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CAPTULO II

EL CONTRATO
La situacin teraputica psicoanaltica como transaccin
entre dos partes
La palabra psicoanlisis ha venido a adquirir un valor
tremendo. Muchas veces los profanos la emplean en forma
errnea y casual como sinnimo de entrevista con un
psiquatra, de una sesin de pruebas psicolgicas o un curso
de psicoterapia. Aunque pasamos por alto estas fallas con
indulgencia, debemos estar sobre aviso acerca de las
proyecciones mgicas de la palabra. Aunque Freud le asign
una definicin especfica, se la utiliza de muy diversas
maneras y conlleva un aura de misterio y tras-formacin.
Toda palabra de trascendencia tan profunda, de tan
variadas aplicaciones y de popularidad tan indiscutida, se
presta a la mistificacin. Algunos disidentes, como Adler y
Jung, tienen el mrito de haber declarado explcitamente
que lo que ellos hacan y pensaban no era psicoanlisis. La
palabra no est registrada, por cierto, aunque hace mucho
la Sociedad Mdica Britnica hizo un pronunciamiento
terminante que aclar su significado como interpretacin
freudiana de la personologia y tcnica freudiana de
tratamiento. Este libro concuerda con esa tradicin.

CUATRO SIGNIFICADOS DE PSICOANLISIS

Histricamente se entenda por psicoanlisis una


modalidad o tcnica destinada a tener acceso al contenido
inconsciente de la mente. En este sentido era comparable a
la diseccin o, con mayor exactitud, a la exploracin
visceral en el ser humano vivo. A raz de tales exploraciones
se acumul un conglomerado de conocimientos basados en
los datos obtenidos con este mtodo. En este sentido,
podra decirse que el psicoanlisis es el equivalente de la
anatoma o la histologa. Ampliando este conocimiento ms
all, se desarroll un sistema de hiptesis para describir a
todo funcionamiento psicolgico con mayor amplitud,
dndose nacimiento as a una ciencia de la personologa,
por as decirlo, que quiz tenga su semejanza con la
fisiologa. Por ltimo, est lo que la mayora de la gente
piensa en primer trmino cuando se emplea esta palabra: la
aplicacin de este enfoque en los procesos inconscientes y
de este conocimiento del funcionamiento psicolgico y de
este concepto de la personologa en un razonamiento y
tcnica destinados a tratar determinados tipos de pacientes
de determinada manera.*
El psicoanlisis como mtodo teraputico, entra lgicamente dentro del mbito ms amplio de la psicoterapia.
Psicoterapia es el tratamiento formal de los pacientes por
medios psicolgicos y no con agentes fsicos ni qumicos; es
decir, principalmente a travs de la comunicacin verbal.
* Muchas veces se emplea el adjetivo psicoanalitico en
forma arbitraria, para describir enfoques psicolgicos que se
centralizan en la motivacin, y, con mayor exactitud, en el
punto de vista psicolgico y psiquitrico de que las fuerzas,
mecanismos y procesos psicolgico inconscientes constituyen
el material bsico de la "mente". Es probable que el factor
comn de todos estos significados o acepciones sea la
presunta existencia e importancia, as como la disponibilidad,
de motivos y recuerdos inconscientes. Como consideramos que
el tratamiento psicoanalitico es en esencia cientfico, aunque
no excluye al arte ni a la pericia en su aplicacin, debemos
hacer todo lo posible por excluir al elemento de magia.

La psicoterapia y el psicoanlisis, como todos los


tratamientos, son transaccionales y contractuales, en el
sentido de que una persona que sufre, acude al terapeuta
en busca de ayuda, y, como objeto de los esfuerzos
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profesionales de ste, asume las obligaciones de un cliente


o paciente. Se compromete entonces a colaborar con el
terapeuta de las maneras que se le han de mencionar, y a
compensarlo en los trminos que se convengan
mutuamente. El terapeuta se compromete a tratarlo de
maneras que se consideran aceptadas y aprobadas. El
psicoanlisis, lo mismo que otras formas de psicoterapia, se
basa en este tipo de pacto y, en vista de que este contrato
constituye una parte muy importante del tratamiento,
hemos de estudiarlo en detalle.

CONTRATOS BIPARTITOS

Examinemos unas cuantas transacciones o pactos


bipartitos tpicos similares. Supongamos que un vendedor,
al que llamaremos V, ofrece en venta unas cuantas
manzanas. Se le acerca el cliente potencial C. Suponemos,
por supuesto, que V posee realmente unas manzanas y que
tiene relativamente poco dinero; el comprador, en cambio,
se supone que quiere manzanas (es decir, tiene hambre)
pero no tiene tan poco dinero.
La transaccin suele comenzar en principio cuando el
comprador encuentra al vendedor y se comunica con l.
Esto contina, todava sin compromiso, cuando se le
exhiben y se le ofrecen las manzanas, cuando C las
inspecciona y cuando V le dice cunto valen. Todava no hay
contrato.
Si se conviene mutuamente que se puede hacer un
intercambio equitativo, la transaccin se consuma: el
vendedor entrega una manzana al comprador; ste, a su
vez, entrega a cambio algo que posee valor real o simblico
(dinero, por ejemplo). Ahora el comprador est en
condiciones de aliviar su apetito y el vendedor puede
aumentar sus existencias: el vendedor tiene menos
manzanas pero ms dinero; el comprador tiene menos
dinero pero ms nutricin. Ha ocurrido un intercambio
uniforme, se obtuvo un equilibrio, se satisfacieron las
necesidades mutuas. La transaccin se cierra y el vendedor
y el comprador se separan.* (Vase la figura 1.)**

Figura 1

Ahora modifiquemos un poco la situacin y


supongamos que el vendedor no ofrece ninguna
mercanca, sino que posee determinadas habilidades,
adems de la facultad y la disposicin necesarias para
utilizarlas. No importa que estos servicios sean simples
como rasquetear pisos o intrincados como operar vlvulas cardacas, la estructura del contrato siempre es la
misma. Presumamos ahora que se prestarn servicios
de barbera. Es posible que se haya hecho el anuncio
general de que el barbero B est dispuesto a prestar
tales servicios por un precio. El clien* Inclusive en un trato tan sencillo como ste,
intervienen diversos abstrusos y recnditos problemas de
psicologa, como la teora de la adopcin de decisiones en
alternativas riesgosas y en alternativas no riesgosas, y la
teora de los juegos de azar. Para una exposicin sobre el
particular vase Ward, Edwards22 y Rapaport.16*
** Aqu y ms adelante hemos de aludir a diagramas
que incluimos y que fueron tiles para visualizar en forma
abstracta los principios que se van a describir o a destacar.
Para algunos los diagramas de este tipo son ilustrativos,
mientras que para otros se prestan a confusin. Por lo
tanto, el lector (el docente o el estudiante) podr
"aceptarlos o rechazarlos".ir,s Los diagramas no son
esenciales para el texto.

te C halla que tiene que cortarse el cabello. Acude al


local del barbero, se somete a los requerimientos
fsicos de ste tomando asiento en el respectivo silln
y permaneciendo inmvil, y el barbero comienza a
trabajar con su tijera. Habindose completado el

procedimiento, el barbero acepta el dinero y se


completa la transaccin (figura 2).

Figura 2

Tambin aqu suponemos que se ha obtenido un


equilibrio uniforme. Ambas partes se beneficiaron con
la transaccin. El barbero tuvo oportunidad de ejercer
sus aptitudes y adems, recibi el placer y el prestigio
de la asociacin, aparte del respectivo dinero. El
cliente, por su parte, tiene mejor aspecto que antes y,
por ende, suponemos que ha ganado en estima de s
mismo. Adems, tuvo el placer de la compaa y de
unos minutos de descanso. Se supone que los dos
quedaron conformes con la transaccin.
Es probable que el lector perspicaz haya
experimentado una tenue perturbacin al leer las
pginas precedentes, porque lo asaltaron algunos
fugaces pensamientos de que ha quedado algo en el
tintero. Puede que uno compre una manzana que no
necesita mayormente, por el solo hecho de que el
vendedor es simptico. Adems, algunos barberos
acrecientan su clientela con sus chismes y sus
graciosos cuentos, mientras que otros se enorgullecen
de proporcionar a sus clientes austero silencio. Estos
importantes aspectos intangibles se pasan por alto con
ligereza en teora econmica, interpretndolos como
buena voluntad, pero en el estudio de los contratos
psicolgicos no se los puede desechar con tanta
desaprensin y, adems, no son tan sencillos como la
ilustracin sugiere. Algunos de los intercambios
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intangibles de los contratos psicoteraputicos son


totalmente irracionales e irrelevantes, y conspiran
contra el propsito que motiv el contrato, as como
pueden favorecerlo.
Si bien es indudable que en este cuadro entran factores
conscientes de simpata o antipata, uno de los ms grandes
descubrimientos de Freud fue que siempre, en toda
transaccin, intervienen factores inconscientes totalmente
reidos con los conscientes, que obran en ambas
direcciones. La complejidad de esta interrelacin se aprecia
con claridad al examinar la relacin entre el hipnlogo y el
sujeto, acerca de lo cual Gil y Brenman escribieron: . .la
hipnosis es una compleja relacin ensamblada entre los dos
participantes, en la que el papel ostensible que adopta el
uno es l;i fantasa encubierta (es decir, secreta) del otro. As,
mientras el hipnlogo ostensiblemente parece ser la figura
poderosa, sea como dominante tirano o como inacabable
fuente de 'beneficios', encubiertamente est en el lado
receptor de este poder y/o bonanza.. ."11
El contrato entre el paciente y el terapeuta es ms
complicado que entre el cliente y el barbero por varios
motivos. Ante todo, en este caso el cliente (paciente) nunca
est tan seguro de lo que quiere ni de lo que obtiene. En
parte por este motivo, el mdico tiene que haber anunciado
que est calificado (posee preparacin mdica), autorizado
(certificado por el Estado), preparado (en cuanto a equipos
y tiempo) y dispuesto a prestar servicios a todo el que se
considere
"enfermo",
servicios
que
consisten
en
diagnosticar la enfermedad y prescribir el tratamiento.
Sabiendo esto, el enfermo recurre al mdico y enuncia su
problema o motivo de queja. En este sentido, ste es un
paso preliminar y de sondeo en el contrato. El mdico
presta al paciente su atencin y, enterado de las quejas del
paciente, decide si l, como mdico, aceptar la
responsabilidad de tratar de ayudar a esta persona como
paciente. Si la decisin del mdico es negativa, el contrato
cesa; si acepta al solicitante como paciente, acepta el caso,
como decimos, y promete buscar la mejor manera de
ayudar al paciente. Proceder entonces a obtener una
historia de la enfermedad y del paciente, y realizar
diversos exmenes. A las preguntas y los exmenes el
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paciente se somete, aportando su colaboracin en todo lo


que pueda. Salvo en pediatra y en psiquiatra, con la
negativa a ofrecer esta colaboracin, el contrato caduca
automticamente.
A raz de la informacin obtenida mediante el interrogatorio y el examen, el mdico llega a ciertas conclusiones. Se
dice que "averigu de qu se trata". Entonces apela a su
experiencia y a su conocimiento, y, de acuerdo con el
estado patolgico que ha descubierto, formula un plan de
accin. Esto suele presentarse a modo de proposiejjiL-Esta
proposicin podra llamarse una opinin, recomendacin,
prescripcin, orden mdica o lo que fuere, pero, no importa
el nombre que se le d, equivale en esencia a
recomendarciones acerca de un procedimiento o intervencin. Se procura aliviar al paciente de su sufrimiento o
inca-pacitacin. E mdico dice: "He encontrado tal y cual
cosa en ustedj sobre la base de estas comprobaciones
llego a la conclusin de que tiene tal o cual estado; para
tratar este estado es eficaz tal o cual procedimiento."
El procedimiento podr requerir los servicios
adicionales de este mdico o bien los servicios de otro, o
bien puede consistir en algo que el mismo paciente puede
hacer. En el primer caso, el contrato contina; en el
segundo y en el tercero, por lo general cesa una vez
impartido el consejo.
Por lo tanto, el contrato entre el paciente y el mdico
por lo general no est destinado en forma especfica y
exclusiva a la eliminacin de sntomas, eventualidad que en
realidad puede no ocurrir. El paciente compra un "paquete"
de servicios: ei examen, la informacin traducida para l
por el mdico sobre
la base de las comprobaciones de ste en su examen, y el
conseje* derivado del conocimiento del mdico sobre lo que se
puede hacer. Si acepta el plan teraputico y si el tratamiento se
realiza pagar estos servicios. I.a similitud y las diferencias entre
este contrato y los que se describieron antes, se muestran en la figura 3. (Tambin omitimos por ahora los aspectos intangibles.)

Figura 3

Todo lo que hemos dicho (y dibujado) tiene la finalidad de


poner de relieve los siguientes puntos: En todo encuentro entre
dos individuos en el que se produce una transaccin, hay un
intercambio en el que ambas partes entregan y obtienen algo,
satisfacindose as las necesidades mutuas. Cuando no se alcanza
este equilibrio, sea porque el uno no necesita lo que el otro ofrece,
o bien porque no aporta lo que el otro necesita o porque uno de
los dos considera que el intercambio no es justo, el contrato
tiende a romperse prematuramente. Esto no significa decir que se
rompa en el acto, porque el primer efecto del conocimiento de que
hay insatisfaccin ser que una o ambas partes traten de
enmendar la falla. En cierto sentido, por lo tanto, lo incompleto y
lo insatisfactorio del contrato pueden constituir las bases para que
se lo perpete.
Si acudimos al mdico para que nos punce un absceso o al
barbero para que nos corte el cabello, aunque el absceso reaparezca o el pelo vuelva a crecer, no hay disconformidad con el
contrato. En el caso del que tiene tuberculosis o alguna otra
enfermedad crnica, el tratamiento es prolongado y difcil, y quiz
no se pague tanto al mdico por hacer algo, como por aconsejar y
tratar de disponer y mantener una situacin propicia para la
salud. Hasta puede suceder que, mientras el doctor gana algo, el
paciente no obtenga nada de lo que esperaba. Pero recibe o
recibi la atencin, consejo y continuos esfuerzos del mdico
aunque no haya "curado*. El paciente llega a comprender que ha
estado pagando estos beneficios intangibles y no el alivio de su
sufrimiento ni la desaparicin de su enfermedad. Muchas veces
esto mismo rige en el contrato psicoanaltico.
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EL CONTRATO PSICOANALTICO

De las cuatro cosas que el paciente compra al mdico examen,


informacin, consejo sobre el tratamiento y tratamiento propiamente
dicho slo a la ltima hemos de referirnos en este libro. Nuestro tema
no es el diagnstico, la seleccin de los pacientes mejor adaptados
para el psicoanlisis ni el gran problema de si el psicoanlisis tiene que
ser el tratamiento de eleccin, y ni siquiera el manejo prctico del
tratamiento, sino slo la teora de un tipo de tratamiento en particular.
Algunos gustan pensar en el proceso psicoanaltico como un
prolongado , y continuo estudio diagnstico, en que el paciente mismo
descubre lo que ms le conviene hacer para beneficiarse a s mismo.
Si bien el tratamiento psicoanaltico se desarrolla sobre la base de
un contrato, se trata de un contrato implcito que raras veces se enfoca
en trminos legalistas. Sin embargo, el hacerlo tiene sus ventajas. Uno
de nuestros estimados colegas se indign mucho porque en la primera
edicin de este libro utilizamos terminologa jurdica. Lo hicimos
adrede. La relacin es un contrato implcito y se la debe reconocer
como tal; posee los rasgos esenciales del quid pro quo que rige en
todos los contratos, pero difiere de otros contratus en varios respectos:
1. En una transaccin de ventas, trtese de bienes, servicios o

asesoramiento, las relaciones entre ambas partes son contingentes al


objetivo. Cuando compramos una manzana, nos hacemos cortar el
cabello o nos sacamos una radiografa, no importa mayormente que el
vendedor nos resulte simptico o no. En psicoterapia, en cambio, estas
relaciones no son de ninguna manera casuales sino que representan
los elementos bsicos de la transaccin.
2. Por lo comn, las transacciones entre la gente tienen un plazo

definido. El contrato entra en vigencia en determinada lecha y caduca


en otra lecha perfectamente especificada. Al comprar la manzanil,
obtener y pagar la radiografa, u obtener el consejo del abogado, el
contrato se consuma y termina all mismo. Cuando se vuelve a sentir la
necesidad, se prepara otra transaccin y se hace otro contrato. Con la
psicoterapia no sucede as. Por definicin, el objetivo de la psicoterapia
es un beneficio: mejora, desarrollo o maduracin. Es un proceso
abierto. En esencia es inacabable^ porque no hay una especificacin

predeterminada de "maduro", "sano51 o "confortable". La caducidad del


contrato en psicoterapia se decide cuando el paciente determina que
desde entonces en adelante podr desenvolverse solo. Pero an asi, tal
decisin no es ms que un albur. En este respecto, la psicoterapia
mucho se parece al proceso de aprender: Aunque se establezca una
meta en apariencia definida como el doctorado o el bachillerato, en
esencia el aprendizaje es una experiencia que no tiene fin porque
nunca puede consumarse del todo.
3. La mayora de las relaciones contractuales se confinan a dos
partes, a las que se nombra y describe en el contrato. La transaccin
entre el psicolerapeuta y su paciente no necesariamente se confina a
estos dos, porque a menudo intervienen otras personas con las cuales
est relacionado el paciente. La parte principal de toda psicoterapia se
centraliza en la relacin del paciente con los dems, y la transaccin
entre las dos partes del contrato consiste principalmente en el examen
de las relaciones extracontractuales del paciente. Muchas veces el
terapeuta tambin debe relacionarse directa o indirectamente con
algunas personas que estn en la esfera de vida del paciente:
cnyuge, progenitores, empleador, mdico y asi sucesivamente.
Aunque el foco est dado por las dos partes, las transacciones no se
limitan al espacio representado por las dos partes. En la moderna
terapia psiquitrica, la "labor casustica" que realiza la visitadora social
con diversas personas del ambiente, sirve a esta funcin de convertir
al antiguo contrato de dos partes en un contrato triangular o poligonal.
(Vase la figura 4.)

Figura 4

Todo tratamiento puede clasificarse como susiractivo (por


ejemplo, retirar al paciente algo indeseable, como un tumor
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mamario o un cuerpo extrao en el ojo); aditivo, en que el mdico,


en vez de sacarle algo al paciente, le da algo para anular el
sintoma (por ejemplo, una cpsula medicamentosa o un par de
gafas), y manipulativo o alterativo, en que el mdico no da ni saca
nada al paciente, sino que le hace algo que lo cambia (por
ejemplo,, seducir una luxacin o masajear msculos rgidos).
La psicoterapia comparte estas mismas modalidades. Puede ser
aditiva porque da al paciente esperanza, sustractiva porque elimina un
temor, o alterativa porque reorienta al paciente con respecto a un
objetivo. Pero al paciente no se le da ni se le quita nada material, y no
se le hace nada tangible fsicamente. No se aplican las manos,* no se
utilizan instrumentos ni se administra ningn medicamento. Lo que el
mdico y el paciente intercambian son palabras, gestos, sonrisas,
sonidos no verbales y cosas por el estilo. A veces los pacientes
distinguen entre "mdicos parlantes" y "mdicos de verdad", es decir,
mdicos cuyos contratos con el paciente son fsicos y materiales.
Inclusive algunos mdicos escasamente consideran que la psicoterapia
sea un "tratamiento"; para ellos sera ms exacto hablar de "consejo" o
"reeducacin". Sin embargo, es ms que eso.
El psicoanlisis, como todos los dems tipos de psicoterapia, al
igual que el empleo de un dermatlogo o de un barbero, o como la
compra de una manzana al vendedor callejero, entraa cierto equilibrio
de toma y daca. Adems, al igual que todas las transacciones, tambin
entraa intercambios inconscientes. En estas transacciones cotidianas
los intangibles no siempre se pueden estudiar; en psicoanlisis deben
estudiarse. En efecto, la. observacin y el entendimiento de estos
intangibles constituyen, la singularidad esencial del tratamiento
psicoanaltico o sea la forma en que difiere de todas las dems
transacciones. Como veremos, es con respecto a estos intangibles y,
en particular, a los significados inconscientes ampliados que poseen,
que el paciente psicoanaltico descubre que cada vez se frustra ms en
determinados respectos a causa del tratamiento, en contraste con la
tendencia de todas las dems formas de tratamiento a deparar
creciente satisfaccin a medida que el tratamiento avanza. De esto
tendremos mucho ms que decir en el prximo captulo.
" Como el lector recordar,' al principio Freud presionaba en la frente,
y Groddeck y otros empicaban 'I masaje mientras escuchaban la
narracin psicoanaltica al misino tiempo.
DINAMICA PSICOTERAPEUTICA

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A esta altura es menester describir someramente un aspecto de la


dinmica de la psicoterapia en general, para que sirva de fondo para la
exposicin subsiguiente sobre la psicodinmica de la forma especial de
psicoterapia que el psicoanlisis representa.
Muchas clases de psicoterapia no se diferencian ntidamente entre
ellas, pero en todas ellas el principio bsico es ms o menos as: Un
paciente acude a ver a una persona capacitada como psicoterapeuta,
porque padece cierto trastorno por el cual se le aconsej (o reconoci
espontneamente) que se haga tratar en el mbito que denominamos
psicolgico. Sus sntomas pueden ser psicolgicos o no, porque puede
tratarse de sntomas fsicos o de ineptitud social. Pero el paciente
considera o se le dijo que estos sntomas guardan relacin con su
pensamiento o con sus sentimientos; en suma, con su psicologa. Por lo
tanto, est dispuesto a aceptar el tratamiento en trminos
psicolgicos, para que se le saquen ciertas ideas falsas, para que se le
den ideas nuevas y para que se les modifique a otras. (La palabra
"ideas" se emplea en el entendimiento, por supuesto, de que las emociones y el comportamiento siempre se asocian con ellas.)
Por lo general el paciente no comprende con claridad cmo habr
de ocurrir ni cmo se efectuar este proceso de mejoramiento. Sin
embargo, habiendo narrado al mdico la naturaleza de su
perturbacin, est preparado para que ste responda con miras a
identificar o a explicar las vinculaciones psicolgicas de su
perturbacin. El paciente se queja, por ejemplo, de que tiene episodios
de cefalea; el mdico no necesariamente le responder que estas
cefaleas guardaran relacin con experiencias perturbadoras; muchas
veces el paciente lo da por descontado o, de lo contrario, lo adopta
como hiptesis. Cuando el mdico le pregunta qu acontecimientos
parecen desencadenar las cefaleas, el paciente no suele decir que eso
le sucede si se cae por la escalera o le tiran un ladrillo a la cabeza, sino
que menciona la visita de su suegra o la proximidad de determinados
exmenes. Esto ofrece al medico un indicio y formula preguntas ms
penetrantes, lo cual, a su vez, proporciona al paciente directivas para
recordar u organizar mejor sus experiencias de una manera que
conduzca a la explicacin del sntoma.
Es muy difcil desvirtuar la falacia lgica de que as se descubre la
"causa" de un sntoma. Sabemos (aunque a menudo olvidamos) que
ninguna cosa que sea un sntoma es causada jams por alguna otra,
como un acontecimiento de ese tipo. En el alfabeto la C est despus
de la B, pero la causa de que exista no es B ni A. Muchas cosas
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contribuyen a una totalidad tensional que a veces se alivia con


"sntomas" y otras veces por otros medios. Cuando se compmeba que
las cefaleas guardan relacin con una hostilidad inexpresable en contra
de la suegra, esto significa para el paciente que la suegra "causa" las
cefaleas o que por lo menos las causa el odio que experimenta contra
la suegra. Por supuesto, ambas afirmaciones son falsas, como expres
con elocuencia Tolstoy ,M en su intuitiva percepcin de todo lo que
Hume lleg a concluir de modo tan intrincado: "La combinacin de
causas do los fenmenos est fuera del alcance del intelecto humano,
pero el impulso de buscar causas es innato en el alma del hombre."
Se observa empricamente que muchas veces, cuando el paciente
llega a "entender' los orgenes y los significados del sntoma, al mismo
tiempo se siente asombrosamente mejor. Este proceso de descubrir
es la "causa" de la mejora o es el "resultado" de una mejora que ya
estaba en vas de operarse? Algo tiene que haber cambiado en su
estructura defensiva, para permitir que el fragmento inconsciente que
estaba olvidado o abandonado se hiciese consciente. Adems, el
descubrimiento puede ayudarlo a reordenar su vida de modo que evite
al factor desencadenante o sepa encararlo mejor. O bien puede seguir
haciendo ms descubrimientos.
Es indudable de que este ejemplo es demasiado simple, porque en su
mayor parte la psicoterapia es un proceso continuo' y no un
acontecimiento de un solo paso. El paciente mdico* tpico, habiendo
aceptado un programa teraputico medicamentoso que presuntamente
produjo su efecto, se recupera, paga su cuenta y se separa del mdico,
cerrando as la transaccin. En psicoterapia, en cambio, el tratamiento
no es un sometimiento pasivo, sino un ejercicio de toma y daca que
tiende a ser extenso' y prolongado cuando no interminable y por
momentos se lo' podra experimentar como una especie de examen
prolongado. Los "puntos irritativos" deben buscarlos mutuamente el
paciente y el psicoterapeuta para que ocurra el cambio.
No deseamos dar la impresin de que la psicoterapia slo consiste
en una bsqueda de este tipo. Como todos saben, gran parte de la
actividad de la psicoterapia se relaciona con la reiterada correccin de
determinadas modalidades de reaccin (conducta) que conducen a la
produccin del "sntoma". A veces aludimos a esto con trminos
bastante pomposos que no estn esclarecidos; hablamos de fortalecer,
ampliar o reforzar al ego,< de hacerlo ms elstico y ms capaz de
manejar las inevitables tensiones de las variables experiencias de la
vida. Esto com-' prende cosas como reiteradas aclaraciones de
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propsito, sealando la autodestructividad no reconocida, recordando


consideraciones inadvertidas, liberndose a s mismo para actividadesconstructivas y para una planificacin ms eficiente del futuro.
Pero, insistimos, el proceso de hacer esto puede resumirse en un
intercambio y estimulacin continuo, progresivo y mutuo. El paciente
presenta al mdico un hecho, una queja, digamos; el terapeuta obtiene
as una determinada orientacin parcial y est en condiciones de
formularle una pregunta ms concreta. Esto orienta la atencin y el
pensamiento del paciente hacia una autoexploracin adicional, que al
comunicarla ofrece al terapeuta la oportunidad de hacer otro
comentario. Este comentario arroja nueva luz sobre algo al paciente, y
le permite aadir ms material, que entonces ilustra todava mejor al
mdico, quien podr ayudar ms ai paciente con objetividad para que
se valore a s mismo, y as sucesivamente.
Esto difiere del dilogo ordinario de la conversacin, en que el
mdico y el paciente poseen un propsito definido e idntico, el
propsito de modificar las ideas, las reacciones emocionales, la
conducta o todas estas cosas del paciente, de modo que se atene
el sufrimiento de ste. En esto, el terapeuta tiene la
responsabilidad de vigilar la brjula y guiar la orientacin del
proceso. En todo momento el terapeuta est "a cargo" de la
situacin general; el modo en que dirija esta relacin, inclusive el
intercambio verbal, difiere de manera muy notable en el
psicoanlisis porque la inactividad relativa del terapeuta es mucho
mayor (vase la figura 5).

Figura 5

En una comunicacin personal, nuestro colega, doctor Iler-bert


Schlesinger, dice:

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Una de las dificultades que plantea la enseanza de la tcnica


psico-analtica surge de la serie de dilemas en que coloca al futuro
psicoanalista. Estos dilernas representan paradojas o. segn las
entiendo yo, "dialcticas", cuya sntesis debe efectuarla cada
psicoanalista en forma individual. Por ejemplo, usted dice aqu que el
mdico "est a cargo", pero sucede que su propsito es demostrar al
paciente que en realidad quien est a cargo es ste, no slo del
tratamiento sino tambin de su vida. En otra parte se dio a entender
que el mdico tiene que desear sinceramente que el paciente se
"ponga bien". Sin embargo, para lograr esto, tiene que alcanzar una
actitud de "falta de deseo". Creo que existen muchas paradojas asi y
que el constante esfuerzo por resolverlas hace mella en el concepto
que el psicoanalista posee de s mismo. Dicho sea de paso, creo que
esta "dialctica" mencionada en ltimo trmino, hara que muchos
"psicoanalistas de la guardia vieja" desconfen de la ortodoxia de los
psicoanalistas que tambin hacen psicoterapia, como si hacer simple
psicoterapia significara "querer demasiado que el paciente se ponga
bien", de parte del psicoanalista.
Toda esta cuestin del significado de la actividad y pasividad (o inactividad) en lo que respecta al funcionamiento del psicoanalista, merece
una cuidadosa discusin. Pienso que hay que distinguir con nitidez la
inactividad relativa del psicoanalista, entendindose que no dice ni hace
con frecuencia cosas que una persona de afuera podra identificar como
tales, por los enormes efectos que su juiciosa abstencin de interferir
podra tener. Trazando una extravagante analoga, a nadie se le ocurrira
decir que una persona fue "inactiva" porque presenci el suicidio de otra
sin intervenir.

A pesar de que el proceso psicoteraputico es ininterrumpido, cada


una de las sesiones es un contrato completado en parte. El paciente
paga su dinero, presenta sus problemas y responde a las preguntas
que se le hacen; a cambio de esto se lo escucha, se lo interroga ms y
se le dan instrucciones, se lo aconseja o por lo menos se le habla. El
paciente podr sentirse mejor o no, pero en este sentido no difiere con
respecto a muchos pacientes mdicos o quirrgicos que recurren a sus
mdicos para hacerse tratar. Debemos recordar que el paciente no
paga su dinero .para que se lo alivie; alivio es lo que quiere, pero lo
que paga son los servicios profesionales del psicoterapeuta.

EL CONTRATO PSICOANALITICO

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Lo indefinido de este perodo de tiempo es una de las complicaciones ms grandes que presenta el contrato psicoanaltico. Hace
necesario que la primera parte contratante abone su dinero
(lo cual se admite que no es toda su contribucin al contrato) en
porciones fraccionadas, a cambio de la expectacin de que
la segunda parte contratante d cumplimiento a su obligacin en ltima
instancia. Este no es un caso sencillo de contrato a plazo indefinido,
porque la primera parte contratante efecta el pago completo, hora
por hora, a medida que recibe atencin, mientras que la segunda parte
contratante no. parece retribuirlo. La segunda parte contratante
entrega en el acto y desde el principio un factor muy esencial en el
cumplimiento del contrato: establece la situacin singular del
tratamiento psicoanaltco. Los elementos mecnicos de esto son el
consultorio, el divn, la intimidad inviolable y as sucesivamente.
Entonces y en lo sucesivo el psicoanalista permanece en guardia, listo
para servir y para hacerlo principalmente escuchando, hablando en
ocasiones, pero siempre tratando de "entender" al paciente. Procura
contemplar a todos los hechos que se le proporcionan en una
perspectiva que les confiere una relacin racional. Su participacin
verbal es relativamente espordica e irregular y su valor completo
depende de un proceso continuo y evolutivo, en el que l participa a
travs de la empalia en todo momento.
Si bien es cierto que todo psicoanalista conoce esto a la
perfeccin, el paciente no lo sabe o no lo entiende con claridad en el
momento en que inicia ei tratamiento. Por lo tanto, el paciente ingresa
en el contrato ms que un poco ciego, por cuya razn es tanto ms
importante que el psicoanalista se atenga conscientemente a las
"reglas del juego".
Estas "reglas" fueron trazadas empricamente por Freud y poco se
mejoraron o modificaron desde que las formul en 1913 en sus
"Recomendaciones adicionales sobre la tcnica del psicoanlisis",69
trabajo que todo candidato a psicoanalista debera saber casi de
memoria. El carcter de tanteo que tiene el contrato, el evitar todo
comentario extenso sobre el pronstico, el restar importancia a las
actitudes favorables o desfavorables conscientes hacia el psicoanlisis
y el psicoanalista, la claridad en lo tocante al tiempo y al dinero, la
clara opcin del paciente a suspender el tratamiento siempre que lo
desee, el empleo del divn y la eliminacin del psicoanalista de la
visin del paciente, la derivacin de las complicaciones medicas a un
colega, y, por ltimo, la clara enunciacin de la regla bsica, son
16

aspectos que el candidato habr aprendido por precepto y por ejemplo.


Sin embargo, a pesar de tal instruccin, muchas veces el psicoanalista
principiante obra con torpeza en los arreglos preliminares, porque no
comprende la ndole peculiar del contrato que entra en juego en el
tratamiento psicoanaltico. Por este motivo, como medio didctico,
acostumbro (KA.M.) hacer que varios pares de candidatos representen
papeles en los seminarios. Se les asignan diversos problemas prcticos
para que los resuelvan, y cada cual acta como futuro terapeuta y
como futuro paciente.* Un excelente medio didctico sera estudiar
grabaciones de psicoanlisis realizadas por psicoanalistas avezados y
experimentados. Gil y col. aducen que el peligro de violar la confidencialidad y la existencia de un objetivo adicional al teraputico, no
son objeciones prima facie para grabar los psicoanlisis y emplearlos
despus con fines educativos. En efecto, el psicoanlisis didctico de
cualquier candidato comparte rasgos similares. Tericamente no existe
contradiccin con tales procedimientos de enseanza y, en cambio,
son muy recomendables.71 La norma ms importante sera que el
psicoanalista sea prudente en lo que promete entregar. Desde un
punto de vista, la esencia del tratamiento psicoanaltico es la
sinceridad intelectual, y nadie puede predecir sinceramente y de modo
terminante lo que habr de deparar el futuro. Sin embargo, si el
psicoanalista no espera ninguna mejora, no debera iniciar el tratamiento, porque el mero hecho de aceptar el caso implica una
prediccin. El psicoanalista no puede prometer curaciones y ni siquiera
un alivio. Slo puede prometer que tratar de ayudar
" El lector puede consultar el excelente libro de Ktibie 114 sobre los
aspectos prcticos del tratamiento, el libro de Greenson, ms largo y ms
terico,"* y el sabio consejo de Crcenacre en su articulo sobre
trasferencia.8* al paciente con un mtodo que ha sido til en otros, con

la condicin de que el paciente quiera ayudarse a s mismo.


En este sentido, todo psicoanlisis es un "anlisis de prueba". Sin
embargo, si bien es cierto que esto se debe aclarar al paciente antes
de comenzar, insistir sobre el particular resulla amenazador y, por
cierto, no hace falta destacarlo en particular. Al hacer el arreglo
preliminar, discutiendo la probable duracin del tratamiento y cosas
por el estilo, el psicoanalista debe tomar la precaucin de no dar la
impresin de que, si bien considera que los primeros meses del
tratamiento son un perodo de prueba, en realidad ya ha decidido al
respecto.

17

DINERO

Un problema importante en la fijacin del contrato original es la


cuestin del dinero. Freud nos advirti lo hipcritas y evasivos que
somos todos en lo tocante al pago por recibir y proporcionar ayuda.
Este problema ya no es tan grande como hace treinta aos, porque los
pacientes saben lo que deben esperar en cuanto a honorarios
psicoanalticos y porque en la mayora de las comunidades existen
tarifas ms o menos aproximadas. El apartamiento de estas tarifas y
las complicaciones de la prctica, frecuente en la actualidad, de que
una tercera persona se ocupa de pagar, son cosas que ponen a prueba
la pericia del joven psicoanalista. Para los fines de este texto, que
versa sobre la teora y no sobre la prctica del psicoanlisis, bastar
con dar relieve a unos pocos principios fundamentales.
El psicoanlisis no marcha bien si el paciente paga mucho menos
de lo que razonablemente puede pagar. El procedimiento tiene que
significar un franco sacrificio para l; hemos dicho para l y no para
otro. A veces es inevitable que algn otro tenga que hacer un sacrificio
tambin, como la esposa o un progenitor, para que se pague el
tratamiento, pero surge un sinnmero de complicaciones si el paciente
paga el psicoanlisis con la generosidad de un pariente, un amigo o
una fundacin, ante quienes no tiene la concreta responsabilidad de
retribuir de algn modo.
Por otra parte, tambin surgen complicaciones si el paciente paga
ms de lo que puede. En su afn de complacer al psicoanalista o de
causar buena impresin, algunos pacientes aceptan pagar un
honorario ms elevado al principio del psicoanlisis, y despus no
pueden seguir pagando a medida que el procedimiento se prolonga
ms y ms. Algunos psicoanalistas adoptan la posicin de que, por lo
general, si hay un serio problema de dinero, el psicoanlisis no es el
tratamiento de eleccin. La mayora de los pacientes no deberan tener
la pretensin de pagar el psicoanlisis con sus ingresos actuales
(aunque algunos lo hacen); porque se trata de una inversin de capital
y se justifica contraer prstamos. Esto es un poco riesgoso, sin duda,
porque pueden presentarse contingencias de todo tipo, como la
inesperada enfermedad del cnyuge, la prdida del empleo y otros
percances. Puede que llegue el momento en que el paciente ya no
pueda pagar ms, y entonces el psicoanalista deber decidir si sigue
ofreciendo el tratamiento sin compensacin o si, por razones de
18

obligacin profesional y preocupacin humana, puede hacer lo


contrario. No slo se trata de una cuestin de generosidad de parte del
terapeuta, porque el tratamiento gratuito tiende a ser ms difcil
porque el paciente suele sentirse obligado a retribuir. Sin embargo,
Lorand y otros comunicaron buenos xitos con pacientes que no
pagaban.130-121
En general se coincide en que no conviene que el paciente incurra
en deudas con el psicoanalista. Las facturas deben entregarse todos
los meses y se deben abonar todos los meses. No hace falta entrar en
extensas explicaciones sobre el particular con el paciente, pero se le
debe decir que sta es una de las "reglas" del tratamiento. La
negligencia crnica en el pago al psicoanalista suele representar una
"actuacin", o la propensin ele ciertas tendencias inconscientes a
ponerse de manifiesto con acciones y no en la conciencia.*
Al mismo tiempo, el psicoanalista debe explicar que las citas
psicoanalticas no se cancelan, que el prca viso telefnico de una
inasistencia no significa la cancelacin del honorario para esa hora en
particular. Esto puede tomar por sorpresa a algunos pacientes. Tal
medida obedece a la necesidad de contrarrestar las "excusas" para
faltar, como una resistencia de un tipo difieil de psicoanalizar. Por
supuesto, el psicoanalista tambin deber reducir a un mnimo sus
propias ausencias, para evitar interrupciones en el proceso
psicoanaltico.

PARIENTES

Entre los problemas que se plantean a menudo en la iniciacin del


psicoanlisis, figura la cuestin de los cnyuges, parientes y amigos
ntimos del paciente. Para proteger a la peculiar relacin entre paciente
y terapeuta, caracterstica del psicoanlisis, se elude todo contacto no
psicoanaltico con el paciente. Sin embargo, se plantear la cuestin de
si e! psicoanalista debe ver a la esposa, al marido o a la madre, que
muchas veces estn preocupados y ansiosos de conocer al mdico del
paciente. Todo
lo que el joven piscoanalista debe recordar al respecto, es que tales
reuniones pueden comprometer o complicar la relacin entre el
paciente y el terapeuta, pero el omitirlas puede comprometerla todava
ms. Parece absurdo aferrarse al principio de que uno no tiene nada
19

que decir a nadie que no sea el paciente. Tenemos la impresin de que


muchas veces los psicoanalistas se niegan a ver a los parientes
cercanos, entorpeciendo as sus
* Sobre la base de un estudio con 36 pacientes que no pagaron sus
honorarios psicoanalticos, dedo lleg a la conclusin que no efectuar el
pago represent el deseo no analizado de retener un vnculo simblico con
el psicoanalista, negando as la separacin entre el paciente y el
terapeuta.7* Alien e Hilles en esencia confirmaron la observacin general
de Cedo.*7- * esfuerzos con el paciente, porque son indolentes o porque

no tienen confianza en si mismos.


Algunos psicoanalistas siempre acostumbran ver al marido o a la
esposa al principio, y explican al paciente el motivo por el cual lo
hacen.* Esto proporciona la oportunidad de ver "cmo es" el cnyuge
(a menudo resulta ser totalmente distinto de la impresin que ofrece el
paciente) y de advertirlo sobre las reacciones prematuras que pudiera
tener frente a las reacciones del paciente durante el tratamiento.
Muchas veces esto proporciona mucha tranquilidad, en particular en
los parientes inseguros, aprensivos y perturbados, pero es justo aadir
que a veces esto "contamina el campo", como dice Greenacre, 85
porque estropea la asepsia quirrgica del proceso.
A veces los psicoanalistas olvidan que el psicoanlisis puede
representar considerables sacrificios y sufrimientos para los parientes
del paciente, al extremo de que no pueden soportarlo ms. En
ocasiones, como expresa Henr Ellenbergex, experimentan un
desagradable efecto "de sala de visin en un solo sentido", o sea que
se sienten vistos y escuchados, de una manera deforme, por un
psicoanalista invisible al que no le pueden dar ninguna explicacin ni
refutar lo que podra pensar de ellos.
Despus siempre estn los episodios de "actuacin", en los que el
paciente descarga sobre sus parientes las cosas que debera decir al
psicoanalista, y no se puede pretender que los parientes, que
desconocen las teoras del psicoanlisis, puedan responder ante tales
actos con la misma tolerancia y comprensin que el psicoanalista. Por
ltimo, siempre existe cierta envidia por la oportunidad que el paciente
tiene de que se lo escuche, se lo comprenda y se lo ayude. Acaso hay
que enfermar" para recibir tantos beneficios?

* Acostumbro ver al familiar, a pedido del paciente, en una de las


horas que suele ocupar ste, y despus le informo brevemente acerca de
la entrevista. Por lo general digo al paciente de antemano lo que pienso
decir

20

o no decir. (K. A. M.)


FRECUENCIA DE LAS SESIONES TERAPUTICAS

Otra cuestin inicial es la que concierne a la frecuencia de las


sesiones psicoanalticas. Esto fue objeto de mucha discusin en los
ltimos aos, en parte porque aument mucho la cantidad de
pacientes que desean tratamiento psicoanaltico, en parte por la
tendencia (norteamericana) a acortar la semana de trabajo y en parte
por determinadas proposiciones tericas que hizo un sector de
psicoanalistas que sostiene que la frecuencia de las visitas debera ser
variable, a discrecin del psiconalista. Al principio se vea a los
pacientes seis veces por semana, pero cinco veces a la semana sera la
norma que predomina en Estados Unidos, y cuatro veces el mnimo.
La doctora Phyllis Grccnaere enunci con exactitud lo que la
mayora de nosotros creemos acerca de la frecuencia de las sesiones
teraputicas, y lo hizo con tanta claridad y propiedad que deseara
trascribir el pasaje completo:
Conviene que las sesiones psicoanalticas sean tan frecuentes como
para obtener un sentido de relacin continua (entre el psicoanalista y el
psicoana-1 izado) y una sostenida produccin de material. Parece que lo
mejor es un contacto diario en todo lo posible, evitando las interrupciones
frecuentes
0 prolongadas del tratamiento. En el clima de la organizacin de la mayora de las vidas, el psicoanlisis tiene lugar en el trabajo de la semana y,
por lo tanto, se le destinan cinco o seis sesiones. Posteriormente, puede
que en muchos psicoanlisis sea deseable reducir la cantidad de sesiones
una vez que se consolida la relacin entre el psicoanalista y el psicoanalizado, y que el psicoanalista baya determinado las reacciones del psicoana1
izado ante las interrupciones, que se ponen en evidencia por primera
vez en Jas reacciones ante los fines de semana. Si el psicoanalizado tolera
bien una interrupcin de un da sin que la relacin se enfre demasiado y
sin que se pierda de vista el contenido, entonces se podr desarrollar el
psicoanlisis sobre la base de tres o cuatro sesiones semanales,
manteniendo un buen ritmo de trabajo con el paciente. Sin embargo, slo
se puede determinar si esto resulta conveniente una vez que el
psicoanalista ha tenido oportunidad de calibrar el ritmo y las necesidades
naturales del paciente.
as como el carctei Je sus defensas importantes; esto tiene que variar de
un paciente a otro. Este perodo inicial suele durar por lo menos un ao,
aunque la mayora de las veces ms.

21

Sin embargo, en esto intervienen tres factores desfavorables adicionales que raras veces se mencionan: 1) La prolongacin real del
tratamiento-por diseminacin o espaciamiento infrecuente de las
sesiones, tanto en tareas, psiooanalticas como en otros enfoques
psicoteraputicos. Si esta prolongacin es grande, incide mucho ms
sobre otros aspectos de la vida del paciente. A veces las "psicoterapias
breves" se extienden paradjicamente por perodos muy prolongados,
porque se terminan y se reanudan en forma intermitente a causa de que
hubo poca consolidacin en el tratamiento y se inmiscuye toda suerte de
interferencias extraas e innecesarias. 2) Cuanto ms grande es la
cantidad de pacientes psicoanalticos posible en cualquier momento dado,
en que las sesiones por paciente son menos frecuentes,, mayor es a carga
que soporta el psicoanalista para mantenerse al corriente de todos los
acontecimientos y reacciones correspondientes a cada paciente. Sin
embargo, la recompensa monetaria puede aumentar mucho. Tambin aqu
la factibilidad del espaciamiento de las sesiones depende de algunos
factores atinentes a las dotes y exigencias especiales del psicoanalista,
junto con la capacidad del paciente para "retomar el hilo", y es inevitable
que haya mucha variacin en este sentido. 2) Cuanto menos frecuentes
son las sesiones teraputicas, tanto ms grande es el riesgo de que no se
psico-analice bien la trasferencia negativa. En especial en los pacientes
cuyas, horas se hacen menos frecuentes porque el psicoanalista considera
que "desperdicia su tiempo" en lo que- parece ser una charla improductiva
o-silencio, o cuando el psicoanalista teme que el paciente se sienta
culpable por sus silencios, se recomend que se otorgue al paciente un
perodo-franco o que se prolonguen los intervalos entre las sesiones. A
raz de mi experiencia con el reanliss de muchos pacientes, me parece,
ms bien, que muchos de estos perodos obedecen a la dificultad del
paciente para, expresar sentimientos hostiles o erticos. El paciente se
siente culpable por estos sentimientos y no por su silencio. Demasiadas
veces, si se le concede un franco o si se reduce la frecuencia de las
sesiones, estas actitudes-emocionales nunca afloran tanto como para que
se las pueda analizar, y se manifiestan ms adelante en formas
perturbadoras. Adems, me impresiona que los psicoanalistas que ms
hablan de los peligros de la dependencia, raras veces parecen considerar
la relacin recproca entre la dependencia tenaz y la trasferencia negativa
no analizada. En la medida.
en que las actitudes negativas hacia el psicoanalista no se analicen o ni
siquiera se expresen, la necesidad del paciente para que se le confirme el
amor y la proteccin del psicoanalista se torna enormemente mayor y.
exigente. El psicoanalista puede ver slo este lado del cuadro y tratar
errneamente de encararlo espaciando ms las entrevistas.
Por razones prcticas, la duracin de la hora se mantiene entre cuarenta y cinco y sesenta minutos. Por supuesto, conviene que se conceda

22

suficiente tiempo para que ocurra una especie de modalidad orgnica


natural de productividad en muchas de las sesiones. La hora es la unidad
de tiempo que empleamos por lo general, quizs porque entraa algn
lapso natural de este tipo y porque es una unidad conveniente que se
adapta al plan de trabajo del da. Si bien es cierto que se hicieron muchos
experimentos destinados a acelerar las sesiones teraputicas haciendo
dos en un da o prolongando la duracin a dos horas por sesin, por lo
general estas modalidades no hallaron aceptacin. Creo, sin embargo, que
una asignacin regular del tiempo la misma duracin y, en todo lo
posible, sobre la base de un programa predeterminado y constante
semana por semana (en contraste con los lapsos variables en las sesiones
con perodos irregulares que no se esperan de antemano) por lo general
favorece el ritmo y la continuidad de la labor, y reduce al mnimo la
utilizacin de situaciones externas como resistencia de parte del paciente.

Por motivos que se harn ms evidentes a medida que


avancemos, el psicoanalista tiene que tratar (cosa nada fcil) de
mantenerse neutral y "asptico". Esto significa que no adopta ningn
parcialismo con el aspecto impulsivo de los conflictos del paciente ni
con la inhibicin de tales conflictos. Adems, tampoco departe con sus
pacientes, los toca innecesariamente, les pide favores ni les acepta
favores o regalos.*

OTROS DETALLES

Un importante detalle prctico atae a la interrupcin del


tratamiento de parte del psicoanalista, por razones de fuerza
* Comentarios del doctor II. G. van der Waals:
"Creo que todos los psicoanalistas de Europa, por lo menos todos los

mayor. Una breve ausencia, a menos que ocurra en un perodo


muy crtico, puede explicarse al paciente a medida que se plantea
(al finalizar una hora, varios das antes de que el psicoanalista se
ausente). El psicoanalista que "empieza" la hora del paciente con
un anuncio, viola su propia declaracin de que quera escuchar el
material de libre asociacin espontnea de la mente del paciente.
Esto es una descortesa y constituye un error tcnico. La excepcin
a esto es la situacin que surge cuando el paciente
constantemente suprime o reprime sus reacciones ante los
acontecimientos del "final de la hora", como el recibir la factura.
Esto obliga a que el psicoanalista lo retome artificialmente en
sesiones subsiguientes. Las ausencias ms prolongadas, como las
23

vacaciones, el paciente ms o menos las espera. Pero a ningn


paciente se lo debe abandonar un mes a las pocas semanas de
haber emprendido el psicoanlisis. S esto es inevitable, como en
casos de emergencia, el psicoanalista -debe reconocer que est
violando los trminos del contrato, y ofrecer la mejor reparacin
que pueda.- A veces esto obliga a buscar a otro psicoanalista para
el paciente, o bien a mantener un contacto no psicoanaltico con
el paciente durante la ausencia. Los psicoanalistas que se casan o
se divorcian durante el psicoanlisis de un paciente, deben
esperar una multitud de inconvenientes. Es imposible abstenerse
de comunicar estas cosas al paciente, pero siempre acarrean
reacciones graves y a veces -devastadoras.
El psicoanalista es un ps ico terapeuta, y el hecho de que tambin
sea psiquatra y mdico o psiclogo es menos imporque conozco, estrechan la mano al paciente cuando comienza y termina la hora.
Esto ofrece informacin til sobre el estado de nimo del paciente, su reaccin
con respecto a la hora, etc. En Europa sera un error tcnico no hacerlo; a los
pacientes les resultara muy extrao.
"Como regla general, el psicoanalista no debe aceptar regalos, pero tambin
tiene que saber cundo corresponde que haga una excepcin. Cuando el
paciente que tiene mucha dificultad para dar algo, consigue hacer al
psicoanalista un regalito en el curso del tratamiento, seria un grave error no
aceptarlo." tante ahora. En lo que concierne al paciente, el psicoanalista

es especialista y no mdico clnico. No se lo contrata para diagnosticar


ni para tratar afecciones fsicas intercurrentes. Se justifica que el
paciente espere que posea conocimientos mdicos y que conteste a
algunos otros tipos de preguntas pertinentes que estn dentro de su
competencia, pero si el paciente necesita mucha informacin mdica o
algn examen o tratamiento de enfermedades fsicas, hay que enviarlo
a un colega. Esto mantiene el relieve del anlisis en el plano
psicolgico.
Existen algunas otras cuestiones de importancia en relacin con la
concertacin del contrato original. El paciente no sabe con exactitud
cmo es el tratamiento. Puede que crea que comenzar a mejorar y a
tener ms aplomo en seguida y en forma progresiva. Por lo tanto, se le
debe advertir que esto no necesariamente sucede, que el psicoanlisis
a veces acenta los conflictos y recin despus restaura, y que se
deben postergar todas las medidas y decisiones importantes de su
programa de vida, hasta que el psicoanlisis se haya completado o que
estos asuntos se hayan discutido a fondo en el psicoanlisis. Esto rige
para cosas como matrimonio o divorcio, cambio de ocupacin y as
sucesivamente.
A pesar de todas ias instrucciones preparatorias, que tendrn que
ser mnimas, y a pesar de la (ahora) generalizada familiaridad popular

24

con algunos rasgos del tratamiento, el paciente que contrata la terapia


psicoanaltica con el psicoanalista, en realidad no sabe para qu se
est prestando. No cabe duda de que se puede decir lo mismo de
diversas intervenciones quirrgicas y de otros procedimientos tcnicos
de la medicina moderna, pero por su naturaleza misma, al allanar el
psicoanlisis el camino para la expresin directa de un material que
antes se hallaba sumergido en el inconsciente, lo torna peculiarmente
extico, extrao e inimaginable. Por definicin, el paciente no sabe de
qu cosas no tiene conciencia. En teora lo comprende, pero slo
despus de haber vivido la experiencia de ser psicoanalizado, aprecia
plenamente la profundidad y la potencia de las fuerzas y mecanismos
del inconsciente.
El paciente que se somete a la terapia psicoanalitica comienza con
cierta fe ciega en el psicoanalista, por ms que ste trate de disipar
toda presuncin de ese tipo. Adems, comienza abrigando diversas
esperanzas y expectaciones, por ms escepticismo que exprese. Como
veremos, en realidad stas son mucho ms especficas de lo que cree y
puede que nada tengan que ver con "ponerse" o "estar" bien en el
sentido convencional de estas palabras. Por ltimo, tambin tiene
algunos temores, la mayora de ellos infundados, por supuesto, pero a
pesar de todo perturbadores.
Si se lo asesor bien, esta fe no es del todo ciega, sin embargo,
porque el psicoanalista tiene ciertas obligaciones cientficas y ticas. El
paciente no sabe con exactitud lo que habr de suceder, pero debe
tener motivos para creer que le conviene concertar un contrato con
este ser humano y esperar integridad y competencia profesional de l.
Por lo tanto, los temores del paciente tienden a incidir sobre sus
propias inadecuaciones, sobre su propia incompetencia para dar
cumplimiento al contrato. Y puede que tenga razn. El psicoanlisis
tiene el cometido de contrarrestar este fracaso en todo lo posible, de
vencer a este derrotismo o en el triste caso ocasional de reconocer
que es invencible y de orientar con suavidad al paciente hacia
objetivos ms alcanzables.

25

CAPTULO IV
TRASFERENCIA Y CONTRATRASFERENCIA

Participacin involuntaria de ambas partes en la


situacin teraputica
En el curso de la ininterrumpida alianza teraputica de
la situacin teraputica psicoanaltica, ocurren cambios
psicolgicos por ambas partes. Hemos descripto algunas de
ellas a medida que se presentan en el paciente como
regresin. Existen sucesivas alteraciones en el objeto
indirecto del deseo consciente-inconsciente que el paciente
experimenta, de recibir ayuda de parte del psicoanalista. En
diversos momentos, el psicoanalista encarna a personas que
antes haban tenido importancia madre, hermano,
hermana, padre, abuela, etc. en las fantasas y
formulaciones inconscientes del paciente. Si bien esto es
slo un aspecto de la regresin teraputica, muchos
psicoanalistas hablan, escriben y hasta piensan sobre el
particular como caracterstica de todo el proceso y lo
mencionan como "neurosis de trasferencia". Existen
explicaciones histricas y racionales para esto, pues todo
depende del hecho de que, de los cuatro rasgos de la
regresin que ocurre en la situacin teraputica, la trasferencia es sin lugar a dudas el ms importante o, por lo
menos, el que mejor se entiende. Pero esto no es la suma
total de la regresin.
Desde siglos los mdicos y otros observaron el
infantilismo en que incurre el enfermo y la persona
dependiente, en cuanto

26

a las tcnicas y objetivos que adopta. Casi cualquier


enfermedad se acompaa de cierta regresin, cosa que se
fomenta por la ayuda que se recibe del mdico. Algunos
mdicos desempean casi conscientemente el papel del
"abuelo" o "to" de los nios. Sin embargo, es raro que el
mdico se d cuenta de que en realidad est representaudo
sin querer el papel de una hermana, una madre o un odiado
padre. Este tipo de identificacin tampoco la reconoce el
paciente, por supuesto.
Freud mismo qued atnito cuando descubri esta
tendencia. Ms adelante, empero, reconoci su existencia en
todas las relaciones teraputicas, pero siempre consider
que este fenmeno es uno de los rasgos esenciales y
distintivos del psicoanlisis. Greenacre lo expresa as:
Los seres humanos no prosperan bien cuando estn
aislados, pues se apoyan principalmente en recuerdos y
esperanzas, al extremo de alucinarse, o se aferran a cosas
vivientes no humanas (como Mendel y sus frijoles).* Esta
necesidad de contacto sensorial, bsicamente el tibio contacto
de otro cuerpo, pero que tambin se experimenta de manera
secundaria con otros sentidos (hasta la palabra "contacto" es
significativa), quizs provenga del largo perodo de cuidados
que el lactante humano debe recibir hasta que logra
emaneipise. Lus livlantes .solitarios a los que se alimenta y
atiende con regularidad per o con estril eficiencia impersonal,
no viven hasta la niez.
Aunque los perodos de contacto repetido entre dos
individuos no ocupen la mayor parte de su tiempo, este vnculo
emocional surge lo mismo y con mayor rapidez y mayor
sensibilidad si las dos personas estn juntas a solas; es decir,
cuando ms las corrientes y emanaciones espontneas de cada
cual deben concentrarse en el otro, y no compartirse ni
dividirse o reflejarse entre los miembros de un grupo.
Ya indiqu que creo que. la matriz de esto es una autentica
matriz; es decir, deriva principalmente de la semiunidad
maternoinfautil original de los primeros meses de la vida.
Considero que esto es la trasferencia bsica, o bien podramos
llamarla itasci enca primaria o cierta parte del instinto social
primitivo.
El doctor G. sin dudn quiso decir "ar?fjil!as'\ Podn!

27

Ahora bien, si las dos personas son adultas pero una est
perturbada" y la otra es versada en perturbaciones y trata de
colocar la antorcha de su entendimiento a disposicin de la
perturbada, para prestrsela de modo que encuentre su camino
con mayor facilidad, la situacin se aproxima ms a la relacin
psicoanaltica. El psicoanalista acta entonces como una
funcin adicional o juego de funciones, que se presta al ps i
coanalizado para que ste la use transitoriamente y se
beneficie.
Dado que, en sus aspectos ms primitivos, esta relacin
puede basarse en la relacin materno infantil, y puesto que el
paciente es una persona perturbada que busca ayuda, vemos
en el acto que no ser una relacin de igual tibieza, sino que
habr tendencia a que el paciente adopte una actitud de
expectante receptividad dependiente hacia el mdico. Sin embargo, la mira del tratamiento es acrecentar la madurez del
paciente, realizar su capacidad para orientarse solo, su
"posesin de s mismo" (en el sentido ms profundo de la
palabra) y no aumentar su estado de impotencia y dependencia,
en el cual l, en su neurtico padecimiento, ya est
abrumado.*6

Desde el principio, a Freud le llam la atencin el curioso


comportamiento de los pacientes en la hipnosis, pues
aceptaban la autoridad del hipnlogo como si fuese un
individuo mucho ms poderoso de lo que en realidad era.
Freud busc la explicacin observando a Charcot y despus
tratando l mismo a pacientes con y sin hipnosis. A esta
curiosa tendencia a que el paciente responda ante el
terapeuta como si ste fuese otta jyersona, la denomin
"trasferencia". Tratando de explicarla, invoc el mecanismo
del desplazamiento y el principio de la compulsin de
repeticin.
NOTA HISTRICA

La primera alusin de Freud a lo que ms tarde se


convirti en su concepto de la trasferencia, w apareci en
1895 en el comentario de que uno de sus pacientes haba
establecido una "vinculacin falsa" con el psicoanalista, al
aflorar a la conciencia un afecto que guardaba relacin con
recuerdos inconscientes todava. Este empleo de la palabra
28

trasferencia
para
describir
tales
fenmenos
de
desplazamiento, se utiliz ms adelante en la parte terica
de La interpretacin ce Jos sueos.05 "Nos enteramos (por la
psicologa de las neurosis) que la idea inconsciente, como
tal, es totalmente incapaz de entrar en el pre-consciente, y
de que slo puede ejercer cualquier efecto all estableciendo
conexin con una idea que ya pertenece al pre-conscientc y
transfiriendo (las bastardillas son nuestras) su intensidad a
ella y, al misino tiempo, "encubrindose" con ella. Tenemos
aqu el hecho de la "trasferencia", que ofrece la explicacin
de tantos llamativos fenmenos de la vida mental de los
neurticos. La idea preconsciente, que adquiere as un
inmerecido grado de intensidad, puede permanecer
inalterada por la trasferencia o puede que sufra una
modificacin derivada del contenido de la idea que afecta a
la trasferencia" (pgs. 562, 563).
Tales desplazamientos introducen cambios dignos de
mencin en las ideas preconscientes, proceso ste que
subraya la concepcin ms compleja de la trasferencia que
desarrollara Freud ms adelante. En 1905, refirindose a la
ndole sexual de los impulsos que se experimentan hacia el
psicoanalista, pregunt: "Qu son las trasferencias? Son
nuevos agregados o facsmiles de las tendencias y fantasas
que se despiertan y se tornan conscientes durante el
proceso del psicoanlisis..."51
En el tratamiento psicoanallico, el peculiar poder de
tales trasferencias para efectuar una reexperimentacin de
lo que se senta anteriormente con respecto a figuras
importantes, halla esta elaboracin en un ti abajo publicado
en 1910:
En todo tratamiento psicoanaltieo de un paciente
neurtico, hace su aparicin un extrao fenmeno nie se
como "trasferencia". Es decir, el paciente orienta hacia el
mdico un grado de sentimiento afectivo (muchas veces
mezclado con hostilidad) (pie no se basa en ninguna relacin
real entre ambos y que como se demuestra por todos los
detalles de su aparicin slo puede remontarse a antiguas
fantasas quimricas del pacente que se han hecho
inconscientes. As, la parte de la vida emocional del paciente
que ste ya no puede rememorar, se vuelve a experimentar en
su relacin con el mdico; es slo esta reexperimentacin en la

29

"trasfe-rencia", lo que lo convence de la existencia y del poder


de estos impulsos sexuales inconscientes. Sus sntomas,
tomando una analoga de la qumica, son precipitados que se
formaron en experiencias previas de su esfera de amor (en el
ms amplio sentido de la palabra) y slo en la temperatura ms
elevada de su experiencia de la trasferencia, estos precipitados
pueden redisolverse y convertirse en otros productos fsicos. En
esta reaccin el mdico, si se me permite apelar a una acertada
frase de Ferenczi (1009), desempea la funcin de un fermento
cataltico que atrae temporariamente lacia s los afectos
liberados en el proceso.50

En sus escritos anteriores, Freud igual repetidas veces


a la trasferencia y a la sugestin (vase Macalpine 1** para
cinco casos), pero en 1912 intent explicar a la dinmica de
la trasferencia en trminos de la teora de la libido. La
siguiente descripcin se basa en los procesos de fijacin y
repeticin principalmente.
Debe entenderse que todo individuo, mediante la operacin
combinada de su disposicin innata y de las influencias que
entraron a gravitar sobre l en sus primeros aos, ha adquirido
un mtodo especfico propio en ia conduccin de su vida
ertica, c sea en las precondiciones que establece para
enamorarse, en los instintos que satisface y en las miras que se
fija para s mismo mientras tanto. Todo esto produce lo que se
podra describir como una placa estereotipada (o varias) que
constantemente se repite constantemente se reimprime de
nuevo en el curso de la vida de la persona, en la medida en
que las circunstancias externas y la ndole de los objetos de
amor que tiene a su alcance se lo permitan, y que sin lugar a
dudas no es del todo susceptible de cambiar frente a las
experiencias recientes. Ahora bien, nuestras observaciones
demostraron que slo una porcin de estos impulsos que
determinan el curso de la vida ertica pasaron por el proceso
completo del desarrollo psquico. Esa porcin est orientada 1
lacia la realidad, ett a disposicin de la personalidad
consciente y forma parte de ella. Otra porcin de los impulsos
libidinosos qued detenida en el curso del desarrollo; se
mantuvo alejada de la personalidad consciente y de la realidad,
y se le impidi que siguiese ensanchndose, salvo en las
fantasas, o bien permaneci totalmente en el inconsciente, tle
modo que la conciencia de la personalidad no la conoce. Si la
realidad no satisface del todo a la necesidad de amor de una
persona, sta tiende a encarar a toda persona nueva que

30

encuentra con ideas anticipatorias libidinosas, y es mu y


probable que amlias poiciuneS de su libido, la porcin capaz de
hacerse consciente y tambin la inconsciente, intervengan en la
formacin de esa actitud .4

En este trabajo, lo mismo que en el importante trabajo


tcnico "Rememoracin, repeticin y elaboracin",61 Fren*
insisti en el carcter iterativo de la trasferencia, y en "Ms
all del principio del placer" 48 indic que este es el origen
mismo de la trasferencia.
Por ejemplo, el paciente no dice que recuerda lo desafiante
y lo crtico que sola ser con respecto a la autoridad de sus
padres, pero se comporta de esta manera hacia el mdico. No
recuerda cmo lleg a un impotente e insoluole estancamiento
en sus infantiles bsquedas de la verdad en cuestiones
sexuales, sino que produce una masa de confusos sueos y
asociaciones, quejas de que nunca logra nada de lo que se
propone, y afirmaciones de que est predestinado a no realizar
nada basta completarlo. No recuerda que se avergonzaba
mucho de ciertas actividades sexuales, pero indica con claridad
que )e avergenza el tratamiento a que se ha sometido y hace
todo lo posible por mantenerlo en secreto! y as sucesivamente.
. . No tardamos en percibir que la trasferencia es en s slo una
repeticin, y que la repeticin es la trasferencia del pasado
olvidado, no slo sobre el mdico sino tambin sobre todos los
dems aspectos de la situacin actual.01

Es comprensible que a Freud lo haya intrigado la trasferencia, y que despus haya modificado sus explicaciones
anteriores al respecto. Ahora sabemos que ciertas
trasferencias permiten la sugestin y que, en efecto, hasta
potencian mucho su efecto, pero constituyen algo
completamente distinto en esencia. Se ha venido
reconociendo con creciente claridad que el desplazamiento,
la introyecein, la proyeccin y la repeticin que se asocian
con la identificacin errnea (parcial) del psieoanalista y con
el empleo de diversas actitudes y tcnicas hacia l, son
todas parte integrante del proceso regresivo total que
describimos en captulos precedentes de este libro. En los
aos que pasaron desde que Freud descubriera el fenmeno,
la palabra trasferencia se utiliz con confusa variabilidad.
Para algunos, simplemente significa una actitud hacia los
dems; otros emplean la palabra para describir toda actitud
31

irrealista hacia otra persona, en especial la actitud irrealista


hacia el terapeuta. Se la emplea comnmente, pero en
forma
incorrecta,
para
describir
un
sentimiento
conscientemente positivo hacia un terapeuta.*
Citaremos algunas definiciones autorizadas adicionales.
Anna Freud define a la trasferencia como "todos los impulsos
que experimenta el paciente en relacin con el psicoanalista,
que no son creacin nueva de la situacin analtica objetiva
sino que se originan en relaciones primitivas con los objetos
y ahora simplemente se reviven por influencia de la
compulsin iterativa." ,a Glover80-S1 la define como la
"capacidad... para repetir en situaciones actuales... actitudes
desarrolladas en la primitiva vida familiar", pero esto, en
nuestra opinin, es una definicin demasiado estrecha.
FenichelM igual a la trasferencia con la resistencia (cosa
que, en nuestro entender, tambin es demasiado estrecho).
Lagache 115 defini a la trasferencia como "una repeticin, en
la vida actual, y en particular en la relacin con el
psicoanalista, de actitudes emocionales inconscientes que se
desarrollaron durante la niez dentro del grupo familiar y, en
especial, hacia los progenitores." La definicin de Macalpine
es amplia: "Se podra definir entonces a la trasferencia
psicoanaltica como la gradual adaptacin de una persona,
mediante la regresin, al ambiente psicoanaltico infantil."
En otras palabras, esta autora incluye a todas las formas de
regresin bajo el trmino trasferencia.
* Para una breve y lcida explicacin, vase Waelder,
"Introduccin a la discusin de problemas de trasferencia". 201
El psicoa nal izado aporta, en grados variables, una
capacidad inherente, una disposicin a formar trasferencias, y
esta disposicin encuentra algo que la convierte en una
realidad. En la hipnosis, la capacidad inherente del paciente
para dejarse hipnotizar se induce por la orden del hipnlogo y
el paciente se somete al instante. En psicoanlisis esto no se
obtiene en una sola sesin, y tampoco se trata de que haya que
obedecer. La tcnica psicoanalitica crea un ambiente infantil,
del cual la "neutralidad" del psicoanalista no es ms que uno de
los factores, entre otros. . . En su conjunto, estos factores. . .
equivalen a una reduccin del mundo objetivo del analizado y a
una negacin de las relaciones con objetos en la sala psicoanaltica.i**

32

Nosotros definimos a la trasferencia de una manera


mucho ms limitada, como os papeles o identidades
irrealistas que el paciente atribuye inconscientemente al
psicoanalista en la regresin del tratamiento psicoanaltico,
y las reacciones del paciente a esas representaciones, que
por lo general derivan de experiencias anteriores. Estas
identidades reflejan fantasas y recuerdos inconscientes que
el paciente vuelve a representar en la situacin
psicoanalitica.
En otras palabras, este es el aspecto de la regresin que
se relaciona con el objeto indirecto de las expectaciones del
paciente, y constituye una participacin no intencional
involuntaria del psicoanalista en Ja situacin teraputica.
Siempre es irracional, y en considerable medida
desagradable para el paciente.184 Se facilita por el clima
psicoanaltico total de muchas maneras: la serenidad y
constancia del ambiente, el silencio del psicoanalista, el
aliento de la libre asociacin y otros rasgos. (Vase en
especial Macalpinc.m) No es resultado de ninguna sugestin
de parte del psicoanalista, aunque el comportamiento
caracterstico del psicoanalista inevitablemente contribuye a
determinar aspectos de ella.
Nuestra definicin, que consignamos arriba, intenta
describir a la trasferencia como un fenmeno que suele
ocurrir en relacin con la regresin en la situacin
teraputica psicoanalitica, que se denomina neurosis de
trasferencia. La trasferencia, tan como la definimos, elimina
(esperamos) nociones tan presuntuosas y maliciosas como
"manejar* a la trasferencia. Por supuesto, uno puede
comportarse de determinadas maneras que inciden sobre la
tensin de la frustracin; esto, a su vez, afecta a la
profundidad de la regresin, cosa que se manifestar en las
manifestaciones de trasferencia.
Sobre la base de nuestra definicin, adems, no existen
cosas como "trasferencia positiva" o "trasferencia negativa",
trminos que escuchamos para significar toda suerte de
cosas que no guardan relacin entre s. Podremos hablar de
actitudes positivas y negativas en la trasferencia; podremos
decir que la trasferencia es en un momento dado de tal
ndole, que presenta un sentimiento positivo o negativo
hacia el psicoanalista. Nuestra definicin da nfasis al hecho
33

que destacamos antes: que psicoanalista y psicoanalizado


participan en una relacin contractual bipartita en la que el
paciente efecta su pago y espera algo a cambio. El
paciente obtiene algo, pero no en la forma en que lo espera.
Lo que en realidad obtiene de valor en este proceso
bipartito, es el resultado de su decepcin por no conseguir
inmediatamente lo que esperaba al principio. En el curso de
su experiencia, revive muchas fases e incidentes de su vida
en relacin con una figura neutra a la que atribuye muchos
papeles o identidades como si fuese otra.
Citaremos un ejemplo bastante tpico de lo que
antecede. Un tcnico de laboratorio, de treinta aos, se
someti a psicoanlisis para aliviar la soledad de toda su
vida y su descontento general consigo mismo y con lo que le
deparaba la existencia. A principio del psicoanlisis describi
el carcter reservado y solitario de sus padres.
Posteriormente hizo comentarios similares sobre uno de sus
maestros y despus sobre su empleador. En ltima instancia,
por supuesto, fue el psicoanalista quien pareca reservado,
fro y solitario. Un poco despus, empero, record ciertas
experiencias con una prima, cuya calidez contrast mucho
con las glidas formalidades de su propio hogar. Se senta
culpable, empero, por algunas de las respuestas de l a las
insinuaciones de ella, y tema en particular cmo reaccionara su padre. Algo semejanle se repiti con una joven a la
que conoci en la universidad. El psicoanalista no se
sorprendi, por lo tanto, cuando meses ms tarde el
paciente so al psicoanalista como una mujer seductora, lo
que evocaba el reproche de que el psicoanalista esperaba
demasiado de l y lo induca a tomar por caminos
prohibidos. A continuacin sali a relucir que en su infancia
haba habido una ta particularmente adusta, cuyos juicios
eran temidos por lodos los parientes y hasta por todo el
vecindario. Evidentemente, esta ta representaba para l lo
mismo que la ley y el orden, el tribunal policial y el
purgatorio vinieron a representar para l ms adelante. Esto
empez a aparecer en la trasfereneia cuando el
psicoanalista, al que antes haba acusado de frialdad y
seductividad, se convirti en una figura adusta, de la cual el
paciente esperaba castigo y rechazo.

34

En todos estos aspectos de la trasfereneia vemos los


papeles irracionales que se asignan al psicolerapeuta, y
vemos las formas en que se emplean los medios anteriores.
Los pequeos detalles de identificacin inflexiones de la
voz y coincidencias irrelevantes, como el color de la corbata
que se usa siempre son llamativos. Ms impresionante an
es la forma en que el paciente saca partido de situaciones
sutiles y hasta crea oportunidades para cierta puesta en
prctica
del papel. En esto,
por supuesto, las
contratrasferencias no intencionales del psicoanalista
pueden colaborar sin querer, como veremos ms adelante.
Hacia el final de un psicoanlisis, el analizado se
convierte simplemente en un paciente en vas de
recuperacin, que conversa con un psicoanalista que ha
dejado de ser necesario; tienden a abandonarse aqu las
antiguas asignaciones fantasiosas hacia el psicoanalista.* En
este sentido se puede decir que en ltima instancia la
trasfereneia se disipa (aunque puede seguir habiendo
desplazamientos).
Lagar-he11S desarroll ms esta interaccin de regresin y
proyeccin al ampliar ciertas ideas que originariamente habla
postulado Pierre Janet con respecto al carcter dual de todo
comportamiento social.

A este captulo le dimos el subttulo "La participacin involuntaria de ambas partes..." Quisimos significar con esto
que el psicoanalista participa en el contrato con algo ms
que su presencia y el alquiler del consultorio, por as decirlo,
pues proporciona al paciente algo ms que el acto de
escucharlo. Con su atencin sin crtica de lo que el paciente
dice y hace, el psicoanalista hace algo. Recompensa al
paciente y lo frustra al mismo tiempo, pero no cabe duda de
que la frustracin es mayor que la recompensa, y esto
guarda relacin con la progresiva regresin del paciente, si
se nos permite emplear tal contradiccin de trminos, o sea
la tendencia a regresar ms y ms. Freud atribuy esta
regresin a la frustracin solamente (vase Lagache 115)
sabiendo que en el aprendizaje siempre interviene cierta
ilustracin, pero el psicoanlisis no es como la regresin del
santo budista, porque constantemente hay cierta correccin,
no slo originada en el psicoanalista sino tambin en las
horas que se pasan fuera del psicoanlisis.
35

Como veremos ms adelante en el captulo sobre


interpretacin, poco a poco el paciente adquiere nocin de
que ha respondido al psicoanalista como si ste fuese su
madre, su padre o algn otro, y, una vez que entiende esto
con claridad, se pierde el valor que tena el mito. El paciente
"corrige" su error, "acepta" a la realidad y por lo general
pasa a otra fase o perodo de su vida con otras personas.
Contempla entonces los viejos conflictos y las arcaicas
maneras de responder a ellos desde la atalaya de un tiempo
ms avanzado y de una mayor madurez. Loewald lo plantea
de esta manera:
La neurosis de trasferencia, en el sentido tcnico de su
establecimiento y resolucin en el proceso analtico, se debe
a la sangre de reconocimiento * que se da a probar al
inconsciente del paciente para que los viejos espectros
* Alusin a la comparacin que hiciera Freud entre la
inmortalidad de los procesos del inconsciente con los
fantasmas homricos del submundo, que "despertaban y
revivan apenas probaban sangre" (p. 553).M revivan.

Quienes saben de fantasmas, nos dicen que ansiaban que se los


liberase de su vida fantasmal y se los llevase a descansar junto
con sus antepasados. Como antepasados viven en la generacin
actual, mientras que como fantasmas se ven obligados a
perseguir a la generacin actual con su vida de sombras. La
trasferencia es patolgica en la medida en que el inconsciente
sea una multitud de fantasmas, y este es el comienzo de la
neurosis de trasferencia en el psicoanlisis: a los fantasmas del
inconsciente encarcelados por defensas, pero que persiguen al
paciente en las tinieblas de sus defensas y sntomas, se les
permite que prueben sangre y se liberen. A la luz diurna del
psicoanlisis, los fantasmas del inconsciente se tienden a
descansar como antepasados cuyo poder se les retira, y se
trasfonman en la nueva intensidad de la vida actual del proceso
secundario y de los objetos contemporneos.I-K

Sin embargo, lodos estos desplazamientos y cambios


ocurren en el contexto de una autntica relacin entre el
psicoanalista y el psicoanalizado, lo que se va estructurando
sobre la tarea mutua realizada. El paciente halla nuevas
maneras de relacionarse con el psicoanalista; ste, con su
respuesta frente a estas nuevas maneras, nutre la creciente
madurez del paciente. Este es uno de los significados de
que, "donde estaba el Id, tiene que estar el Ego".

36

Korzybski112 hizo una vigorosa contribucin a nuestro


concepto de este mecanismo con su insistencia en que se
distinga la identidad de cualquier persona o cosa en
particular mediante una precisa declaracin del momento,
lugar y circunstancias, insistiendo grficamente en que M b
(la madre de, digamos, el nio de seis aos Jos Trez), no es
M\ M ni M*1, es decir, no es la misma mujer en relacin con
Jos Prez cuando ste tena tres, diez o treinta aos.
CON TllATRASFERENClA

No debemos olvidar que el psicoanalista mismo tiene un


inconsciente, y que tambin l est expuesto a la
persistente tentacin de permitirse tcnicas y objetivos
infantiles, pensamientos mgicos y cosas por el estilo. Sin
embargo, mientras que el paciente posee muchos incentivos
para hacer tales cosas, el psicoanalista tiene muchas
razones para no hacerlas y cuenta con mucho apoyo para
resistir a sus tentaciones. Aunque es verdad que el
psicoanalista est envuelto en la situacin analtica con el
paciente, no se halla sujeto a las mismas frustraciones-y
tericamente no padece una "neurosis de trasferencia"
(regresin). No obstante esto, sus reacciones frente al
paciente pueden contener fuertes elementos irracionales e
inconscientes. Este hecho emprico debe discutirse en
relacin con las correspondientes identificaciones falsas que
hace el paciente. Muchas veces en los comentarios se
vincula a la contratrasferencia con la trasferencia, aunque,
como el psicoanalista no est recibiendo ningn tratamiento,
no se pueden ni se deben describir sus reacciones
inconscientemente determinadas frente al paciente, del
mismo modo que si fuesen sus reacciones teraputicas
frente a las intenciones teraputicas del paciente. En
cambio, son participaciones adventicias, no intencionales e
involuntarias de la segunda parte contratante y siempre
estn y siempre son importantes.
Habiendo hecho el gran descubrimiento de la tendencia
del paciente a desplazar hacia el terapeuta las emociones y
sentimientos que experimentaba hacia sus padres y otras
37

personas (significativas) cuando era nio, Freud hizo el


descubrimiento secundario y correlativo, cinco aos
despus, de lo que denomina contratrasferencia, "que surge
en el mdico como consecuencia de la influencia del
paciente sobre los sentimientos inconscientes (del
psicoanalista)... Hemos notado que la realizacin de todo
psicoanalista se limita en la medida de lo que sus propios
complejos y resistencias permitan..." '
* Posteriormente Ferenczi aport un trabajo clsico sobre el
tena 66 y cada vez se hicieron referencias ms frecuentes a esto
en la bibliografa, do manera que, hace poco, se le dedicaron
muchos estudios serios. Lo curioso es que la mayora de estos
estudios son obra de colegas mujeres: Alie

Al principio se contempl a esto como un fenmeno


molesto y entorpecedor que haba que tener en cuenta y
corregir para que no "empae el cuadro de la trasferencia."
83
Freud recomend una altura y frialdad emocional
comparables a las del cirujano, "que deja de lado todos sus
sentimientos, inclusive el de simpata humana, y concentra
su mente en un solo propsito, el de realizar la operacin
con la mayor pericia posible." w Esto fue un ideal que los
psicoanalistas trataron de alcanzar ptir un tiempo. Ms
adelante, por supuesto, se comprendi que el psicoanalista
no slo tiene que hacer las veces de cirujano, sino que
tambin tiene que ser un mdico clido, humano, amigable y
dispuesto a ayudar. Debe ser las dos cosas. El consejo de
Freud a los psicoanalistas, sobre el papel de la calidez y la
simpata en el proceso analtico, raras veces se trascribe en
su integridad. Es verdad que inst a contenerse, pero
tambin exhort a obrar con tacto y evit el fro rechazo de
las confesiones de amor hacia l que le hacan sus
pacientes. Aconsej que no se debe ignorar "el amor de
trasferencia" y qu se debe responder a l. Slo en este
contexto surgen a la luz las condiciones del paciente para
amar.
Sin embargo, no importa lo que conscientemente
intente ser y hacer, el psicoanalista tiende lo mismo a
reaccionar frente a papeles inconscientes que atribuye a!
paciente.
En las palabras de Annie Reicli,
"La
conlratrasfereneia es (no slo un rasgo inevitable sino
tambin) un prerrequisito necesario del psicoanlisis. Si no
38

existe, falla el talento y el inters indispensables. Pero debe


permanecer en la sombra y en segundo p!ano.' M!-Forma
parte de la intervelaein.
Cada vez se reconoce ms que el psicoanlisis no es
algo que le sucede a una persona bajo un ojo que la observa
y con la
Ha lint,n Therese Bencdek,* Frieda Fromm-Reichmann, 86 Paula
Heiman,w Phylls Greenacre,83 Margaret Littie,124 Annie Reich 182
y Macalpine. Sin emliargo, tambin son importantes las
contribuciones de Fenichel,^ Rpr-man, 11 Fliess,'2 Gitelson 7" y
Winnicott.^'3 Recomendamos mucho a ios lectores, los
recientes aportes al significado de la contratrasferencia producidos por Szasz,1 Tpwer,1,,s Spitz
y Racker.* ayuda

ocasional de una segunda persona, sino que se trata de una


relacin transaccional bipartita. Esto es lo que tratamos de
destacar a travs de todo este manual. Sullivan, 189'190 Lagache,"* Fiomm-Reclimann 70 71 y Loewald 125 120 tambin insistieron al respecto. Nos preocupamos tanto por describir las
reacciones del paciente, y en especial el carcter
predeterminado de sus reacciones, que olvidamos que
tambin el psicoanalista es una persona, que tambin l es
partcipe del contrato, que tambin l reacciona, aunque su
reaccin ostensible predominante sea escuchar en silencio.
Debemos advertir ante nosotros mismos con insistencia, que
nunca es exacto decir que determinada reaccin es de la
persona A hacia la persona B. La reaccin siempre es un
proceso fluido, en el que A tambin reacciona ante la forma
en que B reacciona ante A, y, ms exacto todava, que la
reaccin de A se modifica por la forma en que B reacciona a
la manera de reaccionar A frente a B, y as sucesivamente.
Del mismo modo, B reacciona ante las reacciones de A ante
la manera en que B reacciona ante A, y as sucesivamente.
Podramos resumir esto diciendo que A y B interaccionan
mutuamente. Paul leiman dijo con mucha propiedad:
"{Preguntemos siempre quin hace qu, a quin y cundol"
95

Por otra parte, la relacin entre el psicoanalista y el


paciente no es la de dos participantes en un combate de
esgrima que tienen que adaptarse constantemente ante los
movimientos del adversario, porque el psicoanalista es un
punto relativamente fijo que, por razones de capacitacin,
dedicacin, inters, experiencia, tradicin y otros factores,
posee gran autoridad. El paciente, en cambio, tiene una gran
libertad potencial de movimientos, pero relativamente poco
poder. Lo nico en lo cual el paciente podr tener autoridad
es acerca de su manera de sentir, pero no siempre est muy
seguro al respecto.
39

Ahora bien, todo ajuste entre dos individuos acarrea


ciertas gratificaciones y ciertas frustraciones para los dos.
Las gratificaciones tienden a establecer una unin ms
slida entre ambos, tienden hacia la integracin, hacia el
contacto, hacia el amor;
las frustraciones, en cambio, tienden hacia las actitudes
hostiles y hacia la separacin. Como sabemos, estas
gratificaciones
y
frustraciones
son
conscientes
e
inconscientes. En nuestra vida cotidiana cristalizan en
preferencias y aversiones, y en modalidades de amistad
habituales.
En el contrato teraputico psicoanaltico, solicitamos
que una de las dos partes examine da tras da sus propias
reacciones en una situacin en la que hay gratificaciones y
creciente frustracin. Se supone que el otro individuo sufre
menos frustracin y parece que no le imponemos tal
demanda, pues no forma parte de la didctica del
psicoanlisis. Tericamente, debe limitarse a observar el
efecto que surte sobre la parte contratante que aporta
datos, el papel que l desempea como silencioso oyente y
aparente frustrador. En este proceso ambos participan y, a
pesar de que el paciente se ve consciente e innegablemente
frustrado en la situacin psicoanaltica, mientras que en
teora el psicoanalista no se frustra, todos nos damos cuenta
de que en cierta medida al paciente se lo gratifica y en
cierta medida el psicoanalista se frustra. Por consiguiente, el
psicoanalista, como ser humano, reacciona ante sus
frustraciones y apela a diversos mecanismos de "defensa"
propios, en particular la identificacin y la proyeccin, a
veces la negacin y la evitacin, o la formacin de reaccin y
el aislamiento. Tambin l experimenta olas de regresin
temporaria, inclusive identificaciones falsas transitorias de
su paciente. Momentneamente su paciente se convierte en
la madre, el padre, un alumno, un colega, otro paciente, e
inclusive en una proyeccin del propio yo del psicoanalista.
Escasamente parecera necesario ilustrar a la
contratrasfe-rencia con ejemplos clnicos, porque abundan
mucho en todo centro de capacitacin. Sin embargo, si por
un instante volvemos al caso que ya citamos en este
captulo, el del tcnico de laboratorio que convirti al

40

psicoanalista en padre, primo y ta sucesivamente,


demostraremos cmo apareci all la contratrasferen-cia. El
psicoanalista era un hombre de temperamento bastante
clido, y la acusacin de frialdad le result un tanto
divertida.
La acusacin de que se pareca a una mujer seductora, en
cambio, le result un tanto perturbadora. **Se dar cuenta
este paciente de lo irracionales que son tales acusaciones?"
pens. Un poco despus, cuando se lo coloc en el papel de
una jueza rigurosa, se sinti menos molesto por ser mujer
que por considerrselo moralista. (En realidad era un poco
moralista, por lo menos ms de lo que l crea.)
Pero entonces se pregunt a s mismo: "Por qu este
paciente me molesta? Por qu se me ocurrira decir?:
'Bsquese otro psicoanalista, seor Fulanof Eso no lo hara,
por supuesto, pero..."
Entonces reflexion que el paciente no solicitaba afecto
ni lo rechazaba, sino que, en cambio, trataba de crear una
situacin en la que l (el paciente) sera rechazado, hallando
as justificativo para liberar la ira que durante tanto tiempo
yaca agolpada contra estas figuras originales. Al hacerlo,
sacrificara la escasa compaa con que contaba, y volvera a
sufrir una vez ms la soledad del rechazo completo.
Racker ,r'8 mencion esta experiencia en el psicoanalista
como un caso de "identificacin de cortesa", entendiendo
con esto la identificacin que establece el analista con un
objeto introyectado por el paciente. En este caso, el
psicoanalista se haba identificado con las femeninas figuras
adustas de la vida del paciente. La conciencia que el
psicoanalista tuvo de su propio malestar, le permiti
reconocer lo que el paciente haca a quin y cundo. Esta
ilustracin no est reida con la declaracin anterior, de que
la contratrasferencia es una reaccin inconsciente. Las
manifestaciones
de
contratrasferencia
pueden
ser
conscientes, aunque las condiciones intrapsquicas que conducen a su aparicin sean inconscientes.
RECONOCIMIENTO Y CORRECCIN DE LA CONTRATRASFERENCIA

41

Vale la pena resear ciertas maneras comunes


congnos-citivas, afectivas y del comportamiento en que la
con t ra trasferencia hace su aparicin es decir, se
convierte en interferencia, por e! valor didctico que
tienen. He aqu algunas que anotamos en diversos
momentos durante los seminarios y sesiones de control en
(pie se presentaron. Es probable que la mayora de los
piscoanalistas haya incurrido en una de ellas.
Incapacidad para comprender determinados tipos de
material que locan problemas personales del psicoanalista.
Sensacin de depresin o incomodidad durante o despus
de las sesiones psicoanalticas con ciertos pacientes.
Descuido en lo concerniente a lo convenido: olvidar la cita
del paciente, llegar tarde, permitir que se excedan las horas del
paciente sin ningn motivo especial.
Soolencia persistente (del psicoanalista) durante la hora
psicoana-ltica.
Excesiva o escasa asiduidad en los arreglos financieros con
el paciente, como por ejemplo, dejarlo incurrir en considerable
deuda sin analizarla, o tratar de "ayudarlo" a conseguir un
crdito.
Experimentar reiteradamente sentimienlos erticos o
afectivos hacia un paciente.
Permitir y hasta fomentar la resistencia en forma de
actuacin.
Recursos narcisistas en busca de seguridad, como tratar de
impresionar al paciente de diversas maneras, o de impresionar
a los colegas sobre la importancia del paciente que uno tiene.
Cultivar la continua dependencia del paciente de diversas
maneras, en especial con expresiones tranquilizadoras
innecesarias.
Afn de hacer chismes profesionales con respecto: a un
paciente.
Mortlaciilad sdica e innecesaria en la formulacin de
comentarios e interpretaciones, y tambin lu contrario.
Creer que el paciente tiene que ponerse bien para fomentar
la reputacin y prestigio del mdico.
"Mimar el caso", es decir, tener demasiado miedo de perder
el paciente.
Derivar satisfaccin consciente ele los elogios, aprecio,
manifestaciones de afecto y otras actitudes similares del
paciente.

42

Perturbarse por los persistentes repi oches y acusaciones


elcl paciente. Discutir con el paciente.
Seguridades prematuras de que el paciente no tendr
ansiedad o, dicho con mayor precisin, hallarse incapaz de
calibrar el grado de frustracin ptimo.
Tratar de ayudar al paciente fuera del psicoanlisis, como, por
ejemplo, hacer ciertos arreglos financieros o de vivienda.
Tendencia compulsiva a "machacar" ciertos puntos. Impulsos
recurrentes de pedir favores al paciente. Sbito aumento o
disminucin de inters en un determinado caso.*

El psicoanlisis personal, por prolongado o profundo que


sea, nunca alcanza a eliminar todas las manchas ciegas ni
todas las tendencias que uno pueda tener para hallar
satisfacciones subrepticias de necesidades infantiles por
medios que no son realistas. Algunas nos acechan
constantemente como tendencias "neurticas" en potencia,
por as decirlo; otras, en cambio, s organizan en la
estructura de la personalidad. Estas tendencias tienden a
determinar ciertas actitudes y reacciones del psicoanalista
hacia todos sus pacientes. Debemos suponer que los maestros del psicoanalista captaron las persistencias neurticas
ms graves y ms entorpecedoras en l, y que le llamaron la
atencin sobre el particular, para que est preparado para
tenerlas en cuenta en su tarea clnica. De lo contrario, no
queda otro remedio para corregirlas que ms psicoanlisis
personal.
Pero sin llegar a esto, e! psicoanalista joven y consciente
quiz se aflija al darse cuenta de su participacin
involuntaria, en cuyo caso esta excesiva preocupacin
atentar contra su "actitud" teraputica adecuada. Por el
contrario, el psicoanalista joven menos sensible o menos
consciente, tender a ser ajeno o
Confieso con emociones encontradas un ejemplo de mi
propia con-tratrasferencia. Uno de mis pacientes anduvo muy
atareado por un tiempo con especulaciones en la bolsa de
valores. Da tras da anunciaba que haba ganado mil, cinco mil
dlares o ms con respecto al mercado del dia anterior. Pareca
muy astuto en sus selecciones y al poco tiempo sus ganancias
llegaron a ser bastante impresionantes. No ocultaba para nada
sus preferencias y planes, y en tina ocasin segu en privado su
ejemplo invirtiendo dinero en la bolsa. For suerte para los dos,
el mercado se desplom de pronto pocos das despus, y nos

43

quedamos con "los bolsillos vaco*". (K. A. M.) indiferente a las

formas en que influye perniciosamente sobre su paciente o


en que le impide progresar. Como, por definicin, la
contratrasferencia es un fenmeno "inconsciente", se trata
de cmo lidiar con algo de lo cual uno no est enterado.
Parecen ^star indicadas algunas sugestiones prcticas,
inclusive en un libro dedicado a la teora. Por lo tanto,
establecimos unas pocas reglas elementales, cada una de
las cuales merece ( y en un seminario de enseanza
recibir) una discusin ms amplia. Son stas:
1. Hay que estar siempre alerta ante la existencia de
contratrasferencia, pero no hay que dejarse intimidar por
ella, sino reconocer sus fallas y sus aplicaciones. Esto puede
poner sobre aviso al psicoanalista frente a temas no
verbalizados e impulsos de su paciente. Sin embargo,
aunque puede ser til y si bien puede que sea inevitable, no
supongamos que cuanto ms tanto mejor. Pensemos sobre
el particular de vez en cuando y reflexionemos. En esto bien
podramos tomar una pgina del libro de ciertas rdenes
religiosas. Porque la contratrasferencia slo es peligrosa
cuando se la olvida.
2. Tratemos de reconocer las manifestaciones de una

contratrasferencia perturbadora que se insina en la propia


labor en general, y de analizar su significado a la luz de los
conocimientos personales que tenemos de nosotros mismos.
Esto se refiere a las fases de la contratrasferencia que no
parecen entorpecer el tratamiento de los pacientes, y
tambin a las que lo entorpecen. El problema se facilita
mucho discutiendo el asunto con un colega de confianza.
3. Cuando adquirimos nocin de que hay sentimientos

de contratrasferencia, en particular si son persistentes,


hagamos un repaso de toda la situacin psicoaualtica y
procuremos identificar los rasgos, actos o palabras del
paciente que desencadenaron esta reaccin en nosotros.
Por qu estoy irritado? Por qu se me despierta el impulso
ertico? Por qu se produce esto .ahora? Qu es lo que el
paciente trata sutilmente de hacerme hacer y que yo no
haya visto con claridad? No ser porque tengo muchos
deseos de hacerlo?
4. No hacer una introspeccin tan grande sobre la propia
contratrasferencia, que se pierda de vista el paciente;
44

despus de todo, el objeto primario del proceso es el


paciente. (El estudio fisiolgico de las tensiones que
manifiestan el terapeuta y el paciente en sus relaciones
teraputicas, arroj cierta luz sobre la contratrasferencia
desde un ngulo inesperado. Los autores llegan a la
conclusin de que la frecuencia y la labilidad cardacas del
terapeuta tienden a seguir una modalidad similar a la del
paciente. Pero en las fases de antagonismo de parte del
paciente, la frecuencia cardaca de ste tendi a ser ms
lenta, mientras que la del terapeuta tendi a acelerarse.20)
Podramos llegar al extremo de decir que una de las funciones ms importantes de las sociedades psicoanalticas
consiste en controlar las tendencias a la contratrasferencia.
El doctor Robert Waelder destac este punto. Ningn
psicoanalista puede verlo todo; la visin de cada cual est
limitada por su personalidad. Los integrantes de la
agrupacin se corrigen mutuamente a s mismos. Segn
Waelder, "Como todos somos en parte ciegos, lo mejor que
podemos hacer es apoyarnos mutuamente para que la
presbicia de uno compense la miopa de otro, y viceversa."
200

EL CARCTER DEL PSICOANALISTA

Ya describimos cmo, en la regresin inducida por la


situacin teraputica psicoanaltica, el paciente reacciona
frente al psicoanalista de maneras sucesivamente distintas:
primero lo encara como un misterioso mdico que le
promete cierto tipo de ayuda; segundo, como padre, madre
y hermano mal identificado, y as sucesivamente; tercero,
como un ser humano que tiene ciertas debilidades y, por
ltimo, como un ser humano que posee ciertos puntos
fuertes. Es importante decir ms sobre estos puntos fuertes
y sobre el earcter del psicoanalista. Varios colegas
escribieron medulares artculos sobre este aspecto del
tratamiento.
No podemos desconocer que lo que el psicoanalista
cree, los motivos por los cuales vive, las cosas que ama, lo
que considera la razn ci ser y el goce de la vida, lo que le
parece bueno y lo que le parece malo, se trasmite al
45

paciente y ejerce sobre l una influencia enorme, no como


"sugestin"' sino como inspiracin. Este grado de
identificacin con el psicoanalista es inevitable, aunque no
necesariamente permanente. Sin embargo, en el perodo
posanallieo ms o menos largo en que persiste la
identificacin con el psicoanalista, el paciente muestra ante
el mundo al analista, o por lo menos algunos aspectos de l.
Por ms hbil que el psicoanalista sea en ciertas maniobras
tcnicas, su producto final, como Calatea, no slo reflejar
su obra de artesana sino tambin su carcter. Waelder dice
bien que se ensea a los psicoanalistas a desechar las
sobreestimaciones que sus pacientes hacen de ellos, menos
como reflexiones de juicio maduro sino como consecuencias
de una situacin de regresin, pero siempre est la
posibilidad de olvidarlo.
No cabe duda de que lodos los psicoanalistas resisten ei
peligro del halago por un tiempo, pe o si el halago persiste da
tras da y ao tras ao, surge el peligro de que con el tiempo
algunos se avengan a aceptar parte de ese halago como un ;i
realidad. Es muy peligroso caer en la trampa de la
sobrevaloracin y complacencia de s mismo
porque el sentirse seguro
es el principal enemigo del mortal.
(Adems, continu \Vn**Idri ) el psicoanlisis es una ocupacin
en (pie quienes la practican trabajan solos, pues nadie los
observa y nada los controla. Si un cirujano opera u un paciente,
el resultado sr conoce inmediata mente entre muchas
personas del hospital. Lo (pie sucede en la situacin
psicoanallicu, en cambio, queda entre el psicoanalista y el
paciente, y slo sale de esta situacin cerrada en casos de
extrema emergencia. De este modo, el psicoanalista trabaja sin
otros frenos que los que impone su sentido de responsabilidad.
Siempre est el peligro de que la labor se deteriore cuando no
se puede comparar lo que se hace con lo que hacen los dems,
y no se est bajo ningn tipo de supervisin. No pienso en el
deterioro como un crudo borramiento del sentido de
responsabilidad felizmente tales casos son muy raros sino
en un sentido ms sutil. El psicoanalista sabe lo que ha visto en
un paciente, pero no puede saber lo que dej de ver pero pudo
haber visto, de manera que se forma una idea exagerada de lo
completo de sus observaciones y del acierto de sus interpretaciones.200

46

Waeklcr hizo estos comentarios refirindose a la utilidad


de las sociedades psicoanalticas, pero en el mismo artculo
procedi a sealar las fallas y peligros de las sociedades
psicoanalticas. Es inevitable que, en una ciencia joven y en
crecimiento como el psicoanlisis, hubiese mucho fervor e
intensidad, y una defensividad casi evangelstica. A los
psicoanalistas de hoy les resulta difcil reconocer los
prejuicios y la desconfianza que en una poca rodearon a los
de nosotros que somos mayores. Freud atribuy esto a la
naturaleza del tema y al dolor que infliga a nuestro
narcisismo, porque nos obligaba a comprender que no
somos tan libres ni tan dueos de nosotros mismos como
antes suponamos. Pero sospechamos que esto llega ms
all. La diseccin de cadveres humanos tropez con la
misma reprobacin general, lo mismo que muchas otras
innovaciones mdicas. El misterio del psicoanlisis y el
principio del grupo cerrado, ofendi a muchos hombres de
ciencia. Puede que en mayor medida do lo que captamos,
algunos de nosotros hayamos incurrido en actos de
pedantera. Algunos psicoanalistas parecen presumir que,
habiendo conocido la motivacin inconsciente de una docena de pacientes, ya entienden por eso la naturaleza
humana y la entienden a su manera. Algunos de nosotros,
empero, consideramos que al excluir a los no psicoanalistas
de las reuniones psicoanalticas, nos privamos de una
valiosa fuonto de estmulos para la autocorreccin de las
ideas psicoanalticas. Consideramos una medida til que en
la actualidad algunas sociedades abran algunas de sus
reuniones a colegas de la medicina y la psicologa, as como
a profanos que se interesan en el tema.
La humildad y la modestia siempre son convenientes y
resultan ms que necesarias en el arsenal del psicoanalista.
Esto no significa decir que a veces los pacientes no se
beneficien, inclusive con afirmaciones expresadas con los
peores modales o con explicaciones ms condescendientes,
pero el espritu mismo de la labor psieoanaltica consiste en
ayudar a la persona afligida a realizar sus propias
potencialidades, a dejar que el paciente descubra lo que l
realmente puede hacer, no porque se le ordena que lo haga,

47

no porque se le programa su actividad, sino porque adquiere


un nuevo enfoque de s mismo.

LA NEUTRALIDAD Y LA ETICA DEL PSICOANALISTA

La neutralidad del psicoanalista es uno de los puntos


esenciales del tratamiento psicoanaltieo. Pero neutralidad
no significa permanecer ajeno a todo, como un trozo de
madera. Significa, en cambio, prestar constante atencin a
lo que el paciente dice, pero manteniendo en suspenso toda
expresin de juicio moral. El material (pie se presenta se
considera tentativo y momentneo. Ningn psicoanalista
debera fingir que no adopta posicin moral alguna con
respecto a lo que el paciente pueda hacer, pero se
abstendr de emitir un juicio moral prematuro sobre lo que
el paciente menciona, fantasea o hasta contempla hacer. Si
las intenciones del paciente se aproximan a la ejecucin y si
son peligrosas para la vida o el bienestar del paciente mismo
o de otras personas, el psicoanalista expresar su
desaprobacin, por supuesto. No proclamar una posicin de
condena moral sobre lo que el paciente ya hizo, pero
tampoco debe aprobarlo ni cohonestarlo. Es probable que se
trate de algo que el paciente no comprende del todo, as
como no lo comprende el psicoanalista, y ambos procuran
entender porqu se produjo ese acto en particular. Como
miembros de la misma cultura, es muy probable que el
psicoanalista y el paciente sepan que lo que el paciente hizo
es socialmente reprobable, pero esto no debe excluir y hasta
puede estimular todava ms la bsqueda de los motivos
que lo inspiraron. Freud dijo con mucha frecuencia y claridad
que "el psicoanalista respeta la individualidad del paciente y
no intenta remodelarlo a su propia imagen y semejanza, o
sea de acuerdo con los ideales personales del mdico, sino
que prefiere no aconsejar y, en cambio, despertar la
iniciativa del paciente".67
Lo importante para el paciente es la tica del
psicoanalista, su constante justicia, su honestidad intelectual
y econmica, la autenticidad y la preocupacin del
psicoanalista por los mejores intereses del paciente.' El
psicoanalista es "modelo de un observador y partcipe, que

48

simpatiza y se interesa mucho en la bsqueda de esa


objetividad que habr de poner en descubierto a la realidad
psquica con un mnimo de deformaciones, permitiendo as el
reconocimiento ms eficaz de la realidad 'externa* en el
sentido ms amplio de la palabra. El psicoanalista 'neutral'
que no adopta ninguna posicin, no es psicoanalista. A lo
* Es extrao que un clnico tan excelente como Otto
Fenichel38 haya escrito: "Si no interrumpimos el psicoanlisis
demasiado pronto y si demostramos de manera constante al
paciente su realidad intrapsquica, ste reconocer que el
aferrarse a ideales y moralidades napropiados (es decir, los
que el psicoanalista repudia) tiene una funcin de resistencia.
. . . Se ha dicho que, en psicoanlisis, la gente religiosa no es
influida por sus filosofas religiosas, porque se supone que el
psicoanlisis
mismo
es
filosficamente
neutro. . .
Reiteradamente hemos visto que, con el psicoanlisis de las
ansiedades sexuales y con el maduramiento de la personalidad,
el apego a la religin cesa." Por rupuexto, Fenichel lo vio (por lo
menos como fenmeno temporario). Su preocupacin personal
y su dedicacin al psicoanlisis eran bien conocidas. Y sus
pacientes trataban de cumplir. Yo he visto lo contrario que
Fenichel, porque mis pacientes tambin tratan de cumplir. A la
larga el ex paciente encuentra sus propios apegos y preferencias. Me agrada lo que Ella Freeman Sharpe ha dicho sobre
el psicoanalista y el psicoanalizndo como personas, y
recomiendo en particular los captulos I y II de su libro a todos
los estudiantes. Tambin me agradan las reflexiones que se
ofrecen a los estudiantes de psicoanlisis en el artculo
preparado
poco
antes
de
su
muerte,
intitulado
"El
psicoanalista". Todo esto aparece en su Collected Papers on
Psvcho-Analysl3A*a (K. A. M.) sumo ser un tcnico demasiado

paralizado por la ansiedad de discrepar con su paciente, y,


en el peor de los casos, ser un destructivo chapucero que
explota a los dems amparndose con el manto de la
neutralidad".*
Hace algunos aos participamos en un seminario y
panel de discusin con algunos telogos, profesores de
filosofa y tica, y algunos psicoanalistas en ejercicio, para
tratar el tema "Las convicciones morales del psiquatra
desempean algn papel importante en su tratamiento
psiquitrico?" (Conferencia Ga-llahue, Topeka, 1955). Todos
los oradores contestaron rotundamente por la afirmativa.
Todos ellos consideraron que ningn psiquatra podra dejar
de impartir su sistema de valores a los pacientes. Uno de
nosotros (K. A. M.) discuti este problema en el foro con las
siguientes palabras:

49

"Hemos escuchado a estos elocuentes y capaces


colegas, que representan a diversos mbitos del
pensamiento humano, dar su opinin de que ningn
psiquatra sera capaz de dejar de impartir su sistema de
valores a sus pacientes en el curso del tratamiento. Por lo
que antecede, esto parecera ser muy obvio. Sin embargo,
resulla un tanto paradjico y notable quizs, que haya que
sealarlo como indicativo de un importante cambio en el
concepto del tratamiento.
"Quisiera hacer una resea de ciertos aspectos
histricos sobre el particular. Mientras descubra y aplicaba
sus nuevas tcnicas, consistentes en escuchar sin reproche,
censura ni repulsin las 'confesiones' de sus pacientes sobre
sus fantasas y su conducta, se acus a Freud de fomentar
un comportamiento socialmente incorrecto en nombre de la
teraputica. Muchos otros y yo refutamos esto con vigor y
claridad, sealando que la filosofa toda del psicoanlisis se
basa en el inteligente control de la conducta y no en una
indulgencia arbitraria, licenciosa y agresiva.
* Van Burn O. Hnmmett, correspondencia con Martin H.
Stein, American Journal of Fsychiatry, 122:830, 1966.

~Sin embargo, en el pblico todava prevalece la vaga


impresin de que hay cierta verdad en el alegato de que, de
alguna manera u otra, nosotros, los psicoanalistas, tenemos
un cdigo moral distinto con respecto al del resto de la
sociedad, cdigo que dice que la gente puede hacer todo lo
que se le antoje. Es verdad esto?
"Recordemos que en la poca en que Freud comenz a
descubrir lo que descubri sobre las acciones humanas, a
ciertos tipos de comportamiento no se los consideraba
signos de enfermedad sino de perversidad. No slo me
refiero al punto de vista de la sociedad, sino tambin al
punto de vista de los mdicos y de la ciencia mdica. Todo el
que se propusiese tratar semejante estado, era culpable
prima facie de apaar a la delincuen-ca, como el doctor
Mudd, que estuvo encarcelado aos porque !e enyes la
piema rota al asesino prfugo de Lincoln. La actitud hacia
muchas enfermedades psiquitricas era: 'Esa gente no es
enferma, es gente mala*. |A Freud se le advirti pblica-

50

mente que el material casustico que presentaba era para


tribunales policiales, no para reuniones cientficas!
"Pero Freud dijo en esencia: 'Escuchemos lo que la gente
nos puede decir de su conducta y no adoptemos ninguna
posicin precipitada hasta enterarnos de todos los hechos'.
Tuvo que decir esto con mucho nfasis porque era tan
corriente que los mdicos dijesen *Si esos son sus sntomas,
entonces a usted ya no lo atiendo'. Freud afirm: 'Tratemos a
las enfermedades psiquitricas como tratamos a las
enfermedades mdicas y quirrgicas. No condenemos al
pecador, tratemos de remediar el sntoma. De todos modos
es algo que l tampoco quiere, por eso acude a nosotros.
Puede que podamos ayudarlo a despojarse de la necesidad
de repetirlo, (pero jams le arrancaremos la espina de sus
carnes si primero lo echamos a la callel'
"Fue con este espritu (pie se dio mucho relieve a la neutralidad del psicoanalista en los primeros das de esta
ciencia, para que se abstuviese de abrir juicios morales
sobre el paciente, sin renunciar a la esperanza de conseguir
finalmente que el pacente acepte un punto de vista distinto
y 'se porte bien. En consecuencia, los psicoanalistas de los
primeros tiempos insistan mucho en no decir al paciente
cules deben ser los ideales apropiados de la vida.
"Uno de los motivos que tenan para esto fue su
reaccin ante la actitud que prevaleca entre los mdicos.
Comprendieron mejor que algunos colegas, lo mucho que los
sistemas de valores fueron influidos por tradiciones, ya
desde los tiempos de Ham-murabi, ms punitivas y
vengativas que morales. Tambin comprendieron que
muchas veces el paciente sufre por el exceso mismo de este
tipo de moralidad que l se impone a s mismo. La teora de
la tcnica psicoanalitiea sostiene que el psicoanalista no
aconseja al paciente, no simpatiza con l, no toma
decisiones en lugar de l y no trata de hacerlo feliz. El psicoanalista no tiene la pretensin de eliminar los conflictos del
paciente.
"Y entonces, a pesar del consenso general en este foro,
se debera aclarar que muchos colegas s consideran que
existe el peligro tcnico de que el psiquatra, el
psicoanalista, exhiba una actitud moral, bloqueando as el
tratamiento y perjudicando al paciente, en vez de ayudarlo.
51

Por lo tanto, los psicoanalistas tienden a inclinarse un poco


en sentido contrario. No niegan que el error acarrea
sufrimiento, llmese al error pecado o estupidez, pero no se
consideran a s mismos tan responsables de infligir un
sufrimiento artificial a modo de castigo hecho de medida.
"En algunos psicoanalistas esta actitud de no abrir
juicios es casi una religin. Tales personas se enzarzan en
predicamentos absurdos e ilgicos en su afn de suplantar a
la venganza social con comprensin social. Pero es tan
absurdo reprender a la sociedad y castigarla por su
estupidez, como absurdo reprender al paciente y castigarlo,
actitud sta que induce a algunos psicoanalistas a adoptar
una filosofa de laissez faire en lo que respecta al
comportamiento 'externo' del paciente, cosa que en la
prctica resulta peligrosa para sus pacientes y peligrosa para
el buen nombre del psicoanlisis. Es muy probable que ni
siquiera a la ms librepensadora de las madres jvenes se le
ocurrira permitir que su nio de dos aos haga lo que se le
ocurra en una fbrica de municiones; para algunos
pacientes, la comunidad social de todos los das es ms
peligrosa que una fbrica de municiones.
"Una posicin ms racional sera admitir el punto de
vista de la sociedad y de la ley y la religin, de que el
'pecado' es tentador y, si cedemos a l, deberemos pagar la
'diversin. Pero el psiquatra sostiene, adems, que el
pecado no es tan divertido como se lo pinta, por lo general
es doloroso y en gran medida el individuo no lo quiere, y que
hay mejores medios que el castigo para influir en la gente de
modo que se evite el pecado.
"Es probable que todo esto se pueda decir de manera
mucho ms sencilla: Muchos intentos se hicieron para
explicar todo comportamiento de nosotros mismos y de los
dems que no resulta propicio ni confortable. En una poca
se lo atribuy al demonio; se supona que, de alguna manera
u otra, pactbamos con el demonio o cedamos a sus
asechanzas. El comportamiento incorrecto era pecaminoso.
Entonces, por un tiempo, en la poca de la ilustracin y ms
tarde an, el comportamiento incorrecto fue signo de
ignorancia y no requera sacerdote ni penitencia sino mejor
educacin. Hoy los sacerdotes y los educadores coinciden en
que en algunos individuos, aunque pecadores e ignorantes al
52

mismo tiempo, la conducta incorrecta tambin puede


contemplarse como manifestacin de enfermedad, es decir,
como un sntoma.
"Ahora bien, es muy probable que sea las tres cosas a la
vez, pero el problema prctico es, qu tipo de ayuda est
ms disponible y es ms eficaz en un determinado doliente o
malhechor? En cierta medida esto est dadu por el clima
social y filosfico del lugar, el momento y la gente. Slo
podemos hablar, en ltimo anlisis, del momento y lugar
inmediatos en que vivimos y con los cuales estamos ms
familiarizados. No tengo idea de la posicin que yo adoptara
en muchas cuestiones que podran surgir, si intentase el
psicoanlisis de una mujer esquimal en Alaska o de uno de
los discpulos de Scrates en la antigua Grecia. Ya bastantes
dificultades tengo para tratar de mantener mi dedo en el
pulso del pensamiento social y para palpar la cultura y la
congregacin en que me he formado, y que slo son de un
solo pas en un mundo grantle."

53