ASMA BRONQUIAL

Definicin y epidemiologa

El asma es un sndrome que se caracteriza por obstruccin de las vas

respiratorias que vara tanto de manera espontnea como con el
tratamiento especfico.
inflamacin crnica de las vas respiratorias causa una respuesta
exagerada de las mismas a diversos elementos desencadenantes que
generan obstruccin de tales vas y sntomas respiratorios como disnea
y sibilancias.
Pases desarrollados son 10% de los adultos y 15% de los nios padece
de asma. La mayora de los asmticos es atpico y a menudo padece de
rinitis alrgica o eccema.
siempre empieza durante la infancia. Muy pocos asmticos carecen de
atopia (pruebas de puncin cutnea negativas a los alrgenos ms
comunes y una concentracin srica normal de IgE total). Estas
personas, que en ocasiones se conocen como asmticos intrnsecos, por
lo general padecen asma de inicio en la edad adulta.
El asma laboral es secundaria a diversas sustancias qumicas como
diisocianato de tolueno y anhdrido trimetilico y tambin comienza
durante la edad adulta.
En los asmticos, la obstruccin de las vas respiratorias y los sntomas
respiratorios aumentan en respuesta a diversos factores
desencadenantes.
Los alrgenos inhalados constituyen mecanismos desencadenantes
potentes de asma en los individuos con hipersensibilidad especfica.
Las infecciones virales de las vas respiratorias superiores a menudo
exacerban el asma.
los bloqueadores adrenrgicos aumentan los sntomas asmticos y se
deben evitar en estos pacientes. el ejercicio con frecuencia aumenta los
sntomas asmticos, que suelen iniciar una vez que este se termina.
Otros mecanismos que aumentan los sntomas asmticos son la
contaminacin ambiental, el aire frio, algunos contactos laborales y el
estrs.

Los sntomas respiratorios ms frecuentes en el asma son sibilancias, disnea

y tos; empeoran durante la noche y los despertares nocturnos indican que el
asma no se ha controlado. Es importante definir la gravedad de los sntomas
asmticos, la necesidad de administrar esteroides, hospitalizar al paciente o
administrar tratamiento en cuidados intensivos. Asimismo, se debe establecer
el tipo de desencadenantes del asma en cada paciente y su exposicin ms
reciente a los mismos. Casi 1 a 5% de los asmticos tiene sensibilidad al cido
acetilsaliclico y a otros inhibidores de la ciclooxigenasa; con frecuencia no son
atpicos y tienen plipos nasales. El tabaquismo ocasiona ms
hospitalizaciones y la disminucin ms rpida de la funcin pulmonar; es
fundamental suspender el tabaquismo.

Exploracin fsica
Signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, uso de los msculos accesorios
de la respiracin y la cianosis). En la exploracin pulmonar, algunas veces se
identifican sibilancias y estertores en todo el trax y por lo general son ms
intensos durante la espiracin que en la inspiracin. Las sibilancias
circunscritas indican la presencia de una lesin endobronquial. Tambien es
importante buscar datos alrgicos nasales, sensuales o cutneos. Cuando el
asma se estabiliza, la exploracin fsica debe ser normal.
Pruebas de funcin pulmonar
El espirmetro a menudo revela obstruccin area, con reduccin del volumen
espiratorio forzado en 1 s (FEV1) y la razn FEV1/capacidad vital forzada (FVC).
Sin embargo, en ocasiones el espirmetro es normal, en especial si el
tratamiento de los sntomas asmticos es adecuado. La manera como se
demuestra que el asma es reversible con broncodilatadores es mediante un
aumento 200 ml del FEV1 y 12% del FEV1 basal entre 15 min despus de
administrar un agonista de accin corta (por lo general dos inhalaciones de
albuterol MDI o 180 g). Muchas veces el asma es reversible con
broncodilatadores pero en ocasiones el tratamiento farmacolgico ptimo
reduce este potencial reversible con los broncodilatadores.
La respuesta excesiva de las vas respiratorias es caracterstica del asma y
puede valorarse mediante la exposicin a broncoconstrictores directos como la
metacolina o la histamina. La mayor respuesta de las vas respiratorias se
asocia con un aumento de los sntomas asmticos.
El paciente puede utilizar el flujo espiratorio mximo (PEF) para vigilar la
estabilidad de su asma de manera objetiva en casa. No se suelen medir los
volmenes pulmonares, pero en algunos casos se observa aumento de la
capacidad pulmonar total y del volumen residual. La capacidad difusora para el
monxido de carbono casi siempre es normal.
Otras pruebas de laboratorio
Las pruebas hematolgicas no suelen ser tiles. La biometra hemtica
muestra eosinofilia.
La IgE especfica para determinados alrgenos inhalados (prueba de
radioalergosorbencia [RAST]) o las pruebas cutneas ayudan a establecer los
mecanismos que desencadenan el problema. La IgE srica total se incrementa
en forma considerable en la aspergilosis broncopulmonar alrgica. Las
concentraciones de xido ntrico exhaladas pueden proporcionar una
valoracin de la inflamacin eosinofilica de las vas respiratorias.
Datos radiogrficos
La radiografa de trax por lo general es normal. En las exacerbaciones agudas
se observa en ocasiones un neumotrax. En la aspergilosis broncopulmonar
alrgica se observan infiltrados pulmonares eosinofilos. En el examen
sistemtico de un individuo con asma no se suele llevar a cabo una tomografa

computarizada de trax, pero en ocasiones esta exhibe bronquiectasias

centrales en caso de aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del asma comprende otras enfermedades que
provocan sibilancias y disnea. La obstruccin de las vas respiratorias
superiores a causa de un tumor o un edema larngeo simula un episodio
asmtico, pero en la exploracin fsica se identifica estridor en las vas
respiratorias de mayor tamao. La presencia de sibilancias circunscritas en el
trax indica un tumor endobronquial o un cuerpo extrao. La insuficiencia
cardiaca congestiva ocasiona sibilancias, pero suele acompaarse de
estertores bibasilares.
Las neumonas eosinofilicas y el sndrome de Churg-Strauss se manifiestan por
sibilancias. La disfuncin de las cuerdas vocales simula un asma grave y
algunas veces se requiere una laringoscopia directa para establecer el
diagnostico. Cuando el asma comprende obstruccin crnica de las vas
respiratorias es muy difcil distinguirla de una enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC).
TRATAMIENTO Asma crnica
Objetivo es identificar y eliminar un mecanismo desencadenante especifico de
los sntomas asmticos, esta es la mejor parte del tratamiento. En casi todos
los casos se requiere tratamiento farmacolgico. Los dos tipos principales de
medicamentos son broncodilatadores, que alivian en forma rpida los sntomas
al relajar el musculo liso de las vas respiratorias, y los reguladores, que
reducen la inflamacin de las vas respiratorias.
BRONCODILATADORES
La clase de broncodilatadores que ms se utiliza son los agonistas
adrenrgicos 2, que relajan el musculo liso de las vas respiratorias al
activar a los receptores adrenrgicos 2. En el tratamiento del asma se
utilizan dos tipos de agonistas 2 inhalados: los de accin corta (SABA) y
los de accin prolongada (LABA).
Los agonistas adrenrgicos 2 de accin corta, que comprenden al
albuterol, actan con rapidez y su accin se prolonga hasta 6 h. Son
medicamentos eficaces de rescate, pero su uso excesivo significa que el
control del asma es inadecuado. Estos frmacos previenen el asma de
esfuerzo si se administran antes del ejercicio. Los agonistas
adrenrgicos 2 de accin prolongada comprenden al salmeterol y al
formoterol; su accin comienza con ms lentitud pero dura ms de 12 h.
La combinacin de estos farmacos con ICS reduce las exacerbaciones
asmticas y ofrece un tratamiento excelente a largo plazo en los casos
de asma de grado moderado persistente o ms graves.
Dos efectos secundarios de los agonistas adrenergicos 2 son temblores
musculares y palpitaciones. Estos efectos son ms pronunciados con las
presentaciones orales, que no suelen administrarse. Adems, existe
preocupacin sobre el riesgo de mortalidad de los agonistas adrenergicos 2

que no se ha resuelto por completo. Los agonistas adrenergicos 2 de accin

prolongada que no se combinan con esteroides inhalados aumentan este
riesgo. Otros broncodilatadores disponibles son los anticolinrgicos y la
teofilina. Existen presentaciones de accin corta y accin prolongada de los
anticolinrgicos que se utilizan con frecuencia en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Al parecer son menos eficaces que los agonistas
adrenergicos 2 en el asma y se utilizan como tratamiento adicional solo
cuando los dems medicamentos para el asma no han controlado el problema.
La teofilina posee efectos tanto broncodilatadores como antiinflamatorios, pero
no se utiliza de manera generalizada por los posibles efectos adversos
asociados con una concentracin plasmtica alta.
TRATAMIENTOS REGULADORES Los reguladores ms eficaces en el asma
son los ICS.
Casi siempre se administran dos veces al da y existe una gran variedad de
corticoesteroides.
Aunque no alivian de inmediato los sntomas, las molestias respiratorias y la
Funcin pulmonar a menudo mejoran dentro de los primeros das despus de
haber iniciado el tratamiento.
Los ICS reducen los sntomas del asma por ejercicio, los sntomas nocturnos y
las exacerbaciones agudas.
El tratamiento con estos farmacos a menudo disminuye la respuesta excesiva
de las vas respiratorias.
Dos efectos secundarios son la disfona y la candidiasis bucal. Estos efectos se
reducen al mnimo con una cmara de inhalacin y con enjuagues bucales
despus de consumir el medicamento.
Los corticoesteroides sistmicos constituyen otro tipo de tratamiento regulador
del asma. Son de gran utilidad en las exacerbaciones asmticas agudas, pero
los corticoesteroides orales o IV se deben evitar en el tratamiento crnico del
asma por sus numerosos efectos adversos potenciales. Los antileucotrienos,
como el montelukast y el zafirlukast, son de gran utilidad en algunos casos. El
cromoglicato disodilo y el nedocromilo sdico tienen un uso limitado por su
accin tan breve y efectos moderados.
El omalizumab es un anticuerpo bloqueador que neutraliza a la IgE; su
inyeccin subcutnea reduce la frecuencia de las exacerbaciones asmticas
agudas en los asmticos graves. Sin embargo, es caro y se utiliza solo en
ciertos pacientes muy seleccionados con IgE srica total alta y sntomas
asmticos resistentes al tratamiento a pesar del tratamiento mximo con
corticoesteroides y broncodilatadores inhalados.
ESTRATEGIA TERAPUTICA GLOBAL Adems de reducir su contacto con los
desencadenantes ambientales, los pacientes deben recibir un tratamiento
gradual segn la gravedad de su enfermedad (fig. 138-1). Los asmticos con
sntomas intermitentes y leves reciben agonistas 2 de accin corta segn sea
necesario. Si los utilizan ms de tres veces por semana, significa que necesitan
algn regulador, por lo general un corticoesteroide inhalado dos veces al da.
Cuando los sntomas no se controlan con estos farmacos, se puede agregar un

agonista 2 de accin prolongada. Si tampoco se controlan los sntomas de

manera adecuada, se aumenta la dosis de los ICS y/o se agrega otro regulador.
EXACERBACIONES ASMTICAS
Manifestaciones clnicas
Las exacerbaciones asmticas son periodos en los que empeoran los sntomas
asmticos y en ocasiones son peligrosos. Tales exacerbaciones por lo general
son desencadenadas por infecciones virales de las vas respiratorias
superiores, pero tambien existen otros mecanismos.
Los sntomas comprenden disnea, sibilancias y opresin torcica. La
exploracin fsica revela pulso paradjico, taquipnea, taquicardia e
hiperinflacin pulmonar. Las pruebas funcionales pulmonares revelan reduccin
del FEV1 y PEF. Algunas veces se acompaa de hipoxemia; la Pco2 disminuye
por hiperventilacin. La Pco2 normal o ascendente indica insuficiencia
respiratoria inminente.
TRATAMIENTO Exacerbaciones del asma
La base del tratamiento de una exacerbacin asmtica es administrar dosis
altas de agonistas 2 de accin corta y corticoesteroides sistmicos. Los
primeros se administran mediante un nebulizador o inhalador con cmara de
inhalacin; al principio se necesitan dosis muy frecuentes (cada hora o ms).
Se pueden agregar broncodilatadores anticolinrgicos inhalados a los agonistas
2 de accin corta. Se pueden administrar
Corticoesteroides IV, como metilprednisolona (p. ej., 80 mg IV c/8 h), aunque
tambien se utilizan los corticoesteroides orales. Se administra oxigeno
complementario para mantener una saturacin adecuada de oxigeno (>90%).
En caso de insuficiencia respiratoria, el paciente se conecta a un respirador y
se tiene cuidado de utilizar la menor presion necesaria en las vas respiratorias
y presion positiva al final de la espiracin intrinseca. Las infecciones
bacterianas rara vez desencadenan una exacerbacin asmtica, por lo que no
se administran antibioticos en forma sistematica a menos que haya sntomas
de neumonia.
Para tratar las exacerbaciones asmticas antes de que sean graves, los
pacientes deben
Recibir planes de accin por escrito con instrucciones para administrarse el
tratamiento
Necesario segn los sntomas respiratorios y la reduccin del flujo espiratorio
mximo