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Definicin clnica: Aumento o dificultad en el trabajo de respirar, exista o no percepcin por parte del paciente. Se
considera por lo tanto a la disnea como sntoma o signo. Otros autores la definen como sensacin de falta de aire o
ahogo.
La disnea puede presentarse en diferentes contextos clnicos:
1.- Que el enfermo la haya presentado y en el momento de la consulta est eupneico.
2.- Que el enfermo consulte por disnea y la presente en el momento del examen.
3.- Que el mdico descubra la disnea en un paciente que consult por otra causa.
Etiologa de la disnea.-De manera general, las posibles causas son: Cardiaca, Respiratoria, Metablica, Hemtica,
Endocrina, Neurolgica, Psicolgica,
Desde el punto de vista cardiorrespiratorio la disnea es causada por una alteracin en el intercambio de oxgeno y
bixido de carbono.
En el cardipata la hipertensin venocapilar de cualquier etiologa trae como consecuencia fuga de lquido desde el
especio intravascular al intersticial y alveolar que alterar la entrada de oxgeno y la salida de Co2, que se traducir por
hipoxemia e hipercapnia.
En el neumpata la hipoxemia e hipercapnia va a estar dada por destruccin de parnquima pulmonar (bronquios y
vasos), vasoconstriccin y broncoespasmo.
El aumento en la concentracin de hidrogeniones en alteraciones metablicas como la diabetes mellitus y la
insuficiencia renal puede traer como consecuencia acidosis metablica con la consecuente hiperpnea e
hipocapnia.(mayor eliminacin de CO2).
La lesin del centro respiratorio por isquemia, tambin puede causar disnea.
Desde el punto de vista clnico prctico, las disneas pueden clasificarse en 4 grupos:
Disnea de las cardiopatas.
Disnea de las afecciones respiratorias.
Disnea de las anemias.Disnea de las alteraciones metablicas.
Metodologa de la anamnesis y del examen fsico en un paciente con disnea:Debemos ubicarnos en el contexto clnico, con el tipo de pacientes al que estamos interrogando, ya que la disnea
tiene diferente significado para cada uno de ellos.
Algunos relatan a la disnea como sensacin penosa de fatiga, agitacin, ahogo, con dificultad o impedimento para
respirar.
Se tiene que preguntar si la disnea se acompaa silbidos (sugiere asma o EPOC) o de sensacin de que le hierve el
pecho (sugiere cardiopata y/o infeccin de vas respiratorias inferiores).
2.- Fecha de comienzo de la disnea: Preguntar desde cuando la presenta, cada cuanto tiempo se le presenta, cuanto
tiempo le dura cuando la presenta.
3.- Momento del da en que se produce: por la maana, tarde o noche.
4.- Circunstancias desencadenantes: ante el esfuerzo, durante el reposo, o como consecuencia a la exposicin a
determinados ambientes (frio, polvo, etc.)
5.- Circunstancias que la disminuyen:-el reposo, los cambios en el decbito, los accesos de tos y la expectoracin, los
medicamentos o Espontanea.
6.- Grado de limitacin fsica que le ocasiona, ya sea en forma transitoria o permanente.
7.- Sntomas asociados a la disnea.
Signos que se deben valorar ante un enfermo con disnea:A la inspeccin general observar si el decbito en el que se encuentra el paciente es voluntario o en forma obligada debe
permanecer semisentado, apoyado con varias almohadas, o sentado en el borde de la cama con los miembros inferiores
pendientes.
Caractersticas de la respiracin.- Son el ritmo, frecuencia, amplitud, tiempo predominantemente comprometido, tipo
respiratorio y signos asociados.
1.- ritmo: regular o irregular (respiracin de Cheyne-Stokes, de Biot)
2.- frecuencia respiratoria normal es de 14 a 24 por min., por debajo de esta cifra se habla de bradipnea, por arriba de
taquipnea.
3.- amplitud.- aumentada o disminuida.
Amplitud aumentada: Hay aumento de la profundiad respiratoria o hiperpnea(por ejemplo, respiracin de Kusmaul).
Amplitud disminuida: Hay respiracin superficial (hipopnea).
Polipnea.- Hay aumento de frecuencia y profundidad de la respiracin.
4.- tiempo respiratorio predominantemente comprometido: inspiratorio, espiratorio o global.
5.- Tipo respiratorio: Costal, costo-abdominal.
6.-Signos asociados.- Aleteo nasal, tiros intercostales, participacin activa y ostensible de los msculos accesorios de la
respiracin.
Tiempos en la elaboracin diagnstica ante una disnea.
Fisiolgicamente, la sangre oxigenada que proviene del pulmn se desplaza a travs de las venas pulmonares (4) para
desembocar en la aurcula izquierda, pasa por la vlvula mitral abierta, cierre de la
Valvula mitral, contraccin ventricular izquierda que genera presin para abrir la vlvula artica y expulsar la sangre.
Todo esto se lleva a cabo de una manera sincrnica y ordenada, debido a que la interaccin de la sangre con las
cavidades del corazn genera presin intracavitaria que abre y cierra valvulas y que permite desplazar volumen
sanguneo en sentido antergrado. Normalmente hay equilibrio de presiones en las cavidades del corazn, por ejemplo
en distole, cuando se abre la vlvula mitral, la presin auricular y ventricular izquierda es de 10 mHg, al cerrarse la
valvula mitral el ventrculo izquierdo genera una presin de 80mmHg para abrir la vlvula artica y desplazar volumen
hacia la circulacin sistmica.
La hipertensin venocapilar es el denominador comn de la disnea en el cardipata. El aumento en la presin capilar
pulmonar genera salida de lquido hacia el intersticio y el alveolo que originan disminucin en el paso de oxigeno del
alveolo a los capilares y una disminucin en la salida de CO2 desde el espacio intravascular hasta el alveolo, con la
consecuente hipoxemia e hipercapnia que clnicamente se traducir por disnea.
Causas de disnea en el cardipata.1).- Por aumento en la presin diastlica final del Ventrculo izquierdo (PDFVI)
a.- Por disfuncin diastlica
b.- por disfuncin sistlica.
2.- Efecto de barrera.a.- estenosis mitral.
b.- cor triaatriatum.
c.- enfermedad veno-oclusiva pulmonar.
a).- Por disfuncin diastlica del VI.-Todas aquellas situaciones que causen disminucin de la distensibilidad y/o
aumento de la rigidez del Ventrculo izquierdo (VI) traern como consecuencia aumento de la PDF VI de manera
desproporcionada ante un volumen diastlico normal o ligeramente aumentado. El incremento en la presin diastlica
final del VI se transmitir de manera retrgrada hacia aurcula izquierda, venas y capilares pulmonares con el
consecuente acmulo de lquido en el intersticio y alveolo pulmonar.
Son causas de disfuncin diastlica del VI: La cardiopata isqumica en sus diferentes formas de presentacin:
infarto agudo del miocardio, ngor estable e inestable. La hipertrofia ventricular izquierda secundaria a sobrecarga de
presin como la hipertensin arterial y estenosis artica tambin es causa de disfuncin diastlica.
b.- Aumento de la PDFVI por disfuncin sistlica.La disminucin de la contractilidad disminuir la fraccin de expulsin por lo que aumentar el volumen diastlico
final y, por lo tanto la PDFVI con la consecuente hipertensin venocapilar pulmonar.
Se considera que la insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica constituye la etapa final de casi todas las
cardiopatas, sus causas son:
Sobrecarga de volumen.- fase avanzada de Insuficiencia mitral, insuficiencia artica.
Sobrecarga de Presin.- fase avanzada de Estenosis artica e hipertensin arterial.
Dao miocrdico intrnseco.- Infarto agudo del miocardio, miocardiopata dilatada.
2).- Por efecto de barrera.- Hay algunas enfermedades en las que la funcin ventricular izquierda es normal pero que
impiden u obstaculizan el flujo sanguneo en alguna parte de su trayecto tal como sucede en la estenosis mitral, en el
mixoma auricular izquierdo, cor triatriatum y enfermedad veno-oclusiva pulmonar.
Las caractersticas clnicas de este tipo de disnea son:
Inicialmente de esfuerzo y progresivamente creciente a travs del tiempo, presentndose ante esfuerzos cada vez
menores. Posteriormente se agrega la disnea paroxstica nocturna que cada vez se hace ms frecuente y prolongada.
Finalmente se presenta de manera permanente la disnea de reposo que obliga al paciente a mantenerse semisentado
apoyado en varias almohadas o sentado en el borde de la cama con los pies colgando.
El edema agudo pulmonar constituye la expresin mximo de insuficiencia cardiaca izquierdo, se obnserva al paciente
gravemente enfermo, sentado, plido, diafortico por la intensa reaccin adrenrgica, polipneico,con utilizacin de
musculos accesorios de la respiracin, y con presencia de abundante estetores crepitantes, subcrepitantes y algunos
sibilantes en por lo menos la mitad de ambos campos pulmonares, que pueden llevar a la muerte del paciente.
A travs del tiempo, hay engrosamiento de la pared de los capilares y vnulas pulmonares para impedir la salida de
lquido con consecuente aun mayor incremento de la presin intravascular que se transmite a las arteriolas, arterias
pulmonares y arteria pulmonar con la consecuente hipertensin arterial pulmonar.
Como consecuencia de la hipertensin arterial pulmonar, el ventrculo derecho se dilata, disminuye su
contractilidad y su gasto cardiaco con el consecuente incremento en el volumen y presin diastlica final del VD que se
transmite en forma retrgrada dando lugar a manifestaciones de congestin venosa sistmica: Ingurgitacin yugular,
hepatomegalia y edema de extremidades inferiores.
Recordar que el ventrculo derecho es una cmara de baja presin, eficiente para manejar volumen, que no tolera
sobrecargas de presin.
O sea que en forma crnica, para sobrevivir, el organismo cambia la congestin pulmonar por congestin venosa
sistmica. Por eso hay un aforismo que dice La causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca derecha es la insuficiencia
cardiaca izquierda.
Sin embargo, tambin es frecuente la insuficiencia cardiaca derecha en ausencia de insuficiencia cardiaca izquierda.
Esto se presenta fundamentalmente en las Neumopatas crnicas que originan destruccin de parnquima pulmonar
(Bronquiolos, alveolos y vasos sanguneos), bronco-constriccin, vasoconstriccin, etc. Que traen como consecuencia
hipertensin arterial pulmonar.
En la Inuficienicia cardiaca crnica existe la clasificiacin d la NYHA (Asociacin de Cardiologa de Nueva York) de
disnea, equivalente a la de angina de la SCCsocidad Canadiense de cardiologa:
CF 1.- disnea durante actividad mayor a la habitual
CF II.- Disnea durante actividad habitual
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Disnea de las afecciones respiratorias.La funcin del aparato respiratorio consiste en suministrar al organismo una adecuada cantidad de oxgeno y en
eliminar de la sangre el exceso de dixido de carbono.
El aparato respiratorio est integrado por 3 sistemas:
1.- Sistema ventilatorio: Incluye vas areas superiores, bronquiolos, alveolos.
2.- Sistema de difusin.- Membrana alveolo-capilar.
3.- Sistema de perfusin.- Arterial, capilar y venosa.
Cualquiera que sea el sector afectado, puede manifestarse por disnea.
Disnea respiratoria aguda.- Sobreviene como consecuencia de afecciones localizadas en el sistema ventilatorio (por
ejemplo crisis asmtica), afectan en grado tal al sistema respiratorio que obligan al paciente a permanecer en reposo y
aun en esta situacin estn disneicos, llegando incluso a entrecortar sus frases por la necesidad de respirar. Puede
prolongarse por horas das.
Los caracteres clnicos de las disneas respiratorias agudas varan segn el sector comprometido:
Disneas laringotraqueales (crup, pseudocrup, cuerpos extraos).- Son inspiratorias, van acompaadas de un ruido
audible a distancia denominado cornaje, tos y a veces afona.
Disneas bronquiales.- asma, bronquitis espasmdica.- son predominantemente espiratorias, se acompaan de
sibilancias y pueden tener tos y expectoracin.
Disneas parenquimatosas.- (Neumona, bronconeumona, infarto pulmonar).- pueden alterar los 3 sistemas del aparato
respiratorio, se caracterizan por los decbitos preferenciales, a veces antilgicos, por el tipo respiratorio superficial, y
por acompaarse generalmente de dolor torcico, tos productiva, hipertermia, etc..
Disneas de origen pleural.- (Neumotrax, pleuresa).- similares en algunos aspectos con las parenquimatosas, pero
habitualmente son mas intensas y llegan en algunos casos a provocar sensacin de asfixia.
La presencia de sibilancias espiratorias caracteriza a la disnea del asma bronquial y de la bronquitis espasmdica y
contribuye a diferenciarla de la insuficiencia cardiaca y del edema agudo pulmonar.
Disneas respiratorias crnicas.-Afectan en forma progresiva a los 3 sistemas del aparato respiratorio, la disnea suele
presentarse de forma insidiosa, de evolucin lenta, en aos, hasta que finalmente la reduccin del parnquima
pulmonar es de gran magnitud que la disnea se transforma en subjetiva y permanente.
Son ejemplos de este tipo de disnea, la que se presenta secundariamente a estas enfermedades: Tuberculosis,
bronquitis crnica, enfisema, neumoconiosis, fibrosis pulmonar, etc.