROMBINA Y APTT.

PRUEBAS DE COAGULACIN.
Mtodo Manual TILT TUBE

CV% en mtodos manual y automatizado para el Tiempo de Protrombina

Am J Clin Pathol, 1989

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Coagulmetros y distintos mtodos de deteccin

METODO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Mecnico

Sin interferencias por lipemia o

hemlisis.

Imposible observar grficos de

formacin del cogulo. Problemas con la
deteccin del punto final en muestras
con fibringeno bajo.

Foto-ptico

Posibilidad de graficar la formacin

del cogulo.

Interferencias por lipemia,

hemlisis,hiperbilirrubimemia y
aumento de protenas en la muestra.

Puede medir la formacin de

complejos Ag-Ac con protenas en
baja concentracin.

Pocos tests disponibles. Alto costo de los

reactivos

Cromognico

Mayor precisin que deteccin del

cogulo.
Posibilidad de determinaciones
imposibles con la deteccin del
cogulo.

No disponible para todas las

determinaciones. Alto costo de reactivos
e instrumentos.
.

Inmunolgico

Aumenta la cantidad de tests

posibles.

No disponible para todas las

determinaciones. Alto costo de reactivos
e instrumentos.

Nefelomtrico

NH2 terminal
B

FIBRINOGENO

A AB

E
COOH
terminal

NH2 terminal

COOH
terminal

COOH
terminal

COOH
terminal

Fibringeno. Mtodos de
deteccin

Mtodo de Clauss
Fibringeno derivado de Tiempo de Protrombina.
Ensayos gravimtricos.
Protena Coagulable (Absorbancia a 282 nm).
Metodos Inmunolgicos (ELISA, Inmunoturbidimetra)

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Precisin en los Distintos Ensayos para Fibringeno. CAP 2008

Arch Path Lab Med, 2012

plasmina

E
D

D
D

trombina

D
D

Yfp

A+B

plasmina

X0

E
D

E
D

E
E

plasmina

P
D
F

Y0

F XIIIa

Xfp

DIMERO D

PDF

Polipptidos: X, Y, D y E.
Algunos son compartidos entre Fg/Fibrina.
Metodologa: inhibicin de la aglutinacin de GR; aglutinacin de
Staphylococos; aglutinacin con ltex; ELISA.VR < 5 g/ml

Dmero D

Fragmento de 190 KD. Producto de degradacin de Fibrina.

Diferentes metodologas utilizan Anticuerpos Monoclonales.
Metodologa: aglutinacin con ltex; ELISA; Inmunoturbidimetra.
Valores de referencia en ng/ml, g/ml, FEU/ml ( 1 FEU: 2
D-D).

29/10/2012

Variacin de los valores de D-Dmero

durante el embarazo y puerperio

Clin Chem,2005

TROMBOELASTOGRAFIA

H. P. P. MASIVA
CRITERIOS

Transfusin de > de 10 U de G.R. en 24 hs.

Reposicin de > de 50% de la volemia en < de 3 hs.

Sangrado > a 150 ml/min.

TERAPEUTICA DE HEMOCOMPONENTES
CLSICA TRASFUNDIR CUANDO:

Hg < 7 g/dl: G.R. :

TP y Aptt > 1.5 veces o Factor V< 30%: P.F.C.

Plaquetas < 20 000/mm3 o

< 500000/mm3 (procedimiento quirurgico): 1U/10 kg

Fibringeno > 100 mg/dl (en obstetricia 150-200 mg/dl):1 U de

Crioprecipitados/ 10 kg. Concentrados de Fibrinogeno.

29/10/2012

H. P. P. SEVERA: Control del Dao

1.

Hipotensin permisiva.

2.

Prevencin de la hipotermia, acidosis e hipocalcemia.

3.

Limitar el uso de cristaloides para disminuir la hemodilucin.

4.

Transfusin de G. R.D , P. F. C. y Plaquetas en proporcin

1:1:1.

5.

Transfusin de Crioprecipitados, segn nivel de Fibringeno.

6.

Control del riesgo de sobrecarga cardaca, edema agudo de

pulmn y reacciones alrgicas.

Biologicals, 2010. Optimal Use of Blood in trauma patients

Uso de r-FVIIa en el Sangrado Obsttrico

Masivo

R-VIIa no es la primera lnea de

tratamiento.
Frente a la HPP, considerar
primero las intervenciones
mdicas (Ciruga, terapia de
reemplazo con
hemocomponentes clsicos).
Dosis: 40-90 g/kg en bolo nico.
Si no hay respuesta chequear y
optimizar: acidemia,
temperatura,calcio, plaquetas,
fibringeno.
Administrar una segunda dosis.
Recordar el riesgo de
tromboembolismo.

Aust NZJ Obst Gynaecol 2008;48:12

Derivados Sanguneos
Hemoderivado

Volumen Composicin

Modificacin

G.R.D.Glbulos
300 CC
Rojos
Desplasmatizados

GR

Aumenta Hg
1g%; Hto 3%

P.F.C.Plasma
fresco congelado

220-250
CC

Todos los
factores de
coagulacin

Aumenta 20%
los factores de
coagulacin

Crioprecipitados

30 cc

F VIII,F Von
Willebrand,
Fibronectina,
FXIII,
Fibrinogeno.

Aumenta el FVIII
en 20%;
Fibringeno en
50 mg%

Plaquetas

50-70 cc

Plaquetas

Aumenta de
5000 a 10000
plaquetas/mm3

Obstetric Gynecol , 2006

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ANTIFIBRINOLITICOS PARA
PREVENIR LA H.P.P. SEVERA?
El cido tranexmico y el psilon aminocapoico parecen ser
seguros en el embarazo
En 3 estudios se evalu la eficacia del ac. tranexmico (1 g i.v.) vs.
placebo para reducir la H.P.P. temprana
Pobre calidad metodolgica: no es clara la distribucin al azar y
no hay doble ciego. En los 3 estudios el ac. tranexmico H.P.P.
BMC Pregnancy and Childbirth 2009;9:29

ANTIFIBRINOLITICOS para PREVENIR la

H.P.P ?: The WOMAN TRIAL

Dirigido por la Escuela de Medicina Tropical e Higiene de Londres 2009

El Laboratorio en la hemorragia obsttrica

Estudios
Hematolgicos

Determinacin

Interpretacin

Hematocrito

21 %
Hg 7g/%
Trasfundir G.R.

V.R. en embarazo
hasta 33%,
Hg hasta 11 g/%

Frotis de sangre perifrica

Esquistocistos: hemlisis

Serie y morfologa
normal

TP
APTT
Fibringeno

Sospecha de CID,
coagulopata dilucional.
< 100 mg% . Obstetricia
150-200 mg%
Transfundir crioprecip.

Dentro de valores de
referencia
400-600 mg%

Recuento de plaquetas

50.000/mm3: transfundir
plaquetas.

De 150.000/mm3 a
300.000/mm3.

Factor V

< 30% : transfundir PFC

De 70-120%

Dmero D
PDF

Aumentado,
determinaciones seriadas

VR no embarazadas
< 0.5 g/ml
Embarazo:
determinaciones
seriadas.

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