PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD

1. Introduccin

INDICE
Introduccin
1.Los cuatro enfoques y el movimiento integrador
2.Psicoterapia y personalidad
3.El modelo de Beutler . El uso del M.M.P.I y las reglas bsicas .
4.Paciente internalizador y con alta reactancia : Psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado de Strupp
5.Paciente internalizador y con baja reactancia : Psicoterapia experiencial de Greenberg
6.Paciente externalizador y con alta reactancia : Psicoterapia estratgica centrada en la solucin de De
Shazer
7.Paciente externalizador y con baja reactancia : Psicoterapia cognitiva de Beck

Bibliografia
Esta obra pretende responder a dos cuestiones actuales del campo de la psicoterapia :
"Que mtodo de psicoterapia es mas adecuado para un paciente en particular?" y "Qu
criterios o marco terico elegir para seleccionar el mtodo psicoteraputico adecuado?" .
Consideramos que la diversidad de modelos en psicoterapia lejos de presentar un
caos y confusin puede ser una ventaja, si se considera la personalidad del paciente .
El modelo de Beutler desde la integracin en psicoterapia , propone un eclecticismo
tcnico, sistemtico y coherente . Dependiendo de ciertas caractericticas de personalidad
del paciente, se seleccionan distintos tipos de psicoterapia : directivas y centradas en el
conflicto, directivas y centradas en el sntoma, no directivas y centradas en el conflicto y
no directivas y centradas en el sntoma .
Cada uno de los cuatro principales modelos de la psicoterapia, as como sus
evoluciones actuales, parecen adecuarse a los anteriores criterios . A saber, los modelos
psicodinmicos a las terapias no directivas y centradas en el conflicto, los modelos
estratgicos-sistmicos a las terapias no directivas y centradas en el sntoma , los
modelos experienciales a las terapias directivas y centradas en el conflicto y los modelos
cognitivos-conductuales a las terapias directivas y centradas en el sntoma .
Desde este modelo bleuteriano al conectar psicoterapia y personalidad se produce una

interesante vinculacin entre la prctica y la investigacin en psicologa . Las teoras

cientficas de la personalidad pasan a un primer plano como modelos de intervencin .
El modelo expuesto en este texto se basa en gran parte en el uso del M.M.P.I ,
cuestionario de personalidad muy usado en el campo clnico . Los modelos del
eclecticismo tcnico que seleccionan distintas intervenciones en funcin del perfil de
personalidad, son muy diversos y continan su evolucin , y hacen conectar de nuevo a
dos campos que desgraciadamente haban estado excesivamente separados : la
investigacin en psicologa de la personalidad la psicoterapia .

PSICOTERAPIA POR LA PERSONALIDAD

1. Los cuatro enfoques y el movimiento

integrador (1)
A.- Los cuatro enfoques en psicoterapia
B.- El movimiento integrador
Tradicionalmente han sido cuatro los enfoques o modelos dominantes en la
psicoterapia :psicodinmico, experencial (Humanista), sistmico y cognitivo - conductual.
Los modelos psicodinmicos, con su mximo exponente en el psicoanlisis,
destacan la importancia del conflicto intrapsquico de naturaleza inconsciente . El mtodo
teraputico bsico del psicoanlisis clsico se fundamenta en tres procesos
fundamentales : (1) la asociacin libre, (2) el anlisis de los fenmenos de
transferencia/contratransferencia y (3) el anlisis de la resistencia . Junto a estos
procesos se establecen unas reglas de trabajo para el paciente (la asociacin libre) y el
terapeuta (abstinencia y atencin flotante) .
El conflicto intrapsquico hace referencia a la naturaleza de la actividad mental .
Tradicionalmente se haba postulado desde la filosofa, la moral y la religin que el
hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente cuando
estaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la reflexin
racional . Pues bien, Freud con el psicoanlisis cuestiona este modelo de persona: la
actividad mental depende principalmente de la actividad del inconsciente . Los conflictos
surgen de tendencias en oposicin . Por un lado los impulsos sexuales/agresivos y por
otro las defensas construidas contra la gratificacin consciente de estos impulsos .
La persona aprende a partir de la experiencia de su niez a afrontar la inseguridad y
ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres en
relacin a la satisfaccin de sus deseos e instintos . Para ello desarrollan estrategias
defensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos . Estos conflictos
tiene un carcter inconsciente .
Los sntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de
compromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificacin y por otro
conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido .

La terapia psicoanaltica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y

no a los sntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo .
Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relacin del nio/a con sus
padres o adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con otras
personas significativas . El paciente en la relacin con su psicoanalista llega a proyectar o
desplazar sobre este sus conflictos no resueltos, de modo que su experiencia con este
est distorsionada por el significado inconsciente derivado de sus relaciones previas con
sus progenitores . Este fenmeno fue llamado transferencia por Freud .
El psicoanalista fomenta con la asociacin libre del paciente (expresar cualquier
deseo, pensamiento, sentimiento o actividad psquica que venga a la mente de manera
directa, por absurda que parezca) en una postura reclinada en el divn, donde el analista
desaparece de la vista del paciente (normalmente situado en su cabecera), que el
paciente vaya proyectando sus transferencias hacia el analista .
Laplanche y Pontalis definen la transferencia como "el proceso mediante el cual los
deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos en el marco de un determinado
tipo de relacin establecido entre ellos y, de modo especial en el marco de una relacin
analtica . Se trata, en este caso de una repeticin de prototipos vivida con un marcado
sentimiento de actualidad". El analista interpreta estas transferencia hacia su persona
como derivadas de las relaciones parentales y su significado inconsciente .
Por otro lado el psicoanalista puede responder a la transferencia del paciente con la
suya propia hacia este . Es el caso de la contratransferencia . De ah deriva la
importancia de que el terapeuta haya pasado pos su propio anlisis personal . Adems el
terapeuta analista debe seguir las reglas de abstinencia y de atencin flotante . El
analista se abstiene de responder a las demandas concretas del paciente de consejo,
orientacin o simpata, haciendo de espejo o pantalla en la que el paciente proyecta sus
conflictos inconscientes . La atencin flotante implica no dar prioridad a ningn elemento
del discurso del paciente sobre otro, manteniendo as una actitud de neutralidad .
Los anteriores elementos facilitan que se de una relacin transferencial que es
analizada por el psicoanalista : el paciente proyecta sus conflictos inconscientes con sus
figuras parentales sobre el analista que no reacciona de manera punitiva, sino ofreciendo
una oportunidad para hacer consciente estos conflictos . El propio analista puede
experimentar reacciones emocionales hacia su paciente, que deben ser analizadas con
un supervisor o compaero, a fin de no reproducir la relacin patgena parental con el
paciente en cuestin .
Los pacientes no suelen fcilmente hacer su trabajo de la asociacin libre . Estn
sujetos al fenmeno de la resistencia . Consciente e inconscientemente, despliegan una
serie de maniobras defensivas para eliminar la ansiedad y conflicto producido por la libre
asociacin . El analista est atento a estas maniobras y las interpretan cuando se
manifiestan, constituyendo este trabajo el llamado anlisis de la resistencias .
Actualmente los modelos psicodinmicos mas aplicados en el contexto de la salud
pblica y comunitaria son las psicoterapias breves de orientacin psicodinmica . Estas
intervenciones enfatizan la seleccin del conflicto a abordar, un rol mas activo del
terapeuta, un periodo mas breve de sesiones preestablecidas y la resolucin de

determinados conflictos . Estos enfoques suelen recibir el rechazo de los analistas

clsicos por no atenerse a los principios estrictos del psicoanlisis . Sus defensores se
consideran dentro de la lnea psicoanaltica y defienden la mayor efectividad de sus
terapias breves sobre el psicoanlisis clsico . La psicoterapia breve de orientacin
psicodinmica de Strupp, es uno de sus modelos actuales mas elaborados, basados en la
investigacin de resultados y presentado como manual de psicoterapia que puede ser
contrastado clnicamente y experimentalmente .
El psicoanlisis y las psicoterapias dinmicas han sido a menudo criticados pos su
visin especulativa y alejada de los datos de la ciencia la ciencia emprica, y por su
carcter doctrinario y casi religioso en la forma de sus instituciones y maneras de
proceder .
Los modelos humanistas-experienciales, tienen su referencia ms clsica en los
trabajos de Rogers de la "psicoterapia centrada en el cliente" y Perls en su "terapia
gestalt" .
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que la
persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento,
la salud y el ajuste . La terapia mas que hacer algo al individuo, tratar de crear las
condiciones para liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado .
Hay una serie de condiciones que impiden y bloquean la tendencia actualizante . El
aprendizaje de un concepto negativo de si mismo, es quizs una de las condiciones
bloqueadoras mas importante . Un concepto negativo de si mismo deriva de experiencias
de desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su vida . Parte
del trabajo teraputico consistir en facilitar que el sujeto exprese sus ambivalencias e
impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral .
Otro elemento fundamental para que el sujeto contine con su experiencia
actualizante es el proceso de "experiencing". Esto conlleva el trabajo para reconocer
conscientemente sentimientos, a menudo localizados corporalmente, que haban sido
reprimidos . Esto ayuda a modificar el concepto distorsionado de si mismo en una
atmsfera no amenazante .
El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar su
experiencia interna de manera consciente . Ha aprendido unas condiciones de valoracin
externas impuestas por los medios familiares, educativos y de socializacin . Lo que el
sujeto tiene por su propio concepto personal aparece as desligado e incongruente con su
real experiencia corporal interna . De este modo puede sentir en privado consciente, y
mas a menudo inconscientemente, sentimientos que inhibe en pblico . El si-mismo
aparece as disociado e incongruente entre el autoconcepto regido por condiciones de
valoracin externa y la experiencia sentida, lo que genera psicopatologa .
La terapia intenta corregir las condiciones de valoracin externa y proporcionar la
oportunidad de vivenciar las experiencias y sentimientos internos negados y reprimidos,
de modo que aumente la congruencia del sujeto, entre su autoconcepto, que cambiar y
su experiencia que se har mas consciente . El enfoque rogeriano propone tres
estrategias bsicas para lograr las anteriores metas : (1) La resonancia emptica del
terapeuta hacia la experiencia del cliente, (2) La consideracin positiva incondicional del

terapeuta hacia la persona del cliente y (3) La congruencia interna del terapeuta con sus
sentimientos vividos en la relacin de terapia .
La empata consiste en el esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a
su cliente una comprensin de los sentimientos y significados comunicados por este .
Esto se hace mediante un ciclo de tres fases : 1-La resonancia o armona emptica del
terapeuta a las comunicaciones del cliente, donde toma contacto y mantiene una
comprensin autntica con la experiencia interna del cliente, atrapando lo ms esencial
de esta , 2-La expresin o comunicacin de la empata al cliente con aprecio positivo al
cliente y 3-La recepcin del cliente de la empata expresada por el terapeuta que sirve a
este como feedback de su comprensin .
La consideracin positiva incondicional es el proceso que lleva al terapeuta a dar
oportunidades al cliente para expresar sus sentimientos, generalmente inhibidos, para
facilitar su autoaceptacin .El terapeuta despeja de su mente la valoracin del cliente por
algn criterio externo, y evita corregirle o dirigirle por criterios preestablecidos . Esta
actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus
aparentes contradicciones e irracionalidades .
Por ltimo, la congruencia se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente
particular . Para que aquel pueda mostrarse emptico, el terapeuta es coherente con sus
propios sentimientos generados en la relacin de terapia . El terapeuta comunica estos
sentimientos de manera verbal y no verbal al cliente . Esto no conlleva la expresin de
tales sentimientos de manera impulsiva, sino cuando facilitan el crecimiento experiencial
del cliente .
Los desarrollos posteriores de la terapias humanistas discuten que las tres
condiciones bsicas de Rogers para una terapia efectiva sean suficientes (p.e Carkuff,
1979; Greenberg y cols. 1996) . Aceptan la necesidad de tales condiciones para una
terapia efectiva, pero aaden otras tareas para trabajar con sentimientos o procesos
especficos que permaneceran bloqueados a pesar de haber logrado una relacin
autnticamente emptica . Las psicoterapias experienciales actuales (p.e Greenberg y
cols. 1996) recogen estos nuevos aportes, aunando el legado de Rogers con las tareas
especificas de la terapia Gestalt de Perls .
El segundo enfoque humanista mas influyente en la psicoterapia es la terapia Gestalt
de Perls .
El enfoque gestaltico parte de la nocin del sujeto como tendente a completar su
existencia, de manera similar al enfoque de la autorrealizacin-experiencing de Rogers .
Tambin esta tendencia puede verse impedida por criterios de valoracin psicosocial
externos, produciendo una negacin de necesidades y deseos personales , impidiendo
que la gestalt de totalidad no se complete . Estos deseos y necesidades no reconocidas
continan actuando de fondo, produciendo sntomas y malestar . La terapia gestalt
propone tareas especficas para lograr que ocurran tres procesos que faciliten la
integracin de esos deseos y necesidades : (1) La valoracin de actualidad : en el aqu y
ahora del presente se trabaja con el material apartado o escindido, no en el refugio del
pasado o en lla ilusin del futuro , (2) La valoracin de la conciencia y la aceptacin de la
experiencia : trabajando con la experiencia sensorial y emocional y evitando el discurso
intelectual o las interpretaciones , (3) La valoracin de la responsabilidad e integridad :
cada uno es responsable de su conducta por ilgica o extrema que parezca .

La toma de conciencia en el aqu y ahora ("awareness") es esencial para la terapia

gestalt . Los deseos y las necesidades escindidas y reprimidas forman como un otro
ajeno a la totalidad, un otro bloqueado . Las tareas de la terapia intentan que el sujeto
integre este otro en la totalidad consciente del aqu y ahora . Las "tareas" trabajan con el
material aportado por el sujeto (sus sueos, sensaciones, relaciones interpersonales,
conductas y fantasas problemticas), afn de que este material se exprese y se abra a la
conciencia . Para ello utiliza, entre otros mtodos, tareas de psicodrama en el presente,
donde las partes problemticas entablan dilogos a fin de desplegar el material escindido
(p.e la famosa "tarea de dialogo con la silla vaca") .
Las terapias humanistas han sido criticadas por su presentacin excesivamente
optimista de la naturaleza humana, de corte rousssiniano, cayendo, para sus crticos en
un romanticismo irreal en lo mejor de sus casos ; por otro ha sido criticada de un exceso
de investigacin sobre procesos con pocos resultados (p.e Marino Prez, 1999) .
El modelo cognitivo-conductual se basa en el trabajo con la conducta y los
significados personales, segn la preponderancia que cada una de sus tres corrientes
actuales de a cada uno de estos aspectos .
La primera corriente, por orden de aparicin histrica es el conductismo radical, que
ha tenido a Skinner como su mximo representante, entiende la naturaleza humana
sujeta a procesos de condicionamiento, sobretodo del condicionamiento operante, que
rige no solo la conducta manifiesta, sino tambin la conducta subjetiva o interna como
son los los procesos cognitivos-lingsticos . El conductismo radical est centrado en el
control de la conducta en funcin de sus consecuencias mediante el anlisis funcional .
Lo importante aqu son las funciones o efectos de la conducta . Todo lo que el
mentalismo haba entendido por funciones mentales conscientes e inconscientes, desde
el lenguaje, la memoria, el inconsciente, etc; es descrito como conducta subjetiva ,
sujeta a sus funciones , a sus contingencias de efecto . En contra de lo que se suele
creer, el conductismo radical de Skinner, no ignora los procesos subjetivos, sino que los
estudia como conductas encubiertas en funcin de sus consecuencias . En este sentido
una de las obras capitales de Skinner, que haba sido casi ignorada en la modificacin de
conducta, es "Conducta verbal" (1957) . En esta obra analiza las funciones del lenguaje
humano como conducta instrumental . Esta incorporacin del lenguaje supone una
modificacin de la propia terapia conductista, que se venia centrada casi exclusivamente
en las conductas motoras .
Los desarrollos del conductismo radical actual, traducen toda la terapia cognitiva y las
psicoterapias tradicionales a un pormenorizado "anlisis funcional del lenguaje". En este
sentido es llamativa la "psicoterapia analtica funcional" de Kohlenberg y Stai (1993) que
tiene por eje el anlisis de la relacin teraputica como va de cambio a travs de las
funciones del lenguaje en la relacin establecida entre el paciente y el terapeuta .
El conductismo radical ha sido criticado por su apariencia mecanicista y reduccionista
de la naturaleza humana, por su ambientalismo extremo y por su "hipomana" a la hora
de ofrecerse como la terapia ms efectiva, cuando siendo til, son muchas sus
limitaciones .
La segunda corriente, que convive actualmente con la primera y la tercera, es la
terapia cognitiva . Sus principales representantes son Ellis y Beck . La terapia cognitiva

est especialmente interesada en la importancia del significado disfuncional sobre la

psicopatologa . Entienden los terapeutas cognitivos que la mayor parte del sufrimiento
humano deriva de creencias irracionales , supuestos o significados personales adquiridos
en la experiencia . La funcin del terapeuta cognitivo es ensear al paciente a ser
consciente de estos significados disfuncionales, a menudo de carcter inconsciente o
preconsciente, y a modificarlos mediante varias va de cambio, que pueden incluir
tcnicas de verificacin experimental, debate racional de creencias, aprendizaje de
nuevas conductas, y prcticamente cualquier tcnica de terapia existente que sea
efectiva . Los terapeutas cognitivos suelen ser tcnicamente eclcticos al usar
procedimientos de cambio efectivo, provenientes de cualquier tradicin
psicoteraputica ; pero sistemticos en su teora cognitiva del funcionamiento humano .
La terapia cognitiva es actualmente el enfoque de psicoterapia mas en vga, cuenta con
numerosa investigacin, es el mas reconocido -junto a las aportaciones conductuales- en
la psiquiatra internacional y ha aportado mtodos de terapia efectivos para
determinados trastornos mentales, entre los que destaca la efectividad sobre la
depresin no psictica .
Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoteraputicas, tambin ha sido
cuestionada, incluso desde sus mismas posiciones . Se le critica, entre otros puntos : (1)
el olvido de la organizacin de los significados personales en estructuras mas centrales
versus otras mas perifricas, y por lo tanto los modos distintos de acceder a ellas o su
grado/dificultad de cambio, (2) el haber considerado la relacin teraputica como
elemento secundario al cambio frente a las tcnicas , cuando esta relacin parece bsica
para el mismo cambio cognitivo, y (3) la subordinacin del afecto a la cognicin, cuando
interactua con ella, incluso la determina en sus niveles ms profundos, por lo que las
vas de cambio supone una exploracin del afecto muchas veces, mas que su
modificacin cognitiva ; al menos si se trata de entrar en los niveles ms profundos,
tcitos o inconscientes de los significados personales .
La tercera corriente de la modificacin de conducta, la mas reciente en el tiempo, son
la terapias constructivistas . Se postulan como una alternativa a las terapias cognitivas
tradicionales (p.e Ellis y Beck ) .
El constructivismo entiende, que la mente humana construye la realidad tanto
externa como subjetiva . No existira una realidad externa que es representada por la
mente humana, que podra ser mas o menos ajustada a una realidad o verdad ltima , y
que por lo tanto cuando fuera desajustada seria "distorsionada" como presuponen los
terapeutas cognitivos tradicionales, la ciencia moderna en general, y el resto de las otras
corrientes de psicoterapia y la misma psiquiatra .
El sujeto en interaccin con su medio fsico-cultural construye su propia experiencia
de manera progresiva y evolutiva (Piaget, Guidano..)
La mente no solo es capaz de influir sobre la conducta, sino sobre lo que se ha venido
llamando estmulo ("input"), el mismo concepto de realidad es una construccin
subjetiva e histrico-cultural donde las fuerzas de poder imponen sus criterios de lo que
debe entenderse por tal cosa . Para los constructivistas este proceso constructivo de la
mente de su propia experiencia est regido por reglas abstractas de carcter tcito o
inconsciente, operaciones fuera del control consciente . Estos psiclogos introducen una
concepcin alternativa al inconsciente dinmico, el "superconsciente" : los procesos

tcitos abstractos actan por encima de la conciencia gobernandola, no estando a su

margen .
Los seres humanos son guiados por guiones de construccin de su experiencia tcitos
o no conscientes, que comienzan a actuar a niveles muy tempranos del desarrollo
personal, en la vinculacin del nio con sus progenitores . De aqu la importancia que los
constructivistas han dado a la teora del apego de Bowlby, como paradigma d ela
vinculacin afectiva temprana con consecuencias para toda la vida .
La terapia constructivista trata de explorar estos guiones tcitos y como constrien la
experiencia, de modo que al elaboralos el paciente pueden construirse guiones
alternativos . Sus mtodos de terapia son exploratorios mas que centrados en el cambio,
esto es as porque se trata de evitar que el terapeuta imponga sus propias
construcciones a los pacientes . El terapeuta establece mas bien las condiciones parala
exploracin de las reglas tcitas que guan la vida del paciente .
Esta por ver si estos enfoques de terapia son mas efectivos, o acceden a un cambio
mas profundo que los otros enfoques de psicoterapia . Algunos terapeutas le critican de
un exceso de elucubracin terica-filosfica y poca contraste de los beneficios que
prometen (p.e Lazarus, 1996) .
El cuarto enfoque psicoteraputico mas importante en la actualidad son la terapias
sistmicas .
Uno de los puntos centrales de los modelos sistmicos es al Teora General de Sistemas,
que aplicada al funcionamiento de una familia, organizacin u otro sistema social implica
que la conducta de uno de sus miembros no se puede entender separada del resto de
sus miembros . Aplicada al sistema familiar supone : (1) Los miembros de la familia
funcionan en interrelacin, donde la causalidad circular sustituye a la causalidad lineal ,
(2) Cada familia tiene caractersticas particulares de interaccin que mantienen su
equilibrio y matizan su grade de cambio o progreso .
Las principales escuelas sistmicas se han agrupado en torno a cuatro lneas y sus
desarrollos actuales :
1-La Escuela Interaccional (Batenson, Watzlawick, Weaklan y Fishs ) . Para
estos autores las soluciones intentadas por la familia u otros sistemas para solucionar
una situacin problemtica constituyen el verdadero ncleo de los problemas . Las
intervenciones de terapia se dirigen a cortocircuitar esas soluciones . Para ello hay que
emplear una lgica distinta a la normal ("cambio 1" de hacer lo contrario a lo intentado)
y emplear intervenciones paradjicas ("cambio 2") que produzcan cambio en la
estructura del sistema . Dentro de esta lnea se han desarrollado tambin estrategias
para el abordaje de los problemas individuales . Uno de sus desarrollos actuales mas
importantes es la "terapia basada en la solucin" de De Shazer (1993), que partiendo de
principios interaccionales se fundamenta ms en las excepciones a los problemas que en
las soluciones intentadas .
2-La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de la obras de Haley y Minuchin
. Destaca las relaciones tradicas (al menos de tres miembros) y el papel de las
"alianzas" y "coaliciones" en el funcionamiento de los sistemas . Las alianzas suponen la
mayor cercana afectiva entre dos o mas miembros de un sistema en relacin a otros,
mientras que la coalicin supone una variante de la alianza constituida contra uno o

varios terceros . Las coaliciones, en el caso de las familias, estn formadas por miembros
de dos generaciones (p.e un padre y uno de los hijos) frente al otro progenitor (el otro
padre) . Tiene como consecuencia la disfuncin del sistema y el impedimento de su
desarrollo y funciones . Las intervenciones habituales en esta escuela pasan pir
"redefinir" el problema para el sistema, a fin de que acepten la posibilidad de un cambio,
que suele ser mediante una prescripcin paradjica .
3- La escuela de Milan, que gira en torno a la obra de Selvini-Palazzoli . Esta
autora se centra mucho en las familias llamadas de "transicin psictica" (con problemas
tpicos de trastornos psicticos u anorexia nerviosa) . Un punto importante en este
enfoque es el anlisis de la demanda de tratamiento, mediante el que se formula la
primera hiptesis que cumple el llamado "paciente identificado" en el funcionamiento
familiar . A menudo las intervenciones de terapia suponen una "connotacin positiva del
sntoma" (a menudo en trminos de sacrificio para un bien mayor de la familia), que
viene a ser una redefinicin del problema y las intervenciones paradjicas .
4- Los modelos constructivistas (p.e Procter, Cecchin, Anderson ) . Son los
modelos mas modernos ya actuales . Suponen un cambio respecto a los tres modelos
anteriores, que se haban centrado en la interacciones supuestamente observadas de
forma objetiva por el terapeuta . Lo importante ahora no son las interacciones sino la
construccin de significados compartidos por los miembros del sistema (Las "Premisas
del sistema") . Las intervenciones se dirigen al cambio de estas premisas , sobretodo a
travs de renarar la historia de la familia desde marcos alternativos .
Las principales crticas contra las terapias sistmicas se han dirigido a su escaso
desarrollo sobre la aplicacin a la terapia individual, la rigidez de criterios de sus terapias
ms clsicas que le hacen muy restrictivas para su aplicacin comunitaria, la falta de
evidencia emprica de su efectividad en casos tan difciles como los etiquetados de
"toxicomanas", "psicosis" y "trastornos de la alimentacin" . Se le reprocha adems, de
haber olvidado los factores subjetivos y biolgicos como parte tambin de los sistemas .
A.- Los cuatro enfoques en psicoterapia
B.- El movimiento integrador
Despus de la anterior exposicin cabe preguntarse : "Que terapias son las mas
efectivas?. Que ocurre en la psicoterapia actual?".
Se estima que existen en la actualidad mas de 400 enfoques de psicoterapia, que
aunque en lineas generales estn basados en uno o mas de los cuatro modelos
anteriores, se postulan a si mismos como el ltimo grito en la moda de la psicoterapia .
Y esta tendencia continua en nuestro mercado de oferta de servicios competitivos .
Por otro lado la investigacin de los resultados de la psicoterapia, demuestran los
siguientes hechos : (Luborsky, 1975; Lambert y cols. 1986, 1992) :
1-La psicoterapia es mas efectiva y rpida y duradera que los cambios naturales de los
pacientes sin tratamiento .
2-La psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados
(lista de espera), y estos ltimos alcanzan mejores resultados que los pacientes no
tratados .
3-Con una mayora de pacientes y trastornos la psicoterapia suele mantener sus
resultados a largo plazo .
4-No es posible determinar la superioridad de un enfoque teraputico sobre otro en

trminos generales .
5-Respecto a los componentes de los resultados de la psicoterapia estos se centran
sobre todo en la propia personalidad del paciente y en la relacin teraputica . Casi el
40% del cambio se debe a las propias caractersticas del paciente, un 30% a los factores
comunes a todas las terapias (empata, relacin, apoyo y confrontacin de emociones),
un 15% al efecto placebo (expectativas del paciente de que la psicoterapia le ser de
ayuda) y el 15% restante a las tcnicas particulares de cada enfoque (p.e asociacin
libre, exposicin, anlisis de cogniciones, reformulacin del sntoma, exploracin
emptica..) .
Los anteriores resultados de la investigacin en psicoterapia ha cuestionado muchos
tpicos al uso por cada escuela de tratamiento y ha contribuido al nacimiento del
"enfoque integrador en psicoterapia". Norcross (1986) propone que una serie de factores
han contribuido a esta nueva tendencia, en alza desde los aos 80 :
1-La proliferacin de enfoques psicoteraputicos que hacen mas confuso el panorama
de eleccin de la terapia mas adecuada para cada caso .
2-La demostracin de que un modelo de psicoterapia no puede ser adecuado para todo
los casos.
3-La ausencia general de diferencias en los resultados entre las distintas psicoterapias.
4-El reconocimiento de factores comunes a las distintas psicoterapias
5-Importancia de la relacin teraputica y las caractersticas de personalidad del
paciente como los principales ingredientes del cambio en cualquier psicoterapia .
6-Factores econmicos y sociopolticos que presionan para hacer demostrables las
intervenciones sanitarias, incluidas las psicoterapias
Dentro del movimiento integrador en la psicoterapia actual, aparte del eclecticismo
asistemtico, donde el terapeuta selecciona las intervenciones segn sus preferencias o
experiencias, y que poco tiene que aportar al desarrollo de la psicoterapia, destacan
TRES enfoques integradores : Los factores comunes, la integracin terica y la
integracin tcnica .
(1) LOS FACTORES COMUNES :
Parten de la inducccin lgica de que en las distintas psicoterapias hay una serie de
procesos y factores comunes a todas ellas que explicaran este efecto general similar .
Los autores mas destacados en esta lnea son los clsicos Alexander y French (1946) y
su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) que concibe a la
psicoterapia como un medio compuesto de determinados "mitos" (teorias) y "rituales"
(procedimientos) institucionalizados que tienen como fin reducir la "desmoralizacin" del
paciente .
Frank en su obra "Persuacin y curacin" (1961) expone los seis factores comunes,
segn su investigacin, que son comunes a todas las psicoterapias y que explicarian los
resultados similares :
(1)Una relacin de confianza : El paciente expone en una relacin con cierta carga
emocional determinadas cuestiones cargadas de afecto en una atmsfera de aceptacin,
sin ser criticado ni rechazado . A esta condicin han contribuido especialmente el
psicoanlisis freudiano y la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers .
(2)Una explicacin racional : El terapeuta reformula el malestar en trminos
comprensibles y manejables para el paciente . Las terapias cognitivas-conductuales han
afinado este concepto y se centran en unidades manejables para el paciente, a fin de
aumentar su sentido de eficacia y logro en la resolucin de problemas .

(3)El proporcionar nueva informacin acerca de la causa y el tratamiento de los

problemas del paciente : Ya sea mediante el autodecubrimeinto por "insight",
autoexploracin o la autoobservacin el paciente aprende en vivo el como explicarse y
manejarse sus dificultades .
(4)La esperanza del paciente de encontrar ayuda en el terapeuta : El paciente
acude a terapia con la conviccin de que esto le sera de ayuda, y el terapeuta al aceptar
el caso, participa de esa idea, fomentando ambos las expectativas de solucin .
(5)La oportunidad de tener experiencias de xito y dominio de los problemas :
Ya sea mediante autodescubrimientos de exploraciones emocionales, insights
emocionales o aprendizaje de nuevas habilidades, el paciente es llevado a aumentar sus
expectativas de eficacia en el manejo de sus dificultades .
(6)Facilitar la activacin emocional : Para que el cambio sea efectivo necesita
activarse las emociones relacionadas con las dificultades, ya que a menudo estas se
procesan a este nivel ("inconsciente", "experiencial", "tcito", "de lgica de segundo
orden", "condicionamiento", "exposicin emocional"..etc) . Esta activacin permite la
modificacin de este nivel, la "experiencia emocional correctiva" de Alexander y French
Uno de los autores mas prometedores en esta lnea es Marvin Goldfried,
psicoterapeuta cognitivo-conductual de vocacin integradora . Su propuesta (Goldfried,
1996) se dirige a plantear que los terapeutas de distintas escuelas pueden mejorar sus
terapias si estan abiertos a las aportaciones de sus colegas de otras escuelas . Por
ejemplo, los terapeutas cognitivos-conductuales pueden mejorar la terapia si estan
atentos a la relacin interpersonal entre ellos y sus pacientes, la transferencia
/contratransferencia ; y los terapeutas psicodinmicos pueden mejorar el manejo de
sntomas especficos mediante procedimientos cognitivos-conductuales . Es importante
que los terapeutas compartan sus hallazgos .
Adems, Goldfried (1996) expone que en los acercamientos integradores aparecen
una serie de dificultades que hay que superar :
(1)La existencia de sistemas lingsticos distintos en las psicoterapias, el hecho de que
las distintas jergas impiden compartir experiencias comunes . El uso de un lenguaje
comn, como la lengua verncula, podra servir a este propsito .
(2)El olvido de los hallazgos bsicos de la investigacin que produce la tpica y tradicional
divisin entre clnicos y experimentadores . La recuperacin de la psicologa cognitiva
como marco de lenguaje comn forma parte de la propuesta de Goldfried .
(3)El aislamiento entre si, de las asociaciones de psicoterapia que impide el compartir
experiencias enriquecedoras . La existencia de redes internacionales de psicoterapia
integradora, donde participan terapeutas de distintas formaciones es una alternativa a la
divisin anterior .
(2) LA INTEGRACIN TERICA :
Los terapeutas que defienden la integracin terica parten de la idea de que al unir
dos o ms enfoques de psicoterapia surgir una mejor psicoterapia que las precedentes .
Tratan de integrar sobretodo los elementos tericos o conceptuales de las diversas
psicoterapias, as como las tcnicas que de ellas derivan .
La mayora de los enfoques de integracin terica han estado protagonizados por
fusionar los enfoques conductuales y psicoanalticos, y actualmente los cognitivosconductuales y los psicoanalticos . Ya en los aos 30, tambin Alexander y French, se
propusieron traducir la terapia psicoanaltica a trminos del aprendizaje pavloviano ,
aunque su trabajo pas desapercibido en aquella poca .

En los aos 50, el impulso anterior fue continuado por los trabajos de Dollard y Miller
que en su obra de 1950 "Personalidad y Psicoterapia" dieron un paso mas all de la mera
traduccin de los trminos psicoanalticos a conductuales . Su meta fue la de articula
runa teora unificada de las neurosis y su tratamiento, bajo la vertiente conjunta
psicoanaltica y conductista . Las polmicas entre las escuelas de psicoterapia margin
tambin estos intentos integradores, que fueron retomados en los aos 80 .
Actualmente, segn Feixas y Mir (1993) parecen ser tres los enfoques de
integracin terica dominantes : la integracin terica hibrida (p.e la psicoterapia
psicodinmica cclica de Watchel) , la integracin terica amplia (p.e el enfoque
integrador de Hector Fernandez) y la integracin metaterica (p.e el integracionismo
terico progresivo de Feixas y Neimeyer) .
Paul Watchel (1977, 1985, 1987), discipulo de Dollard y Miller, presenta su enfoque
de psicoterapia integrando el psicoanlisis con el conductismo (y actualmente con el
cognitivismo tambin) . Su tesis central es que los problemas emocionales que incluyen
los conflictos y los sntomas, derivan de crculos viciosos, a menudo desarrollados en la
experiencia temprana, que se mantienen en la situacin actual . El sujeto escoge a la
gente con la que se relaciona actualmente para confirmar sus esquemas, fantasas y
visin del mundo que arrastra desde la infancia . Este proceso se relaciona con el
aprendizaje de la identidad personal, que ademas se mantiene por el valor de refuerzo
negativo, al disminuir la ansiedad y los conflictos que podran derivarse de interacciones
alternativas consigo mismo y con los otros . La terapia se dirige a cambiar las
condiciones actuales que mantiene los crculos viciosos perjudiciales, por un lado
facilitando el "insight" de su origen y efectos actuales y experiencias conductuales que
proporcionan tanto nuevos "insights" como vas de cambio de la experiencia emocional y
relacional .
Watchel combina la teora y procedimientos de los conflictos inconscientes, la
importancia del significado personal y el arsenal conductual para el cambio .
Hector Fernandez (1992) por su parte intenta integrar las distintas psicoterapias bajo
el marco de la psicologa cognitiva tanto de la escuela del procesamiento de la
informacin como la constructivista . Para ello recurre tambin a las aportaciones de la
psicologa dinmica . En su enfoque lo mas relevante es el concepto de "Estructura de
Significado", de como evolucionan desde las experiencias tempranas de la infancia en el
contexto del "guin paterno" y el intento del sujeto de construir su propio guin personal
. Sus aportaciones tcnicas mas relevantes pasan por un minuciosos anlisis de la
demanda que determina el tipo de psicoterapia a emplear en cada caso : (1) como
"sntoma" ( p.e ,terapias cognitivas-conductuales y/o mdicas-psicofarmacolgicas), (2)
como "problema relacional" ( p.e terapias interpersonales) o como "conflicto" (p.e
psicoterapias psicodinmicas ) .
Feixas y Neimeyer (1991) son conscientes de los problemas y contradicciones que
pueden generar combinar conceptos de distintas tradiciones psicoteraputicas que de
hecho son incompatibles epistemolgicamente . Para solventar los problemas derivados
de teoras funcionamiento humano distintas y hasta contrapuestas, proponen integrar
solo aquellas que sean compatibles a este nivel epistemolgico Para este propsito se
sirven de la teora constructivista de G.Kelly y su concepto de "constructos personales " .
En sus anlisis los enfoques mas epistemolgicamente relacionados son el cognitivoconstructivista y los sistmicos .
El integracionismo metaterico no solo est representado por el constructivismo,
otros intentan usar la epistemologa psicodinmica (p.e Messer , 1986), as como el resto
de las cuatro grandes escuelas .

Messer (1998) , por ejemplo, destaca como los enfoques clsicos de la psicoterapia, y
sus derivados actuales, ponen en marcha una serie de "imgenes o fantasas" sobre lo
que se entiende por "ser humano", y como la integracin ha de tener en cuenta este
aspecto psicodinmico. En concreto, las terapias humanistas han presentado una visin
"romntica" del ser humano, donde este, en base a su experiencia subjetiva hace vencer
el bien por el mal, la virtud por el vicio, desarrollandose a s misma . En esto las terapias
humanistas son similares a las comedias romnticas del cine, el teatro y la literatura .
Por contra, el psicoanlisis presenta una versin "irnica" y mas pesimista del ser
humano, donde este asiste a su drama personal, llevandole a defenderse con ilusiones y
falsas salidas a su malestar . El drama y la tragedia serian el simil a esta visin .
La terapia cognitiva-conductual presenta una visin tecncrata y optimista de la
persona, de base racional y emprica . Los libros y las obras de ciencias serian su
referencia .
Para Messer la integracin se juega, en gran parte, en el dialogo de estos gneros
literarios que proyectan fantasas o imgenes mas o menos conscientes de lo que se
tiene por "ser humano".
Por ahora, faltan datos que comprueben la efectividad o no de los enfoques de la
integracin terica hibrida, amplia o metaterica .
(3) LA INTEGRACIN TCNICA :
Los autores de esta lnea tambin son llamados "eclcticos tcnicos". Su inters
comn gira en torno a la seleccin de procedimientos teraputicos efectivos,
independientemente de su marco terico . En esta lnea se enmarca la presente obra .
A.A. Lazarus con su "terapia multimodal y L.E. Beutler con su "psicoterapia sistmica
eclctica" (llamada tambin psicoterapia prescriptiva ) , son sus dos representantes
actuales mas importantes .
Tambin hay que mencionar los trabajos de Prochaska y DiClemente (1984, 1986) que
seleccionan las tcnicas de intervencin en funcin de tres variables : (1)Procesos de
cambio (condicionamiento, aumento de conciencia, etc) , (2)Estadios de cambio en los
que est el paciente (pre-contemplativo, contemplativo, de accin o mantenimiento) y
(3)Niveles de cambio (sintomtico, de significado personal, relacional, etc) . Lo relevante
en este enfoque es ajustar la intervencin al estadio en el que se haya el paciente en la
terapia .
La terapia multimodal de Lazarus (1984) es un tipo de terapia cognitivo-conductual
que incorpora tcnicas efectivas de otros enfoques . La seleccin de los procedimientos
de intervencin parte de un anlisis multimodal del funcionamiento personal del paciente
. Lazarus distingue siete sistemas en el funcionamiento humano : biolgico, afectivo,
sensorial, imaginativo, cognitivo, conductual e interpersonal . En cada caso concreto se
rastrea el funcionamiento e interrelacin de esos sistemas, y se seleccionan las
intervenciones adecuadas a esa interaccin y secuencia de funcionamiento .
En Estados Unidos, la terapia multimodal es el tercer enfoque mas popular entre los
psiclogos, junto con el psicoanlisis de Freud y la terapia racional emotiva conductual
de A. Ellis . Su enfoque tiene un alto aval emprico de investigacin clnica .
Es una lnea comn a los eclcticos tcnicos, considerar lo irrelevante del diagnstico
psiquitrico para la seleccin de la psicoterapia adecuada a cada caso . Ni los DSM, ni los
CIE proporcionan guas para la seleccin del tratamiento, salvo en caso de patologa
biolgica . De modo alternativo, el estudio del perfil personal de cada paciente y su
funcionamiento proporcionan claves tiles para la intervencin .
El enfoque de L.E. Beutler se basa, como ser descrito con mas detalle en el captulo
3, en la seleccin de distintas psicoterapias segn ciertas caractersticas de personalidad

del paciente . A diferencia de Lazarus, aunque ambos son eclcticos tcnicos, en su

enfoque se seleccionan tipos globales de psicoterapia y no tcnicas especficas, adems
Beutler parte de la tradicin experimental de la investigacin en psicologa de la
personalidad, mientras que Lazarus se centra en la investigacin clnica .
Los enfoques del eclecticismo tcnico han sido criticados en varios puntos , a nuestro
juicio errneamente, por lo que veremos :
(1)Crtica-El significado de toda tcnica depende dialcticamente del marco terico del
que ha derivado, y algo se pierde cuando se usa en un marco terico distinto (Messer,
1991) : Respuesta-Efectivamente, la seleccin de criterios no es terica, y aqu lo que
importa es su efectividad, no si se pierde algo de la tcnica . Si es efectiva en el nuevo
marco, entonces se selecciona .
(2)Crtica-Uso precipitado de tcnicas derivados de modelos tericos incompatibles
(Neimeyer, 1992) : Respuesta-La seleccin de las tcnicas o procedimientos teraputicos
si estn basadas en criterios no precipitados de seleccin que tienen su base en la teora
de la personalidad . En el caso de Lazarus en una teora "ideogrfica" de la personalidad
que selecciona las intervenciones en funcin del perfil especfico de funcionamiento del
paciente en sus siete modalidades, y en el caso de Beutler en una teora de la
personalidad mas en la lnea cognitiva y de rasgos (p.e nivel de reactancia y estilo de
afrontamiento) El error de los crticos, que en su mayora provienen del eclecticismo
terico (p.e Messer, Neimeyer..) es ver contradicciones donde no las hay . Estos autores
parten de teoras del funcionamiento humano que no tienen en cuenta las diferencias de
personalidad entre los pacientes, y que dan cabida a las aparentes contradicciones que
ellos creen observar en la seleccin de los procedimientos . Las teoras cognitivas
constructivistas de corte estructuralista (p.e Guidano, Gonsalves) son participes de este
error . Otros constructivistas, a su manera, y siguiendo la teora de la personalidad de
Kelly, han llegado tambin al eclecticismo tcnico, donde las intervenciones se ajustan a
las construcciones especficas de cada cliente .
Nosotros apuntamos que toda psicoterapia que no tenga en cuenta las diferencias de
personalidad entre los pacientes, est condenada a reducir su efectividad . Considerar la
personalidad conlleva percibir la riqueza que aporta cada psicoterapia al paciente
especfico, y como cada una de ellas se puede ajustar mejor, como un traje a medida, a
cada uno de ellos .

Enfoques

Concepto
central

Aportacin
bsica

Metfora
narrativa

Crticas
centrales

Psicodinmico

Inconsciente

Transferencia y

Drama e irona

1.Escasa base
emprica

Contratransferencia
2.Actitud casireligiosa de sus
instituciones

CognitivoConductual

Ley del refuerzo

Estrategias de
modificacin de
conducta

Ciencia y tecnocracia

1.Hipomana de
aplicabilidad
2.Reduccionismo

Humanista

Empata

Estrategias de trabajo
con emociones

Romanticismo

1.Mas procesos que

resultados
2.Ingenuidad

Sistmico

Sistema

Causalidad circular

Historia de una
familia

1.Olvido de factores
personales
2.Menor
aplicabilidad de lo
pretendido

2. Psicoterapia y Personalidad
"Por qu entonces discutir el problema sobre la base de opiniones,
cuando puede discutirse sobre la base de hechos?"
(H.J. Eysenck)
El concepto de personalidad est formado por constructos hipotticos que ayudan a
explicar la conducta de los sujetos . Los factores ambientales en interaccin con estos
constructos hipotticos, derivados de factores temperamentales (heredados) y
caracteriales (aprendidos) constituyen una explicacin necesaria y suficiente para los
clnicos que siguen un modelo de la personalidad (Tous, 1989) .
La evaluacin de la personalidad es central en la seleccin del enfoque
psicoteraputico adecuado en cada caso concreto . Por otro lado, mantenemos que la
evaluacin de la personalidad es mucho mas adecuada para la seleccin de tratamiento,
que el diagnstico basado en la clasificacin de los sndromes psicopatolgicos en la lnea
de las clasificaciones americanas (p.e DSM) o las europeas (p.e CIE) .
Para nosotros los tres modelos mas relevantes en cuanto a la relacin entre
psicoterapia y personalidad son los de Eysenck, Millon y Beutler (este ltimo lo
expondremos en el captulo 3) .
Eysenck parte de un modelo factorial de la personalidad , basado en un modelo
neoconductista que combina los principios del aprendizaje y los factores biolgicos y que
tiene tres ejes dimensionales : extroversin-extraversin, neuroticismo-estabilidad y
psicoticismo-normalidad .
El neuroticismo o vulnerabilidad a la neurosis, implica una baja tolerancia para el
estrs tanto de carcter fsico (p.e el dolor) como psicolgico (p.e la frustracin) . En el
modelo de Eysenck, el grado de neuroticismo est relacionado con el grado de activacin
o "arousal" subcortical, con la regin lmbica-formacin reticular sobretodo, del cerebro .
El neuroticismo hace mencin a la dimensin de estabilidad/inestabilidad emocional de la
persona .
La extroversin/introversin se relaciona con la tendencia de las personas hacia
distintos tipos de actividades e intereses .
Las personas extrovertidas se caracterizan por la sociabilidad, la necesidad de
excitacin y cambio, actuar en el momento, y son por lo general impulsivas . Suelen

adems ser optimistas y amantes del buen humor. Tambin suelen agresivos, en el
sentido de tener poca tolerancia a las frustraciones y el poco control de sus
sentimientos .
Las personas introvertidas prefieren las actividades a solas que con la gente, como
las actividades intelectuales o los libros . Tienden a planear las cosas y desconfan de los
impulsos . Se toman seriamente sus actividades, les gusta llevar una vida ordenada y
sus sentimientos suelen estar bajo su control . Raramente son agresivas y no suelen
perder el control fcilmente . Suelen ser personas fiables, algo pesimistas y que
conceden gran valor a las normas ticas .
La extroversin estara relacionada con una menor activacin cortical del cerebro, lo
que explicara para Eysenck la variabilidad de actividades y la bsqueda de excitacin de
estos sujetos . Por contra, los introvertidos tienen una mayor activacin cortical que
explicara la mayor perseverancia de su conducta y el alejamiento de las actividades de
mayor excitacin .
El psicoticismo engloba la tendencia a la conducta anormal del sujeto. Implica tanto
un componente de vulnerabilidad a la psicosis y la conducta psicoptica (antisocial ) . Su
base biolgica se relaciona con una heredabilidad poligentica .
Di Loretto (1971) a partir del modelo eysenckiano de personalidad, compar la
eficacia de tres tipos de tratamiento en pacientes extrovertidos e introvertidos . Para ello
seleccion a 100 estudiantes con ansiedad general y social ,us el E.P.I (Inventario de la
Personalidad de Eysenck) y los reparti en tres tipos de terapia : terapia centrada en el
cliente, desensibilizacin sistemtica y terapia racional emotiva .
Los propios estudiantes y los terapeutas evaluaron los resultados de los
tratamientos . En primer lugar apareci la desensibilizacin sistemtica donde a los
estudiantes se les gui para visualizar relajadamente una jerarqua creciente de sus
temores, como la terapia mas exitosa para reducir la ansiedad general e interpersonal, y
esto tanto en los estudiantes extrovertidos como en los introvertidos . La terapia
centrada en el cliente, basada en la expresin de las experiencias subjetivas y la escucha
emptica del terapeuta, solo fue efectiva en los estudiantes extrovertidos . La terapia
racional emotiva, basada en la confrontacin de las creencias irracionales, ayud mucho
mas a los estudiantes introvertidos . Para los autores del estudio, la variable de
personalidad extroversin-introversin tubo un efecto predictivo sobre el tratamiento
Las tres dimensiones eysenckianas ,son valoradas, en el campo clnico mediante el
Cuestionario de Personalidad de Eysenck, mas actual, el E.P.Q (Eysenck y cols. 1975) .
Existe una versin espaola revisada y actual , el EPQ-R de 1997, que incluye una
versin abreviada .
Diversos investigadores han relacionado la agrupacin de los rasgos de la
personalidad con diversos trastornos de la personalidad y sndromes, a los que nosotros
apuntamos la posible direccin psicoteraputica de los mismos .
-Personalidad, trastornos y tratamiento-

Factores de
personalidad

Propensin a trastornos

Intervencin
psicoteraputica

Sujetos introvertidos y con

alto neuroticismo

1-Trastornos por ansiedad y

distimias
2-Trastornos de
personalidad del grupo C*
3-Trastornos de la
alimentacin de tipo
restrictivo

Sujetos extrovertidos y con

alto neuroticismo

1-Trastornos histricos,
somatomorfos y disociativos
2-Trastornos de
personalidad del grupo B*

1-Tcnicas de reduccin de
la ansiedad (p.e
desensibilizacin
sistemtica)
2-Tcnicas cognitivas (p.e
de Ellis o Beck)

1-Tcnicas basadas en las

terapias humanistas y/o
psicodinmicas
2-Terapia interpersonal y/o
sistmica

3-Trastorno alimentario de
tipo bulmico
Sujetos con alto
psicoticismo (extrovertidos
o introvertidos)

1-Trastornos de
personalidad del grupo A*

1-Intervenciones
psicofarmacolgicas

2-Trastorno antisocial de
personalidad

2-Terapias de autoayuda y/o

medidas de rehabilitacin
psicosocial

3-Trastornos psicticos
*Grupo A : Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizoide de la personalidad y el
Trastorno esquizotpico de la personalidad .
*Grupo B : Trastorno lmite de la personalidad, Trastorno histrinico de la personalidad, Trastorno
antisocial de la personalidad y Trastorno narcisista de la personalidad
*Grupo C : Trastorno de la personalidad por evitacin, Trastorno de la personalidad por dependencia
y el Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
El modelo de T. Millon supone el esfuerzo de unir la psicopatologa, los trastornos de
la personalidad, su teora de la personalidad y el tratamiento psicolgico . Millon,
entiende el trastorno mental como resultado de una disfuncin de la capacidad de la
personalidad para enfrentarse a las dificultades de la vida . Respecto a la personalidad y
sus trastornos mantiene nueve principios :
1-Los trastornos de la personalidad no son enfermedades sino estilos de
comportamiento, cognicin y emocin estructurados .
2-Los trastornos de la personalidad son estructuras de funcionamiento diferenciadas
3-Los trastornos de personalidad son sistemas dinmicos y estructurados, donde unos
niveles son mas permanentes y otros mas cambiables
4-La personalidad es un conjunto de constructos a partir de datos observados
5-La personalidad existe en un continuum entre normalidad y patologa
6-La patologa de la personalidad se relaciona con el desequilibrio de los sistemas que

la conforman .
7-La evaluacin de la personalidad debe de dar cuenta de los sistemas que conforman
sus constructos tericos .
8-Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados de forma aproximada en un
continuo .
9-Los trastornos de personalidad requieren modalidades de tratamiento combinadas y
diseadas estratgicamente de manera secuenciada .
La teora de la personalidad de Millon se ha presentado a lo largo del tiempo en dos
modelos : (1) El modelo del aprendizaje biosocial (1969-1989) y (2) el modelo evolutivo
(desde 1990 hasta la actualidad) .
El modelo biosocial parte de la combinacin de factores biolgicos y experiencias de
aprendizaje que dan lugar a estilos de relacin interpersonal que se perpetun por su
interaccin con el medio ambiente desde la infancia hasta la actualidad . Los estilos de
relacin interpersonal son conductas operantes para conseguir determinados refuerzos y
evitar la estimulacin aversiva . Constituyen estrategias de afrontamiento que son
utilizadas por los sujetos para hacer frente a los desafos de su vida . Estas estrategias
constituyen una "matriz de refuerzos" en funcin de dos variables : a-Cmo busca el
sujeto el refuerzo y b-Dnde busca el sujeto el refuerzo . La matriz del refuerzo es una
combinacin 2x4 (conducta instrumentalxorigen)
-La matriz del refuerzo en el modelo biosocial de MillonFuente de refuerzo

PATRN DE
CONDUCTA
OPERANTE

(1)Independiente

(2)Dependiente

(3)Ambivalente

(4)Desvinculado

(1)Activo

.Personalidad **
violenta

.Personalidad
sociable

.Personalidad
sensitiva

.Personalidad

.Trastorno antisocial
de la personalidad

.Trastorno
histrinico de la
personalidad

.Trastorno pasivoagresivo de la
personalidad

.Trastorno lmite de
la personalidad

.Trastorno limite de
la personalidad

.Personalidad
cooperadora

.Personalidad
respetuosa

.Personalidad
introvertida

.Trastorno de
personalidad por
dependencia

.Trastorno
compulsivo de la
personalidad

.Trastorno esquizoide
de la personalidad

.Trastorno lmite de
la personalidad

.Trastorno paranoide
de la personalidad

.Trastorno paranoide
de la personalidad

(2)Pasivo

.Personalidad segura
.Trastorno narcisista
de la personalidad
.Trastorno paranoide
de la personalidad

inhibida
.Trastorno de la
personalidad por
evitacin
.Trastorno
esquizotpico de la
personalidad

.Trastorno esquizoide
de la personalidad

**Cada cuadrante incluye tres categoras de personalidad : La superior es la normal, y mientras mas
se desciende, mas evoluciona hacia la gravedad .
PATRN DE CONDUCTA OPERANTE :
(1) Los individuos que buscan activamente el refuerzo son individuos tendentes a la accin,
buscando objetivos y refuerzos concretos
(2) Los individuos pasivos son bsicamente reactivos, esperando que el entorno les proporcione el
refuerzo
FUENTES DEL REFUERZO :
(1) Los que buscan el refuerzo de manera independiente confan en si mismos y buscan el refuerzo
en sus propias metas personales
(2) Los que buscan el refuerzo de manera dependiente confan en que los dems le proporcionen el
refuerzo .
(3) Los que buscan el refuerzo de manera ambivalente no estn seguras de buscar el refuerzo en si
mismas o en los otros . (4) Los que buscan el refuerzo de manera desvinculada , en realidad no
buscan refuerzo alguno, solo apartarse de los otros y carecen de aspiraciones personales .
Respecto a la seleccin de tratamiento, desde el modelo biosocial, Millon no
proporciona unos criterios claros, y sus indicaciones son de carcter general .
Es en su segundo modelo, donde segn sus propias palabras, intenta abstraer las leyes
mas profundas del funcionamiento humano . Millon encuentra cuatro dimensiones o ejes
bsicos :
(1)Dimensin de propsito de la existencia personal : Seria los objetivos
fundamentales que persigue el sujeto en su vida .
(2)Dimensin del modo de adaptacin : Serian las estrategias para adaptarse a las
condiciones de la vida de cada persona .
(3)Dimensin de replicacin : Se refiere al inters del sujeto por la supervivencia
personal o de su descendencia .
(4)Dimensin de los procesos de abstraccin : Consiste en los estilos personales
para reprensentar las experiencias de la vida en forma de significados personales .
En la teora evolutiva las cuatro dimensiones apareceran como fases evolutivas en la
vida de cada sujeto de manera secuenciada : existencia, adaptacin, replicacin y
abstraccin .
En este segundo modelo, Millon agrupa los trastornos de personalidad segn el patrn de
dificultades que los caracteriza :
1-Personalidades con dificultades para el placer :
-Trastorno esquizoide de la personalidad
-Trastorno de la personalidad por evitacin
-Trastorno depresivo de la personalidad
2-Personalidades con problemas interpersonales :
-Trastorno de la personalidad por dependencia
-Trastorno histrinico de la personalidad
-Trastorno narcisista de la personalidad
-Trastorno antisocial de la personalidad
3-Personalidades con conflictos intrapsquicos :
-Trastorno sdico de la personalidad
-Trastorno compulsivo de la personalidad
-Trastorno negativista de la personalidad
-Trastorno masoquista de la personalidad
4-Personalidades con dficit estructurales :
-Trastorno esquizotpico de la personalidad
-Trastorno lmite de la personalidad

-Trastorno paranoide de la personalidad

-Trastorno de la personalidad descompensada
Desde la perspectiva de Millon, la seleccin del tratamiento psicolgico va precedida
de la evaluacin de la personalidad y sus trastornos que se realiza en base a los datos de
la historia clnica, los criterios diagnsticos (DSM, CIE) y los instrumentos de evaluacin
de la personalidad (principalmente el M.M.P.I y sus propios cuestionarios, destacando el
MCMI-Inventario Clnico Multiaxial de Millon, que ya va por su tercera versin; estando
traducida su segunda versin MCMI-II en espaol en 1998) .
Respecto a la seleccin de tratamiento, Millon (1998) hace una crtica al eclecticismo
tcnico, para nosotros bastante errnea, basandose en que sus criterios son los de la
metodologa y no los de la personalidad , cuando para nosotros queda evidenciado que
es todo lo contario .
La propuesta de Millon es la de la terapia integracionista y personolgica . El
razonamiento es combinar una secuencia de terapias en un mismo caso, en base a la
evaluacin de los trastornos de personalidad asociados . La combinacin de modalidades
de tratamiento se hace en base a las dimensiones evolutivas alteradas de la
personalidad, y por lo general suelen ser combinaciones de dos o ms terapias, que casi
siempre segn leemos en Millon (1998), son las mismas con diferentes objetivos . De
esta manera, encontramos por ejemplo la terapia de Beck, en todos los trastornos de la
personalidad reseados, solo que con diferentes objetivos .
Nosotros consideramos que el modelo de Millon, de creciente popularidad entre los
clnicos, es bastante limitado para seleccionar un tratamiento adecuado por varias
razones :
(1)Se basa en un modelo mas de diagnstico que de personalidad . A pesar de usar el
eje II de los DSM, continua en unos criterios nosolgicos que tienen una escasa base
emprica en comparacin con la investigacin experimental en psicologa de la
personalidad .
(2)El MCMI da puntuaciones para trastornos de personalidad . Como usar el MCMI en
sujetos que carecen de trastorno de personalidad relevante? .
(3)Los mismos sujetos con el mismo diagnstico de trastorno personalidad pueden diferir
en otras dimensiones mas estructurales que no se recoge en el modelo de Millon .
(4)No se selecciona un enfoque de psicoterapia claramente distintivo en cada trastorno
de personalidad, salvo el trabajo con las mismas modalidades de tratamiento con
diferentes objetivos . El beneficio de tanta evaluacin parece escaso para la seleccin del
tratamiento .
(5)El mismo diagnstico de trastorno de personalidad puede recibir distintos
tratamientos si se consideran otras variables de la personalidad como apuntaremos en el
modelo de Beutler .
Nosotros, somos conscientes que el modelo de Beutler, se basa en gran medida en el
uso del M.M.P.I, que es un cuestionario que mide rasgos psicopatolgicos, y que por lo
tanto puede tener los mismos defectos que apuntamos para el modelo de Millon . Sin
embargo el aval emprico del M.M.P.I es bastante superior hasta el momento al MCMI de
Millon como aportan mas de cincuenta aos de investigacin con este instrumento .
Adems, como veremos en el siguiente captulo, el MMPI se ha usado en el modelo de
eclecticismo tcnico de Beutler de manera clara, prctica y coherente .

-El M.M.P.I y los trastornos de personalidad-

TRASTORNO DE

PUNTUACIONES

POSIBLE

SELECCIN DE

LA
PERSONALIDAD

DEL MMPI

RELACIN CON
EL MODELO DE
BEUTLER

TRATAMIENTOS

ESQUIZOIDE

.Perfiles 1-8

Internalizante

.Centrado en el
conflicto

.Escala 0 suele ser

elevada

(directivo/no
directivo, segn
reactancia)

.Escala 2 suele ser

elevada
EVITACION

.Perfiles 2-7/7-2
.Escala 0 suele ser
elevada

.Internalizante si 0
y/o 7 es elevado

.Todas las opciones,

segn
combinaciones

.Externalizante si 6
y/o 9 es elevado

.Escala 6 puede ser

elevada
.En patologa mas
grave la escala 9 es
baja
DEPRESIVO

.Perfiles 2-7, 3-2 y

2-8

.Externalizante si 4
es elevado

.Si 4 elevado,
elementos lmites o
negativistas

.Internalizante si 0
es mas elevado

.Todas las opciones,

segn
combinaciones

.Si 8 elevado
agitacin o
autodestruccin
.Si 2-0 elevados
patrn crnico
DEPENDIENTE

.Perfiles 2-7/7-2
.Escalas 3 y L
elevadas

.Externalizante si 3
es elevado
.Internalizante si 7
es elevado

.Todas las opciones

segn
combinaciones

.Escalas 4 y 9 suelen
ser las mas bajas
HISTRINICO

.Perfiles 2-3/3-2, 39/9-3

.La escala 4 suele
ser elevada

.Externalizante si
3,4, y 9 son las
elevadas

.Todas las opciones

segn
combinaciones

.Internalizante si 7
es elevada

.La escala 7 puede

ser elevada
.La escala 5 puede
estar elevada en
hombres
.La escala 0 suele
ser muy baja
NARCISISTA

.Perfiles 4-2-9 o 4-92, con 4 mas elevada

.Externalizante

.Centrado en el
sntoma
(directivo/no
directivo segn
reactancia)

ANTISOCIAL

.Perfiles 4-9/9-4

.Externalizante

.Centrado en el
sntoma
(directivo/no
directivo segn
reactancia)

SDICO

.Perfiles con F, 4-9

elevadas

.Externalizantes

.Centrados en el
sntoma
(directivo/no
directivo segn
reactancia)

COMPULSIVO

.Perfil plano tpico,

con K elevada sobre
la media

.Externalizante si 3
es la elevada

.Todas las opciones

segn
combinaciones

.Las escalas 3-1 o la

7 pueden estar

.Internalizante si 7
es la elevada

elevadas
NEGATIVISTA

.Perfiles 3-4

.Externalizante

.Centrado en el
sntoma
(directivo/no
directivo segn
reactancia)

MASOQUISTA

.Perfiles 2-7/7-2

.Internalizante

.Centrado en el
conflicto
(directivo/no
directivo segn
reactancia)

.Perfil con 8 mas

elevado

.Externalizante, si
predomina 4 o 6

.Todas las opciones

segn
combinaciones

.Pueden ser elevadas

2-7-8, 7-8/8-7, 8-4 o
6-8

.Internalizante si
predomina 7

.Perfiles 2-7-8 y 3-4

con elevaciones
secundaras en 6

.Externalizante si
predominan 3,6 o 9

.Las escalas 4 y 9
suelen ser las mas
bajas
ESQUIZOTPICA

LIMITE

.La escala 9 puede

elevarse con 2 bajo
PARANOIDE

.Perfiles con 6-4

moderadamente
elevadas

.Todas las opciones

segn
combinaciones

.Internalizante si
predomina 7

.Externalizante

.Centrado en el
sntoma
(directivo/no
directivo, segn
reactancia)

NOTA : El mismo diagnstico de trastorno de la personalidad recibe distintos tratamientos si se

consideran otras variables de personalidad, como las del modelo de Beutler .

3. El modelo de Beutler. El uso de MMPI y reglas

bsicas

"Es preciso que desechemos muchos de nuestros conceptos actuales porque si todava
somos incapaces de hacer predicciones, es que nuestro marco de referencia debe de
estar equivocado; en ciencia esta norma se cumple siempre"
(M.R.A. Chance)
Larry Beutler (1983, 1990, 1991) ha desarrollado su modelo de psicoterapia
eclctica-tcnica llamado "Psicoterapia Eclctica Sistemtica" . El parte de tres
ingredientes que se han encontrado relevantes en la investigacin sobre el xito de las
psicoterapias :
1-La sistematizacin de las psicoterapias existentes en trminos de ESTILOS
TERAPUTICOS DE INTERVENCIN : Este aspecto se relaciona con el estilo relacional
o interpersonal de la psicoterapia : hay que recordar que la relacin teraputica es uno
de los factores que mas contribuyen al xito de la terapia . De esta manera distingue
aspectos bipolares en las intervenciones como "directiva-no directiva" y "centrada en el
sntoma-centrada en el conflicto".
2-La seleccin de VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE : Se han
encontrado como las mas importantes la "complejidad el sntoma", el "estilo de
afrontamiento" y el "nivel de reactancia" .
3-EL EMPAREJAMIENTO ENTRE ESTILOS TERAPUTICOS CON LAS VARIABLES
DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE : Esto supone generar una "MATRIZ" de
intervenciones especficas . Por ejemplo al paciente con un estilo de afrontamiento
internalizante y con alta reactancia le correspondera un enfoque de psicoterapia no
directivo y centrado en el conflicto .
En el aspecto de la organizacin de los enfoques de psicoterapia por sus estilos
teraputicos interpersonales Beutler llama la atencin como estos se distribuyen desde
aquellos que adoptan un estilo teraputico mas directivo y psicopedaggico (p.e las
psicoterapias cognitivas-conductuales) hasta aquellos menos directivos y centrados en la
exploracin personal (p.e la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers) . Otro aspecto
es el foco en que se centran los diversos enfoques, as unos se centran ms en el
tratamiento de los sntomas concretos (p.e la psicoterapia cognitiva de Beck) y otros en
los conflictos subyacentes (p.e las psicoterapias dinmicas) . De esta manera nos
encontraramos con psicoterapias directivas y centradas en el sntoma (p.e las terapias
cognitivas-conductuales) , las psicoterapias directivas y centradas en el conflicto (p.e las
terapias experienciales y gestlticas) , las psicoterapias no directivas y centradas en el
conflicto (p.e terapias de autoayuda, intervenciones estratgicas-paradjicas) y las
psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e psicoanalticas o rogeriana) .
Respecto a la seleccin de las variables de personalidad del paciente, que es el
aspecto mas importante en el enfoque de Beutler, su esquema se aleja de los enfoques
nosolgicos de diagnstico psiquitrico (que comparte el modelo de Millon referido en el
captulo anterior) . Beutler observa que los esquemas diagnsticos en la investigacin
son de escaso valor pronstico para la seleccin de un tratamiento adecuado . Un mismo
caso, por ejemplo diagnosticado de distimia y con rasgos dependientes de personalidad,
puede ser tratado de diversas maneras (p.e cognitivamente o psicodinmicamente), sin
que se sepa con estos datos de antemano que terapia puede ser la mas adecuada en el
caso .
La revisin de Beutler y Clarkin (1990) de los datos de los trabajos de investigacin
que relacionan personalidad y psicoterapia han encontrado como las variables mas
importantes las siguientes :

A)El estrs motivacional : Es decir el grado en que la ansiedad generada por el

malestar personal y/o relacionan motiva al propio sujeto para que busque ayuda
teraputica . Beutler usa el STAI para evaluar la ansiedad de estado/rasgo en relacin al
estrs motivacional .
B)La gravedad del problema : Es decir la cronicidad y las reas vitales afectadas por
el malestar . La historia clnica seria el referente para evaluar este rea, as como las
listas de chequeos de sntomas y los cuestionarios de trastornos de la personalidad
(Beutler y sus colaboradores proponen el SCL-90, para evaluar las reas de sntomas y el
MCMI de Millon para los trastornos de personalidad presentes). Nosotros apuntamos que
la Historia Multimodal de Lazarus (Lazarus, 1981) recoge adecuadamente la evaluacin
de este rea y es mas coherente con el enfoque del eclecticismo tcnico.
C)El estilo de afrontamiento : El conjunto de maniobras defensivas conscientes que
usa el sujeto frente a la ansiedad . Esta variable va desde el "estilo
internalizante"(autocrtico, deprimido, hipervigilante, autopunitivo, y sensibilizado hacia
las propias emociones y la ansiedad personal) al "estilo extrapunitivo" (evitacin directa,
proyeccin y acting-out) . El estilo internalizante est mas centrado en las propias
preocupaciones-cogniciones y emociones subjetivas. Estos sujetos suelen atribuir su
malestar a aspectos o rasgos de si mismos mas o menos estables (atribucin causal
interna).El estilo externalizante se centra en las conductas manifiestas y/o las
situaciones externas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar y problemas a las
situaciones externas, las circunstancias y las conductas de otras personas (atribucin
externa ) .
D)El nivel de reactancia : Aunque es un constructo con bastantes semejanzas al
trmino clnico de "resistencia", abarca tambin el estilo personal tendente a resistirse a
la influencia interpersonal, es decir a la influencia de otras personas . Las personas con
baja reactancia suelen cumplir las directrices e instrucciones que se le aconsejan,
mientras que las personas con alta reactancia se suelen oponer a ellas . Las personas
con alta reactancia suelen tener un estilo de cambio centrado en sus propios recursos,
decisiones personales e iniciativas (atribucin interna de cambio) , mientras que las
personas con una baja reactancia suelen buscar ayuda y apoyo externo para lograr sus
objetivos (atribucin externa del cambio) .
El estilo de afrontamiento y el nivel de reactancia, de las cuatro variables
anteriormente reseadas son las mas importantes en el enfoque de Beutler . Ambas son
medidas a travs del M.M.P.I como veremos mas adelante .
La MATRIZ resultante de emparejar las variables de personalidad del paciente con los
estilos de terapia seria la siguiente :

-La propuesta de BeutlerESTILO DE AFRONTAMIENTO

NIVEL DE
REACTANCIA

INTERNALIZADOR

EXTERNALIZADOR

-ALTA

-Psicoterapia no directiva y
centrada en el conflicto (p.e

-Psicoterapia no directiva y
centrada en el sntoma (p.e

REACTANCIA

psicoanaltica, rogeriana)

autoayuda, estratgica)

-BAJA
REACTANCIA

-Psicoterapia directiva y
centrada en el conflicto (p.e
experiencial o gestltica)

-Psicoterapia directiva y
centrada en el sntoma (p.e
cognitivo-conductual)

Cabe destacar que las predicciones generadas por esta matriz han sido ampliamente
conformada por la investigacin (p.e Beutler y Clarkin, 1991); aunque los investigadores
reclaman instrumentos de medidas an mas precisos que el M.M.P.I que utilizan Beutler
y sus colaboradores actualmente .
Nuestra propuesta consiste en desarrollar la aportacin de Beutler, sistematizando la
seleccin de tratamientos como hemos hecho al hablar de los cuatro enfoques
principales de la psicoterapia, y al aadir cuatro ejemplos de sus desarrollos mas
actuales y aplicables en el campo de la psicoterapia breve. Nos ha servido de gua el
escoger enfoques de psicoterapia avalados por sus resultados y aplicables tanto en
instituciones pblicas como privadas de modo que mantengan una relacin de calidad
coste/eficacia . En concreto, nuestra seleccin se centra en los siguientes enfoques :
1-Psicoterapia
psicoanaltico .
2-Psicoterapia
experiencial .
3-Psicoterapia
sistmico .
4-Psicoterapia

dinmica de tiempo limitado de Strupp, derivada del enfoque

experiencial de Greenberg y cols. derivada del enfoque humanistaestratgica centrada en la solucin de De Shazer, derivada del enfoque
cognitiva de Beck, relacionada con las terapias cognitivas-conductuales .

Estos cuatro enfoques se encuentran abalados por investigaciones que demuestran

su eficacia, cuentan con manuales y aplicabilidad a gran variedad de problemas .
Aadimos tambin referencias a otros enfoques relacionados con esta matriz, y por lo
tanto aplicables .
-NUESTRA PROPUESTAESTILO DE AFRONTAMIENTO

NIVEL DE
REACTANCIA

INTERNALIZADOR

EXTERNALIZADOR

-ALTA
REACTANCIA

-Psicoterapia psicodinmica
de tiempo limitado de
Strupp

-Psicoterapia estratgica
centrada en la solucin de
De Shazer

-BAJA

-Psicoterapia experiencial de -Psicoterapia cognitiva de

Greenberg y cols.
Beck

REACTANCIA

El instrumento de evaluacin destacado por Beutler y cols. en la evaluacin de las

variables de personalidad de estilo de afrontamiento y nivel de reactancia es el M.M.P.I .
Nosotros hemos elaborado una ficha para el uso del MMPI , que recoge tanto la
propuesta de sistematizacin del M.M.P.I de Graham (1987) como las variables
apuntadas por Beutler y cols.( Gua para el uso clnico del M.M.P.I, Ruiz, 2000) .
Respecto al estilo de afrontamiento, hemos sistematizado las puntuaciones dadas por
Beutler en las siguientes frmulas :
1) ESTILO DE AFRONTAMIENTO :
(Hs+Pt+Si/3) - (Hy+Pd+Pa+Ma/4) = Internalizante-Externalizante
La frmula implica sumar las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la
Hipocondriasis (Hs) , mas la de Psicastenia (Pt) , mas la de Introversin social (Is) y la
suma de las tres dividido por tres . Esto nos dara la media de puntuacin T para el estilo
internalizante . Despus sumamos igualmente las puntuaciones T (corregidas por el
factor K) de la Histeria (Hy), mas la Desviacin psicoptica (Pd), mas la Paranoia (Pa),
mas la Mana (Ma), y la suma de las cuatro dividido por 4 . Esto nos dara la media de
puntuacin T para el estilo externalizante .
La diferencia entre las puntuaciones nos dara el estilo de afrontamiento
predominante : Si la puntuacin es positiva, predomina el estilo internalizante, si es
negativa predomina el estilo externalizante . De otra manera, la mayor media de
puntuaciones T determina el estilo de afrontamiento predominante .
2) NIVEL DE REACTANCIA :
Muchos clnicos, incluido Beutler y cols. han usado algunos de las siguientes
puntuaciones para determinar si un sujeto presenta o no un alto nivel de reactancia :
2.1-Puntuaciones T igual o mayor de 70 en una o mas de las siguientes medidas :
A) Escala de Dominancia (Do)
B) Escala de Control emocional (Cn)
C) Escala de conflicto con la autoridad (Aut) de Wiggins
2.2-Puntaciones T igual o menor de 45 en Responsabilidad (R) .

GUA PARA EL USO CLNICO DEL M.M.P.I (Ruiz, 2000)

NOMBRE :
1.VALIDEZ Y ACTITUD
ANTE LA PRUEBA

FECHA :

A)Escalas de validez :
1-?>Perfil invlido
2-L, F o K con P.T>70 invalidez
3-Fingirse bien : Perfil en sierra con L y K
mayor que F. F suele estar en torno a T de

A-Validez :

40-50. Escalas clnicas en torno a T 30-50

4-Fingirse mal : F muy elevada, L y K en
torno a la media, las escalas clnicas mas
elevadas suelen ser la 6 y la 8.
B)Actitud ante la prueba :
1-? Alto : Indecisin o evitacin de
cuestiones
2-L alta : Negacin de problemas y
presentacin favorable

B-Actitud a la prueba

3-F alto : Autocrtico

4-F bajo : Defensivo
5-K elevada : Defensivo
6-Perfil de validez en V : Desea presentar
buena imagen
7-Perfil de validez en V invertida :
Autocrtico o demanda de ayuda

2.NIVEL DE
ADAPTACIN

1-A mayor altura de F mayor deterioro o

gravedad
2-A mayor media en puntuaciones T de las
escalas clnicas mayor deterioro-gravedad
3-Inclinacin del perfil : Derecha
(Neurtica) . Izquierda (Psictica)
4-Peor adaptacin si las puntuaciones T
son altas en ansiedad (A), Depresin (D) y
Psicastenia (Pt) y/o la fuerza del ego (Es)
con T baja
5-Indice de Goldberg (L+Pa+Es-Hi-Pt)
con puntuacin T>45 ,mas psictico
6-Reactivos de Grayson con T alta

3.RASGOS Y
CONDUCTAS
CARATERICTICAS

1.Codificacin de Hathaway
2.Combinacin de dos escalas

1.
2.

3.Escalas T>70

3.
4.Escalas T 56-69
5-Escalas T<46

4.
5.

4.IMPRESIN
DIAGNSTICA

5.IMPLICACIONES PARA
EL TRATAMIENTO

1.Trastornos y rasgos de personalidad

1.

2.Tendencia suicida : Combinacin 2-7/7-2

y si 4,8 y/o 9 alto se aade impulsividad

2.

3-Acting out si 4,6,8 o 9 alto

3.

4.Psicosis si la escala 8 tiene T>80 . Si 6 y

8 mas elevada que 7, tendencia paranoide

4.

5.Somatizacin : Si 3 con T>70

5.

6.Toxicomanas/Alcoholismo :
Combinaciones 49/94,
14/41,24/42,34/43,46/64

6.

1. Estilo de afrontamiento: Puntuaciones T

(Hs+Pt+Si/3)-(Hy+Pd+Pa+Ma/4)
=Internalizante-Externalizante
2.Reactancia : Si T>70 en Do, Cn, o Aut.
De Wiggins o R<45 en T

1.Estilo dominante:.
-Internalizante ( )
-Externalizante (

2. Nivel de reactancia : alto( )-----bajo( )

6.SELECCIN DEL
TRATAMIENTO

1.Directivo y centrado en el conflicto

Opcin :

2.Directivo y centrado en el sntoma

3.No directivo y centrado en el conflicto
4.No directivo y centrado en el sntoma

7.TIPO DE TRATAMIENTO

1.Psicoterapia experiencial de Greenberg

Opcin :

2.Psicoterapia cognitiva de Beck

3.P.D.T.L de Strupp
4.P.Estratgica de De Shazer

Despus de considerar el modelo de Beutler, nuestra propuesta y la gua de uso del

MMPI para la seleccin del tipo de terapia podemos plantearnos la siguiente cuestin :
"Desde el modelo eclctico sistemtico basado en la propuesta de Beutler, el terapeuta
debe dominar los cuatro enfoques de psicoterapia propuestos? .
Lo ideal seria contar con un servicio de tratamiento con terapeutas formados en los
cuatro enfoques . Pero hay otra alternativa : el dominar las habilidades bsicas de los
cuatro enfoques, lo que nosotros hemos llamado "las reglas bsicas" . Esto deviene en la

metfora del actor . El terapeuta debe de usar cuatro roles, a la manera de los papeles
propuestos por el psiclogo G. Kelly a la hora de interpretar cada terapia . Aunque en
teora es posible dominar los conceptos tericos y el estilo teraputico de los cuatro
enfoques, es mucho mas asequible manejarse con los aspectos bsicos de cada uno de
ellos . Las reglas bsicas constituyen guas de accin para usar cada uno de los cuatro
enfoques referidos . El terapeuta puede usar la lectura de los manuales de psicoterapia
de Strupp, Greenberg, De Shazer y Beck para formarse en cada enfoque, la supervisin
con otros terapeutas expertos en cada uno de los enfoques, el rol-playing con
compaeros donde se simulan los distintos estilos, y la grabacin de sesiones para su
posterior estudio .
Una propuesta suplementaria seria que el propio terapeuta se evaluara en el MMPI y
en funcin de sus resultados en el estilo de afrontamiento y su nivel de reactancia
buscara supervisin en la terapia que mas encajara con su estilo personal, y
posteriormente en el resto de estilos de terapia .
El hecho de que un terapeuta "acte" segn el estilo de terapia para cada paciente no
le convierte en una persona menos autntica, dado que la terapia no es , o no debera de
ser, una conviccin filosfica o pseudoreligiosa, sino un arte y una herramienta de
trabajo . Tomarse las terapias como convicciones profundas genera, la experiencia
respalda este aserto, guerras de opiniones, guerras de religiones psicoteraputicas que
no aportan nada al enriquecimiento mutuo entre clnicos formados de manera diversa.

4. Paciente internalizador y alta reactancia:

Psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado de
Strupp
Las psicoterapias psicodinmicas, siguiendo el modelo freudiano parten de la concepcin
del malestar psquico es generado por un conflicto inconsciente, de modo que los
sntomas son solo una forma de expresin de tales conflictos, que pueden manifestarse
tambin en los actos de la vida cotidiana (los chistes, "los actos fallidos) , las
producciones artsticas, los sueos y otras manifestaciones humanas .
De este modo la terapia psicodinmica tiene como objetivo el trabajo con los
conflictos inconscientes no con los sntomas directos . Este trabajo se va a ver dificultado
por la resistencia consciente e inconsciente a manifestar tales conflictos . La terapia
psicodinmica es adems no directiva en el sentido de que solo proporciona una
direccin mnima del contenido a expresar por el paciente (p.e asociacin libre en le
psicoanlisis o hablar del conflicto focalizado en las formas breves de psicoterapia
psicodinmica) .
Los pacientes internalizadores y con alta reactancia usan estrategias de
afrontamiento de la ansiedad centradas en las preocupaciones personales que pueden
adoptar una forma de rumiacin persistente, los propios sentimientos de malestar y la
tendencia a alejarse de la gente . Por otro lado suelen ser bastante resistentes a la
influencia de otras personas y prefieren seguir sus propios criterios. Consideramos que
los enfoques centrados en el conflicto de tipo no directivo son los que mejor parecen
adaptarse a estas personas, como demuestra adems los resultados de la investigacin .
La psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado de Strupp y cols. es un enfoque de
terapia centrado en el conflicto, con uno de sus puntos de trabajo sobre la resistencia
transferencial/contra-transferencial , escasamente directivo, y parece adaptado a estos
pacientes .

Tradicionalmente la terapia psicoanaltica y las psicoterapias breves dinmicas han

considerado que las relaciones interpersonales poda ser reales o distorsionadas en base
a la transferencia. La transferencia se caracterizara por una rigidez en la construccin e
interpretacin de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta terica y
prctica de Strupp y Binder parte de reconceptualizar la transferencia mas bien como el
efecto de una relacin interpersonal didica basada en las relaciones previas. No se trata
de una distorsin en base a relaciones previas, sino ms bien la reproduccin de
relaciones previas por los implicados en ellas en el aqu y ahora de la relacin.
El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconfirma el binomio
transferencia/contra-transferencia que se da entre el cliente y l mismo.
La psicoterapia dinmica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clnicos
de distintas perspectivas psicodinmicas .El objetivo de ella no es tanto la modificacin
de los sntomas sino la estructura del carcter del paciente que se expresa a travs de
sus relaciones interpersonales inadaptadas crnicas. Las dificultades tempranas con
otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y
autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa,
incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a travs de la
relacin que hay se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los
modelos interpersonales que aparecen en la relacin paciente-terapeuta y a travs de
ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos)
como en sus relaciones interpersonales.
El enfoque de P.D.T.L pone nfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre
paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensin del paciente de su papel en el
funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la dada relacional donde
usa como principales herramientas la escucha emptica, la compresin psicodinmica de
las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificacin de su
carcter autoderrotista. Para lograr esto adems el terapeuta tendr en cuenta las
resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.
Los fundamentos tericos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalticos referidos
a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones defensivas del
ego. Adems incorpora los conceptos de los tericos psicodinmicos interpersonales
como H.S.Sullivan; la teora de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones de
la teora del cambio sistmico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una
psicoterapia psicoanaltica ms activa en la linea de Alexander y French.
La P.D.T.L tambin ha generado un cuerpo extenso de investigacin que ha
comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en
la nueva lnea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.
Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la
terapia psicoanaltica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinmico (Malan,
Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos son :
(1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de
sintomatologa presentada sino mas bien por su capacidad para comprometerse en una
relacin teraputica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones de
prueba").
(2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajo teraputico, que a
diferencia de otras psicoterapias dinmicas centradas en temas como el foco edpico
(Sifneos), la separacin (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia
(Davanloo); aqu se centra en los patrones cclicos de relaciones interpersonales.

(3) El principal rea de trabajo se centra en la transferencia teraputica; pero a

diferencia de la orientacin de Malan, se considera que esta deriva no solo de las
relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su
mantenimiento actual o su modificacin .
(4) Se establecen limites iniciales de duracin del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de 1
hora de duracin.
(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinmicas breves son seleccionados si
presentan una formulacin de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una
persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e
inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos
los pacientes proporcionan material histrico y actual que se adecue al anterior
esquema, y que por ello, errneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes
tienen "estilos narrativos" personales e idiosincrsicos, subjetivos y particulares . La
P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relacin
teraputica.
(6) La P.D.T.L rechaza la terminologa y conceptos metapsicolgicos cuya relevancia
clnica es ms que cuestionable. Se trata de estar ms cercano a las observaciones
clnicas, evitando en lo posible formulaciones tericas complejas que ms que acercar al
terapeuta a la relacin transferencial la encubre de un aparente conocimiento
irrelevante.
(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a
otros enfoques teraputicos y ofrece un marco de trabajo de orientacin psicodinmica
adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.
Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones
interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del nio a travs de las relaciones
interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que
destacan : la nutricin, la estructuracin de la personalidad, la socializacin bsica, la
culturizacin-que incluye la adquisicin del lenguaje y la de proporcionar modelos de
identificacin . Las deficiencias en cualquiera de las anteriores reas puede dar lugar a
trastornos neurticos o psicticos.
El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinmica de
relacin actual, posee unas expectativas irreales de s mismo y de los dems y con
frecuencia se siente mal. Debido a la evitacin de sentimientos dolorosos que se
relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos
relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectandole en sus
relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos previos sino
que tambin le priva actualmente de las oportunidades de su modificacin.
El nio, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores
queda impresa de manera mecnica y automtica. Como apuntaba Freud, las fantasas
del nio y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy
relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino tambin
sus primeras teoras acerca del significado de dichas conductas.
La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar.
Bsicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y
evitando la compulsin a actuar sin entender la dinmica relacional.
El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluacin de cuatro aspectos de la
transaccin interpersonal del paciente :

1-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sntomas) y dificultades relacionales

que presenta.
2-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales
que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus
cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia
otros significativos). Pueden variar en su grado de consciencia
3-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras
personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o
inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella har cual" .
4-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras
personas en respuesta a las acciones de uno mismo.
5-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyeccin) : Se trata a como uno se trata a
si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores
apartados.
De esa manera la transaccin interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L
quedara de la siguiente manera :
Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->Reacciones
observadas en otras personas--->Introyeccin------------->"Cierra el circulo" .
En relacin a la tcnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una
experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a travs de esa experiencia en los
aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta
trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye
sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta
contara para ello con tres aspectos tcnicos : (A) Una serie de guas para entender los
conflictos del paciente, (B) Una lnea de gua para sus intervenciones y ( C) La
identificacin de las resistencias y su manejo.
Con respecto a las guas para entender el conflicto del paciente se atiende a la
transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a
travs de la relacin con el terapeuta. Aqu se trata de considerar que el paciente tiene
una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de
las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia,
tomando como datos los que sucede en el ahora de la relacin, las relaciones pasadas y
las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones externas
a la relacin teraputica, el humor del paciente, sus sueos y el ambiente emocional de
las sesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta est atento a las
reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en l mismo, y las usa para
aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a
las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen tambin sus actitudes,
pensamientos, conductas y fantasas hacia el paciente, que son evocadas por las
reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y
reflexin sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional
del paciente; para as poder desengancharse del mismo.
Respecto a la gua de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta est atento a la relacin
teraputica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la
transaccin) y hace conexiones interpretativas de la relacin del paciente con l, siendo
poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Bsicamente la
interpretacin es la herramienta tcnica ms importante. Las interpretaciones de este
enfoque evita la jerga psicodinmica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y se
basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relacin,
siguiendo la transaccin de cuatro elementos.

Los mayores obstculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aqu se define

como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensacin de
seguridad y la evitacin de temores y amenazas, todo ello regido por creencias
inconscientes sobre si mismo y los dems. Las pistas para identificar las resistencias al
trabajo de colaboracin teraputica se encuentran en el modo en que el paciente se
relaciona con el terapeuta desde la primera sesin. Esta suele presentarse como
conducta observable a travs de un tema que se suele repetir en la relacin.
Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de
su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando atento
a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente har que este busque
proteccin con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces
seala estos modos como forma de evitacin y bsqueda de seguridad.
Tambin las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar
con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando,
siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos
sobre la relacin teraputica, el terapeuta se hace blanco de las fantasas, emociones y
deseos del paciente; lo que puede generar en l amenazas a su autoimagen y
autoestima. Es comn que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo
racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita ms tiempo para establecer la
relacin teraputica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en
las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento
mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretacin de resistencia, creer que se
ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretacin de las resistencias se basan en
las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el
terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para
hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.
Por ltimo es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia
analtica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal.
El elemento de la transaccin paciente-terapeuta deviene como elemento central en los
tres enfoques .

- Reglas bsicas de la psicoterapia dinmica de tiempo limitado de Strupp-

1.Tenga en cuenta que el objetivo de la terapia es el estilo caracterial del

paciente, de como este se relaciona con otros de modo inadaptado y crnico .
Busque esos modelo de relacin, teniendo primaca como se relacionan usted y
su paciente . Exponga al paciente que el foco de la terapia es su forma de
relacionarse con otros, que es donde se manifiestan sus conflictos
inconscientes .
2.Pidale al paciente que en la sesin le hable de sus dificultades, pero trate de
que las exponga en trminos de relaciones interpersonales, preguntandole por
sus acciones-sentimientos-pensamientos-deseos hacia los otros significativos
en la relacin relatada ( y la misma relacin con usted) . Preguntele tambin
sobre sus expectativas imaginadas, que esperaba que hicieran los otros a
consecuencia de sus actos y que se dice a si mismo al final, as como las
reacciones de los otros . La secuencia seria :
Actos de si mismo-->Expectativas sobre otros-->Actos de los otros-->Actos

hacia si mismo
3.Tenga en cuenta que la transferencia del paciente con usted como terapeuta
actualiza conflictos relacionales pasados . Interprete esas secuencias . Tenga en
cuenta tambin las alusiones indirectas a la transferencia (estado emocional,
referencia a gente externa, sueos, etc), para hacer sus interpretaciones .
4.Tenga en cuenta su contratransferencia : Las reacciones emocionales y de
conducta que genera el paciente en usted como terapeuta . Incluya en ellas
tambin sus sueos, fantasas y deseos hacia el paciente . Reflexione sobre
ellas, pues le proporcionan informacin de como usted complementa, y puede
desconformar el estilo relacional del paciente .
5.Evite en las interpretaciones la jerga tcnica, use las conexiones de las
relaciones con otros y las presentadas con usted en las sesiones .
6. Trabaje las resistencias del paciente, que normalmente tratan de evitar el
hacerse consciente de su transferencia hacia usted . Seale las maniobras de
evasin y defensa del paciente sobre este tema (p.e abandono, enfado..) .
7.Trabaje con sus propias resistencias que a menudo se van a manifestar pos su
impaciencia, enfado o cuestionamiento de su vala . A menudo usted puede
adoptar las siguientes contratransferencias : (1) Decirle al paciente que
necesita mas tiempo para establecer la relacin con el, antes de trabajar temas
mas dolorosos (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia, si el
paciente se opone a ellas y (3) Si el paciente no responde a una interpretacin
de resistencia, creer que se adelant al hacerla .
8.Tenga en cuenta que la mayor fuente de resistencia deriva de las defensas del
paciente y usted como terapeuta para evitar el ser conscientes de la relacin
establecida .

Otros enfoques teraputicos aplicables. Ejemplos

1.Psicoterapias breves psicodinmicas (p.e Sifneos, Davanloo, Malan, Man, Rapaport,

Fiorini...)
2.Psicoterapia interpersonal de Klerman
3.Psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Stai
4.Psicoterapia cognitiva interperspnal de Safarn y Segal
5.Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers

6.Psicoanlisis clsico

5. Paciente internalizador y baja reactancia:

Psicoterapia experiencial de Greenberg
Los pacientes de este grupo junto con sus estrategias de afrontamiento de la ansiedad
de tipo subjetivo e intrapsquico presentan adems una buena aceptacin de las
directrices teraputicas por su baja reactancia al influjo interpersonal . Un tipo de
psicoterapia humanista, que se relaciona tanto con el enfoque rogeriano como con la
terapia gestalt, es la psicoterapia experiencial de Greenberg . Se centra en el manejo de
significados y emociones personales conflictivas mediante la propuesta de tareas de
exploracin especficas en el proceso de la terapia . Tiene por lo tanto una adecuacin
apropiada a los pacientes de este tipo .
Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de
terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es ms activo y pone nfasis en
una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a
largo plazo (50 o ms sesiones) de problemas crnicos de la personalidad o de
dificultades interpersonales se pone ms nfasis en la relacin interpersonal, aunque las
tareas de intervencin se siguen usando en los momentos ms apropiados.
Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el cliente
de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestaltica de Perls en
cuanto a las tareas de intervencin. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a
conjugar ambas terapias humanistas, va an ms all proponiendo un nuevo modelo de
la psicopatologa y la psicoterapia que ana tambin elementos de la psicologa cognitiva
y la teora de las emociones, todo ello con un enfoque cientfico de la psicologa.
La tesis central es que facilitar el cambio teraputico es facilitar el cambio emocional.
Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar,
sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y , que
por lo tanto su exploracin constituye el objetivo central de la terapia.
Las teoras clsicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la
psicopatologa como una negacin o distorsin de la experiencia interna causada por la
Introyeccin de condiciones de vala externa. El enfoque vivencial ms actual parte de
considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la
disfuncin y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de
significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperacin y codificacin en la
memoria, y la simbolizacin lingstica del conocimiento juegan un rol central. En
concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los
sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos
cognitivos de la atencin se relacionan con los niveles, calidad y tipo de concienciacin
de la experiencia); (2) la distincin entre procesos cognitivos controlados y automticos
(los procesos automticos e inconscientes pueden dirigir la atencin y experiencia
consciente de la persona, sobretodo ante temas de fuerte afecto); (3) La distincin entre
procesamiento en paralelo y procesamiento automtico (Los clientes procesan mucho
material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten
de ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperacin y
recodificacin de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento
esquemtico (Las personas organizan la informacin de su experiencia en unidades

molares, que se denominan "esquemas" , que a su vez guan la direccin de las nuevas
experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio).
Respecto a las teoras de la emocin, se considera que las emociones son
importantes para comprender la accin o conducta. Las emociones influyen en los temas
a que prestamos atencin, en las metas o propsitos que las personas persiguen y en la
relacin entre las personas. Tambin influyen en las tendencias a la acin mediante
determinados circuitos cerebrales (sistema de bsqueda/ exploracin, sistema de iraagresin-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separacin-pnico-angustia y
sistema de juego-vinculo social). La teora de las emociones aporta adems la existencia
de afectos primarios precognitivos de base filogentica (transmitidos por la especie) que
se disparan de manera no semntica, conceptual o lingstica, y que suelen tener un
carcter adaptativo (p.e los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia
el progenitor, o en la vinculacin primaria nio-progenitor) . Las emociones secundaras
ms complejas (p.e amor, odio..) evolucionaran de estas primaras (Pascual-Leone,
1992). Por ltimo la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes
tal como los experimenta el sujeto fenomenolgicamente, provienen de la sntesis de al
menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna : (1) El sistema expresivomotor (basado filogeneticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la
memoria episdica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema conceptual
(basado en actitudes y significados semnticos no conscientes). Los tres sistemas
anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas
emocionales".
La disfuncin psicolgica no se entiende como producto de una motivacin
inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Ms bien las personas presentan
malestar por la falta de concienciacin adecuada de sus experiencias. La disfuncin
proviene tanto de un fallo de la simbolizacin de las emociones (que hace que la
informacin que conllevan no se utilicen o se entiendan de manera inadecuada o
distorsionada); como de la activacin de esquemas emocionales disfuncionales
desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales
(razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros)
dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios significados
mas subjetivos, la persona presenta disfuncin (disfuncin 1 : de significado emocional,
proveniente de una inadecuada sntesis emocional) . Otro tipo de disfuncin (disfuncin
2 : disfuncin esquemtica) proviene de los esquemas generados en las experiencias
traumticas crnicas o agudas, que contienen representaciones amenazantes del mundo,
del si mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de
abandono, desilusin y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves
o moderadas se presenta una mayor implicacin de la disfuncin de significado
emocional (que lleva a un mayor nfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que
en las disfunciones ms graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemticos
(que lleva a un mayor nfasis en la relacin teraputica para su desconfirmacin ).
La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en
cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se
refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede
ser tambin activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolizacin de
determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia) .
El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo respecto al foco vivencial de la
terapia: 1-La facilitacin de la relacin teraputica y 2-Las tareas de tratamiento
Respecto a la facilitacin de la relacin teraputica, el terapeuta trabaja con dos
reas : la armona emptica y el vinculo teraputico. Con la armona emptica intenta
como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita

formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no

verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando
en l mismo. En los minutos iniciales de la consulta, el terapeuta se permite unos
minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar
la apertura. Tambin suele utilizar preguntas iniciales del estilo : "Sobre que te gustara
hablar?...Donde te gustara comenzar?". Usa de manera adecuada la "seleccin
emptica" centrandose en lo que el propio cliente presenta como ms vivo e importante
en el aqu y ahora.
El otro rea referida al vinculo teraputico tiene como objetivos el comunicar al
paciente empata y consideracin positiva, as como el aprecio y valoracin por parte del
terapeuta de la experiencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres
condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empata, el aprecio-aceptacin
incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas) .
La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se
simbolicen las emociones vivenciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y
procesual trabaja con 6 tipos de tareas o tcnicas teraputicas que son aplicadas en
determinados momentos claves, en funcin de una serie de indicadores presentados por
el paciente a lo largo del proceso teraputico. De manera resumida el siguiente esquema
recoge los indicadores, operaciones teraputicas y el estado final-objetivo de
simbolizacin buscado con ellas :
1- Indicador de una reaccin problemtica y despliegue evocador sistemtico :
El sujeto cuenta una reaccin tenida por el mismo que le resulta sorprendente para
su experiencia habitual (p.e un estallido emocional ante un evento aparentemente
trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliegue evocador
sistemtico que bsicamente consiste en reexperimentar la escena original, reviviendo la
situacin estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se va
repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visin del si-mismo y el
mundo.
2-Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial :
El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce
malestar o aturdimiento (p.e el relato de un sueo repetitivo o una sensacin referida
inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqu). El terapeuta le
propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin) .
Bsicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de
relajacin ,pasando por un lugar visualizado de exploracin (p.e un claro de un bosque),
dejando venir en una especie de asociacin libre las preocupaciones actuales en formas
de imgenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensorialesemocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas.
Posteriormente el cliente inicia un autodialgo con la experiencia simbolizada a fin de
encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es
simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado ms
ajustado a la vivencias de las mismas.
3-Indicador de escisin autoevaluadora y dialogo de las dos sillas :
El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo estn en oposicin conflictiva,
expresandose una de ellas de manera coercitiva ("Debera/No debera") o en forma de
autoevaluacin global negativa .El terapeuta presenta el dialogo de las dos sillas como
forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la
"escisin". El procedimiento bsico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada
parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando, haciendo resonar a
travs del dilogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posicin ms integrada
suele favorecer una mejor resolucin del conflicto.

4-Indicador de escisin autointerruptora y representacin de las dos sillas :

El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente
anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte
de si mismo est autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contencin de los deseos de
llorar, gritar y decirse a s mismo que no se haga algo; en una especie de "represin"). El
terapeuta trata de que el cliente se sienta autorizado y se d la oportunidad para
expresar los sentimientos autointerrumpidos. Bsicamente se presenta una
representacin de las dos sillas, donde despus de percatarse de la actividad
autointerruptora en una de las sillas, se va apoyando cada vez ms en expresar
asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida.
5-Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vaca :
El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o
resentimiento. El sentimiento no resuelto se relaciona con un otro significativo y
presenta signos de interrupcin de expresin de sentimientos hacia esa persona. El
terapeuta presenta la modalidad de la silla vaca como forma de llegar a perdonar o al
menos entender al otro, conjuntamente con la afirmacin de si mismo como alguien
distinto y separado. La silla vaca representa al otro significativo, y desde la silla que
ocupa el sujeto se va estableciendo un dilogo con aqul expresando los sentimientos
inicialmente reprimidos o autointerrumpidos.
6-Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica :
El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensacin de estar al
lmite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta
comprendido esperanzado y fortalecido. A travs de la afirmacin emptica se facilita
que se expresen estos sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios
descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades.
Aqu las condiciones rogerianas de la relacin teraputica son las funciones prioritarias.
Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso teraputico, y las
intervenciones se van adaptado a ellos.
Por ltimo es destacable que actualmente las intervenciones experienciales sean
reconsideradas desde otros enfoques terapeticos (como el cognitivo-conductual) como
procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan
incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas
inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos
cognitivos conductuales se hacen cada vez ms frecuentes (p.e Golfried,1996; Mahoney,
1997)

-Reglas bsicas de la psicoterapia experiencial de Greenberg-

1.Exponga al paciente la importancia de explorar el significado de sus emociones .

Las tareas de exploracin de las emociones son el foco de la terapia .
2.Use la armona emptica : Intente entrar en el marco de referencia emocional del
paciente . Comience las sesiones preguntando al paciente sobre que le gustara hablar .
Comuniquele su empatia sobre lo expuesto y visto en el paciente, y deje que este calibre la
exactitud de sus comunicaciones empticas .
3.En las sesiones est atento a los indicadores del paciente sobre emociones

problemticas y si aparecen proponga tareas adecuadas para su exploracin :

3.1.Indicador de una reaccin problemtica y despliegue evocador sistemtico : El
paciente relata una reaccin emocional sorprendente, inexplicable y exagerada de si mismo
. El terapeuta le propone reexperimentar la escena original lentamente de modo imaginario
con sus componentes subjetivos para percatarse de su significado
3.2.Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial : El paciente relata
una experiencia interna que no entiende y que adems le produce malestar (puede ser un
sueo repetitivo, un sntoma o una sensacin) . El terapeuta propone focalizar esta
experiencia comenzando por una suave relajacin, despues visualizando un lugar cmodo
y prosiguiendo mediante una especie de asociacin libre de preocupaciones actuales en
forma de imgenes que pasan a ser exploradas en sus efectos corporales, su simbolizacin
verbal ajustada (ponerle nombre) y preguntarse a si mismo por estas cuestiones .
3.3.Indicador de escisin autoevaluadora y dialogo de las dos sillas : El paciente expresa
que dos partes de si mismo estn en conflicto, casi siempre entre el deseo y la
norma/exigencia . El terapeuta propone un dialogo entre dos sillas en primera persona,
donde cada silla presente un polo del conflicto, hasta integrar ambos aspectos .
3.4.Indicador de escisin autointerruptora y representacin de las dos sillas : El paciente
relata una experiencia personal donde se siente impotente, desbordado o bloqueado para
una accin .mediante las dos sillas se represente el lado interruptor y se alienta la
asertividad de la posicin de la necesidad o deseo bloqueado .
3.5.Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vaca : El paciente relata
sentimientos no resueltos respecto a personas o hechos de su pasado . En la silla vaca el
sujeto representa al otro significativo, entablando un dialogo con el hasta expresar sus
sentimientos reprimidos/bloqueados de modo que al menos perdone o comprenda al otro .
3.6.Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica : El paciente relata una sensacin
de estar desesperado o al lmite de sus posibilidades . El terapeuta usa la afirmacin
emptica, facilitando que el paciente exprese estos sentimientos tan intensos . Evita
enjuiciar o dirigir la accin del paciente .Esto se continua hasta tocar fondo, con la
emergencia de nuevas posibilidades .
Otros enfoques teraputicos aplicables . Ejemplos

1.Terapia Gestalt de Perls

2.Anlisis Transaccional de Berne
3.Bioenergtica de Lowen
4.Terapia experiencial de Gendlin

6. Paciente externalizador y alta reactancia:

Psicoterapia estratgica centrada en la solucin de Shazer
Los pacientes externalizadores manejan la ansiedad mediante estrategias de
afrontamiento basadas en los intentos de manipulacin de su entorno, la implicacin en
conductas que desvan la atencin de su malestar, la manipulacin de otras personas, las
reacciones impulsivas o la tendencia a estar alerta a las intenciones ajenas . Su alta
reactancia les hace propensos a desafiar y oponerse a las directrices de las otras
personas, prefiriendo sus actuaciones personales a la colaboracin con otras personas .
Las terapias sistmicas estratgicas estn diseadas en gran parte para verselas con
una alta resistencia y con pacientes que usan las estrategias reseadas . La psicoterapia
estratgica de De Shazer esta elaborada para usar la resistencia como ventaja para la
terapia y es mnimamente directiva, al centrarse mas sobre los propios recursos de los
pacientes que las guas de actuacin de cambio propuesta por el terapeuta .
Este modelo se construyo a partir del supuesto bsico de que todos los pacientes
cuentan con fuerzas y recursos para cambiar, y que adems ningn problema sucede de
manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la
regla. La terapia breve enfocada as trata de catalizar los recursos de los pacientes para
que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar
modificaciones rpidas en las creencias y conductas de los pacientes.
El modelo teraputico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996) :
1-La resistencia no es un concepto til : Las excepciones constituyen una
alternativa mucho ms til.
2-La cooperacin es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se
puede utilizar como elemento de cooperacin. Las conductas negativas pueden ser
connotadas o reformuladas como intentos de solucin y adems, y sobre todo las
excepciones.
3-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un proceso
continuo, y la estabilidad una ilusin. Todo cambio llegar de manera inevitable como
una excepcin.
4-Slo se necesita un pequeo cambio : Las partes de un sistema familiar, o un
conjunto de problemas individuales estn interconectados, de modo que un pequeo
cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema.
5-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para
cambiar :Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes
para resolver los problemas dan ms resultados mas positivos que otras terapias.
6-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas
derivan de un tipo de solucin, o su combinacin, que implica : a-Se necesita actuar
pero no se acta (negacin del problema), b-Se acta cuando no se debe (las cosas
deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se acta a un nivel lgico
equivocado (Se establece una paradoja del estilo : !S espontneo!).
7-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los
problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y
circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la bsqueda y
desarrollo de estas excepciones.
8-Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento : Es importante que el
terapeuta induzca a los pacientes a describir como sern las cosas cuando resuelvan el
problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video.
9-La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la
construccin del sistema terapeticos : Nuestras teoras determinan lo que podemos
observar. La visin del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son
ni demasiado parecidas ni demasiado inslitas para el paciente-familia son las que ms

posibilidades teraputicas presentan.

10-Existen muchas maneras de enfocar una situacin pero ninguna es mas
"correcta" que otra : No hay una explicacin ltima de la realidad. Como terapeutas es
importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapeticos. Cuando la propia
terapia centrada en la solucin no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoque! .
Esta terapia no es una panacea.
Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicmanos
y sus familias ha presentado el proceso terapeticos seguido :
En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber
recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesin con el
planteamiento de (1)"La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una
pregunta del estilo : "Que han notado que va mejor desde la 1 vez que vinieron al
centro?" . Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas
mejoras. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta
presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta
hipottica sobre un cambio imaginado del estilo : "Supongamos que regresan a casa esta
noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se
encuentran con tal....que cosas sern diferentes?...como lo habrn logrado?..qu
codas serian distintas entre ustedes..?". Si la familia imagina la hiptesis el terapeuta les
sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreda
respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el
manejo del problema" donde se plantea la pregunta : "Por qu las cosas no estn
peor?.Que s lo que usted y otras personas estn haciendo para que las cosas no
empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se
extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece til, el terapeuta
plantea una nueva opcin (4) "La secuencia pesimista" a travs de una pregunta del
siguiente estilo : "Que creen ustedes que pasar si las cosas no mejoran?..que es lo
memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado?. Adems en esta
secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales :
A-Externalizar el problema : Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta
el problema como un elemento extrao que oprime a la familia-paciente
B-Preguntar sobre el futuro : Empleando tambin el lenguaje del cliente se pregunta
o sugieren cambios futuros y como podran notarlo.
C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solucin hasta el momento y
como bloquearlos (en la lnea de Fisch, Weakland y Watzlawick).
D-Preguntas conversacionales : til sobretodo con familias muy pesimistas por el
cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen
por qu creen que esas intervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos
aporten nuevas sugerencias.
En la primera sesin tambin el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia
que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas
vagas", el terapeuta suele indicar tambin para la prxima sesin la realizacin de una
tarea vaga (p.e "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesin y que
consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como
"visitantes" derivados por un agente de control social (p.e un juez un mdico o asistente
social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a
elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la
tarea de simular como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para demandantes que se
"involucran excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de

convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo

habitual aunque les parezca extravagante, inslito o ridculo, y presentandolo de modo
general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber como
ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar
cuando ocurrir la prxima excepcin. Y con demandantes que presentan "excepciones
deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo ms de lo mismo.
La segunda y siguiente consultas (mximo de 10) consiste en seguir seleccionado
tareas segn la evolucin de los demandantes :
(1) Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las
excepciones y cambios producidos as como seguirn sabiendo que sus objetivos se van
consiguiendo; de modo que se va aumentando los intervalos de citas.
(2) Los demandantes que estn confusos o no tiene claro si hay mejorar o no, tambin
se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto.
(3) Los demandantes que refieren que estn igual reciben preguntas pidiendoles por lo
menos un evento de un da bueno o excepcin ocurrido; si no lo encuentran se continua
con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la
contestacin es tambin negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como
cambiar la secuencia de como ocurre el problema.
(4) Los demandantes refieren que estn peor. En este caso el terapeuta inicia la
secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone tambin hacer algo distinto
(externalizacin del problema, preguntas conversacionales, etc..)
En resumen, se trata de generar el mximo de excepciones a los problemas de una
manera estratgica y planificada.
Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mnimas y un
mximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en
la patologa o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical
respecto a otros planteamientos psicoteraputicos.
Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques
terapeticos : Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial
de crecimiento" est ya ah a la vista" como excepcin .Respecto a los enfoques
conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera
diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinmicos centrado en lo
defectual o conflictivo se plantea la alternativa de la excepcin. Adems a los enfoques
cognitivos en la lnea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a
formulaciones distorsionadas".
-Reglas bsicas de la psicoterapia estratgica centrada en la solucin de De
Shazer-

1.Exponga al paciente que el foco de la terapia son las excepciones a sus

dificultades, los momentos en que no ocurren los problemas y su anlisis y sus
propios recursos.
2.Despus de recoger el motivo de consulta en la primera consulta, ya en la
segunda comience la misma preguntando sobre que ha ido mejor desde la
consulta anterior . Si la respuesta es afirmativa y hay cosas que han ido mejor,
pregunte sobre detalles de la mejora, como y donde ocurri . Si la respuesta es
negativa , y no ha habido cambio alguno, contine con las siguientes

estrategias :
3.Pregunte por la secuencia del milagro : Supongamos que mientras duermen
el problema X ha cambiado y mejorado, de modo que al despertarse notan ese
cambio positivo. Que cosas serian diferentes?. Como lo habran logrado?.
Que cosas serian distintas entre ustedes/para usted?. Si el/los paciente se
enganchan a las preguntas se indaga sobre el cambio posible . Si son
descreidos sobre el milagro, se continua con :
4.Preguntar sobre la secuencia de manejo del problema: Por qu las cosas no
estn al menos peor?. Que esta/n haciendo para que al menos no empeore?.
Nuevamente si se enganchan a la pregunta se indaga el contexto . Si el/los
pacientes rechazan que haya algo al menos positivo, el terapeuta continua con :
5.Preguntar sobre la secuencia pesimista :Que es lo que cree/n usted/es que
ocurrir si las cosas no mejoran?. Quien sufrir mas?.Que es lo menos que
puede hacerse para que eso ocurra al menos en menor grado?.
6.El terapeuta puede usar tambin prescripciones de tareas y reformulaciones
basadas en las excepciones :
6.1.Externalizar el problema :Presentar el problema como un elemento extrao
que oprime al paciente/familia .
6.2.Preguntar sobre el futuro: Preguntar, sugerir o imaginar cambios futuros y
como podran notarlo .
6.3.Rastrear la secuencia del problema-soluciones y proponer intervenciones
paradjicas para cortocircuitarlas
6.4.Reformular las posibles resistencias del paciente como estrategias positivas
del mismo paciente para afrontar su situacin, incluso animarle a proseguir con
ellas .
6.5.Usar preguntar conversacionales : Para familias/pacientes que han pasado
por diversos tratamientos sin xito, puede ser adecuado que relaten por que
creen ellos que no funcionaron y se les pide nuevas sugerencias para no repetir
mas de lo mismo .

Otros enfoques teraputicos aplicables .Ejemplos

1.Terapia estratgica de Waztlawick, Weakland y Fish

2.Terapia sistmica estructural de Minuchin

3.Terapia sistmica de Milan de Selvini-Palazzoli

4.Terapias sistmicas constructivistas (Procter, Cecchin, Anderson..)

7. Paciente externalizador y baja reactancia:

Psicoterapia Cognitiva de Beck (1)
Los pacientes de este grupo, adems de sus estrategias de afrontamiento de la
ansiedad centradas en las acciones sobre el medio ambiente circundante son
colaboradores con las dems personas para obtener este manejo deseado . La terapia
cognitiva de Beck est diseada sobre el establecimiento de una colaboracin con el
paciente para el manejo de sus problemas especficos . Aunque recientemente se ha
extendido su aplicacin a problemas mas complejos, como los trastornos de personalidad
(Beck y Freeman, 1995) mantiene su atencin sobre la colaboracin con el paciente y el
abordaje de los problemas a partir de un cuidadoso diagnstico .
Reseamos en este punto como nota de atencin, que estos pacientes son tambin
los mas adecuados para recibir tratamiento psicofarmacolgico, ya que su inters gira en
torno al manejo de sntomas-problemas especficos y suelen ser colaboradores con el
tratamiento . Tampoco es de extraar que gran parte de la psiquiatra actual parece
encaminada a aunar las intervenciones cognitivas-conductuales con las
psicofarmacolgicas (Soler y Gascn , 1999) .
Nosotros , apuntamos sin embargo que ambos enfoques, parecen mas efectivos en
pacientes externalizadores y con baja reactancia .
La mayor extensin de este captulo se debe al mayor nmero actual de
investigaciones sobre la terapia cognitiva sobre los otros enfoques, al mayor
conocimiento pormenorizado de uno de los autores de este manual sobre este enfoque, y
a la mayor popularidad entre los psiclogos y psiquiatras espaoles de esta terapia . Esto
sin embargo, como reseamos no indica que la terapia cognitiva sea el tratamiento mas
adecuado para todo tipo de pacientes .
Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clnico e investigador psicoanalista. Su inters
estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las
depresiones encontrara elementos de una "hostilidad vuelta contra si mismo" en los
pacientes depresivos tal como se segua de las formulaciones freudianas. Los resultados
obtenidos no confirmaron esa hiptesis. Esto le llev a cuestionarse la teora
psicoanaltica de la depresin y finalmente toda la estructura del psicoanlisis.
Los datos obtenidos apuntaban ms bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban"
focalmente su visin de sus problemas presentndolos como muy negativos. Esto unido
a los largos anlisis de los pacientes depresivos con la tcnica psicoanaltica habitual, y
con escasos resultados para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del
psicoanlisis. Su inters se centr desde entonces en los aspectos cognitivos de la
psicopatologa y de la psicoterapia.

En 1967 public "La depresin" que puede considerarse su primera obra en la que
expone su modelo cognitivo de la psicopatologa y de la psicoterapia. Varios aos
despus publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde
extiende su enfoque teraputico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia
cognitiva de la depresin" (1979) la que alcanza su mxima difusin y reconocimiento en
el mbito clnico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno
depresivo sino tambin la forma prototpica de estructurar un caso en terapia cognitiva,
as como descripciones detalladas de las tcnicas de tratamiento. La obra referida llega
as a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Ms actualmente el
propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e "Desordenes
por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros desordenes diversos,
como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesin-compulsin (Salkovskis,
1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios
(McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc.
1- Principales conceptos tericos
A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGA:
La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teora de la
psicopatologa que mantiene que mantiene que la percepcin y la estructura de las
experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976).
El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de ESQUEMA
COGNITIVO y en el mbito clnico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979).
Equivalen tambin a las Creencias segn la concepcin de A. Ellis (1989 y 1990).
Con todos estos trminos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento
de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos
de forma idiosincrsica nuestra experiencia. Se refiere a una organizacin conceptual
abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser
conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante
situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden fsico, biolgico o social), se
activan y actan a travs de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas
(procesamiento cognitivo de la informacin distorsionado) y cogniciones automticas (o
pensamientos negativos, que seran los contenidos de las distorsiones cognitivas).
B-COGNICIN:
Se refiere a la valoracin de acontecimientos hecha por el individuo y referida a
eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imgenes de los
que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas
podemos diferenciar (Beck, 1981):
b.1.UN SISTEMA COGNITIVO MADURO
-Hace referencia al proceso de informacin real. Contiene los procesos que podemos
denominar como racionales y de resolucin de problemas a base de constratacin de
hiptesis o verificacin.
b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO
-Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epgrafe de Supuestos personales.
Esta organizacin cognitiva sera la predominante en los trastornos psicopatolgicos.
Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepcin freudiana de los "procesos
primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo.

C-DISTORSIN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMTICOS:

Los errores en el procesamiento de la informacin derivados de los esquemas
cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsin cognitiva. Bsicamente
seran errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresin no psictica los
siguientes:
c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada
conclusin en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria.
c.2. ABSTRACCIN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de
contexto, ignorando otras caractericticas ms relevantes de la situacin, y valorando
toda la experiencia en base a ese detalle.
c.3. SOBREGENERALIZACIN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusin
general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusin a
situaciones no relacionadas entre si.
c.4. MAXIMIZACIN Y MINIMIZACIN: Se evalan los acontecimientos otorgndole
un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.
c.5. PERSONALIZACIN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir
acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para
ello.
c.6. PENSAMIENTO DICOTMICO O POLARIZACIN: Se refiere a la tendencia a
clasificar las experiencias en una o dos categoras opuestas y extremas saltndose la
evidencia de valoraciones y hechos intermedios.
Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en
distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar que
aunque algunas distorsiones pueden ser especficas de determinados trastornos, lo
normal es que estn implicados en diversos trastornos y estados emocionales alterados.
Solo la organizacin cognitiva es idiosincrsica y personal a cada individuo, aunque
pueden encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales.
Los pensamientos automticos seran los contenidos de esas distorsiones cognitivas
derivadas de la confluencia de la valoracin de los eventos y los Supuestos personales.
Las caractersticas generales de los pensamientos automticos son (Mckay, 1981):
1-Son mensajes especficos, a menudo parecen taquigrficos.
2-Son credos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente.
3-Se viven como espontneos o involuntarios, difciles de controlar.
4-Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia.
5-Suelen conllevar una VISIN DE TNEL: tienden a producir una determinada
percepcin y valoracin de los eventos. As tenemos:
5.a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipacin de peligros.
5.b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus prdidas.
5.c. La gente crnicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de
otros...etc...
2- Conceptualizacin de los problemas
Los datos bsicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las
cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos
automticos (Beck, 1981). Los pensamientos automticos se suelen recoger de tres
fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones,
emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas
reas problemticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados

durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el

paciente como parte de las tareas teraputicas asignadas entre las sesiones.
Una vez recogidos estos datos bsicos, el terapeuta en colaboracin con el paciente,
pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstraccin:
A- El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados
con sus reas problemticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del
siguiente estilo: "Cmo interpretaste la situacin en que te sentiste mal?", "Qu
signific para ti el que sucediera x?".
B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el
terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo
permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones
personales",etc); (2) En funcin del tipo de error cognitivo o distorsin cognitiva (p.e.
"sobregeneralizacin", "polarizacin", etc); y (3) En funcin del grado de realidad y
adaptacin de las cogniciones.
C- Articular a modo de hiptesis los patrones cognitivos en Significados personales o
Esquemas cognitivos subyacentes y tcitos. Esta articulacin permitir formular el ncleo
cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitir su contrastacin emprica.
En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los sntomas del paciente en trminos
de situaciones evocadores-pensamientos-afectos-conductas implicadas como primer
paso; despus detecta los pensamientos automticos y su base de distorsiones
cognitivas y por ltimo genera hiptesis sobre los Supuestos Personales subyacentes,
haciendo esto ltimo en base a las distorsiones cognitivas ms frecuentes, contenidos
comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende
el paciente una creencia y de momentos asintomticos o "felices" del paciente (donde se
suele confirmar el reverso del Supuesto Personal.
3- APLICACIONES PRCTICAS
La terapia cognitiva es un proceso de resolucin de problemas basado en una
experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboracin del terapeuta,
aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La
meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la
predisposicin sistemtica del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos
(distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en
modificar los supuestos cognitivos subyacentes que haran VULNERABLE al sujeto.
Los pasos anteriores tienen su puesta en prctica en distintos aspectos:
A- LA RELACIN TERAPUTICA:
El terapeuta tiene una doble funcin: como gua, ayudando al paciente a entender la
manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y
como catalizador, ayudando a promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes
que promuevan a su vez pensamientos y habilidades ms adaptativas.
El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboracin, en especial el de la empata
emocional y cognitiva (entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus estados
emocionales y su visin de su situacin), la aceptacin del cliente (no rechazarlo por sus
caractersticas personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta
(pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979).

Un punto importante es que lo que sucede en la relacin entre terapeuta y paciente

es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. As los fenmenos de
"Resistencia", "Transferencia" y "Contratransferencia" seran resultado de las distorsiones
cognitivas y Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las
metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de
cuestionamiento..etc) (Beck, 1979).
B- ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:
Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un plan de
tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales.
Para ello el terapeuta se vale tanto de tcnicas cognitivas como conductuales. Estas
tcnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se
ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un rea problema
seleccionada.
C- TCNICAS DE TRATAMIENTO:
La finalidad de las tcnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de
nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos
personales.
c.1. Finalidad de las tcnicas cognitivas: Facilitar la exploracin y deteccin de los
pensamientos automticos y supuestos personales. Una vez detectados comprobar su
validez.
c.2. Finalidad de las tcnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas
para comprobar hiptesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades.
Conviene sealar que la C.T, en principio, es "eclctica" en cuanto a las tcnicas
empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hiptesis, de las
distorsiones y supuestos personales, EL PROCESO que conlleva tal revisin.
A continuacin presentamos algunas tcnicas empleadas con frecuencia en la C.T.
TCNICAS COGNITIVAS:
1- DETECCIN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los sujetos son entrenados para
observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan
situaciones (pasadas y presentes) donde el sujeto ha experimentado un cambio de
humor y se le ensea a generar sus interpretaciones (pensamientos automticos) y
conductas a esa situacin o evento. Tambin, a veces se pueden representar escenas
pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas teraputicas para detectar los
pensamientos automticos. La forma habitual de recoger estos datos es mediante la
utilizacin de autorregistros como tarea entre sesiones.
2-CLASIFICACIN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda
ensear a los pacientes el tipo de errores cognitivos ms frecuentes en su tipo de
problema y como detectarlos y hacerle frente.
3- BSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS
PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir
de la experiencia del sujeto se hace una recoleccin de evidencias en pro y en contra de

los pensamientos automticos planteados como hiptesis. (2) Diseando un experimento

para comprobar una determinada hiptesis: el paciente predice un resultado y se
comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros
significativos para hiptesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para
descubrir errores lgicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el mtodo ms
usado). Para comprobar los supuestos personales se usan mtodos similares.
4- CONCRETIZAR LAS HIPTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus
cogniciones deben de ser operacionalizadas lo ms claramente posible para su
contrastacin. Para ello se le pregunta al paciente que refiera caractersticas o ejemplos
de sus formulaciones vagas e inespecficas.
5- REATRIBUCIN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia
suficiente, cayendo por lo comn en la culpa. Revisando los posibles factores que pueden
haber influido en la situacin de las que se creen exclusivamente responsables, se
buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso.
6- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atencin de otros,
sintindose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de informacin proveniente de
otros (p.e diseando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa
hiptesis.
7- DESCATASTROFIZACIN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real
y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensin y
duracin de las consecuencias predichas as como posibilidades de afrontamiento si
sucedieran, ensanchando as la visin del paciente.
8- USO DE IMGENES: El terapeuta puede usar las imgenes para que el paciente
modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser
utilizadas imgenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones,
instruyndose con cogniciones ms realistas.
9- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:
(1) Uso de preguntas:
- Preguntar si la asuncin le parece razonable, productiva o de ayuda.
- Preguntar por la evidencia para mantenerla.
(2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asuncin.
(3) Disear un experimento para comprobar la validez de la suncin.
A continuacin se presentan algunos ejemplos del MTODO DE LAS PREGUNTAS, en
algunas de las tcnicas cognitivas:
1.COMPRENSIN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS
AUTOMTICOS:
. "Qu quiere decir con...?"
. "Por qu razn piensa o cree eso?"
. "Por qu es tan importante eso que piensa para ud.?
2.CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS:
. "Qu pruebas tiene para creer eso?"
3.REATRIBUCIN:
. "Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?"

. "Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..?

4.EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIN:
. "Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?"
. "Son posibles otras interpretaciones?"
. "Qu otras cosas pens ante ese suceso?. Veamos las evidencias para cada
interpretacin y sus consecuencias."
5.EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS:
. "A qu le lleva pensar eso?"
. "Le es de alguna utilidad?"
6.COMPROBAR LOS EFECTOS:
. "Si ocurriera lo que teme, sera tan horrible?"
. "Se podra hacer algo si ocurriese?
7.EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS:
. "Qu ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qu desventajas?"
8.ESCALAR UN PROBLEMA:
. "Podramos acercarnos gradualmente a ese problema?"
. Hacer jerarquas
9.CAMBIO DE IMGENES:
. "Podramos afrontar esa situacin preparndose con la imaginacin como paso previo
al real?"
. Tcnicas de inoculacin al estrs.
10.ETIQUETAR LA DISTORSIN COGNITIVA:
. "De los errores cognitivos vistos, qu tipo de error sera este?"
. "Qu alternativas podramos encontrar a ese error?
11.ASOCIACIN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS ENTRE
SI:
. "Y si eso fuera as, entonces que significara para ud.?"
12.DISTRACCIN COGNITIVA:
. "Podramos probar algn mtodo para desviar su atencin?"
. Uso de relajacin, imgenes incompatibles, recuerdos positivos, etc.
13.AUTOINSTRUCCIONES:
. "Podamos probar a cambiar su dilogo interno?"
. Uso de autoinstrucciones.
14.VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO TEMIDO:
. "Qu posibilidades hay de que ocurra eso?"
. "Otras veces lo pens, y qu ocurri en realidad?"
15.PREVENCIN COGNITIVA:
. "Podramos comprobar qu sucede en realidad si ud. no acta como piensa que
debera, y ver as, si eso es tan grave como cree?"
16.ROL PLAYING:
. "Podemos representar esa escena y ver que pasos podra seguir, a modo de gua
mental?"
17.USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES:
. Podramos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento?
. Uso de tcnicas conductuales
18.RESOLUCIN DE PROBLEMAS:
. "Podramos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podra ser ms
ventajosa, ponerla en prctica y comprobar sus resultados?"
TCNICAS CONDUCTUALES

1-PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el

paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conducta-problema (p.e
actividad gimnstica en lugar de rumiar)
2-ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que
realiza a lo largo del da y va anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su
ejecucin y el placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5). Esta informacin
es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que
proporcionan ms dominio o placer.
3-ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para
ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarqua de
conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta.
4-ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar
con ms xito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido,
sus derechos, peticiones y opiniones personales.
5-ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN: Se utiliza para que el paciente aprenda a
distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a travs de la distensin muscular.
6-ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha
vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van
introduciendo alternativas para su puesta en prctica.
7-EXPOSICIN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo ms o menos gradual a las
situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes
y termina por habituarse a ellas.
Deseamos presentar tambin un listado basado en la recopilacin de McKay, Davis y
Fannig (1985) de distorsiones cognitivas y su manejo:
1-FILTRAJE/ABSTRACCIN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso")
A-Qu ha ocurrido otras veces?. Realmente fue tan malo?
B-Se puede hacer algo si volviera a ocurrir?
2-POLARIZACIN ("Bueno-Malo", "Blanco-Negro")
A-Entre esos dos extremos, podran existir puntos intermedios?
B-Hasta qu punto o porcentaje eso es as?
C-Con qu criterios o reglas est midiendo esto?
3-SOBREGENERALIZACIN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...")
A-Cuantas veces a sucedido eso realmente?
B-Qu pruebas tiene para sacar esas conclusiones?
C-Donde est la prueba de que las cosas sean siempre as?
4-INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIN DEL PENSAMIENTO ("Me
parece..")
A-Qu pruebas tiene para pensar eso?
B-Podramos comprobar si eso es cierto?
5-VISIN CATASTRFICA ("Y si ocurriera..?)
A-Otras veces lo ha pensado, y qu ocurri en realidad?
B-Qu posibilidades hay de que ocurra?
6-PERSONALIZACIN ("Se refieren a mi", "Compararse con otros")
A-Qu consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendo?. Le ayuda en algo?
B-Qu pruebas tiene para pensar eso?
C-Qu criterios est usando? Es razonable?
D-Podramos comprobar si eso es as?
7-FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la responsabilidad es

ma")
A-Qu pruebas tiene para pensar eso?
B- Pueden haber otros factores que hayan influido en eso?
8-FALACIA DE JUSTICIA ("l/Ella es injusto/a")
A-Qu pruebas tiene para mantener ese criterio?
B-Tiene derecho esa persona a tener un punto de vista diferente al suyo?
C-En realidad usted no est tan solo deseando que las cosas sean de otra manera?
9-FALACIA DE CAMBIO ("Si esa persona o situacin cambiara, entonces yo entonces
podra..")
A-Qu pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de eso?
B-Aunque eso no cambiase, se podra hacer algo?
10-RAZONAMIENTO EMOCIONAL ("Si me siento mal eso quiere decir que soy un
neurtico")
A-Qu pens para sentirse as?. Pudo sentirse as a consecuencia de esa interpretacin
errnea?
B-Sentirse as de qu modo prueba de que usted sea un X?
11-ETIQUETACIN ("Soy/Es un X, y tan solo un X")
A-Esa calificacin prueba totalmente lo que es ud. o esa persona?
B-Est utilizando esa etiqueta para calificar una conducta? Una conducta describe
totalmente a una persona?
C-Pueden haber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser
calificados con esa etiqueta?
12-CULPABILIDAD ("Por mi culpa", "Por su culpa")
A-Qu pruebas tiene?
B-Pudieron haber otros factores que intervinieran en ese suceso? C-Sentirse y creerse
culpable, qu cambia de ese asunto?
13-DEBERAS ("Yo debo, no debo, l/Ellos deben..")
A-Qu pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser as necesariamente?
B-Realmente es tan grave que eso no sea como debe?. Podamos comprobarlo?
C-Est usted quizs confundiendo sus deseos con sus exigencias?. Esa exigencia,
cmo le est perjudicando?
14-FALACIA DE RAZN ("Tengo la razn y no me la dan")
A-Dgame, para ud. qu es tener la razn?. Y ese criterio es razonable?
B-Puede tener el otro puntos de vista diferente?. Los est escuchando?
15-FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA ("Aunque ahora sufra, el da de maana todo
se solucionar y yo tendr mi recompensa")
A-Qu pruebas tiene para pensar que la situacin no pueda ser modificada ya?. Qu
podra hacer ya?
B-Pensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasajero?
4- El proceso teraputico
Como hemos apuntado anteriormente, lo relevante de la C.T es el proceso
teraputico . En general el proceso de la C.T tiene tres frases:
a- Conceptualizacin de los problemas.
b- Generar alternativas cognitivas-conductuales.
c- Generalizacin de resultados y prevencin de recadas.
Tambin los mismos principios de la C.T son aplicados a los obstculos surgidos en la
terapia (sern tratados de modo ms extenso en el captulo 7). De modo resumido
podemos agrupar estos obstculos de la siguiente manera:

a- Derivados de la relacin:
a.1. Problemas transferenciales y contratransferenciales.
a.2. Adecuacin del estilo teraputico al tipo de paciente.
b- Derivados de las tareas para casa intersesiones:
b.1. Problemas de comprensin de la tarea.
b.2. Aplicacin errnea en la tarea.
b.3. Expectativas y evaluaciones errneas sobre las tareas.
c- Derivados de la evaluacin de los progresos teraputicos:
c.1. Criterios de evolucin irrealistas.
c.2. Falta de acuerdo sobre objetivos de intervencin
Respecto al proceso teraputico :
Con ello nos referimos a como desarrollar la psicoterapia cognitiva para la
consecucin de sus objetivos. Como modelo general escogeremos la C.T de Beck (1976)
por contar esta modalidad de terapia cognitiva con un respaldo cientfico y metodolgico
lo bastante suficiente y relevante para servir de modelo general. Para ello vamos a
seguir la forma de proceder descrita por Beck (1976), Meichenbaum (1988) y A.
Maldonado (1990). En los captulos 8 y 9 describiremos otras alternativas.
El proceso de la psicoterapia cognitiva (Meichenbaum, 1988) supone recorrer tres etapas
diferenciadas:
1. Primera etapa: conceptualizacin del proceso y la observacin.
. Finalidad: Entrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta.
. Medios:
a) Redefinir el problema presente: En trminos de relacin pensamiento-afecto-conducta
(P-A-C).
b) Reconceptualizar el proceso de intervencin:
- Modificar los crculos viciosos P-A-C que mantienen el problema.
- Hacer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las recadas.
c) Recogida de datos y autoobservacin:
- Conceptualizar los problemas cognitivamente.
- Definir etapas y objetivos graduales de intervencin.
- Elegir un problema para la autoobservacin: explicar al sujeto los autorregistros.
2. Segunda etapa: generar alternativas.
. Finalidad: Ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas
adaptativas incompatibles con los crculos viciosos P-A-C anteriores y problemticos.
. Medios:
a) Cambio de conductas manifiestas: tcnicas conductuales y cognitivas.
b) Cambio de la actividad autorreguladora (pensamientos y emociones): tcnicas
conductuales y cognitivas.
c) Cambio de estructuras cognitivas o creencias tcitas sobre el si mismo y el mundo:
tcnicas conductuales y cognitivas.
3. Tercera etapa: mantenimiento, generalizacin y prevencin de recadas.
. Finalidad: Consolidar, mantener y generalizar los cambios logrados y disminuir la
probabilidad de recadas.
. Medios:
a) Atribuir los logros teraputicos al trabajo del paciente, sobre la base de sus tareas
para casa. (Atribucin interna de los cambios).
b) Identificar con antelacin situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar habilidades
preventivas de tipo cognitivo-conductual.
PRIMERA FASE: EVALUACIN, CONCEPTUALIZACIN Y SOCIALIZACIN
TERAPUTICA

1- OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIN:

Los objetivos generales de la C.T (Beck, 1976, Maldonado, 1990) son:
(1) Elicitar los pensamientos automticos y significados asociados idiosincrsicos.
(2) Buscar evidencias para los pensamientos automticos y significados personales.
(3) Disear experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos
automticos y significados personales.
Dentro del contexto de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los
problemas que el paciente trae a consulta y conceptualizarlos en trminos cognitivosconductuales. Los objetivos generales de la evaluacin y conceptualizacin seran:
1 Determinar las reas problemticas del sujeto en trminos de componentes
conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Fsicos). Ello
supone traducir las expresiones de malestar "sintomtica" a trminos conductuales. Esto
se ha denominado en el campo de la modificacin de conducta con el trmino de
"Anlisis topogrfico" (p.e Paterson, 1967).
2 Determinar qu reas relacionales afectan y se ven afectadas por los
"sntomas" del sujeto, y el como estn afectadas. Esto se suele hacer mediante el
llamado "Anlisis funcional conductual" (p.e. A.Godoy, 1991).
3 Recogida de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores
precipitantes, tratamientos anteriores) y otros datos sociofamiliares (antecedentes
familiares..).
4 Conceptualizacin cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya
que los tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones conductuales.
Los problemas se agrupan y clasifican en categoras "inferenciales" cognitivas;
fundamentalmente en trminos de hiptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos
personales.
2- MTODOS GENERALES DE LA EVALUACIN:
Los mtodos de evaluacin empleados en la C.T son diversos. Los ms empleados
suelen ser la HISTORIA CLNICA (cognitiva-conductual), LOS AUTORREGISTROS y los
CUESTIONARIOS (tanto de tipo cognitivo-conductual como psicomtricos). La primaca
de emplear estos mtodos (p.e en vez de la observacin directa) viene dada por la
relevancia de los aspectos subjetivos (cognitivos, emocionales) en este enfoque.
La historia clnica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990; Karataos,
1991) :
- Historia clnica para la C.T1. DATOS DE FILIACIN (Nombre, edad, trabajo..etc)
2. ENUMERACIN DE LOS SNTOMAS:
- Nivel cognitivo
- Nivel afectivo
- Nivel conductual
- Nivel motivacional
- Nivel fsico
.Datos objetivos (p.e B.D.I)
.Diagnostico (p.e DSM-IV/CIE-10)
3. REAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO (Trabajo, familia..)
4. HISTORIA DE LA QUEJA ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS:
- Atribucin sobre los problemas.
- Historia del problema.

- Episodios previos similares.

- Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales.
5. OTROS PROBLEMAS (Trabajo, matrimonio..)
6. HISTORIA FAMILIAR:
- Antecedentes psquicos y fsicos. Tratamientos seguidos.
- Relaciones del paciente con sus familiares y percepcin que tiene de ellos (carcter,
apoyo..).
7. HISTORIA PERSONAL:
- Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones).
- Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva.
En cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensin del
paciente y su nivel evolutivo (p.e nios). Aqu presentamos una adaptacin del
autorregistro formulado por Beck (1976) (Fig.11). Tambin es frecuente que los clnicos
adapten los autorregistros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc).
(Adaptacin Ruiz.1990)

SITUACIN Y
ACONTECIMIENT
O

ESTADO
EMOCIONAL
.Intensidad
(0-10)

PENSAMIENT
O
AUTOMTICO
.Grado de
creencia (010)

CONDUCTA
Y
RESULTADO

CAMBIO DE
PENSAMIENT
O
AUTOMTICO
.Grado de
creencia (010)

CAMBIO DE
CONDUCTA

NUEVO
ESTADO
EMOCIONA
L
.Intensidad
(0-10)

Los cuestionarios utilizados en la C.T van dirigidos a recoger informacin de los

crculos interactivos o viciosos entre pensamientos-afectos y conductas, la intensidad de
estos componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes. A nivel
conductual se utilizan escalas como las de evaluacin de la asertividad, habilidades
sociales o autonoma personal, segn el caso. A nivel emocional se utilizan escalas para
la medicin de estados emocionales (como el inventario de depresin de Beck, la escala
de ansiedad de Zung, etc). A nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de
pensamientos automticos, distorsiones cognitivas y Supuestos o creencias. Datos al
respecto pueden consultarse de manera sobrada en las obras de R.Fernndez Ballesteros
(1987). Nosotros vamos a referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales
usados con frecuencia.
(1) Cuestionario de creencias irracionales de Ellis (adaptacin de Davis, Mackay y
Eshelman, 1982). Consiste en 100 items que formulan creencias racionales e
irracionales, organizados al azar y que el sujeto punta en funcin del grado de acuerdo
con los mismos. El clnico punta las agrupaciones en las 10 creencias irracionales
prototpicas referidas por Ellis (1962), detectando las mas relevantes.
(2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 items que
agrupan 7 tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza de las

referidas por Beck (p.e 1976). El paciente punta el grado de acuerdo de los distintos
items. El clnico agrupa las puntuaciones en funcin de la puntuacin total para cada
creencia.
(3) Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980).
Consiste en 30 items donde el paciente punta la frecuencia en que lo piensa en la
actualidad. El clnico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automticos
puntuados.
En cuanto a las escalas o cuestionarios psicomtricos el ms usado es el M.M.P.I y
versiones del mismo (p.e Beck, 1976, Cottraux, 1991). Este cuestionario puede ser
usado para inferencias psicopatolgicas y para determinar reas problemticas que
pueden ser evaluadas mas precisamente tras su deteccin (p.e utilizando escalas
conductuales).
Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) estn siendo reconsiderados como
procedimientos tiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir que
el sujeto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas mas
estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988).
3- EL FORMATO DE CONCEPTUALIZACIN DE BECK:
Una vez evaluados los problemas, el clnico cognitivo puede agruparlos en una
especie de taxonoma cognitiva, que le va a permitir disear intervenciones precisas.
Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualizacin de los problemas:
-CONCEPTUALIZACIN DE LOS PROBLEMAS1. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS HECHOS: Se refiere al tipo de
distorsiones cognitivas que aparecen en el sujeto-problema en cuestin.
2. ATRIBUCIONES INADECUADAS: Se refiere a atribuciones causales errneas que
mantiene el sujeto sobre su conducta, la de los dems y los eventos. Creencias causales
errneas.
3. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: Se refiere a los conceptos, imgenes y
autovaloraciones errneas que mantiene el sujeto al describirse as mismo.
4. EXPECTATIVAS IRREALISTAS: Se refiere a las predicciones errneas o inadecuadas
que mantiene el sujeto sobre lo que puede esperar de los dems, el terapeuta o la
terapia.
5. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS: Se refiere a las estrategias de accin inadecuadas
o deficientes usadas o deficientes usadas por el sujeto para resolver sus problemas (p.e
evitacin).
6. NECESIDADES DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS REALES: Se refiere a
condiciones reales de deficiencia o inadecuacin (p.e problemas legales o econmicos y
que el terapeuta puede orientar para su resolucin (p.e derivacin a servicios sociales,
polica, etc).
7. SUPUESTOS PERSONALES: Se refiere a las creencias tcitas, asunciones o reglas
que el sujeto utiliza para conceptualizar su realidad y as mismo, y que constituye el
factor nuclear de vulnerabilidad personal.
8. ESQUEMAS TEMPRANOS: Se refiere a asunciones o supuestos relacionados con el
Supuesto Central del problema y que se generaron en pocas tempranas de la vida del
sujeto.
4- LA PROGRAMACIN DE LAS SESIONES:
Otra de las caractersticas diferentes de la C.T de Beck respecto a otras terapias es la
programacin del contenido de las sesiones. La preparacin de las llamadas "Agendas"

(p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta planificar cada sesin y al proceso teraputico.
Se debe de tener en cuenta que la duracin media de la C.T es de una media de 10 a 20
sesiones de aproximadamente 45 minutos cada una (aunque en problemas clnicos mas
severos como los trastornos de personalidad y la esquizofrenia se pueden emplear 80 y
ms sesiones; p.e Perris, 1988; Freeman, 1988). Estas sesiones suelen tener una
frecuencia semanal de media.
La confeccin de la "agenda del da" suele ser comentada con el paciente en los
primeros minutos de la sesin, estableciendo ambos un contenido apropiado para el
tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982). Vamos a presentar uno de los
registros de "Notas teraputicas" usados para la recogida de informacin de cada sesin
(Harrison y Beck, 1982):
- NOTAS TERAPUTICAS PACIENTE:
FECHA:
SESIN N
Datos objetivos (BDI, EAZ, etc..):
Plan para esta sesin:
Agenda:
Sumario narrativo (Continuar por detrs si es necesario):
Tareas para casa:
Otros datos (Medicacin, contactos telefnicos, contactos colaterales, etc):
Tambin presentamos una adaptacin de la estructura general de una sesin en la
C.T (Fig.14) y de la programacin general de las sesiones (una a una) de una C.T de 10
sesiones media (Fig.15) (Beck, 1976, 1979; Harrison y Beck, 1982; A. Maldonado,
1990):
- ESTRUCTURA TPICA DE UNA SESIN C.T I. Fase inicial:
1- Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente.
2- Establecer la agenda de trabajo con el paciente.
3- Valorar la evolucin de los problemas (p.e BDI)
4- Programar nmero de sesiones (generalmente 10; si quedan problemas por tratar se pueden
programar hasta 20).
5- Objetivo: No son las mejoras transitorias, sino el aumento de los intervalos de recadas.
II. Fase de desarrollo:
1- Explicar tareas para casa. Demostracin de las mismas.
2- Educacin en conceptos cognitivos aplicados a los problemas.
3- Discusin de 2 problemas como mximo por sesin (focalizacin).
III. Fase terminal:
1- Programar trabajo para casa: tareas como "pruebas de realidad" para los pensamientos
automticos y los significados asociados.
2- Resumen de la sesin: Se pide al paciente que lo haga. Se le da feedback al respecto.
- PROGRAMACIN POR SESIONES EN LA C.T N1:
1- Explicacin al paciente de la relacin pensamiento-afecto-conducta. Feedback.

2- Aprendizaje de la hoja de autoobservacin por el paciente.

3- Explicacin al paciente del proceso y objetivos teraputicos. Feedback.
4- Trabajo para casa: aplicacin de la hoja de autorregistro a un problema.
5- Feedback de comprensin de la sesin.
N2:
1- A travs de la hoja de autoobservacin introducir la diferencia entre pensamiento y realidad:
pruebas de realidad.
2- Explicacin de la focalizacin gradual de los problemas.
3- Tareas para casa: Aadir en el autorregistro "Correcto-Incorrecto para el pensamiento automtico y
tarea conductual graduada. Feedback resumen de la sesin.
N3:
1- Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con l la agenda. Focalizacin
en 2 problemas por sesin como mximo.
2- Pedir evidencias para pensamientos automticos analizados.
3- Revisin de tarea conductual. Feedback y ensayo conductual. Relacin de la tarea conductual con
la modificacin de los pensamientos automticos.
4- Tareas para casa: Aadir a las pruebas de realidad para los pensamientos automticos "CorrectoIncorrectos, ahora o siempre" y nuevas tareas conductuales graduadas. Feedback resumen de la
sesin.
N4
1- Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar la agenda.
2- Introducir la "tcnica de la doble columna" en el autorregistro (alternativas a los pensamientos
automticos). Se escogen 2 pensamientos automticos de los registrados por el paciente
(preferentemente los dos aparentemente ms fciles de modificar inicialmente).
3- Revisin de tarea conductual. Relacin con la modificacin de los pensamientos automticos.
4- Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual graduada. Feedback resumen de la
sesin.
N5, 6 Y 7: Similar a la N4.
N8, 9 Y 10:
1- Anlisis de los Supuestos personales.
2- Tareas para casa: "Experimentos personales" para comprobar el grado de realidad de los
supuestos personales. Tareas cognitivas conductuales. Revisin y feedback.
N11, 12 y 13: Sesiones de seguimiento. Se programan con intervalos crecientes de tiempo (p.e 3
meses, 6 meses y 1 ao). Se revisa la evolucin, recadas y prevencin.
5- SOCIALIZACIN TERAPUTICA:
Es frecuente en la C.T utilizar la primera sesin para introducir al paciente en el
modelo de trabajo a utilizar en esta terapia. A esta tarea aludimos con la "socializacin
teraputica". Sobre esta actividad se va a construir la base del "empirismo colaborativo"
entre el paciente y el terapeuta. La agenda de la primera sesin contiene los siguientes
puntos:
1- Explicar la relacin pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de comprensin.
2- Utilizar una secuencia personal del paciente de pensamiento/afecto/conducta de una
situacin anterior vivida con malestar por el paciente. Utilizarla para apoyar la relacin
pensamiento-afecto-conducta y como primera hiptesis sobre distorsiones cognitivas y
supuestos asociados (significados personales). Pedir feedback de comprensin.
3- Explicar la hoja de autorregistro: A partir de la situacin actual de consulta se le pide
al paciente que genere sus pensamientos-afectos-conductas presentes, "aqu y ahora".
Esta informacin suele ser relevante como "informacin transferencial".

4- Explicar el proceso teraputico: Afrontamiento o aprendizaje de resolucin de

problemas. Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recadas y el progreso
teraputico como un aumento de los intervalos de recada. Pedir feedback de
comprensin.
5- Explicar tareas para casa: Focalizar un problema y registrar su presentacin con la
hoja de autorregistro. Incluir un ejemplo.
6- Finalizar la sesin: Opiniones, Dudas. Comprensin. Pedir al paciente que resuma la
sesin. Feedback.
6- PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIN. MANEJO:
Durante la primera sesin es frecuente que se presenten uno o mas de los tres
problemas reseados a continuacin. Exponemos estos problemas y algunas estrategias
para su manejo:
1 El paciente no identifica los pensamientos automticos ("Yo no pienso nada cuando
me siento as") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos tpicos para ese tipo
de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones similares suelen
pensar..", o un listado por escrito, cuestionario..etc) y preguntar al paciente a cuales se
parece sus pensamientos.
2 El paciente dice no poder identificar los pensamientos automticos porque est muy
trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta puede
utilizar la distraccin cognitiva (p.e relajacin, concentrarse en un estmulo de la
habitacin durante un rato, etc) y cuando el paciente est mas calmado pedirle de nuevo
esa informacin.
3 El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automticos le trastornar
aun ms ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondr peor"). El terapeuta puede usar
alguna de las siguientes opciones:
a- Cuestionar: "Por qu se va a poner peor?. Antes no los recoga y no le daba
vueltas?"
b- Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. Podemos comprobar si usted es un
paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?"
c- Indicar: "Podra usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al da y el resto cuando
le asalte alguno usar alguna tcnica de distraccin (p.e relajacin, parada y alternativas
de pensamientos, etc)".
SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPUTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS Y
CONDUCTUALES A LOS CRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOS
PERSONALES
Una vez que el paciente ha entendido la base del procedimiento de autorregistro y la
relacin pensamiento-afecto-conducta, el terapeuta puede comenzar a trabajar con ste
la bsqueda de alternativas cognitivas-conductuales a las interacciones problemas, las
distorsiones cognitivas y los significados personales subyacentes (p.e ver captulo 2 de
este volumen referente a la C.T).
Nosotros vamos a exponer en este apartado una clasificacin de las estrategias bsicas
para la generacin de alternativas cognitivas-conductuales.
1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS:
a- Mtodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente:
a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situacin):
1- Uso de situaciones imaginarias: "P.e vas por la calle, ves a un conocido y no te saluda.
Qu pensaras?. Qu otras cosas podras haber pensado?". Tambin puede utilizarse
un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y
preguntar despus por las consecuencias emocionales y conductuales de cada
interpretacin.
2- Uso de situaciones personales: Pensar en situaciones similares a las analizadas pero

con distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por pensamientos asociados.

"P.e Te ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de
una manera ms tranquila?. Si responde que si, preguntarle: Y qu pensaste
entonces?".
3- Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando ante ella con
una respuesta emocional y conductual mas adaptativa: "P.e piensa por un momento en
una persona que ante esta situacin se sintiera y actuara de la forma X. Qu podra
pensar para lograr eso?". Tambin el terapeuta puede plantearle al paciente si algn
conocido ha pasado por una situacin similar y reaccion de una manera mas adaptativa,
o realizar un rol-playing con el paciente (P.e "Yo voy a hacer de un amigo suyo, p.e
Antonio, Bien..yo he vivido una situacin parecida a la suya (se describe) y me he
sentido X y actuando de la forma X; y ahora le pregunto, Qu me aconsejas para
superar esta situacin?".
4- Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un listado de
pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante esa situacin; y
preguntando por sus efectos posibles, emocionales y conductuales.
Despus de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al
paciente como conclusin: "Lo que quiero que vea es lo siguiente: La situacin es
exactamente la misma, pero cuando te vienten los pensamientos X, tu te sientes X y
actas de la forma X; y cuando te vienen los pensamientos Y, piensas de la forma Y, tu
te sientes Y actas de la forma Y. La diferencia est en el pensamiento, la situacin, la
realidad sigue siendo la misma. Adems el tipo de pensamiento que viene a la cabeza
condiciona tanto la forma en que tu te sientes y actas, en uno y otro caso" (A.
Maldonado, 1990).
a.2. Identificar el proceso de error o distorsin cognitiva:
Se usan tanto situaciones personales como imaginarias.
1- Presentamos al sujeto una lista de pensamientos tpicos en esas situaciones (p.e
"depresivas, ansigenas.."). Le pedimos al paciente que elija en esas situaciones
imaginarias los pensamientos mas adaptativos en funcin de sus consecuencias
emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu ha seleccionado esos y no otros.
2- Sobre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de pensamientos a
la misma situacin, y entre ellos le pedimos al sujeto que seleccione los mas adaptativos
en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu
eligi esos y no otros.
Despus de usar estas estrategias, y si la seleccin ha sido realmente adaptativa lo
contrastamos con su pensamiento automtico original y sus consecuencias emocionales
y conductuales. Esto nos ser de gran ayuda para programar las tareas para casa (A.
Maldonado, 1990).
a.3 Generar pensamientos y conductas alternativas (ver captulo 2 referente a la C.T y
captulos de aplicaciones clnicas).
b- Mtodos centrados en las preguntas empricas:
b.1. Peticin de pruebas para mantener los pensamientos automticos o supuestos
personales (P.e "Qu pruebas tiene para creer que ..? Hay alguna prueba de lo
contrario?")
b.2. Peticin de alternativas interpretativas a los pensamientos automticos o supuestos
personales (P.e "Podra haber otra interpretacin distinta para ese suceso?".."Podra
haber otra forma de ver esa situacin?").
b.3. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento automtico o supuesto
personal (P.e "A qu le lleva pensar eso?..Le ayuda en algo?").
b.4 Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e "Qu posibilidades hay de
que ocurra eso?..Suponiendo que ocurriese cuanto duraran sus efectos?..Podra
hacerse algo?").
b.5 Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulacin: (P.e "Qu
quiere decir con..?").
2- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES:

Se utilizan las estrategias conductuales que se han mostrado efectivas para cada tipo
de trastorno (p.e exposicin en las fobias) y como va de contraste de hiptesis de
pensamientos automticos y supuestos personales (experimentos personales). Ver
captulo 2 al respecto.
3- ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES GRUPALES:
La C.T tambin se ha utilizado como estrategia grupal (p.e Wessler, 1991; Yost y cols,
1986; Beck, 1976). Nosotros expondremos brevemente el "formato" de estos grupos (A.
Maldonado, 1990):
- PSICOTERAPIA COGNITIVA GRUPAL1. ESPECIFICIDAD DE LOS GRUPOS:
a- Grupos de psicopatologa homognea, preferentemente, ya que se trata de modificar
distorsiones y supuestos cognitivos similares.
b- Formados por un grupo de 5 a 10 sujetos, siendo 9 lo ideal.
c- Suelen tener un periodo de 15 sesiones como mnimo.
d- La duracin media de las sesiones suele ser de 2 horas.
e- Sesiones semanales.
2. NIVELES DE TRABAJO EN EL GRUPO:
Existen dos niveles de trabajo:
a.1) Trabajo individual: Se seleccionan 3 problemas de 3 pacientes y se les dedica unos
20 minutos a cada paciente; el resto del grupo escucha, a menos que el terapeuta pida
su intervencin (p.e T que hubieras pensado en esa situacin?..Como piensas que
actu, como crees que tu hubieses actuado?..A alguno de vosotros le ha ocurrido algo
parecido?
a. 2. Trabajo de rondas: Se revisan progresos, autorregistros individuales, tareas para
casa. Para la ronda, se le piden a los pacientes que seleccionen 1 o 2 situaciones para
analizar su afrontamiento cognitivo-conductual.
3. ESTRUCTURA TPICA DE LA SESIN COGNITIVA-GRUPAL:
1 Fase: Introduccin de elementos conceptuales y prcticos de la terapia, de modo
progresivo:
- Tcnicas cognitivas.
- Tcnicas conductuales.
2 Fase: Revisin de las tareas para casa:
- Trabajo por Rondas.
- Trabajo individual.
3 Fase: Resumen y programacin de tareas para casa:
- Tareas individuales.
- Tareas grupales (comunes).
TERCERA FASE DEL PROCESO TERAPUTICO: TERMINACIN, SEGUIMIENTO Y
PREVENCIN DE RECADAS :
1- PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIN DE LA TERAPIA:
Beck (1976) ha identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el fin
de la terapia est prximo y la manera de manejarlos:

A-La preocupacin del paciente respecto a no estar "completamente curado". El

terapeuta puede utilizar en este caso varias estrategias:
a.1. Explicar que la salud mental no es un constructo dicotmico sino un continuo
integrado de varios puntos. Despus demuestra con los datos de la evolucin del
paciente como este ha avanzado dentro de ese continuo.
a.2. Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia es aprender a resolver mas
eficazmente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar todos
los problemas vitales posibles. A continuacin mostrar al paciente sus progresos al
respecto.
B-La preocupacin del paciente respecto a "volver a recaer y experimentar de nuevo el
problema". El terapeuta aqu tambin puede utilizar alguna de las siguientes estrategias:
b.1. Devolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad para
aplicar lo aprendido.
b.2. Trabajar con el paciente, con antelacin en base a las distorsiones cognitivas y
supuestos personales que tipo de situaciones podran hacerle recaer y ensayar
cognitivamente (mentalmente) que estrategias podra usar para su afrontamiento.
C-Terminacin prematura de la terapia: El terapeuta si puede preveer que el paciente
(por el feedback de las sesiones p.e) est deseando poner fin a la sesin puede
averiguar las posibles razones a la base y afrontarlas. Son frecuentes:
c.1 Reacciones negativas hacia el terapeuta (porque est molesto o en desacuerdo con el
terapeuta). El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e intentar de
clarificarlas. Si el paciente abandona puede ser til una llamada telefnica o carta,
invitndole a volver cuando sesee.
c.2. Mejora rpida de los sntomas. Es frecuente que muchos pacientes al dejar de
experimentar el malestar de sus sntomas ya no se vean motivados para continuar la
terapia. El terapeuta puede aqu desaconsejar la terminacin al no haberse aun
trabajado los factores predisponentes, incluso anticipar la posibilidad de una recada
prxima (para ganar as fiabilidad si sucede). Si el paciente decide, a pesar de lo
anterior, abandonar, igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee.
c.3 Ausencia de mejoras significativas durante el tratamiento o recadas durante el
mismo. El terapeuta puede explicar que las recadas son frecuentes durante el
tratamiento, que este raramente supone una mejora lineal, y que las recadas pueden
ser aprovechadas para detectar pensamientos automticos y significados
relevantes. Nosotros a este listado aadimos otra serie de dificultades que pueden
aparecer relacionadas con la terminacin de una terapia breve, basndonos en la
deteccin de estos problemas, aunque no en su interpretacin, por autores relacionados
con la psicoterapia breve psicodinmica (p.e Malan, 1979; Braier, 1980):
D-El paciente est preocupado por ser abandonado y tener l solo que afrontar las
dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminacin gradual, o detectar las
cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con
sus progresos personales y afrontamientos autnomos.
E-El paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos hacia el terapeuta (transferencia
positiva) o el terapeuta hacia el paciente, no deseando la terminacin de la terapia. En
este caso el terapeuta puede buscar "pruebas de realidad" para esos sentimientos y
abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En estos casos es
deseable que el terapeuta pregunte al paciente (o a si mismo) sobre que base ha
desarrollado tales sentimientos y clarificar su base cognitiva.
2-PREVENCIN DE SITUACIONES DE RIESGO:
El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y prximas o
ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utilizando el rol-playing)
relacionadas con los factores de vulnerabilidad personal trabajados (distorsiones y

supuestos) y practicar con el paciente alternativas cognitivas-conductuales. Tambin

estas sesiones pueden ser grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis,
1990). Igualmente un seguimiento posterapeutico gradual puede servir al mismo fin (por
ejemplo, a los 3 meses de la terminacin, a los 6 meses y 1 ao).

-Reglas bsicas de la terapia cognitiva de Beck-

1.Explique y muestre al paciente, con ejemplos personales e impersonales, la relacin

pensamiento-afecto-conducta y como se relacionan con los crculos viciosos de sus
dificultades
2.Ensee al paciente a registrar secuencias relevantes de sus dificultades, desglosandolas
en situaciones-pensamientos automticos-estado emocional y conducta .
3.Ensee y muestre en vivo al paciente diferentes estrategias para manejar sus
dificultades : Comience desde las ms simples a las ms complejas (p.e relajacin antes del
manejo de los pensamientos automticos) . Muestre y gue al paciente en la consulta de
como aplicarlas, modelando la conducta-tarea a llevar a cabo .
4. Proponga al paciente tareas para casa de lo ensayado y enseado en la consulta . Insista
en que son tareas progresivas y que su manejo es gradual .
5.Adapte las tareas conductuales a las dificultades especficas del paciente (p.e relajacin
para la ansiedad, exposicin para las obsesiones, entrenamiento asertivo para los dficits en
asertividad, etc)
6.El trabajo cognitivo inicial es con el manejo de los pensamientos automticos .
7.Cuando el paciente ya tiene un manejo adecuado de los pensamientos automticos, se le
explica el papel de los significados personales inconscientes y su manejo, habitualmente
mediante su deteccin por la flecha descendente y su menejo mediante los diarios
predictivos de creencias y los experimentos personales .
8.A mayor gravedad, comience primero con el ensayo y aprendizaje de habilidades
conductuales y posteriormente cognitivas .
9.Tenga en cuenta que puede usar tcnicas de otras orientaciones si las habituales no son
efectivas para detectar y cambiar las secuencias problemticas (p.e las tcnicas
experienciales) 10.Atribuya los xitos y progresos al trabajo y esfuerzo del paciente .
11.Entregue un material de repaso al final de la terapia al que podra recurrir el paciente en
caso de necesidad posterior .
Otros enfoques teraputicos aplicables. Ejemplos

1.Terapia racional emotiva conductual de Ellis

2.Terapia cognitiva postracionalista de Guidano

3.Terapia cognitiva narrativa de Gonsalves
4.Terapia de constructos personales de Kelly
5.Terapias conductistas en general

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