DIVERGENCIA ENTRE LOS CONOCIMIENTOS ANATMICOS

Y SITUACIONES CLNICAS. LA DURAMADRE,

LAS LESIONES DURALES Y LA CEFALEA POSTPUNCIN DURAL
Miguel Angel Reina, Andrs Lpez
Servicio de Anestesiologa
Hospital de Mstoles y Hospital Madrid Monteprncipe. Madrid

INTRODUCCIN
La evolucin del conocimiento hace que muchos conceptos aprendidos se vayan modificando con el paso de los aos y pierdan la situacin de conceptos eternos.
La observacin clnica de hallazgos que se repiten lleva al investigador a plantear algunas hiptesis que justifiquen los resultados obtenidos, generalmente sustentado esta hiptesis sobre conocimientos aportados por las ciencias bsicas.
Los conocimientos anatmicos surgen en su momento de la observacin y de la descripcin de las diferentes estructuras que forman el cuerpo humano y no han presentado excesivos cambios en los ltimos tiempos. Sin embargo, el uso de nuevas tcnicas de observacin
microscpica ha permitido estudiar las mismas estructuras anatmicas desde otra perspectiva
y cambiar conceptos que hasta ese momento se consideraban inamovibles. Esta nueva situacin obliga a replantear nuevas hiptesis que justifiquen los resultados clnicos hallados, ya
que la base sobre la que se sustentaban ha variado.
Este es el caso de algunos conceptos anatmicos relacionados con la anestesia espinal.

LA DURAMADRE, LAS LESIONES DURALES

Y LA CEFALEA POSTPUNCIN DURAL
Tradicionalmente se describi a la duramadre desde un punto de vista histolgico como
la membrana menngea ms externa, con una estructura resistente formada por tejido colgeno denso cuyas fibras tenan una direccin longitudinal y que entre stas haba algunas fibras
elsticas y fibroblastos.
Actualmente se sabe que las fibras de colgeno estn agrupadas en bandas onduladas
que se entrecruzan con diferentes direcciones, generando una imagen diferente de acuerdo a
la zona observada dentro de la misma muestra. Las fibras colgenas no estn alineadas en
direccin longitudinal. El espesor de la duramadre a nivel lumbar mide en promedio 320

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micrmetros con diferencias si comparamos su porcin anterior, lateral, o posterior, en diferentes niveles vertebrales. Este espesor estara formado por la suma de muchas lminas (de 78
a 82) concntricas paralelas a la mdula espinal. Cada lmina de la duramadre mide un promedio de 4 a 5 micrones y est formada por la suma de 8 a 12 delgadas subunidades que denominamos laminillas durales. La direccin de las fibras en cada una de las lminas es diferente.
En la dcada de los aos 50, se realizaban las punciones nicamente con agujas espinales biseladas tipo Quincke reutilizables. En ese momento se encontraron menor nmero de
pacientes con cefaleas pospuncin dural cuando la puncin se realizaba alineando el bisel de
la aguja paralelo al eje del axis, y mayor porcentaje de cefaleas cuando el bisel se alineaba perpendicular al eje del axis.
Basados en estudios de la poca y con la ayuda del microscopio ptico, se observaron
lesiones durales de mayor tamao cuando stas estaban realizadas con el bisel perpendicular
al eje del axis.
Con estos datos, y partiendo de la base anatmica en la cual las fibras durales estaban alineadas en direccin longitudinal al eje del axis, se plantearon las siguientes hiptesis.
1. El bisel de una aguja Quincke alineado de forma perpendicular a las fibras durales
produce una mayor lesin porque corta mayor nmero de fibras.
2. Una aguja de mayor dimetro externo produce una lesin dural de mayor tamao.
3. Cuando mayor es la lesin dural mayor es la fuga de lquido cefalorraqudeo (LCR).
4. Cuando mayor es la fuga de LCR, mayor es la hipotensin de LCR y mayor la posibilidad de producirse una cefalea.
En los aos 80, con la aparicin de la aguja Sprotte, se retom el concepto de la aguja
punta de lpiz desarrollado varias dcadas antes por Hart y Whitacre.
Despus de usar las agujas con punta de lpiz tipo Whitacre o Sprotte, se publicaron
resultados que disminuan el porcentaje de cefaleas pospuncin respecto al uso de la tradicional aguja biselada tipo Quincke.
Partiendo de la base anatmica conocida por todos en ese momento, se plante la
siguiente hiptesis:
1. Las agujas punta de lpiz durante una puncin dural no cortan las fibras durales sino
que las separan.
2. Las agujas punta de lpiz producen lesiones durales de menor tamao.
3. Las agujas punta de lpiz son agujas atraumticas.
4. Las agujas punta de lpiz producen menor nmero de cefaleas postpuncin dural.
En los diferentes estudios publicados sobre cefalea post puncin dural se ha analizado el
uso de agujas con puntas de diferentes diseo y de diferentes dimetros externos. La mayora
de sus autores coinciden en encontrar un menor nmero de cefaleas postpuncin dural con el
uso de agujas de menor dimetro externo y con agujas con punta de lpiz, y justifican sus
resultados por la menor lesin que las agujas tipo Whitacre y Sprotte producen, al separar las
fibras de la duramadre en vez de cortarlas.
Sin embargo, cuando recientemente se estudia de forma aislada la morfolga de las
lesiones durales producidas por agujas con punta de diferentes diseos ayudados por la
microscopia electrnica, los resultados son contradictorios con los resultados clnicos.

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La superficie de las lesiones durales producidas por una aguja Quincke 25 G despus de
15 minutos de haber sido realizada, fue de 0,023 mm2 en la superficie epidural y de 0,034 mm2 en
la superficie aracnoidea del saco dural. La superficie de las lesiones durales producida por una
aguja punta de lpiz tipo Whitacre 25 G fue de 0,026 mm2 y 0,030 mm2 en la superficie externa e
interna del saco dural respectivamente. Cuando se hace un anlisis estadstico del tamao de las
lesiones producidas por ambas agujas, no se encuentran diferencias significativas.
Adems, se puede valorar que esas superficies estudiadas en las lesiones durales representan las lesiones residuales despus de 15 minutos de haber sido realizadas. Si consideramos la lesin dural cuando se est introduciendo la aguja, esta lesin se corresponde con la
superficie del corte transversal de la aguja usada. Con la aguja de Quincke, la lesin producida
se haba cerrado entre un 88,3 y 82,7% despus de 15 minutos. Con la aguja Whitacre, este cierre fue valorado entre un 86,8 y 84,8%.
Si bien la superficie residual encontrada era similar en ambos casos, la morfologa de las
mismas era diferentes. Las agujas punta de lpiz tipo Whitacre producan una lesin con
mayor destruccin de fibras durales, mientras que la aguja tipo Quincke produca una lesin
en U o C de bordes limpios equivalente a la tapa de una lata.
Cuando se compar la lesin dural residual producida con aguja biseladas tipo Quincke
orientando el bisel en posicin paralela o perpendicular al eje del axis, no se encontr diferencias significativas entre las superficies de ambas lesiones.
El nmero de pacientes con cefalea postpuncin dural (hallazgo clnico) ha sido relacionado con el tipo de aguja utilizado, la posicin del bisel, o el ngulo de puncin, basando sus
conclusiones en la descripcin anatmica clsica de la duramadre. Sin embargo, despus de
los datos anteriormente aportados, es necesario cambiar las hiptesis que puedan justificar
esos resultados clnicos.
De acuerdo con los trabajos recientes, la lesin producida por una aguja en la dura-aracnoides no puede resumirse al comportamiento elstico de un modelo de lmina sinttica o de
una tela entretejida. Los estudios por microscopia electrnica de barrido permiten deducir un
complejo comportamiento visco-elstico en la formacin de una lesin dural influido por las
caractersticas propias del componente dural y del componente aracnoideo que son perforados. El orificio formado y su rpida retraccin estar influida en gran parte por el componente
aracnoideo que limita la fuga de LCR desde el espacio subaracnoideo al espacio epidural. Esta
lesin estar influida por el dimetro de la aguja, diseo de su punta, y procesos de reparacin,
que se pongan en marcha sobre esa estructura anatmica lesionada.
En los ltimos aos se ha sugerido que las agujas punta de lpiz ocasionaban menores
lesiones durales, basndose principalmente en resultados de estudios clnicos. Posiblemente,
el concepto de lesin dural con agujas Quincke presentado en la dcada de los 40 no es vlido
actualmente, pues la falta de un adecuado filo en las antiguas agujas justificaba lesiones de
mayor tamao propiciadas por efectos de desgarros ms que de corte, y las actuales agujas
permiten un corte limpio en "V" como la tapa de una lata formado por la superposicin de
lminas lesionadas. Al retirar la aguja, la parte de la lesin con forma de tapa de lata tiende a
volver a su posicin inicial favorecida por la presin del LCR y las propiedades viscoelsticas de
la duramadre, y ocluyendo casi totalmente el orificio dural a partir de los 15 minutos. Por otro
lado, las lesiones producidas por las agujas punta de lpiz no responden slo a la teora de

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separacin de fibras durales, y posiblemente son el producto de un complejo mecanismo de

desgarro, corte, y separacin, de fibras en el que las caractersticas de fabricacin de la aguja
puede tener capital importancia.
La extensin mxima de la lesin dural depender del dimetro externo de la aguja, del
mecanismo de cierre dural, del porcentaje de efectividad de dicho cierre, del diseo de la
punta, y de la calidad del pulido de la aguja. Agujas con el mismo diseo de punta, pero con
diferentes tipos de pulido, presencia de microfracturas, o microrrebabas, seguramente producirn una modificacin en el mecanismo de produccin de la lesin dural donde se agregarn
a la lesin un mayor porcentaje de desgarros y arrancamiento de fibras, que dejarn como
resultado una lesin residual de mayor tamao.
Hasta ahora se ha sostenido que las agujas punta de lpiz son atraumticas al atravesar el
saco dural dado el menor porcentaje de cefaleas postpuncin dural encontrados. Quizs
ahora deberamos plantear otra hiptesis, dado que ya se conoce en detalle como son las
lesiones durales producidas. Posiblemente el mayor arrancamiento de fibras que puede producir una aguja punta de lpiz respecto al corte limpio que produce una aguja tipo Quincke se
traduzca en una mayor reaccin inflamatoria y edema asociado que ocluya de forma ms temprana la lesin producida. Otro aspecto poco mencionado en los trabajos clnicos es el contacto y deformacin que se produce sobre las puntas de las agujas cuando chocan con el hueso
hasta lograr la puncin subaracnoidea. Las agujas biseladas tipo Quincke y Atraucan se deforman con facilidad si chocan con el hueso, dependiendo esta deformacin del ngulo de puncin y fuerza aplicada. Esta deformacin origina un nuevo diseo de punta ms lesivo. Sin
embargo, las agujas punta de lpiz no se deforman con facilidad al chocar contra el hueso.
Tambin debemos replantearnos si la prdida de LCR, dentro de los rangos de prdidas
que pueden ocacionar las actuales agujas de diferentes diseos de punta, tiene un papel decisivo en la aparicin de estas cefaleas, o bien si estas cefaleas responden a causas multifactoriales donde la prdida de LCR slo es una de ellas y donde la aguja introducida dentro del saco
dural tiene relacin con diferentes variables no aclaradas actualmente.
La mayora de los estudios considerados hasta la fecha para establecer una relacin
directa entre la aparicin de cefaleas y prdida de LCR fueron realizados con agujas extremadamente gruesas para nuestra poca. Pero tambin debemos considerar que no todas las
hipotensiones de LCR se relacionaron con cefaleas.
Recientemente, Iqbal (1995), utilizando imgenes de resonancia magntica, estudi los
volmenes de la prdida de LCR despus de punciones lumbares y no encontr una correlacin entre el volumen de LCR y la aparicin de cefalea.
En recientes trabajos no hay diferencias en la morfologa y tamao de la lesin dural residual producida por la aguja Quincke 26 G penetrando con la alineacin del bisel paralelo o
perpendicular al eje axial de la columna.
Si se analiza la apertura de la lesin dural de forma aislada, el factor limitante de la lesin
lo aportara el componente aracnoideo, porque es quien ejerce mayor resistencia a la difusin
de lquidos a travs de su espesor (impermeabiliza el saco dural). El componente externo o
dural de la lesin aportara resistencia mecnica a la frgil membrana aracnoidea, pero no
impedira la difusin de lquidos dado el abundante porcentaje de material interfibrilar constituido principalmente por mucopolisacridos. De esta forma, el cierre temprano del compo-

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nente dural no resolvera la fuga de LCR, sino la retraccin de la lesin aracnoidea. En sentido
estricto, las lesiones durales deberan denominarse lesiones dura-aracnoideas dado que el
componente aracnoideo tiene ms importancia que el componente dural con respecto al cierre de la fuga de LCR. La apertura aracnoidea con la rotura de clulas neuroteliales permitira el
pasaje del LCR al intersticio que hay entre las clulas neuroteliales y entre las fibras colgenas
de las lminas durales. Cuando la lesin arcnoidea es importante, el pasaje de lquido puede
ser captado por las clulas neuroteliales que se hinchan y se vuelven ms frgiles. Esta situacin podra producir la formacin de un espacio subdural de extensin variable, con acmulo
de lquido. En estos pacientes, las imgenes de resonancia magntica han mostrado un
aumento del espesor en las meninges espinales y craneales y en ocasiones acmulos de fluido
subdural sin una clara explicacin y se ha justificado por la vasodilatacin refleja. Quizs debamos considerar que el edema de las clulas neuroteliales, la vasodilatacin de los vasos ubicados entre las clulas aracnoideas, ms la traccin meningea que hace el encfalo en su conjunto al descender su posicin durante los cuadros de hipotensin de LCR, contribuya a la
aparicin de hematomas subdurales cuya extensin sera proporcional a la intensidad de los
factores que desencadenaron el cuadro postpuncin dural y que puede justificar en s mismo
una variable ms entre las multifactoriales causas de la cefalea postpuncin dural.
En CONCLUSIN, si los conocimientos anatmicos que sustentan las hiptesis planteadas
se modifican porque nuevas tcnicas de investigacin permiten obtener nuevos conocimientos, diferentes, y en ocasiones hasta opuestos a los tradicionales, se plantea una divergencia
entre los conocimientos anatmicos y las situaciones clnicas. Al llegar a este punto, es necesario proponer nuevas hiptesis que nos ayuden a comprender cules son los mecanismos internos que llevan a justificar los datos clnicos encontrados apoyados en los nuevos conocimientos anatmicos.

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