U. N.A.

- FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

infectologia

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HISTORIA CLNICA 04
I.

FILIACIN:
Apellidos y nombres:
DNI:
Edad:
Sexo:
Raza:
Idioma:
Estado civil:
Grado de instruccin:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Religin:
Residencia actual:
Residencia anterior:
Ocupacin actual:
Fecha de hospitalizacin:
Informante:
Fecha y hora de elaboracin de H.Cl:
Tipo de Informacin
Elaborado por: Ricardo parque chura

II.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio:
Curso:
Signos y sntomas principales:

Relato cronologico:

U. N.A.- FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

infectologia

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Funciones biolgica:

III.

Apetito:
Sed:
Sueo:
Diuresis:
Deposiciones:

ANTECEDENTES:
PERSONALES:
o Fisiolgicas:
Parto:
Desarrollo psicomotor:
Inmunizaciones:
Alimentacin:
o Gineco - obstetricos:
Ritmo mestrual:
Abortos:
Otros:
o Patolgicas:
Enfermedades sufridas:
Accidentes:
Cirugas:
HTA:
DM:
TBC:
VIH:
Alergia:
FAMILIARES:
Padre:
Madre:
Hermanos:
Conyugue:
SOCIOECONMICAS:
Vivienda:
Nmero:
Servicios bsicos:
Tipo de alimentacin:.
Crianza de animales:.

U. N.A.- FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

infectologia

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IV.

EXAMEN CLNICO:
o EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales:
Pulso:
FR:
PA:
Temperatura:
Peso:
Talla:
ndice de masa corporal:
Aspecto general
Paciente en posicin decbito dorsal activo, lucido y conciente
en tiempo, espacio y persona con aparentemente regular
estado general, aparentemente regular estado de nutricin,
aparentemente regular estado de hidratacin.
Piel faneras y tejido celular subcutnea
Piel tibia de color triguea con humedad conservada, con
turgor y elasticidad conservada adems se aprecia en la
mano izquierda una cicatriz de aproximadamente de longitud
3 cm y la transversal 4cm.
Uas con forma de almendra de color rosadas con buen
llenado capilar menor de 2 segundos, tejido celular
subcutneo de escasa cantidad y distribucin, cabellos
marrn oscura de buena implantacin y de de escasa
cantidad
EXAMEN FSICO REGIONAL
Cabeza
Normacefalo, sin tumoraciones, ni depresiones, cabellos de
buena implantacin.
Cara: simtrica
Ojos simtricos, mviles, pupilas isocoricas, fotorreacticas,
conjuntivas rojisas y hmedas y escleras enrojecidas
Nariz normolinea central de forma piramidal, las fosas nasales
se encuentran permeables sin secreciones
Odos: simtricos pabellon auricular de buena implantacin
conducto auditivo externo permeable, trago y antitrago de
carcter normal, hlix y antehelix normales.
Boca: simtrica, labios rosados secos, lengua central mvil sin
desviaciones, orofaringea no congestiva
Cuello
Cilndrico, mvil y central, no ingurgitacin yugular, a la
palpacin presenta una masa prominente submandibular
izquierda. Tiroides normal, sin indicios de bocio, ni
hipertiroidismo.
Trax

U. N.A.- FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

infectologia

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Simtrico mvil a la respiracin, sin lesiones, configuracin

torcica normal.
Mamas: simtricas de forma cnicas, tamao aumentado, se
aprecia areolas hper pigmentadas de pezones de tamao
aumentado debido a que da de lactar; no se aprecia
tumoraciones
Pulmones:
Inspeccin: simtrico, amplexacion y elasticidad conservada
Palpacin: mvil a la respiracin amplitud y ampliacin
conservada, vibraciones vocales presentes, no presenta
cicatrices ni nevus. No presenta soplos patolgicos: Soplo
anforico (), soplo Tubarico (-)
Percusin: sonoridad en todo el campo pulmonar
Auscultacin: murmullo vesicular, respiracin laringo traqueal
presentes
Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rtmicos regulares normofonticos, no se
aprecia choque de punta, no se palpa frmitos
ni se
auscultan soplos
Abdomen
Inspeccin: no globoso, ombligo central sin desviaciones,
estras de embarazo, pliegues
Palpacin: blando depresible poco doloroso a la palpacin en
hipocondrio derecho, no viceromegalias
Palpacion profunda: en regin mesogastrica presencia de
dolor de intensidad leve.
Percusin: matidez en hemi abdomen derecho, timpanismo
en espacio de traube
Auscultacin: RHA presentes, frecuencia e intensidad 7 por
minuto
Maniobras:
- Punto de Murphy: Negativo
- Punto de lanz: Negativo
- Punto de Mc Burney: Negativo
- Maniobra de Rousing: Negativo
Extremidades
Miembros superiores ligeramente edematizadaas con
multiples cicatrices por la puncion de la via y miembros
inferiores mviles, simtricos
Neurolgicos
Estado de conciencia: LOTEP, Glasgow: ocular 4, motor 6 y
verbal 5,
Conducta cooperativa, Lenguaje: articulado, Pares craneales:
todos conservadas aparentemente, Reflejos foto motor y
consensual conservadas, Fuerza muscular: disminuida, Tono

U. N.A.- FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

infectologia

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

muscular: hipo trfico, Sensibilidad superficial y profunda

presentes
V.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

VI.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL