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Comprendre la peau

Examens complmentaires

Ann Dermatol Venereol


2005;132:8S89-104

Examen mycologique en dermatologie

es mycoses, situes au premier rang des infections


cutanes, reprsentent une pathologie frquemment
voque en pratique dermatologique. Mais porter un
diagnostic clinique est souvent difficile, car plusieurs affections cutanes peuvent se prsenter sous un mme aspect
smiologique alors quelles ncessiteront des traitements
diffrents, voire antagonistes.
Lexamen mycologique devrait tre pratiqu chaque fois que
le diagnostic dune mycose cutane ou muqueuse est voqu
au mme titre souvent que dautres pathologies comme tant
ltiologie possible des symptmes et des lsions cliniques qui
ont amenes le patient en consultation. Deux circonstances
cliniques au moins exigent de pratiquer la ralisation dun examen mycologique : les lsions squameuses du cuir chevelu de
lenfant et de la femme et les onychopathies. En cas de suspicion de teigne du cuir chevelu, selon la loi, lenfant ne peut
retourner lcole quavec un certificat attestant la mise en
route dun traitement adapt qui, en pratique, justifie un antifongique systmique. La moiti des onychopathies ne sont pas
dorigine fongique et ne justifient pas de traitement systmique prescrit le plus souvent pour traiter une onychomycose.
Au sein mme des mycoses cutanes, le choix thrapeutique dpend de lagent fongique responsable. Certains
mdicaments antifongiques sont actifs sur certains champignons et ne le sont pas sur dautres. De plus, identifier
lespce anthropophile, zoophile ou tellurique, permet une
meilleure approche pidmiologique et une meilleure
prventions des rcidives.
Un certains nombre dchecs thrapeutiques ne sont
dus qu une erreur diagnostique aprs prescription dun
traitement erron sur le seul aspect clinique ou choix de
mdicament inadapt au champignon causal.
Lexamen mycologique doit principalement rpondre
deux questions :
Les lsions cutanes constates par le clinicien sont elles
ou ne sont elles pas lexpression dune mycose ?
Sil sagit bien dune dermato-mycose quel est le champignon responsable ? quel dermatophyte ? quelle levure ?
quelle moisissure ?
Cest un examen peu traumatisant, et dun cot raisonnable,
mais pour tre informatif il doit tre ralis dans de bonnes
conditions.
Il comporte plusieurs tapes. La ralisation du prlvement
est ltape la plus importante, car sa qualit conditionne la
qualit de lensemble de lexamen mycologique. Lchantillon
prlev fait ensuite lobjet dun examen direct et dune culture.

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Le rendu de lexamen mycologique tient compte des diffrentes tapes aprs vrification dune concordance parfaite
entre elles.

Conditions requises pour la ralisation dun examen


mycologique
Il doit tre fait si possible avant la mise en route de tout
traitement antifongique ou bien distance si celui-ci a t
dbut. La fentre thrapeutique sera de 4 semaines si le
patient appliquer un antifongique local ou sil a pris de la
grisofulvine et de 3 mois si il a appliqu une solution
filmogne pour les ongles ou sil a pris de la terbinafine. Le
jour de lexamen patient doit faire sa toilette avec un savon
neutre.
Lexamen doit tre fait par un prleveur expriment afin
que le prlvement soit bien effectu dans la zone lsionnelle o le champignon est encore vivant.
Un interrogatoire pralable prcisera si le patient a vcu
en zone tropicale, sil a des contacts avec des animaux, sil
pratique des sports..., tous ces renseignements peuvent tre
une aide prcieuse pour le biologiste dans linterprtation
des rsultats.

La technique du prlvement et lexamen en lampe


de Wood
Avant de pratiquer le prlvement, un examen avec une
lampe de Wood mettant des rayons ultraviolets peut tre
utile condition quaucun topique mettant une fluorescence
nait t appliqu sur la zone examine. Cest ainsi que peuvent
tre observes une fluorescence jaune-vert des cheveux dans
une teigne microsporique, une fluorescence jauntre lors
dun pityriasis versicolor ou bien une fluorescence rosecorail sil sagit dun rytrasma, infection due des corynbactries, qui reprsente un diagnostic diffrentiel frquent
des dermatophytoses et des candidoses des plis.
La technique du prlvement est un geste primordial qui
dpend de laspect clinique des lsions et de leur sige.
Lensemble du tgument doit tre examin et chaque lsion
diffrente par son sige ou son aspect clinique sera prleve
individuellement. Une quantit suffisante dchantillon doit
tre obtenue pour raliser lexamen direct et la culture.
Toutes les lsions squameuses ou squamo-croteuses des
plis, de la peau glabre sont prleves par grattage au niveau

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de la zone active figure par la bordure extensive. Si les


lsions sont suintantes, elles sont prleves par couvillonage.
Si la lsion est sur une zone pileuse (cuir chevelu, barbe,
cuisse...), le grattage est ralis sur la zone alopcique squameuse ou squamo-croteuse. En cas dobtention insuffisante
de poils ou de cheveux parasits par grattage, ceux-ci sont
prlevs la pince piler. Le prlvement dune onychomycose latro-distale seffectue la jonction ongle sainongle malade par grattage du matriel friable du lit de longle
aprs dcoupage de la tablette jusqu cette zone. Sil sagit
dune leuconychie, le prlvement se fait au sein mme de
la zone blanche. En cas de prionyxis associ lonyxis, un
raclage est effectu sous le repli sus-ungual. Quelle que
soit la lsion, si il y a mission de pus, celui-ci est prlev
avec un couvillon. Les lsions des muqueuses (bouche,
vagin) sont prleves lcouvillon aprs grattage de la zone
atteinte.
En cas de lsion sous-cutane dermo-hypodermique, seule
une biopsie large et profonde est utile et ncessaire pour
isoler lagent fongique. Elle est partage en deux parties, une
pour lexamen mycologique et lautre pour lexamen anatomopathologique. Ce dernier confirme lenvahissement tissulaire
grce aux colorations spcifiques des champignons : coloration argentique de Gomori-Grocott et coloration par le PAS
(periodic acid Schiff).
Le diagnostic de pityriasis versicolor se fait par le simple
examen direct au microscope dun ruban adhsif transparent qui a t coll sur la lsion aprs lger grattage de celleci. La culture mycologique na aucun intrt dans ce cas.

Lexamen mycologique comporte 2 temps :


un examen direct et une culture
LEXAMEN DIRECT DU MATRIEL PRLEV
Cet examen en visualisant les lments fongiques prsents
dans le matriel prlev confirme le diagnostic dinfection
fongique et peut orienter vers un type de mycose, mais il ne
permet pas de nommer lespce responsable. Son rsultat
est transmis le jour mme lorsquil peut tre utile de dbuter
rapidement le traitement comme dans une teigne du cuir
chevelu, une lsion de la peau glabre, une dysidrose plantaire,
une candidose cutane...
Aprs dissociation des squames et fragments dongles
dans la potasse aqueuse 30 p. 100 ou dans une solution de
noir chlorazol, entre lame et lamelle, lexamen direct permet
de visualiser les filaments septs, rguliers dun dermatophyte, les filaments septs plus grossiers et irrguliers, formant
des vsicules, dune moisissure, les pseudofilaments et les
blastospores dun Candida (fig. 1, 2).
Aprs claircissement des cheveux et des poils dans du
chloral-lactophnol, lexamen prcise le type du parasitisme
pilaire (fig. 3).
Aprs avoir coll sur une lame le ruban adhsif transparent pour recherche de Malassezia, le diagnostic de pityriasis
versicolor pourra tre confirm sur la prsence de filaments

courts et pais et de blastospores groupes en grappes de raisin


(fig. 4).
LA CULTURE
Elle seffectue sur les milieux gloss de Sabouraud avec
antibiotiques pour limiter le dveloppement des bactries et
additionns ou non de cicloheximide pour limiter la pousse
de moisissures contaminantes dont la croissance plus rapide
gnerait le dveloppement des colonies des champignons
habituellement pathognes. Sil sagit dune levure, les colonies sont identifiables en quelques jours. Sil sagit dun
dermatophyte, le rsultat nest rendu quau bout de 3 semaines,
dlai ncessaire lidentification des colonies de Trichophyton rubrum qui est lespce responsable de plus de 90 p.
100 des dermatophytoses. Quelques espces de dermatophytes poussent en 2 semaines, dautres ncessitent plus de
3 semaines. Si les examens macroscopique et microscopique
des colonies ne permettent pas lidentification du champignon, les colonies sont repiques sur des milieux spciaux
qui favorisent la fructification du champignon ou lmission
dune pigmentation spcifique.

Interprtation de la feuille de rsultat


Linterprtation du rsultat se fait sur lensemble des donnes :
aspect clinique des lsions, rsultat de lexamen direct et
rsultat de la culture. Toute discordance entre ces donnes
ncessite une rflexion : il faut parfois reprendre les diffrentes tapes techniques : refaire lexamen direct sil est
ngatif, rensemencer le matriel ou parfois renouveler le
prlvement.
Si lexamen direct montre des filaments rguliers septs et
quun dermatophyte est isol en culture : il sagit dune
dermatophytose quelque soit lorigine du prlvement, peau
ou ongle (fig. 2).
Pour un diagnostic de teigne du cuir chevelu, la prsence
ou non dune fluorescence, le type de parasitisme pilaire, le
dermatophyte identifi et le contexte pidmiologique
(contact avec un animal, famille migre de zone endmique...) doivent tre en totale concordance.
Si Candida albicans est isol partir de tous les points
densemencement sur les milieux de culture et que lexamen direct montre des pseudo-filaments et des blastospores, cest une infection candidosique, quel que soit le
site prlev, peau, ongle, muqueuse (fig. 1). Candida albicans, saprophyte du tube digestif et du vagin, est absent de
la peau saine. Par contre, dautres espces de Candida,
C.parapsilosis, C. guillermondii..., prsentes sur la peau saine
peuvent venir coloniser une peau lse (lsion deczma, de
psoriasis...) ou une onychopathie (traumatique, psoriasique...). Si lexamen direct ne montre que des levures
et quil ny a pas de pseudo-filament, quelle que soit la quantit de colonies observe sur les milieux de culture, le
Candida sp nest pas responsable des lsions cutanes
observes ou de lonychopathie qui relvent dune autre
tiologie.
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Examen mycologique en dermatologie

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Fig. 2. Dermatophytose
Examen direct : filements mycliens septs, rguliers
Culture : colonies de Trichophyton rubrum

Fig. 1. Candidose
Examen direct : pseudofilaments et blastospores
Culture : colonies de levures : Candida albicans

Fig. 3. Teigne du cuir chevelu


Examen direct : parasitisme endothrix

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Fig. 4. Pityriasis versicolor


Test la cellophane adhsive : filaments courts et blastospores groupes en
grappes de raisin.