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Smiologie dermatologique
Introduction
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Comprendre la peau
Smiologie dermatologique
Interrogatoire
Il doit sattacher prciser :
lhistoire rcente et les modalits volutives de la
dermatose : le mode de dbut (brutal ou progressif ; localis
ou demble tendu), laspect initial (celui-ci est en gnral
imprcis : ne pas attendre du malade une description smiologique fine et encore moins un diagnostic), le mode
dextension local (centrifuge, curviligne, en plaques...), le
mode volutif (aigu, chronique, par pousses), les traitements
utiliss (locaux, systmiques) ;
les signes fonctionnels associs la dermatose : prurit
(localis ou gnralis), douleurs ;
les prises mdicamenteuses du patient et leur chronologie par rapport lapparition de la dermatose (en cas de
suspicion de toxidermie, de dermatoses auto-immunes...) ;
les facteurs environnementaux : habitat, profession,
loisirs, habitudes vestimentaires, exposition solaire ;
les antcdents personnels et familiaux : dermatologiques, atopie, cancer.
mme processus lsionnel initial, lassociation de diffrentes lsions lmentaires se faisant parfois de faon prfrentielle (voir dernier paragraphe). Lanalyse clinique dune
ruption doit aboutir une slection entre la (ou les) lsions
lmentaire(s) et les lsions lmentaires secondaires. Ces
dernires reprsentent lvolution naturelle ou complique
dune lsion lmentaire, sont souvent plus nombreuses et
sont sans spcificit.
LINSPECTION
Le mdecin doit simposer des conditions dexamen rigoureuses : le diagnostic dinspection rapide na aucune fiabilit.
Le patient, dtendu, doit tre examin dans un endroit
correctement clair, de prfrence en lumire du jour.
Lensemble du revtement cutan est examin, sans omettre
les plis et les rgions palmo-plantaires, ainsi que les cheveux,
les ongles et les muqueuses externes (buccale, conjonctivale,
nasale, ano-gnitales).
Certains accessoires sont utiles pour un examen de qualit :
une loupe, une lampe (frontale ou de type Maglite) ou un
abaisse-langue. Lexamen la lumire de Wood (lumire
ultraviolette dune longueur dondes denviron 360 nm) est
utile pour lanalyse des lsions dyschromiques (voir :
macules pigmentes et dpigmentes) et dans certaines
dermatoses infectieuses (exemple : teignes). Il se ralise
labri de la lumire, dans une pice noire.
LA PALPATION
Elle se fait main nue, ou protge par un gant dexamen
(en cas de lsion ouverte, ulcre, infectieuse ou surinfecte). Elle permet dapprcier le relief superficiel dune lsion
(exemple : papule) ou son infiltration (exemple : nodule).
LA VITROPRESSION
Pratique avec un verre de montre ou une lame de verre, elle
permet de collaber les capillaires de la peau. Elle permet de
diffrencier une simple macule rythmateuse, due une
simple congestion vasculaire (qui disparat la vitropression), dun purpura (qui persiste la vitropression).
Examen dermatologique
Le but de lexamen dermatologique est de dfinir la lsion
lmentaire, caractristique de la dermatose, qui correspond
aux lsions les plus prcoces, idalement non modifies par
les diffrents traitements locaux, le grattage ou la surinfection locale. En cas de lsions polymorphes, il peut exister
plusieurs lsions lmentaires associes correspondant au
LE CURETAGE
Le grattage doux laide dune curette, dun vaccinostyle,
voire dune spatule en bois, permet danalyser lpaisseur et
ladhrence des lsions squameuses. Le curetage permet
aussi de dtacher les crotes (recherche dune lsion
lmentaire sous-jacente).
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LA FRICTION
Ralise laide dune pointe mousse, elle permet de mettre
en vidence :
un dermographisme (papule dmateuse provoque
par la friction dune peau saine : correspond une urticaire
physique) (fig. 1),
un signe de Darier (papule dmateuse provoque par
la friction dune macule pigmente : spcifique dune
mastocytose cutane) (fig. 2),
un signe de Nikolski (dcollement bulleux provoqu par
la friction douce dune peau saine : dans le syndrome de
Lyell, le pemphigus ou les pidermolyses bulleuses).
Lexamen dermatologique doit aussi dcrire la topographie, la distribution et ltendue de la dermatose.
Le sige dapparition peut tre vocateur : par exemple, les
zones dcouvertes voquent un dclenchement par le soleil
au cours des photodermatoses.
Certaines dermatoses (comme le psoriasis) ont tendance
se produire sur des zones de peau traumatise, le long dune
strie ou grattage ou bien dune cicatrice chirurgicale. Ce
phnomne est appel phnomne de Koebner.
Selon ltendue, gnralise ou localise, des groupes de
diagnostics peuvent tre prfrentiellement voqus.
Le sige des lsions, leur caractre symtrique, leur topographie lective (zones dclives, plis de flexion) sont aussi
1 2a
2b
Fig. 1. Dermographisme
Figs. 2a et 2b. Signe de Darier : avant friction (2a) et aprs friction (2b) (mastocytose
cutane)
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Smiologie dermatologique
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Examens complmentaires
Dans un grand nombre de cas, lanalyse des lsions cutanes
permet daboutir demble un diagnostic ou un groupe de
diagnostic. Cette tape se montre cependant insuffisante ds
que le symptme est peu discriminant (cas des tumeurs
par exemple) ou bien parce que le mcanisme nest pas
univoque (lsions bulleuses par exemple).
Des explorations paracliniques savrent alors indispensables, soit pour complter ltude morphologique lchelon
du tissu, grce lhistologie, ou bien vise tiologique, par
des examens microbiologiques ou immunologiques.
La peau, organe extrioris, est particulirement apte aux
explorations. Plusieurs types dexamens peuvent tre raliss directement partir du revtement cutan.
LIMAGERIE CUTANE
La photographie des lsions est utile dans de nombreuses
situations. Elle peut tre argentique ou, de plus en plus
souvent, numrique. Elle complte la fiche dobservation,
sert dlment de surveillance (nvus, angiome) et peut tre
tltransmise (images numriques). Elle est utilise dans un
but de diagnostic, de suivi thrapeutique, mais aussi pour la
formation mdicale. Dans tous les cas, la photographie doit
tre prise avec laccord du malade.
La dermatoscopie (microscopie de surface par piluminescence, ou dermoscopie) fait appel des dermatoscopes main
(grossissement x 10) ou, en milieu spcialis, des vidomicroscopes numriques (grossissement x 100 ou plus). Ce procd
de microscopie in vivo de contact ncessite lusage dhuile
immersion pour augmenter la transparence de lpiderme. Cette
technique simple, mais qui requiert un apprentissage long et
rigoureux, est surtout utile dans le diagnostic prcoce du mlanome et le diagnostic diffrentiel des lsions pigmentes.
PRLVEMENTS MICROBIOLIOGIQUES SUPERFICIELS
(VOIR P. 8S100-3)
Ils peuvent tre raliss par grattage, ponction, couvillonnage ou frottis la recherche :
dun agent infectieux responsable dune dermatose
bactrienne, fongique (examen direct et culture de dermatophytes ou de levures), parasitaire (recherche de sarcoptes par
shaving) ou virale,
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Comprendre la peau
Smiologie dermatologique
Lsions primitives
MACULES
Les macules (ou taches) sont des lsions primitives seulement visibles. Ce sont des taches dyschromiques, sans
relief, ni infiltration. Elles peuvent tre colores (macules
rouges et macules pigmentes) ou dcolores (hypochromies et achromies).
Macules rouges
Elles sont trs frquentes. Elles sont divises en 3 catgories
en fonction des caractristiques de la vitropression :
lrythme : sefface la vitropression,
les macules vasculaires : seffacent en partie la vitropression,
le purpura : ne sefface pas la vitropression.
Lrythme
Cest une macule rouge qui disparat compltement la
vitropression. Elle correspond une congestion des vaisseaux du derme superficiel, dont la pression chasse le sang.
On parle drythme actif pour dsigner un rythme rouge
vif, congestif d une vasodilatation artriolo-capillaire.
Cest la forme la plus frquemment rencontre. Lrythme
peut tre intense ou au contraire ple.
Selon que lrythme est la seule lsion lmentaire ou
bien quil sassocie dautres lsions lmentaires on parle
drythme maladie ou drythme symptme. Lrythme
symptme se retrouve dans tous les tats inflammatoires
cutans et fait partie du tableau de nombreuses affections
dermatologiques. Quand dautres lsions lmentaires plus
discriminantes sont associes telles que vsicules, bulles ou
papules, lrythme passe alors au second plan.
Lrythme maladie est le plus souvent une affection
brve, ne dpassant pas 8 10 jours. Il est frquemment
intriqu avec des lsions papuleuses, donnant un aspect
dexanthme (= ruption cutane) maculo-papuleux, notamment dans certaines toxidermies. la fin de lruption, il
peut tre suivi dune desquamation qui dure 2-3 jours.
Lrythme maladie peut tre trs localis (exemple :
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Le purpura
Il correspond une extravasation de globules rouges dans le
derme, due soit une inflammation de la paroi vasculaire
avec parfois ncrose fibrinode (vascularite), soit une anomalie du sang, en particulier des plaquettes (thrombopnie,
thrombopathies). Le purpura par inflammation vasculaire
est classiquement infiltr la palpation, ce qui le diffrencie
cliniquement des purpuras dautres mcanismes, toujours
plans et non infiltrs.
Cest une tache rouge sombre qui ne sefface pas la vitropression et qui volue en quelques jours selon les teintes de
la biligense (passe du rouge au bleu puis au jaune). Elle sige
prfrentiellement aux rgions dclives (extrmits infrieures, lombes) o lhyperpression veineuse est maximale.
Diffrentes formes smiologiques sont individualises :
le purpura ptchial : petites taches dun ou deux mm de
diamtre (les ptchies), souvent multiples,
le purpura en vibices : tranes linaires, correspondant
au dclenchement des lsions par une friction ou une striction
cutane (exemple : lastique de chaussette),
le purpura ecchymotique : placard de taille variable,
le purpura ncrotique : tmoigne dune atteinte profonde,
traduisant une oblitration vasculaire (thrombose) de
mcanismes variables (voir dernier chapitre).
Un purpura aigu a une grande valeur smiologique. Il
impose la ralisation rapide dune numration de formule
sanguine la recherche dune thrombopnie, et doit faire
voquer un purpura fulminans (infection invasive mningocoque) sil est associ un syndrome septique.
Dautres signes cutans (papules, rythme) peuvent
accompagner le purpura (par exemple au cours du purpura
rhumatode de lenfant [fig. 18]), mais le purpura reste dans
ce cas la lsion lmentaire dominante qui doit tre prise en
compte en premier lieu.
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Fig. 14. Macule rouge : cyanose des extrmits (acrocyanose idiopathique)
Fig. 15. Macule rouge : livedo de type racemosa (syndrome de Sneddon)
Fig. 16. Macule rouge : macule vasculaire type de tlangiectasies localises unilatrales
Fig. 17. Macule rouge : macule vasculaire type dangiome plan
Fig. 18. Macule rouge : purpura (purpura rhumatode)
Fig. 19. Erythrodermie (syndrome de Szary)
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Smiologie dermatologique
Macules pigmentaires
Elles sont dues une accumulation de pigment dans lpiderme ou dans le derme. Il sagit le plus souvent de mlanine,
pigment naturel de lpiderme. La pigmentation est alors
dune teinte qui peut aller du marron clair au noir, avec
parfois un aspect gris-bleut (tache mongolique du nourrisson). Elle est accentue par la lumire de Wood. Les macules
pigmentaires mlaniques peuvent tre :
localises : dans la majorit des cas (exemples : chloasma
ou masque de grossesse, tache caf-au-lait de la neurofibromatose) (fig. 20),
gnralises : on parle alors de mlanodermie (exemple :
mlanodermie de la maladie dAddison).
Il peut sagir plus rarement de laccumulation dans la
peau de pigment non mlanique, le plus souvent mtallique
(fer dans lhmochromatose, argent dans largyrie). Dans ce
cas, la pigmentation est variable, souvent ardoise, non
accentue la lumire de Wood.
Macules achromiques
Elles sont dues une diminution (macule hypochromique)
ou une absence (macule achromique) de mlanocytes de
lpiderme et/ou de scrtion de mlanine par ceux-ci. Elles
se prsentent sous forme de tache claire de taille et de
forme variables (fig. 21). Les termes respectifs pour le cuir
chevelu sont la poliose (mche blanche) et la canitie (blanchiment des cheveux).
Les hypochromies et achromies peuvent tre :
primitives, acquises ou hrditaires, diffuses (albinisme)
ou localises (sclrose tubreuse de Bourneville),
secondaires (exemple : pityriasis versicolor).
En pratique, les achromies secondaires sont de loin les
plus frquentes et apparaissent sur les peaux pigmentes au
cours de tout processus de cicatrisation. La leucomlanodermie est une association dhypochromie et dhyperchromie
mlanique.
SQUAMES
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Fig. 22. Squame pityriasiforme (pityriasis versicolor)
Fig. 23. Squame scarlatiniforme (phase de gurison dune toxidermie)
Fig. 24. Squame ichtyosiforme (ichtyose vulgaire)
Fig. 25. Squame psoriasiforme (psoriasis vulgaire)
Fig. 26. Squame folliculaire (kratose pilaire)
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Smiologie dermatologique
KRATOSES
La kratose (ou hyperkratose) est un paississement corn
plus large qupais. Cest une lsion primitive visible et
palpable. Elle ralise des lsions sches, bien circonscrites
ou au contraire diffuses, de taille variable, trs adhrentes.
La palpation donne une impression de duret et de rugosit
trs particulire. Lorsquelle est situe sur une base rythmateuse, elle constitue le principal lment lsionnel dune
kratose actinique qui est une lsion frquente chez le sujet
g (fig. 27).
La kratose folliculaire se localise autour de lorifice pilaire,
donne un aspect rpeux la peau et peut correspondre une
origine constitutionnelle (kratose pilaire) ou des causes
plus rares (maladie de Darier).
Lhyperkratose peut avoir une topographie rgionale et
touche alors frquemment les paumes et les plantes (kratodermie palmo-plantaire). Une corne est une kratose plus
haute que large. Sur les muqueuses, laspect correspondant
sappelle une leucokratose.
LSIONS LIQUIDIENNES
Vsicules
Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles
sont dues des altrations pidermiques localises rsultant
de 2 mcanismes principaux :
soit dune spongiose : dme inter-cellulaire marqu
(exemple : eczma),
soit dune ncrose kratinocytaire (exemples : herps,
varicelle, zona).
Elles ralisent des lsions en relief, translucides, de petite
taille (1 2 mm de diamtre), contenant une srosit claire,
situes en peau saine (exemple : varicelle) ou en peau
rythmateuse (exemple : eczma). Elles peuvent tre hmisphriques, coniques (acumines), ou prsenter une dpression
centrale (ombiliques). Des signes fonctionnels locaux sont
souvent prsents : prurit, douleur type de brlure. La vsicule
est une lsion fragile et transitoire, qui volue en quelques
heures quelques jours vers :
Pustules
Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles
sont dues un afflux de polynuclaires neutrophiles dans
lpiderme ou les follicules pilo-sbacs.
Elles ralisent des lsions en relief ou plus rarement
planes, de taille variable (souvent infrieures 1 cm), de
couleur blanche ou jauntre, contenant une srosit louche
ou du pus franc. Elles peuvent survenir par transformation
secondaire pustuleuse de vsicules ou de bulles. Les signes
fonctionnels sont variables. Elles sont fragiles et transitoires,
donnant secondairement des rosions et des crotes.
Les pustules peuvent tre :
soit folliculaires : acumines, centres par un poil, de
sige intra-pidermique ou dermique, le plus souvent lies
une infection dun ou plusieurs follicules pilo-sbacs
(exemple : folliculite bactrienne) ; les pustules fermes se
prtent bien au prlvement bactriologique, qui sera ralis
avec une pipette strile ;
soit non folliculaires (fig. 31) : intra-pidermiques, assez
planes, superficielles, dun blanc laiteux, coalescentes et le
plus souvent amicrobiennes (exemple : psoriasis pustuleux,
maladie de Behet) ; leur sige est intra-pidermique ; en cas
de bulle de grande taille, le pus peut parfois dcanter pour
former un hypopion.
LSIONS INFILTRES
Papules
Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. La lsion
est une levure saillante dont le relief superficiel est bien
peru la palpation, non indure, solide (ne contenant aucun
liquide), bien circonscrite et de petite dimension (diamtre
infrieur 1 cm). Elle peut tre ronde, ovalaire, polygonale
et/ou ombilique. Si elle est plus grande, cest une plaque.
La plaque peut rsulter de la confluence de petites papules
ou se constituer demble.
Selon laspect anatomo-clinique, on distingue diffrents
types de papules :
La papule pidermique
Elle est due une hyperplasie de lpiderme, correspondant histologiquement une acanthose. Elle est souvent sche et kratosique, de taille variable (exemple : verrue plane [figs. 32 et 33]).
La papule dermique
Elle est due histologiquement une augmentation circonscrite de la masse. Selon la nature des modifications du
derme, on distingue les papules dermiques :
dmateuses (fig. 38) : rose ple, de consistance lastique, partiellement et temporairement rductibles la
pression, transitoires, migratrices et souvent associes un
prurit local (exemple : urticaire) ; quand ldme est situ
profondment, il peut entraner une dformation affichante
(dme de Quincke) ; les papules de prurigo sont de petite
taille (1-2 mm de diamtre), et de structure mixte : dues la
fois un paississement de lpiderme et un dme du
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La papule miliaire
Elle est rare, en rapport avec une atteinte des glandes et
canaux sudoraux. Elle est rouge et acumine.
Nodules (figs. 40, 41, 42)
Ce sont des lsions primitives visibles et surtout palpables.
Elles sont dues une atteinte inflammatoire ou tumorale
primitive du derme rticulaire et/ou de lhypoderme. Elles
ralisent des levures plus ou moins saillantes, arrondies ou
ovalaires, de grande taille (suprieure 1 cm), solides,
fermes et infiltres la palpation. Leur couleur est gnralement peu prononce, parfois rouge vif, voire purpurique.
Les signes fonctionnels locaux associs (douleur) sont trs
variables selon ltiologie. Plusieurs synonymes existent
selon la taille de la lsion nodulaire : une nodosit (terme
peu usit) est un nodule de petite taille (0,5 cm 1 cm) ; une
nouure est un nodule de grande taille (plusieurs cm), tal
et peu saillant, douloureux, dvolution aigu : au cours de
lrythme noueux (fig. 40), les nouures caractristiques
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Fig. 28. Vsicule rcente en peau saine (varicelle)
Fig. 29. Bulle intra-pidermique apparaissant en peau saine (pemphigus vulgaire)
Fig. 30. Bulle cutane sous-pidermique en peau rythmateuse (pemphigode
bulleuse)
Fig. 31. Pustules multiples, non folliculaires, sur fond rythmateux (pustulose
exanthmatique aigu gnralise)
Fig. 29 bis. Pemphigus profond
Cavit intra-pidermique par clivage acantholytique suprabasal, sans aspect
inflammatoire
Fig. 30 bis. Pemphigode
Bulle sous pidermique dcollant la totalit de lpiderme du plancher dermique
infiltr par quelques polynuclaires osinophiles, et dont la cavit est remplie de
srosit
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Lsions secondaires
CROTES (fig. 44)
Ce sont des lsions visibles, secondaires la coagulation
dun exsudat sreux, hmorragique ou purulent, qui correspondent un stade volutif de lsions lmentaires primitives diffrentes : bulles, vsicules, pustules aboutissent la
formation dune crote. Une crote doit tre enleve, la
fois pour bien voir la lsion lmentaire sous-jacente, et
pour assurer une dsinfection toujours ncessaire.
Fig. 40. Nouures dissmines sur les deux jambes (rythme noueux)
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CICATRICE
Atrophie
Cest une lsion visible et palpable. Elle est lie lamincissement de la peau par diminution ou disparition de tout ou
partie de ses parties constitutives. Elle peut tre pidermique, dermique, hypodermique, ou toucher plusieurs
compartiments cutans.
Elle ralise une lsion en cupule dprime plus ou moins
profonde, lisse et nacre. La surface se ride la pression
tangentielle. Elle peut au contraire apparatre en relief par
hernie des lments sous-jacents. Lapprciation se fait la
palpation qui repre la dpression. Les lments sousjacents (capillaires, veines, relief osseux) deviennent anormalement visibles.
Une pokilodermie associe atrophie, tlangiectasie et
pigmentation rticule.
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Smiologie dermatologique
Sclrose
La sclrose est une lsion visible et surtout palpable. Cette
lsion est caractrise par un paississement et une perte de
llasticit cutane (condensation des lments constitutifs
du derme). La peau est dure et a perdu sa souplesse, se
mobilisant mal sur les plans profonds. Elle sobserve dans
des maladies inflammatoires (sclrodermie) et dans linsuffisance veineuse des membres infrieurs (dermo-hypodermite sclrodermiforme).
PERTES DE SUBSTANCE (fig. 47)
Les pertes de substance cutanes sont des lsions visibles et
palpables. Selon leur profondeur, on distingue :
Lrosion (ou exulcration) : perte de substance superficielle fond plat, bien limite, gurissant sans squelle cicatricielle. Elle intresse lpiderme et le sommet des papilles
dermiques ; le fond est humide et suintant, ou recouvert
dune crote secondaire ; de petits points rouges (0,1
0,2 mm) correspondent aux papilles dermiques.
Lulcration : perte de substance plus profonde, atteignant le derme, voire lhypoderme, bords plus ou moins
rguliers, gurissant en laissant une cicatrice squellaire ; sa
surface peut tre rouge, ou jauntre (fond fibrineux), ou
Tumeurs cutanes
Une tumeur cutane ne correspond pas une lsion
lmentaire particulire. Elle est gnralement solide,
circonscrite, de taille et de consistance variable, en relief ou
incluse dans la peau. Elle peut en fait tre reprsente par
toutes les sortes de lsions lmentaires primitives
(papules, nodules, lsions rythmateuses ou rythmatosquameuses) ou secondaires (ulcrations, crotes, cicatrices). Elle peut tre unique ou multiple, bnigne ou
maligne.
Les tumeurs cutanes peuvent tre dveloppes :
soit partir de lpiderme (exemples : carcinomes, mlanomes),
soit partir des lments constitutifs du derme (fibroblastes, vaisseaux, nerfs, annexes...),
soit partir de cellules anormalement prsentes dans la
peau (exemples : mtastases, lymphomes) (fig. 48).
Il nexiste en fait aucun critre smiologique simple qui
puisse trancher entre bnignit et malignit. Sur le plan volutif, les tumeurs stables ou au contraire trs rapidement
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