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POLIGLOBULIA (POLICITEMIA)

Trastorno donde hay el aumento en la cantidad de glóbulos rojos en la circulación sanguínea, la cual puede
traer el riesgo de la formación de coágulos (trombosis)

- El cáncer al hígado se relaciona con la poliglobulia ya que se produce un aumento en la producción


de la EPO al producirse un aumento de número de hepatocitos (neoplasia).
- En E.P.O.C (enfisema y bronquitis crónica) la poliglobulia se produce por la hipoxia que presentan
los pacientes lo cual va a estimular la producción de EPO.

Poliglobulia verdadera o vera

Llamada Policitemia primaria, Eritremia, Policitemia rubra vera o Enfermedad de Vázquez – Osler

 Se presenta un aumento de glóbulos rojos por la proliferación descontrolada de los precursores


medulares

Es una alteración clonal de las células progenitoras de la medula ósea que se caracteriza por un aumento
sostenido de los glóbulos rojos maduros, hemoglobina y hematocrito independiente de la cifra de
eritropoyetina.

Los glóbulos blancos y plaquetas también aumentan, pero en niveles más bajos.
A pacientes hay que controlarles el HCTO.

Síntomas
- dolor de cabeza
- fascie rubicunda
- sufunción conjuntival

LEUCOCITOS
Células sanguíneas que son los efectores celulares de la respuesta inmune, así intervienen en la defensa del
organismo contra sustancias extrañas o agentes infecciosos.
Neutrófilos
Granulocitos (polimorfonucleares) Basófilos
Eosinófilos

Linfocitos
Agranulocitos (mononucleares)
Monocitos

Valor Normal:
Leucopenia ← 4.000- 10.000 → leucocitosis

En la medula ósea la producción de la serie mieloide va a ser del 75 % en comparación con el 25 % de


producción de glóbulos rojos, ha pesar de que en la circulación hay 500 veces mas eritrocitos, esto se debe al
hecho de que la vida promedio de los leucocitos es muy corta (4-8 h) mientras que la de los eritrocitos es
larga (120 días)

NEUTRÓFILOS Neutropenia 60- 70 % Neutrofilia


LINFOCITOS Linfopenia 25 – 30 % Linfocitosis
EOSINÓFILOS ------------- 0- 5 % Eosinofilia
BASÓFILOS Basopenia 0,5 % Basofilia
MONOCITOS Monocitopenia 0- 5 % Monocitosis

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Innata o natural

Inmunidad - humoral
Adquirida o específica
- celular

-Virales
HUMORAL ----- LINFOCITOS B---- ANTICUERPOS contra infecciones -Bacterianas agudas

TH2
T4 -Bacilo de Koch
TH1 -Bacterias de Crecimiento lento -Bacilo de Hansen

- Infecciones parasitarias
CELULAR -----LINFOCITOS T----- - Infecciones micóticas
- Cel. Tumorales (Sarcoma de Kaposi)
-Transplante

Los glóbulos blancos van a presentar un conjunto de características comunes entre cada tipo:

- Fagocitosis
- Quimiotaxis
- Movimiento ameboideo
- Diapédesis

Al haber una lesión a nivel tisular (injuria) se liberan sustancias quimiotácticas (quimiotaxinas o quimiocinas)
las cuales atraen a los glóbulos blancos, y se produce una aglomeración en el sitio de la lesión (marginación),
activados por los factores de adhesión del endotelio (selectinas) las cuales se unen a la superficie de las
moléculas de adhesión de los glóbulos blancos (integrinas), pasan por diapédesis hacia los tejidos lesionados.

1ERA LÍNEA DE DEFENSA: Neutrófilos

2DA LÍNEA DE DEFENSA: Macrófagos tisulares (monocitos de la sangre circulante al llegar a sitio de lesión
se convierten en macrófagos tisulares).

En una reacción inmunitaria la fagocitosis de los Ag. va a estar mediado por las opsoninas (Molécula que se une a
las células, los microorganismos o las partículas para facilitar su fagocitosis por células fagocíticas), al producirse la fagocitosis el
pH va a disminuir y la célula se va a destruir, los monocitos son los leucocitos con mayor actividad
fagocitaria (100 bacterias)y donde le siguen los neutrófilos (25 bacterias).

La cantidad de glóbulos blancos aumenta en inflamación, infección, necrosis o trauma; en procesos


inflamatorios agudos se pueden observarse formas inmaduras que aparecen cuando hay un estímulo intenso
medular para su producción se llaman cayados (por la forma del núcleo); suele indicar la existencia de
actividad intensa de las defensas contra infecciones por bacterias.
Cuando aparecen formas en cayado (formula desviada a la izquierda) indica un mayor daño a nivel tisular.

NEUTRÓFILOS

Denominados también micrófagos, son glóbulos blancos de tipo granulocito, es el tipo de leucocito más
abundante de la sangre en el ser humano, representa del 60 al 75% de leucocitos en la sangre, su periodo de
vida media es corto(6h).

Los neutrófilos actúan con los agentes quimiotácticos para migrar a los sitios invadidos por microorganismos.
Para ello penetran en la vénulas poscapilares en la región de la inflamación y de adhieren a las diversas
moléculas de selectina de las células endoteliales de estos vasos a través de sus receptores de selectina. La
interacción entre los receptores de selectina de los neutrófilos y las selectinas del endotelio da lugar a que los
neutrófilos rueden con lentitud pos el recubrimiento endotelial. Al desacelerar la migración de los neutrófilo,
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la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF) inducen a las células endoteliales para que
expresen moléculas de adherencia tipo 1 (ICAM-1), a las cuales se unen las moléculas de integrina de los
neutrófilos. Al ocurrir esta unión, la migración de neutrófilos se detiene y pasan el endotelio por diapédesis.

Al entrar al tejido conectivo se unen a los microorganismos y los destruyen mediante fagocitosis y la
liberación de enzimas hidrolíticas. Además mediante la elaboración y liberación de leucotrienos, ayudan a
iniciar el proceso inflamatorio.

Su origen a nivel de la medula ósea es estimulado por los Factor Estimulante de Colonia (CSF) GM- CSF (de
granulocitos y monocitos), G- CSF (de granulocitos), M- CSF (monocitos).

EOSINÓFILO

Constituyen menos de 5% de la cantidad total de glóbulos blancos, son producidos en la medula ósea y su
histamina e IL-5 son la que origina la proliferación de sus precursores y su diferenciación a células maduras.

Presentan en su citoplasma gránulos específicos y azurófilos, de los cuales el primero contiene distintas
sustancias como la proteína básica mayor, la proteína eosinofílica catiónica y la neurotoxina derivada del
eosinófilo, de las cuales las primeras son eficaces para combatir parásitos; el segundo contiene enzimas
hidrolíticas similares a las del neutrófilo.

Participan en las reacciones alérgicas e inflamatorias, ya que migran a estos sitios al unirse a histamina,
leucotrienos o al factor quimiotáctico de los eosinófilos (producidos por mastocitos, basófilos o neutrófilos).
Participan en los procesos infecciosos (parasitosis por helmintos), al
CORRELACION CLINICA
verter su proteína básica mayor o catiónica sobre las cutículas de Aumento en la circulación de
los gusanos parásitos formando poros que facilita el acceso de corticosteroides deprime número
superóxido y peróxido de hidrogeno al interior del parásito. de eosinófilos.

BASÓFILOS

Constituyen menos del 0,5 % de la población total de leucocitos, presenta un núcleo en forma de S que suele
estar oculto por gránulos específicos que se encuentran en el citoplasma. Presenta varios receptores de
superficie, incluidos entre ellos los receptores de inmunoglobulina E.

Los gránulos contienen sustancias como: la heparina, histamina, factor quimiotáctico de eosinófilos, factor
quimiotáctico de neutrófilos y peroxidasa.
CORRELACION CLINICA
En respuesta a la presencia de algunos antígenos en ciertas En ciertas personas alérgicas, la 2da
personas, las células plasmáticas elaboran y liberan exposición a un mismo Ag. puede
inmunoglobulina E (IgE). Las porciones Fc de las moléculas de llevar a una reacción intensa
IgE se unen a los receptores del basófilo y mastocitos in ningún generalizada. Se desgranulan gran
efecto aparente. cantidad de Basófilos y mastocitos y
ella da como resultado vasodilatación
diseminada y reducción absoluta del
Sin embargo, en la siguiente ocasión que penetra el mismo
volumen sanguíneo (por escape
antígeno se une a las moléculas de IgE, lo que da lugar a que la vascular). Por consiguiente, la
célula libere el contenido de sus gránulos al espacio extracelular. persona sufre u choque circulatorio.
Se contraen los músculos lisos del
Al actuar distintas fosfolipasas en ciertos fosfolípidos del árbol bronquial produciéndose
plasmalema del basófilo, forman ácido araquidónico, los cuales insuficiencia respiratoria. El efecto
se metabolizan para producir leucotrienos C4, D4, y E4 combinado pone en peligro la vida y
(llamados antes sustancia de reacción lenta de la anafilaxia) se conoce como Shock anafiláctico.

MONOCITOS

Son las células mas grandes de la sangre circulante y constituyen el 0.5 % de la población de leucocitos, los
monocitos solo permanecen unos cuantos días en la circulación (72 h) y luego penetran en los tejidos y se
transforman en Macrófagos tisulares. Algunos de ellos terminan como células gigantes multinucleadas que
se aprecian en distintas enfermedades inflamatorias, así como en macrófagos tisulares que incluyen las

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células de Kupffer del hígado, macrófagos alveolares del pulmón y la microglía del cerebro que constituyen
el llamado Sistema Reticuloendotelial.

Los macrófagos de activan por linfocinas provenientes de linfocitos T, que a su vez migran en respuesta a
estímulos quimiotácticos tisulares y luego fagocitan y matan bacterias.

LINFOCITOS

Los linfocitos constituyen el 20 a 30 % de la población circulante de leucocitos, algunos son formados en la


médula, pero la mayoría lo son en los ganglios linfáticos, timo y bazo a partir de células madre progenitoras
provenientes de la médula ósea.

Los linfocitos pueden subdividirse en 3 categorías: linfocitos B, linfocitos T y Linfocitos NK (asesinas


naturales).
Linfocitos B → de mediación humoral → Cel. Plasmáticas → Anticuerpos
→ Cel. B de memoria → Cel. Plasmáticas → Anticuerpos

Linfocitos T → de mediación celular → T citotóxicos (destrucción de células extrañas o alteradas)


→ T colaboradores (inicio y desarrollo de reacción inmunitaria)
→ T supresores (supresión de reacción inmunitaria)

Linfocitos NK → destrucción de células extrañas o alteradas en reacciones de citotoxicidad mediada por


anticuerpos.

• Linfocitos B

Son originados de una célula madre linfocitaria común, a diferencia de las células madre de los linfocitos T,
las de los B permanecen en la medula ósea para u maduración; la denominación de los linfocitos B tiene su
origen en la Bolsa de Fabricio, sitio donde maduran los linfocitos B en las aves.

Durante el proceso de maduración de los linfocitos B cada célula elabora IgM e IgD y las expresa en su
membrana citoplasmática, de modo que el paratopo (región Fc) del Ac mire al espacio extracelular, que se
encuentra anclada a esta mediante la ayuda de 2 proteínas transmembrana, Igα e Igβ, que reaccionan con el
epitopo y traducen la señal a un complejo proteínico intracelular, lo que inicia la activación de los linfocitos B
los cuales se dividen por mitosis en células plasmática y células B de memoria.

Puesto que los anticuerpos elaborados por las células plasmáticas se vierten en la sangre y en la linfa, los
linfocitos B tienen a su cargo la respuesta inmunitaria de mediación Humoral.

Durante la maduración los linfocitos B se comprometen, ya que adquieren receptores antigénicos específicos
en la superficie de su membrana formando así clonas o familias, las cuales solo reacciona con un
determinado Ag.

• Linfocitos T

También originados en la médula ósea, pero migran hacia la corteza tímica (8va semana de vida fetal) donde
forman clonas adquiriendo su capacidad inmunitaria específica.

El linfocito T presenta en la superficie de su plasmalema receptores específicos para antígenos (TCR), los
TCR están unidos a la membrana mediante 2 cadena polipeptídicas (α y β) unidas por puentes de disulfuro.
Las regiones constantes del TCR están unidas a la membrana, en tanto que las regiones amino variables que
contienen los sitios de unión de Ag se extienden hacia la superficie.

La región del TCR unida a la membrana esta en relación con la proteína CD3 y forma en complejo TCR-
CD3, el cual junto con otras proteínas de membrana tienen un sitio en la transducción de señales y refuerza la
iteración entre el TCR y el epitopo, lo que facilita la activación del linfocito T.

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Hay varios tipos de células T:

Células T cooperadoras 1 y 2 (TH1 y TH2).- encargadas de secretar varias citocinas que modulan la actividad
de las demás células linfoides. Las secretadas por los TH1 despiertan la respuesta contra el ataque bacteriano
o viral, mientras las secretadas por los TH2 originan respuesta contra una infección mucosa (IgA) o
parasitaria (IgE). Expresan en su superficie los marcadores de membrana CD4.

Células T citotóxicas (TCL).- destruyen a las células que reconocen como extrañas. Expresan en su superficie
los marcadores de membrana CD8.
Células T supresoras.- reprimen la respuesta inmunitaria al inhibir la capacidad de otras células T y B.
Expresan en su superficie los marcadores de membrana CD8.
Células T de memoria.- son miembros de clonas que tienen una memoria especifica para un Ag en particular.
Las diferentes células del tejido linfático y hemopoyético contienen en la superficie de sus membranas un
grupo de proteínas de diferenciación o moléculas de Cúmulo de diferenciación (CD) específicas para cada
célula, las cuales se designan con números de acuerdo con un sistema internacional que los relaciona con
los antígenos expresados en sus diferentes etapas de diferenciación.

• Linfocitos Asesinos Naturales (NK)

Son células encargadas de la destrucción de células extrañas transformadas viralmente y tumorales, así como
bacterias, parásitos y hongos, estas células no se van a ver restringidas por el MHC.

Estas células pueden reconocer la región Fc de los anticuerpos y destruyen a las células recubiertas con los
mismos, mediante la liberación de PERFORINAS y GRANZINAS; las perforinas se ensamblan en la
membrana de las células blanco y forman poros, a través de los cuales penetran las granzinas hacia el
citoplasma e inducen a la apoptosis.

Las células NK tienen receptores para la IL-12, LPS, IFN-α e IFN β; estas citocinas incrementan
considerablemente la capacidad citotóxica de las cel. NK, que a su vez liberan grandes cantidades de IFN- γ
que activa a los macrófagos para destruir las bacterias.
Innata o natural
- humoral
Inmunidad Adquirida o específica
- celular

INMUNIDAD NATURAL O INNATA

Es aquella con la que nace el individuo, es propia; y puede ser:

Inespecífica

Consiste en barreras que impiden que los materiales dañinos ingresen al cuerpo. Estas barreras forman la
primera línea de defensa en la respuesta inmunitaria, Comprende:

• La piel que secreta sustancias inespecíficas de defensa como los ácidos grasos procedentes de las
glándulas sebáceas. Aquí también influye el pH.

• La destrucción de microorganismos ingeridos por los ácidos estomacales y las enzimas digestivas.

• La presencia de distintos compuestos químicos en la sangre como:


Lisozima.- polisacárido mucolítico que ataca bacterias y las disuelve.
Polipéptidos básicos que reaccionan con cierto tipo de bacteria gran positivas y las inactivan.

• Pelos, que detienen partículas y evitan que penetren al tracto respiratorio


• Hormonas: debilitan al organismo y evitan infecciones.
Especifica

Esta relacionada con aspectos como: raza, especie e individuo.


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INMUNIDAD ADQUIRIDA O ESPECÍFICA

Es un sistema de defensa muy específico con el que el individuo no nace, sino que adquiere después del
nacimiento, donde antígenos determinados activan linfocitos B y T para que formen clonas que ataquen
proteínas extrañas.

Puede ser:

- El propio individuo produce sus defensas


Activa - Se adquiere mediante vacunas o enfermedades
- Es lenta (20- 30 días) pues tiene que sensibilizarse la célula inmune.
- Es permanente

Pasiva - No es propia del organismo


- Es transitoria
-El niño recibe anticuerpos de la madre a través de circulación
- Se puede dar por los siguientes casos:
materno- fetal.
- Dada por sueros: anticuerpos producidos previamente en
otros organismos.
º Suero antitóxico.- antitoxina tetánica
º Suero hiperinmune.- gammaglobulina antirrábica

La inmunidad natural activas se divide en: Humoral y


Celular. RECORDEMOS
En el plasma sanguíneo existen distintos tipos de
proteínas las cuales las podemos clasificar en:
Inmunidad Humoral Albúmina
Fibrinógeno
Esta mediada por la acción de los linfocitos B los cuales Globulinas → α y β → Proteínas transportadoras
pueden unirse directamente a los antígenos, pero deben → γ → Inmunoglobulinas(anticuerpos)
ponerse en contacto con los linfocitos T cooperadores
(TH2) atraídos por la IL-4, para una activación completa y formación de anticuerpos.

REACCIÓN INMUNITARIA- EJEMPLO


Cel. Plasmática
Salmonella tifosa→ Llega a intestino → Macrófagos → presentan Ag a → Linfocito B Cel. B de memoria
(Trans. Fecalismo) lo fagocitan

Los anticuerpos circulantes protegen al


individuo al fijarse y neutralizarse algunas
toxinas, bloquear la unión de ciertos virus a las
células así como opsonizando bacterias y
activando el complemento.

Las células plasmáticas vana a estar


encargadas de producir 5 tipos generales de
inmunoglobulinas, donde el componente
básico de cada una es una unidad simétrica en
forma de Y que contiene 4 cadenas
polipeptídicas, las 2 cadenas largas son
llamadas pesadas, mientras que las 2 cadenas
cortas son llamadas ligeras. Las 4 cadenas
están unidas por enlaces de disulfuro y no
covalentes de tal forma que el tallo de la Y
solo esta compuesto por cadenas pesadas y los brazos divergentes consisten en cadenas ligeras como pesadas.
Las cadenas pesadas designadas con letras griegas son las encargadas de nombrar a cada inmunoglobulina:
IgG (γ), IgA (α), IgM (μ), IgD (δ), IgE (ε).
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La región cercana a las uniones de disulfuro entre las dos cadenas pesadas (región en bisagra) es flexible y
permite que los brazos se separen o se acerquen uno al otro. Las regiones distales en las puntas de los brazo
(4 segmentos terminales amino) se encargan de unirse a 2 epitopos idénticos.

El anticuerpo esta constituido por 3 tipos de fragmentos: un fragmento Fc que se cristaliza con facilidad (de
ahí su denominación “c”), compuesto de cadenas pesadas y es el que se va a unir al complemento o a los
receptores de macrófagos; y un fragmento Fab que esta constituido por la parte restante de la cadena pesada
y una cadena ligera completa y es la región de unión al epitopo del antígeno (antigen- binding) del anticuerpo
( de ahí su designación “ab”), se la llama también paratopo.

En el ser humano existen 5 clases de inmunoglobulinas:


- Monomérica
- Representa el 80 % de las Ig.
IgG - PM- 150.000 D
- Presenta 4 isotipos: IgG 1(65%), IgG 2, IGg 3, IGg 4
- Dosificación: 1000 mg/ml

- Dimérica
- Llamada anticuerpo secretorio.
- Representa el 13 % de las Ig.
IgA - PM- 170.000 D En lágrimas, sudor, leucorrea, luz del intestino,
- Presenta 2 isotipos: → IgA 1 o secretoria cavidad nasal, calostro, semen etc.

→ IGA 2 o sérica En plasma

- Dosificación: 200 mg/ml

Unidades monoméricas se conservan unidas a través de Proteína J formada en células plasmáticas.

- Pentamérica
El bacilo tuberculoso permanece
- Representa el 6 % de las Ig. inactivo en un macrófago pero
- PM- 900.000 D puede reactivarse al bajar las
IgM - No atraviesa la barrera placentaria. defensas. Así mismo el zoster
- Es el de más rápida producción puede reactivarse y producir la
- Permanece en sangre 4 semanas neuritis posherpetica.
- Dosificación: 100 mg/ ml

- Dimérica
- Representa el 0-1 % de las Ig.
- PM- 185.000 D
IgD - Puede ser: → Es policlonal, se origina de varios clones, puede dar reacciones
cruzadas pues no tienen especificidad.
→ Es monoclonal, que reacciona con 1 solo antígeno, tiene especificidad.
-Interviene en la activación del Linfocito B
- Dosificación: 30 mg/ ml
En dengue se produce leucopenia,
linfocitosis, trombocitopenia; se
- Dimérica receta acetaminofen, pero NO
- Llamada también reaginas antinflamatorios pues estos
IgE - Representa el 0-1 % de las Ig. intervienen en la función plaquetaria
- PM- 190.000 D y puede producirse hemorragia
- Participa en las alergias y parasitosis por helmintos
- Facilita la desgranulación de Basófilos y mastocitos.
- Dosificación: 0,005 mg/ ml

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FUNCION INMUNOGLOBULINAS

Inactivan microorganismos invasores en las siguientes formas:

1.- Aglutinación, en la que partículas cubiertas de Ag (bacterias, hematíes) se unen en grupo.


2.- Precipitación, en la que el complejo molecular Ag-Ac permanecen en tamaño tan grande que se hacen
insolubles y se precipitan.
3.- Neutralización, en la que los Ac cubren los lugares tóxicos de la sustancia antigénica.
4.- Lisis, en la que algunos Ac potentes son capaces en ocasiones de atacar directamente las membranas de
las células y romperlas.

COMPLEMENTO

El sistema de complemento esta compuesto por 20 proteínas que se ensamblan en una secuencia y forma
especifica en la superficie de los microorganismos invasores para formar el complejo de ataque de
membrana que forma un poro liposoluble que provoca lisis osmótica. Las enzimas se identifican por
números de C1a C9.

El C1 se une a la inmunoglobulina asociada al Ag lo cual desencadena una secuencia de acontecimientos que


activa C3, la activación del complemento en esta forma es llamada activación por vía clásica, sin embargo la
activación puede ocurrir también por vía alterna o de properdina que depende del Factor I que reconoce
estructuras repetitivas de azucares (poliglucosa, polifructosa) en las membranas celulares. Las vías clásica y
alterna producen C3 convertasa que a su vez convierte el C3 inactivo en su forma activa C3b que provoca la
opsonización de las bacterias ayudando a su fagocitosis.

Además, el C3b inicia una serie de reacciones que activan el resto de la cascada de complemento, hasta llegar
a sus componentes terminales C5- C9 que producen sustancias quimiotácticas y liberación de histamina.
También provocan lisis de las bacterias al insertar perforinas en sus membranas.

REACCION ALERGICA

Al entrar el alérgeno( antígeno) en la sangre se une con su


CORRELACION CLINICA
anticuerpo reagínico IgE especifico lo que ocasiona la formación de
En un proceso anafiláctico para
un complejo alérgeno- reagina, el cual luego se une a los mastocitos evitar que la persona fallezca a
y Basófilos lo que produce un cambio en sus membranas esto causa de un shock circulatorio por
ocasiona que los mastocitos y Basófilos se rompan y liberen sus efectos de la histamina se la debe
gránulos y por consiguiente las sustancias contenidas en ellos como: tratar con adrenalina para oponerse
histamina, proteasas, sustancia de reacción lenta de la anafilaxia (que a sus efectos.
es una mezcla de leucotrienos tóxicos), sustancia quimiotáctica de
los Eosinófilos, sustancia quimiotáctica de los neutrófilos, heparina y factores activadores de las plaquetas.

Luego se produce una reacción alérgica generalizada de todo el sistema vascular y en los tejidos asociados a
lo que se denomina como anafilaxia. Se libera histamina, lo que produce una vasodilatación generalizada y un
aumento en la permeabilidad de los capilares por lo tanto una perdida acentuada de plasma de la circulación.
Además los basófilos y los mastocitos liberan la sustancia de reacción lenta de la anafilaxia que es un
leucotrieno que produce un espasmo del músculo liso en los bronquiolos, ocasionando una crisis de tipo
asmático que puede llegar a la muerte por asfixia. El proceso alérgico puede presentar distintas patologías:
urticaria, asma bronquial, rinitis alérgica.

El fenómeno de Raynaud son fuertes Síndrome de Restaurante Chino es un


espasmos vasculares que bloquean el flujo conjunto de síntomas que se presentan en
sanguíneo de los dedos de las manos y de personas después de haber ingerido comida
los pies, orejas y nariz. china.
Generalmente esta asociado a otras Se presentan distintos síntomas como: dolor
enfermedades donde se lo llama enfermedad de cabeza, rubor, sensación de presión,
de Raynaud. Antecede a distintas sudoración, esta relacionado con la
enfermedades: lupus, artritis reumatoide. ingestión de Glutamato Monosódico.

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Inmunidad Celular

Esta mediada pro los linfocitos T los que presentan una gran CORRELACION CLINICA
especificidad por un determinado antígeno gracias al proceso de El virus del VIH provoca muerte
selección clonal. Además encontramos que aquí participan las de los infectados en su mayoría por
llamadas Células presentadoras de antígeno (CPA), las cuales infecciones oportunistas o por
catabolizan y presentan al Ag y unen sus epitopos a las moléculas del cáncer ya que el VIH se une a los
MHC II y presentan este complejo a los linfocitos T. Las CPA linfocitos T CD4 y produce una
disminución en sus cantidades lo
incluyen macrófagos, células dendríticas (de Langerhans en la piel).
que afecta la proliferación de los
Células T cooperadoras 1 y 2 (TH1 y TH2 linfocitos CD8 y B lo que provoca
Células T citotóxicas (TCL) perdida de la función inmunitaria,
Linfocitos T Células T de memoria dejando expuesto al infectado.
Células T supresoras

GRUPOS SANGUINEOS

Las membranas de los eritrocitos humanos contienen una gran variedad de antígenos de grupos sanguíneos
llamados aglutinógenos, los más conocidos son los A y B que dan origen a los 4 grupos sanguíneos
principales A, B, AB, O. Las personas que carecen de los Ag A o B, o ambos, tiene Ac contra el Ag que falta
en su sangre; si reciben una transfusión con el Ag faltante, los eritrocitos del donador son atacados por los Ac
séricos del receptor y luego son fagocitados.
Además del sistema ABO existen otros sistemas como el Rh, el Kell, el MNS, el luterano, el Duffy y muchos
otros.

SISTEMA ABO
Tipo Aglutinógeno (Ag) Aglutinina (Ac) Frecuencia
A A anti B 2º 41%
B B anti A 3º 10 %
AB (receptor universal) A, B No posee aglutininas 4º 3%
O (donador universal) S anti A, anti B 1º 46%

Los antígenos A y B son oligosacáridos complejos que difieren solo en su azúcar terminal expresados en el
plasmalema de los eritrocitos, estos se heredan como alelomorfos mendelianos dominantes a partir de dos
genes, uno de cada dos cromosomas apareados determinando el tipo sanguíneo O- A- B.

Al donar sangre tipo a cualquier otro tipo sanguíneo solo se da 1 unidad en caso de emergencia

SISTEMA Rh

Es de gran importancia clínica, es un sistema compuesto principalmente por los antígenos C, D y E aunque de
hecho contiene muchos más. El D es con mucho, el componente más antigénico y el termino Rh positivo
indica que el individuo tiene el aglutinógeno D. En cambio el individuo Rh negativo no tiene antígeno D y
forma aglutinina anti D cuando se inyectan células positivas a D.

SISTEMA Rh
Tipo Aglutinógeno (Ag) Aglutinina (Ac) Frecuencia
Rh + Rh (D) -------------------- 85 %
Rh - -------------------- -------------------- 15 %
Puede formarlos

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REACCIONES HEMOLÍTICAS DE TRANSFUSIÓN

Suceden cuando se transfunde sangre a un individuo con un grupo sanguíneo incompatible, es decir un
individuo que tiene aglutininas contra los eritrocitos de la transfusión.

Al tener el plasma del receptor aglutininas contra los eritrocitos del donador, las células se glutinan y se
hemolizan, con lo que la hemoglobina se libera al plasma. La gravedad de la reacción transfusional puede
variar desde la elevación asintomática de bilirrubina en el plasma, hasta ictericia grave y daño de los túbulos
renales con anuria y muerte.

La hemólisis excesiva va a producir una anemia hemolítica, las cantidades de Hb en la sangre van a aumentar,
si la cantidad de Hb liberada supera la capacidad de fijación de la haptoglobina del plasma, la hemoglobina
libre restante atraviesa los glomérulos, lo que va a producir hemoglobinuria (fiebre de aguas negras) así como
la formación de trombos en la microcirculación los cuales van a producir la obstrucción de los túbulos renales
ocasionando una INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA), los trombos se forman como consecuencia de
la activación de varios sistemas enzimáticos como: la actividad pro-coagulante de los fosfolípidos de
estromas eritrocitarios derivados de la hemólisis, la activación plaquetaria por la liberación de ADP
intraeritrocitario, la liberación de materiales tromboplásticos por leucocitos y plaquetas, y la disminución del
óxido nítrico neutralizado por la hemoglobina libre.

Todo esto originan un desbalance coagulación-fibrinólisis, que determinan un estado pro-coagulante varias
horas después de ocurrida la reacción hemolítica. Este desbalance contribuye al desarrollo de la disfunción y
el fallo de órganos.

La hemólisis va a producir diversos síntomas como: escalofríos, fiebre, dolor lumbar, anuria(a causa de IRA)

Para prevenir estas reacciones hemolíticas por transfusiones se debe realizar pruebas de compatibilidad
pretransfusionales, la mas usada es la Prueba de compatibilidad cruzada.

A través de las transfusiones sanguíneas se pueden contraer distintas enfermedades como: Hepatitis B y C, VIH,
paludismo, tifoidea.

PRUEBA DE COMPATIBILIDAD CRUZADA

1.- Se centrifuga la sangre separando eritrocitos de plasma.


2.- Se realiza:
• Prueba mayor: se utilizan dos gotas de suero del receptor más una gota de eritrocitos lavados
del donador.
• Prueba menor: dos gotas de suero o plasma del donador más una gota de eritrocitos del
receptor.
Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
• Autotestigo: una gota de
Es una enfermedad que se caracteriza por una
eritrocitos del receptor
falta de plaquetas, por lomáscual
dos ocurren
gotas se suero del receptor.
hemorragias en piel y otros órganos, Está
causada porque los órganos inmunitarios
producen anticuerpos (inmunoglobulina G ó
IgG, sobre todo) contra las plaquetas, lo que
hace que el bazo reconozca a las propias
plaquetas como células extrañas y las destruya.
En los niños aparece tras una infección viral.

Si la prueba muestra aglutinación la


muestra es incompatible por la
presencia de aglutininas en el plasma.

10
INCOPATIBILIDAD MATERNO- FETAL (Enfermedad hemolítica en recién nacido)

Es una complicación debida a la incompatibilidad Rh, se presenta cuando la madre Rh negativo es portadora
de un feto Rh positivo, al tener el primer hijo durante el desprendimiento de la placenta (alumbramiento) los
eritrocitos Rh positivos de la sangre fetal penetran en la circulación materna lo cual desencadena la formación
de cantidades importantes de aglutininas (Ac) anti Rh, pues la madre se sensibiliza frente al Ag D.

Así, durante el siguiente embarazo las aglutinas maternas atraviesan la placenta hacia el feto Rh positivo
provocando hemólisis intrauterina y diversas formas de enfermedad hemolítica en el recién nacido
(ERITROBLASTOSIS FETAL).

La eritroblastosis fetal se ve acompañada de una anemia hemolítica consecuencia de la destrucción de


glóbulos rojos. Además puede estar asociada a un daño cerebral por el aumento de bilirrubina indirecta(al ser
>20 mg) la cual atraviesa la barrera hematoencefálica y penetra en el cerebro ocasionando un daño en los
núcleos de la base los que la atraen al ser ricos en sustancias liposolubles, esto trae como consecuencia un
retardo mental severo llamado KERNICTERUS, este no sucede en adulto pues la barrera hematoencefálica
se forma a partir del año de edad.

Una complicación que se puede observar es que la madre anteriormente haya presentado abortos, en donde no
se sabe que tipo sanguíneo tuvo el producto, y la madre puede estar sensibilizada.

El tratamiento es la llamada exosanguíneo transfusión que consiste en reemplazar la sangre del recién
nacido con sangre Rh negativa; se les transfunde 400 ml de sangre Rh negativa durante un periodo de 1,5 o
mas horas mientras se elimina la sangre Rh positiva del recién nacido. Luego las células Rh negativas
transfundidas son reemplazadas por las propias células Rh positivas del niño, un proceso que dura 6 semanas
o más.

La prevención se logra con la administración de un anticuerpo anti Rh que se administra por vía
intramuscular durante las primeras 72 horas después del parto, lo cual previene la formación activa de
anticuerpo por la madre, destruyendo los aglutinógenos Rh positivos transmitidos de la circulación fetal
durante el alumbramiento. Esta gammaglobulina persiste en la sangre durante 4 semanas, comercialmente se
la llama RHOGAM.

HEMOSTASIA
Es el conjunto de mecanismos fisiológicos que están encargados de impedir la perdida de sangre. Siempre
que se corta o se rompe un vaso, se llega a la hemostasia por 3 mecanismos:

1.- Factor vascular (espasmo vascular)


2.- Plaquetas (formación del tapón plaquetario)
3.- Coagulación sanguínea (formación del coagulo sanguíneo)
* Proliferación de tejido fibroso en coágulo para cerrar el vaso.

Espasmo vascular

Al lesionarse un vaso sanguíneo inmediatamente el traumatismo, induce al músculo liso de la pared del vaso
a contraerse, lo cual reduce el flujo de sangre del vaso roto. Esto se debe: 1) a la serotonina y a otros
vasoconstrictores liberados por las plaquetas que se adhieren al la pared del vaso dañado.2) a un espasmo
miogénico local mediado por la acción del sistema nervioso simpático el cual libera noradrenalina y produce
la oclusión del vaso a manera de un acto reflejo.

En los vasos sanguíneos pequeños las plaquetas son responsables de la mayor parte de la vasoconstricción ya
que liberan una sustancia vasoconstrictora llamada TROMBOXANO A2.

Formación el Tapón Plaquetario

Al lesionarse el recubrimiento endotelial de un vaso las plaquetas siguen 3 mecanismos para sellarlo:

1.- Adhesión.- al lesionarse el recubrimiento endotelial las plaquetas entran en contacto con la colágena
subendotelial que queda al descubierto cuando se daña la pared vascular, esto se debe a que las plaquetas son

11
electronegativas así como el endotelio vascular en condiciones normales, pero al lesionarse el endotelio la
colágena que es electropositiva queda al descubierto y se une a las plaquetas por diferencia de cargas.
Además otro factor que intervienen para unirse a la colágena subendotelial, a la laminina y al factor de von
Willebrand son las integrinas (glucoproteína GPIb) presentes en el plasmalema de las plaquetas.

El factor von Willebrand (vWf) está constituido por una glicoproteína sintetizada de forma específica por
células endoteliales y megacariocitos en respuesta a determinados estímulos .Este factor al ser secretado al
plasma ayuda en la adhesión plaquetaria y estabiliza el factor VIII.

2.- Agregación.- una vez adheridas las plaquetas estas se activan y cambian de apariencia, se hinchan, emiten
seudópodos y liberan sus gránulos que contienen ADP y tromboxano A2 los cuales actúan sucesivamente en
las plaquetas cercanas para activarlas también, estas se atraen unas a otras aglutinándose y adhiriéndose a
través de las glucoproteínas de membrana GP IIb y GP IIIa, formando el llamado COÁGULO BLANCO. La
agregación también es facilitada por el Factor Activador de Plaquetas (PAF) que es una citosina secretada por
los neutrófilos y monocitos así como por plaquetas.

Además el PAF tiene actividad antiinflamatoria, el PAF es un éter fosfolípido que es producido por los
lípidos de la membrana (neutrófilos, monocitos) cuyo receptor esta acoplado a una proteína G y al unirse a
este activa la Fosfolipasa C y al diacilglicerol (segundos mensajeros) que provocan que las plaquetas
liberen el contenido de sus gránulos. El aumento del Ca2+ citoplasmático (liberado por el sistema tubular
plaquetario) que actúa sobre sistema contráctil plaquetario, y de diacilglicerol activan a la fosfolipasa A2,
que provoca la liberación de acido araquidónico a partir de los fosfolípidos de membrana; la enzima
ciclooxigenasa transforma el ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos (PGG2 y PGH2), a partir de los
cuales se forma el tromboxano A 2 (TXA2) mediante la acción de la enzima tromboxano sintetasa .El TXA2
así como la trombina facilitan aun más el flujo de Ca2+ y la degradación de fosfatidil inositol.

CORRELACION CLINICA
El ácido acetilsalicílico (aspirina®) es un
fármaco que actúa como antiagregante
plaquetario, ya que acetila la enzima
ciclooxigenasa que esta involucrada en la
formación de tromboxano A2 (agregante
plaquetario y vasoconstrictor potente). Se
recomienda su uso en dosis bajas de 81 a
100 mg/día para evitar la formación de
trombos; se usa en el manejo de pacientes
con: angina de pecho, infarto del
miocardio, ataques isquémicos cerebrales
transitorios. Además produce una
inhibición de la prostaciclinas (PGI2, que
evita la agregación plaquetaria y es un
vasodilatador) en las células endoteliales,
En la activación de las plaquetas se liberan distintas sustancias pero a diferencia de plaquetas estas
como: producen en pocas horas ciclooxigenasa.
• El ADP y ATP, están presentes en dos depósitos: uno es Así el equilibrio final entre estas 2
el conjunto metabólico presente en las mitocondrias, membrana sustancia favorece a las prostaciclinas y
y en el citosol. Participa en el metabolismo de la plaqueta. Se así evita la agregación plaquetaria.
utiliza en la reacción de liberación de las plaquetas. Las
plaquetas, tienen además, el depósito denominado conjunto de El efecto secundario más frecuente son
trastornos gastrointestinales como
almacenamiento el cual solo es liberado en la reacción de
náuseas, dispepsia y vómitos. Los
liberación. síntomas gastrointestinales podrían
minimizarse si se administra AAS junto
• Ciclooxigenasa que convierte el ácido araquidónico, con alimentos. Puede producirse irritación
derivado de los fosfolípidos de la membrana, en endoperóxidos de la mucosa gástrica con erosión,
o prostaglandinas como el PGH2, PGG2, PGE2, PGF2. Las ulceración, hematemesis y melenas
plaquetas transforman el endoperóxido PGH2 en tromboxano
A2 el cual es vasoconstrictor y agregante plaquetario. A su vez, El clopidogrel (Plavix®) es también un
la célula endotelial transforma el mismo endoperóxido PGH2 en fármaco antiplaquetario ya que actúa
como un inhibidor especifico del receptor
PGI2 o prostaciclina que es vasodilatador y agregante P2Y12 para el ADP. Este no irrita la
plaquetario. mucosa gástrica.

• La serotonina o 5 hidroxitriptamina (5HT) almacenada El dipiridamol® así mismo es un


antiagregante plaquetario
12
en los gránulos densos. La plaqueta tiene receptores para el 5 HT que le permite acumularlo. Esta actúa junto
con el TXA2 produciendo vasoconstricción para evitar la perdida de sangre durante la lesión de un vaso.

• La plaqueta contiene glicógeno y glucógeno sintetasa.

• Factor plaquetario 3: Es el principal factor plaquetario en promover la coagulación. Está constituido


por una fosfolipoproteína y acelera la formación de la tromboplastina

• El factor plaquetario 4 tiene actividad antiherapina y es liberado durante la reacción de la liberación.


Está localizado en las plaquetas en las organelas de almacenamiento.

• Fibrinógenos que han sido tomados del plasma, lo mismo sucede con el factor V y el factor VIII Las
plaquetas contienen también, factor XIII, factor XI, factor XII, plasminógeno, antiplasmina, hidrolasas y
proteasas.

• La trombostenina es la proteína contráctil de la plaqueta similar a la actomiosina de otras células.


Consta de miosina (trombostenina M) y actina (trombostenina A).
• La plaqueta tiene además tropomiosina, proteína que regula la contractilidad de las plaquetas.

Las enfermedades plaquetarias pueden presentarse por una anomalía numérica (trombocitopenia) donde la
deficiencia plaquetaria puede producir hemorragia cuando el número es menor a 80.000 plaquetas por mm 3
(V.N → 150.000 a 400.000); o por un trastorno funcional de las plaquetas (tromboastenia) que se
caracterizan por defectos en la agregación plaquetaria o en la liberación de sus principios activos.
En las enfermedades en las que se presenta hiperesplenismo (cirrosis, paludismo) la destrucción plaquetaria
aumenta ya que el bazo es el órgano que destruye de manera normal las plaquetas.

Al producirse estas alteraciones angiopáticas, trombocitopénicas o trombopáticas se pueden observar


síndromes hemorragíparos (extravasaciones sanguíneas, espontáneas o provocadas por causas mínimas en piel como en mucosas)
como: → Petequias: hemorragias cutáneas puntiformes del tamaño de la cabeza de un alfiler.
→ Púrpuras: hemorragias cutáneas menores a 2mm
→ Equimosis: hemorragias cutáneas mayores a 1cm (en deficiencia de factores de coagulación)
Se caracterizan por no blanquearse completamente a la presión o a la diascopia (interponiendo un
portaobjetos u otro objeto transparente)

El coágulo blanco es bastante laxo y se destruye rápidamente y luego se forma el coagulo de fibrina, por la
aparición de hebras de fibrina que se unen a las plaquetas, construyendo un tapón inflexible.

Coagulación Sanguínea

La coagulación es el conjunto de reacciones que conducen a la formación de fibrina, proteína insoluble que
evita la perdida de sangre cuando se lesiona un vaso.

Según su función, estas reacciones se pueden clasificar en: 1) procoagulantes, que conducen a la formación
de la fibrina, evitando la perdida de sangre; 2) anticoagulantes, que regulan o controlan la coagulación e
impiden que los factores activados que se generan en un punto para evitar la hemorragia, se extiendan y se
produzca una coagulación generalizada; y 3) fibrinolíticas, que son necesarias para eliminar la fibrina cuando
ya no es necesaria para evitar la perdida de sangre, restableciendo el flujo sanguíneo.

La coagulación esta mediada por la activación secuencial de una serie de factores que se encuentran en el
plasma de forma inactiva. Esta activación secuencial se conoce como cascada de coagulación y tiene un
efecto de amplificación biológica, de forma que un mínimo estímulo inicial se transforma en la producción
explosiva de trombina que rompe el fibrinógeno originando fibrina.

El coágulo empieza a aparecer entre 15-20 seg. si el traumatismo de la pared vascular ha sido grave y en 1-2
min. si el traumatismo ha sido menor. Las sustancias activadoras de la pared vascular traumatizada, de las
plaquetas y de las proteínas sanguíneas que se adhieren a la pared vascular lesionada iniciando el proceso de
coagulación.

13
La mayoría de los factores que intervienen en la cascada de coagulación son de naturaleza proteica a
excepción de los fosfolípidos plaquetarios (factor 3 plaquetario) y el Ca2+. La mayoría se sintetiza en el
hígado; se pueden clasificar en varias familias según sus características:

a) Sensibles a la trombina: son los factores I, V, VIII, XII. Se consumen durante el proceso de
coagulación y son activados por la trombina. El factor V y VIII no tienen formas activas, son cofactores,
necesarios para la formación de complejos enzimáticos.
b) Factores dependientes de vitamina K: son los factores II, VII, IX y X. No se consumen durante la
coagulación. Depende para su síntesis en el hígado de vitamina K, ya que precisan una carboxilación de sus
residuos de ácido glutámico (Glu) en una reacción en la que actúa como cofactor la Vitamina K.
c) Factores del sistema de contacto: son los factores XII, XI, precalicreína y cimógeno de alto peso
molecular. No se consumen durante la coagulación. Participan en las fases iniciales de la coagulación y de la
fibrinólisis.
d) Factores asociados a membranas celulares: por fosfolípidos de la membrana plaquetaria (FP3), y
tromboplastina tisular, una lipoproteína de los tejidos.

Nombre de Factor Otras denominaciones Lugar de Características


síntesis
I Fibrinógeno Hígado, Escindido por trombina para formar coagulo de fibrina
Plaquetas
II Protrombina Hígado Activado en las superficie de las plaquetas activadas mediante el
complejo de protrombinasa. ( Ca 2+, factores Va y Xa)
III Tromboplastina tisular Tejidos es una glucoproteína expresada en la superficie de las células
endoteliales dañadas o estimuladas, para actual como cofactor del factor
VIIa.
IV Calcio ---------
V Proacelerina Hígado Activado por trombina, el factor Va es un cofactor de la activaron de
protrombina realizada pro el factor IX a.
VII Proconvertina Hígado Activado por trombina en presencia de Ca 2+.
VIII Globulina antihemofílica A Hígado Activado por trombina; el factor VII a es un cofactor de la activación del
factor X realizada por el factor IXa.
IX Factor Christmas o Hígado Activado por el factor XIa en presencia de Ca 2+.
Factor antihemofílico B
X Factor Stuart-Prower Hígado Activado en las superficie de las plaquetas activadas mediante el
complejo de tenasa (Ca 2+, factores VIIa y IXa) y por el factor VIIa y por
el factor tisular el presencia de Ca 2+.
XI Antecedente tromboplastínico de plasma Hígado Activado por el factor XIIa.
Factor antihemofílico C
XII Factor Hageman o Hígado Se une a las superficies con cargas negativas como la de los vasos
Factor de contacto sanguíneos; es activado por la calicreína y el cimógeno APM
XIII Factor Lacky- Lorand o Hígado, Activado por trombina en presencia de Ca 2+, estabiliza el coágulo de
Factor Estabilizador de fibrina Plaquetas fibrina mediante un entrecruzamiento covalente.
Precalicreína Factor de Fletcher Hígado
Cimógeno de masa Factor de Fitzgerald Hígado
molecular alta
Plaquetas ---------------------------------- ------------

La cascada de la coagulación se puede activar por


dos mecanismos, los estadios finales son comunes
a ambas vías.
a) Vía intrínseca: En la que sólo actúan
elementos de la sangre. Es un proceso lento.
b) Vía extrínseca: En la que interviene como
desencadenante un factor tisular. Es un proceso más
rápido.
c) Vía común: Ambas vías activan el factor X
(Stuart), compartiendo los procesos finales de las
cascadas asa la formación de fibrina.

1.-Vía intrínseca

Se inicia con la activación del sistema de contacto


por la exposición de la sangre a superficies
extrañas con cargas negativas (vidrio, endotelio

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lesionado, placas de ateroma, etc). Comienza con la activación del factor XII. La activación eficaz del
factor XII requiere de calicreina y cininógeno de alto peso molecular como cofactores. El factor XII
activado (XII), ejerce su acción proteolítica sobre el factor XI activándolo (XI a). A su vez, el factor XIa
actúa sobre el factor IX activándolo (IXa). Se forma un complejo enzimático compuesto por el factor
IXa+ FP3 + factor VIIIc + Calcio, que tiene acción proteolítica sobre el factor X, originando el factor X
activado (Xa). En este complejo el FP3 y el FVIIIa actúan como cofactores.

2.- Vía extrínseca.

Es mucho más rápida y necesita de un factor tisular procedente de los tejidos adyacentes a la lesión,
conocido como tromboplastina tisular o factor III. La tromboplastina tisular activa el factor VII
(VIIa). S e forma con un complejo enzimático compuesto por el factor III +FP3 + factor VIIa + Calcio,
con acción proteolítica sobre el factor X1 originando factor X activado (Xa).

3. Vía común.

Ambas vías acaban generando factor Xa. Se forma un complejo enzimático compuesto por factor Xa +
FP3 + factor V + Calcio (FP3, FV y Calcio actúan como cofactores), con efecto proteolítico sobre la
protrombina (factor II), activándola a trombina (factor IIa). La trombina es una enzima proteolítica
capaz de:
a) Ejercer su acción enzimática sobre el fibrinógeno soluble (factor I) rompiéndolo y generando
fibrina, que se polimeriza.
b) Activar el factor XIII, que interacciona con la red de fibrina estabilizándola, conformándose el
coágulo estable.
c) Potencia la acción del factor V y del VIII (cofactores), acelerando la cascada.
d) Es un potente activador de la agregación y de la secreción plaquetaria.

La deficiencia de los factores de coagulación puede ser de 2 tipos:


CORRELACION CLINICA
a) Hereditarias.- caracterizadas por la deficiencia de La deficiencia del factor IV (Ca 2+) NO
solo un factor. produce hemorragia ya que, cuando hay baja
b) Adquiridas.- causadas comúnmente por trastornos de Ca 2+ primero se producen trastornos
hepáticos (cirrosis, hepatitis aguda, cáncer hepático) musculares (tetania), cardiacos (arritmias) y
Cuando de presentan estas deficiencias las vamos a encontrar neurológicos (demencia) antes de llegar a
asociadas con otros trastornos como: equimosis y sangrado. una deficiencia en el proceso de coagulación.

PRUEBAS DE COAGULACION SANGUINEA


El INR se calcula expresando como un cociente
(tiempo de coagulación del plasma del paciente
Conteo de plaquetas.- examen para medir la cantidad de frente al tiempo de coagulación del plasma de
plaquetas en sangre. control); se aplica un factor de corrección (índice
Valor Normal → 150.000 a 400.000 internacional de sensibilidad) al cociente
dependiente de la sensibilidad de los diferentes
Tiempo de sangría.- examen de sangre que analiza qué tan reactivos comerciales. El resultado es el INR :
rápido se produce la coagulación en los vasos sanguíneos INR = (TP del paciente / TP medio normal) ISI
pequeños para detener el sangrado. También se lo conoce
como tiempo de hemorragia. Por ejemplo: el TP de un paciente que recibe
Valor Normal → 1 a 5 min. tratamiento con anticoagulantes orales es de 64
segundos (= 18% Quick). El tiempo de
protrombina de un plasma normal es de 22
Tiempo de protrombina (TP).- examen que mide el tiempo segundos (= 100% Quick). El ISI de la
que tarda la porción líquida de la sangre (plasma) en tromboplastina utilizada es 0,93. Sustituyendo este
coagularse, evalúa específicamente la vía extrínseca de la valor en la fórmula expuesta más arriba se obtiene
el siguiente INR:
coagulación sanguínea.
Valor Normal → 12 a 15 seg. (Prom. 14seg) (64) / (22) 0,93 = 2,7 INR

Este examen se acompaña generalmente de un parámetro Esto significa un tiempo de coagulación que es 2,7
veces más prolongado que el estándar. Cuanto más
complementario, el INR (International Normalized Ratio) prolongado es el tiempo de coagulación del
cuyo intervalo normal es entre 2.0 a 4.5. paciente, más elevado es el INR.

Tiempo parcial de tromboplastina (TPT).- examen que mide la capacidad de la sangre para coagular,
específicamente la vía intrínseca de la coagulación.
15
Valor Normal → 35 seg.

Vía

Traumatis
Contacto
Carga
4. Regulación de la coagulación plasmática.

En el plasma existen inhibidores de los factores activados de la coagulación que limitan la formación de
fibrina al lugar de la lesión, evitando una coagulación excesiva. Existen dos tipos de inhibidores
fundamentales.

a) Antitrombina III (ATIII), Forma un complejo irreversible con la trombina, inactivándola. Además
inhibe el factor Xa. La actividad de ATIII se acelera por la heparina, un mucopolisacárido presente en las
células de muchos tejidos.
b) Proteínas C y S. Son inhibidores de los cofactores V y VIII. Estas proteínas son vitamina K
dependientes y son activadas por la trombina.

XII XI
VITAMINA K

Es una vitamina liposoluble presente en verduras de hoja verde oscura (espinaca, lechuga, col rizada, brócoli,
col de Bruselas) además en los humanos la mayor parte de esta es sintetizada por la bacterias saprofitas
intestinales por eso es particularmente importante para aquellos cuyo equilibrio normal en la flora intestinal
ha sido alterado. .Actúa como cofactor en un proceso de carboxilación de los residuos glutámicos de los
factores II, VII, IX y X.

16
Además también interviene en el metabolismo óseo pues la osteocalcina, una proteína primordial de la matriz
ósea, requiere de esta vitamina para su consolidación.

La deficiencia de la vitamina K puede ocurrir por alteraciones en la absorción intestinal, lesiones en el tracto
gastrointestinal (como podría ocurrir en obstrucción del conducto biliar), ingesta terapéutica o accidental de
antagonistas de la vitamina K o muy raramente por deficiencia nutricional. Como resultado de un defecto
adquirido de deficiencia de Vitamina K, los residuos Glu no se forman o se forman incompletamente y por lo
tanto los factores II, VII, IX y X y de las proteínas C y S son inactivados. Debido a la ausencia de control de
los tres procesos antes mencionados, pudiendo ocasionar: riesgo de hemorragia interna masiva y
descontrolada, calcificación del cartílago y severa malformación del desarrollo óseo o deposición de sales de
calcio insoluble en las paredes de los vasos arteriales. Se deposita calcio en tejidos blandos, incluyendo
paredes arteriales, es muy común, especialmente en aquellos que sufren arteriosclerosis, sugiriendo que la
deficiencia de vitamina K es más común de lo que previamente se pensaba.

Los venenos anticoagulantes como los raticidas actúan inhibiendo la acción de la vitamina K impidiendo la
síntesis hepática de los factores II, VII, IX y X y de las proteínas C y S produciendo hemorragia y muerte.

ANTICOAGULANTES

Heparina

Es un poderoso anticoagulante fisiológico, es de acción rápida por lo que su concentración en el plasma


generalmente es baja y solo se libera en condiciones fisiológicas especiales; es producida en grandes
cantidades en los gránulos de los basófilos y mastocitos pericapilares. Los mastocitos son abundantes en los
capilares que circundan al hígado y a los pulmones, ya que en estas zonas los capilares reciben muchos
coágulos embólicos formados en la sangre venosa y la heparina impide en crecimiento de estos coágulos.

Es un polisacárido conjugado de carga negativa cuyo PM es 15-18 KD, que ejerce su función sobre la
antitrombina III y así potencia su acción para eliminar la trombina. El complejo que forma con la
antitrombina III elimina otros factores activados (XII, XI, X, IX) por lo que aumenta su eficacia en la
anticoagulación.

Se la usa en la medicina en distintos campos como en la hemodiálisis para que la sangre no se coagule al
pasar por los tubos de la máquina.

Al usarla en el tratamiento médico se la administra vía intravenosa o subcutánea profunda, ya que al


administrarla vía intramuscular produce hematomas en el sitio de inyección. No se la administra por vía oral
pues es destruida por el HCl estomacal.

Su velocidad de acción es de 30 min. y su efecto dura entre 4 y 6 horas. El efecto biológico de la Heparina
puede controlarse, por ejemplo, mediante la determinación del tiempo parcial de tromboplastina (TPT). La
dosis se considera adecuada cuando el TPT es de 1,5 a 2,5 veces superior al control.

Se la puede administrar de forma continua en suero durante 24 horas (14 gotas/h) usando una bomba de
infusión continua; o, administrándola cada 6 horas vía intravenosa o subcutánea.

Uno de los efectos colaterales de la heparina es la causa de trombocitopenia, lo que puede causar un sangrado
significativo a nivel gastrointestinal o del tracto urinario durante la terapia anticoagulante.

Las heparinas de bajo peso molecular (LMWH, por sus siglas en inglés) cuyo PM es de 4-6 KD, son
aquellas derivadas de la división enzimática de la heparina sin fraccionar, las cuales se pueden administrar vía
subcutánea en casa y tienen distintas ventajas sobre la heparina sin fraccionar como: el que su efecto dura 12
horas, no producen trombocitopenia y además no necesitan del monitoreo frecuente en el laboratorio para
controlar el TPT.
Entre las heparinas de bajo peso molecular encontramos: → Enoxaparina (Fraxiparine®)
→ Nardroparina (Clexamen®)
→ Dalteparina (Fragmin®)
La heparina se la usa en la Profilaxis del tromboembolismo venoso que es una grave enfermedad que
usualmente aparece como complicación en pacientes adultos (60-65 años) hospitalizados e inmovilizados por
diversas enfermedades. Los pacientes forman trombos a nivel de una vena profunda del organismo, la
mayoría de las veces en las venas de las piernas, estos trombos se desprenden y a través de la circulación
17
llegan a un vaso venoso profundo, generalmente a un vaso venoso pulmonar, ocasionando embolia pulmonar,
la cual es la consecuencia más frecuente.

En el caso de sufrir intoxicación por heparina, el antídoto empleado es la protamina, en dosis de 1 mg por
cada 100UI de heparina

En enfermedades como la trombosis venosa profunda o de fibrilación auricular, las cuales se tratan con
terapias anticoagulantes de larga duración se usa por lo general anticoagulantes orales, cuyo representante
principal es la Warfarina.

Warfarina

Es un medicamento anticoagulante que se administra oralmente, se lo considera un antagonista de la vitamina


K, ya que impide la formación de los factores de la coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X)
y las proteínas anticoagulantes C y S.
Su efecto se observa 72 a 96 horas después de su administración ya que no puede actuar sobre los factores
preformados cuyo tiempo de vida es:

• Factor II: 60 horas


• Factor VII: 4-6 horas
• Factor IX: 24 horas
• Factor X: 48-72 horas
• Proteínas C y S : 8 y 30 horas

La warfarina no tiene ningún efecto sobre el trombo ya formado. Como las otras drogas anticoagulantes esta
debe controlarse mediante el TP para prevenir la trombocitopenia y una ulterior hemorragia.

Esta presenta diferentes interacciones medicamentosas y puede potenciarse por varios medicamentos y
factores, incluyendo los antibióticos de amplio espectro (que eliminan la flora intestinal productora de
vitamina K), la fenilbutazona, hidrato de cloral, los salicilatos (aspirina), quinina, alcohol y cualquier forma
de lesión hepatocelular o colestasis extrahepática, incluida la congestión pasiva del hígado. La respuesta
terapéutica a los anticoagulantes del tipo cumarina puede reducirse de manera significativa mediante el
empleo simultáneo de barbitúricos, haloperidol, glutetimida, griseofulvina y antihistamínicos. La warfarina
puede elevar los niveles de las transaminasas séricas (AST y ALT)

La warfarina está indicada en la profilaxis y/o tratamiento de la trombosis venosa y de la embolia pulmonar.
Está indicada en la profilaxis y/o tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadas a la
fibrilación auricular y a las prótesis valvulares. La warfarina reduce el riesgo de muerte, infarto de miocardio
recurrente y otros episodios tromboembólicos como el ictus o los ataques isquémicos transitorios.

Dabigatran

El Dabigatran, es un anticoagulante de la clase de los inhibidores directos de la trombina, este se administra


por vía oral, se considera que ha reemplazado a la warfarina, ya que presenta una mayor facilidad de uso, al
presentarse en tabletas de 75 y 110 mg. Se usa profilaxis a largo plazo en el síndrome coronario agudo y
pacientes con ictus con fibrilación auricular y tromboembolismo venoso sintomático, debido a diversas
causas.

La dosis recomendada es 200 mg/día, se debe con iniciar con 110 mg (1 capsula), administrados 1-4 h
después de la cirugía y continuar con 220 mg/día (2 capsulas) durante el resto del tratamiento.

Dado que este medicamento actúa sobre la coagulación de la sangre, la mayoría de los efectos adversos están
relacionados con hemorragias.

Existen otros anticoagulantes los cuales son usados que son usados in- vitro en los laboratorios para preservar
muestras, estos son los citratos y los oxalatos.

18
Oxalatos y citratos

Son sustancias quelantes que se unen con el Ca2+ de la sangre e CORRELACION CLINICA
impiden su coagulación. Se usan in- vitro en los bancos de En pacientes cirróticos la administración del
sangre para mantener las muestras. gluconato de Ca2+ se debe hacer cada 2
unidades, ya que el paciente no elimina
los citratos y oxalatos a nivel del ciclo
Hay que tener en cuenta que al administrar sangre que contenga
de Krebs, al tener lesionadas las células
estas sustancias anticoagulantes, se puede producir una
hepáticas, donde se realizan la mayor
disminución en los niveles de Ca2+ en el paciente, por lo cual
parte de procesos metabólicos.
generalmente se administra una ampolla (100 cc) de gluconato
de Ca2+ por cada 3 unidades de sangre.

5.- Fibrinólisis.

Es un proceso lento que se encarga de la disolución enzimática del coágulo, eliminando los depósitos de
fibrina y restableciendo la circulación del vaso una vez que el coágulo ha cumplido su función. El equilibrio
entre la formación y destrucción, contribuye a limitar la formación del coágulo en la zona lesionada.

La enzima responsable de la fibrinólisis es la Plasmina, una enzima proteolítica que degrada la fibrina,
fibrinógeno y los factores V y VIII.
El precursor inactivo de la plasmina es el plaminógeno, que es activado por la acción de factor XIIa (y otros
factores del sistema de contacto), de la trombina y de activadores tisulares sintetizados en las células del
endotelio.

La plasmina es rápidamente inactivada por sus inhibidores plasmáticos entre los que destacan la
α2-macroglobulina y la α2-antiplasmina, los cuales evitan la fibrinólisis excesiva.

Hay que tener en cuenta que al iniciarse la coagulación se inicia simultáneamente la fibrinólisis y que en
ambos procesos van parejos la activación de los factores y sus correspondientes inhibidores. Este complejo
sistema permite una respuesta precisa, limitando el proceso de la coagulación en el lugar y momento
adecuado.

Existen distintos activadores e inhibidores del Plasminógeno

Activadores

Además del factor XII existen otras sustancias en la sangre, denominadas precursores, como la precalicreína o
el quininógeno de alto peso molecular (HMW-K) que pueden inducir la activación del plasminógeno. La

Fibrinólisis
activación del factor XII conduce a la generación de calicreina que va a ser un potente activador de la
fibrinólisis intrínseca. Actualmente se ha demostrado que la calicreina puede activar una forma proenzimática
de la uroquinasa, habiéndose sugerido que éste podría ser el principal mecanismo de activación de la
fibrinólisis intrínseca. También interviene el activador de tipo tisular del plasminógeno (t-PA), el cual es
sintetizado por las células endoteliales y el activador tipo uroquinasa del plasminógeno (u-PA) sintetizado en
el riñón.

19
Existen muchos tejidos del organismo como: el corazón, el cerebro, el pulmón, el riñón y la próstata los
cuales son capaces de sintetizar activadores extrínsecos del sistema fibrinolítico. La mayor parte de estos
activadores extrínsecos en almacenada en la próstata.

Diversos agentes farmacológicos sintetizados como la estreptoquinasa (Estreptase ®), la uroquinasa, y el


activador tisular del plasminógeno recombinante juegan un papel importante en la activación terapéutica de
este sistema fibrinolítico.

Algunos tejidos son especialmente ricos en activadores como el pulmón, cuya manipulación quirúrgica excesiva puede llegar a liberar
grandes cantidades de estas sustancias potenciadoras del plasminógeno; esto explicaría la relativa frecuencia de las hemorragias
postoperatorias por fibrinólisis, en la cirugía pulmonar.

En la orina se contienen también grandes cantidades de un activador muy potente al que se ha denominado uroquinasa: las hemorragias
postoperatorias tras una resección transuretral de la próstata pueden ser debidas a la presencia de esta uroquinasa en la orina.

Por el contrario, el hígado contiene pocos activadores, por lo que se estima que el aumento de la actividad fibrinolítica después de una
exéresis hepática sería la consecuencia de un fracaso en el mecanismo normal de eliminación por el tejido hepático de los activadores del
plasminógeno.

El activador intravascular se encuentra en las paredes de los vasos sanguíneos, siendo las paredes venosas más ricas que las arteriales. Este
hallazgo podría explicar por qué las venas se recanalizan y las arterias no. Los traumatismos vasculares reducen localmente la cantidad de
activador, lo que favorecería la persistencia de las trombosis en estas zonas.

Las sustancias de procedencia bacteriana capaces de transformar los proactivadores sanguíneos en activadores completos son,
fundamentalmente, la estreptoquinasa, producida por el estreptococo hemolítico y la estafiloquinasa, formada a partir del estafilococo
coagulasa positivo.

Inhibidores

Existen los inhibidores de los activadores del plasminógeno (PAIs)


donde encontramos 3 miembros de esta familia: PAI-1, PAI-2, PAI- CORRELACION CLINICA
3. Son glicoproteínas encargadas de inhibir rápidamente la forma de Al haber deficiencias en el conjunto de proteínas
doble cadena de t-PA y u-PA. que intervienen en la fibrinólisis o resistencia a estos
factores se produce un estado llamado de
PROTROMBOSIS, en el cual hay una clara
Actualmente se dispone de agentes farmacológicos potentes que tendencia a la formación de coágulos.
inhiben el sistema fibrinolítico, entre los que tenemos el ácido Este estado está condicionado por la deficiencia de
tranexámico, al ácido ε- aminocaproico (EACA)[Amicar®] y la distintos factores fibrinolíticos como las proteínas C
y S o falta de la antitrombina III (cofactor de la
aprotinina, los cuales bloquean los receptores de lisina situado en la heparina); o por resistencia a factores como la
molécula de plasmina necesario para atacar a sus sustratos naturales proteína Ca, en donde se produce la activación de la
como la fibrina, el fibrinógeno, el factor V o el factor VIII. misma pero los factores V y VIII no se inhiben.
CORRELACION CLINICA
El síndrome antifosfolipídico es una patología
Todos estas sustancias producen la degradación del fibrinógeno por
caracterizada por la formación de trombos a nivel
la plasmina, lo que produce fragmentos pequeños conocidos como de la placenta lo que conlleva a la muerte del feto.
X, Y, D y E, que es su conjunto se conocen como productos de Es la causa más común de la perdida de embarazos
degradación del plasminógeno (PDF). recurrentes.

Se diagnostica mediante ANTICUERPOS


La trombomodulina (TM) es una glicoproteína asociada a la ANTICARDIOLIPINAS, las cuales se han
membrana de las células vasculares y juega un papel importante en correlacionado con fenómenos trombóticos en
el mecanismo de tromborresistencia. Se encuentra en las membranas pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico por su
especificidad al complejo protrombina-fosfolípidos
de las células endoteliales de arterias, venas, vasos capilares y vasos que impide la conversión de la primera a trombina
linfáticos, aunque la podemos encontrar en casi todos los órganos, (estado trombofílico).
excepto en el cerebro, particularmente abunda en el pulmón y
placenta. Las cardiolipinas son moléculas de fosfolípidos
descritas por primera vez en membranas
mitocondriales de células cardiacas. Su distribución
Se encarga de evitar el exceso de coagulación uniéndose junto con más importante ocurre en las plaquetas.
la trombina, formando un complejo llamado Trombomodulina- La importancia clínica de las cardiolipinas ocurre
Trombina; el cual activa a la proteína C, transformándola en cuando en ciertas enfermedades de tipo
inmunológicas, se producen estos anticuerpos IgG o
proteína Ca usando a la proteína S como cofactor de esta reacción, IgM contra estas moléculas.
impidiendo la activación del factor V y VII e inhibiendo al inhibidor
del plasminógeno. *Los anticonceptivos pueden potenciar la formación
de trombos.

20
SISTEMA CARDIOVASCULAR
El corazón está formado por 2 bombas separadas: un corazón derecho que bombea sangre hacia los pulmones
y un corazón izquierdo que bombea sangre hacia los órganos periféricos; y a su vez cada uno de estos
corazones son bombas bicamerales compuestos por una aurícula y un ventrículo.

El corazón está compuesto por 3 tipos principales de músculo cardíaco: músculo auricular, músculo
ventricular y fibras musculares del sistema cardionector. Las fibras auriculares y ventriculares se contraen de
forma ordenada: a la contracción de las aurículas (sístole auricular) le sigue la contracción de los ventrículos
(sístole ventricular) y durante la diástole las 4 cámaras se relajan. En cambio en las fibras del sistema
cardionector es donde se va a originar el latido cardiaco (nódulo S-A) y a través de ellas se va a distribuir por
todo el miocardio.

Este sistema de conducción está compuesto por:

1ºEl nódulo sinoauricular (nodo S-A), el cual es llamado el


marcapasos cardiaco ya que es el que descarga con mayor rapidez
antes de que se descarguen las demás regiones de forma
espontánea. Está ubicado a nivel de en el ángulo comprendido entre
la pared posterolateral superior de la aurícula derecha y la
desembocadura de la vena cava superior.
Genera 60-100 impulsos x min.

2º Las vías auriculares internodales, las que comunican en nódulo


S-A con el nódulo A-V y son: vía internodal anterior de Bachman,
vía internodal media de Wenchebach y vía internodal posterior de
Thorel.

3º El nódulo auriculo-ventricular (nodo A-V), ubicado en la porción posterior derecha del tabique
interauricular, inmediatamente por detrás de la válvula tricúspide. Tiene la capacidad de generar sus propios
impulsos de 35-40 impulsos x min. ayudando cuando se lesiona el nodo S-A.

4º Haz de His, este se divide en 2 ramas derecha e izquierda, en la porción superior del tabique
interventricular por debajo del endocardio, estas ramas se dirigen hacia abajo en el interior del tabique a la
punta del corazón, la rama derecha no se va a dividir y se va a ramificar distalmente, mientras la rama
izquierda se va a dividir en un fascículo anterior y otro posterior, los cuales entran en contacto con el sistema
de Purkinje. También presentan la capacidad latente para generar impulsos con 30-35 impulsos x min.

5º El sistema de Purkinje, sus fibras se extienden hacia el miocardio ventricular.

Las características del músculo cardiaco son similares a las del músculo esquelético, este presenta estrías y
gran cantidad de mitocondrias alargadas asociadas estrechamente a las fibras musculares, pero a diferencia de
este muestra una ritmicidad intrínseca y una característica morfológica sincitial con la aparición de los
llamados discos intercalados.

En cambio las células del sistema cardionector están compuestas por músculo cardiaco modificado que tiene
pocas estrías y limites mal definidos, a estas células se las considera las verdaderas células marcapaso por lo
que se las llama células P (pacemaker cells).

POTENCIAL DE ACCION MIOCARDICO

Las fibras miocárdicas tienen un potencial de reposo de -90 mv, al producirse la despolarización esta se
disemina rápidamente a través de las uniones comunicantes (nexos) presentes en el músculo cardiaco.

El potencial de acción transmembranal se caracteriza por una despolarización rápida debida a 1) la entrada
rápida de Na+ a través de los canales rápidos de Na+ (fase 0), 2) una fase de meseta que dura aprox. 0.2 seg.
que se ocasiona por la entrada de Ca2+ por la apertura lenta de los canales lentos de Ca2+-Na+ , lo que va a

21
hacer que el potencial de acción del músculo cardiaco sea más duradero ;3) y una repolarización rápida que
está dada por la salida neta de K+ a través de sus distintos tipos de canales .

Por otro lado, vamos a ver que el potencial de reposo en el tejido cardionector es de -60mv, lo que inactiva
los canales rápidos de Na+ al cerrar sus compuertas de inactivación, por lo que la despolarización se va a
producir por la entrada de Ca2+ a través de los canales lentos de Ca2+-Na+ (L), los cuales son regulados por
proteincinasas dependientes de cAMP (estimuladores) y por proteincinasas dependientes de cGMP
(inhibidores); estos canales pueden ser bloqueados por los llamados bloqueadores de los canales de Ca 2+( p.
ej. Verapamil). Los canelas rápidos de Ca2+ (T) llamados también transitorios los cuales sirven para
incrementar adicionalmente la concentración mioplásmica de Ca2+.

El aumento de Ca2+ intracitoplasmático actúa sobre los


canales liberadores de Ca2+ del retículo sarcoplasmático,
favoreciendo su apertura, lo que se conoce como liberación
de Ca2+ inducida por Ca2+. Se estima que alrededor del
10% del Ca2+ implicado en la contracción proviene del
líquido extracelular, mientras que el restante 90 % proviene
del retículo sarcoplasmático. Este 10 % es de gran
importancia ya que contribuye al incremento de Ca2+
intracelular. Fase 4

El potencial de acción del nodo SA se caracteriza por la


presencia de la llamada fase 4 o fase de prepotencial (fase
de marcapasos) en la que el potencial de reposo va
aumentando hasta alcanzar el nivel de descarga.

Cuando existe un retardo o bloqueo en la conducción entre las aurículas y los ventrículos llamamos a esta
patología BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR, el cual la mayoría de veces esta asociado al nodo A-V,
pero puede ocurrir por daño en otras estructuras del sistema de conducción.

Generalmente cuando el nodo S-A se despolariza el impulso recorre las aurículas derecha e izquierda a través
de los músculos auriculares o de las fibras auriculares internodales y de estas pasa al nodo A-V que es el que
permite el paso del impulso de las aurículas a los ventrículos a través del haz de His y de las fibras de
Purkinje, este estado de conducción normal se conoce como RITMO SINUSAL.

Al lesionarse el nodo A-V se va a producir un bloqueo auriculoventricular bloqueándose el paso de impulso


de las aurículas a los ventrículos, en estos casos la actividad latente de generación de impulsos de las distintas
porciones del sistema de conducción se manifiesta y el marcapaso más rápido domina el corazón. Cuando se
genera la onda de despolarización fuera del marcapasos fisiológico (nodo S-A) se dice que existe un
MARCAPASO ECTÓPICO. Al generarse el impulso en el nodo A-V se conoce como Ritmo Nodal y al
generarse a nivel ventricular ya sea en el haz de His o en las fibras de Purkinje se conoce como Ritmo
Idioventricular.

¿Cómo se autoexcita el nódulo sinusal?

En la excitación del nódulo sinusal influye la concentración de Na+ en el exterior de la fibra nodular el cual
entra a través de los canales de sodio previamente abiertos hacia el interior de la fibra entre cada latido
cardiaco lo cual eleva lentamente el potencial de reposo en dirección positiva hasta alcanzar la zona de
descarga o voltaje liminal (-40 mv) lo que activa los canales lentos de Ca2+-Na+ y desencadena el potencial de
acción.

Luego del potencial de acción se producen 2 fenómenos que impiden la despolarización permanente del
nódulo sinusal:

1) los canales lentos de Ca2+-Na+ se inactivan (cierran) 100-150 ms después de apertura.


2) Al mismo tiempo se abren un gran número de canales de K+.
Esto interrumpe el flujo de iones de sodio y calcio hacia el interior de la fibra y al mismo tiempo difunde
grandes cantidades de iones de K+ hacia el exterior, lo que devuelve al nivel de reposo negativo a la fibra y
pone fin al potencial de acción.

22
Además los canales de K+ permanecen abiertos unas decimas
de segundo mas, lo cual produce la salida adicional de K+ e
hiperpolariza la fibra llevándola hasta el potencial de reposo
en -60 mv.

La despolarización se inicia en el nodo SA y se disemina con


rapidez a través de la aurícula hacia el nódulo AV en un
periodo de 0.04 seg , al llegar al nodo AV se produce un
retraso de alrededor de 0,1 seg llamado RETRASO NODAL,
ya que este nodo presenta una zona periférica constituida
por las llamadas células de unión y una zona central
compuesta por las fibras del nodo propiamente dichas que
conducen el impulso lentamente, lo que permite que las
aurículas vacíen su sangre hacia los ventrículos antes de que
comience la contracción de los ventrículos. Este retraso se
acorta con la estimulación simpática que inerva el corazón y
se prolonga con la estimulación del vago.

Del nodo AV en la porción más alta del tabique la onda de


despolarización se disemina a través de las fibras del Haz de
His y de las fibras de Purkinje en un periodo de 0.03 seg,
siendo las fibras del haz de His mucho mas rápidas, ya que
estas al ser más largas usa el mismo tiempo que el usado por
las fibras de Purkinje que son más pequeñas. Teniendo así
que el tiempo total que requiere un impulso nacido en el
nodo SA para llegar a los ventrículos es de 0,20 seg.

EKG
Los impulsos generados por la despolarización de las células
cardiacas pueden ser captados por electrodos colocados en la
parte externa, que es el principio en cual se basa en llamado
electrocardiograma (EKG), cuyo registro se da gracias al
movimiento de la aguja del electrocardiógrafo la cual es
sensible al calor generado por los impulsos de la actividad
eléctrica del corazón.

La onda de despolarización que emite el nodo SA que se


disemina hacia las aurículas es la responsable de la
producción de la onda P, al entrar al nodo AV la
despolarización se retrasa produciendo una breve pausa que
sigue a la onda P.

La repolarización auricular no se observa en el EKG ya que


esta enmascarada u oculta por el complejo QRS ya que su
paso es demasiado débil para ser registrado.

Cuando la onda de despolarización llega al sistema de


conducción ventricular su velocidad se dispara y produce el
llamado complejo QRS, donde la primera onda Q es
descendente y esta seguida por una onda ascendente R que
a su vez es seguida de una onda descendente S. Este
complejo representa el inicio de la contracción ventricular.

Siguiendo el complejo QRS, hay un segmento horizontal de línea basal conocido como segmento ST, el cual
representa la fase de meseta de la repolarización ventricular; después del cual aparece la onda T ancha, la que
representa la fase final rápida de repolarización ventricular.

23
La sístole ventricular empieza con el complejo QRS y persiste hasta el CORRELACION CLINICA
final de la onda T, por lo tanto las contracciones ventriculares abarcan El intervalo QT es un buen indicador de la
la despolarización y repolarización de los ventrículos. repolarización ventricular, ya que esta
representa la mayor parte del intervalo QT.
El intervalo QT representa la duración de la sístole ventricular y se Los pacientes con “Síndrome de intervalo
QT Largo” son vulnerables a ritmos
mide desde el principio del QRS hasta el final de la onda T. ventriculares rápidos que son a veces
mortales. Para prevenir esto se debe examinar
El intervalo PQ representa el tiempo que demora un impulso nacido en rutinariamente el intervalo Q.
l nodo SA en llegar a los ventrículos, cuyo valor normal va de 0,12-
0,20 seg. Cuando este intervalo se ve prolongado estamos frente a un El intervalo QT es considerado normal
Bloqueo AV de Primer grado que se debe a un trastorno de conducción cuando este es menor a la mitad del intervalo
a nivel del sistema cardionector. R-a-R de frecuencias normales.

Cuando el intervalo PQ es < de 0,12 seg, estamos frente a un intervalo


PQ corto que puede ser signo del llamado síndrome de Preexcitación
ventricular o síndrome de Wolff- Parkinson- White que se caracteriza
por una frecuencia cardiaca rápida (taquicardia supraventricular),
además de ser una causa de arritmias. Hay veces en que la onda Q no
está presenta y se considera solo un intervalo PR cuyo valor normal
es de el mismo que el intervalo PQ.

BLOQUEOS AV
El bloqueo AV puede retardar o eliminar la conducción desde las aurículas hacia los ventrículos.

Los bloqueos AV son:

1.- Bloqueo AV de primer grado.- que prolonga la demora entre la despolarización auricular y ventricular,
prolongando el intervalo PR más de 0.2 seg en el EKG.

2.- Bloqueo AV de segundo grado.- permite la conducción de algunas despolarizaciones (ondas P) a los
ventrículos (produciendo una respuesta QRS), mientras que otras despolarizaciones auriculares son
bloqueadas, dejando las ondas P solas sin un QRS asociado.

Existen 2 tipos de bloqueos AV de 2º:


o Tipo I de Wenchebach
o Tipo II de Mobitz

3.- Bloqueo AV de tercer grado.- es un bloqueo total de la conducción de las despolarizaciones a los
ventrículos, en donde uno de los componentes del sistema cardionector actúa como un marcapaso ectópico
estimulando los ventrículos a su frecuencia inherente.

Un bloqueo AV de 3º puede llevar a una crisis de bradicardia severa e hipotensión arterial, lo que produce
síntomas relacionados a una anoxia cerebral lo que se conoce como crisis de Stokes-Adams.

Este bloqueo produce una disociación AV que ocurre gracias a la falta de sincronía entre las aurículas y los
ventrículos, pues el foco que escapa para estimular a los ventrículos permanece independiente de la
estimulación auricular que está dada por el nodo SA. Esto se refleja en el EKG como una frecuencia sinusal
estimulada (onda P) y una frecuencia ventricular (QRS) lenta, focoestimulada y totalmente independiente.

BLOQUEO DE 3ER
GRADO
Disociación AV
24
El tratamiento de un bloqueo lleva a la colocación de un marcapasos
electrónico que es implantado mediante una sonda a nivel del ventrículo
derecho, y este va a dictar la frecuencia cardiaca.
Los marcapasos pueden ser de 2 tipos:

Transitorios.- son aquellos que no han sido implantados en el paciente,


pueden ser: transcutáneos, transtorácicos, intravenosos, etc.

Definitivos.- el generador se implanta subcutáneamente. Se realiza una


pequeña incisión debajo de la clavícula izquierda y se introduce el cable a
través de una vena cercana hasta la aurícula derecha o el ventrículo
derecho.

INFLUENCIA DEL SISTEMA NERVIOSO


AUTONOMO
El sistema nervioso autónomo actúa mediante la influencia
de sistema simpático el que está encargado de la
estimulación de la actividad cardiaca; y el sistema
parasimpático que actúa deprimiendo la actividad
cardiaca.

En el músculo cardiaco vamos a observar 4 propiedades


patognomónicas de este:
1º Dromotropismo (velocidad de conducción)
2º Cronotropismo (automatismo)
3º Batmotropismo (excitabilidad)
4º Inotropismo (fuerza contráctil)

El estimulo que es generado en el SNA es transmitido a un


ganglio de una célula nerviosa secundaria para ser
procesado. Los nervios del ganglio pasan los estímulos a
las terminaciones del nervio hacia su botón sináptico que
cubre un determinado receptor en la célula cardiaca (o en
una célula muscular arterial).

Los extremos terminales de los nervios simpáticos secretan


Nor-epinefrina, que es un neurotransmisor similar a la
adrenalina que activa los receptores adrenérgicos β 1de las
células cardiacas, produciendo una respuesta excitada a
nivel celular. La adrenalina es liberada por la medula
suprarrenal y está encargada de aumentar las 4
CORRELACION CLINICA
propiedades cardiacas. La adrenalina estimula el sistema nervioso simpático
(receptores alfa y beta), aumentando de esa forma la
Los extremos terminales de los nervios parasimpáticos frecuencia cardiaca, el gasto cardíaco y la circulación
secretan acetilcolina (Ach), la cual está encargada de coronaria. Mediante su acción sobre los receptores beta
activar los llamados receptores colinérgico presentes en las de la musculatura lisa bronquial, la adrenalina provoca
fibras miocárdicas, produciendo un efecto inhibitorio. Los una relajación de esta musculatura, lo que alivia las
nervios vagos constituyen las rutas parasimpáticas más sibilancias y la disnea. La adrenalina se inactiva
rápidamente y gran parte de la dosis de adrenalina se
importantes del cuerpo.
elimina por orina en forma de metabolitos.
La atropina es la encargada de bloquear el sistema Los pacientes con enfermedades vasculares periféricas
nervioso parasimpático inhibiendo a la Ach y bloqueando y con hipertensión pueden experimentar una respuesta
los receptores muscarínicos y permite que actúe de forma presora exagerada cuando son tratados con adrenalina
libre el sistema simpático. Se la llama bisturí fisiológico debido a los efectos vasoconstrictores de la adrenalina.
del vago. Estas reacciones pueden ser especialmente intensas en
los ANCIANOS

25
El bicarbonato se usa para quitar la acidosis a un paciente que entra en paro cardiaco, ya que la acidosis
deprime la actividad cardiaca .El gluconato de Ca++ se usa para ayudar a la contracción de miocardio ya que
la contracción se inicia con la entrada de Ca++.

La inervación simpática tiene un origen dorsal(I al IV ) y lumbar a nivel del asta lateral de la medula, una
neurona de primer orden que desciende desde el centro vasomotor del bulbo hace sinapsis con una neurona de
segundo orden ubicada a nivel del asta lateral de la medula, esta neurona sale a través de de las raíces
anteriores para hacer sinapsis con una neurona ubicada a nivel de los ganglios paravertebrales de donde sale
una neurona que sigue su trayecto hacia cada órgano, en el corazón estas fibras terminan en los nódulos
sinoauricular y aurículoventricular, en las fibras del músculo cardiaco y dilatación de las arterias coronarias,
comprendiendo tanto aurículas como ventrículos. La activación de estos nervios da por resultado: aceleración
cardiaca, aumento de la fuerza de contracción del músculo cardiaco y dilatación de las arterias coronarias.

GANGLIO
Prevertebral

Neurona Neurona
preganglionar postganglionar
Secreción de Ach Secreción de
Noradrenalina

La inervación parasimpática es de origen cráneo-sacral. Las fibras parasimpáticas preganglionares en


los nervios vagos (originadas en el bulbo raquídeo, en el núcleo dorsal (parasimpático), donde recibe
aferencias del hipotálamo y del nervio glosofaríngeo) son conducidas como ramas cardíacas cervical y
torácica hacia las células ganglionares en el plexo cardíaco (debajo de la bifurcación traqueal, en la
adventicia del tronco pulmonar) o subepicárdico, donde hacen sinapsis.

Las fibras parasimpáticas postganglionares inervan el nódulo SA y el AV y las arterias coronarias. La


activación de estos nervios produce una reducción de la frecuencia y la fuerza de la contracción del
miocardio y la vasoconstricción de las arterias
coronarias. CORRELACION CLINICA
El tacto rectal es una buena herramienta para el
diagnostico de diversas patologías; se ha mencionado
RECEPTORES que el tacto rectal puede desencadenar la aparición de
arritmias, esto se debe al aumento del tono simpático
por la liberación de catecolaminas a causa de la
En los diferentes tejidos de nuestro organismo ansiedad; por otro lado el tacto rectal puede deprimir la
Adrenalina

Salbutamol

Noradrenalina

encontramos diversos receptores de constitución función cardiaca llegando inclusive a un paro cardiaco,
proteínica asociados al las células, los cuales debido al aumento del tono vagal de inervación
parasimpática rectal, estimulada durante el tacto.
RECEPTORES
pueden estar acoplados a la membrana plasmática
(receptores de membrana) o libres en el citoplasma unidos a
otro tipos de proteínas llamadas proteínas chaperonas
(receptores intracelulares). CORAZÓN β + + ̶
1 +
Entre los diversos tipos de receptores existentes tenemos los VASOS α + ̶ ++
RECEPTORES ADRENÉRGICOS los que son una clase de SANGUINE +
receptores asociados a la proteína G, los cuales son activados OS
por las catecolaminas adrenalina (epinefrina) y noradrenalina BRONQUIO β + + ̶
(norepinefrina). S 2 +
+
Existen varios tipos de receptores adrenérgicos divididos en dos
grupos principales, los receptores alfa (α) y los receptores beta (β).

• Receptores α: se unen con epinefrina y norepinefrina. Existen dos subtipos, el α1 y el α2.

26
• Receptores β: asociados a proteínas G y que activan a la adenil ciclasa. Los agonistas que se unen a los
receptores β producen un incremento en la concentración intracelular del segundo mensajero AMPc.
Existen tres subtipos, el β1, β2 y β3.

Los receptores α1 se encuentran en el músculo liso de los vasos sanguíneos, los bronquios, el tracto
intestinal, el útero y la vejiga. La activación de estos receptores es principalmente excitadora, y provoca la
contracción del músculo liso. Sin embargo el músculo liso de la pared intestinal (pero no los esfínteres) se
relaja después de la activación de estos receptores.
Los receptores α2 se localizan en el músculo liso de los vasos sanguíneos donde su activación induce a la
vasoconstricción.

Los receptores β1 se encuentran en el corazón, donde su activación provoca un aumento de la frecuencia


cardiaca y de la fuerza de contracción. También están presentes en el músculo del esfínter del intestino,
donde su activación induce a la relajación.
Los receptores β2 se identifican en el músculo liso de algunos vasos sanguíneos, donde su activación
induce a la vasodilatación. También están presentes en el músculo liso bronquial, donde median la
broncodilatación.
Los receptores β3 están presentes en el tejido adiposo, donde inducen a la lipólisis para liberar ácidos
grasos y glicerol al sistema circulatorio.

Los receptores de Ach en las neuronas preganglionares de los ganglios autónomos se conocen como
receptores nicotínicos, ya que pueden ser activados también por el alcaloide nicotina.

Los receptores de Ach en los tejidos diana de fibras posganglionares parasimpáticas y simpáticas son
receptores muscarínicos, ya que pueden ser activados por la muscarina. Los receptores muscarínicos
también están presentes en las terminaciones nerviosas simpáticas de las glándulas sudoríparas y en los
músculos pilomotores. Pueden ser inhibidos por bajas concentraciones de atropina, además están
asociados con la proteína G, de modo que su activación da lugar a la modulación de los niveles celulares
de IP3 (trifosfato de inositol) o de AMP cíclico.

A pesar de que se han identificado 5 tipos diferentes de receptores muscarínicos mediante técnicas de
biología molecular, todos ellos pueden agruparse en tres tipos principales según sus características
fisiológicas:

1.- Los receptores M1, que se localizan principalmente en las neuronas del SNC y en las neuronas
periféricas. Su activación produce efectos excitadores. Por ejemplo la secreción de ácido gástrico que
sigue a la estimulación de nervio vago esta mediada por los receptores M1.

2.-Los receptores M2 que se localizan en el corazón y en la terminaciones del SNC y de las neuronas
periféricas. El enlentecimiento de la frecuencia cardiaca después de la estimulación del nervio vago esta
mediado por esta clase de receptores muscarínicos.

3.- Los receptores M3 que se localizan en las glándulas secretoras y en el músculo liso. La activación de
estos receptores produce, en general, un efecto excitador. En el músculo liso visceral, por ejemplo, la
activación de los receptores M3 por parte de la Ach provoca una contracción.

CICLO CARDIACO
Ciclo cardiaco se refiere al tiempo que va desde el final de un latido cardiaco hasta el final del siguiente.
El ciclo cardiaco comprende un periodo de relajación denominado diástole, seguido de un periodo de
contracción denominado sístole.

Desde el punto de vista de las presiones ejercidas dentro del corazón se considera al corazón izquierdo un
circuito de presiones altas (circuito mayor), mientras que el corazón de derecho con presiones hasta 12
veces menores se lo considera un circuito de presiones bajas (circuito menor).

Diástole.
27
1.- Llenado rápido

La aurícula esta llenándose continuamente, lo que aumenta el volumen de sangre en las aurículas, hasta
generar presiones mayores a las del ventrículo, lo cual va a abrir la válvula auriculo-ventricular
(mitral/tricúspide). Durante el llenado ventricular la presión del ventrículo se mantiene muy baja. Esta
fase es considerada la más importante de la diástole ya que es aquí donde el ventrículo recibe
aproximadamente el 70% del volumen total de sangre que va a tener el ventrículo a término de la diástole.

2.- Diástasis o llenado lento.

En esta fase la válvula auriculo-ventricular aun sigue abierta y la presión ventricular sigue baja, pero
cambia el volumen ventricular el que crece en un 5%.

3.- Sístole Auricular

Esta fase constituye el último tercio del llenado diastólico, donde la aurícula se contrae y termina de
llenar el ventrículo con el 25% de sangre restante. En ese instante aumenta la presión de la aurícula
(cuando se contrae).Con esto el ventrículo adquiere el volumen máximo, llamado Volumen diastólico
final que es aprox. 160 ml de sangre. Cuando empezamos a llenar el ventrículo este presentaba un
volumen residual de aprox. 80 ml (la mitad del total).

Después de la contracción auricular la presión ventricular aumenta y supera a la de la auricular, lo que


produce el cierre de la válvula auriculo-ventricular y genera el primer ruido cardiaco.

Sístole.

1.- Contracción ventricular isovolumétrica.

El ventrículo queda con las dos válvulas cerradas y el volumen max. de sangre en su interior. Las paredes
se ponen rígidas con lo que aumenta la presión hasta un punto en que se abre la válvula aórtica. En ese
momento la aorta tiene la presión mínima o diastólica (80mmHg. aprox.). Por lo tanto el ventrículo tiene
que generar una presión tal que supere los 80mmHg.

2.- Eyección o vaciamiento rápido.

Al finalizar la etapa de contracción isovolumétrica, cuando se abre la válvula aórtica comienza la


expulsión de sangre hacia la arteria. Luego la presión del ventrículo aumenta, pues este acorta sus fibras,
y también aumenta la presión aórtica de 80 mmHg llega hasta 120 mmHg (presión max. o sistólica).

3.- Protodiástole o vaciamiento lento.

Se produce una expulsión reducida de sangre con lo que la presión ventricular decrece y la tensión arterial
comienza a superar la ventricular, lo cual produce el cierre de la válvula aórtica y el segundo ruido
cardiaco.

4.- Relajación ventricular isovolumétrica.

Se produce cuando el ventrículo se encuentra cerrado (válvula aórtica y A-V cerradas), manteniendo el
volumen residual en su interior y la presión va disminuyendo.

Durante todo este tiempo la sangre ha ido retornando a la aurícula, hasta que llega un momento en que la
presión del ventrículo cae y la de la aurícula es mayor, esta diferencia de presiones abre la válvula
auriculo ventricular y comienza un nuevo llenado diastólico. Durante la expulsión del ventrículo del
volumen diastólico final, expulsa aprox. 80ml de sangre y la otra mitad es la que queda como volumen
residual.

Por lo tanto:
Cambio de volumen cardiaco
- Volumen diastólico final  160 ml aprox.
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- Volumen expulsivo o sistólico  80 ml aprox.
-Volumen residual  80 ml aprox.

RUIDOS CARDIACOS

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