MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL

SECUNDARIA NOCTURNA

EN

UN

CASO

DE

ENURESIS

Jos Gonzalo Amador Salinas, Virginia Gonzlez Rivera, Ivet Magdalena

Jimnez Medina.

Es natural que durante el primer y segundo ao de vida, los nios carezcan

de control vesical pero cuando los infantes siguen orinndose en la cama a
la edad de 5 aos de manera voluntaria o involuntaria, se convierte en una
conducta problema pues implica la interrupcin o desajuste en el desarrollo
evolutivo del nio imposibilitndolo para crear y mantener relaciones
sociales saludables implica la interrupcin o desajuste en el desarrollo
evolutivo del nio imposibilitndolo para crear y mantener relaciones
sociales saludables.
Este trastorno se denomina enuresis, y aunque es un problema
relativamente recurrente en la consulta infantil, cabe aclarar la idea
presente en el DSM IV y el CIE 10, de que la enuresis puede ser voluntaria o
involuntaria. Bragado (en Prez A. M. y cols. 2003) hace una distincin de
dicho concepto, al establecer lo siguiente:
1. En la enuresis voluntaria, el nio no padece un problema de
eliminacin teniendo lugar un exceso de conducta y estara ligada a
desobediencia u oposicin
2. enuresis involuntaria dficit de habilidades, relacionada ms con
factores fisiolgicos y de aprendizaje.
Bragado (citado por Caballo y Simn, 2002) clasifica la enuresis en base a
los factores causales, sntomas miccionales, curso y momento de
ocurrencia. Segn los factores causales distingue entre enuresis funcional y
enuresis orgnica:
1. enuresis funcional cuyo origen no se aprecian alteraciones urolgicas
o neurolgicas
2. enuresis orgnica se ha utilizado para resaltar la existencia de este
tipo de anomalas.
Sobre el curso o duracin del trastorno, se distingue entre enuresis primaria
y enuresis secundaria.
1. En el primer caso, el problema persiste desde el nacimiento
2. En el segundo aparece despus de un periodo prolongado de
continencia, cuya duracin oscila entre los 6 y los 12 meses.
En cuanto a los sntomas miccionales, determina entre:
1. Enuresis monosintomtica o simple, es la enuresis nocturna que no se
acompaa de sntomas miccionales diurnos, tales como urgencias,

frecuencia, infecciones urinarias, goteo o disuria (miccin dolorosa o

difcil).
2. enuresis polisintomtica, compleja o sndrome enurtico, indica la
presencia de alguno de estos sntomas.
Bragado (en Prez A. M. y cols. 2003) identifica 3 tipos de enuresis segn el
momento de ocurrencia:
1. Enuresis diurna, asociada a problemas mdicos su etiologa es
diferente y se pueden identificar 3 tipos:
- incontinencia de urgencias (episodios sbitos de urgencia miccional).
- Vaciado disfuncional (vaciado vesical incompleto, miccin fraccionada
por acciones retentivas), tambin llamada incontinencia diurna o
incontinencia urinaria funcional.
- aplazamiento del vaciado (retraso voluntario de la evacuacin hasta
mojar la ropa)
2. Enuresis nocturana
3. Enuresis mixta (combinacin de la enuresis diurna y nocturna).
El DSM-IV (2000) define este trastorno de eliminacin como la emisin de
orina slo durante el sueo nocturno, que se desarrolla despus de un
perodo de continencia urinaria establecida. Al mismo tiempo establece los
siguientes criterios para el diagnstico. Si no se cubriera alguno de estas
especificaciones no se considera enuresis.
a) La emisin repetida de la orina en la cama o en los vestidos (sea
voluntaria o intencionada).
b) El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo,
manifestndose con una frecuencia de 2 episodios semanales durante
por lo menos 3 meses consecutivos, o por la presencia de malestar
clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de
otras reas importantes de la actividad del individuo
c) Una edad cronolgica de 5 aos (o el nivel de desarrollo equivalente)
d) El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico
directo de una sustancia (p. ej. diurtico), ni a una enfermedad
mdica (p. ej, diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo).
Por lo tanto la enuresis es un problema bio-conductual, que compromete la
descarga involuntaria de orina y cuya consecuencia es el deterioro de la
autoestima y capacidad de socializacin, ya que genera alteraciones en las
actividades sociales del nio y adems reduce su autoconfianza.
El enfoque conductual explica la causalidad de la enuresis en los
procedimientos de aprendizaje o condicionamiento experimentados por el
enurtico, pues considera el desarrollo humano en funcin de la
experiencia, es decir, de una cadena de aprendizajes. De manera que el
control vesical y la enuresis son adquisiciones consecuencia de un proceso
de aprendizaje. Sin embargo en el trastorno enurtico hay un fallo o
interferencia de aprendizaje.

en el aprendizaje de la continencia intervienen principios derivados del

condicionamiento clsico y del operante, quiz, tambin del aprendizaje por
observacin de modelos en la adquisicin de algunas conductas, adems de
factores fisiolgicos y madurativos del infante. Debido a que el aprendizaje
de la continencia ocurre en el curso del desarrollo iniciando con la
adquisicin del control intestinal durante el sueo, luego el control mientras
el nio est despierto; casi de inmediato emerge el control diurno de orina y
tiempo despus, el nocturno. El dominio de esta habilidad depende del
desarrollo neuromuscular y del entrenamiento en hbitos de evacuacin
apropiados, el nio tiene que aprender un conjunto de destrezas especficas,
que incluyen:
a) Tomar conciencia de la necesidad de orinar (reconocer las seales
fisiolgicas)
b) Inhibir y posponer la orina hasta llegar al lugar apropiado para vaciar
la vejiga. Lo que requiere de contraer los msculos (esfnter externo y
msculos plvicos) y, por otro, saber discriminar el ambiente.
c) Iniciar la miccin voluntariamente, lo que implica ser capaz de relajar
el complejo esfintrico para permitir la salida de la orina.
d) Repetir los pasos anteriores para que el proceso se automatice y se
transfiera al horario nocturno.

La teora conductual establece que las condiciones ambientales en las que

el nio aprende tienen mucho que ver con el xito final. Bakwin (citado por
Toro, 1992) encontr que ciertas condiciones ambientales como:
disponibilidad del inodoro, o similar son capaces de facilitar el aprendizaje
del control vesical.
Toro (1992) afirma que el grado de preocupacin, atribuciones causales y
nivel de tolerancia de los padres pueden formar parte de un contexto biopsico-social que se asocia con el trastorno de la enuresis. As como la
culpabilizacin del nio y una escasa tolerancia a sus manifestaciones poda
significar la existencia de unas relaciones personales conflictivas o
estresantes. expuso que dado que en la adquisicin del control esfinteriano
se implican fenmenos de aprendizaje, resulta lgico que el reforzamiento
positivo y el castigo, contingentes a un comportamiento dado suelen
facilitar el incremento o la disminucin de su frecuencia. Varios autores han
sealado una prevalencia elevada en los grupos de menor nivel
socioeconmico, entre los hijos de madres muy jvenes, en ambientes
institucionales, y en los hijos de padres divorciados o separados.
Evidenciando que las circunstancias adversas ejercen una influencia
negativa sobre el proceso de adquisicin del control de la miccin.
La influencia de un mal aprendizaje tambin se deja notar en la presencia
de estresores. Valds y De Flores explican que el estrs es un fenmeno que
altera todo el funcionamiento del organismo. Pudiendo predisponer,
precipitar y/o mantener diversas patologas. Toro concuerda con ello

exponiendo que en el caso de enuresis secundaria, los acontecimientos

vitales estresantes parecen jugar en muchos casos un importante papel
como factores precipitantes de la recada enurtica.
Douglas delimit siete situaciones estresantes que, vividas durante los
primeros aos, son susceptibles de ser asociadas a enuresis:
1. Desmoronamiento de la familia
separacin
2. Separacin temporal de la madre
3. Nacimiento de un hermano
4. Cambio de residencia
5. Ingreso en un hospital
6. Accidentes
7. Intervenciones quirrgicas

por

fallecimiento,

divorcio

Schwarz integr algunos otros factores como abuso sexual, el cambio de

escuela, o bien por algn miedo o fobia.
Respecto a los hogares rotos y separacin de la madre, Douglas mostr que
el 55% de los nios que sufrieron el fallecimiento de la madre, separacin o
divorcio de los padres tuvieron una intensa potencialidad estresante.
Concluy que la separacin o ausencia de la madre aumentaba las tasas de
enuresis tres veces superiores a las obtenidas en nios sin experiencia de
separacin materna. Por tanto se puede manifestar que la separacin de los
padres y especficamente la ausencia de la madre representan situaciones
precipitantes y/o facilitadoras de enuresis.
En sntesis, el enfoque conductual plantea que la enuresis se debe a un fallo
en ciertas circunstancias de adiestramiento esfinteriano y a la interferencia
de estresores en el aprendizaje/condicionamiento del control vesical.
Estos hechos sirven para entender que el control de esfnteres es una
conducta aprendida y como tal puede modificarse. Se advierte quevel
modelo de intervencin ms adecuado para la enuresis secundaria nocturna
es el cognitivo-conductual pues se concentra en gran medida en ofrecer
experiencias de aprendizaje diseadas para cambiar las conductas
inadaptadas del paciente reduciendo o eliminando las conductas problemas
e incrementando la frecuencia de las conductas adaptadas. Por tanto
aprueba el hecho de que el proceso de aprendizaje del control de esfnteres
se produce a travs del entrenamiento, reforzamiento, y factores
ambientales.
Las tcnicas ms utilizadas para el tratamiento de la enuresis han sido la
tcnica de Mowrer, que utiliza el aparato despertador que suena cuando el
nio orina, la tcnica de retencin de Kimmel, cuyo objetivo es ampliar la
capacidad de la vejiga y que el sujeto aprenda a inhibir las contracciones del
detrusor posponiendo la miccin, y la tcnica de Azrin en la que se refuerza
por el uso de inodoro y la cama seca.

Las tres intervenciones son eficaces en el tratamiento de la enuresis, pero

se le dara mayor nfasis a la tcnica de Azrin pues, Alczar, Olivares y
Snchez afirman que hay mayor eficacia en esta tcnica.
El entrenamiento en cama seca (ECS) o tcnica de Azrin, es un
procedimiento acorde con un paradigma operante, y ms concretamente de
reforzamiento.
El ECS fue concebido inicialmente por Azrin, Sneed y Fox para corregir la
enuresis nocturna en adultos retrasados e institucionalizados. Un ao ms
tarde, Azrin comenz a utilizarlo con nios con enuresis nocturna, con una
media de 8 aos de edad, consiguiendo buenos resultados. Los
componentes del entrenamiento en cama seca son los siguientes:
1. Uso del aparato de alarma
2. Despertar escalonado
3. Ingesta de lquidos la 1 noche del entrenamiento para que la
prctica sea intensiva (sobre aprendizaje).
4. Entrenamiento en retencin: a diferencia del mtodo de Kimmel, se
realiza durante 1 noche completa (la 1 noche)
5. Ejercicios de limpieza (entrenamiento en limpieza) que consiste en
que el nio debe cambiarse la pijama y las sbanas, llevarlas al cesto
de la ropa sucia, secar el aparato de alarma, ponerse otra pijama y
hacer la cama con sbanas limpias; y la prctica positiva: que el nio
se acueste con la luz apagada, cuenta en voz baja hasta 50, se dirija
al bao, se siente en la taza para orinar (puede que no orine) y se
vuelva a la cama (ambas se aplican cuando el nio se ha orinado y
como ensayo).
6. Consecuencias positivas por tener la cama seca: atencin social y
reforzador (social y material).
El procedimiento de ejecucin del entrenamiento en cama seca, consta de 3
fases acordadas con el nio:

1 FASE: Una noche de entrenamiento intensivo:

o Una hora antes de ir a la cama se recuerda al nio las etapas
del tratamiento, haciendo hincapi en las ventajas de no mojar
la cama. Colocar el aparato de alarma recordando otra vez su
funcionamiento. El nio debe realizar 20 ensayos de prctica
positiva, beber 1-2 vasos de su bebida favorita y acostarse.
o Cada hora se despierta al nio empleando una estimulacin lo
ms suave posible. Las primeras veces se le puede ayudar a
levantarse. El nio debe ir al bao. Si esta adormilado, se le
lleva dicindole que tiene que ir deprisa al bao si no quiere
mojar la cama. En la puerta del bao los padres se detienen y
le preguntan si es capaz de aguantar 1 hora ms. Si contesta
que SI se le elogia y se permite que regrese a la cama. Si
contesta que NO, se le intenta convencer de que aguante unos
minutos ms, elogindolo por haber aguantado las ganas de
orinar. Cuando el nio orina, se le halaga por hacerlo en el

lugar apropiado. Se vuelve a la cama, se le pide que

compruebe si la cama est seca, se coloca otra vez el aparato.
Se le pide que repita lo que va a pasar 1 hora despus, que
beba otro vaso de lquido y que se acueste.
Si el nio, a pesar de todo lo anterior, se orina en la cama,
como la alarma sonar, los padres la desconectarn y le
despertarn reconvinindolo verbalmente. El nio debe ir al
bao a terminar de orinar, debe realizar el entrenamiento en
limpieza y hacer 20 ensayos de prctica positiva.

2 FASE: Supervisin post-entrenamiento: Esta fase se mantiene

hasta que se consigue un criterio de 7 noches consecutivas secas
o Antes de que el nio se acueste se coloca la alarma. Si durante
la noche anterior ha mojado la cama, tiene que realizar 20
ensayos de prctica positiva. Se le pide que repita las
instrucciones y que recuerde lo que tiene que hacer.
o Se despierta al nio escalonadamente: Primero se le despierta
3 horas despus de que se haya acostado para que vaya al
bao a orinar (pero ahora ya no se le hace retener). Si esa
noche no se moja, al da siguiente se le despertar media hora
antes, y si al da siguiente tampoco se orina, otra media hora
antes, y as sucesivamente. Si la cama no est seca por la
maana, se mantiene la hora del despertar de la noche previa.
Este mtodo se prolonga hasta que el tiempo de despertar
coincida con una hora posterior al tiempo de acostarse el nio,
y as se suspende el despertar escalonado. Cuando suena la
alarma se hace lo mismo que en la noche de entrenamiento
intensivo. Despus de cada noche seca los padres deben
alabar al nio.
3 FASE: Rutina normal
Dominada la fase anterior el aparato se retira y ya no se despierta al
nio. Si ste moja la cama debe realizar el entrenamiento en limpieza
y los ensayos de prctica positiva antes de acostarse la noche
siguiente. Si el nio, durante 1 semana, mojara 2 noches, se vuelve a
la 2 fase. Cuando se consiguen 7 das secos se retira el tratamiento.
Los trabajos indican que de los mtodos descritos, el ms efectivo es
este, pero tiene el ndice de abandonos ms elevado.

Alczar, Olivares y Snchez realizaron una revisin meta analtica de la

efectividad diferencial de las tres principales intervenciones conductuales
sobre sujetos con problemas de enuresis: las tcnicas de Mowrer, Kimmel y
Azrin. Los resultados mostraron diferencias significativas entre estos
diferentes procedimientos, sobresaliendo la tcnica de Azrin. No slo es la
alarma el componente activo nico de la tcnica de Azrin, sino que el resto
de componentes tambin son eficaces en el tratamiento de la enuresis.
Sobre esto, investigaciones posteriores han encontrado que la combinacin
de: Alarma + prctica positiva + sobreaprendizaje + reforzamiento positivo.

Alcanzan la misma eficacia que el entrenamiento en cama seca, por lo que

constituyen el tratamiento de eleccin frente al anteriormente descrito
basado en el castigo, al ser menor su ndice de abandono.
En un estudio realizado por Bragado en el cual se intervino con un menor de
7 aos quien mostraba una enuresis nocturna monosintomtica, se usaron
los procedimientos de la alarma, el sobreaprendizaje y la prctica positiva,
se destaca que el mtodo de la alarma slo o en combinacin con otras
tcnicas es el tratamiento de eleccin para curar la enuresis
monosintomtica de forma definitiva.
Resumiendo, el ESC es el mtodo de mayor eficacia en el tratamiento de la
enuresis, aun sin la alarma, pues la combinacin de tcnicas es su principal
ventaja. Se trata de una teraputica compleja, bastante estresante para el
nio y padres, requiriendo de todos ellos un alto grado de motivacin. Por
ello es importante incluir como parte del tratamiento algunas otras tcnicas
como el modelado, autoinstrucciones, y terapia de motivacin positiva, con
el objetivo crear y fortalecer las expectativas de eficacia, es decir, los juicios
que el nio tiene de sus capacidades, y en base a los cuales organizar y
ejecutar sus actos, de modo que la permitan alcanzar el rendimiento
deseado.
La motivacin positiva consiste en eliminar todas las conductas,
apreciaciones y comentarios de carcter negativo, eliminando los castigos y
reforzando la parte positiva, motivando al nio por medio de premios para
lograr su inters en el tratamiento y su participacin y constancia. Comienza
en la primera consulta, quitando la culpa y los sentimientos de vergenza e
instruyendo al nio y su familia acerca del sntoma y de la frecuencia en los
nios de su edad. Se le debe manifestar claramente que se le comprende y
que puede superar su condicin con esfuerzo y con la ayuda de sus padres.
En cuanto a los padres es relevante aclarar que el nio no se orina porque
quiere, y que por tanto, deben actuar de forma serena y tranquila. Adems
de esto le pueden ayudar al nio estimulndolo para que vaya al bao antes
de acostarse, evitar los castigos y humillaciones en presencia de amigos o
desconocidos, y elogiarlo en las maanas cuando amanece seco.
El entrenamiento en autoinstrucciones, es una tcnica que sirve para
modificar el dilogo interno cuando ste no resulta productivo. Es decir, se
estimula al nio a que se diga a si mismo frases como soy capaz de dejar
de mojar la cama, lo estoy consiguiendo, qu bien se est as, etc.
Cuando el nio va haciendo progresos, gana confianza y se hace una idea
ms positiva de si mismo; por esto, puede mejorar tambin en otras reas
de su conducta.
Por ltimo el modelamiento es una tcnica que se basa en el aprendizaje
por observacin de modelos y es necesaria en la adquisicin de algunas
conductas concretas para el tratamiento de la enuresis, por ejemplo,
desnudarse, vestirse, orinar de pie o sentado, y cambiar la ropa mojada, a la
par de que el nio adquiera responsabilidad y autonoma en la solucin del

problema, tendr que cambiarse la pijama y ropa interior hmedas y

ponerse ropa limpias y seca, a continuacin quitara las sabanas mojadas y
har la cama con sabanas secas, y por ltimo dejar todo lo manchado en el
lugar de la ropa sucia.