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Clase III de Radiologa 2 parte -22 Diciembre (1:43)

Transcrita por Francisca Bustos V.


Qu grafica es esta? De un T1 o un T2??
R: es un T1, tenemos 3 medios diferentes, la grasa, el slido y el agua.
Entonces ac tenemos claras diferencias en las velocidades de
recuperacin de la magnetizacin longitudinal, en la grasa, en el slido y
en el agua.
Entonces como yo les mencionaba, la grasa, tiene una velocidad de
recuperacin de la magnetizacin longitudinal mucho mas rpida
respecto del agua, y en un punto intermedio tenemos el slido. (un
punto intermedio respecto del agua y de la grasa).
Entonces nosotros podemos hacer la diferencia, hacer contraste entre
estos medios respecto de sus T1. Pero tambin podemos hacer respecto
de sus T2, fjense ahora el T2 del agua que esta arriba y el T2 del slido
que esta abajo en un extremo, y en un punto intermedio tenemos la
grasa.
Lo que yo les mencionaba, el T2 del agua, es mas lento porque hay
menor interaccin spin-spin y aca el solido que esta muy por debajo de
esa curva porque la interaccin spin-spin es mucho mayor. Y eso
determina que un punto intermedio tengamos la grasa, que en el T1 la
grasa esta en un extremo y en el punto intermedio ac tenemos el
slido.
Ahora lo otro que se desprende de esta grfica y que no deja de ser
interesante, es que uds. Tienen fjense un comportamiento inicial en el
T2 muy similar del T1 en los distintos medios, estn en posiciones muy
similares, pero estas posiciones se van a perder en la medida que
avanzamos en la perdida de la magnetizacin transversal.
Cuando nosotros damos un tiempo de ECO (TE) muy corto, para obtener
la seal, nosotros estamos favoreciendo el T1, por lo tanto para
favorecer el contraste en T2, necesariamente tenemos que dar un
tiempo de recogida de la seal mas largo, para estar en este punto: en
el mayor contraste o diferenciacin entre los tejidos. Si lo damos ac,
vamos a favorecer el comportamiento de los medios en T1.
Ahora, si lo llevamos a medios especficos, como la sustancia blanca , el
liquido cefalorraqudeo y la sustancia gris, entonces nosotros tenemos
un comportamiento de estos distinto, en relacin a esta grfica que
corresponde a la grfica del T1.
La sustancia blanca arriba, que se comporta como el tejido graso, en un
punto intermedio tenemos la sustancia gris y despus el liquido
cefalorraqudeo que fundamentalmente es agua. Y la curva combinada
T1 y T2. Se fijan, tenemos el mismo comportamiento al inicio del T2,
estn mas o menos en las mismas posiciones y despus cambian ac,
entonces tenemos la sustancia blanca, la sustancia gris y el LCR que va
arriba porque es prcticamente agua.

Para complicar este asunto (jajajaja), nosotros tenemos otro tipo de


contraste, porque nosotros hablamos de los contrastes de los tejidos a
travs de su T1 y de su T2, pero tenemos otro contraste que es a travs
de la densidad protnica, que corresponde como bien lo dice su nombre
a la concentracin de protones que tenemos por unidad de volumen.
Entonces, si nosotros pudiramos asignarle un puntaje a estos medios,
tendramos que el LCR tendra el puntaje mximo, porque tiene la mayor
concentracin de protones. Despues tendramos el edema, la sustancia
gris, y la sustancia blanca, en ese orden. Por lo tanto si nosotros en ese
orden, nos referimos a la densidad de protones que tenemos en estos
distintos medios, nosotros podemos tener diferencias de esos medios a
travs solamente de sus concentraciones protnicas y a eso nosotros le
llamamos densidad protnica.
(T1-T2-Densidad protnica (y T2* que no lo vimos) : Tipos de contraste
clsicos en Resonancia magntica)
Entonces esa es la diferencia que podemos hacer en los tejidos. Ahora,
como hacemos la diferencia en densidad protnica?, yo les haba
sealado que cuando nosotros queremos hacer contraste en T1 tenemos
que dar un tiempo a repeticin corto, porque si damos un tiempo a
repeticin muy largo, vamos a tener un punto en el cual los medios se
van a igualar en su tiempo de recuperacin de la magnetizacin
longitudinal. Por lo tanto si es muy largo, nosotros no lo vamos a poder
diferenciar. En ese caso, si yo lo doy en 500 milisegundos, eso es mas o
menos un tiempo a repeticin adecuado, para hacer un contraste entre
esos dos medios., sustancia Blanca y LCR, agua y slido. Ahora si yo me
doy un tiempo de 2500 milisegundos para hacer el pulso de
radiofrecuencia, pasa que yo no tengo diferenciacin por sus T1, de los
tejidos.
Entonces, nos queda, que la diferencia es la concentracin de protones
de la muestra, y por lo tanto de esa manera, con un tiempo a repeticin
largo yo puedo disminuir el efecto de T1 en los tejidos y favorecer el
efecto de contraste en densidad protnica, a eso le llamo ponderacin,
cuando yo estoy ponderando, yo estoy favoreciendo la seal de un
tejido, por sobre otro, cuando yo pondero el T1, estoy favoreciendo el
contraste a travs de T1 en los tejidos. Ese es el termino que yo utilizo:
esta imagen est ponderada en T1, esta imagen est ponderada en T2,
o esta imagen est ponderada en Densidad protnica.
Por lo tanto si yo suprimo, la seal de T1, estoy favoreciendo la
ponderacin en densidad protnica.
Lo mismo pasa cuando nosotros tenemos, el tiempo de ECO Que
corresponde a la seal en T2. Si yo doy ac el tiempo de ECO??, estoy
desponderando en T2 y por lo tanto me queda nuevamente, esta brecha

en concentracin de protones a nivel tisular, y por lo tanto yo estoy


ponderando densidad protnica.
En resumen: si yo despondero en T1 y despondero en T2, entonces me
queda solamente las diferencias en densidad protnica.
Que es lo que hago yo, para desponderar en T1, desponderar en T2 y
ponderar en densidad protnica?
Que hago yo para ponderar en T1 y desponderar en T2?
Que hago yo para ponderar en T2 y desponderar en T1?,
Lo nico que tengo que hacer es modificar los tiempos TR y tiempo, para
ponderar en uno y desponderar en otro.
Entonces, si uds. Consideran que yo para ponderar en T1 tengo que dar
un tiempo de repeticin corto, entonces para disminuir la seal al
mnimo en T2, (son 2 fenmenos que se dan en forma simultnea) por lo
tanto yo lo que necesito para obtener un contraste en T1, debo ponderar
en T1, y desponderar en T2. Para disminuir la mnimo la seal en T2,
porque son dos fenmenos que se dan en forma simultanea. Entonces
yo no puedo sacar T2, cuando yo quiero ponderar en T1, tengo que
disminuirlo al mximo. Entonces yo pondero en T1 y despondero en T2.
Para ponderar en T1: primero tengo que dar un tiempo de repeticin
corto y para desponderar en T2 que me va a permitir obtener el
contraste en T1, debo hacer: un tiempo de ECO corto.
Cuando quiero ponderar en T2 (hago lo inverso): despondero en T1 y
pondero en T2. Como pondero en T2?? Con un tiempo de ECO largo, y
con un tiempo a repeticin largo.
Y cuando yo quiero ponderar en densidad protnica: debo desponderar
en T1 y desponderar en T2, y como hago eso? Largo en T1 y corto en
T2.
Lo hago para tener la seal por densidad de protones. Que es otra forma
de contraste.
###1:53!
Les voy a mostrar primero unas imgenes de cerebro para que
ejercitemos el contraste.
Y porue les muestro estas imgenes de cerebro? Porque cuando
nosotros hacemos los cortes a nivel de atm o de macizo facial ,
generalmente el campo de visin es grande, es decir de 20 mas o
menos, por lo tanto generalmente nosotros tenemos cerebro, y el
cerebro nos ayuda mucho para identificar cual es la ponderacin que se
utiliz, nos servir para identificar a ponderacin, cuando analicen una

ATM, que siempre tiene un componente de masa enceflica, esta


imagen.
Entonces, fjense, esto es la masa enceflica, y tenemos que la corteza
cerebral tiene mayor seal que esto otro que corresponde a la sustancia
blanca.
-sustancia blanca
-corteza
- zona ventricular
entonces en el ventrculo, tenemos LCR, a esto cuando nosotros
tenemos mayor seal le llamamos hiperintenso, porque hay una
intensidad de seal mayor. En esta imagen tenemos que la corteza
cerebral es hiperintensa respecto a la sustancia blanca, la sustancia
blanca en este caso est negra o de menor seal y muy tensa respecto
de la corteza. Y el LCR que se visualiza a nivel ventricular, tiene tambin
mayor seal, es hiperintenso respecto a la sustancia blanca. Por lo tanto,
que tipo de ponderacin creen que es esto?...tenemos que est dando
alta seal el lquido, est dando mayor seal la corteza cerebral y menor
seal la sustancia blanca de acuerdo a todas las grficas que vimos
R: Densidad protnica, porque el LCR es lo que ms se v. Tenemos dos
posibilidades, que sea densidad protnica o que sea un T2. Pero el agua,
si uds. Ven a nivel ventricular que tiene alta seal . si uds. Se acuerdan
cual era el comportamiento del agua? 1:57 en el T1, tenemos que muy
lentamente se va a recuperar, la magnetizacin longitudinal en el agua.
A diferencia del T2 que es muy rpido el del agua.
Parmetros:
-tiempo de eco 10 milisegundos
-tiempo de repeticin: 1500 milisegundos
Referencias que utilizamos:
TE: 50 a 100 milisegundos. El tiempo de perdida de la magnetizacin
transversal.
y tenemos que
TR: 500 a 1000 milisegundos (vara con el protocolo de estudio, entre
equipos, etc)
Por lo tanto si utilizamos ese parmetro , el tiempo de repeticin (TR)
ac, es largo o corto???
R: largo, densidad protnica.
Si nosotros tenemos un tiempo de eco corto y un tiempo de repeticin
largo, que es lo que estamos ponderando???
R: densidad protnica, porque estamos desponderando en T2 y
desponderando en T1.
El contraste no es tanto, porque aqu lo que evaluamos es concentracin
de protones.

Esta otra, estamos evaluando el contraste a nivel de T2, no de


concentracin de protones, y por lo tanto ac se v muy blanco, la
corteza y se ve muy negra la sustancia blanca. Luego el agua brilla
mucho y si uds. Se fijan es esta otra imagen, aca no tenemos tanta
diferencia entre la corteza y este otro elemento que esta ac, por lo
tanto es una transicin mas gradual de variedades de grises es la
densidad protnica porque son menores las diferencias que tenemos
entre los medios en cuanto a densidad protnica.
En cambio en esta otra, nosotros tenemos un mayor contraste.
Miren los parmetros, este como est???
El segundo est aumentando, por lo tanto aqu estamos desponderando
T1. Estamos ponderando en T2, por lo tanto esto es un T2, lquido brilla
mucho, hiperintenso.
Y miren ahora este otro, es un T1, y aqu se invierten las tonalidades de
grises a nivel de la sustancia blanca respecto de la corteza, la sustancia
blanca es blanca y la sustancia gris es negra. Por eso se dice que el T1
es como ms anatmico porque respeta en cierta medida las
tonalidades de grises o los colores en un corte anatmico. Porque ac si
uds se fijan lo que esta brillando alrededor como un anillo es el tejido
celular subcutneo, y miren ac tb el mismo tejido brilla pero menos.
Entonces si nosotros hablamos en esta imagen de ponderacin, esta
imagen est ponderada en T1, la imagen anterior est ponderada en T2,
y esta otra imagen est ponderada en densidad protnica. Esos son los
trminos. Entonces cuando brilla harto, nosotros hablaremos de
hiperintenso respecto a otros tejidos (mayor contraste respecto de otro
tejido) o hipointenso respecto a otros tejidos. O de mayor o menor seal.
O isointenso: cuando los 2 tejidos tienen la misma cantidad de grises.
Recuerden que resolucin de contraste: es la cantidad de grises que se
encuentra asociado a una matriz de imagen.
Porque por ejemplo en estas imgenes, nosotros, tenemos un alta gama
de tonalidades de grises, entonces nos dice que eso tiene una alta
resolucin de contraste.
Ahora tenemos un alto contraste entre este tejido y este otro, esas son
las diferencias.
Si uds. Se fijan, que tipo de ponderacin sera este??? R: T1
Y este ? T2 porque no es densidad protnica? Porque hay ms
contraste a nivel de masa enceflica.

Miren ac el tejido graso, el celular subcutneo, esto es el tejido graso


del espacio parafarngeo, hay un espacio entre el espacio masticatorio y
la faringe. (lateral a la faringe), este espacio est lleno de grasa, miren
como brilla (la grasa en el T2 no estaba tan abajo, y comparen este brillo
con este otro, brilla pero menos), hay menor contraste a nivel del tejido
graso respecto de los T2.
Ponderacin T1-T2 y densidad protnica, corresponden a ponderaciones
dentro de lo que se llama una secuencia. Una secuencia en Resonancia
magntica corresponde a un conjunto ordenado de parmetros que son
manejados por el tecnlogo mdico y que nos da una ponderacin
determinada.
Entonces nosotros tenemos una secuencia clsica en RM que se llama
Spin-eco , hay otra que se llama Spin-turbo eco, hay otra que se llama
gradiente de eco, hay muchas; y esta es otra secuencia que se llama
STIR, que es una tcnica de supresin de tejido. Suprecin de grasa, es
decir con el STIR nosotros podemos suprimir la seal que nos da la
grasa, que significa eso, que si nosotros tenemos por ejemplo en su caso
un ATM y hay una artrosis avanzada, y uds. Tienen un compromiso seo
a nivel de la ATM, en el cndilo mandibular, y tienen hartas seales de
T2, uds. No sabrn si esa alta seal es por el lquido debido al edema, al
proceso inflamatorio, del cndilo mandibular o es por la grasa del hueso
que tiene el cndilo. Entonces, por eso se utilizan los protocolos de ATM
generalmente en STIR tambin.
Porque on este, nosotros tenemos la capacidad de suprimir la seal que
nos da la grasa y dejamos solamente la seal que pudiese estar en
relacin al liquido y por lo tnto nosotros descartamos en algunos casos,
que la seal que nos esta dando el hueso correpsonda a un proceso
inflamatorio, o descartamos que correponda al tejido graso que tiene
hueso y queda solamente el liquido del proceso inflamatorio. Por lo tanto
esta secuencia STIR suprime grasa, es importante.
Se hace de la siguiente forma: nosotros no tenemos un pulso de
radiofrecuencia de 90 como el clsico que yo les haba mencionado,
sino que tenemos un pulso en esta secuencia que comienza con 180,
por lo tanto invierte la magnetizacin longitudinal a un valor negativo,
por lo tanto la magnetizacin longitudinal tiene que viajar de un valor
negativo a uno positivo, entonces cuando pasa por esta lnea que
corresponde al valor cero de la magnetizacin, los tiempos estn muy
bien determinados para cada tejido , cual es el tiempo que demora en
pasar por esta lnea que corresponde a un valor 0, se da un segundo
pulso que corresponde al de 90, para abatir el vector de magnetizacin
longitudinal, al vector transversal. Y asi se sigue como una secuencia
tradicional, lo que marca la diferencia es el pulso inicia de 180.
Entonces cuando pasa por aqu un tejido, pierde seal en este punto, y
si coincide con el pulso de 90 no vamos a tener seal de ese especfico

tejido que pas por ese punto en ese minuto en que se dio e pulso de
radiofrecuencia.
Es en grados, porque es la orientacin que se d del pulso. Porque
hablamos del plano transversal, en el eje X-Y pero puede estar orientado
en diferentes grados 50-80-90-180 y ah vienen otros nombres que
se les da a la secuencia, dependiendo de la angulacin que tienen.
Los otros tejidos como tienen recuperaciones distintas de la
magnetizacin longitudinal van a tener valores diferentes, pero
especficamente la grasa en el STIR, va a tener un valor 0.
Ac uds. Tienen las diferencias, la curva de la grasa y la curva del LCR,
entonces ac uds pueden ver como son diferentes los tiempos en los
cuales pasa cada uno de estos medios por el valor 0, entonces cuando
se da el pulso de 90 despus del pulso de 180, nosotros tendremos
seal de todo el resto de los tejidos, o de todos os tejidos que pasen al
mismo tiempo por 0, al igual que la grasa.
Que tipo de ponderacin es esa? Y que tipo de ponderacin es esta??
R: T1 y
R: T1 y este no es densidad protnica, porque no es es d.p.? miren
las tonalidades de gris a nivel de masa enceflica, se mantiene la
corteza como gris, y como mas blanca la sustancia blanca, que eso es
clsico de la ponderacin T1. Pero en distinto grado, porque ac si uds.
Se fijan es la misma tonalidad, esto es hiperintenso respecto de la
corteza. Por lo tanto se mantiene. En el T2, nosotros tenemos lo inverso,
tenemos la corteza hiperintensa respecto de la sustancia blanca, en la
densidad protnica tambin lo mismo. Esto es clave! 2:13:18
Si uds. Se fijan en esta imagen, miren como aumenta la seal a nivel de
las mucosas, miren los cornetes, como estn con seal aumentada,
miren como aumenta la seal en partida, entonces esto es una imagen
que se utiliza para evaluar la vascularizacin de la estructura. Que
corresponde a un T1 con supresin grasa con gladulinio??, es la
sustancia que se utiliza para el contraste. En ATM, los protocolos de ATM,
no se utiliza contraste en general, salvo que haya una patologa de
origen tumoral u otra que justifique la utilizacin de medio de contraste
y en este caso, si se utiliza medio de contraste, la imagen se vera como
esto. Aumenta a nivel de mucosas sobre todo, la seal.
Que es esto?? (ver tonalidades de grises a nivel enceflico, para
reconocer la ponderacin)
- T2
- Densidad protnica
- T2 pero con supresin de lquido.

T2 (izq) con T2
Este es un STIR, porque ac tenemos una supresin de la grasa,
toda la imagen es oscura, lo que hace contraste es lo lquido, es
muy adecuada para ver proceso inflamatorio, fjense como se ve
muy bien el conducto parotdeo, como est con lquido realza ms.
- Que debiramos ver en esta imagen para ver que ponderacin es?
El tejido subcutneo (esto es piso de boca) 2:16:4 Fijarse en esto
que es LCR, esto es medula, este corte es mas bajo, uds. Ya no
tienen cerebro, por lo que en esto tienen que fijarse, y en el celular
subcutneo.
Entonces que sera esto? T2
Y este que es? STIR
Y este? STIR
- T2 (izq) y T2
- T1 con supresin de grasa (ambos) (porque el celular subcutneo
se v negro)
- T2 con supresin de lquido (izq) (ver sustancia blanca y corteza,
cual est brillando ms? Sustancia blanca o la corteza??, R: la
corteza, por lo tanto esto es un T2.
- STIR (der), T1 (izq) con supresin de grasa
- T1
- T2 (porque la grasa brilla en T1 y en T2) hay pocas diferencias si
nosotros no tenemos la ponderacin para comparar.
- STIR
- T1 con supresin de grasa con gatolin
T1 con supresin de grasa
T2
T2

Si nosotros tenemos una panormica una lesin como esta y nosotros


necesitamos saber si es un tumor solido o una lesin qustica, nosotros
hacemos la secuencia en RM y nosotros tenemos que esto es
hipointenso y esto es hiperintenso, esto es hipointenso con un anillo
perifrico.
qu es lo que sera esto? T1, T2. con gatolinio, que tipo de lesin
seria esto entonces? Sera solida o qustica? R: quistica, porque t2 brilla
en forma homognea.
O sea tenemos que toda la zona de la lesin brilla y ms an tenemos
que corroborar eso con esto, tenemos una zona de realce perifrico, con
forma de anillo, en relacin a la lesin y eso es porque cuando se
introduce el medio de contraste solamente llega a la periferia de la
lesin y no entra a la lesin, si fuese un tumor solido el medio de
contraste ingresa a la lesin y por lo tanto realzara la estructura interna
de la lesin, homognea o heterogneamente. Dependiendo si tiene
degeneracin qustica o no, pero entrara en alguna medida.

Aca vemos que absolutamente no, no entro nada, por lo tanto todo
complementado, nos confirma que es una lesin qustica.
Por lo tanto cuando nosotros tenemos una imagen como esta en
radiologa convencional, lo nico que nos dice la imagen convencional es
lo que la lesin e esta haciendo a los tejidos adyacentes, pero aqu en
RM nosotros podemos ver la estructura interna de la lesin, es decir la
naturaleza de la lesin. Si es que es qustica o solida, si es solida con
degeneracin qustica o no, si es qustica con un componente celular o
con un componene interno, por ejemplo el tumor odontogenico
queratoquistico, que tiene un componente queratina interno y hace la
imagen mas heterogenea. Eso habla de la estructura interna y lo
podemos aplicar en lo que es ATM.
Entonces dejemos ese tema hasta ah

ATM
Que tipo de imagen es esta???
Son imgenes muy antiguas, que se han utilizado por muchas dcadas,

La tcnica se llama trasncraneal oblicua con posicionador de farrar. El paciente


se sentaba, se colocaba el rayo en el lado contralateral en posicin oblicua y
una angulacin en sentido horizontal tambin.
Se obtenan imgenes en secuancia en MIC e reposo, y a boca abierta.
La desventaja de esta imagen es que solo mostraba la porcin ms lateral
tanto de la cavidad glenoidea como del cndilo mandibular.
Tcnicas ms usadas actualmente para ATM:
1. Rx panormica
2. Tomografa computada (cone beam)
3. Resonancia magntica.

4. Aun existe la transcraneal oblicua, pero ya no debiera usarse.


Descripcin:
Esto el tubo, el chasis, el posicionador de farrar, el rayo va desde el lado
contralateral a la ATM que se esta radiografiando, entonces nosotros tenemos
que esto tiene una angulacin tanto vertical como horizontal del rayo, y por lo
tanto esto determina que nosotros tengamos eso: XXX
en la proyeccin que se utiliza, el rayo va de arriba hacia abajo, por lo tanto,
nosotros tenemos una incidencia oblua de la ATM. Y como es una proyeccin
oblicua, nosotros tenemos que bsicamente, lo que se proyectar ms arriba
corresponde al polo lateral. Y tambin a la posicin lateral de la fosa glenoidea,

bsicamente, eso es lo que ms vemos en esta transcraneal oblicua. No vemos


esto al mismo nivel que esto, porque el hasis est ac y por lo tanto como esto
esta mas alejado del chasis, esto queda proyectado mas abajo, y se pierde
dentro del cuerpo del cndilo, por lo tanto, lo que ms vemos es esta parte..
-no vemos nada de tejido blando en esta tcnica
-vemos solamente tejido duro
- vemos la atm parcialmente
-no es una imagen multiplanar, sino que es una imagen plana.
- Panormica: tampoco aporta mucho en el campo de la Atm, pero es preferible
porque aporta ms informacin en general.
Entrega una visin extendida de los maxilares, y que nosotros podemos ver
patologas mas groseras a nivel de la ATM y que en ningn caso nos da la
imagen la referencia de las relaciones cndilo-fosa glenoidea, porque saben
que hay un dispositivo que muerde el paciente y por lo tanto el paciente queda
en inoclusin, entonces esa no es la relacin cndilo-fosa glenoidea del
paciente.
Entonces lo nico que nosotros vemos son los perfiles seos, que no
corresponde necesariamente a que esto sea lo anterior y esto lo posterior.
Entonces vemos la patologa ms grosera: ac vemos una hiperplasia condilea,
casos de hipoplasia condilea con asimetra mandibular.
Aqu podramos ver patologas como neumatizaciones de la mastoide que se
puede extender hacia anterior y comprometer tanto el hueso temporal a nivel
de la fosa glenoidea y eminencia. Tenemos zonas de menor radiosdensidad en
la eminencia articular, y tenemos zonas de mayor radiodensidad que da una
apariencia como multilobular (no es patolgico solo son variaciones).
Esto se ve mucho en la panormica.
Cuando hablamos de estudio multiplanar, porque la panormica aunque sea
una imagen que nos permite una visin extendida de los maxilares incluyendo
la ATM, tenemos que no es una imagen multiplanar, esto lo podemos obtener
con la
TC: ya sea helicoidal o cone beam y con la RM
Entonces lo que hacemos como protocolo, es que los cortes que son coronales
oblicuos siguiendo el eje del cndilo y los cortes sagitales son oblicuos,
siguiendo el eje del cndilo que sea perpendicular al eje transversal largo del
cndilo.
Porque si yo hago cortes sagitales, no respetando el eje horizontal del cndilo
que puede estar en distintas posiciones yo no voy a tener una representacin
adecuada del cndilo. Por lo tanto siempre son sagitales oblicuos y coronales
oblicuos.
Para eso se utiliza una imagen de referencia que es en el corte axial, para los
cortes.

Tenemos una ATM normal, en donde nosotros vemos un hueso trabecular,


delimitado o bordeado por una cortical sea que es continua en todo su
trayecto, con una densidad del hueso homognea sin cambios de densidad en
su estructura interna, con una relacin con la cavidad glenoidea, la cual tiene
una corticalizacin respetada, esto conforma una apariencia normal de la ATM.
Con los perfiles respetados tanto en los cortes coronales como en los sagital
oblicuos del cndilo y de la cavidad glenoidea.
Desviacin de los normal esto es cndilo bfido
Y esto? osteofitos? No! Esto es una condromatosis. (metaplasia de la
sinovial donde se desprenden estos cuerpos cartilaginosos, y que sufren una
calcificacin distrofica, por eso se ven radiopacos. A diferencia de los cuerpos
libres producto de una osteoartrosis, ac nosotros tenemos que esos cuerpos
libres se pueden ver en cualquier situacin, ubicacin, respecto de la ATM, a
diferencia de los cuerpos libres por una artrosis, en donde nosotros tenemos
que eso bsicamente se da en la porcin antero-medial, antero-lateral o
anterior de la articulacin.
Se da ms frecuentemente en articulaciones grandes, como el codo, la rodilla,
pero tb la podemos encontrar en ATM)
Como definen uds. Otra patologa que tb pueden encontrarse
Corresponde a este tipo de patologa que involucra la ATM, como por ejemplo la
coronoides, como evalan uds. Cuando tienen sospecha de una coronoides que
esta ms elongada???
Debe ser ms baja que el cndilo, se habla de un 20% de menor longitud que
el cndilo (incluyendo el cuello)
La proporcin coronoides-condilo es menor a 1 en normalidad.
Si es mayor, hablamos de elongacin.
Si esa elongacin es mayor, vamos a tener problemas de apertura, va a topar
con la pared medial y posterior del cigomtico.
Ac si se fijan la panormica nos permite visualizar una coronoides elongada.
Si nosotros hacemos un corte axial en Tc, a boca abierta vemos la relacin que
existe con la pared medial y ms posterior del cigomtico, si choca o no,
porque hay algunos casos en que se produce una pseudoartrosis a travs de
este proceso, con la pared del cigomtico sndrome de Jacob, pseudo artrosis
por proceso inflamatorio.
La Tc nos brinda una visin muy adecuada de los que es el cndilo y la cavidad
glenoidea, cuando nosotros tenemos procesos de artrosis.
Cules son los signos mas importantes de la artrosis?
Radiogrficamente:
- erosin de la cortical
- presencia de osteofitos
- quistes subcondrales (en etapa avanzada, se ve como destruccin del
hueso en forma de cavidad sin revestimiento de epitelio)
disminucin del espacio articular
- osteoesclerosis subcondral (signo de la artrosis en etapa avanzada)

Foto de osteoesclerosis subcondral, esto esta hiperdenso con respecto al tejido


trabecular adyacente, y ac tenemos una osteoesclerosis asociada a esto.
Osteoesclerosis, refleja el proceso inflamatorio que est sufriendo el tejido seo
por debajo del fibrocartlago por eso se produce esta aposicin mayor de hueso
y que se ve radiogrficamente como hiperdenso.
Uds saben que cuando hablamos radiogrficamente de TC se habla de
hiperdenso, hipodenso e isodenso. Cuando hablamos de Radiologia
convencional, hablamos de radiolcido y radiopaco.
-Ac tenemos: osteofitos (proyeccin de tejido respecto de la superficie del
cndilo)
-La flecha indica erosin de la cavidad glenoidea en su porcin ms posterior
-Miren esto, la relacin entre la superficie del cndilo y la superficie glenoidea,
que est erosionada con perdida de la corticalizacin, tenemos disminucin del
espacio articular, todos estos son signos radiogrficos de artrosis de la ATM.
Esto es cone beam
Irregularidades, el cndilo, esta imagen como de pico de pjaro, la cortical, el
espacio articular disminuido, signos radiogrficos de artrosis.
Tenemos Cuerpos libres (desprendimiento del osteofito), se ven en etapas
avanzadas de la artrosis.
Eso es a travs de la Tc, radiologa convencional, que nosotros podemos ver
esas estructuras, pero lo que nosotros no estamos viendo ah, es este
componente muy importante del tejido blando: el disco articular, el
fibrocartlago que recubre la superficie articular del temporal, el fibrocartlago
que recubre la superficie condilar, el tejido retrodiscal, la musculatura
masticatoria, eso no lo estamos viendo en el anlisis en TC, por lo tanto
tambin es necesario, poder hacer el estudio por aquellas tcnicas de imagen
que nos dan una buena resolucin de contraste para poder ver los tejidos
blandos, en este caso Resonancia Magntica.
Este es el protocolo que yo utilizo para RM, los cortes tb van sagitales oblicuos,
coronales oblicuos, las distintas secuencias. Ponderacin en T1, generalmente
en pocos casos utilizo densidad protnica. T1, T2, STIR.
Estas antenas, las Bovinas receptoras, que se utilizan para obtener la seal el
FID, a partir del examen de la ATM.
Lo otro importante es la dinmica de la ATM en la apertura, que tb lo podemos
evaluar a travs de la RM, en forma pseudodinamica o dinmica.
Entonces ac tenemos un corte sagital oblicuo, en T1 de una ATM y miren
pueden identificar el disco articular en esa ATM?
R: si, se puede diferenciar porque el disco articular es hipointenso respecto a
estas lneas de fibrocartlago que recubren la superficie articular (tanto del
temporal como del cndilo),
Podemos ver tb:
- la eminencia articular
- el cndilo
- la cortical, el hueso compacto del cndilo,

el fibrocartlago,
el disco articular (forma de corbata),
hacia posterior tenemos el tejido retrodiscal.

Esto es lo que vemos en una resonancia de ATM, en normalidad, las relaciones


entre el cndilo y el disco, la porcin de unin entre la banda posterior del
disco y el tejido retrodiscal, cae mas o menos en las 12 horas
aproximadamente. Con un rango de 10 a 30.
Entonces si nosotros tenemos desplazados esto, pero est dentro de los 30
aun, estara dentro de la normalidad, porque se haba determinado en un
minuto que la relacin disco-condilar era de 10, pero haban muchos pacientes
que estn en salud con leve desplazamiento y se estaba consignando como
patolgico, por lo tanto se considera un rango ahora mas amplio que es de los
30.
Eso es normalidad, la seal que dan los diferentes tejidos en normalidad de la
ATM.
Ac tenemos en dinmica, se ve muy bien el tejido retrodiscal, que es una
almohadilla rica en vasos que tiene tejido adiposo, por eso es que cuando abre
la boca el paciente, cuando se hace el anlisis pseudodinmico en RM,
tenemos que esto se ve ms bien heterogneo, porque tiene un componente
graso y un componente vascular, este componente vascular da baja seal y el
graso da mayor seal, y por eso se ve heterogneo y es muy adecuado para
evaluar el tejido retrodiscal en apertura, porque se expande.
Ac tenemos el disco, como se relaciona muy bien con el cndilo, hueso
CANCELAR???, hueso compacto, el disco articular, fibrocartlago del cndilo,
fibrocartlago de la eminencia articular.
Otra imagen donde esta sealando el fibrocartlago, pero de la porcin
temporal, tenemos con * el cndilo el hueso CANCELAR, la eminencia articular
En apertura, con una relacin adecuada entre el cndilo y el disco a nivel de la
eminencia.
si esto es una apertura esto est dentro de los rangos normales o no???
cules son los parmetros que uds utilizan para determinar si hay una hipohiper movilidad o esta normal el paciente?
En radiologa lo que utilizamos es la relacin con la eminencia articular, en
apertura mxima.
-

si el extremo ms superior del cndilo esta sobrepasando la porcin ms


inferior de la eminencia articular, eso es hipermovilidad
si la porcin ms superior del cndilo est posterior a la eminencia
articular eso es hipomovilidad
si ambas coinciden, la porcin ms inferior de la eminencia, con la
porcin ms superior del cndilo, entonces eso est normal

Fotos: Como estara la relacin del cndilo?


Primero veamos si las estructuras se visualizan adecuadamente, tenemos
normalidad de la estructura del cndilo, de la superficie articular del temporal,

de los tejidos blandos, la seal que estn dando es normal, la relacin discocondilar es la normal.
Tenemos cndilo mandibular, la cortical, el fibrocartlago, el disco, el
fibrocartlago del temporal, la eminencia, la relacin del disco con el cndilo, la
unin entre la banda posterior y el tejido retrodiscal, miren como se ve
heterogneo el tejido retrodiscal, se mantiene la relacin disco condilar, por lo
tanto est bien y ac tenemos mxima apertura.
Fjense en las estructuras, las relaciones y la seal.
Esto es un estudio pseudodinmico, esto es lo que hacemos:
Es Pseudodinmico, porque el tecnlogo tiene un triangulo que es de acrlico, a
un laboratorio dental uno le pide que le haga un tringulo que es una plaquita
muy delgada que tiene en los bordes lateralmente unas ranuras en donde el
paciente va mordiendo, como es un triangulo, va desde la punta de la pirmide
hacia la porcin ms ancha.
Cada ranura esta a 10 mm de distancia la una de la otra, entonces lo que uno
hace es la ranura hasta los 40 mm. Entonces uno va haciendo que el paciente
muerda y se adquieren imgenes, a los 20 muerde de nuevo y tomamos otra
imagen, etc.. entonces despus de que tengo esta secuencia de imgenes, en
mic, a los 10-20-mm y eso lo meto en el sistema quick time, ah esas
imgenes me la hace como una sola, por eso es pseudodinamica porque en
realidad al paciente se le hacen diferentes adquisiciones que al unirlas se ven
imgenes como esa.
Hay otras que son las dinmicas (el Dr. No las hace, slo las ha visto en
publicaciones de artculos)
Cuando nosotros tenemos la evaluacin de la antomia por resonancia
magntica de la ATM a nivel d ela zona de unin de la porcin superior del
pterigoideo lateral, nosotros tenemos que hay en ese punto una conexin o
hay un paquete fibroso de tejido entre la porcin superior del pterigoideo y la
porcin inferior del mismo. Entones, cuando hay una patologa como una
artrosis de ATM con desplazamiento discal, y el disco est tan deteriorrado que
es prcticamente una lnea, yo puedo confundir el disco con esta banda
fibrosa, interpterigoidea, por eso es importante que uno sepa que existe esa
banda entre la porcin ms superior e inferior del pterigoideo.
Ac nosotros podemos ver el disco, pero pudiese ser que el disco este muy
plano y muy deteriorado y no lo vea, entonces lo puedo confundir con la
porcin fibrosa entre los pterigoideos (sup e inf)
A veces la imagen que da el disco es muy lineal
Entonces cuando yo tengo una artrosis con afectacin del disco, lo puedo
confundir, ese componente fibrosos con el disco articular.
Cmo esta la relacin en esa ATM, disco-condilar? Est un poco adelantado,
porque si nosotros nos fijamos en la banda posterior y el tejido retrodiscal. La
unin no est en su lugar, este es un desplazamiento discal parcial. Lo que
tengo que hacer en RM, es ver como se comporta ese desplazamiento parcial,
en dinmica, entonces para eos le hago la adquisicin al paciente en apertura

(10-20-30-40 mm) entonces ah veo si esto se recaptura, vuelve a su condicin


original, se mantiene as o se desplaza.
Dr. Lo informa : Disco parcialmente desplazado, y si se mantiene o no la
relacin en dinmica articular.
Ac tenemos un disco que est claramente adelantado, en MIC el disco esta
adelantado, aqu esta la superficie anterior del cndilo y aca est la unin de la
banda posterior con el tejido retrodiscal, es decir toda la superficie articular del
cndilo esta en el tejido retrosical, esta totalmente adelantado el disco. Pero
sin embargo cuando se hace la dinmica, fjense vuelve a su reposicin, con
una relacin disco-condilar adecuada. Esto es una luxacin discal con
reduccin.
Ac ya estamos sonados fjense que el disco adems de estar desplazado, ya
tiene cambios morfolgicos, el disco est redondeado, no tiene la forma
normal, bicncava que debe tener, otros discos en patologa adoptan una
morfologa plana.
Si se fijan en apertura, esta reducida, porque tiene la eminencia, el cndilo que
esta por detrs de la porcin mas inferior de la eminencia, por lo tanto
tenemos un desplazamiento discal sin reduccin, asociado a una hipomovilidad
con cambios morfolgicos del disco articular.
Cuando nosotros tenemos imgenes como esta, en donde se v plegado el
disco, muy alejado de todo lo que es el componente articular y no tiene una
adecuada relacin dinmica, yo puedo sugerir que esto pudiese ser un
desprendimiento del disco parcial o total del tejido retrodiscal, ahora cuando
nosotros tenemos perforaciones, con mayor frecuencia no ocurren a nivel del
disco propiamente tal, sino en la unin de la banda posterior con el tejido
retrodiscal.
Por lo tanto aqu podra haber una perforacin, cuando tengo estos signos
radiogrficos indirectos, pudiese pensar que eventualmente hay una alteracin
en la unin de la banda posterior con el tejido retrodiscal, en forma de
desprendimiento o de perforacin.
Cuando nosotros tenemos el derrame articular, cuando hay procesos
inflamatorios de la articulacin, uno de los signos es el derrame, es un
transudado inflamatorio en los compartimentos superior o inferior,
principalmente a nivel del compartimento anterior del espacio supradiscal e
infradiscal.
Ac tenemos un derrame articular, fjense este es el disco articular y aca
tenemos el derrame, o sea este es un proceso inflamatorio, tenemos una
imagen de alta seal a nivel del espacio supradiscal y que tiene una
continuacin por el borde posterior del disco articular que esta deformado y
plegado como lo habamos visto antes, y que claramente ac nosotros
podemos decir que existe una perforacin porque est este liquido yendo por
el tejido retrodiscal, bordeando la zona posterior del disco. (es un T2)
Ac tenemos un articulo que recogi las distintas morfologas asociadas a
procesos degenerativos del disco articular, pasamos de la forma de corbata a

la forma aplanada, pasando por esto que es bien plegado o con crecimiento
mayor de la banda anterior o de la banda posterior del disco articular, todo
esto corresponden a alteraciones del disco, que no solamente corresponden a
alteraciones de la relacin disco-condilar, sino tb a la morfologa de este y a la
seal de este, porque si uds. Se fijaron tiene baja seal el disco, pero no es tan
baja la seal, esto obedece cuando la seal es muy baja a degeneraciones
fibrosas del disco y que determinan que cmbie la seal que tiene este.
Nosotros lo que tenemos que ver en RM en relacin al disco :
- la relacin con el cndilo
- la morfologa de este
- la seal que tiene este.
Este es un paciente que tenia cambio avanzado a nivel de las articulaciones,
esta la de la izq y la de la derecha, miren esto es lo que queda del disco, esta
alterado con una disminucin del espacio articular con alteraciones a nivel de
la cortical, fjense eso que est ah, alteraciones que se ven a nivel de la
resonancia magntica, porque lo que rodea al hueso del cndilo es la cortical,
si hay alteraciones a nivel de esa banda negra, corresponde a alteraciones a
nivel de la cortical, como erosiones, discontinuidad de .
Ac nosotros estamos viendo nuevamente el disco, fjense el disco articular
como cambi de morfologa, seal y ubicacin.
Ac tenemos el mismo paciente con la ATM, derecha, a los 10-40 mm la
relacin disco-condilar; no hay una relacin adecuada a los 20 mm. A los 30
mm. Eso es el disco, es decir hay una relacin que no es la ideal entre cndilo y
disco en una movilidad normal.
ATM izq. (del mismo paciente) tenemos alteraciones en la disminucin del
espacio articular, la seal y en la morfologa del disco articular.
Pregunta, como vemos la seal (esto se describe para RM)?
Cuando es hiperintensa es mas cercano al blanco
Cuando es hipointensa es mas cercano al negro
Cuendo es Isointensa el color es similar a una estructura adyacente.
Vemos ATM normal (hipointenso), pero no es tan negra la imagen que nos da,
vean ahora la imagen
Vemos una imagen en MIC que esta un poco desplazado el disco, pero esta
aplanado, esta casi bien la relacin, luego cuando se hace la apertura a 10
mm. Fjense en que hay una adecuada relacin disco condilar, despus cuando
tenemos los 20-los 30 mm la conserva.
Ac no se v el fibrocartlago, pero vemos el tejido seo que est delimitando
la eminencia.
Esto es el disco, la seal esta mas o menos conservada del disco, peor est un
poquito aplanado, y esta un poco desplazado, ah esta la unin con la banda
posterior. Otro signo que tenemos es la disminucin del espacio articular,
tenemos la superficie articular del cndilo y aca esta la del temporal, un
espacio muy pequeo, por lo tanto hay signos de cambios a nivel de la

articulacin, disminucin del espacio articular, desplazamiento del disco


articular, y puede ser hipomovilidad.
Miren esta relacin esta adecuada?
La morfologa del disco esta adecuada?
En dinmica tb lo recaptura
Ac que tenemos? Que es lo distinto de los anteriores?
Pueden identificar el disco?
Se ve eminencia, fibrocartlago, el disco, el cndilo y aqu se me pierde un poco
el cndilo, que seguramente esta erosionado, por eso se pierde, la separacin
entre fibrocartlago y el disco. Por eso es que yo puedo ver que hay erosion del
disco, porque ac yo veo claramente el fibrocartlago, aca no lo veo y se me
mezcla la seal que era del disco con la de la cortical.
Esto es el disco, se ve muy bien, pero resulta que no se ve mucho del cndilo
porque, hay un desplazamiento discal en sentido latero-medial, pero adems
de eso tenemos 2 cosas anormales que es un derrame articular, un proceso
inflamatorio. Entonces ac tenemos el espacio supradiscal, el disco y la parte
del espacio infradiscal. Si no tenemos el dato der e izquierdo no podemos
saberlo, el tecnlogo informa, o que en la imagen con los cortes axiales o
coronales
Cuando yo tengo una ATM, como s cual es?
Tenemos escrito en alguna parte si es derecha o izquierda.
Si no tenemos eso, tomo la imagen con el corte coronal, y ah vinculo el lado
derecho con el izquierdo, entonces, cuando yo tengo el lado correcto se me va
a mover la atm tb, entonces esta ATM es del lado derecho. Porque muevo un
lado y el corte se me va moviendo. Y ah determino si va de lateral a medial o
de medial a lateral el corte.
Ac tenemos en este un derrame, del espacio supradiscal
Ac vemos una erosin del cndilo mandibular, artrosis con erosion y perdida
de tejido de la superficie articular.
Vemos osteofitos, el hueso en RM se ve negro
Acumulo de liquido por el proceso inflamatorio.
Que es? Es derrame o no? Porque esta dentro del hueso, si fuese condensacin
se vera negro en resonancia, esto se est viendo blanco, esto es en T2, es una
lesin sistoidea subcondral. Lesin destructiva del cndilo por proceso
degenerativo. Fjense la erosin, la vemos hiperintensa, ac la tenemos con TC
se v hipodensa (lesin osteoltica)
Ac tienen una pseudodinmica, donde no hay recaptura del disco articular, en
MIC, esta adelantado pero no se logra recapturar, en dinmica, el disco est
totalmente deformado (se ve como pelota)
En resumen :
Lo que tendran que ver uds. En la RM es:
- Posicin del disco
- Morfologa y seal de este, tenemos la seal del tejido retrodiscal tb.

La traslacin condilar en dinmica; si hay un hipermovilidad o


hipomovilidad o est normal
Si hay o no derrame articular
Los cambios degenerativos (que vimos tanto en Tc como en RM )
(aplanamiento, erosin, osteofitos, lesiones subcondrales de la mdula
sea, como por ejemplo el proceso inflamatorio en la medula osea, el
edema, la osteoesclerosis, etc.)

En la TC El tejido osea se ve blanco


En la resonancia el tejido oseo se ve oscuro, aqu tb se habla de t1, t2