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HIPERTENSION ARTERIAL EN
ADULTOS

VERSIN # 1

HISTORIAL DEL DOCUMENTO


ELABORACIN O
MODIFICACIN

REVISIN

APROBACIN
MODIFICAC
IN

Vers

NOMBRE Y
CARGO

FECHA

lvaro
Aloma
(administrad
or
Evaluacin
de servicios
de salud)

09/08/20
14

NOMBRE Y
CARGO

FECH
A

Ramiro
Guevara
(Administrador
Gestin de
Urgencias)

09/08/
2014

NOMBRE Y
CARGO

FECH
A

Miryam
Marcela
Ruiz
(Gerente de
servicios
ambulatorio
s)

09/08/
2014

LISTA DE DISTRIBUCIN
No.
1
2
3
4
5
6
7

CARGO
Lder de Urgencias
Lder de Hospitalizacin
Lder de Ciruga
Lder de Ambulatorios
Lder de Promocin y prevencin
Lder Cis Pailn
Lder rea de maternidad

PROCESO EQUIPO AL QUE


PERTENECE
Prestacin servicios de salud
Prestacin servicios de salud
Prestacin servicios de salud
Prestacin servicios de salud
Prestacin servicios de salud
Prestacin servicios de salud
Prestacin servicios de salud

OBJETIVO

Describir la gua de atencin del paciente con hipertensin arterial esencial para lograr un
diagnstico oportuno, logrando un tratamiento adecuado y pertinente, evitando morbimortalidad
y complicaciones.
2

ALCANCE

Inicia con el ingreso del paciente a cualquier servicio de consulta mdica (urgencias, servicios
ambulatorios de la IPS sede Centro y zonales regionales) y finaliza con su egreso. Este
procedimiento est dirigido a mdicos generales, mdicos internistas y resto de especialidades,
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profesionales y auxiliares de enfermera de urgencias y de promocin y prevencin. Aplica para


todas las sedes de la IPS Comfenalco Valle de Buenaventura.
3

NORMATIVIDAD

Todo paciente que sea diagnosticado como Hipertenso(a), debe remitirse al programa
de Riesgo cardiovascular de su sede correspondiente.
Todo el personal mdico (general y especialista) debe tener claros los criterios
diagnsticos de Hipertensin arterial.
El servicio debe garantizar que los tensimetros y las pesas estn debidamente
calibrados.

NORMATIVIDAD
Resolucin 1441

FECHA DE
EXPEDICIN
2013

Resolucin 2003

2014

ITEM QUE APLICA AL PROCESO


Por la cual se definen los procedimientos y
condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar los servicios y se dictan otras
disposiciones
Por la cual se definen los procedimientos y
condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar los servicios y se dictan otras
disposiciones

DEFINICIONES

Hipertensin arterial (HTA): se define como presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a
140 mm Hg, o presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg.
Hipertensin sistlica aislada: PAS igual o mayor a 160 mmHg con TAD normal.

DESARROLLO

IMPACTO DEL PROBLEMA:


La hipertensin arterial es uno de los factores de riesgo prevenibles ms importantes en
patologa cardiovascular, representando un problema en ms de la cuarta parte de la poblacin
occidental.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Las recomendaciones para una adecuada toma de TA establecidas son:
La medicin debe ser realizada por personal mdico y de enfermera capacitado y entrenado.
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Persona sentada con los pies en el piso, con la espalda y antebrazos apoyados, se coloca el
brazalete a nivel del corazn.
No haber fumado o ingerido cafena o realizado ejercicio durante los 30 minutos previos a la
medicin.
La medicin debe hacerse despus de cinco minutos de reposo.
El tamao del brazalete debe ocupar ms del 50% de la longitud total del brazo.
La medicin debe realizarse idealmente con esfingomanmetro de mercurio o anaeroide
calibrado o medidor electrnico validado.
Iniciar con la toma palpatoria (obliteracin del pulso radial) y complementar con la
auscultatoria.
Se promedian dos o ms mediciones tomadas en forma separada, con un intervalo de dos
minutos.
Si las 2 primeras mediciones difieren por ms de 5 mmHg, se obtienen y promedian
mediciones adicionales.
La medicin de pies, debe ser rutinaria con el inicio de frmacos antihipertensivos, con la
adicin de otro medicamento o ante la presencia de sntomas de ortostatismo.
Si sospecha Hipertensin de consultorio o bata blanca indique tomas ambulatorias, si presenta
Hipertensin episdica solicite un afinamiento de tensin arterial en Promocin y Prevencin.
Hipertensin no controlada
Se considera que hay hipertensin resistente al manejo en aquellas personas que
permanecen con TA mayor de 140/90 a pesar de adecuada adherencia al tratamiento, con tres
medicamentos a dosis ptimas (uno de ellos debe ser diurtico), o en personas mayores de 60
aos en quienes la TAS permanece por encima de 160 a pesar de tomar adecuadamente tres
medicamentos en dosis mximas tolerables.
Se deben descartar algunas circunstancias antes de declarar una respuesta inadecuada al
tratamiento como: pseudo hipertensin, uso de manguito inadecuado, hipertensin de bata
blanca, sobrecarga de volumen. As como dao renal progresivo, exceso de sal, retencin
hdrica y dosis inadecuada de diurtico.
Las principales causas de inadecuada respuesta al tratamiento son: tabaquismo, persistencia
de obesidad, apnea obstructiva del sueo, resistencia a la insulina, consumo de alcohol, dolor
crnico, crisis de ansiedad, hiperventilacin y crisis de pnico.
Adems, desempean un papel importante las interacciones medicamentosas como en este
caso los antiinflamatorios no esteroides (AINES), esteroides, ACO, descongestionantes y
simptico mimticos, que tal vez son los medicamentos que con mayor frecuencia pueden
afectar una buena respuesta al tratamiento antihipertensivo.
Otros aspectos muy importantes para considerar son: dosis subteraputicas, mala eleccin del
medicamento e inadecuada terapia combinada.

Anamnesis
Al interrogatorio incluir:
Tiempo de diagnstico, Medicamentos usados, Patologas y Factores de Riesgo
Cardiovascular Asociados: Dislipidemias (LDL alto, HDL bajo, TGC altos), Diabetes mellitus,
Obesidad y sobrepeso; Hbitos (tabaquismo, consumo de licor), Dieta alta en grasas saturadas,
sal, baja en potasio, Inactividad fsica, Inadecuado manejo del estrs; Antecedentes Familiares
de IMA, ECV, IRC, DM2, HTA; Indagar causas de HTA: Uso de frmacos que pueden alterar la
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TA (AINES, Vasoconstrictores nasales, Anfetaminas, Anticonceptivos Orales, Ciclosporina,


Sibutramina, casos descritos con Bromocriptina, Metoclopramida, Venlafaxina, Clozapina,
Carbamazepina), Cocana, Enfermedad renal crnica, Endocrinopata tipo Cushing (incluyendo
uso de corticosteroides en exceso), Hiperaldosteronismo, Enfermedad tiroidea o de paratiroides,
enfermedad renovascular, uropata obstructiva, etc.; Sntomas de rgano blanco
Examen fsico
El examen fsico completo:
Tensin arterial sentado, de pies, en ambos brazos y en miembros inferiores (si sospecha es
secundaria), Frecuencia cardiaca, Peso, Talla, ndice de Masa Corporal (IMC), Circunferencia
abdominal, Fondo de ojo, Examen de cuello de tiroides, Bsqueda de ingurgitacin yugular o
soplos carotdeos; Ruidos cardacos bsqueda de galope o soplos o arritmias, PMI, ruidos
respiratorios; En abdomen masas o soplos renales, pulsaciones anormales en la Aorta,
Evaluacin de pulsos o edemas en extremidades, Examen neurolgico completo.
Diagnostico diferencial
Descartar las causas de hipertensin arterial secundaria, o las inducidas por medicamentos.
FACTORES DE RIESGO
Este riesgo se incrementa a partir de los 35 aos.
Incremento del permetro de la cintura, del ndice de masa corporal o del peso, con asociacin
dosis-respuesta.
Es probable que la ausencia de actividad fsica (sedentarismo) incremente el riesgo de HTA.
Antecedentes familiares de primer grado. Se encuentra mayor riesgo cuando ambos padres
tienen HTA.
Es probable que la exposicin al tabaco incremente el riesgo de tener HTA.
En el manejo de pacientes con HTA se recomienda hacer estratificacin del riesgo de eventos
cardiovasculares mayores. Se considera preferible utilizar la escala de Framingham para hacer
estratificacin del riesgo general de eventos.
La evaluacin de riesgo debe incluir:
Paraclnicos estimados por norma para la deteccin temprana de las alteraciones del adulto
mayor de 45 aos.
Calificacin por escala de Framingham.
Estimacin de la funcin renal (tasa de filtracin glomerular por MDRD4).
Identificacin de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.
Manejar y descartar o confirmar y sndrome metablico.
Manejar y descartar o confirmar hipertensin arterial.
La evaluacin por Framingham del riesgo de enfermedad cardiovascular se har al menos una
vez cada 5 aos en los siguientes grupos de pacientes:
45 aos o ms, en pacientes que no tienen diagnstico de condiciones equivalentes a alto
riesgo.
Personas de cualquier edad que tienen al menos un familiar en primer grado con enfermedad
cardiovascular aterosclertica prematura o dislipidemia familiar.
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Personas menores de 45 aos con SAHOS o disfuncin erctil. La periodicidad con que se
continuarn las reevaluaciones del riesgo depender del resultado de la primera evaluacin.
Evaluacin por Framingham anual:
La evaluacin anual se debe realizar en pacientes con terapia de reduccin de lpidos o
tratamiento antihipertensivo y en pacientes con calificacin de riesgo intermedio que no han
sido reestratificados como de riesgo alto o bajo.
Los pacientes de alto riesgo por escala de Framingham deben ser seguidos y reestratificados
al menos cada 6 meses en la Unidad de atencin bsica por el programa de gestin de riesgo
cardiovascular. En los seguimientos interdisciplinarios semestrales se deben consolidar los
avances sobre la gestin de factores de riesgo modificables.
Se recomienda el colesterol HDL para ser utilizado en la estimacin del riesgo, pero no como
un objetivo para el tratamiento.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Deteccin precoz
La tamizacin e implementacin de medidas preventivas deben enfatizarse en personas con
condiciones que aumentan el riesgo de HTA, tales como: edad mayor de 35 aos, incremento
en el peso (IMC), antecedentes familiares (padres) de HTA, y probablemente la ausencia de
actividad fsica y tabaquismo activo.
En caso de hallar valores de TA en consultorio entre 140-159/90-99 mmHg, debe preferirse
confirmar el diagnstico de HTA utilizando MAPA y automonitoreo en casa.
AYUDAS DIAGNSTICAS
De ingreso: Creatinina, Parcial de Orina, Glicemia en ayunas, Colesterol total, HDL,
Triglicridos. Incluso para los pacientes con Prehipertensin.
Si hay sospecha de HTA Secundaria solicitar Potasio, Hematocrito.
Controles: Con exmenes normales y sin factores de riesgo adicionales, se realiza control de
Colesterol total, HDL, Triglicridos, glicemia, creatinina y parcial de orina cada ao. Si hay
alteraciones metablicas se enfocan segn protocolos de dislipidemias yo diabetes. Ante varios
criterios de sndrome metablico solicitar cido rico.
En pacientes con HTA grado II de difcil control, con dao de rgano blanco, en tratamiento con
IECA yo tiazidas indicar control de creatinina y potasio cada 6 meses mnimo.
Especializados: Si hay dao de rgano blanco evaluar con medicina interna la necesidad de
otras ayudas diagnsticas como ecocardiograma, etc.
En pacientes con diagnstico inicial de HTA, se recomienda no usar electrocardiograma para el
diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
En pacientes con mayor riesgo de HVI (historia de HTA de por los menos 5 aos, as como con
HTA estadio II, HTA refractara o con enfermedad renal crnica estadio II o superior), se
recomienda practicar ecocardiografa para descartar HVI y valorar la funcin ventricular.
En pacientes en quienes se identifica HVI, se debe repetir la prueba entre 6 y 24 meses para
evaluar cambios respuesta.
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VERSIN # 1

En los primeros tres meses despus del diagnstico de HTA, debe descartarse lesin
glomerular en muestra de orina casual, evaluando la relacin proteinuria/creatinuria positiva, o
mediante proteinuria en tiras reactivas.
En pacientes con datos positivos (relacin proteinuria/creatinuria positiva o proteinuria en tiras
reactivas) se debe confirmar el hallazgo con medicin de albuminuria en 24 horas. De
confirmarse el hallazgo, se requiere hacer seguimiento anual con proteinuria en orina de 24
horas.
MANEJO TERAPUTICO
No farmacolgico
Implemente cambios en el estilo de vida: Estrategia 0-5-30
- 0 (Cero) tabaco.
- 5 porciones entre frutas y verduras al da (hbitos alimentarios saludables).
- 30 minutos de actividad fsica, como mnimo 5 das a la semana.
Se sugiere disminuir la ingesta de sal a menos de 4,8 g al da, especialmente en personas con
riesgo elevado de tener HTA.
Se recomienda implementar regmenes dietarios dirigidos a la disminucin de peso en todos
los pacientes con HTA con ndice de masa corporal mayor a 25 kg/m2. Se recomienda no
incrementar la ingesta de potasio en la dieta o en la forma de suplementos dietticos como
medida para prevenir la HTA.
En pacientes con HTA e ingesta excesiva de alcohol (superior a un trago en mujeres o dos en
hombres por semana), se recomienda disminuir su consumo.
Farmacolgico
Establezca las metas de presin arterial: <140/<90 si mayor de 60 aos; <150/<90.
Defina el(los) anti-hipertensivos iniciales:
Raza negra SIN diabetes o falla renal crnica: inicie diurtico tiazdico y/o calcio-antagonistas.
Raza no negra SIN diabetes o falla renal crnica: inicie diurtico tiazdico, o IECA o ARA2, solos
o en combinacin.
Falla renal crnica: inicie IECA o ARA2 (no combinarlos).
Seleccione una estrategia de titulacin de los anti-hipertensivos. Se recomiendan tres
estrategias:
a. Iniciar un medicamento, llevarlo a su dosis mxima y aadir un segundo medicamento: los
medicamentos de primera lnea son diurticos tiazdicos/ IECA/ ARA2 / calcio antagonistas.
b. Iniciar un primer medicamento, y si la presin arterial no se controla, aadir un segundo
medicamento antes de alcanzar la dosis mxima con la primera medicacin. Si la presin no se
controla, llevar ambos medicamentos a dosis mxima, antes de aadir un tercer medicamento.
c. Iniciar con dos medicamentos al mismo tiempo, bien sea separados, o en combinacin fija
(sta recomendacin aplica si la presin arterial inicial del paciente es mayor de 160mmHg
(sistlica) o mayor de 100mmHg (diastlica).
Se recomienda tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial en adultos de ms de 60
aos si su presin arterial sistlica es mayor de 150 mmHg o la diastlica mayor de 90 mmHg.
Adems, si en este grupo se consiguen cifras de presin arterial sistlica menores de 140
mmHg y no asocia efectos adversos, el tratamiento no precisa ajustes.
En la poblacin general menor de 60 aos, el JNC 8 recomienda tratamiento farmacolgico para
reducir la presin arterial diastlica por debajo de 150/90 mmHg.
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VERSIN # 1

El principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es el mantenimiento de las cifras de TA


previamente referidas. Si en el plazo de un mes no se alcanzan objetivos, se recomienda
aumentar la dosis del frmaco utilizado o aadir uno nuevo (esta ltima opcin hay que
valorarla si las cifras de TA al inicio son mayores de 160/100 mmHg). En lneas generales, se
recomienda no utilizar la asociacin IECA/ARA II. Por ltimo, de no alcanzar los objetivos si se
aaden un total de 3 frmacos, la recomendacin es derivar a una unidad especializada en
hipertensin arterial.
Se recomienda, en el momento del diagnstico, en pacientes con cifras de tensin arterial
sistlica mayor o igual a 160mmHg o tensin arterial diastlica mayor o igual a 100mmHg,
considerar el inicio del tratamiento con combinacin de familias de antihipertensivos (excepto la
combinacin de IECA y ARA II).
Debe preferirse, en pacientes que no han logrado las metas de presin arterial con
monoterapia a dosis estndar, el tratamiento con combinacin de familias de antihipertensivos
(excepto la combinacin de IECA y ARA II), sobre el aumento de la dosis de un solo agente.
Se recomienda, en pacientes mayores de 60 aos con diagnstico de HTA, iniciar tratamiento
antihipertensivo sin preferencia por algn grupo farmacolgico en particular.
No se insiste en las definiciones de hipertensin y pre-hipertensin, slo recomiendan a partir
de qu punto debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo.
No se insiste en metas para cada patologa especficamente; la mayora de pacientes tienen
como nica meta una presin menor de 140/90 (salvo algunas excepciones).
La terapia inicial puede efectuarse con cualquier anti-hipertensivo (no slo con
hidroclorotiazida), salvo los betas bloqueadores, que deberan iniciarse luego de agotar otras
opciones teraputicas.

Dosis mximas recomendadas:

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VERSIN # 1

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
No aplica.
EDUCACIN
Es fundamental insistir en la adherencia al manejo no farmacolgico y al farmacolgico si
aplica.
Insistir en la asistencia a los controles peridicos recomendados por el equipo del programa de
riesgo cardiovascular.
SEGUIMIENTO Y PRONSTICO
Se sugiere usar AMC (automonitoreo en casa) para promover la adherencia al tratamiento
antihipertensivo y el cumplimiento de metas durante el seguimiento de los pacientes con HTA.
CRITERIOS DE REMISIN
Debe ser manejado primariamente por el equipo de riesgo cardiovascular.
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VERSIN # 1

El paciente con crisis hipertensiva debe evitarse enviar a urgencias, pues el manejo se debe
realizar en forma ambulatoria con control en 24 a 48 horas (disminucin gradual de la tensin
arterial).
A Medico de Riesgo Cardiovascular
PRE HTA con FR (DM y/o compromiso renal)
HTA grado I
HTA grado II.
A Medicina Interna
HTA Resistente al tratamiento.
Sospecha de HTA secundaria: 5% de los casos de HTA. En caso de edades extremas
menores de 25 aos (menores de 20 en raza negra) y mayores a 60 aos (con TAD elevada, no
HTA-S aislada); HTA que se vuelve resistente al tratamiento.
Sospecha de enfermedad subyacente como Hiperaldosteronismo (hipokalemia), Enfermedad
de Cushing (fascies cushinoides, obesidad troncular, estras purpricas), Estenosis de la Arteria
Renal (soplo abdominal, especialmente con componente diastlico), Feocromocitoma (crisis de
ansiedad, cefalea, taquicardia, diaforesis), Coartacin Artica (pulsos ausentes en las
extremidades).
A Programa de Proteccin Renal
HTA con Tasa de Filtracin Glomerular (TFG) estimada menor de 60 mil/min.
A Oftalmlogo
En los pacientes a mayor riesgo de dao microvascular (HTA estadio II/ refractaria o
enfermedad renal crnica estadio II o mayor), se recomienda valoracin por oftalmlogo cada 2
aos.
A Urgencias
Evidencia, Sospecha o Alto Riesgo de Emergencia Hipertensiva.
INCAPACIDAD
No aplica.

CODIG
O
(cuand
o
aplique
)

DOCUMENTOS DE REFERENCIA INTERNOS Y EXTERNOS

EXTE
RNO

NOMBRE DEL DOCUMENTO

Gua tcnica del Ministerio de Salud. Hipertensin arterial. Abril 2013, Ministerio
de Salud

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Gua de la Joint Comission VIII.

ANEXO

ANEXOS

DESCRIPCION

PAGINA
1

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