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02.

PSICOLOGA CLNICA

02.04 ESQUIZOFRENIA

ORIENTACIONES
Tema central en el apartado de Psicologa Clnica. Los aspectos relativos al estudio y comprensin de la esquizofrenia han sido temas nucleares en el desarrollo de la historia de la Psicopatologa desde que Emil Kraepelin en 1896 identificara el cuadro. An y a pesar de todos los esfuerzos dedicados al tema desde entonces, la
compresin de las causas ltimas de los fenmenos psicticos parece an hoy lejana.

ASPECTOS ESENCIALES
La esquizofrenia es uno de los prototipos de
enfermedad mental y por consiguiente de los
trastornos psicticos. El trastorno se define,
segn el DSM-5 (2013) por la presencia de delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado,
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado y/o sntomas negativos que se manifiestan de forma significativa al menos durante
el perodo de 1 mes (o menos tiempo si han
sido tratados convenientemente) y ha habido
alguna manifestacin del trastorno durante al
menos 6 meses. No existen sntomas patognomnicos en la definicin propuesta en DSM-5
ni en CIE-10 (1992).
La diferencia ms notable entre ambas clasificaciones es la referida a la duracin mnima del
trastorno: la CIE-10 exige la presencia de la
sintomatologa durante al menos 1 mes mientras que en DSM-5 son 6 meses.

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El subtipo de esquizofrenia se diagnostica en el


DSM-IV-TR (2002) en funcin de la sintomatologa presente en el momento de la exploracin,
por lo que este puede cambiar con el paso del
tiempo. El DSM-IV-TR recoge los subtipos paranoide, desorganizado, catatnico, indiferenciado y residual. La CIE-10 aade a estos subtipos la esquizofrenia simple. El DSM-5 sustituye
la evaluacin categorial del subtipo de esquizofrenia por una estrategia de evaluacin dimensional.
La sintomatologa que puede aparecer es heterognea pudiendo llegar a estar afectadas la
prctica totalidad de las funciones y procesos
psicolgicos. Desde los aos ochenta est dominando la diferenciacin entre sntomas positivos (que reflejan un exceso o alteracin de las
funciones normales, los ms comunes son las
alucinaciones, los delirios, la desorganizacin
del pensamiento y del lenguaje, la catatona y el
comportamiento extravagante y violento) y sntomas negativos (que reflejan una disminucin
o prdida de las funciones normales).
La causa ltima de la esquizofrenia es a da de
hoy desconocida. En la actualidad investigadores y clnicos estn de acuerdo en que para que
se desarrolle un trastorno esquizofrnico es
necesaria una combinacin de factores genticos de predisposicin y de factores ambientales.
En lo relativo al tratamiento psicolgico, en el
momento actual asistimos a un desarrollo importante de los procedimientos psicolgicos de intervencin en la esquizofrenia. Esto se refleja en
un cambio en la orientacin de la intervencin
psicolgica, que pasa de tratar las incapacidades secundarias a los sntomas a centrarse en
los propios sntomas.

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02. PSICOLOGA CLNICA

PREGUNTAS REPRESENTATIVAS
240. A partir de los resultados obtenidos en los estudios
sobre eficacia realizados sobre el tratamiento de la Esquizofrenia, los tratamientos cognitivo-conductuales resultan
tiles:
1)
2)
3)
4)
5)

Para tratar los sntomas negativos.


Para tratar los sntomas positivos.
En las fases agudas de la enfermedad.
En los pacientes hospitalizados.
En los pacientes con problemas ms crnicos.

PIR 07, RC 2.
207. Cul de los siguientes subtipos de esquizofrenia se
parece ms a la esquizofrenia tipo I de Crow?:
1)
2)
3)
4)
5)

Desorganizada.
Catatnica.
Paranoide.
Indiferenciada.
Residual.

PIR 07, RC 3.
116. Cul de los siguientes se considera un sntoma
positivo de la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

El estado de nimo deprimido.


Las alucinaciones.
El aplanamiento afectivo.
La pobreza del lenguaje.
La apata.

PIR 12, RC 2.

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02. PSICOLOGA CLNICA

02.04 ESQUIZOFRENIA
1. Introduccin
2. Esquizofrenia
2.1. Introduccin histrica
2.2. Definicin y descripcin
2.3. Diagnstico diferencial
2.4. Clasificacin
2.5. Epidemiologa
2.6. Curso
2.7. Modelos explicativos
2.8. Evaluacin
2.9. Tratamiento

1. INTRODUCCIN
La tendencia actual para definir la esquizofrenia es abandonar el modelo categorial psiquitrico y entender los sntomas de la esquizofrenia como fenmenos dimensionales. Los criterios diagnsticos para la esquizofrenia de las
clasificaciones psiquitricas, basados fundamentalmente
en la presencia de sntomas positivos, con una duracin
prolongada y una repercusin funcional grave, debido a su
baja especificidad, dan lugar a un conglomerado clnico
muy heterogneo, que puede ser el resultado final comn
a diversos factores etiolgicos.

bloquean los receptores dopaminrgicos D2 y tratamientos


psicosociales que se acomodan a los problemas o dficits
especficos de cada paciente.
La teraputica clnica, no solo tiene como objetivo la
disminucin de los sntomas centrales de las esquizofrenia,
que sirven de base para su diagnstico, sino tambin la
mejora de los procesos bsicos no contemplados en la
descripcin del trastorno, como son el manejo del estrs, la
rehabilitacin cognitiva, la adquisicin de habilidades sociales, y la modificacin del ambiente social y familiar.

2. ESQUIZOFRENIA
2.1. INTRODUCCIN HISTRICA
La esquizofrenia es uno de los prototipos de enfermedad
mental y por consiguiente de los trastornos psicticos.
Desde la antigedad aparecen descripciones de casos que
pudieran enclavarse en esta categora diagnstica. Pero
los principales hitos histricos en la clasificacin y conceptualizacin del trastorno, comienzan a partir de los ltimos
aos del siglo XIX y los primeros del XX. En este ambiente
cambiante, Emil Kraepelin en 1896 fue el primero en identificar el cuadro. Y en 1919 hizo dos agrupaciones dentro
del grupo de las psicosis funcionales (haba otro grupo que
eran las psicosis orgnicas): por un lado estableci la
psicosis manaco-depresiva y por el otro la "dementia
praecox" (PIR 02, 180).

Segn Vallejo Pareja (2012), los datos disponibles en


relacin con la esquizofrenia permiten establecer como
hechos contrastados los siguientes:
Desde el punto de vista etiolgico, existen interacciones
tanto de factores genticos como ambientales todava no
suficientemente aclaradas.
Desde el punto de vista patolgico, se han descrito diversas alteraciones cerebrales estructurales, funcionales y
neuroqumicas que parecen indicar la existencia de desregulacin dopaminrgica.
Sus caractersticas fenotpicas se manifiestan en forma
de varios conjuntos o dimensiones sintomticas que comienzan generalmente en la juventud: sntomas psicticos
(alucinaciones y delirios), sntomas negativos (falta de
motivacin, reduccin del lenguaje espontneo y asilamiento social), alteraciones cognitivas (dificultades en la
atencin, memoria y funciones ejecutivas), y desregulacin
afectiva.

Psicosis
orgnicas

Psicosis funcionales

Demencia

Demencia precoz

Etiologa

Orgnica (con
alteraciones
neuropatolgicas)

Inicio
Curso

Manacodepresiva

Orgnica (sin
alteraciones
neuropatolgicas)

(Sin alteraciones
neuropatolgicas)

Tardo

Precoz

Medio

Deterioro
progresivo

Deterioro
progresivo

Fluctuante
(con altibajos)

Emocin

Inadecuada

Indiferencia,
inadecuacin

Gran emotividad
(depresin, euforia)

Tipo de
deterioro

Deterioro cognitivo

Deterioro emocional, motivacional,


social

Posible deterioro
social y laboral

Kraepelin se centr en criterios longitudinales para la clasificacin del cuadro, a lo que surgieron mltiples crticas,
(ej., no siempre el curso lleva a un deterioro progresivo, su
comienzo no siempre es precoz), lo que invalidaba el nombre aunque no el concepto.

Los tratamientos actuales no toman en consideracin su


etiologa y contemplan la combinacin de frmacos que

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Emil Kraeplin (1856-1926)

Lo que hizo Kraepelin con esta clasificacin fue unificar


bajo un concepto sndromes ya descritos con anterioridad
y tan aparentemente distintos como son los tipos catatnico (descrito por Kahlbaum), hebefrnico (descrito por Hecker) y paranoide (descrito por Sander). Posteriormente
Kraepelin tuvo que elaborar los diferentes subtipos atendiendo a la heterogeneidad del trastorno y en funcin de la
preponderancia de determinados sntomas.
Las caractersticas principales indicadas por Kraepelin son:
Sintomatologa
(Criterio transversal)

Inicio y curso
(Criterio longitudinal)

Alteraciones del pensamiento


(incoherencia, prdida asociativa,
delirios).
Alteraciones de la atencin
(distraibilidad) y de la concentracin.
Alteraciones emocionales
(deterioro de la expresin, embotamiento).
Negativismo (reduccin de la
actividad voluntaria, descuido de
la responsabilidad).
Conductas estereotipadas.
Alteraciones de la percepcin
(alucinaciones principalmente en
forma de voces).

Aparicin sin causas externas (endgena).


Inicio a edad temprana
(precoz), en personas previamente sanas.
Curso progresivo, deterioro
tanto de las capacidades
cognitivas como de la personalidad (demencia).

El siguiente autor destacado es Eugen Bleuler que en


1911 acu el trmino esquizofrenia (mente escindida),
conjuntando en este nombre la idea existente en la poca
de la existencia de una separacin en la vida psquica del
paciente (una especie de segregacin de la personalidad),
y la teora psicoanaltica donde se explica el trastorno
mediante un proceso de dislocacin que desintegra la
capacidad asociativa del nio preesquizofrnico, lo que
dara lugar a una mente fragmentada (PIR 03, 170).

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Eugen Bleuler (1857-1939)

Bleuler consider la existencia de diferentes trastornos


dentro de la esquizofrenia por lo que se refera a ellos
como "el grupo de las esquizofrenias", unificando bajo
un mismo nombre diferentes trastornos que se identificaran por agrupaciones sindrmicas.
Adems consider que el diagnstico debera basarse en
un estudio del estado psicopatolgico global del paciente
(ni en sntomas patognomnicos, ni en la evolucin del
cuadro).
Fue estableciendo diferentes clasificaciones de los sntomas, en una bsqueda del ncleo del trastorno, para lo
cual sigui distintos criterios, como sntomas primarios (los
que son producto directo de la enfermedad, ej. Alteracin
de las asociaciones) y sntomas secundarios (los que son
producto de la reaccin psicolgica a los sntomas primarios, ej. autismo). Pero la clasificacin principal hecha por
Bleuler fue la de sntomas fundamentales o bsicos (aparecen de forma constante en la evolucin de la enfermedad) y accesorios (que slo aparecen en los momentos
agudos de la enfermedad, adems de estar presentes en
otros trastornos).
Sntomas bsicos

Sntomas accesorios

Trastornos formales del pensamiento (falta de asociacin).


Alteraciones del afecto (aplanamiento).
Ambivalencia (indecisin
conceptual).
Autismo.
Alteraciones de la voluntad
(abulia).
Alteraciones de la conducta.
Alteraciones de la experiencia
del yo (despersonalizacin).

Trastornos del contenido del


pensamiento (delirios).
Trastornos perceptivos (alucinaciones).
Alteracin de la personalidad
(negativismo).
Alteraciones en el lenguaje y
la escritura.
Sntomas somticos.
Sntomas motores (catatonia).

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Un tercer autor fundamental en la historia del desarrollo del


concepto de esquizofrenia es Kurt Schneider, quien en
1950 public unos criterios para el diagnstico de esquizofrenia: los sntomas de primer rango. En esta clasificacin,
da un giro a lo anteriormente propuesto pues se centra en
los delirios y las alucinaciones. No establece esta clasificacin porque sean los trastornos bsicos de la enfermedad,
sino porque facilitan el diagnstico y la comprensin del
trastorno.
Criterios Diagnsticos de K. Schneider
Sntomas de primer rango

Sntomas de segundo rango

Pensamiento audible (sonoro).


Voces que dialogan o discuten.
Voz que comenta los pensamientos o la conducta del
sujeto.
Vivencias de influencia
corporal
(experiencias
de
pasividad corporal).
Influencia, imposicin y robo
de pensamiento.
Difusin del pensamiento.
Percepciones delirantes.
Cualquier experiencia de la
voluntad, afectos o accin que
se viven como interferidas o
influidas por otro.

Otros trastornos de la percepcin.


Intuicin delirante (ideas delirantes sbitas).
Perplejidad.
Cambios depresivos/eufricos.
Empobrecimiento emocional.
Otros.

Schneider no consideraba los sntomas de primer orden


como requisitos indispensables para el diagnstico, pero s
los crea patognomnicos en ausencia de trastorno orgnico cerebral, considerando que la presencia de tan solo uno
de ellos justificaba el diagnstico de esquizofrenia.
Desde la dcada de los ochenta est dominando la diferenciacin entre sntomas positivos (que reflejan un exceso o alteracin de las funciones normales, los ms comunes son las alucinaciones, los delirios, la desorganizacin del pensamiento y del lenguaje, la catatona y el comportamiento extravagante y violento) y sntomas negativos (que reflejan una disminucin o prdida de las funciones normales) (PIR 12, 116). Esta distincin viene de antiguo, pero es en los aos ochenta cuando adquiri un gran
auge a partir de los trabajos de distintos autores como
Wing, Crow (Tipos I y II) y Andreasen (esquizofrenia positiva, negativa, y mixta).
Existen distintas escalas que tratan de evaluar los sntomas esquizofrnicos y que han sido utilizadas para impulsar esta clasificacin. Estas escalas son el BPRS (Brief
Psychiatric Rating Scale) realizadas por Overall y Gorham
(1962), las Escalas de Manchester realizadas por Krawiecka, Goldberg y Vaughan (1977 y 1982), las SANS

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(The Scale for the Assessment of Negative Symptoms) y


SAPS (The Scale for the Assessment of Positive Symptoms) publicadas por Andreasen (en 1983 y 1984 respectivamente) y la ms reciente PANSS (The Positive And
Negative Syndrome Scale) de Kay, Fiszbein y Opler
(1987).
2.2. DEFINICIN Y DESCRIPCIN
La esquizofrenia es una entidad clnica especialmente
compleja que ha sufrido variaciones sustanciales en su
definicin a lo largo de la historia reciente de la salud mental. Para conocer qu es la esquizofrenia hoy en da se
debe hacer una mencin obligada a los criterios diagnsticos actuales: el Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM) de la Asociacin Americana de
Psiquiatra y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud.
2.2.1. Criterios diagnsticos DSM
2.2.1.1. Criterios diagnsticos DSM-III y DSM-III-R
Para el DSM, la sintomatologa esencial de la esquizofrenia consiste en la presencia de sntomas psicticos caractersticos durante la fase activa de la enfermedad y en un
deterioro del nivel previo de actividad, con una duracin
mnima de seis meses, que puede implicar sntomas prodrmicos o residuales.
Hasta la dcada de los ochenta, los criterios diagnsticos
DSM para la esquizofrenia haban sido criticados por basarse en definiciones caticas e inconsistentes y dar lugar
a concepciones excesivamente amplias de la esquizofrenia. Con la aparicin de los criterios diagnsticos DSM-III
(1980) y DSM-III-R (1987) la situacin mejora sustancialmente al proporcionar una definicin de la esquizofrenia
que asla claramente a un homogneo grupo de pacientes.
Para ello el DSM-III trata de estrechar el concepto de esquizofrenia incluyendo elementos de las propuestas de de
Schneider, Bleuler y Kraepelin:
De todas ellas, la ms destacable es la influencia de las
aportaciones de Schneider ya que en el DSM-III una caracterstica fundamental de la definicin de esquizofrenia fue
la primaca de sntomas positivos, es decir, de los sntomas schneiderianos de primer orden, a los que se consider la base de la esquizofrenia nuclear.
De los sntomas fundamentales bleulerianos solamente
se incluye el afecto aplanado, no siendo los sntomas negativos suficientes para establecer el diagnstico de esquizofrenia.

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02. PSICOLOGA CLNICA

Desde la DSM-III se incluye un criterio que introduce la


nocin kraepeliana de que el paciente debe mostrar algn
tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento.
El punto ms dbil de los criterios diagnsticos DSM-III y
DSM-III-R para la esquizofrenia radica en la poca importancia que dan a la presencia de sntomas negativos o de
dficit, y a menudo son estos sntomas los que impiden a
las personas con esquizofrenia su funcionamiento laboral,
establecer relaciones interpersonales normales y en definitiva llevar vidas productivas.
2.2.1.2. Criterios diagnsticos DSM-IV y DSM-IV-TR
Sin embargo, en el DSM-IV y el DSM-IV-TR, el nfasis en
los sntomas positivos de psicosis se atenu, haciendo
posible que un paciente pudiera recibir el diagnstico de
esquizofrenia sin manifestar alucinaciones, delirios o ciertas alteraciones caractersticas del contenido y curso del
pensamiento; segn se desprende del criterio A; que requiere la presencia de cualesquiera dos o ms de los
siguientes sntomas: (1) ideas delirantes; (2) alucinaciones; (3) lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia); (4) comportamiento
catatnico o gravemente desorganizado; y (5) sntomas
negativos (por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o
abulia). Se requiere que la presencia de estos sntomas se
manifieste de forma significativa durante un periodo de
un mes (o menos, si han sido tratados convenientemente),
y, adems, se ha producido alguna manifestacin del
trastorno durante al menos seis meses. Estas alteraciones influyen significativamente en la vida personal, familiar,
laboral o social del paciente.
Por lo tanto, el criterio A incluye cuatro sntomas positivos
y un sntoma negativo, y se establece que como mnimo
dos de ellos tienen que estar presentes para que se cumpla el criterio. Sin embargo, si las ideas delirantes se consideran extraas, o las alucinaciones consisten en una voz
que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del paciente, o si dos o ms o voces conversan entre s, slo se requiere este sntoma para satisfacer
este criterio.
Para el criterio B, la disfuncin social/laboral implica un
deterioro notable de la actividad durante al menos una
parte significativa del episodio actual.
El criterio C requiere la presencia de sintomatologa clara
durante al menos seis meses, con al menos un mes de
sntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con xito), y puede incluir los periodos de sntomas
prodrmicos y residuales. As, para establecer la duracin
total, hay que hacer la suma de los periodos prodrmicos

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(sintomatologa que aparece antes de la fase activa), activo y residual (sintomatologa que se mantiene despus de
la fase activa). Se pueden considerar sntomas prodrmicos o residuales cuando aparecen versiones ms atenuadas de los sntomas presentes en los criterios A1-A4, o si
existen algunos sntomas equivalentes a los que se producen en la fase activa.
El criterio D establece la diferenciacin entre la esquizofrenia y otros dos sndromes que comparten algunas caractersticas: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, y propone que para
el diagnstico de esquizofrenia se ha de descartar previamente el diagnstico de estos dos.
De modo parecido, el criterio E excluye que los sntomas
observados en el paciente sean debidos a los efectos
directos de alguna sustancia o de otra enfermedad. Este
aspecto debe tenerse en especial consideracin sobre
todo en pacientes diagnosticados por primera vez o que
presentan su primer episodio, debido a la alta tasa en la
poblacin de consumo de sustancias capaces de provocar
sintomatologa parecida a la psictica. Del mismo modo,
factores como un inicio atpicamente tardio pueden hacernos sospechar de la presencia de una enfermedad mdica
o de los efectos secundarios de algn medicamento.
Por ltimo, el criterio F hace referencia a si el paciente ha
tenido algn antecedente de trastorno generalizado del
desarrollo, en cuyo caso slo se realizar el diagnstico
adicional de esquizofrenia si presenta ideas delirantes o
alucinaciones durante al menos un mes. Aunque la esquizofrenia y el trastorno generalizado del desarrollo tienen
edades de inicio muy diferentes (por definicin el trastorno
generalizado del desarrollo comienza en la primera infancia), ambos trastornos pueden parecerse, sobre todo en el
caso de la esquizofrenia residual. Sin embargo, la presencia de delirios o alucinaciones no es caracterstica del
trastorno generalizado del desarrollo.
2.2.1.3. Criterios diagnsticos DSM-5
En el DSM-5, el criterio A se sigue considerando que para
el diagnstico de esquizofrenia el paciente debe presentar
dos o ms de los sntomas que se incluyen en el listado
dentro de este criterio, y que cada uno de ellos debe estar
presente durante una parte significativa de un periodo de
un mes (o menos si ha sido tratado con xito). Sin embargo, se introducen dos cambios respecto al DSM-IV-TR:
1. La eliminacin de la especificacin de que slo se requiera un sntoma de este criterio si las ideas delirantes
son extraas, o si las alucinaciones consisten en una voz
que comenta continuamente los pensamientos o el com-

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02. PSICOLOGA CLNICA

portamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan


entre ellas.
2. La inclusin de la especificacin de que al menos uno
de los sntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las alucinaciones o el lenguaje desorganizado
(sntomas 1, 2, y 3 del listado).
En el resto de criterios diagnsticos (B, C, D, E y F) no hay
cambios significativos.
Tabla comparativa de los criterios diagnsticos DSM
para la esquizofrenia
DSM-IV-TR (APA, 2002)

DSM-5 (APA, 2013)

A. Sntomas caractersticos:
Dos (o ms) de los siguientes,
cada uno de ellos presente
durante una parte significativa
de un perodo de 1 mes (o
menos si ha sido tratado con
xito):

A. Sntomas caractersticos:
Dos (o ms) de los siguientes,
cada uno de ellos presente
durante una parte significativa
de un perodo de 1 mes (o
menos si ha sido tratado con
xito):

1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado (por
ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4. Comportamiento catatnico o
gravemente desorganizado.
5. Sntomas negativos (por
ejemplo, aplanamiento afectivo,
alogia o abulia).

1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado (por
ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4. Comportamiento catatnico o
gravemente desorganizado.
5. Sntomas negativos (por
ejemplo, expresin emocional
restringida o abulia).

Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas


delirantes son extraas, o si las
alucinaciones consisten en una
voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos
o ms voces conversan entre
ellas.

Nota: Al menos uno de los


sntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las
alucinaciones o el lenguaje
desorganizado.

B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte significativa del


tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del
nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la
infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel
esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).
C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al
menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1
mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha
tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o
residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo
por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del
Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias
raras, experiencias perceptivas no habituales).

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Tabla comparativa de los criterios diagnsticos DSM


para la esquizofrenia
DSM-IV-TR (APA, 2002)

DSM-5 (APA, 2013)

D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de


nimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de
nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no
ha habido ningn episodio depresivo mayor o manaco concurrente con los sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de
alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase
activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin
de los perodos activo y residual.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica:
El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de
alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay
historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del
desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen
durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito).
Clasificacin del curso longitudinal de la esquizofrenia (los especificadores del curso slo pueden ser empleados despus de 1 ao
de duracin del trastorno):
Episodio nico, actualmente en episodio agudo
Episodio nico, actualmente en remisin parcial
Episodio nico, actualmente en remisin total
Mltiples episodios, actualmente en episodio agudo
Mltiples episodios, actualmente en remisin parcial
Mltiples episodios, actualmente en remisin total
Continuo
Otro patrn o no especificado
Especificar si:
Con catatonia: si se cumplen los
criterios para el diagnstico de
catatonia asociada a otro trastorno mental.
Especificar gravedad actual:
La gravedad es valorada mediante evaluacin cuantitativa
de los sntomas primarios de la
psicosis, incluyendo delirios,
alucinaciones, leguaje desorganizado, comportamiento psicomotor anormal, y sntomas
negativos. Cada uno de estos
tres sntomas puede ser valorado en funcin de su gravedad
actual (la mayor gravedad en
los ltimos siete das) mediante
una escala de cinco puntos
desde 0 (no presente) hasta 4
(presente y grave).
Nota: El especificador de gravedad no es imprescindible para
el diagnstico de trastorno
esquizoafectivo.

Por otro lado, otra de las novedades en el diagnstico de


esquizofrenia del DSM-5 es la eliminacin de los subtipos de esquizofrenia debido a su limitada estabilidad
diagnstica, su baja fiabilidad y su pobre validez.

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02. PSICOLOGA CLNICA

En cambio, la Seccin III del DSM-5 incluye una aproximacin dimensional para la evaluacin de la gravedad de
los sntomas nucleares de la esquizofrenia que pretende
dar cuenta de la gran heterogeneidad en cuanto al tipo de
sntomas y su gravedad que presentan las personas con
trastornos psicticos. La gravedad es valorada mediante
evaluacin cuantitativa y dimensional de los sntomas
primarios de la psicosis, incluyendo delirios, alucinaciones,
leguaje desorganizado, comportamiento psicomotor anormal, y sntomas negativos. Tambin incluyen una escala
para la evaluacin dimensional del deterioro cognitivo ya
que muchas personas con trastornos psicticos sufren
deficiencias en varios dominios cognitivos, que repercuten

en su capacidad funcional. Adems, incorporan escalas


para la evaluacin dimensional de la depresin y la mana,
que pueden advertir a los clnicos de la presencia de patologa afectiva. La gravedad de la clnica afectiva en la
psicosis tiene un valor pronstico y gua el tratamiento.
Las dimensiones para la evaluacin clnica de la gravedad
de los sntomas psicticos son un instrumento de evaluacin
compuesto por 8 tems que deben ser cumplimentados por
el profesional durante la evaluacin clnica. Cada tem requiere que el clnico evale la gravedad de cada sntoma
experimentado por el paciente durante la ltima semana a
partir de una escala tipo Likert de 0 a 4.

Dimensiones para la evaluacin clnica de la gravedad de los sntomas psicticos (APA, 2013)
Instrucciones: Marca la presencia y gravedad de los siguientes sntomas experimentados por el paciente en los ltimos
siete das.
Dominio

I. Alucinaciones

Ausente

Dudosa (la gravedad o la duracin


no es suficiente
para ser considerado psicosis)

Presente, pero leve


(poca presin para
actuar en base a
alucinaciones auditivas pero no muy
preocupado por las
voces)

Presente y moderada (cierta presin


para actuar en base
a alucinaciones
auditivas, o preocupado por las voces)

Presente y grave
(grave presin
para actuar en
base a alucinaciones auditivas, o
est muy preocupado por las
voces)

II. Delirios

Ausente

Dudosa (la gravedad o la duracin


no es suficiente
para ser considerado psicosis)

Presente, pero leve


(cierta presin para
actuar en base a
ideas delirantes pero
no muy preocupado
por ellas)

Presente y moderada (cierta presin


para actuar en base
a ideas delirantes, o
preocupado por
ellas)

Presente y grave
(grave presin
para actuar en
base a ideas delirantes, o est muy
preocupado por
ellas)

III. Lenguaje
desorganizado

Ausente

Dudosa (la gravedad o la duracin


no es suficiente
para considerar
desorganizacin)

Presente, pero leve


(algunas dificultades
para seguir el
discurso)

Presente y moderada (a menudo con


dificultades para
seguir el discurso)

Presente y grave
(discurso casi
imposible de
seguir)

IV. Comportamiento psicomotor anormal

Ausente

Dudosa (la gravedad o la duracin


no es suficiente
para considerar
comportamiento
psicomotor desorganizado)

Presente, pero leve


(ocasionalmente
comportamiento
motor anormal o
bizarro o catatonia)

Presente y moderada ( frecuente comportamiento motor


anormal o bizarro o
catatonia)

Presente y grave
(comportamiento
motor anormal o
bizarro o catatonia
casi constante)

V. sntomas
negativos (expresin emocional restringida o
abulia)

Ausente

Dudosa disminucin de la expresividad facial, la


prosodia, los gestos
y la iniciativa

Presente, pero leve


disminucin de la
expresividad facial,
la prosodia, los gestos y la iniciativa

Presente y moderada disminucin de la


expresividad facial,
la prosodia, los
gestos y la iniciativa

Presente y grave
disminucin de la
expresividad facial, la prosodia,
los gestos y la
iniciativa

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135

02. PSICOLOGA CLNICA

Dimensiones para la evaluacin clnica de la gravedad de los sntomas psicticos (APA, 2013)
Instrucciones: Marca la presencia y gravedad de los siguientes sntomas experimentados por el paciente en los ltimos
siete das.
Dominio

VI. Deterioro
cognitivo

Ausente

Dudosa (el funcionamiento cognitivo


no est claramente
fuera del rango
esperado por su
edad o estatus
socioeconmico)

Presente, pero leve


(cierta disminucin
del funcionamiento
cognitivo esperado
por su edad o estatus socioeconmico)

Presente y moderada (clara disminucin del funcionamiento cognitivo


esperado por su
edad o estatus socioeconmico)

Presente y grave
(grave disminucin
del funcionamiento
cognitivo esperado
por su edad o
estatus socioeconmico)

VII. Depresin

Ausente

Dudosa (ocasionalmente experimenta tristeza,


nimo depresivo o
desesperanza,
afligido por haber
fallado a alguien o
en algo pero no
preocupado)

Presente, pero leve


(periodos frecuentes
en los que se siente
muy triste, moderadamente deprimido o
desesperanzado,
afligido por haber
fallado a alguien o
en algo con cierta
preocupacin)

Presente y moderada (periodos frecuentes de profunda


depresin o desesperanza, preocupacin con culpa por
haber hecho algo
malo)

Presente y grave
(profunda depresin o desesperanza a diario,
ideas delirantes de
culpa por haber
hecho algo malo o
auto-reproches
irracionales y
desproporcionados
a las circunstancias)

VIII. Mana

Ausente

Dudosa (ocasionalmente nimo


elevado, expansivo
o irritable o cierta
inquietud)

Presente, pero leve


(periodos frecuentes
con cierto nimo
elevado, expansivo o
irritable o inquieto)

Presente y moderada (periodos frecuentes con nimo


elevado, expansivo
o irritable o inquieto)

Presente y grave
(a diario nimo
elevado, expansivo o irritable o
inquieto)

Por ltimo, otro cambio del DSM-5 es la inclusin de un


especificador de catatonia para la esquizofrenia y cualquier otro trastorno psictico. La catatonia se definira por

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tres o ms de los siguientes sntomas: catalepsia, flexibilidad


crea, estupor, agitacin, mutismo, negativismo, posturas,
manierismo, estereotipias, muecas, ecolalia o ecopraxia.

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02. PSICOLOGA CLNICA

2.2.2. Criterios diagnsticos CIE


2.2.2.1. Criterios diagnsticos CIE-10
Para el sistema diagnstico de la 10 revisin de la Clasificacin internacional de enfermedades (CIE-10, OMS,
1992), la sintomatologa esencial de la esquizofrenia consiste en la presencia de distorsiones fundamentales y
tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de
atenuacin. Asimismo se seala que suele conservarse la
claridad de conciencia y la capacidad intelectual, aunque
con el tiempo pueden presentarse dficit cognitivos, y que
el trastorno compromete las funciones esenciales que dan
a la persona normal vivencia de su individualidad y dominio
de s misma.
La CIE-10 realiza una descripcin de las caractersticas
ms importantes de la esquizofrenia, incluyendo una lista
de fenmenos psicopatolgicos que, aunque no son patognomnicos, resultan altamente significativos para el
diagnstico de la esquizofrenia y que son resumidos en la
siguiente tabla.

Criterios de la CIE-10 para el diagnstico


de la esquizofrenia (OMS,1992)
A. Presencia de alguno de los sntomas y signos que aparecen relacionados en la seccin 1, o al menos dos de los
sntomas y signos relacionados en 2 que deberan haber
estado claramente presentes la mayor parte del tiempo
durante un periodo de un mes o ms.
1. Al menos uno de los siguientes:
(a) Eco, robo, insercin o difusin del pensamiento.
(b) Delirios de ser controlado, de influencia o de pasividad, referidas al cuerpo o los pensamientos o las acciones y percepcin delirante.
(c) Alucinaciones auditivas de voces que comentan la
conducta del paciente o discuten entre ellas o voces
que procedan de alguna parte del cuerpo.
(d) Delirios persistente bizarros (imposibles).
2. O al menos 2 de los siguientes sntomas:
(e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad
cuando se acompaan de delirios.
(f) Neologismos, bloqueos o interrupciones en el curso
del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o lenguaje divagatorio.
(g) Conducta catatnica.
(h) Sntomas negativos (apata, pobreza del lenguaje,
aplanamiento o incongruencia afectiva).
B. NO si hay sntomas manacos o depresivos relevantes a
no ser que los sntomas esquizofrnicos antecedieran
claramente a los afectivos.
C. Tampoco se har el diagnstico si hay enfermedad
cerebral manifiesta o intoxicacin o abstinencia de sustancias psicotropas.
Para el diagnstico de esquizofrenia se requiere que el
paciente haya presentado al menos un sntoma cualquiera
del grupo 1 o dos sntomas del grupo 2 de forma clara, la
mayor parte del tiempo y durante el periodo de un mes.
Los cuadros de duracin menor a un mes (hayan sido
tratados o no) debern ser diagnosticados en primera
instancia como trastorno psictico agudo y reclasificado
como esquizofrenia si persisten por un periodo de tiempo
ms largo. Asimismo, si el paciente presenta sntomas
depresivos o manacos relevantes slo se diagnostica
esquizofrenia en el caso de que los sntomas esquizofrnicos antecedieran claramente a los afectivos.
2.2.2.2. Diferencias entre CIE y DSM
Las diferencias ms importantes entre ambas clasificaciones se encuentran en los criterios de disfuncin socio/laboral y de duracin necesarios para el diagnstico de
esquizofrenia:

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02. PSICOLOGA CLNICA

La CIE-10 no tiene en cuenta el deterioro socio/laboral


del DSM-5.
El requisito para la duracin de los sntomas del DSM-5
es de seis meses, a diferencia de la CIE-10 que tan solo
requiere que se presenten signos de la alteracin durante
al menos un mes. Aunque el criterio de un mes de duracin de los sntomas no incluye la fase prodrmica, la CIE10 reconoce la existencia de una fase prodrmica en la
esquizofrenia.
Adems, se pueden apreciar algunas diferencias en la
descripcin clnica del trastorno entre ambas clasificaciones (Caballo, Salazar y Carrobles, 2011):
Entre los sntomas positivos, en la CIE-10 los sntomas
de primer orden de Schneider estn mejor representados,
y slo se requiere uno para el diagnstico, lo cual refleja la
importancia diagnstica que esta clasificacin contina
dando a los sntomas de primer orden de este autor.
Asimismo, la CIE-10 da ms importancia a los sntomas
negativos, tales como la marcada apata, empobrecimiento de la expresin verbal y embotamiento o incongruencia
de las respuestas emocionales. El DSM-5 se limita a mencionar la expresin emocional restringida o abulia como
ejemplos de sntomas negativos.

137

ducta. Cuando atiende a sus alucinaciones puede estar


absorto y preocupado y ser indiferente a su ambiente. Puede reaccionar con risas, o miedo, o terror y puede sostener
largas conversaciones con las "voces alucinatorias".
Alucinaciones
Auditivas: Son las ms frecuentes entre los pacientes
esquizofrnicos. Es frecuente que el paciente oiga voces,
ruidos o sonidos. Las alucinaciones auditivas ms comunes son voces que hablan al paciente o le llaman de diversas maneras (PIR 10, 95). Generalmente experimentan
estas voces como desagradables y negativas. A partir de
Schneider cobraron mucha importancia las voces que
dialogan entre s, y las que comentan aspectos relacionados con la actividad del individuo. Estas alteraciones clsicamente eran consideradas como patognomnicas y tenidas en cuenta de manera especial por los sistemas clasificatorios. Pero esta dedicacin especial ha desaparecido
en el DSM-5.
Visuales: El paciente ve formas o personas. El paciente
puede ver formas o colores, pero ms frecuentemente son
figuras complejas (como de personas). Son menos frecuentes que las auditivas.
Olfatorias y gustativas: Generalmente se caracterizan
por olores desagradables.

2.2.3. Caractersticas clnicas de la esquizofrenia


No existen sntomas patognomnicos (sntoma cuya existencia es suficiente para emitir el diagnstico) de la esquizofrenia, sino que el diagnstico implica la presencia de un
conjunto de manifestaciones, entre las que destacan las
psicticas, junto a la presencia de un deterioro laboral o
social que perduran durante un perodo prolongado de
tiempo.
Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia implican
un abanico de disfunciones cognitivas y emocionales que
incluyen la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la organizacin comportamental,
la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y
el habla, la capacidad hednica, la voluntad y la motivacin, y la atencin. Dicha riqueza semiolgica la comentamos a continuacin.
Los principales sntomas positivos asociados con la esquizofrenia son:
2.2.3.1. Alteraciones de la percepcin
Las alucinaciones pueden absorber toda la atencin del
paciente y pueden motivar en grado considerable su con-

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Cenestsicas: Hacen referencia a alucinaciones corporales. Pueden consistir en cambios corporales tanto de
forma como de tamao (PIR 09, 48), el paciente puede
percibir que su cuerpo est sufriendo una metamorfosis.
Tambin pueden ser sensaciones de quemadura y hormigueos.
Alteraciones de la percepcin del pensamiento ("delirios cenestsicos")
Algunos ejemplos son la influencia, la insercin, y la irradiacin del pensamiento. Algunos pacientes consideran
que su propio pensamiento ha sufrido un cambio y lo perciben como extrao a s mismo, a veces consideran que
viene enviado desde el exterior (insercin del pensamiento). Otros consideran que su pensamiento tiene la
capacidad de salir de su cabeza y esparcirse por el ambiente, de forma que tanto l como los dems pueden
escucharlo, en ocasiones no es audible pero a pesar de
ello el sujeto sigue pensando que se transmite (pensamiento sonoro o transmisin del pensamiento). Otros
consideran que su pensamiento puede ser ledo o conocido por otras personas, algo parecido a la telepata (lectura
o irradiacin del pensamiento). Otros consideran que su
pensamiento est alterado o manipulado y que no se en-

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138

02. PSICOLOGA CLNICA

cuentra bajo su control (influencia o control del pensamiento). O que ha sido robado por otros, experimenta el
comienzo del pensamiento y siente que una fuerza extraa
le sustrae el pensamiento (robo del pensamiento). Estos
sntomas son difcilmente clasificables pero se consideran
ms prximos a percepciones internas, que a puros pensamientos o ideas delirantes. Este trastorno ha sido denominado clsicamente como percepcin delirante.
Otros sntomas son la despersonalizacin y la desrealizacin, estos sntomas son tpicos, especialmente al principio del cuadro, y se han relacionado con los delirios cenestsicos. En estos sntomas el sujeto vive con extraeza
su propia identidad (despersonalizacin) y la realidad externa (desrealizacin).

Delirios sistematizados
Tambin han recibido el nombre de pensamientos delirantes secundarios, son delirios en los que ha existido un
proceso previo de elaboracin y sistematizacin. Estn
organizados bajo un sistema lgico que se caracteriza por
coherencia, conviccin, incorregibilidad e imposibilidad. El
delirio interfiere en la vida y la conducta del paciente de
forma progresiva y sistematizada. En estos casos el proceso de elaboracin culmina en la sistematizacin de los
pensamientos delirantes primarios. En stos es posible
seguir una secuencia entre la aparicin de la idea errnea
y la conducta del paciente.
Existen diferentes tipos de delirios (en funcin de su contenido):

2.2.3.2. Alteraciones del contenido del pensamiento


En las alteraciones del contenido del pensamiento tradicionalmente se ha hablado de dos procesos independientes: la
elaboracin y la sistematizacin. La elaboracin es el intento del paciente para comprender los fenmenos anormales
primarios, ya sean del contenido, de la percepcin del pensamiento, o de la percepcin sensorial. La sistematizacin
es el establecimiento de un sistema lgico desde una intuicin/pensamiento primario, que se caracteriza por coherencia, conviccin, incorregibilidad e imposibilidad.
Intuicin delirante
Ha recibido diversos nombres como pensamiento delirante
primario, o representacin delirante. Es un fenmeno previo a la elaboracin delirante, es decir antes de que el
paciente realice un primer esfuerzo para comprender dichos fenmenos primarios.
Delirios no sistematizados
Aparecen cuando se ha completado la elaboracin, pero
no consigue alcanzar una sistematizacin. El paciente
tiene las experiencias anmalas primarias (intuiciones
delirantes, delirios cenestsicos o percepciones delirantes)
a las que intenta comprender mediante una elaboracin o
explicacin cognitiva. Posteriormente esa explicacin necesita una ordenacin lgica o sistematizacin que el sujeto es incapaz de realizar. Por lo que slo puede referir las
ideas delirantes aisladamente, pero sin estar organizadas
bajo una argumentacin lgica. Se puede manifestar a
travs de un relato en el que el paciente puede pasar de
un delirio a otro sin ningn tipo de nexo o estancarse reiterando su idea delirante.

Siendo los ms frecuentes los de perjuicio o de persecucin en los que la persona piensa que se conspira para
producirles algn tipo de dao o que son seguidos y espiados.
Seguidos por los delirios de control en los que la persona
tiene la total conviccin de que una fuerza externa controla
sus pensamientos, sus conductas o sus sentimientos como
si fueran una marioneta en manos de otro ente que controla su cuerpo y su mente (PIR 01, 76).
Los de referencia en los que la persona cree que detalles, frases o hechos que acontecen se refieren a ellos o
tienen un significado especial para ellos, por ejemplo que
el da est nublado es por ellos, o al entrar en una habituacin y alguien estornuda es por su llegada, o que hablan
de ellos en televisin (PIR 02, 146).
Los de grandiosidad, en los que las personas que lo
presentan creen tener poderes especiales, o que son un
personaje famoso, o que ha realizado un hecho extraordinario como un descubrimiento, o un invento revolucionario.
Los religiosos, en los que las creencias se basan en
aspectos religiosos como en la posesin demoniaca, o la
venida de Cristo.
Los de culpa o pecado en los que los sujetos se muestran preocupados por algo que han hecho.
Los de celos en los que la preocupacin es porque su
pareja les puede ser infiel, o les ha engaado con otra
persona.
Los somticos que pueden centrarse en la presencia de
una enfermedad en el cuerpo o la presencia de alguna

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02. PSICOLOGA CLNICA

anormalidad o que algo ha cambiado en su cuerpo lo que a


veces se ha denominado como delirios de metamorfosis.
2.2.3.3. Alteraciones motoras
El deterioro motor est frecuentemente asociado a la esquizofrenia, ya sea como producto directo de la enfermedad o como efecto secundario a la ingesta de medicacin.
La medicacin antipsictica produce un importante nmero
de problemas psicomotores (ej. acatisia o inquietud motora
que se manifiesta por una sensacin de no poderse estar
quieto, discinesia que consiste en movimientos involuntarios de la lengua, la boca y la cara (PIR 03, 122), y otros
sntomas extrapiramidales como rigidez, temblor, retardo
psicomotor, dficits en la postura y la marcha).
Las alteraciones psicomotoras son los sntomas que caracterizan al subtipo catatnico, aunque pueden afectar a
todos los subtipos. Existe variedad en los sntomas motores
entre los que destacan los estados estuporosos (el paciente
permanece aislado del mundo externo, paralizado, y mutista) (PIR 09, 51) la inhibicin o agitacin psicomotriz, la
catalepsia (inmovilidad en la que los pacientes son capaces
de mantener posturas inverosmiles) y que suele ir acompaada de la flexibilidad crea (resistencia pasiva que se
opone a la flexin de las articulaciones) por lo que los pacientes pueden adoptar y mantener posturas extraas,
forzadas durante largos periodos de tiempo. Son tpicos
tambin los manierismos (o exageracin de los movimientos intencionales), la ecopraxia (el paciente repite movimientos que acaba de realizar otra persona), el negativismo
(actitud de oposicin ante cualquier movimiento que se le
ordena) y las estereotipias motoras (movimientos repetitivos, atpicamente frecuentes y no dirigidos a metas).
2.2.3.4. Alteraciones de la sociabilidad y de la conducta
Los pacientes esquizofrnicos pueden manifestar conductas extraas y extravagantes, que pueden manifestarse por
medio de la apariencia fsica (pudiendo ir vestido de forma
desaliada y estrafalaria, adems de presentar una apariencia personal extravagante que puede verse agravada
por el descuido en el aseo).
El paciente puede realizar conductas que se escapan a los
lmites establecidos por las normas sociales (desde ir
hablando solo por la calle hasta masturbarse en pblico), y
manifestar conductas agitadas o agresivas (como gritar,
discutir, insultar, llegando incluso a las agresiones fsicas),
que pueden ser repentinas. Estos sntomas se consideran
como positivos (PIR 07, 82).

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2.2.3.5. Alteraciones del lenguaje


Incluye este apartado alteraciones en la forma y no en el
contenido del lenguaje.
Trastornos formales de tipo positivos
Existen muchos trastornos del lenguaje entre los que se
incluyen: el descarrilamiento o fuga de ideas en la que el
paciente va pasando de una frase a otra o de un tema a
otro, el lenguaje es claro e informativo pero no presenta
ninguna hilazn. La tangencialidad donde la respuesta del
paciente es prxima o irrelevante con la pregunta realizada.
La circunstancialidad en la que el paciente ofrece una
respuesta indirecta y le cuesta alcanzar la idea final. La
incoherencia o esquizoafasia que consiste en una alteracin en la construccin de las frases, cuya dificultad hace
el lenguaje incomprensible, el lenguaje puede consistir en
una ensalada de palabras sin ningn lazo de unin. La
ilogicidad donde se llega a una conclusin sin seguir una
secuencia lgica, o porque se parte de premisas falsas o
por realizar inferencias falsas. Los neologismos en los
que el paciente crea una palabra nueva a la que dota de
significado.
La presin del habla, el paciente habla deprisa, y lo hace
con muchas palabras. El habla distrable o discurso
divergente en el que el paciente deja de hablar en medio
de su discurso y cambia de tema en funcin de algn estmulo externo (PIR 02, 142). Las asociaciones fonticas o
resonancia en los que las palabras se eligen por su sonido y no por su significado dando lugar a un lenguaje muy
particular (PIR 09, 61).
En cuanto al lenguaje esquizofrnico ha habido mltiples
intentos tericos para explicarlos. Entre los que ms consenso han conseguido est la aportacin de Cameron
(1944) que plantea conceptos como el de pensamiento
asindtico que es aquel lenguaje que se presenta sin
lazos causales genuinos, y la sobreinclusin que es la
incapacidad que presentan estos pacientes para mantenerse en los lmites de un problema y restringir sus operaciones dentro de estos lmites. Presentando tambin metnimos y expresiones personales.
Trastornos formales de tipo negativos (alogia) (PIR 02,
184; PIR 09, 47):
Constan de varias manifestaciones como son la pobreza
del lenguaje (el paciente da respuestas exclusivamente a
lo que se le pregunta siendo normalmente breves, pudiendo limitarse a una sola palabra, pero no es capaz de ofrecer ms informacin), la pobreza del contenido del len-

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140

02. PSICOLOGA CLNICA

guaje (en el que el paciente s ofrece respuestas lo suficientemente largas pero estn vacas de contenido por lo
que el lenguaje est vaco y sin incluir ningn mensaje), el
bloqueo (en el que el paciente en medio de su discurso se
para porque se le ha ido la idea), el aumento de la latencia de respuesta (en la que el paciente tarda ms tiempo
del normal en comenzar a dar una respuesta a una pregunta que se le ha realizado) (PIR 01, 75; PIR 03, 171).
2.2.3.6. Alteraciones del estado de nimo
La principal alteracin que aparece en el campo de los
afectos es la pobreza, embotamiento o aplanamiento
afectivo, que se manifiesta a travs de una disminucin de
la expresividad de emociones que puede ser observado
mediante la inexpresividad facial (la cara permanece inmutable, independientemente de los estmulos externos),
disminucin de los movimientos espontneos y gestos (el
paciente puede permanecer mucho tiempo sentado en un
mismo sitio; prescinde en gran medida de gestos o el resto
de instrumentos propios de la comunicacin no verbal
como las posturas corporales o las inflexiones vocales),
escaso contacto visual (puede estar mirando al infinito,
mirando como a travs del interlocutor o mantener la mirada baja eludiendo el contacto visual). Otra de las manifestaciones afectivas es la incongruencia, en la que el paciente expresa un sentimiento que resulta incongruente
con la situacin en la que aparece (como llorar ante un
chiste, o sonrer ante una noticia triste).

cando a su vez un mayor deterioro o aislamiento, o por


dejadez en el aseo y la higiene.
Anhedonia e insociabilidad
Alude a la dificultad del paciente esquizofrnico para conseguir placer por medio de las actividades que realiza, y al
aislamiento social al que tienden estos pacientes, que
dejan de involucrarse en actividades y relaciones interpersonales. Este sntoma puede observarse por su desinters
en actividades tericamente placenteras, una disminucin
en las actividades sexuales, una dificultad para experimentar sensaciones de intimidad y un deterioro en sus relaciones con familiares y amigos que pueden acabar en un total
aislamiento.
Atencin
Tambin pueden aparecer una serie de alteraciones cognitivas, entre las que destaca el tema de la atencin. Al paciente le resulta difcil concentrar la atencin, y por ello
comprender muchas de las cosas en las que participa (ej.
puede no comprender una lectura, o el desarrollo de una
interaccin social) o lo hace muy espordicamente presentando grandes dificultades en sostener la atencin y realizar tareas de vigilancia, tambin puede distraerse en medio de una actividad con gran facilidad, y permanecer inatento durante una tarea.
2.2.3.8. Riesgo de suicidio

Otras alteraciones tpicas son la ambivalencia, la falta de


conexin con otras personas o simpata, la sensacin de
vaco o incapacidad para sentir. Y la sensacin de una
angustia profunda.
El afecto puede evaluarse durante la entrevista, teniendo
en cuenta tanto el contacto (capacidad de adoptar una
actitud apropiada) como la sintona (capacidad de modular
esta actitud de acuerdo con los cambios). O a travs de
sus relaciones sociales con la familia, amigos y otras relaciones (tanto desde el punto de vista del paciente, como
desde el de las personas que interactan con l).
2.2.3.7. Otros sntomas y signos
Abulia y apata
Consiste en una falta de motivacin y una carencia de
energa para iniciar, mantener o terminar diferentes actividades, se puede manifestar por una inactividad fsica (en
las que el paciente puede permanecer inmvil durante
mucho tiempo), por una falta de continuidad en las tareas
cotidianas de la casa, el trabajo o la escuela, que puede
provocar el fracaso y abandono de dichas labores, provo-

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Las personas con esquizofrenia poseen un riesgo elevado


de cometer actos suicidas. Aproximadamente un 20% de
estos pacientes intenta suicidarse, mientras que el 5-6%
logra suicidarse (APA, 2013). En algunas ocasiones los
intentos de suicido son respuesta a alucinaciones imperativas que ordenan hacerse dao a s mismo o a los dems.
Aunque el riesgo de suicidio est presente tanto en hombres y mujeres y durante todo el ciclo vital, el riesgo es
especialmente elevado en hombres jvenes y con consumo de txicos comrbido.
Otros factores de riesgo son tener sntomas depresivos o
sentimientos de desesperanza y estar en situacin de
desempleo, y el riesgo es incluso ms alto despus de un
episodio psictico o tras ingreso hospitalario. Asimismo, las
personas con esquizofrenia subtipo paranoide y los estados catatnicos (asociados a deterioro funcional y mala
evolucin posterior al alta) han sido recogidos en diversos
estudios como factores de riesgo (PIR 11, 100).

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02. PSICOLOGA CLNICA

141

2.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

2.3.5. Trastorno generalizado del desarrollo

2.3.1. Trastorno del estado de nimo con sntomas


psicticos
Si los sntomas psicticos aparecen exclusivamente en el
curso del trastorno del estado de nimo, deberemos dar el
diagnstico de trastorno del estado de nimo.

Los trastornos generalizados del desarrollo suelen ser


diagnosticados en la niez o la infancia y es muy rara la
aparicin de la esquizofrenia en edades tan tempranas. En
los trastornos generalizados no hay delirios ni alucinaciones, pero estn ms afectadas otras reas como el lenguaje, que puede no aparecer, y la afectividad.

2.3.2. Trastorno esquizofreniforme

2.3.6. Trastornos orgnicos

El trastorno esquizofreniforme es similar a la esquizofrenia


la nica diferencia es que tiene un curso inferior, y se considera ms benigno.

Antes de realizar el diagnstico de esquizofrenia se debe


descartar cualquier causa orgnica.
2.3.7. Trastorno esquizotpico de la personalidad

2.3.3. Trastorno esquizoafectivo


Pueden ser confundidos ya que en la esquizofrenia pueden
aparecer sntomas negativos (que son difcilmente distinguibles de los sntomas depresivos), o puede aparecer una
depresin postpsictica (que algunos autores relacionan
con la toma de conciencia del paciente de su situacin y de
las consecuencias de la enfermedad).
El diagnstico diferencial se establece en funcin de la
relacin temporal entre los diferentes episodios (del estado
de nimo y psictico) (PIR 01, 99). Sin embargo existen
diferentes indicios que son ms tpicos de un cuadro que
del otro. Por ejemplo el paciente esquizoafectivo suele
tener un buen funcionamiento premrbido, suele tener un
inicio agudo y suele existir un estresor ambiental precipitante de la aparicin del cuadro. Los sntomas psicticos
en el trastorno esquizoafectivo suelen ser de breve duracin, y no suelen existir antecedentes familiares de esquizofrenia, sino que los antecedentes familiares suelen ser
de trastornos del estado de nimo, su resolucin suele ser
favorable, sin deterioro en el funcionamiento laboral o
social.
2.3.4. Trastorno delirante
En la esquizofrenia aparecen mltiples alteraciones psicopatolgicas, afectando de forma global a la personalidad y
el funcionamiento global del individuo, mientras que en el
trastorno delirante la psicopatologa se centra en las alteraciones en el contenido del pensamiento, aunque aparecen algunos otros sntomas asociados, mientras que no
est cambiada la personalidad del individuo, que suele
presentar un funcionamiento adecuado, y tampoco aparece un deterioro cognitivo como ocurre en la esquizofrenia,
presentando un menor deterioro personal tanto a nivel
laboral como social. En la esquizofrenia los delirios suelen
ser menos elaborados y estructurados, y ms extravagantes e increbles que en el trastorno delirante.

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El trastorno esquizotpico de personalidad puede diferenciarse de la esquizofrenia por la presencia de sntomas


subumbrales que estn asociados a caractersticas estables de la personalidad, mientras que en la esquizofrenia
existe psicosis (alucinaciones, delirios y asociaciones difusas). No obstante, el trastorno esquizotpico de personalidad expresa una alta tasa de predisposicin a la psicosis
tipo esquizofrnica, por lo que los lmites entre ambos
trastornos son tan estrechos que no est claro si son prdromos o si constituyen un trastorno diferente con un comienzo previo (PIR 11, 85).
2.4. CLASIFICACIN
Dentro de la variedad de sndromes que presenta la esquizofrenia se han realizado innumerables intentos de estructurar toda esa amalgama de posibilidades en unos pocos
subtipos de esquizofrenia que hagan ms homogneas a
las poblaciones que incluyan. Se ha planteado la existencia de diferentes procesos patolgicos, y se han considerado mltiples variables como las manifestaciones del
cuadro, el curso y el pronstico (PIR 01, 92).
Una serie de clasificaciones ha tenido en cuenta la descripcin de la sintomatologa y el curso del trastorno. Esta
estrategia ya fue planteada por Kraepelin que identific
tres subtipos: el paranoide donde predominan las ideas
delirantes, el catatnico que se identifica por el predominio de sntomas motores, y el hebefrnico en el que predominan los trastornos afectivos y conductuales. Y por
Bleuler que rechaza la concepcin unitaria del cuadro,
apuntando hacia la existencia de un grupo de psicosis
etiolgicamente heterogneo, pero que presentan una
caracterstica comn como es la contradiccin entre el
contenido del pensamiento y las manifestaciones afectivas.
Bleuler mantuvo los tres tipos apuntados por Kraepelin
aadindoles el subtipo simple, en la que no aparecen
sntomas positivos y que presenta una debilitacin de las

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142

02. PSICOLOGA CLNICA

funciones psquicas, acompaado de prdida de iniciativa,


falta de voluntad, y empobrecimiento afectivo. Esta clasificacin se mantiene hasta el DSM-IV-TR con el cambio del
subtipo hebefrnico por el trmino desorganizado y la
desaparicin del subtipo esquizofrenia simple.
Sin embargo esta clasificacin no consigue contentar a
muchos investigadores por lo que se han propuesto otras
alternativas. Ente estas se encuentra la distincin dicotmica planteada por Tsuang y Winokur en 1974, quienes
consideran la existencia del tipo paranoide y del tipo no
paranoide, segn domine o no una ideacin delirante
sistematizada. Esta distincin marcara la existencia de
dos procesos uno paranoide y otro esquizofrnico.
Otras categorizaciones se han apoyado en criterios evolutivos como son los relacionados con el inicio, el curso y el
pronstico del trastorno, como es la planteada por Langfeldt, quien en 1937 distingui la esquizofrenia reactiva de
la esquizofrenia procesual, y la de Neale y Cromwell que
establecieron la clasificacin en la dimensin agudo y
crnico. Del anlisis estadstico de las escalas de Andreasen (SANS y SAPS) se han establecido tres tipos: un sndrome positivo formado por alucinaciones y delirios; un
sndrome desorganizado formado por trastornos formales
del pensamiento, conducta extravagante y trastornos de la
atencin; y un sndrome negativo formado por embotamiento afectivo, alogia, abulia, apata, anhedonia e insociabilidad. Algunos autores le han aadido un sndrome
relacional formado por dificultades para sentir intimidad y
para relacionarse con otras personas. Kay y Sevy en 1990
a partir del anlisis del PANSS elaboran un modelo piramidal formado por cuatro sndromes: el positivo, el negativo, el depresivo y el de excitacin psicomotriz.

deterioro, tanto cognitivo como social, por lo que su pronstico es el mejor de los diferentes tipos de esquizofrenia
(PIR 07, 207).
2.4.1.2. Tipo desorganizado (anteriormente llamada
hebefrnica) (PIR 00, 29; PIR 10, 94; PIR 12, 104)
Este tipo se caracteriza por un lenguaje y comportamiento
desorganizado (de ah su nombre) adems de presentar
una afectividad aplanada o inapropiada (es decir existe
una preponderancia de sntomas negativos). Estos sntomas pueden afectar en gran medida sus actividades cotidianas, produciendo un gran deterioro de su vida social y
laboral. Las ideas delirantes y alucinaciones no suelen
estar organizadas sino ser fragmentarias y desorganizadas
con muy escasa sistematizacin. Se produce una importante afectacin cognitiva o intelectual en ausencia de
catatonia. Presentan gran simpleza y extravagancia en su
pensamiento y conducta. Habitualmente el inicio del cuadro est precedido por una personalidad previa empobrecida con una tendencia al aislamiento social. Su inicio
suele ser muy temprano (es el tipo que presenta un inicio
ms temprano) e insidioso seguido de un curso continuo y
sin remisiones significativas. Su pronstico es malo (PIR
11, 82).
2.4.1.3. Tipo catatnico
La caracterstica principal consiste en una alteracin de
tipo motor que puede manifestarse a travs de inmovilidad
unida o no a catalepsia, flexibilidad crea, agitacin motora, negativismo, u obediencia automtica, ambivalencia,
mutismo, y otras peculiaridades motoras como los sntomas de ecolalia o ecopraxia (PIR 12, 88). Actualmente este
trastorno es muy poco frecuente.

2.4.1. Clasificacin sintomtica (CIE-10 y DSM-IV-TR)


2.4.1.4. Tipo indiferenciado
2.4.1.1. Tipo paranoide
Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes y alucinaciones auditivas (PIR 00, 87), estando menos afectados
otros mbitos como el lenguaje, la afectividad o el comportamiento.
Frecuentemente los delirios tienen un contenido persecutorio, de perjuicio, de grandeza o referencial (PIR 06, 124).
Suelen estar bien organizados en torno a una temtica
central, y tambin es tpico que las alucinaciones guarden
alguna relacin con dicha temtica central.

Se caracteriza por la presencia de los criterios de esquizofrenia, pero no encaja en ninguno de los tipos anteriormente comentados.
2.4.1.5. Tipo residual
Se otorga esta categora a los cuadros en los que ha habido un episodio psictico, pero que en el momento del diagnstico no existen sntomas positivos, pero existen manifestaciones continuas en forma de sntomas negativos.
2.4.1.6. Tipo simple

Asociado con los sntomas positivos puede aparecer ansiedad, ira, retraimiento y una tendencia a involucrarse en
discusiones. El inicio suele ser ms tardo que el de otros
tipos de esquizofrenia. Habitualmente presentan un menor

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Se trata de una categora clsica que permanece nicamente en la CIE-10 y en el anexo del DSM-IV-TR. Se caracteriza por un inicio insidioso y progresivo de un compor-

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02. PSICOLOGA CLNICA

tamiento extravagante, de una disminucin en el rendimiento general y una incapacidad para satisfacer las demandas
sociales. No existe la evidencia, en ningn momento, de la
presencia de alucinaciones o delirios.
Por lo que este tipo se caracteriza por la presencia de
sntomas negativos sin que en ningn momento aparezca
un episodio psictico, que es lo que marca la diferencia
con el tipo residual. Se requiere la presencia de los sntomas durante un perodo de al menos 1 ao de duracin.
Su pronstico es muy malo.

respuesta a los neurolpticos y peor pronstico. Aparece un


fuerte deterioro cognitivo y emocional, siendo un efecto de
una alteracin cerebral (prdida celular en estructuras del
lbulo temporal y giro parahipocmpico), segn numerosas
investigaciones (PIR 05, 227; PIR 08, 213).
Tipo I Positiva
Ajuste premrbido Mejor

La esquizofrenia tipo I se caracteriza por sintomatologa


positiva (alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, conducta desorganizada o extraa), suele existir un
buen ajuste premrbido, un inicio agudo y un curso con
exacerbaciones y remisiones, una buena respuesta a los
neurolpticos y un mejor pronstico sin apenas deterioro
intelectual. La alteracin principalmente sera un desajuste
neuroqumico (incremento de receptores dopaminrgicos
D2), segn numerosas investigaciones (PIR 02, 192).
En la esquizofrenia tipo II, los sntomas tpicos son los negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del lenguaje, sntomas
motivacionales), con peor ajuste previo a la enfermedad, un
inicio insidioso y un curso crnico (PIR 05, 113), una mala

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Tipo II Negativa
Peor

Proceso patolgico

Neuroqumico
(Aumento de receptores dopaminrgicos
D2)

Estructural (Prdida
celular en estructuras del lbulo temporal y giro parahipocmpico)
(PIR 13, 194)

Inicio

Agudo

Insidioso

Curso

Agudo (con brotes y


remisiones)

Crnico

Sntomas
caractersticos

Positivos (Alucinaciones, Delirios, Trastornos positivos del


pensamiento)

Negativos (Aplanamiento afectivo,


Pobreza del lenguaje, Prdida del
impulso)

Deterioro
neuropsicolgico

Ausente

Presente

Respuesta a los
neurolpticos

Buena

Pobre

Pronstico

Reversible

Irreversible

2.4.2. Clasificacin positiva/negativa


Esta distincin ya estaba en las descripciones de Kraepelin
y Bleuler. Pero fue Hughlings Jackson quin utiliz esta
funcin cerebral que plantea la existencia de una lesin en
el sistema nervioso. Esta idea fue posteriormente recogida
por diversos autores a lo largo de la historia, entre los que
se encuentran Wing y Brown que en 1978 plantean la
existencia de dos sndromes: un primer sndrome positivo
que se produce en los episodios agudos y est formada
por sntomas que denomina como positivos, floridos o
productivos; un segundo sndrome constituido, entre otros,
por sntomas negativos entre los que incluye la apata
emocional, el enlentecimiento del pensamiento y de los
movimientos, la falta de impulso, la pobreza del lenguaje, y
el retraimiento social. Pero fue Crow quien en 1980 dio
gran relevancia a este doble sndrome en la esquizofrenia
a los que vino a denominar esquizofrenia tipo I y tipo II.
Esta clasificacin es trascendente en cuanto que supone la
primera clasificacin que atiende junto a criterios fenomenolgicos y evolutivos, a otras variables clnicas e incluso a
posibles mecanismos patofisiolgicos (que en un principio
plante como independientes, y posteriormente en 1985
consider como semiindependientes, pudiendo coexistir
ambos en un mismo paciente, es decir plantea la posibilidad de la existencia de un tipo mixto o intermedio de esquizofrenia).

143

2.5. EPIDEMIOLOGA
Existen muchas discrepancias en torno a la prevalencia del
trastorno. Segn Beck y cols. (2010), la epidemiologa de
la esquizofrenia ha sufrido una minirrevolucin en la ltima
dcada. El punto de vista tradicional, segn el cual la esquizofrenia es una enfermedad universal que afecta inexorablemente a una persona de cada cien, con independencia de la regin geogrfica estudiada, est dando paso a
una perspectiva ms matizada. Parece que la esquizofrenia tiene una prevalencia del 0,3-0,7% (APA, 2013), que
vara considerablemente de una cultura a otra (con diferencias de hasta cinco puntos). Se asocia el haber nacido
en un entorno urbano o residir en l a un riesgo mayor de
desarrollar esquizofenia. Adems, los emigrantes tienen
mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia.
Se considera que la esquizofrenia es una enfermedad
familiar ya que se ha demostrado a travs de estudios
epidemiolgicos que la enfermedad es ms frecuente entre
miembros de las familias de personas con esquizofrenia
que entre miembros de familias que no tienen a ninguna
persona con esquizofrenia. De esta forma se ha observado
que frente al 0,3-0,7% de prevalencia vital general, la prevalencia vital para familiares de primer grado de personas
que padezcan esquizofrenia se eleva al 10%. Adems este
porcentaje va aumentado conforme aumenta la proximidad

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144

02. PSICOLOGA CLNICA

biolgica. De esta forma si la persona que padece el trastorno se trata de un primo el porcentaje de prevalencia vital
es del 2%, si se trata de un hermano es del 9% si se trata
de un padre es del 13%, y si lo son ambos padres es del
46% (PIR 03, 87). En relacin a los progenitores, el aumento de la edad del padre est asociado con un mayor
riesgo de padecer esquizofrenia, efecto no encontrado con
la edad de la madre.
Riesgo de padecer esquizofrenia
Primer grado

Segundo grado

Gemelo monocigtico

48%

Padres con
esquizofrenia

46%

Gemelo dicigtico

17%

Un padre con
esquizofrenia

13%

Hermano/a

9%

Hijo

6%

Abuelo

5%

To

4%

Sobrino

2%

Tercer grado

Primo

2%

Otros

Pareja

2%

Poblacin general

0,3-0,7%

Suele afectar en igual nmero a hombres y mujeres. Pero


no de la misma forma, as en hombres el inicio suele ser
ms temprano (en torno a los 15-24 aos) y su ajuste
previo a la enfermedad es peor. Mientras que en las mujeres el inicio suele ser ms tardo (25-34 aos), su competencia premrbida es mejor y presentan ms frecuentemente sntomas afectivos, paranoia y alucinaciones auditivas, mientras que presentan con menos frecuencia sntomas negativos.
Caractersticas diferenciales entre hombres y mujeres
Caractersticas

Hombres

Mujeres

Edad de inicio

15-24 aos

Ajuste premrbido

Peor

Mejor

Sntomas preponderantes

Negativos

Afectivo, Positivos

Su inicio y curso es variable, el inicio puede ser precoz o


tardo, agudo o insidioso, del mismo modo, el curso puede
ser con exaltaciones y remisiones (PIR 09, 46) o desarrollarse de forma crnica (PIR 08, 62).
Su inicio suele situarse en torno al inicio de la tercera dcada de su vida en el caso de los hombres y al final de la
misma en las mujeres. La edad con mayor riesgo es la de
15 a 55, concretamente entre los 25 y 35 aos. El inicio
puede ser brusco o insidioso, pero la mayora de los pacientes manifiestan una fase premrbida en el cual se van
desarrollando lentamente los distintos signos y sntomas.
Los sntomas prodrmicos afectan a gran parte de las
reas de la persona:
1. Deterioro social, aislamiento o retraimiento.
2. Deterioro de las actividades diarias, las domsticas,
laborales o escolares.
3. Conducta peculiar, extravagante o llamativa.
4. Deterioro en el aseo o higiene personal.
5. Alteracin de la afectividad en forma de aplanamiento.
6. Alteraciones del lenguaje en su forma o contenido.
7. Ideacin extraa o pensamiento mgico (que se escapa
a la lgica).
8. Experiencias perceptivas anmalas.
9. Alteraciones en la motivacin.
Posteriormente aparece la fase activa de la enfermedad,
en la que se desarrollan de forma ms llamativa los sntomas positivos (principalmente delirios y alucinaciones).
Tras superarse esta fase puede aparecer una fase de
recuperacin total o de manera ms comn aparece un
deterioro. Con el paso del tiempo pueden aparecer de
nuevo nuevas fases activas y remisiones, donde el deterioro detrs de cada remisin es ms importante.

25-34 aos

Los estudios epidemiolgicos han encontrado que las


personas que presentan esquizofrenia frecuentemente
provenan de los niveles socioeconmicos ms bajos (esta
caracterstica esta asociada a su vez con mala alimentacin, limitado acceso a los recursos sanitarios), tras analizar este dato parece que se lleg a la conclusin de que
dicha relacin se deba a que la enfermedad conduca a
niveles sociales ms bajos (y no al revs). Se observa una
mayor prevalencia de esquizofrenia en pases desarrollados (hasta el triple) y que adems en stos, el curso y el
pronstico es peor.

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2.6. CURSO

El DSM-5 distingue siete tipos de curso clnico:


1. Episodio nico, actualmente en episodio agudo.
2. Episodio nico, actualmente en remisin parcial.
3. Episodio nico, actualmente en remisin total.
4. Mltiples episodios, actualmente en episodio agudo.
5. Mltiples episodios, actualmente en remisin parcial.
6. Mltiples episodios, actualmente en remisin total.
7. Continuo.
8. Otro patrn no especificado.
En la literatura se han planteado 4 tipos bsicos de cursos:
1. Un solo episodio psictico con remisin completa y por
lo tanto sin deterioro.

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02. PSICOLOGA CLNICA

2. Varios episodios psicticos sin deterioro.


3. Varios episodios psicticos con deterioro, pero sin que
este vaya aumentando en las consiguientes recuperaciones.
4. Varios episodios psicticos con deterioro, que progresivamente va aumentando en las progresivas recuperaciones.

Adems de estos 4 cursos bsicos se han planteado otros,


como:

Buen pronstico
Inicio y curso

Mal Pronstico

Inicio agudo

Inicio insidioso

Comienzo tardo

Comienzo precoz

Breve duracin

Larga duracin

Buena adaptacin
premrbida

Trastorno de la
personalidad
premrbido

Caractersticas
personales

Casado

Soltero

Clase social alta

Clase social baja

Sintomatologa

Confusin

Agresividad/
Sntomas obsesivocompulsivos

Sintomatologa
positiva

Sintomatologa
negativa (PIR 11,
83; PIR 13, 191)

Sintomatologa
afectiva

Aplanamiento
afectivo

Ausencia de
antecedentes
psiquitricos

Antecedentes
psiquitricos

Ausencia de
antecedentes
familiares

Antecedentes
familiares de
enfermedad

Historia familiar de
trastornos del
estado de nimo

Historia familiar de
trastornos psicticos

Funciones neurolgicas normales

Deterioro neuropsicolgico

TAC normal

Anomalas estructurales cerebrales

Historia laboral
estable

Inestabilidad laboral

Buena adaptacin
psicosexual

Mala adaptacin
psicosexual

Respuesta al
tratamiento

Buena respuesta a
los neurolpticos

Mala respuesta a
los neurolpticos

Subtipo

Subtipo paranoide

Subtipo simple o
desorganizada

Antecedentes

Alteraciones
biolgicas

Las distintas clasificaciones incluyen dentro de las diversas


categoras una valoracin sobre el curso tpico de cada
una de ellas. A partir de mltiples estudios se han elaborado diferentes listas sobre las caractersticas que parecen
predecir un buen y mal pronstico.

145

Afectacin
socio-laboral

Subtipo catatonia (es intermedio)

2.7. MODELOS EXPLICATIVOS


La esquizofrenia es una entidad clnica especialmente
compleja por las dificultades de establecer un diagnstico
acertado y por su carcter heterogneo. Esto ha favorecido
el desarrollo de distintas teoras que intentan explicar su
causa. En la actualidad investigadores y clnicos estn de
acuerdo en que para que se desarrolle un trastorno esquizofrnico es necesaria una combinacin de factores genticos de predisposicin y de factores ambientales.

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02. PSICOLOGA CLNICA

2.7.1. Hiptesis y hallazgos psicobiolgicos

2.7.2.2. Investigacin neuroqumica

2.7.1.1. Estudios genticos

Hiptesis dopaminrgica

Toma como base los estudios epidemiolgicos, que indican una mayor incidencia familiar (los familiares de pacientes esquizofrnicos tienen mayor probabilidad de padecer
esquizofrenia), y una relacin de a mayor proximidad en el
parentesco ms probabilidad de contraer la enfermedad.

Es la hiptesis biolgica que cuenta con mayor apoyo y


sugiere que una hiperactividad de neuronas dopaminrgicas (mesolmbicas, mesocorticales o nigroestriadas) puede
estar presente, al menos, en algunas personas con esquizofrenia, y que el incremento de dopamina (PIR 09, 49)
puede relacionarse con sntomas especficos, tales como
los delirios y las alucinaciones (PIR 08, 257). Esta hiptesis surge al observar 1) la accin de los neurolpticos
bloqueando los receptores dopaminrgicos (D2) e inhibiendo as la actividad dopaminrgica, y 2) como determinados agonistas dopaminrgicos como las anfetaminas
son capaces de producir sntomas psicticos.

Si aproximadamente el 0,3-0,7% de la poblacin general


desarrolla una esquizofrenia, este porcentaje se incrementa hasta un 10% en parientes de primer grado, llegando a
ser del 48% cuando se trata de gemelos monocigticos.
Para discernir la importancia de las influencias genticas
y/o ambientales se han realizado estudios de gemelos y de
adopcin. Los estudios de concordancia sealan una
tasa promedio de concordancia en torno al 46% en monocigticos frente al 14% en dicigticos.
Los estudios de adopcin concluyen que la prevalencia
de esquizofrenia es significativamente mayor en hijos de
madres biolgicas esquizofrnicas que en los hijos de
madres controles; y que si un individuo adoptado de padres biolgicos sanos vive en una familia adoptiva donde
uno de sus miembros sufre un trastorno esquizofrnico el
riesgo a padecer el trastorno es menor que si lo padece
uno de sus padres biolgicos pero en su familia adoptiva
nadie presenta sntomas psicticos.
En los estudios sobre marcadores genticos han encontrado evidencia de asociacin entre la esquizofrenia paranoide y el antgeno HLA A9 y entre el subtipo hebefrnico y
el antgeno A1. Los resultados obtenidos mediante estudios de anlisis de ligamiento todava no son concluyentes.
Dichos estudios por lo tanto apuntan hacia la herencia de
determinadas predisposiciones, pero actualmente todava
estamos lejos de saber las vas de esta transmisin. Los
modelos monognicos (de un nico gen) no pueden explicar el trastorno, por lo que hay que recurrir a modelos
polignicos en los que se apunta una combinacin de
genes en interaccin y determinadas variables ambientales
prenatales y postnatales.
Algunos estudios confirman que aproximadamente el 60%
de los pacientes esquizofrnicos carecen de historia familiar del trastorno, por tanto, los factores genticos no son la
nica causa que condiciona su expresin clnica (Gottesman y Erlenmeyer-Kimling, 2001).

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Hoy no existe consenso sobre cul es el papel de la dopamina en la etiologa de la esquizofrenia. La falta de evidencia sobre un incremento en la actividad dopaminrgica
presinptica, llev a postular que el fenmeno responsable
de las alteraciones dopaminrgicas poda ser un incremento (hipersensibilidad) de los receptores dopaminrgicos
postsinpticos (Lee y Seeman, 1980) (PIR 07, 150).
La hiptesis dopaminrgica revisada (Davis, 1991) propone que la esquizofrenia se asociara a una disregulacin
en la transmisin dopaminrgica que origina una hiperfuncin en la transmisin dopaminrgica subcortical en las
proyecciones mesolmbicas (que originara una sobreestimulacin de receptores D2 y la aparicin de sintomatologa
positiva) y una hipofuncin de las mesocorticales al cortex
prefrontal (que originara una hipoestimulacin de receptores D1 y la aparicin de sintomatologa negativa y de los
dficits cognitivos).
La teora de Weinberger (1986) plantea que esta disregulacin puede ser debida a una lesin sutil y precoz en el
crtex prefrontal que permanecera silenciosa hasta la
maduracin sexual. Esta teora implica las vas dopaminrgicas que parten del tallo cerebral (tegmentum ventral y
sustancia negra) y se proyectan al subcortex en el caso de
la va mesolmbica, y a nivel del crtex en el caso de la va
mesocortical (que en sujetos normales cumple una funcin
inhibitoria, y moduladora del haz mesolmbico). Una lesin
en el cortex prefrontral destruira las aferencias dopaminrgicas hacia esta zona provocando un estado de hiperactividad crnica en los sistemas dopamnicos subcorticales (que provocara la sintomatologa positiva) (PIR 02, 50)
y un cortex prefrontral hipodopamnico, que sera responsable de los sntomas negativos y de los dficits cognitivos.

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02. PSICOLOGA CLNICA

Hiptesis noradrenrgica
Se ha encontrado una relacin entre niveles aumentados
de noradrenalina en el lquido cefalorraqudeo con recadas en el curso clnico por la retirada de neurolpticos y
con la gravedad de los sntomas positivos y negativos.
Hiptesis serotoninrgica
Hay ciertos datos, como la accin de los nuevos antipsicticos, que parecen apuntar la relacin de dicho neurotransmisor con la esquizofrenia. Las hiptesis apuntan a la
funcin trfica de la serotonina en el neurodesarrollo y al
efecto inhibitorio de la serotonina en la transmisin dopaminrgica. Pero todava no existen datos que avalen una
relacin directa.
Hiptesis gabargica
El cido gamma amino butrico (GABA) es el neurotransmisor inhibidor ms abundante del cerebro. La hiptesis es
que la disminucin de las concentraciones de GABA alterara su modulacin inhibidora sobre las vas dopaminrgicas, provocando los sntomas psicticos de la enfermedad.
Numerosos estudios post mortem han descubierto una
reduccin en la actividad gabargica en la esquizofrenia.
Hiptesis del glutamato
En la actualidad la hiptesis en relacin a este neurotransmisor es muy prometedora. sta, asocia la esquizofrenia a la hipotransmisin glutamatrgica de los receptores NMDA del glutamato (N-metil-D-aspartato). Se ha observado que sustancias que bloquean este receptor (como
la fenciclidina y la quetamina) agravan la sintomatologa en
sujetos con esquizofrenia y provocan la aparicin de sintomatologa psictica en sujetos normales. Por el contrario,
sustancias agonistas del glutamato muestran efectos teraputicos asociados a medicacin antipsictica.
Hiptesis de los neuropptidos
Se ha estudiado la relacin de determinados pptidos
como la colecistoquinina (CCK), la neurotensina (NT) y la
somatostanina en relacin con la accin de la dopamina.

147

Esta hiptesis explica el modo en que mltiples factores


inciden sobre momentos clave de la organizacin histolgica y estructural (migracin neuronal) del sistema nervioso
central (PIR 02, 56; PIR 03, 86), generando lesiones objetivables que permanecen estables a lo largo de la vida de
los sujetos que padecen esquizofrenia. Estas alteraciones
no se manifestaran hasta que las estructuras implicadas
maduran completamente y aparece una fuente de estrs o
cambios hormonales importantes.
Se sustenta sobre una serie de hallazgos: la observacin
de pequeas malformaciones fsicas, mayores complicaciones obsttricas y perinatales en personas que han desarrollado una esquizofrenia, anomalas estructurales y
funcionales en el cerebro de pacientes con un primer brote
esquizofrnico y la presencia de signos de dficit premrbidos en el funcionamiento cognitivo, acadmico y sociolaboral.
2.7.2.4. Hiptesis inmunolgicas y vricas
Esta hiptesis plantea la existencia de una infeccin del
SNC (sistema nervioso central), producida por un virus o
por la accin de una actividad celular patolgica contra el
tejido del SNC originada por anticuerpos. Una posible
explicacin es que lo hereditario produzca un dficit en el
sistema inmunitario y que esto propicie la presencia de una
enfermedad vrica que sea la responsable del trastorno.
Aunque no existen pruebas directas de que la esquizofrenia sea una enfermedad vrica, hay ciertos datos a favor
(PIR 01, 163).
Uno de los datos en que se apoya esta hiptesis es la relacin establecida entre la estacin del nacimiento y el desarrollo de la esquizofrenia. Se ha encontrado que la mayora
de los pacientes con esquizofrenia nacen en los meses
invernales. Se ha comprobado igualmente que los virus
pueden causar daos cerebrales (ej. herpes simple, gripe);
de hecho algunos estudios apuntan hacia la gripe como un
factor que contribuye en la patognesis de la esquizofrenia,
especialmente en el sexto mes de gestacin.
Otro dato hace referencia a las similitudes ente la esquizofrenia y la esclerosis mltiple, enfermedad que tambin se
sospecha que es una enfermedad autoinmune provocada
por un virus.

2.7.2.3. Neurodesarrollo
2.7.2.5. Alteraciones cerebrales
Muchos de los factores que se han asociado al riesgo de
padecer esquizofrenia inciden en los procesos tempranos
del neurodesarrollo (durante el periodo pre y perinatal de la
vida) y en ellos se fundamenta la hiptesis del neurodesarrollo.

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En la esquizofrenia es posible observar en muchos pacientes ciertas alteraciones neurofisiolgicas que inducen a
pensar en la existencia de una alteracin neurolgica.

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148

02. PSICOLOGA CLNICA

Entre estos signos encontramos la catatonia, las discinesias, la alteracin en la frecuencia de parpadeo, el mantenimiento de la mirada fija y la evitacin de la mirada a los
ojos, la ausencia del reflejo de parpadeo en respuesta a
una palmadita en la frente, episodios de desvo de los ojos,
movimientos espasmdicos en los ojos (PIR 07, 152),
pobre seguimiento visual de un objeto que sigue un movimiento uniforme, incapacidad para mover los ojos sin mover la cabeza, reaccin pupilar dbil a la luz, frecuentes
elevaciones de las cejas.

mao de las neuronas piramidales del hipocampo (Arnoldet al., 1995; Zaidel et al., 1997) (PIR 08, 213).

Alteraciones estructurales

El nmero de neuronas y clulas gliales en el ncleo talmico mediodorsal y ncleo accumbens est reducido (Pakkenberg, 1990; Danos et al., 1998; Popken et al., 2000).

Se han encontrado diversas alteraciones estructurales en


el cerebro de algunos subtipos de pacientes esquizofrnicos. La principal de estas alteraciones es la dilatacin
ventricular (tercer ventrculo y ventrculos laterales) que
se ha relacionado con la sintomatologa negativa y con
dficit cognitivos (PIR 07, 151; PIR 08, 64; PIR 09, 50),
pudiendo ser un marcador del tipo II.
Tambin se han encontrado pruebas de atrofia cortical
(dilatacin de los surcos corticales y menor volumen de
sustancia gris y blanca) en diferentes lugares del cerebro
(principalmente lbulo temporal y frontal); adems de atrofia cerebelar, asimetra hemisfrica invertida y disminucin
de radiodensidad del tejido en diversas zonas cerebrales.
No hay acuerdo sobre si la disfuncin aparente del tejido
cerebral se debe a un proceso focal ms difuso. Cuando
se analiza por zonas, se ha observado de manera ms
sistemtica la reduccin del volumen del lbulo temporal, afectndose con menos frecuencia el volumen el lbulo frontal.
Existen evidencias de una reduccin sistemtica del volumen de las estructuras temporales mediales (hipocampo,
amgdala y cortex entorrinal) as como del giro temporal y
del planum temporale. Una disminucin del volumen talmico se ha observado tambin en individuos que padecen
esquizofrenia y en sus familiares de primer grado no afectados, aunque hay pocos estudios al respecto.
Otros hallazgos importantes respecto al estudio del hipocampo y la esquizofrenia son los siguientes:
Existe una reduccin en la capa granulosa de la circunvolucin dentada de la formacin hipocmpica (Jakob y
Beckman, 1989; Arnold et al., 1991).

La densidad celular est disminuida en todas las reas


del hipocampo (Jeste y Lohr, 1989).
La densidad neuronal es mayor en el crtex prefrontal
dorsolateral; si bien el nmero total de neuronas parece no
estar alterado (Pakkenberg, 1993), lo que indicara un
menor grosor cortical.

En general, los autores se decantan, por una mayor afectacin del hemisferio izquierdo.
Alteraciones funcionales
La hipofrontalidad (una disminucin relativa del flujo sanguneo cerebral o de otro indicador de la actividad neural)
contina siendo el hallazgo ms frecuente (PIR 02, 186;
PIR 08, 212). Ms especficamente se ha encontrado un
menor incremento del flujo sanguneo cerebral en el crtex
prefrontal dorsolateral durante la realizacin de tareas
sensibles al funcionamiento de esta rea (Wisconsin Card
Sorting Test), lo que se ha relacionado con los sntomas
negativos. Esta hipofrontalidad, evidenciada tambin en
tareas de memoria con tcnicas de neuroimagen de mayor
resolucin (PET y RMf) se han interpretado como una
menor capacidad para generar estrategias de codificacin
profunda de la informacin.
Algunos resultados relacionan la presencia de sntomas
positivos con asimetras en el lbulo temporal.
La mayora de los ltimos estudios sugieren anormalidades
que afectan a los circuitos cortico-subcorticales. Sealar
que algunos estudios encuentran disfunciones de los ganglios basales y del sistema lmbico (disminucin metablica
de la amgdala en tareas emocionales).
Alteraciones electrofisiolgicas
En el estudio del EEG se han encontrado ms alteraciones
en los lbulos frontal y temporal del hemisferio izquierdo.
Se ha encontrado una disminucin y desorganizacin de la
actividad alfa, y un incremento de la actividad lenta (es
decir, las ondas theta y delta).

Se observa una desorganizacin de las clulas piramidales en regiones anterior y medial del hipocampo (Altshuler
et al., 1987; Conrad et al., 1991); as como un menor ta-

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02. PSICOLOGA CLNICA

Alteraciones neuropsicolgicas
Kraepelin utiliz el trmino dementia praecox porque consideraba el deterioro intelectual una de las caractersticas
ms distintivas de la esquizofrenia. Para Bleuler el defecto
psicolgico que originaba el resto de manifestaciones era
la ruptura de los procesos asociativos, que impeda a los
afectados organizar e interrelacionar pensamientos aislados y excluir pensamientos irrelevantes. Pero la escasez
de procedimientos adecuados contribuyeron a entender las
esquizofrenias como trastornos funcionales y no orgnicos.
Actualmente los dficits neuropsicolgicos constituyen un
hallazgo sistemtico tanto en grupos de individuos que
presentan esquizofrenia como en individuos con un primer
episodio psictico, en remisin clnica o incluso en familiares de primer grado no afectados. Por este motivo se cree
que los dficits neuropsicolgicos reflejan caractersticas
fundamentales de la enfermedad y posiblemente revelan
los factores de vulnerabilidad de la misma. Estos dficits
se relacionan con dficits del cortex frontal, frontotemporal
izquierdo y de estructuras subcorticales.
En general presentan un rendimiento pobre en casi todos
los tests. Aunque el funcionamiento es muy variable de
unos pacientes a otros la mayora presenta dficits neuropsicolgicos severos.
Con las pruebas psicomtricas de inteligencia se encontr
un menor rendimiento intelectual de los pacientes esquizofrnicos que sujetos normales y sujetos con otros trastornos mentales. Siendo ms evidente el dficit en las pruebas verbales que en las manipulativas. Se ha demostrado
este dficit a nivel premrbido, pero tambin se ha encontrado un deterioro intelectual con la evolucin de la enfermedad.
En cuanto a pruebas neuropsicolgicas, se ha encontrado
que los pacientes esquizofrnicos rinden peor ante tareas
que demandan la participacin de los lbulos frontales
(como el Wisconsin Card Sort) (PIR 08, 212).
Como indicador de la capacidad general de procesamiento
de la informacin se han empleado tareas de atencin
sostenida (vigilancia) como es el Test de Ejecucin Continua (Continuous Performance Test, CPT). Los resultados
con el CPT muestran que los pacientes esquizofrnicos en
fase aguda tienen un peor rendimiento que los sujetos de
los grupos de control (personas sin patologa mental, y
personas con otros trastornos mentales) tanto en CPT
fciles como difciles. Los pacientes esquizofrnicos en
remisin presentan un peor rendimiento que los otros grupos en CPT difciles, no as en los fciles.

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149

Pero tambin se ha encontrado, en CPT muy difciles, que


los resultados de los familiares de primer grado de pacientes esquizofrnicos son casi tan malos como los de los
propios pacientes siendo peores que los de los otros grupos de control. Asimismo, se ha observado que personas
con personalidad esquizotpica presentan dficits en su
funcionamiento en las tareas del CPT pero sin llegar a ser
tan intensos como los presentados por los pacientes esquizofrnicos.
Se han apuntado mltiples alteraciones cognitivas en los
esquizofrnicos. As McGhie y Chapman sugirieron una
disminucin de las funciones selectivas e inhibitorias de la
atencin. En tareas de atencin selectiva, es decir cuando
el sujeto ha de dirigir la atencin a determinados estmulos
prescindiendo de otros estmulos distractores (como ocurre
en las tareas de escucha dictica) los pacientes esquizofrnicos presentan un rendimiento mucho peor que los
sujetos normales, especialmente cuando los estmulos
distractores son auditivos.
Otra tcnica bastante investigada es la de los potenciales
evocados. El ms tratado es el P300, que se considera
como indicador de la respuesta de orientacin o de asignacin de recursos atencionales y aparece cuando se
procesa informacin relevante. Se ha observado que en
esquizofrnicos la respuesta P300 est atenuada. Tambin
se ha relacionado un aumento de la P300 a nivel auditivo
con una mejora clnica.
En cuanto a la atencin destaca el planteamiento de Shakow que plantea su teora del "set segmental" en la que
parte de los estudios de tiempo de reaccin en los que
se observa que estos pacientes son ms lentos y no mejoran de los intervalos preparatorios (IP) (PIR 09, 65). Estos
perodos mejoran el rendimiento en los sujetos normales si
son regulares y no si son irregulares, mientras que los
esquizofrnicos no mejoraban su rendimiento en ningn
caso (excepto con IP muy breves).
Broadbent (1971) diferencia dos tipos de procesos atencionales: el filtrado, que acta sobre las caractersticas
fsicas del estmulo ; y el pigeon-holing, que es un sesgo
hacia determinadas categoras de respuesta que permite
aprovechar la redundancia estimular, permitiendo que las
expectativas influyan en la percepcin de los estmulos.
Hemsley plantea que los esquizofrnicos no logran realizar
tales sesgos de respuesta y por ello no consiguen sacar
provecho de las situaciones de redundancia temporal y
espacial o de la existencia de un patrn estimular para
reducir la informacin que ha de ser procesada. Lo que
segn Maher produce un fallo en la focalizacin de la
atencin (PIR 05, 229).

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150

02. PSICOLOGA CLNICA

En general se ha observado que presentan un mayor deterioro en las tareas que requieren una gran cantidad de
procesamiento. Lo que parece indicar la existencia de una
reduccin en la capacidad de procesamiento disponible,
pero esto puede ser fruto de diversos factores. Una de las
posibles hiptesis es la existencia de una menor reserva
de recursos cognitivos o una alteracin en la funcin de
control que distribuye mal los recursos.
Otros, como Uta Frith, consideran que el defecto cognitivo
bsico de la esquizofrenia es la presencia de un fallo en el
procesamiento automtico por el que tales procesos se
hacen de forma consciente con lo que no se consigue
expandir la capacidad cognitiva, que es lo que consiguen
los procesos automticos en los sujetos normales.
Tambin se ha propuesto que el problema radica en la
dificultad para seleccionar la informacin relevante de la
irrelevante, dedicando un tiempo extra a estmulos irrelevantes, tanto internos como externos.
El fallo en la automaticidad (que permite que las experiencias previas acten en paralelo con los estmulos actuales)
dificultara la integracin de ambas informaciones. Se
puede acceder a las informaciones previas pero de forma
controlada, secuencial, mediante un esfuerzo cognitivo y
no de manera automtica, por lo que el sujeto no puede
tener un acceso tan rpido para determinar la importancia
de la informacin sensorial.
En esta misma lnea, los estudiosos en el tema sealan la
existencia en las personas con esquizofrenia de intrusiones en la conciencia de material que generalmente acta
de forma automtica y que interfiere en la ejecucin.
En cuanto a la memoria presentan mayor tasa de olvido e
interferencias en la memoria a corto plazo. En cuanto a la
memoria a largo plazo muestran un buen rendimiento en el
reconocimiento, pero no as en el recuerdo que presenta
un deterioro, especialmente si se introducen distractores.
Esto parece deberse a su incapacidad para organizar el
material o que no utilizan de forma espontnea estrategias
de memoria, porque cuando se les incita a organizar el
material tanto en la codificacin como en la recuperacin
su rendimiento mejora (PIR 00, 41).
Cutting ha apuntado que en la esquizofrenia los sujetos se
concentran en el detalle y no en los aspectos globales
(holsticos) o el tema central que organiza la estimulacin
(PIR 00, 30). Segn Knight esto podra deberse a que los
esquizofrnicos presentaran un dficit en la formacin de
un esquema perceptual. Magaro plantea que los esquizofrnicos no mantienen una organizacin conceptual fuerte
ni una estrategia de procesamiento serial y tampoco orga-

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nizan los estmulos comnmente relacionados con otros


(PIR 00, 34).
Por ltimo destacar el modelo integrador sobre la esquizofrenia, paradigma desarrollado por Hamsley (1993) en un
intento de sintetizar todos los hallazgos de los supuestos
dficit cognitivos de la esquizofrenia: utilizando tareas
procedentes de la teora del aprendizaje animal, como son
la inhibicin latente y el efecto de bloqueo de Kaming,
Hemsley (1994) postula que la alteracin bsica de la
esquizofrenia consiste en una influencia reducida de las
regularidades de la experiencia pasada sobre la percepcin actual. Esto ocasiona: a) un input sensorial ambiguo,
no estructurado, con intrusin en la consciencia de material
inesperado, b) una consciencia aumentada de estmulos
irrelevantes, y c) una habilidad reducida para utilizar la
redundancia y el modelado del input en tareas cognitivas.
La alteracin bsica en la esquizofrenia se producira en el
sistema comparador del hipocampo (Hemsley 1994) por
una alteracin estructural del hipocampo y estructuras
temporales mediales relacionadas. Los esquizofrnicos
fracasan en la utilizacin de la redundancia y en el modelado del input sensorial para reducir las demandas de
procesamiento de la informacin, presentando alteraciones
cognitivas similares a las del grupo de las demencias fronto-subcorticales. El deficiente acceso a la informacin
almacenada en la memoria producira, en ltimo trmino,
un mal procesamiento de la informacin en el que se satura el sistema de procesamiento atencional.
2.7.2. Teoras psicodinmicas
Desde el punto de vista psicodinmico se han planteado
dos modelos para explicar el padecer psictico. El primero
alude a una incapacidad cognitiva del nio que le impedira
internalizar sus experiencias con la madre, llevndole a
una inestabilidad que se hara patente en determinados
momentos evolutivos. Las manifestaciones clnicas seran
producto de un intento del paciente en recuperar sus relaciones objetales. El segundo modelo alude a un conflicto
intrapsquico ms intenso que el neurtico y que requiere
defensas ms primitivas como la negacin y la proyeccin
que a veces suponen una ruptura con la realidad.
Sigmund Freud plantea una fijacin o regresin a la etapa
autoertica impidiendo la transferencia. Melanie Klein
considera que se trata de un resultado patolgico de la
posicin esquizoparanoide, en la que el nio al no ser
capaz de introyectar los objetos buenos, permanece angustiado por el temor a ser invadido y destruido por los
objetos persecutorios.
Algunos autores como el caso de Fromm y Reichmann en
1948, acuan el trmino de "madre esquizofrengena",

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02. PSICOLOGA CLNICA

como ampliacin de la teora del doble vnculo de la escuela de Palo Alto, caracterizada por ser una madre dominante al mismo tiempo que manifiesta una tremenda inseguridad agresiva y rechazante. Describiendo al padre como
incapaz, pasivo o indiferente.
2.7.3. Teoras sistmicas
A partir de los aos cincuenta en Estados Unidos, y producto de la desinstitucionalizacin psiquitrica se desarrollan nuevas formas de acercarse a la conceptualizacin y
el tratamiento de la esquizofrenia. Se desarrollan programas comunitarios y se publican los ya clsicos trabajos
realizados por el grupo de Palo Alto, (Bateson, Jackson,
Haley, Weakland) que plantea, en 1956, que el esquizofrnico no ha aprendido a discriminar entre varios modos
de comunicacin. Este grupo, encabezado por Gregory
Bateson, y Donald Jackson, plantea que el esquizofrnico
queda atrapado entre varios niveles de comunicacin,
producto del uso de mensajes de "doble vnculo". Estos
mensajes se caracterizan por: ser mensajes contradictorios
en los que uno niega al otro, y ser realizados dentro de una
relacin intensa, que el paciente no puede evitar, ni comentar.
Generalmente son los padres y especialmente la madre,
quienes participan significativamente de dichos tipos de
relaciones comunicativas. Los enfoques sistmicos en sus
primeras formulaciones consideraban a la familia como
responsable del inicio y del mantenimiento del trastorno.
Pero progresivamente los planteamientos han ido cambiando ocupndose actualmente de estudiar en qu momento y de qu manera la familia puede actuar como factor protector o como estresor en el curso y desarrollo de la
enfermedad.
Las investigaciones por lo tanto se han centrado en los
patrones de comunicacin que se establecen entre el sujeto
que tiene el diagnstico de esquizofrenia (paciente identificado) y sus familiares ms prximos (padres y/o cnyuge).
Dentro de estos patrones de comunicacin destacan dos
constructos que han recibido especial atencin como son la
Comunicacin Desviada (CD) y la Emocin Expresada (EE).
La Comunicacin Desviada fue planteada por Singer y
Wynne en 1965. Este fenmeno se caracteriza porque el
receptor es incapaz de hacerse una idea clara de los mensajes, a partir de las expresiones del emisor. El hecho
parece ser fruto de un problema para compartir un contexto comunicativo comn en el que se da el intercambio de
mensajes. Apareciendo por lo tanto conductas de comunicacin fragmentadas, ininteligibles, ambiguas, vagas, tangenciales y carentes de significacin que son las que se

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151

han identificado en las familias con un miembro diagnosticado de esquizofrenia.


La Emocin Expresada (EE), concepto planteado por
Brown, Monck, Carstairs y Wing en 1962, hace referencia a determinados aspectos de la conducta emocional que
dentro del ncleo familiar se manifiestan hacia sus miembros enfermos.
El ndice o nivel de Emocin Expresada de la familia se
obtiene principalmente a partir de los componentes de
Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicacin Emocional, que
han mostrado el mayor valor predictivo en relacin a la
recada, sobre todo en esquizofrenia (PIR 11, 250).
El constructo est formado por cinco elementos:
1. Criticismo: Son los comentarios crticos que los miembros de la familia hacen del comportamiento del paciente.
2. Hostilidad: Es ms generalizado que el criticismo, y se
refiere a la impresin negativa generalizada o rechazo
manifiesto del paciente como persona, y no exclusivamente de su comportamiento.
3. Sobreimplicacin: Respuesta emocional exagerada de
sobreproteccin, que conduce a un excesivo control sobre
la conducta del paciente. Est formada por exceso de
dramatizacin de los incidentes, sobreproteccin, intrusin,
y distress emocional.
4. Calor: Incluye manifestacin de empata, comprensin,
afecto e inters hacia el paciente.
5. Comentarios positivos: Variable formada por expresiones de aprobacin, valoracin o aprecio del paciente o
de su conducta.
Se concluye que la convivencia con familiares con alta EE
est relacionada con mayores tasas de recadas (PIR 04,
162). Aunque dicha relacin est mediatizada por factores
como el sexo, la edad, y por la existencia de factores protectores como la toma de la medicacin, y un contacto con
estos familiares inferior a las 35 horas semanales. La
Emocin Expresada se evala a travs de una entrevista
semiestructurada, la Camberwell Family Interview (CFI).
2.7.4. Modelo de vulnerabilidad-estrs
Este modelo es el predominante actualmente. Fue iniciado
por J. Zubin y B. Spring en 1977, con varios desarrollos
posteriores, y una reformulacin tambin en varios pasos
realizada por Nuechterlein y Dawson (1984). Este modelo
tiene como supuesto bsico que para producirse el trastor-

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152

02. PSICOLOGA CLNICA

no es necesario la existencia de una vulnerabilidad, que


puede ser activada por diversos estresores precipitando la
aparicin del trastorno. La vulnerabilidad interacta con el
estrs, as las personas con mayor vulnerabilidad necesitaran menos dosis de estrs para que se precipite la enfermedad.
El modelo considera que ninguno de los dos factores (vulnerabilidad y estrs) es suficiente por separado para producir un episodio esquizofrnico. Lo que es permanente en
el sujeto es la vulnerabilidad a la enfermedad, no la propia
esquizofrenia. Por lo que slo una parte de las personas
predispuestas acaban desarrollando a lo largo de su vida
la enfermedad.
La vulnerabilidad (ditesis) o predisposicin que tiene una
persona a padecer un trastorno es un rasgo dimensional,
relativamente estable y duradero, que se mantiene estable
independientemente del estado clnico del sujeto (PIR 04,
151). Se considera que es el resultado tanto de factores
genticos como de propensin adquirida. Los marcadores
de vulnerabilidad deben reunir, segn Spring, tres evidencias: 1) que las anormalidades estn presentes y sean
antes del inicio del trastorno y en las distintas fases del
mismo; 2) que dichas anormalidades se encuentren en
parientes biolgicos de primer grado; 3) y en individuos
con trastornos del espectro esquizofrnico (por ejemplo, el
trastorno esquizofreniforme y los trastorno esquizotpico y
esquizoide de la personalidad).
Existen diversos factores que los datos apuntan a que
puedan ser considerados como marcadores de vulnerabilidad para la esquizofrenia, entre estos se encuentran: a)
una capacidad reducida en el procesamiento de la informacin; b) hiperreactividad autonmica ante estmulos
aversivos; c) dficits crnicos en la competencia social y
en estrategias de afrontamiento.
Por su parte los estresores son acontecimientos que exigen al individuo una adaptacin. Los estresores ambientales se han clasificado en agudos o crnicos. Dentro de los
agudos se engloban los acontecimientos vitales estresantes (life events); dentro de los crnicos se engloban las
demandas ambientales que no cambian y ante las que hay
una falta de ajuste del sujeto en su capacidad de respuesta. Dentro de estos ltimos se engloba la emocin expresada. Los ms estudiados son un clima familiar crtico o
con sobreimplicacin emocional, un ambiente social con
sobrestimulacin.

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La interaccin de los factores de vulnerabilidad y los estresores est mediada por unos factores protectores o mediadores que afectan al impacto tanto disminuyndolo
como aumentndolo. Estos moduladores pueden ser personales (competencia social, estrategias de afrontamiento,
caractersticas cognitivas y de personalidad) y ambientales
(ambiente familiar, apoyo social).
Esta interaccin puede desembocar en estados intermedios transitorios (sobrecarga en capacidad de procesamiento, hiperactivacin autonmica tnica y procesamiento
deficiente de estmulos sociales) que conducen a un fracaso adaptativo y a los sntomas prodrmicos y estos llevan
a los sntomas esquizofrnicos (positivos y negativos).
2.8. EVALUACIN
En la evaluacin de este trastorno se ha de cuidar especialmente la relacin con el paciente, dadas las dificultades
que presentan en relacin con los contactos sociales.
En la recogida de datos se trabaja para obtener los diferentes sntomas que afectan a la persona y en qu medida lo
hacen, tambin es importante identificar cules son los
sntomas prodrmicos ya que su identificacin puede prevenir la aparicin de un brote psictico o al menos una
intervencin rpida sobre dicho episodio.
El funcionamiento de esta persona en los diferentes mbitos en los que se desenvuelva (cognitivo, familiar, social,
laboral, acadmico, etc.) tanto para poder identificar si
existen problemas en algunas reas como para observar si
no existen y los recursos con que cuenta el sujeto, de igual
forma es importante conocer el nivel de funcionamiento
previo al desencadenamiento del trastorno, ya que nos
permitir conocer el llamado techo teraputico ya que se
supone que ese ser el nivel mximo que podemos conse-

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02. PSICOLOGA CLNICA

guir con el tratamiento, y nos facilitar el establecimiento


de objetivos.
Tambin se han de evaluar los estresores que afectan al
individuo y las circunstancias que le colocan en una situacin de especial tensin, as como las habilidades y estrategias con las que cuenta y utiliza para hacer frente a dichos momentos de tensin.
Los tratamientos que se estn llevando a cabo o se han
realizado. Es muy importante considerar la medicacin que
est tomando pues puede influir en nuestra evaluacin.
Otro aspecto importante es la red de apoyos con la que
cuenta la persona afectada. Formada tanto por personas
como por instituciones que pueden aportar y recibir de la
persona afectada determinados recursos emocionales,
informativos y materiales. Generalmente el elemento principal de esta red de apoyos, adems de ser la principal
fuente de tensin, es la familia por lo que hay que evaluar
diferentes aspectos en ella.
Tambin hay que evaluar el entorno en el que se desenvuelve la persona, el ambiente social donde se desenvuelve, tanto al nivel de recursos sociales existentes (ej. Dispositivos sanitarios, medios de transporte, recursos acadmicos, deportivos, de ocio), como de las exigencias y
demandas que sta hace a la persona.
Es importante evaluar los hbitos de salud de la persona,
tanto de alimentacin, sueo, como de higiene, y de cuidados del vestido y la vivienda. Y el consumo de distintas
sustancias legales como caf, bebidas de cola, tabaco,
alcohol, psicofrmacos (ej. ansiolticos, antidepresivos) y
de manera especial el consumo de drogas ilegales ya sean
estimulantes (anfetaminas, cocana), como sedantes o de
otro tipo.
Un elemento a considerar es el grado de conciencia de
enfermedad, ya que de ella va a depender en un alto grado
la adherencia y el seguimiento del tratamiento.
Existen mltiples escalas para evaluar la esquizofrenia,
entre las que destacan las siguientes:
BPRS (Overall y Gorham).
PANSS. Escala del sndrome posiitvo y negativo (Kay).
SANS. Escala para la evaluacin de sntomas negativos
(Andreasen).
SAPS. Escala para la evaluacin de sntomas positivos
(Andreasen).
PSE. Entrevista estructurada que examina el estado
mental actual (Wing y cols.).
PSS. Inventario de estado psiquitrico (Spitzer).

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CIDI. Entrevista diagnstica compuesta internacional.


SCAN. Cuestionario para la evaluacin clnica en neuropsiquiatra (OMS).
SADS. Escala para trastornos afectivos y esquizofrenia,
basada en los Research Diagnostic Criteria (Endicott y
cols.) (PIR 04, 24).
SCID. Entrevista clnica estructurada para DSM-III-R
(Spitzer y cols.).
2.9. TRATAMIENTO
La medicacin antipsictica ha sido el principal tratamiento
de eleccin para los trastornos psicticos; sin embargo se
ha comprobado que la farmacoterapia, como tratamiento
nico, produce slo mejoras muy limitadas en los sntomas negativos, en las funciones cognitivas, en el funcionamiento social y en la calidad de vida de los pacientes.
Segn Vallejo Pareja (2012), a pesar de los importantes
avances experimentados en este campo, los meta-anlisis
realizados indican que, despus de un siglo de intervenciones mdicas de diverso tipo, la evolucin de la esquizofrenia no ha mejorado significativamente; estimndose que
el 50% de los pacientes con esquizofrenia presenta una
mala evolucin (en estudios de seguimiento de 5 aos), y
que el 75% tiene una adhesin irregular al tratamiento
farmacolgico, entre otras razones por sus efectos secundarios (PIR 13, 145). Por ello, se constata la conveniencia
de aplicar otros tratamientos adems de la medicacin y
los cuidados tradicionales. Por estas razones, se ha subrayado la necesidad de incluir terapias psicosociales complementarias a la farmacoterapia, con el fin de aliviar los
sntomas y mejorar la adaptacin del paciente a los mismos, mejorar el cumplimiento teraputico, el funcionamiento social y la calidad de vida, y promover en el paciente
una vida independiente.
Los tratamientos psicosociales basados en la evidencia
cientfica se han desarrollado en dos direcciones: intervenciones en el nivel de organizacin de los servicios y de la
asistencia, e intervenciones en el nivel psicolgico y psicosocial. Al primer grupo pertenece la rehabilitacin psicosocial y el tratamiento asertivo comunitario, mientras que los
tratamientos psicolgicos que gozan de un apoyo experimental ms fuerte, son la psicoeducacin y terapia familiar,
la terapia cognitivo-conductual, y el entrenamiento en habilidades sociales. La adaptacin de las terapias psicolgicas a las psicosis ha cobrado fuerza en las dos ltimas
dcadas y la eficacia de dichas intervenciones ha sido
objeto de incorporacin en las principales guas de prctica
clnica internacionales y nacionales para el tratamiento de
la esquizofrenia (PIR 13, 143).

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154

02. PSICOLOGA CLNICA

National
Institute for
Clinical
Excellence
(2008)

Royal Australian
and New Zealand
College of
Psychiatrists
(2005)

Servei Catal
de la Salut
(2003)

Evaluacin inicial y
relacin teraputico
Manejo de casos
Informacin al
paciente y familia
Abordaje de crisis
e impacto familiar
Alianza con la
familia
Planear decarga

Arte-terapia
grupal o individual
Iniciar terapia
cognitiva individual de sntomas
positivos
Iniciar intervencin familiar
Tratamiento
asertivo comunitario para recadas frecuentes,
escaso enganche y personas
sin hogar

Psicoeducacin
para pacientes y
sus familias
Intervencin
familiar
Terapia cognitiva
para sntomas
positivos, insight,
implicacin en el
tratamiento
Monitorizar y tratar
riesgo de suicidio

Informacin al
paciente y a su
familia sobre su
enfermedad
Reduccin de
niveles de estrs
y sobreestimulacin
Entorno estructurado y de baja
exigencia
funcional

Psicoeducacin
Manejo de estrs
Reconstruccin
identidad
Resolucin
Problemas
Reestructuracin
cognitiva

Intervencin familiar
Actividades estructuradas
Terapia cognitiva
de sntomas
positivos
Tratamiento psicolgico de comorbilidades:, drogas,
depresin
Reintegracin
laboral, educativa

Intervencin
familiar
Terapia cognitiva
para sntomas
positivos, insight,
implicacin en el
tratamiento y
comorbilidades
Arte-terapia
Tratamiento
asertivo comunitario para recadas frecuentes,
escaso enganche y personas
sin hogar

Intervencin
familiar
Terapia cognitiva
para sntomas
positivos, implicacin en el tratamiento y comorbilidades
Manejo de caso
para recuperacin
laboral, estilo de
vida, discapacidad
social y estresores
ambientales
Tratamiento asertivo comunitario

Abordaje familiar: informacin


y estrategias de
afrontamiento
Autocontrol de
medicacin, de
sntomas y
habilidades
sociales bsicas
Psicoterapia
grupal: habilidades sociales
Terapia cognitivo-conductual

Prevencin de
recadas
Tcnicas cognitivas:
estilo socrtico,
Desafo verbal y
pruebas de realidad,
Generacin
alternativas
Estrategias
afrontamiento
Autorreflexin
Autoaceptacin

Intervencin familiar
Prevencin de
recadas
Entrenamiento en
habilidades sociales y de vida diaria
Compensar disfunciones cognitivas
Manejo de estrs y
prevencin de
recadas
Rehabilitacin
laboral

Terapia cognitiva
para sntomas
positivos, insight,
implicacin en el
tratamiento y
comorbilidades
Intervenciones
familiares
Arte-terapia
Empleo con
apoyo
Tratamiento
asertivo comunitario para recadas frecuentes,
escaso enganche y personas
sin hogar

Intervencin
multifamiliar
Terapia cognitiva
para sntomas
positivos, insight,
implicacin en el
tratamiento y
comorbilidades
Manejo de caso
para recuperacin
laboral, estilo de
vida, discpacidad
social y estresores
ambientales
Prevencin de
recadas
Tratamiento asertivo comunitario

Psicoterapia
indivisual de
apoyo centrada
en la realidad
Psicoterapia
grupal
Habilidades
sociales
Rehabilitacin
cognitiva en
entorno social
Intervencin
familiar Apoyo
laboral

American
Psychiatric
Association
(2004)

Asociacin
Espaola de
Neuropsiquiatra
(2009)

Canadian
Psychiatric
Association
(2005)

Fase aguda

Establecer alianza
con pacientes y
familia
Prevencin del
dao
Reduccin de la
sobreestimulacin
Estructuracin del
amiente
Comunicacin
simple
Apoyo tolerante
Informacin
Talleres de supervivencia familiar

Exploracin fenomenolgica e histrica


Formulacin psicolgica individual
Psicoeducacin
familiar
Programa actividades

Fase de
estabilizacin

Reduccin del
estrs
Adaptacin a la
comunidad
Terapia de apoyo
Psicoeducacin
del paciente y su
familia
Prevencin de
recadas
Fomento de esperanza y progreso
Inicio de rehabilitacin no exigente, de bajo tono

Fase estable Entrenamiento en


habilidades sociales y de vida diaria
Empleo con apoyo
Terapia cognitiva
Manejo de estrs
Intervencin
familiar
Tratamiento asertivo comunitario

Segn Vallejo Pareja (2012), en la utilizacin de las terapias psicolgicas en la esquizofrenia, es necesario tomar
en consideracin los siguientes principios generales; las
terapias deben:
1. Formar parte de un tratamiento multi-modal.

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2. Basarse en modelos tericos contrastables.


3. Ser compatibles con modelos biolgicos de vulnerabilidad.
4. Ser pragmticas (en tiempo e intensidad).
5. Acomodarse a las necesidades de los pacientes y las
familias.

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02. PSICOLOGA CLNICA

155

6. Secuenciarse, de acuerdo con las necesidades cambiantes, segn la fase del trastorno.

el funcionamiento en la comunidad en las mejores condiciones de normalizacin y calidad de vida que sea posible.

2.9.1. Intervenciones en el nivel de organizacin de


los servicios y de la asistencia

Potenciar la integracin social dentro de la comunidad, apoyando y fomentando un funcionamiento lo ms


autnomo, integrado e independiente posible as como el
desempeo de roles sociales valiosos y normalizados (PIR
12, 187).

2.9.1.1. Rehabilitacin psicosocial


El tratamiento de la esquizofrenia ha sufrido grandes cambios en los ltimos aos. El principal cambio, la Reforma
psiquitrica o proceso de desinstitucionalizacin, se produjo en Estados Unidos en los aos 60 y 70, y en Espaa a
lo largo de los aos 80. Dicho proceso supuso un cambio
en los modos de atencin en salud mental, pasando de un
modelo exclusivamente hospitalario a un modelo comunitario, trabajando con la persona en su propio entorno. Anteriormente a estos pacientes se les ingresaba en manicomios con estancias de muy prolongada duracin, que en
muchos casos supona un encierro de por vida.
Pero el cambio de modelo de atencin supone un amplo
mbito de actuacin, no basta con sacar a los pacientes de
los hospitales psiquitricos y atenderlos de manera ambulatoria. Si no que supone una manera totalmente diferente
de conceptualizar el trastorno en sus diferentes vertientes
biolgicas, psicolgicas y sociales. No es suficiente con
eliminar los sntomas al paciente, sino que hay que trabajar
para mejorar su rehabilitacin (mejora en su funcionamiento) y en su reinsercin (integracin) en la sociedad.

Ofrecer el seguimiento, apoyo y soporte social que


cada persona necesita para asegurar su mantenimiento en
la comunidad del modo ms autnomo y normalizado que
sea posible en cada caso.
Posibilitar la rehabilitacin laboral y apoyar a la insercin en el mercado de trabajo. Los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitacin laboral son uno de los
tratamientos psicosociales que cuentan con apoyo experimental de su eficacia en la esquizofrenia (PIR 11, 166).
Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro psicosocial, marginacin e institucionalizacin.
Asesorar y apoyar a las familias de los enfermos mentales crnicos de modo que puedan ser ms competentes
en el manejo de los problemas que se les plantean e incidir
positivamente en el proceso de rehabilitacin y ajuste
social de sus familiares con problemas psiquitricos.
2.9.1.2. Tratamiento asertivo comunitario

Otra de las innovaciones del modelo es que requiere la


intervencin de un equipo interdisciplinario. El saber
mdico no puede dar cuenta de toda la complejidad del
trastorno y de su intervencin. Una forma ms adecuada
de acercarse al problema consiste en el desarrollo de
equipos formados por distintos profesionales que integren
sus diferentes conocimientos.
Es en este marco comunitario donde surge la rehabilitacin
psicosocial que se fundamenta en el modelo de vulnerabilidad-estrs. La rehabilitacin consiste en un proceso individualizado donde se trabaja para la adaptacin de la persona con esquizofrenia en la sociedad, por lo que se trabaja por una parte con esa persona potenciando sus habilidades y competencias, y por otra parte se trabaja con el
entorno para que disponga de los apoyos necesarios.
Este proceso de ayuda y apoyo que supone la rehabilitacin psicosocial incluye los siguientes objetivos (Caamares y cols., 2008):
Favorecer la adquisicin o recuperacin del conjunto de
destrezas, habilidades y competencias necesarias para

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El Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC), aplicado hoy en


da en muchos pases, surgi a principios de los aos 60 en
Estados Unidos, consolidndose entre 1970-1980 por Arnold Marx, Leonard Stein y Mary Ann Test, del Instituto de
Salud Mental de Mendota (Wisconsin), y posteriormente
extendindose al resto del mundo. Este programa posee
una serie de caractersticas bien definidas (equipos multidisciplinares, trabajo compartido, servicios continuos, acercamiento asertivo, etc.) y su principal objetivo se focaliz en
dos aspectos: que el paciente no perdiera el contacto con
los servicios comunitarios de salud mental, y lograr una
reduccin de las tasas y duracin de los ingresos hospitalarios (y consecuentemente sus costes). En Espaa, los
pioneros han sido los creadores de "El TAC Avils" iniciado
por Enrique Peuelas en las dcada de los 90.
El TAC es uno de los modelos de Programas de seguimiento y cuidado de personas en la comunidad, sin la
necesidad de estar ingresadas en un hospital, mediante un
equipo de profesionales que atienden a la persona y a la
familia en su domicilio y en el mismo entorno social.

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156

02. PSICOLOGA CLNICA

El concepto Tratamiento Asertivo Comunitario se puede


desglosar como:

4) Las ratios Usuario-Profesional son bajas, idealmente


10/1.

TRATAMIENTO = Vehculo hacia la Recuperacin.


ASERTIVO = Inters activo en la vinculacin y mantenimiento de la alianza teraputica.
COMUNITARIO = Trabajo en la comunidad con servicios
sanitarios y/o normalizados. Intervencin in vivo (sobre el
terreno).

5) El lugar de atencin es la comunidad (la calle, domicilio,


cafetera, trabajo, gimnasio...), intervenciones "in vivo, y el
trabajo de despacho slo se plantea para la planificacin y
coordinacin del equipo. Esto permite intervenir pensando
no slo en la Persona, sino en la persona como ser social,
trabajando con el sistema social natural, en el desarrollo de
su entorno ms prximo as como en el entorno laboral,
familiar, etc.

Segn Hernndez Monsalve (2011), el TAC consiste en


"proporcionar atencin comunitaria integral y continua a
personas con un trastorno mental grave, para alcanzar el
mximo nivel de integracin social, calidad de vida y relaciones interpersonales, evitando as las consecuencias del
estigma; rechazo, marginacin y exclusin social que tradicionalmente se han sealado como mximos factores de
riesgo asociados a las recadas y al sufrimiento aadido en
las vidas de estas personas".
Los 10 principios que proporcionan fidelidad al TAC y que
lo diferencia del resto de servicios de Salud Mental, son:
1) Servicio especfico para las personas que padecen
trastorno mental grave.
2) Cuidado sin interrupciones, por un equipo multiinterdisciplinar que asume y comparte la responsabilidad
en el tratamiento de las personas al completo (no de un
solo coordinador de cuidados), existiendo un referente o
tutor que lidera el Plan Teraputico Individualizado(PTI), y
que mantiene informado al resto del Equipo, Servicios
Comunitarios y familias, mediante reuniones frecuentes.
Continuidad de la dotacin; los miembros del equipo trabajan con cada persona de una manera regular e intensiva. Si
un miembro del equipo toma vacaciones o se va del trabajo,
los servicios que la persona est recibiendo no se interrumpen y no es necesario comenzar otra vez desde el principio
con alguien que es nuevo. Siempre hay miembros del equipo que conocen a cada Persona y que pueden continuar la
misma labor si un miembro se retira del equipo.
3) Este equipo proporciona todos los cuidados de forma
integrada e intensiva, en vez de derivar a las Personas a
otros programas.
Los servicios que se proporcionan son provedos en la
comunidad, lo que significa que los servicios se proveen en
las casas de las Personas, donde ellos trabajan, y en otros
lugares de la comunidad donde los problemas ocurren o
donde se necesita el apoyo.

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6) Los tratamientos y servicios de apoyo son individualizados y personalizados, enfocados a la cobertura de las
necesidades y deseos de la persona, con implicacin activa de la misma; su foco de atencin principal no es tanto el
control de la sintomatologa, sino el desarrollar al mximo
los puntos fuertes, las capacidades y cualidades ms conservadas de cada persona.
7) La cartera de servicios y tratamientos es exhaustiva y
flexible, se enfatiza el apoyo prctico en la solucin de
problemas de la vida diaria, utilizando recursos normalizados en la medida de lo posible; las personas con enfermedades mentales tienen necesidades ms globales que las
propias de su enfermedad y deben utilizar los mismos
recursos que el resto de personas.
8) Existe una cobertura de 24 horas.
9) Enfoque y seguimiento asertivo: requiere intervenciones
rpidas, estrecho seguimiento de la Persona en el enganche y mantenimiento del contacto frecuente garantizando
cuidados, implicndole y responsabilizndole de su tratamiento, pero dispuestos a asegurar su cumplimiento e ir en
su busca cuando exista riesgo de abandono o descompensacin.
10) El programa est disponible por tiempo indefinido e
ilimitado. Mientras que los pacientes progresan hacia la
meta de la Recuperacin, el equipo tiene menos contacto
pero continan estando disponibles si aparece una necesidad de apoyo adicional.
2.9.2. Psicofarmacologa
El tratamiento de eleccin desde el punto de vista psicofarmacolgico son los neurolpticos (o antipsicticos).
Tienen su efecto principal en los sntomas positivos,
teniendo un menor efecto sobre los negativos (los cuales
pueden verse perjudicados por los efectos secundarios de
la medicacin) y produciendo tambin un efecto sedante.
Asimismo, el tratamiento farmacolgico antipsictico, al
ayudar a la remisin de la sintomatologa psictica, posibili-

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02. PSICOLOGA CLNICA

ta posteriores intervenciones cognitivo-conductuales y


aumenta la posibilidad de obtener efectos positivos con la
terapia psicolgica (PIR 12, 151).
La aparicin de la clorpromacina en la dcada de los
cincuenta supuso un hito histrico en el tratamiento de la
esquizofrenia, a partir de ese momento han aparecido un
gran nmero de neurolpticos. Su actividad antipsictica
parece deberse a su capacidad para bloquear los receptores dopaminrgicos. Dado que su accin se produce principalmente sobre ideas delirantes, alucinaciones, la desorganizacin del pensamiento, la ansiedad o la confusin
son especialmente tiles en los brotes agudos o las exacerbaciones del cuadro.
Aunque en dos o tres semanas puede reducirse ampliamente la sintomatologa, se recomienda esperar hasta seis
semanas para observar la eficacia del frmaco. No es
inusual que un paciente no responda a un neurolptico y si
lo haga ante otro, existiendo una gran variabilidad individual tanto en su eficacia antipsictica como en la presencia
de sntomas secundarios.
Pasada la fase aguda (PIR 10, 198) se va reduciendo
paulatinamente la dosis del frmaco conforme vayan disminuyendo los sntomas, hasta llegar a un tratamiento de
mantenimiento, ya que se ha demostrado que los neurolpticos se relacionan con un menor nmero de recadas.
Se aconseja mantener los neurolpticos por tiempo indefinido ya que incluso en remisiones prolongadas la retirada
del neurolptico se ha relacionado con recadas.
Los neurolpticos han evolucionando rpidamente, encaminndose a mejorar su accin sobre los sntomas positivos, y sobretodo para reducir los efectos secundarios de la
medicacin y para mejorar los sntomas negativos.
Existen dos tipos de neurolpticos: los tpicos (clorpromacina, otras fenotiazinas y butirofenonas) (PIR 02, 51) y los
atpicos (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina,
aripripazol y paliperidona). Los neurolpticos tpicos
producen efectos adversos relacionados con bloqueos
dopaminrgicos a nivel nigroestriatal (efectos extrapiramidales), tuberoinfundibular (galactorrea y amenorrea) y con
su accin sobre otros neurotransmisores. Los neurolpticos atpicos actan a nivel mesolmbico-mesocortical, pero
no a nivel nigroestriatal, por lo que tienen menos efectos
secundarios. Su accin antipsictica se asocia tambin con
su actuacin a nivel serotoninrgico. Se afirma que tienen
un mayor efecto sobre los sntomas negativos y, a nivel
general, son ms recomendables que los tpicos.

157

herencia al tratamiento que presentan muchos pacientes


se recurre a los neurolpticos depot, preparados en una
inyeccin intramuscular que permiten una liberacin continuada del producto activo durante un tiempo relativamente
largo entre dos y cuatro semanas.
El tratamiento antipsictico generalmente debe completarse con antiparkinsonianos (que tratan de aliviar los efectos
secundarios de la medicacin antipsictica) y normalmente
tambin pueden aadirse ansiolticos y antidepresivos.
Los principales efectos secundarios son somnolencia,
quejndose los pacientes de estar adormilados o sedados.
De los posibles sntomas extrapiramidales musculares
destacan: las distonas, que son contracciones de un
grupo muscular y que suele afectar a la cara, el cuello o el
tronco; el parkinsonismo, es decir, los mismos sntomas
motores que aparecen en la enfermedad de Parkinson
como son temblor, rigidez muscular, acinesia, acatisia o
inquietud motriz que se vive por el paciente como una
imposibilidad para estarse quieto sin sentir una tendencia a
moverse; discinesia tarda (PIR 06, 86) que consisten en
movimientos involuntarios y repetitivos de la musculatura
de la cara especialmente de la boca. Tambin son habituales aumento de peso, signos autonmicos como sequedad de la boca, mareos, vmitos, estreimiento, retencin
urinaria, visin borrosa, hipotensin, dificultades eyaculatorias; y trastornos hormonales (amenorrea y galactorrea).
Se puede dar tambin una disminucin del umbral convulsivo, un efecto antiemtico (sobre todo a dosis bajas) y
efectos cardacos (anomalas electrofisiolgicas cardacas
como el alargamiento de la onda T).
Cerca del 10-20% de los pacientes responde poco o nada
a los antipsicticos convencionales. Se ha demostrado que
estos pacientes pueden beneficiarse de la clozapina, pero
su uso est limitado por sus efectos secundarios, como el
riesgo de agranulocitosis, marcado incremento de peso y
cambios metablicos en muchos pacientes (PIR 13, 146).

Frecuentemente por comodidad y para asegurar la toma


debido a la poca conciencia de enfermedad y la baja ad-

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158

02. PSICOLOGA CLNICA

dos en la recuperacin de dficits) a intervenciones psicoteraputicas.

Principales neurolpticos:
Grupo qumico
Alifticas

Piperacnicas

Piperidnicas

Nombre genrico

Nombre
comercial

Clorpromacina

Largactil

Levomepromacina

Sinogan

Triflupromacina

Siquil

Fufenacina

Modecate

Perfenacina

Decentan

Tioproperacina

Majeptil

Trifluoperacina

Eskacine

Tioridacina

Meleril

Pipotiacina

Piportil-Lonseren

Properiacina

Nemactil

Butirofenonas

Haloperidol

Haloperidol

Trifluperidol

Triperidol

Difenibutilpiperidinas

Pimocide

Orap

Tioxantenos

Flupentixol

Fluanxol

Tioxantenos

Navane

Zuclopentixol

Cisordinol

Anlogos de las fenotiacinas


Dibenzoxacepinas

Clotiapina

Etumina

Dibenzodiacepinas

Clozapina

Leponex

Dienobenzodiacepinas

Olanzapina

Zyprexa

Quetiapina

Seroquel

Indoles

Molindona

Moban

Benzamidas

Sulpiride

Dogmatil

Derivados del
Benzisoxazol

Risperidona

Risperdal

Paliperidona

Invega, Xeplion

Alcaloides de Rawolfia

Aripiprazol

Abilify

Ziprasidona

Zeldox

Reserpina

Serpasol

Asenapina

Sycrest

Adems de la psicofarmacologa existen otros tratamientos


biolgicos para la esquizofrenia, como es la terapia electroconvulsiva (TEC, electroshock) que se recomienda para
los casos resistentes ante otros tipos de intervenciones,
especialmente en los cuadros catatnicos o con sntomas
afectivos resistentes.
2.9.3. Tratamientos psicolgicos eficaces en la esquizofrenia
En el momento actual asistimos a un desarrollo importante
de los procedimientos psicolgicos de intervencin en la
esquizofrenia. Esto se refleja en un cambio en la orientacin de la intervencin psicolgica, que pasa de tratar las
incapacidades secundarias de los sntomas a centrarse en
los propios sntomas (Birchwood, 1999), es decir, pasa de
centrarse en abordajes meramente rehabilitadores (centra-

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Los principales avances en las estrategias de tratamiento


se basan en el modelo de vulnerabilidad-estrs, dando
lugar a la aparicin de distintos formatos de intervencin
que persiguen un doble objetivo: desarrollar y fortalecer
los factores que permiten una ptima proteccin de la
persona (y que incluyen el tratamiento farmacolgico para
reducir la vulnerabilidad biolgica subyacente, las habilidades personales de afrontamiento y de autoeficacia, la capacidad cognitiva de procesamiento y el apoyo familiar y/o
social) por un lado, y, la disminucin o eliminacin de los
estresores ambientales por otro (Birchwood, Hallet y
Preston, 1989; Wykes, Tarrier y Lewis, 1998).
Los tratamientos psicolgicos que han demostrado ser
eficaces para una mejor recuperacin de la esquizofrenia se concretan en los siguientes 4 grupos:
2.9.3.1. Intervenciones familiares psicoeducativas
En general, estos modelos psicoeducativos-conductuales
no configuran un grupo homogneo de intervencin y manifiestan una considerable variacin en la importancia
concedida a los ingredientes de tratamiento y al grado de
estructuracin del proceso. Lam (1991) resumi en los
siguientes los elementos comunes y esenciales:
a) Aproximacin positiva y relacin de trabajo genuina
entre los familiares y los profesionales de salud mental.
b) Proporcionar estructura y estabilidad mediante contactos regulares y estables.
c) Centrarse en el aqu y ahora.
d) Utilizacin de conceptos familiares (estableciendo lmites interpersonales e intergeneracionales claros, promoviendo la separacin e independencia del hijo, etc.).
e) Reestructuracin cognitiva.
f) Aproximacin conductual (bajo una estructura de solucin de problemas en los temas a tratar).
g) Mejorar la comunicacin.
Vallejo Pareja (2012) resume algunas de los ingredientes
comunes que deben combinar las intervenciones familiares
segn las principales gua de consenso y expertos:
a) Compromiso de la familia en el proceso de tratamiento,
dentro de una atmosfera sin culpa.
b) Educacin sobre la esquizofrenia, en torno al modelo de
vulnerabilidad-estrs, teoras etiolgicas y recomendaciones para enfrentarse con el trastorno.
c) Entrenamiento en comunicacin.
d) Entrenamiento en solucin de problemas.

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e) Intervencin en crisis, entrenamiento en deteccin de


seales tempranas de recada e intervencin en los momentos de mximo estrs, implicando a los miembros de la
familia cuando son evidentes los signos de incipiente agudizacin.
Resultados
Combinadas con medicacin antipsictica han probado ser
eficaces en la reduccin de la carga y de la emocin expresada, en la sintomatologa clnica, en las recadas y
rehospitalizaciones de los pacientes, as como en su rentabilidad econmica para las instituciones sanitarias (PIR
12, 149; PIR 13, 144).
Adems, la eficacia se ha demostrado en entornos clnicos
asistenciales naturales y en distintas realidades culturales
(Dixon et al, 2000). Existe acuerdo en considerar siempre a
la familia como un agente teraputico en el proceso, y no
tanto como pacientes.
La prctica totalidad de estudios de evaluacin se han
realizado con intervenciones familiares de pacientes con
varios aos de historia de la enfermedad, siendo escasas
las intervenciones en los primeros episodios. El momento
clnico de la aplicacin es una cuestin todava en estudio,
y de gran inters por el actual desarrollo de modalidades
de intervencin temprana en psicosis. No obstante, la fase
inicial de la enfermedad tiene una serie de caractersticas
que la diferencia de las etapas posteriores y puede requerir
un tratamiento especfico, con objetivos clnicos distintos y
una adaptacin de los formatos de intervencin existentes
(McGorry, 1995).
Un meta-anlisis realizado por Pitschel-Walz, leucht,
Buml, Kissling y Engel (2001) sobre una seleccin de 25
investigaciones metodolgicamente solventes arroj los
siguientes resultados sobre cinco comparaciones bsicas:

159

c) Intervencin familiar + intervencin con los pacientes Vs.


intervencin exclusivamente con los pacientes: No se
apreciaron diferencias significativas entre ambas condiciones de intervencin.
d) Intervencin intensivas o amplias Vs. intervencin breves: Las intervenciones intensivas o amplias producen
efectos teraputicos significativamente superiores. Se
concluye que la conveniencia de intervenciones a largo
plazo, con una duracin ptima en torno a dos aos, con
apoyo posterior permanente a cierta distancia, de modo
que la familia pueda tener siempre accesible el recurso
asistencial.
Respecto a las modalidades de intervencin preferentes se
encuentran resultados controvertidos cuando se comparan
las modalidades de intervencin unifamiliares vs. las intervenciones multifamiliares. Algunos estudios informan de
que ambas modalidades son igualmente eficaces (M, Prez y cols., 2010) o que las intervenciones multifamiliares
producen mejores resultados que los unifamiliares (Vallejo
Pareja, 2012), especialmente por los beneficios sobre la
socializacin, la extensin de las redes de apoyo natural
de las familias y su menor costo. No obstante, en el multianlisis realizado por Pilling y cols. (2002) y citado en M.
Prez y cols. (2010), se constat, que despus de uno o
dos aos de comienzo del tratamiento, las intervenciones
unifamiliares fueron superiores a las multifamiliares en la
reduccin de recadas y en la evolucin clnica.
Podemos incluir dentro de este tipo de intervenciones los
siguientes programas:
Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff.
Modelo psicoeducativo de Anderson.
Intervenciones cognitivo- conductuales de Tarrier.
Terapia familiar conductual de Falloon.

a) Intervenciones familiares + tratamiento farmacolgico


Vs. tratamiento farmacolgico estndar: El tamao de los
efectos teraputicos claramente confirma que un tratamiento que incluye intervencin familiar es ms eficaz que
el tratamiento mdico estndar. El efecto favorable de la
intervencin guarda relacin directa con la duracin del
programa.
b) Intervencin familiar Vs. intervencin con los pacientes:
El tamao global de los efectos teraputicos demuestra
que son equivalentes durante el primer ao de seguimiento, pero parecen algo superiores las intervenciones con
pacientes cuando se miden los efectos en el segundo y
tercer ao de seguimiento.

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Modelo

Componentes de los principales programas de intervencin familiar (Adaptado de M. Prez y cols., 2010)
Paquete de
intervenciones
sociofamiliares
de Leff

Objetivos

Reducir la emocin
expresada
Aumentar las redes
sociales de la familia

Modelo
psicoeducativo
de Anderson

Terapia familiar
conductual de Falloon

Reducir la vulnerabilidad Identificar y eliminar los


del paciente a estmulos componentes de la
emocin expresada
internos y externos
Evitar el riesgo de recadas

Reducir las expectativas no realistas

Desarrollar habilidades,
con tcnicas altamente
estructuradas

Incrementar el nivel
funcionamiento del paciente
Identificar las necesidades y planificar cmo
satisfacerlas

Mejorar la comunicacin

Fases del tratamiento

Intervenciones
cognitivoconductuales
de Tarrier

Evaluacin de la unidad
familiar

Programa educativo

Conexin con familias

Programa educativo

Grupos interfamiliares

Taller psicoeducativo

Manejo de estrs y las


respuestas de afrontamiento

Educacin sobre la enfermedad

Establecimiento de
metas

Entrenamiento en comunicacin

Sesiones unifamiliares Reintegracin a la sociedad


Rehabilitacin social y
profesional
Etapa final de desenganche

Entrenamiento en solucin
de problemas
Estrategias conductuales
especficas

2.9.3.2. Entrenamiento en Habilidades Sociales


El entrenamiento en habilidades sociales es una tcnica
central para remediar el pobre funcionamiento social que
presentan muchas personas con esquizofrenia, para potenciar sus recursos individuales de afrontamiento y la red
de apoyo social, con el fin de atenuar o eliminar los estresores ambientales y personales que pueden desestabilizar
el frgil equilibrio o vulnerabilidad subyacente (Liberman,
Massel, Mosk y Wong, 1985).
En resumen, los resultados disponibles sobre los efectos
del entrenamiento en habilidades sociales fueron formulados por Liberman (1994) de la siguiente manera:

zo), si bien, la generalizacin es menor con habilidades de


relaciones sociales ms complejas.
3) Cuando se les estimula a utilizar dichas habilidades en
el contexto natural, y adems se les refuerza por ello, la
generalizacin se potencia.
4) Las habilidades son aprendidas con dificultad o incompletas por los pacientes que tienen sintomatologa florida y
son altamente distrables.
5) Los pacientes informan consistentemente de disminucin de la ansiedad social despus del entrenamiento.

1) Las personas con esquizofrenia pueden aprender una


amplia variedad de habilidades instrumentales y afiliativas
en situaciones especficas de entrenamiento.

6) La duracin de las habilidades adquiridas depende de la


duracin del entrenamiento, y la retencin es poco probable que ocurra si el entrenamiento es inferior a dos o tres
meses con dos sesiones por semana.

2) Se pueden esperar moderadas generalizaciones (que se


potencia con la prctica en el contexto natural y el refuer-

7) El entrenamiento en habilidades sociales, cuando se


realiza entre tres meses y un ao y se integra con otros

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02. PSICOLOGA CLNICA

servicios necesarios (por ejemplo medicacin), reduce las


recadas y mejora el funcionamiento social.
Uno de los principales problemas de esta tcnica es la
generalizacin. Liberman (2002) dise un procedimiento
para paliar este problema, llamado IVAST (In vivo amplified skills training), el cual ofrece un papel activo a la
persona basada en una orientacin formal desde la solucin de problemas. El trabajo experimental del autor parece validar este procedimiento para favorecer la generalizacin, as como para mejorar el ajuste del funcionamiento
social del paciente en sus principales roles sociales e instrumentales y en su calidad de vida total (Glynn et al,
2002).
El programa de Liberman se compone de un conjunto de
mdulos estandarizados para el tratamiento de dficit de
habilidades sociales, que incluye mbitos deficitarios como
el auto-manejo (de los sntomas, de la medicacin y del
consumo de txicos), el regreso a la comunidad, la vivienda, el trabajo y el ocio. Los formatos de intervencin incluyen terapia grupal, terapia individual, ejercicios in vivo y
tareas para casa.
Programa de Habilidades Sociales de para vivir independiente
(Liberman, 2002)
Mdulos del programa (PIR 13, 148)

161

Programa de Habilidades Sociales de para vivir independiente


(Liberman, 2002)
Actividades de aprendizaje en las reas de habilidad de cada
mdulo
1. Introduccin

El entrenador introduce el tema y


las habilidades que lo componen y
motiva a los usuarios a participar.

2. Vdeo y preguntas/
respuestas

Los usuarios visionan escenas


incluidas en el DVD demostrando
el uso de las habilidades, con una
revisin de preguntas y respuestas.

3. Role-play

Los participantes practican las


habilidades demostradas en las
escenas del vdeo.

4. Manejo de recursos

Los participantes identifican los


recursos necesarios para llevar a
cabo las habilidades, as como los
mtodos para obtener esos recursos.

5. Problemas de la
ejecucin

Los participantes aprenden a generar alternativas y a considerar los


pros y los contras de cada alternativa para solucionar los problemas
asociados con la utilizacin de la
habilidad.

6. Ejercicios en vivo

Los participantes ensayan las habilidades y el entrenador les proporciona un apoyo limitado, cuando
stos desarrollan las habilidades en
situaciones de la vida real.

7. Tareas para casa

Los participantes utilizan las habilidades por su cuenta fuera del


grupo, en la vida cotidiana.

1. Mdulo de manejo de la
medicacin

Se ensea cmo emplear la medicacin antipsictica.

2. Mdulo de auto-manejo
de los sntomas

Se ensea cmo monitorizar y


afrontar los sntomas.

Resultados

3. Mdulo de reintegracin
en la comunidad

Se trabaja la adaptacin e implicacin en el plan de tratamiento despus de una hospitalizacin.

4. Mdulo de ocio y tiempo


libre

Se aborda el desarrollo de actividades de ocio para el tiempo libre.

5. Mdulo de habilidades
bsicas de conversacin

Se ensea cmo desenvolverse en


conversaciones breves y amistosas.

6. Mdulo de manejo de
abuso de sustancias

Se trabaja la prevencin de recadas en el consumo de drogas o


alcohol, promoviendo un estilo de
vida saludable sin consumo de
txicos.

7. Mdulo de habilidades
fundamentales para el
trabajo

Se aborda cmo mantener un


funcionamiento laboral adecuado y
satisfactorio.

8. Mdulo de relaciones
interpersonales ntimas

Ensea cmo desarrollar una red


social relaciones cercanas e ntimas.

9. Habilidades sociales:
la ruta hacia la eficacia
personal

Se trata de un programa complementario al mdulo de relaciones


interpersonales ntimas. Sirve como
seguimiento del programa anterior y
trata de proporcionar recursos
personales a los usuarios para
ayudarles a resolver sus problemas
especficos en situaciones interpersonales complejas.

Actualmente existen resultados contradictorios acerca de


la eficacia de los programas de habilidades sociales en la
esquizofrenia. La Gua de tratamientos psicolgicos eficaces de M. Prez y cols. (2010) considera a los programas
de habilidades sociales como una intervencin eficaz en el
tratamiento de la esquizofrenia, basndose en datos de
metaanlisis como el realizado por Pfammater, Junghan y
Brenner (2006) sobre 86 estudios contralados, en el que se
encuentra un efecto amplio, homogneo y duradero en la
adquisicin de habilidades sociales. Del mismo modo, la
American Psychiatric Association (2004) afirma que las
habilidades sociales pueden tener un efecto positivo sobre
el funcionamiento social, aunque no parecen efectivas para
reducir los sntomas negativos o prevenir las recadas y las
incluye como una prctica indicada para tratar el deterioro
funcional y desarrollar actividades de la vida diaria.

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Sin embargo, otras referencias bibliogrficas apuntan en


otra direccin. Por ejemplo, Tungpunkon y Nicol (2008)
concluyen que el entrenamiento en habilidades para la vida
diaria que son valiosas para personas con trastornos mentales graves son sumamente limitadas y parecen no proporcionarles beneficios. El National Institute for Clinical

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162

02. PSICOLOGA CLNICA

Excellence (2008) concluye que no existe evidencia de


mejora clnica, no encontrando resultados positivos significativos, por lo que no se recomienda su utilizacin, como
tratamiento especfico de rutina, en las personas con esquizofrenia.
2.9.3.3. Tratamientos cognitivo-conductuales para los
delirios y las alucinaciones
Estos tratamientos estn dirigidos fundamentalmente a los
sntomas positivos de la enfermedad. Se han utilizado
tcnicas operantes, parada del pensamiento, procedimientos distractores o de supresin verbal como escuchar msica o contar mentalmente, autoobservacin, terapia aversiva, llevar auriculares, etc. Los modos de accin de estas
intervenciones se pueden dividir en 3 grupos:
a) Tcnicas que promueven la distraccin de las voces.
b) Tcnicas que promueven la focalizacin de las voces.
c) Tcnicas que persiguen la reduccin de la ansiedad.
La terapia cognitivo-conductual se ha interesado tanto por
la forma como por el contenido de las ideas delirantes.
Se asume que los delirios pueden tener un origen:
a) Motivacional: intentos de la persona de dar sentido a
las experiencias previas anormales.
b) Defectual: derivndose de la interpretacin distorsionada de la realidad.

c) Desarrollar una nueva comprensin de la experiencia de la psicosis, que facilite el desarrollo de repertorios
conductuales que ayuden a manejar la enfermedad, prevenir recadas y mejorar el funcionamiento general.
d) Trabajar sobre los delirios y las alucinaciones, los
sntomas positivos se pueden abordar directamente desde
una estrategia socrtica y a travs de tcnicas psicolgicas
de potenciacin de afrontamiento (identificacin de sesgos
y creencias, desafo verbal, reformulacin etc.).
e) Trabajar con el afecto y las autoevaluaciones negativas derivadas de la experiencia de la psicosis.
f) Manejar el riesgo de recada y la incapacidad social,
a travs del conocimiento de las caractersticas personales
de vulnerabilidad.
Podemos incluir entre los tratamientos cognitivo conductuales aplicados a la esquizofrenia los siguientes:
Terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia
(Chadwick, Birchwood y Trower, 1996). Se trata de un
tratamiento basado en la modificacin de creencias utilizando principalmente el desafo verbal y la prueba de
realidad (PIR 10, 201).

En ambos casos, los procesos implicados en las creencias delirantes se consideran similares a los del pensamiento normal, diferencindose de las creencias no delirantes slo cuantitativamente en un espectro de grado de
resistencia a la modificacin por evidencias y sucesos
desconfirmatorios. As, mientras el contenido representa
las experiencias a las que la persona tiene que dar sentido,
la forma representa las posibles distorsiones, sesgos o
limitaciones en los modos en los que la persona ha sido
capaz de dar sentido a esas experiencias (Fowler, Garety y
Kuipers, 1998).
Existen distintos formatos de intervencin, pero todos
comparten una serie de etapas y componentes que Garety,
Fowler y Kuipers (2000) definen del siguiente modo:
a) Enganche y evaluacin, apareciendo la relacin teraputica como determinante para el xito de la terapia.
b) Desarrollar estrategias de afrontamiento cognitivoconductuales, con el fin de reducir la frecuencia, intensidad y duracin de los sntomas psicticos y sus consecuencias emocionales.

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02. PSICOLOGA CLNICA

Terapia conductual (Kingdon y Turkington, 1994). El


objetivo del tratamiento es la modificacin de creencias
centrndose en la normalizacin de la experiencia psictica. Bsicamente emplea los mismos procedimientos que
los de la terapia cognitiva de Chadwick pero con la diferencia que agrega la estrategia de normalizacin racional.
Esto consiste bsicamente en desestigmatizar los sntomas y dejarlos abiertos a argumentos racionales. Para ello
se identifican los eventos estresantes previos a la aparicin
de la psicosis y en base a ellos se explica la enfermedad
de manera no estigmatizada. Respecto al resto de componentes se usan tcnicas estndar de la terapia cognitivoconductual (reatribucin, anlisis de evidencias, generar
explicaciones alternativas, desafo de cogniciones errneas, relajacin, manejo de ansiedad, planes de actividad
y tareas para casa).
Terapia cognitivo conductual para la psicosis (Fowler, Garety y Kuipers, 1995). El objetivo del tratamiento es
la modificacin de creencias en pacientes que sufren sntomas psicticos persistentes, reduciendo el malestar y las
perturbaciones emocionales. Combina dos componentes
mencionados la terapia cognitiva de Chadwick, aadiendo
el aprendizaje de estrategias de afrontamiento (empleando
tambin tcnicas conductuales como la relajacin o los
programas de actividad) y la prevencin de recadas.
Adems de todo esto incorpora un componente que con-

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163

siste en el desarrollo de una conceptuacin, compartida


por paciente y terapeuta sobre los sntomas.
Estrategias de afrontamiento para alucinaciones y
delirios (Yusupoff y Tarrier, 1996, 1998). Se trata de
ensear a los pacientes estrategia para afrontar sus alucinaciones o delirios. Incluye tcnicas cognitivas, conductuales y fisiolgicas.
Terapia de focalizacin (Bentall, Haddock y Slade,
1994). Esta terapia se dirige a la focalizacin en las caractersticas fsicas y emocionales de las alucinaciones auditivas persistentes (PIR 11, 150). Bentall, Haddock y Slade
(1994) predicen que las tcnicas distractoras, aun siendo
tiles para algunos pacientes, slo producen efectos transitorios al no dirigirse al problema central del sesgo cognitivo
implicado (atribuir sucesos autogenerados a una fuente
externa). Han diseado un procedimiento de intervencin
en tres fases que tiene como objetivo reducir la frecuencia
de las voces y el malestar asociado mediante la gradual
reatribucin de las voces a uno mismo:
a) Solicitar que el paciente dirija la atencin a la forma y
caractersticas fsicas de las voces, como el nmero,
la intensidad o volumen, tono, acento, aparente sexo y
localizacin en el espacio y las someta a discusin en
terapia.

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164

02. PSICOLOGA CLNICA

b) Una vez que el paciente logra sentirse cmodo atendiendo a las caractersticas fsicas de las voces, se le
solicita que preste atencin a su contenido (que suele
reflejar sus preocupaciones y ansiedades). Al mismo
tiempo, se le pide que atienda y registre sus voces entre sesiones, como tarea para casa.
c) Posteriormente, debe atender a sus creencias y
pensamientos respecto a las voces; para ello se le
estimula a registrar los sucesos que anteceden a las
voces, las voces mismas, as como los pensamientos y
sentimientos que les siguen, tanto durante las sesiones
como tarea para casa. Ello conduce a la formulacin de
un significado y funcin de las voces que es compartido
entre el terapeuta y el paciente y que sirve de base para la intervencin en sesiones posteriores. Dicha formulacin se basa generalmente en la aceptacin de que
las voces son autogeneradas, en un contexto que supone reconocerse a uno mismo afectado por un trastorno mental.
El procedimiento teraputico propuesto por los autores se
desarroll en 20 sesiones, pero no se ha investigado si el
resultado depende directamente del nmero de sesiones.
Terapia de potenciacin de estrategias de afrontamiento (Tarrier, 1993) CSE, Coping Strategy Enhacement. Este procedimiento de intervencin cuenta con los
siguientes pasos:
1. Evaluacin de los sntomas, sus antecedentes y
consecuentes y las estrategias de afrontamiento.
2. Aprender a identificar y monitorizar los sntomas psicticos.
3. Seleccin de un sntoma y de las estrategias de
afrontamiento.
4. Instruccin y prctica de las estrategias de afrontamiento (dos o ms estrategias por sntoma).
5. Generalizacin de las estrategias a otros problemas
y anticipacin de posibles dificultades.
A su vez, las estrategias que incluye esta modalidad de
intervencin se pueden agrupar en 4 categoras:
1. Estrategias cognitivas: Autoinstrucciones y distraccin de la atencin.
2. Estrategias conductuales: Incremento del nivel de
actividad y reduccin de la actividad social.
3. Estrategias sensoriales: Modificar el input sensorial.
4. Estrategias fisiolgicas: Relajacin y respiracin.
Desde esta aproximacin, pacientes con sntomas positivos continuos se esfuerzan, desde un marco de colaboracin, en trabajar por la reduccin de los sntomas psicti-

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cos y de las perturbaciones emocionales asociadas pero


no incluye entre las estrategias de de intervencin la modificacin de creencias disfuncionales como otras terpias
cognitivo-conductuales (PIR 12, 146).
Terapia de cumplimiento (Kemp et al., 1997). Se trata
de una terapia diferente al resto, debido a que su aplicacin es ms corta y se realiza en unidades de agudos.
Tiene como objetivo el cumplimiento farmacolgico y aumentar el nivel de insight.
Resultados
En general, los hallazgos ms consistentes indican beneficios significativos en:
1) La reduccin de la gravedad y cantidad de los sntomas
psicticos, fundamentalmente los positivos (PIR 07, 240),
aunque tambin de los negativos (especficamente la anhedonia).
2) En la mejora del cumplimiento del tratamiento farmacolgico.
3) En la disminucin del nmero de recadas y de sntomas
residuales.
4) En las recadas.
5) En la disminucin del tiempo de estancia en la unidad
de agudos.
Sin embargo, en opinin de Perona y Cuevas (1999)
estos trabajos no demuestran con claridad la superioridad
de estos tratamientos sobre otras estrategias psicolgicas,
su eficacia sobre los sntomas negativos es dbil, son
comparativamente menos eficaces con las alucinaciones,
no demuestra que su efecto provenga de su actuacin
especfica sobre las creencias disfuncionales y an faltan
estudios que indiquen cual de las modalidades de terapia
es la mejor.
La mayora de los procedimientos de intervencin son
largos, teniendo una duracin aproximada de 20 sesiones
(siendo la tendencia habitual a ampliar el perodo de
tratamiento, salvo la denominada terapia de cumplimiento (Hayward, Kemp y David, 2000). Esta modalidad se
aplica durante un breve perodo de tiempo mientras que el
paciente est en la fase aguda, se desarrolla entre 4 y 6
sesiones. El objetivo prioritario es conseguir una ptima
adherencia al tratamiento farmacolgico, y secundariamente al desarrollo de un adecuado nivel de insight. El resto de
intervenciones tiene como objetivos prioritarios reducir la
angustia y la interferencia con el funcionamiento normal
producidos por la sintomatologa psictica, reducir el trastorno emocional y promover en la persona una comprensin de la psicosis que permita su participacin activa en la

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02. PSICOLOGA CLNICA

regulacin del riesgo de recada y de la incapacidad social


que muchas veces genera la esquizofrenia.
Hasta el momento, las intervenciones se han dirigido
mayoritariamente a la fase estable o residual del trastorno esquizofrnico, siendo las intervenciones en la fase
aguda muy escasas y con resultados pobres y
 ontradichorios (PIR 11, 208). Recientemente se estn
desarrollando una nueva generacin de tcnicas dirigidas
a los primeros episodios de la enfermedad, de las cuales
es precisa mayor investigacin.
2.9.3.4. Paquetes integrados multimodales
Brenner ha desarrollado el que se conoce como modelo
de penetracin para explicar la conducta esquizofrnica y
fundamentar despus la intervencin sobre la misma.
Parte del supuesto que la persona con esquizofrenia
muestra deficiencias en diferentes niveles de organizacin
de la conducta (nivel atencional-perceptivo, nivel cognitivo,
nivel microsocial y nivel macrosocial), y asume que las
dificultades en un nivel pueden perjudicar el funcionamiento en otros niveles, y que los diferentes niveles tienen una
organizacin jerrquica entre s. La IPT, terapia psicolgica integrada (Hodel y Brenner, 1994), es un programa de intervencin grupal, de orientacin conductual que
consta de 5 de subprogramas ordenados jerrquicamente.
Subprogramas de la Terapia Psicolgica Integrada
Subprogramas

Foco de
intervencin

Tcnicas de
intervencin

Diferenciacin cognitiva (PIR 12, 150)

Habilidades de
atencin
Formacin de
conceptos

Ejercicios con
tarjetas.
Sistemas conceptuales verbales
(jerarquas conceptuales, definiciones
de palabras, palabras con diferentes
significados segn el
contexto, etc.).
Estrategias de
bsqueda.

Percepcin social

Anlisis de estmulos sociales

Recogida de informacin y descripcin de la situacin.


Interpretacin y
discusin.
Asignacin de un
ttulo.

Comunicacin verbal

Habilidades de
conversacin

Repeticin literal
de frases.
Repeticin de
frases anlogas.
Interrogantes.
Conversacin
sobre tema de actualidad.
Conversacin libre.

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165

Subprogramas de la Terapia Psicolgica Integrada


Subprogramas

Foco de
intervencin

Tcnicas de
intervencin

Habilidades sociales

Elaboracin cogniCompetencia en
habilidades sociales tiva.
Ejecucin de juego
de role-playing.

Solucin de problemas interpersonales

Aplicacin de
estrategias de
solucin de problemas interpersonales

Identificacin y
anlisis del problema.
Procesamiento
cognitivo del problema.
Generacin de
opciones de respuesta.
Evaluacin de
soluciones alternativas.
Traspaso de la
solucin escogida a
situaciones de la
vida real.

Se parte del trabajo en niveles inferiores, de manera que a


medida que avanza la terapia aumentan asimismo las
exigencias sobre los pacientes.
Se estn desarrollando nuevos subprogramas a partir del
IPT. Andrs et al (2001) los clasifican en 3 grandes grupos:
1) EMT: entrenamiento en manejo de emociones.
2) WAF: programa de entrenamiento en habilidades de
ocio, de vivienda y laborales.
3) Programa de tratamiento orientado al afrontamiento.
La aplicacin de la IPT refleja mejora tanto en funciones
cognitivas como en sociales (siendo mayor el impacto de
la misma cuando estos logros se refuerzan en el ambiente
externo). El perfil del paciente que ms se ha beneficiado
de esta intervencin se ajusta al siguiente perfil: paciente
entre 18 y 40 aos, sin consumo continuado de drogas (s
se incluye el consumidor espordico), que convive con su
familia y que sta se implica activamente en el tratamiento,
o bien, no lo obstaculiza.
La IPT se ha convertido, ms que en un formato cerrado
de terapia, en una matriz de la que surgen nuevas formas
de afrontar la esquizofrenia y que van incorporando de
modo continuo los avances cientficos que se van sucediendo para paliar los mltiples deterioros y discapacidades que genera.

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166

02. PSICOLOGA CLNICA

Eficaz

Probablemente eficaz

En fase
experimental

Farmacoterapia
Entrenamiento en HHSS
(Liberman, Massel, Mosk y Wong, 1985)
Paquetes integrados multimodales
IPT (Hodel y Brenner, 1994)
Intervenciones familiares psicoeducativas
Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff (1992)
Modelo psicoeducativo de Anderson (1986)
Intervenciones cognitivo conductuales de Tarrier (1992)
Terapia familiar conductual de Falloon (1985)

TCC
(delirios y
alucinaciones)

Terapia de
modificacin de
creencias
aplicadas a los
sntomas
positivos

Terapia cognitiva de Chadwick,


Birchwood y Trower (1996)
TCC de Kingdon y Turkington (1994)
TCC para la psicosis de Fowler, Garetey y
Kuipers (1995)

Terapia de potenciacin de las estrategias de afrontamiento


CSE (Tarrier, 1996)
Terapia de focalizacin
(Bentall, Haddock y Slade, 1994)

2.9.3.5. Rehabilitacin cognitiva


El funcionamiento cognitivo es una dimensin independiente de las otras dimensiones positiva y negativa, que estn
presentes en la esquizofrenia, y juega un papel determinante para el ajuste psicosocial, vinculndose de manera
correcta y permanente con el funcionamiento social, ocupacional, laboral, llegando a ser un potente predictor de la
rehabilitacin. Los programas de rehabilitacin cognitiva
generalmente se basan en la utilizacin de alguna de las
siguientes estrategias:
1) Repeticin de ejercicios de tareas cognitivas realizados
con papel y lpiz o con medios informticos.
2) Aprendizaje de estrategias compensatorias para organizar la informacin (por ejemplo, categorizacin) o facilitar
la memorizacin (por ejemplo, cajas contadoras de medicacin, notas adhesivas, etc.).
3) Aprendizaje de tcnicas didcticas y conductuales (por
ejemplo, instrucciones, refuerzo positivo y no cometer
errores, o descomposicin de metas en tareas concretas y
secuenciadas en las que se va avanzando progresivamente y a base de prctica repetida).
Los dos principales procedimientos teraputicos de rehabilitacin cognitiva son:

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Terapia de Remediacin Cognitiva (Cognitive Remediation Therapy, CRT) (Wykes y Reeder, 2005). La CRT se
ha diseado para corregir y mejorar los dficits en las
funciones ejecutivas, la memoria y la atencin. Los objetivos principales son: aumentar la capacidad y la eficiencia
de las funciones cognitivas, ensear esquemas cognitivos
variados y tranferibles para guiar la accin, mejorar la
metacognicin y aumentar la motivacin.
Se aplica en 40 sesiones de una hora de duracin, con una
frecuencia de tres sesiones por semana. Las tareas se
presentan graduadas por orden de dificultad y el procedimiento de terapia se desarrolla a lo largo de 5 fases:
1) Compromiso: se anima al paciente a plantear sus metas y se le ensea a reconocer sus debilidades y fortalezas
cognitivas y a entender la relacin de stas con su funcionamiento general.
2) Provisin de estructura y desempeo regular: se
compensan los deterioros cognitivos del paciente y se
asegura un alto grado de xito en las tareas para lo cual el
terapeuta utiliza instrucciones y modelado conductual y
trabaja con tareas de alta carga de memoria implcita.
3) Enseanza y refuerzo del uso de estrategias cognitivas y de conocimiento metacognitivo: primero modelando el paciente la actividad de manera manifiesta y abierta (por ejemplo, regulando un proceso de atencin a travs

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02. PSICOLOGA CLNICA

de una actividad con lneas de puntos), a continuacin


repitindola de manera abierta, y finalmente llevndola a
cabo de manera encubierta.
4) Asuncin de la estructura y desempeo regular por el
paciente: pasando a ser responsabilidad suya general un
rango de posibles estrategias, iniciar la decisin de cul
utilizar, de llevarla a cabo, y monitorizar su uso y resultados.
5) Trasladando las nuevas habilidades cognitivas y
metacognitivas a los ambientes de la vida cotidiana: se
trata de incrementar la autonoma del paciente en el control de su conducta y ambiente, con la incorporacin de
otros miembros del equipo para reforzar el aprendizaje e
incrementar el apoyo social.
A lo largo de este proceso, se utiliza una amplia variedad
de tcnicas, como el modelado, condicionamiento operante, instrucciones explcitas, cuestionamiento socrtico, no
comisin de errores, la prctica multimodal, y el andamiaje.
Un reciente meta-anlisis de los propios autores (Wykes,
Huddy, Cellard, McGurk y Czobor, 2011) refiere la utilidad
de la CRT especialmente cuando se emplea durante fase
clnica estable y en combinacin con otros procedimientos
de rehabilitacin. Los efectos se muestran ms duraderos
en las funciones cognitivas y en el funcionamiento, pero se
van atenuando en la sintomatologa durante el seguimiento.
Terapia de Potenciacin Cognitiva (Cognitive Enhancement Therapy, CET) (Hogarty y Flesher, 1999). Se aplica a pacientes clnicamente estables con limitaciones
sociales y laborales, y combina trabajo en grupos estructurados o individualmente con ejercicios en el ordenador. Su
objetivo es aumentar la resistencia mental, desarrollar un
procesamiento de informacin activo y la resolucin espontnea de desafos sociales imprevistos, para lo que pone
su foco en potenciar la toma de perspectiva a los dems, la
valoracin del contexto social y otros componentes de la
cognicin social a travs de ejercicios experimentales.
Se inicia la terapia con entrenamiento cognitivo, en 75
sesiones durante seis meses, en las que hacen tareas de
ordenador para potenciar la memoria, la atencin y la solucin de problemas, y a continuacin se trabaja en grupo la
cognicin social, aprendiendo a ponerse en lugar de los
dems, a interpretar las claves contextuales no verbales, a
manejar emociones y a valorar adecuadamente el contexto
social, a lo largo de unas 55 sesiones. Los ejercicios se
basan en situaciones reales de la vida del paciente y se
organizan por niveles en los que el paciente va ocupando
roles de observador a protagonista y donde sus objetivos
cognitivos son mltiples.

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En un estudio controlado con paciente ambulatorios con


esquizofrenia, se compararon los efectos de la CET con
una terapia de apoyo enriquecida, que incluy psicoeducacin, manejo de estrs, y solucin de problemas. Los resultados mostraron superioridad de la CET en las variables de
neurocognicin, velocidad de procesamiento, estilo cognitivo, cognicin social y adaptacin social, mantenindose
las mejoras en un seguimiento de dos aos. No se observaron diferencias en la sintomatologa (Hogarty y cols.,
2004). Ms recientemente, en un estudio con pacientes de
primer episodio psictico los autores han comprobado que
la CET tiene efectos neuroprotectores en la preservacin
del volumen de materia gris en diversas estructuras cerebrales (Eack y cols., 2010).
En resumen, las terapias de rehabilitacin cognitiva orientadas a facilitar el recuerdo y las habilidades de solucin
de problemas tienen mayor efecto sobre el funcionamiento
que los programas que slo se centran en la prctica y en
la instruccin; se potencian sus efectos sobre el funcionamiento social y ocupacional cuando se combinan con otras
medidas rehabilitadoras, y particularmente con aquellos del
tipo de entrenamiento laboral y/o de empleo con apoyo; y
sus efectos sobre el funcionamiento cognitivo son bastante
similares en todos los estudios, a pesar de las diferencias
en la duracin y mtodos de entrenamiento de los diferentes programas, en el escenario de la rehabilitacin (ambulatorio, hospitalario) y en la edad de los pacientes. No
obstante, la eficacia de este tipo de intervenciones an se
encuentra en entredicho y es contradictoria, sealndose
efectos beneficiosos de tamao pequeo a mediano sobre
la atencin, el funcionamiento ejecutivo, la memoria y la
cognicin social, y con pequea transferencia de estos
efectos al funcionamiento social y a la psicopatologa general (McGourk, Twamley, Sitzer, McHugo y Mueser, 2007;
NICE, 2008). La diferencia en el tamao del efecto de las
terapias de rehabilitacin cognitiva puede deberse a su
heterogeneidad, ya que algunas se centran el prctica
masiva de funciones cognitivas, mientras que otras tambin aaden la enseanza de estrategias.
2.9.3.6. Conclusiones
La eficacia de los paquetes integrados ha quedado bien
establecida, sin embargo, puede considerarse ms dbil el
efecto derivado de la aplicacin exclusiva de terapias familiares psicoeducativas.
Los tratamientos cognitivo-conductuales para los sntomas positivos (alucinaciones y delirios) resultan muy
tiles, y hasta imprescindibles en la fase prodrmica del
trastorno y son un ingrediente esencial en los programas
de intervencin temprana, pero son poco eficaces en las
fases agudas y complementarios a la medicacin en fases

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168

02. PSICOLOGA CLNICA

de estabilizacin sintomtica, siendo en la actualidad un


emergente mbito de aplicacin teraputica.
Se puede concluir (Liberman, 2002) que un adecuado
tratamiento ha de ser multimodal, integral, ligado a las
fases de la enfermedad, continuo, coordinado, colaborador
y orientado al paciente.

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02. PSICOLOGA CLNICA

169

ESQUEMA DE CONTENIDOS

HISTORIA

KRAEPELIN
Psicosis orgnicas: Demencia
Psicosis funcionales:
Demencia precoz (etiologa orgnica)
Manaco-depresiva
Define la esquizofrenia en funcin del curso:
Inicio: precoz
Curso: deterioro progresivo
Clasificacin:
Paranoide
Hebefrenia (actualmente desorganizada)
Catatonia

BLEULER
Consider que era un grupo de
trastornos
Propuso el trmino esquizofrenia
Atenda al estado clnico global (AAAA) (4 aes):
Falta de Asociacin
Afecto aplanado
Ambivalencia
Autismo

Clasificacin:
Paranoide
Hebefrenia (actualmente
desorganizada)
Paranoia: ni alucinaciones ni deterioro
Parafrenia: alucinaciones sin deterioro
Catatonia
Demencia paranoide: alucinaciones y dete- + Simple
rioro

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SCHNEIDER
Sntomas de primer rango (patognomnicos):
Pensamiento sonoro
Voces que dialogan
Voz que comenta la conducta
del sujeto
Vivencias de influencia
Difusin del pensamiento
Percepciones delirantes
Sntomas de segundo rango:
Alucinaciones visuales
Intuicin delirante
Perplejidad
Cambios depresivos/eufricos
Empobrecimiento emocional

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170

02. PSICOLOGA CLNICA

DEFINICIN

A. La presencia de sntomas psicticos (durante al menos 1 mes).


Se necesitan dos de los cinco caractersticos:
1. Delirios
2. Alucinaciones.
3. Habla desorganizada (con frecuencia descarrilamiento o incoherencia).
4. Comportamiento exageradamente desorganizado o catatnico.
5. Sntomas negativos, es decir, afecto plano, alogia o abulia.
B. Alguna manifestacin del trastorno (al menos durante 6 meses)
El criterio anterior no es necesario en la CIE-10
C. Deterioro de la vida cotidiana
El criterio anterior no es necesario en la CIE-10
D. No existen sntomas patognomnicos
F. No tiene etiologa orgnica

SUBTIPOS(DSM-IV-TR/CIE-10)

Paranoide

Desorganizada
(Hebefrnica, CIE-10)

Catatnica

Indiferenciada

Simple (CIE-10)
DSM-IV-TR (Apendice B)

Ideas delirantes o
alucinaciones auditivas
frecuentes
No importante lenguaje
desorganizado,
comportamiento
desorganizado, afecto
plano o inapropiado o
comportamiento catatnico

Lenguaje desorganizado
Comportamiento
desorganizado
Afectividad aplanada o
inapropiada

Inmovilidad motriz o
estupor
Actividad motriz excesiva
Negativismo extremo
Movimientos voluntarios
peculiares
Ecolalia o ecopraxia

Cumple el criterio A de
esquizofrenia pero no
cumple los criterios de los
tipos paranoide,
desorganizado o catatnico

Presencia de sntomas
negativos
Por lo menos un ao
A diferencia del tipo
residual, en la simple
nunca ha habido sntomas
positivos

Es el tipo ms frecuente.
Ideas delirantes estables, a
menudo paranoides y/o
alucinaciones
principalmente auditivas
El comienzo tiende a ser
tardo
Menor deterioro
Mejor pronstico

Afectividad superficial e
inadecuada (ej. risa
superficial),
Personalidad premrbida
pobre
Inicio muy temprano e
insidioso (la ms temprana)
Rpida aparicin de
sntomas negativos, y mal
pronstico
Curso continuo y sin
remisiones

Obediencia automtica y
perseveracin
Ambivalencia
Actualmente poco
frecuente en pases
desarrollados
Pronstico medio (entre el
paranoide y el
desorganizado

Residual
Ausencia de sntomas
positivos
Manifestaciones continuas
de alteracin (sntomas
negativos o 2 o ms
sntomas del Criterio A de
esquizofrenia aunque de
forma atenuada

Desarrollo insidioso y
progresivo
Comportamiento
extravagante sin cumplir
con las demandas sociales,
bajo rendimiento

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386

02. PSICOLOGA CLNICA


TEMA 3 (Continuacin)
Apartado del tema

(Ao)
N pregunta

OTRAS ADICCIONES

TEMA 4 (Continuacin)
Apartado del tema

1. ESQUIZOFRENIA
b. Descripcin

Juego patolgico (fases) (10) 56

Incoherencia (99) 222


(00) 20
(03) 111

Juego patolgico (cuestionarios) (95) 50


Juego patolgico: clasificacin (09) 81
Juego patolgico: sesgos (12) 223
Juego patolgico (tratamiento) (95) 51
(96) 206, 207, 208
(97) 198, 199
(99) 119
(00) 117
(07) 175, 176, 184,
239
(08) 152
(09) 152
Cibersexo (07) 137
Trastornos asociados (09) 8
juego patolgico
Sesgos cognitivos en (09) 79
juego patolgico
TEMA 4
Apartado del tema

Cameron (94) 197


(98) 147
Sntomas anmicos (96) 150
Sntomas negativos (98) 256
(99) 101
(01) 75
(02) 184
(03) 171
(09) 47
(13) 194
Sntomas positivos (07) 82
(12) 116
Sntomas del lenguaje (02) 142
Alteracin atencin (98) 124
(03) 109, 125
Riesgo de suicidio (11) 100

(Ao)
N pregunta

1. ESQUIZOFRENIA
a. Historia
Kraepelin (02) 180
Bleuler (93) 148
(94) 154
(03) 170
Schneider (93) 146
(96) 149
(97) 130
b. Descripcin
Criterios (DSM/CIE) (94) 153
(97) 135
(98) 152
Alucinaciones (94) 152
(95) 22
(97) 252
(09) 48
(10) 95
Delirios (99) 104, 224
(00) 39
(01) 76
(02) 146
Sntomas motores (99) 229, 230
(09) 51

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(Ao)
N pregunta

c. Clasificacin
as

1 clasificaciones (95) 43
(97) 131
Clasificacin DSM (93) 147
(95) 46
(96) 147
(97) 136
(99) 103
(00) 29, 87
(01) 92
(06) 124
(10) 94
(11) 82
(12) 88, 104
Clasificacin Crow (93) 144
(94) 157
(95) 42, 254
(97) 133, 137
(98) 148
(99) 102
(02) 192
(05) 227
(07) 297
d. Epidemiologa (93) 145
(94) 156
(95) 44
(03) 87

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02. PSICOLOGA CLNICA


TEMA 4 (Continuacin)
Apartado del tema

(Ao)
N pregunta

1. ESQUIZOFRENIA
c. Clasificacin
e. Curso (96) 146
(06) 132
(08) 62
(09) 46
(11) 83
(13) 191
f. Diagnstico diferencial (98) 151
(01) 99
(11) 85
g. Etiologa
Teoras biolgicas (95) 47
(97) 134
(01) 163
(02) 50, 56
(07) 150
(08) 212, 257
(09) 49, 50
Signos neurolgicos (99) 98
(02) 186
(07) 151
(08) 64, 213
Teora doble vnculo (95) 117
(96) 204
(97) 217
Emocin expresada (04) 162
(11) 250
(13) 144
Comunicacin Desviada (94) 193
Modelo vulnerabilidad (96) 148
(98) 149
(99) 100
(04) 80
Neurofisiologa y neuropsicologa (94) 155
(95) 45
(97) 132
(00) 30, 34, 41
(01) 96
(07) 152
(09) 65
h. Evaluacin (00) 197

387

TEMA 4 (Continuacin)
Apartado del tema

(Ao)
N pregunta

1. ESQUIZOFRENIA
i. Tratamiento (96) 194, 195, 196
(00) 112
(01) 169
(02) 51
(10) 198
(11) 166
(12) 149, 150, 151,
187
(13) 143, 145, 146,
148
Efectos secundarios (06) 86
Terapia cognitivo-conductual (07) 240
(10) 201
(11) 150, 208
(12) 146
TEMA 5
Apartado del tema

(Ao)
N pregunta

1. TRASTORNO DELIRANTE
Definicin (99) 224
(00) 21, 38, 39
(12) 87
Clasificacin (98) 150
Sndrome de Capgras (01) 98
Sndrome de Clrambault (99) 226
2. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Definicin (10) 92
(12) 85, 118
Sntomas buen pronstico (99) 99
3. TRASTORNO PSICTICO BREVE
Definicin (05) 228
TEMA 6
Apartado del tema

(Ao)
N pregunta

1. INTRODUCCIN
Endgena/Reactiva (93) 119
(96) 160
(10) 91
Unipola /Bipolar (95) 40
(96) 163
(97) 114

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412

02. PSICOLOGA CLNICA

4) Bloqueo por antagonistas.


5) Tratamiento aversivo.
220/--PS/2012. Los estudios en los tratamientos en patologa dual han demostrado que:
1) No existen diferencias entre los diferentes tipos de tratamientos.
2) Los tratamientos integrados consistentes en entrevista motivacional, terapia, cognitivo-conductual e intervencin familiar son ms efectivos
que las terapias convencionales.
3) Los tratamientos psicosociales no
son fundamentales en el proceso rehabilitador del paciente.
4) Los tratamientos farmacolgicos son
suficientes para la intervencin teraputica.
5) Los tratamientos psicodinmicos son
bsicos debido a la mayor temporalidad de los tratamientos.
221/--PS/2012. Qu programa conductual
cuenta con mejor soporte emprico en el
tratamiento de la adiccin al alcohol?:
1)
2)
3)
4)
5)

Manejo de contingencias.
Terapia de exposicin a pistas.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Aproximacin de refuerzo comunitario.
Prevencin de recadas.

222/--PS/2012. Cul de las siguientes


afirmaciones sobre los principios bsicos
de la Entrevista Motivacional es FALSA?:
1) La aceptacin facilita el cambio.
2) La ambivalencia es normal.
3) La resistencia es una seal que indica que se deben mantener las estrategias que se han estado utilizando.
4) Los nuevos puntos de vista se sugieren, no se imponen.
5) La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante.

4) Tabaco.
5) Cannabis.
105/--PS/2013. En el tratamiento de alcoholismo, en qu se basa la Terapia de Exposicin a pistas de la conducta de beber?:
1)
2)
3)
4)
5)

En el Condicionamiento respondiente.
En el Condicionamiento operante.
En el Aprendizaje social.
En la Saciacin.
En la Reatribucin cognitiva.

181/--PS/2013. En qu estadio est la


persona cuando comienzan a equilibrarse
las consecuencias positivas y negativas
del consumo de drogas y, como consecuencia de ello, empiezan a plantearse
dejar de consumir, aunque bsicamente
mantienen su ambivalencia en este balance decisional?:
1)
2)
3)
4)
5)

Estadio de accin.
Estadio de contemplacin.
Estadio de recada.
Estadio de pre-contemplacin.
Estadio de post-recada.

183/--PS/2013. Cuando la memoria se


adapta a la presencia de una droga (por ej.,
subsensibilizando receptores, sintetizando
nuevas protenas de membrana) de tal
forma que la capacidad de la droga (ej., en
el alcohol para desordenar las membranas
neuronales) es cada vez menor, estamos
hablando de:
1)
2)
3)
4)
5)

Tolerancia psicolgica.
Tolerancia cruzada.
Tolerancia metablica.
Tolerancia farmacolgica.
Tolerancia reducida.

223/--PS/2013. Cmo se denomina el


conjunto de disregulaciones del sistema
nervioso neurovegetativo y de las funciones
psquicas bsicas, que persisten durante
un largo perodo de tiempo, meses o aos,
despus de conseguirse la abstinencia?:

CONVOCATORIA 2013
103/--PS/2013. Con qu autor o autores
se asocia la Entrevista Motivacional?:
1)
2)
3)
4)
5)

Marlatt y Gordon.
Hunt y Azrin.
Carroll.
Miller Rollnick.
Prochaska y Diclemente.

104/--PS/2013. Para qu tipo de adiccin


se ha demostrado ser un tratamiento bien
establecido el programa de reforzamiento
comunitario ms terapia de incentivo?:
1) Alcohol.
2) Cocana.
3) Herona.

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1)
2)
3)
4)
5)

02.04

Tolerancia cruzada.
Sndrome de Korsakoff.
Intoxicacin aguda.
Sndrome de abstinencia tardo.
Trastorno dual.

Esquizofrenia

CONVOCATORIA 1993
144/--PS/1993. Cules son las caractersticas ms importantes de la esquizofrenia
positiva o tipo I?:
1) Presencia de delirios, alucinaciones y
trastornos formales del pensamiento.

2) Prdidas y/o restricciones de funciones psicolgicas.


3) Inicio temprano y pronstico desfavorable.
4) Sntomas debidos a un estrechamiento atencional, con la consiguiente restriccin en la amplitud del
muestreo.
5) Mal ajuste premrbido.
145/--PS/1993. Los estudios sobre diferencias con respecto al sexo en la esquizofrenia ponen de manifiesto que:
1) Hay una mayor incidencia en hombres.
2) Hay una tendencia a un comienzo
ms temprano en hombres.
3) No existen diferencias entre hombres
y mujeres.
4) Hay una mayor incidencia en mujeres.
5) Hay una tendencia a un comienzo
ms temprano en mujeres.
146/--PS/1993. Cul de los siguientes NO
sera un sntoma de primer rango de esquizofrenia segn K. Schneider?:
1) Or voces que dialogan entre si.
2) Or voces que acompaan con comentarios los actos propios.
3) Robo del pensamiento.
4) Eco del pensamiento.
5) Alucinaciones visuales.
147/--PS/1993. Qu subtipo de esquizofrenia suele presentar un inicio en una edad
ms temprana?:
1)
2)
3)
4)
5)

Catatnico.
Desorganizado o hebefrnico.
Paranoide.
Indiferenciado.
Esquizofreniforme.

148/--PS/1993. Quin propuso el trmino


esquizofrenia para designar a este trastorno?:
1)
2)
3)
4)
5)

K. Schneider.
E. Kraepelin.
E. Bleuler.
K. Jaspers.
S. Freud.

CONVOCATORIA 1994
152/--PS/1994. Qu trastorno sensoperceptivo es ms tpico en la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

Auditivo.
Visual.
Gustativo.
Olfativo.
Somatosensorial.

153/--PS/1994. Cul de estas afirmaciones se ajusta mejor al concepto de esquizofrenia del Manual diagnstico y estadsti-

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02. PSICOLOGA CLNICA

co de los trastornos mentales, 3 edicin


revisada (DSM III-R)?:
1) Es un trastorno grave con sntomas
psicticos patognomnicos.
2) Es un trastorno no agudo con sntomas psicticos manifiestos.
3) Es un trastorno agudo, sin sntomas
psicticos manifiestos.
4) Es un trastorno no agudo, sin sntomas psicticos manifiestos.
5) Es un trastorno amplio, tanto agudo
como crnico, que abarca sntomas
psicticos manifiestos y latentes.
154/--PS/1994. A quin de los siguientes
autores otorgara la paternidad del concepto de esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

I. Pavlov.
S. Freud.
E. Bleuler.
K. Schneider.
T. Crow.

155/--PS/1994. Cul de estas aseveraciones respecto al dficit cognitivo esquizofrnico es FALSA?:


1) Algunos esquizofrnicos tienen trastornos de la atencin en las fases activas.
2) Se han encontrado trastornos del
equilibrio hemisfrico en la esquizofrenia.
3) La prueba CPT (Test de ejecucin
continua o Continuous Performance
Test) ha sido la ms utilizada para
detectar los dficit de atencin sostenida.
4) Los esquizofrnicos tienen trastornos
de atencin en las fases de remisin.
5) Los familiares de esquizofrnicos no
presentan trastornos cognitivos.
156/--PS/1994. Cul es el riesgo gentico
aproximado de padecer esquizofrenia que
tienen los hijos de un progenitor esquizofrnico?:
1)
2)
3)
4)
5)

10-15%.
20-30%.
0,3-0,8%.
45%.
Ninguno.

157/--PS/1994. Cul de estas afirmaciones es FALSA respecto a la tipologa de


Crow de la esquizofrenia?:
1) Es una clasificacin dicotmica.
2) Integra variables neuroanatmicas.
3) En el sndrome tipo II predominan los
sntomas negativos.
4) Se public por primera vez en 1914.
5) Admite la existencia de casos mixtos.

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193/--PS/1994. Con qu sistema de categorizacin de la interaccin familiar ha


estudiado el equipo de Wynne el origen de
los trastornos del pensamiento en la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

Estilo Afectivo.
Tareas Familiares.
Emociones Expresadas.
Transacciones Descalificadoras.
Comunicacin Desviada.

CONVOCATORIA 1995
022/--PS/1995. Qu tipo de alucinaciones
se encuentran con ms frecuencia en la
esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

Visuales.
Auditivas.
Gustativas.
Tctiles.
Somticas.

042/--PS/1995. Con respecto a la esquizofrenia tipo I de Crow:


1) Tiene buena respuesta al tratamiento
antipsictico.
2) El dficit neuropsicolgico es mayor
que en la tipo II.
3) El embotamiento afectivo es un sntoma que est siempre presente.
4) Se la supone relacionada con una
reduccin de los receptores dopaminrgicos D2.
5) Tiene peor pronstico que la tipo II.
043/--PS/1995. En relacin a los subtipos
de esquizofrenia que afirmacin es FALSA:
1) Kraepelin propuso la categorizacin
de la esquizofrenia en paranoide, catatnica y hebefrnica.
2) Bleuler clasific la esquizofrenia en
paranoide, simple, catatnica y hebefrnica.
3) En el DSM-III-R se considera que la
esquizofrenia puede ser de tipo catatnico, paranoide, desorganizada, indiferenciada y residual.
4) La tipificacin de la esquizofrenia en
tipo I y tipo II ha sido propuesta por
Crow.
5) Winokur considera que la esquizofrenia puede ser reactiva o procesual.
044/--PS/1995. Con respecto a la esquizofrenia:
1) Predomina en las clases sociales
ms elevadas.
2) La edad de inicio en la mujer es ms
tarda que en el hombre.
3) Los hijos de un progenitor esquizofrnico triplican la posibilidad de padecer la enfermedad en comparacin
con la poblacin general.

413

4) Los esquizofrnicos tienden a nacer


en las estaciones ms clidas del ao.
5) Entre las causas de esquizofrenia se
ha barajado la hiptesis de una infeccin bacteriana del sistema nervioso
central.
045/--PS/1995. El dficit neuropsicolgico
del paciente esquizofrnico se ha relacionado, fundamentalmente, con una disfuncin:
1)
2)
3)
4)
5)

Temporal derecha.
Fronto temporal izquierda.
Parietal bilateral.
Parietal izquierda.
Fronto temporal bilateral.

046/--PS/1995. Con respecto a los sntomas que se pueden presentar en la esquizofrenia catatnica, sealar qu afirmacin
es FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)

Ambivalencia.
Ecolalia.
Presin del habla.
Flexibilidad crea.
Obediencia automtica.

047/--PS/1995. La alteracin bioqumica


que frecuentemente se relaciona con la
esquizofrenia es:
1)
2)
3)
4)
5)

Un exceso de dopamina.
Un dficit de dopamina.
Un exceso de fenotiacina.
Un dficit de fenotiacina.
Las psicosis funcionales no presentan alteraciones bioqumicas.

117/--PS/1995. La teora sobre la esquizofrenia llamada doble vinculo es obra de:


1)
2)
3)
4)
5)

Bateson, Jackson, Haley y Weakland.


Selvini y Minuchin.
Freud y Adler.
Skinner.
Es annima.

254/--PS/1995. Segn el modelo neuropsicolgico, cuando un esquizofrnico tiene un


buen ajuste premrbido, buen pronstico y
buena respuesta al tratamiento farmacolgico, estamos ante:
1) Una esquizofrenia tipo I (sintomatologa positiva).
2) Una esquizofrenia tipo II (sintomatologa negativa).
3) La fase prodrmica de la esquizofrenia.
4) Una esquizofrenia residual.
5) Una esquizofrenia con sintomatologa
negativa mixta.
CONVOCATORIA 1996
146/--PS/1996. Cul de los siguientes
puede ser un factor de buen pronstico en
el enfermo esquizofrnico?:

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414

02. PSICOLOGA CLNICA

1) Antecedentes de maladaptacin social previamente al inicio de la enfermedad.


2) Ser hombre.
3) Estado civil de separado.
4) Padecer una esquizofrenia Tipo II de
Crow.
5) Historia familiar de trastorno afectivo.
147/--PS/1996. Es caracterstico de la
esquizofrenia catatnica:
1)
2)
3)
4)
5)

La discinesia tarda.
La ecopraxia.
La parapleja.
La ausencia de manierismos.
El lenguaje desorganizado.

148/--PS/1996. El modelo de vulnerabilidad para la enfermedad esquizofrnica:


1) Resta importancia al papel del estrs
en el desarrollo de la enfermedad.
2) Afirma que los esquizofrnicos que
viven en familia con baja expresividad emocional sufren ms recadas.
3) Subraya el papel exclusivo de la gentica en el origen de la enfermedad.
4) Concede una importancia secundaria
a la capacidad de adaptacin de las
personas.
5) Afirma que puede precipitarse un
episodio esquizofrnico en una persona predispuesta cuando hay un
fracaso adaptativo.
149/--PS/1996. Cul de los siguientes es
un sntoma de primer rango de la esquizofrenia segn K. Schneider?:
1)
2)
3)
4)
5)

La pobreza del pensamiento.


La sonorizacin del pensamiento.
La ruptura del pensamiento.
La influencia del pensamiento.
La pobreza del contenido del pensamiento.

150/--PS/1996. Cul de los siguientes es


un signo indicativo del embotamiento
afectivo que padecen algunos esquizofrnicos?:
1)
2)
3)
4)
5)

La alogia.
La ausencia de expresin facial.
El autismo.
La perplejidad.
La incapacidad para crear amigos.

194/--PS/1996. Cul es el tratamiento


farmacolgico de eleccin en el enfermo
esquizofrnico?:
1) Los inhibidores de la recaptacin de
serotonina.
2) Las sales de litio.
3) Los neurolpticos.

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4) Los IMAOS (inhibidores de la monoaminooxidasa).


5) Los antidepresivos tricclicos.

132/--PS/1997. El ncleo de la teora de


Frith sobre el procesamiento de la informacin en la esquizofrenia es:

195/--PS/1996. Cul es el tratamiento de


eleccin en el enfermo esquizofrnico?:

1) El defecto cognitivo bsico (...) es


una consciencia de los procesos automticos que normalmente se llevan
a cabo por debajo del nivel de conciencia.
2) Los esquizofrnicos presentan un
dficit parietooccipital especfico del
hemisferio derecho que provoca como sntoma patognomnico la falta
de reconocimiento de la expresin
facial.
3) Los esquizofrnicos muestran un fracaso en la focalizacin de la atencin
de fases tardas para responder a la
redundancia estimular.
4) Se sugiere la existencia de un fracaso del procesamiento verbal procedimental en la esquizofrenia que provoca la falta de consciencia de los
procesos automticos.
5) Los esquizofrnicos mantienen una
organizacin conceptual fuerte que
conlleva una estrategia de procesamiento serial (...) tampoco organizan
los estmulos comnmente relacionados con otros.

1) Tratamiento farmacolgico.
2) Terapia psicoanaltica.
3) Terapia de conducta y terapia psicosocial.
4) Tratamiento farmacolgico y terapia
psicosocial.
5) Tratamiento farmacolgico y terapia
psicoanaltica.
196/--PS/1996. La intervencin sistmica
en el enfermo esquizofrnico est especialmente indicada cuando:
1) Convive con una familia con alta expresividad emocional.
2) Hay una intolerancia a la medicacin
antipsictico.
3) El paciente est ingresado.
4) Hay antecedentes de esquizofrenia
en el rbol familiar.
5) Presenta una esquizofrenia de tipo
catatnico.
204/--PS/1996. La hiptesis del doble
vinculo sobre el tipo de relacin caractersticas de los cuadros psicticos fue formulada por:
1)
2)
3)
4)
5)

Bateson.
Selvini.
Salkovkis.
Barlow.
Erikson.

CONVOCATORIA 1997
130/--PS/1997. Cul de los siguientes es
un sntoma de primer rango de la esquizofrenia segn K. Schneider?:
1)
2)
3)
4)
5)

La pobreza del pensamiento.


La irradiacin del pensamiento.
La ruptura del pensamiento.
La escisin del pensamiento.
La pobreza del contenido del pensamiento.

131/--PS/1997. Cul de las siguientes


afirmaciones sobre los subtipos de esquizofrenia es FALSA?:
1) Kraepelin propuso tres categoras:
paranoide, hebefrnica y catatnica.
2) Tsuang y Winokur establecen la dicotoma paranoide/no paranoide.
3) Bleuler aadi a la clasificacin de
Kraepelin el subtipo simple.
4) Crow distingui los tipos I y II.
5) La simple ha sido sustituida en la clasificacin actual de la APA por el tipo
desorganizado.

133/--PS/1997. La esquizofrenia tipo I se


caracteriza entre otras cosas por:
1) La presencia de alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento.
2) La presencia de aplanamiento afectivo, pobreza del lenguaje y prdida de
impulso o motivacin al actuar.
3) Una mala respuesta al tratamiento.
4) La irreversibilidad relativa de los sntomas.
5) Un pronstico negativo.
134/--PS/1997. En la teora dopaminrgica
de la esquizofrenia se supone:
1) Un dficit dopaminrgico cerebral
global.
2) La existencia de alteraciones, fundamentalmente en los receptores DI de
la dopamina.
3) Una hiperactividad dopaminrgica
subcortical y frontal responsable respectivamente de la dicotoma negativa/positiva.
4) Una hiperactividad dopaminrgica
subcortical responsable de la sintomatologa positiva e hipoactividad
frontal responsable de los sntomas
negativos.
5) Una hipoactividad dopaminrgica
subcortical que provoca los sntomas
positivos e hiperactividad frontal responsable de los sntomas negativos.
135/--PS/1997. Segn la CIE 10, los trastornos esquizofrnicos se caracterizan por:

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02. PSICOLOGA CLNICA

1) Distorsiones de la percepcin, del


pensamiento y de emociones, siendo
frecuentes las alucinaciones.
2) Episodios reiterados de alteracin del
estado de nimo, que en ocasiones
se pueden presentar acompaados
de ideas delirantes.
3) Alteraciones de la conciencia, con un
estado de nimo distmico.
4) Actitudes y comportamientos faltos
de armona y excesiva preocupacin
por conspiraciones, sin fundamento
en el entorno inmediato.
5) Ansiedad generalizada y persistente,
acompaada de alucinaciones.
136/--PS/1997. Segn la CIE 10, la esquizofrenia paranoide es la ms frecuente y el
cuadro clnico se caracteriza por:
1) Alucinaciones visuales y auditivas,
trastornos afectivos y negativismo.
2) Delirio de persecucin, estupor o excitacin y negativismo.
3) Presencia de sntomas esquizofrnicos negativos, rumiaciones obsesivas
y alucinaciones visuales y auditivas
intensas.
4) Marcada alteracin del humor acompaada de irritabilidad, ideas delirantes de persecucin y trastornos del
lenguaje.
5) Ideas delirantes de persecucin, voces alucinatorias y alucinaciones olfatorias, gustativas o sensoriales.
137/--PS/1997. Seale la respuesta CORRECTA respecto a la distincin de esquizofrenia tipo II de Crow:
1) Son sntomas caractersticos el aplanamiento y la pobreza del lenguaje.
2) La respuesta a los antipsicticos suele ser buena.
3) Su pronstico es mejor que en el tipo I.
4) Se supone un incremento de los receptores dopaminrgicos D2.
5) El dficit neuropsicolgico es habitualmente inexistente.
217/--PS/1997. El doble vnculo se refiere a:
1) Un tipo de carcter patolgico.
2) Una comunicacin interactiva.
3) Una forma especfica de comunicacin entre la madre y el hijo, el cul
queda atrapado en ella.
4) Las relaciones familiares confusionales.
5) Un conflicto de pareja.
252/--PS/1997. De los siguientes trastornos, cules son los menos frecuentes en
la esquizofrenia?:
1) Ideas delirantes.
2) Alucinaciones auditivas.

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3) Alucinaciones visuales.
4) Dficit cognitivo.
5) Pensamiento mgico, prelgico.
CONVOCATORIA 1998
148/--PS/1998. Cuando nos referimos a un
tipo de esquizofrenia con predominio de la
sintomatologa defectual y tendencia a la
cronicidad en relacin con cambios estructurales del cerebro, nos estamos refiriendo a:
1)
2)
3)
4)
5)

Esquizofrenias resistentes.
Esquizofrenias Tipo I de Crow.
Esquizofrenias Tipo II de Crow.
Trastornos esquizoafectivos.
Trastornos esquizofreniformes.

149/--PS/1998. Cul de estas afirmaciones se corresponden con el modelo de


vulnerabilidad de Zubin y Spring?:
1) Considera la vulnerabilidad como
sntoma nuclear de la esquizofrenia.
2) Formula la no relacin entre estrs y
esquizofrenia.
3) Es bsicamente igual a la teora del
"doble vnculo".
4) Recoge sus datos de las aportaciones de la Fenomenologa.
5) Asigna un papel al estrs en la aparicin de la enfermedad.
152/--PS/1998. En el diagnstico del trastorno esquizofrnico:
1) Es imprescindible la presencia de
trastornos perceptivos como las alucinaciones.
2) Si bien las ideas delirantes son un
sntoma frecuente en ciertos subtipos
de esquizofrenia, no son un criterio
imprescindible para su diagnstico en
el DSM-IV.
3) Las ideas delirantes extraas, como
por ejemplo las incluidas en los sntomas de primer rango de K. Schneider, son patognomnicas de la esquizofrenia.
4) En el DSM-IV el diagnstico de "tipo
indiferenciado" est reservado a los
casos con predominio claro de sntomas negativos.
5) Si se cumple el criterio de ideas delirantes, el DSM-IV otorga al sujeto el
diagnstico de Trastorno esquizofrnico, Tipo II.
256/--PS/1998. Seale cul de estos sistemas NO encaja en la definicin de sntomas negativos de la esquizofrenia:
1)
2)
3)
4)
5)

Alogia.
Abulia.
Elacin.
Embotamiento afectivo.
Anhedonia.

415

CONVOCATORIA 1999
098/--PS/1999. De las alteraciones estructurales que se citan a continuacin (detectadas por TAC craneal), hay una que NO
se ha visto en la esquizofrenia. Selela:
1) Dilatacin ventricular (tercer ventrculo y ventrculos laterales).
2) Atrofia parietal.
3) Atrofia cerebelar.
4) Asimetra hemisfrica invertida.
5) Atrofia cortical.
100/--PS/1999. En el contexto de los desarrollos actuales del modelo de vulnerabilidad, se concibe como marcador estable:
1) Aquella alteracin que est presente
y se mantiene estable con independencia de la evolucin o del estado
clnico actual.
2) Aquella alteracin que est presente
de continuo y es sensible al estado
clnico del paciente.
3) Aquellas caractersticas que estn
presentes durante el episodio o crisis
y desaparecen con sta.
4) Los prdromos de un episodio activo
del trastorno.
5) Ninguna de las anteriores es correcta.
101/--PS/1999. Son sntomas negativos
comnmente asociados a la esquizofrenia:
1) La apata, la pobreza afectiva y la
ilogicidad.
2) La anhedonia, la alogia y la abulia.
3) La apata, la insociabilidad y la distractibilidad.
4) La incoherencia del pensamiento y
lenguaje.
5) Ninguno de los anteriores.
102/--PS/1999. Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia tipo I, segn la
tipologa propuesta por Crow (1980, 1985,
1987), son las alucinaciones, delirios y:
1)
2)
3)
4)
5)

Aplanamiento afectivo.
Alogia.
Trastornos del pensamiento.
Abulia.
Trastornos motores.

103/--PS/1999. La esquizofrenia hebefrnica se caracteriza por:


1) Su inicio insidioso y la sistematizacin/presin del delirio.
2) Su inicio agudo y la absurdidad del
comportamiento del paciente.
3) La afectividad pueril y la escasa sistematizacin delirante.
4) La presencia de ideacin delirante.
5) Un buen pronstico.

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416

02. PSICOLOGA CLNICA

104/--PS/1999. Cmo se denomina el


delirio en el que el paciente cree que sus
sentimientos o acciones estn controlados
por una fuerza exterior?:
1)
2)
3)
4)
5)

Delirio de control.
Irradiacin o lectura del pensamiento.
Insercin del pensamiento.
Robo del pensamiento.
Pensamiento saltgrado.

222/--PS/1999. Uno de los trastornos formales del pensamiento que es categorizado como trastorno de tipo "positivo" es:
1)
2)
3)
4)
5)

Incoherencia.
Bloqueo.
Pobreza del contenido del habla.
Alogia.
Neopragmatismos.

229/--PS/1999. Se denomina discinesia a:


1) Gestos aparatosos acompaados de
palabras soeces.
2) Movimientos involuntarios y extraos
bucolinguales.
3) Espasmos musculares.
4) Movimientos convulsivos de las extremidades.
5) Ninguna de las anteriores.
230/--PS/1999. El mantenimiento de posturas forzadas, antigravitatorias, sin que el
individuo intente recuperar la postura original, se conoce como:
1)
2)
3)
4)
5)

Hipocinesia.
Ecopraxia.
Flexibilidad crea.
Acinesia psquica.
Signo neurolgico menor.

CONVOCATORIA 2000
029/--PS/2000. Entre los tipos de esquizofrenia que contempla el sistema de la
clasificacin de la APA (DSM-IV), cul de
ellos se corresponde con el propuesto por
Kraepelin y Bleuler como tipo hebefrnico?:
1)
2)
3)
4)
5)

Tipo desorganizado.
Tipo indiferenciado.
Tipo paranoide.
Tipo catatnico.
Tipo residual.

030/--PS/2000. Entre las caractersticas


que definen la naturaleza del deterioro
cognitivo de los esquizofrnicos, est la
siguiente:
1) Los esquizofrnicos se concentran en
el detalle, en detrimento del tema o
asunto central.
2) Estos pacientes dedican la misma
capacidad de procesamiento a los

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estmulos internos que a los externos


irrelevantes.
3) Los esquizofrnicos mantienen una
organizacin conceptual fuerte.
4) Los esquizofrnicos son capaces de
utilizar estrategias de procesamiento
en serie.
5) Los esquizofrnicos reducen tanto la
redundancia estimular que pierden de
vista el contexto en el que se produce
la informacin a procesar.
034/--PS/2000. Acerca de la naturaleza del
deterioro cognitivo de los esquizofrnicos,
podemos hacer todas las afirmaciones
siguientes, menos una. Indique cul:
1) Se produce una consciencia de los
procesos automticos que normalmente se llevan a acabo de modo inconsciente.
2) El procesamiento automtico fracasa
porque la actividad se da a nivel de
procesamiento secuencial consciente
controlado.
3) Los esquizofrnicos se concentran en
el detalle.
4) Se ha postulado un fracaso en la focalizacin de la atencin para responder a la redundancia estimular.
5) Se cree que los esquizofrnicos mantienen una organizacin conceptual
fuerte y usan estrategias de procesamiento en serie.
041/--PS/2000. Se ha constatado que los
esquizofrnicos mejoran su rendimiento en
tareas que ponen a prueba la memoria
cuando:
1) Se les induce a organizar el material
a recordar, tanto en la codificacin
del mismo como en su recuperacin.
2) Se les deja libertad para organizar el
material a recordar, especialmente en
la fase de codificacin.
3) Se les proporcionan intervalos preparatorios largos y regulares para la
preparacin de la respuesta.
4) Se les induce a fijar el foco atencional
en las sensaciones interoceptivas durante la fase de aprendizaje.
5) Se manipula la memoria implcita en
la codificacin del material a recordar, y la explcita en la fase de recuperacin del mismo.
087/--PS/2000. La esquizofrenia caracterizada por la preocupacin por una o ms
ideas delirantes o alucinaciones auditivas
frecuentes corresponde al tipo:
1)
2)
3)
4)
5)

Paranoide.
Delirante.
Catatnico.
Desorganizado.
Esquizofreniforme.

CONVOCATORIA 2001
075/--PS/2001. Cuando un paciente proporciona respuestas con mayor duracin de
lo adecuado teniendo en cuenta la informacin que proporciona y utiliza un lenguaje
vago, repetitivo y estereotipado, presenta
un trastorno del pensamiento denominado:
1)
2)
3)
4)
5)

Alogia.
Esquizoafasia.
Fuga de ideas.
Resonancias.
Circunstancialidad.

076/--PS/2001. Qu alteracin padece


una persona que cree que sus pensamientos no son suyos sino que se los ha introducido en la mente una fuerza exterior e
irresistible?:
1)
2)
3)
4)
5)

Idea obsesiva.
Idea delirante de negacin.
Fuga de ideas.
Idea delirante de control.
Eco del pensamiento.

092/--PS/2001. Los subtipos de esquizofrenia deben quedar definidos, segn el DSMIV, por:
1) Los algoritmos tipificados en el diagnstico de esquizofrenia.
2) La sintomatologa predominante del
cuadro clnico que motiva la evaluacin o ingresos ms recientes, pudiendo cambiar con el tiempo.
3) Las implicaciones pronosticas.
4) Las implicaciones teraputicas.
5) La desaparicin o el incumplimiento
de los criterios para la fase activa de
la esquizofrenia.
099/--PS/2001. Si aparecen sntomas
depresivos en el curso de un trastorno
psictico crnico, ha de establecerse un
diagnstico independiente de trastorno
distmico?:
1) No, si aparecen con anterioridad al
trastorno psictico.
2) No, si aparecen los sntomas depresivos nicamente en el curso del trastorno psictico.
3) S en todos los casos.
4) S, si se incluyen las fases residuales.
5) Queda sujeto al criterio del clnico.
163/--PS/2001. De las siguientes alternativas que se refieren a la etiopatogenia de la
esquizofrenia cul es la alternativa VERDADERA?:
1) La esquizofrenia es un trastorno del
desarrollo cerebral (migracin neuronal).

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02. PSICOLOGA CLNICA

2) No se ha podido demostrar ninguna


alteracin morfolgica del desarrollo
cerebral en la esquizofrenia.
3) No hay pruebas para el origen vrico
de la esquizofrenia.
4) Hay ms esquizofrnicos nacidos en
verano.
5) Todas las esquizofrenias tienen una
etiopatogenia hereditaria.
CONVOCATORIA 2002
050/--PS/2002. Por qu un frmaco neurolptico solamente funciona contra los
sntomas positivos?:
1) Porque dichos sntomas se asocian a
hiperactividad neuronal dopaminrgica.
2) Porque dichos sntomas se asocian a
hipoactividad neuronal dopaminrgica.
3) Porque dichos sntomas se asocian a
un cambio estructural del cerebro.
4) Porque dichos sntomas se asocian
a hiperactividad neuronal noradrenrgica.
5) Porque dichos sntomas se asocian a
cambios en el eje del cortisol.
051/--PS/2002. Qu es la butirofenona?:
1) Es un antipsictico.
2) Es un antidepresivo.
3) Es un antagonista de los receptores
glutamatrgicos.
4) Es un antagonista de los receptores
5HT.
5) Es una benzodiacepina.
056/--PS/2002. La investigacin reciente
avala que la etiopatogenia de la esquizofrenia est asociada a:
1) Mutacin del cromosoma 5 en el tero materno.
2) Una madre hiperprotectora.
3) Un trastorno del desarrollo cerebral
(migracin neuronal).
4) Maltrato infantil.
5) Una etiopatogenia hereditaria.
142/--PS/2002. Cmo se denomina al
trastorno del pensamiento en el que el
paciente se detiene en medio de una frase
o idea y cambia el tema en respuesta a
estmulos inmediatos?:
1)
2)
3)
4)
5)

Discurso divergente.
Pobreza del habla.
Tangencialidad.
Descarrilamiento.
Incoherencia.

146/--PS/2002. Qu trastorno del pensamiento presenta un paciente que cree que


todos los polticos del pas se ocupan
diariamente de hablar sobre l y que a
travs de sus intervenciones en TV le
envan rdenes que debe cumplir?:

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1)
2)
3)
4)
5)

Delirio de persecucin.
Eco del pensamiento.
Idea delirante nihilista.
Idea delirante de referencia.
Idea delirante de control.

180/--PS/2002. Dentro de la historia conceptual de los trminos que actualmente


hacen referencia a trastornos del estado de
nimo. Qu aportacin se le atribuye a
Kraepelin?:
1) Fue el primero en realizar la distincin entre trastornos Bipolar I y Bipolar II.
2) El trmino mana aparece por primera vez en sus escritos.
3) Utiliz el trmino mana para describir a pacientes con estados delirantes psicticos.
4) Diferenci la demencia precoz (llamada esquizofrenia poco despus
por Bleuler) de la enfermedad manaco-depresiva).
5) Fue el primero en separar los trastornos afectivos en bipolar (personas
con trastornos manaco-depresivos o
circulares) y monopolar (personas
con historias slo de depresin o slo
de mana).
184/--PS/2002. Cul de los siguientes es
un sntoma negativo de la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

Alucinaciones.
Alogia.
Delirio somtico.
Tangencialidad.
Comportamiento agresivo y agitado.

186/--PS/2002. Qu alteracin cerebral


corresponde a una alteracin funcional en
la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

Atrofia cerebelar.
Asimetra hemisfrica invertida.
Hipofrontalidad.
Incremento de la actividad lenta.
Dficits asociados al crtex frontal.

192/--PS/2002. Crow (1980) seal que los


sntomas positivos de la esquizofrenia
podran estar relacionados con:
1) Hiperactividad cerebral.
2) Estrechamiento de los ventrculos.
3) Cambios estructurales en el cerebro y
prdida celular en el lbulo temporal.
4) Incremento de los receptores dopaminrgicos.
5) rea ventricular ms grande.
CONVOCATORIA 2003
086/--PS/2003. La etiologa de la esquizofrenia consiste fundamentalmente en:

417

1) Una alteracin del desarrollo cerebral


por una mala migracin neuronal.
2) Lesiones traumticas.
3) Un proceso degenerativo al estilo de
las demencias.
4) Problemas adictivos.
5) Factores de crianza.
087/--PS/2003. La tasa de concordancia
para la esquizofrenia en gemelos monocigticos es de:
1)
2)
3)
4)
5)

Un 60%.
Un 100%.
Un 45%.
Un 10%.
Un 1%.

122/--PS/2003. Qu trastorno psicomotor


consiste en movimientos involuntarios de la
lengua, boca y cara?:
1)
2)
3)
4)
5)

Esterotipia.
Manierismo.
Discinesia.
Apraxia.
Espasmo.

170/--PS/2003. Qu autor acu el trmino "esquizofrenia" subrayando que la


caracterstica esencial de este trastorno era
la fragmentacin de los nexos asociativos
en los procesos de pensamiento?:
1)
2)
3)
4)
5)

Bleuler.
Crow.
Schneider.
Andreasen.
Kraepelin.

171/--PS/2003. Qu sntoma asociado a


la esquizofrenia alude a la pobreza del
lenguaje y del contenido del lenguaje?:
1)
2)
3)
4)
5)

Anhedonia.
Abulia.
Agnosia.
Alogia.
Apata.

CONVOCATORIA 2004
024/--PS/2004. La entrevista clnica para la
evaluacin de trastornos afectivos y esquizofrenia (SADS) es una entrevista:
1) Estandarizada, basada en los Research Diagnostic Criteria.
2) No estandarizada, basada en los criterios diag-nsticos del DSM-IV.
3) Estandarizada, basada en los criterios diagnsticos de DSM-IV.
4) No estandarizada, basada en los criterios diag-nsticos de la Clasificacin francesa de los trastornos mentales.
5) Estandarizada, basada en los criterios diagnsticos de la CIE-10.

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418

02. PSICOLOGA CLNICA


fomentar en exceso la autonoma del
paciente esquizofrnico.

151/--PS/2004. En el modelo de ditesisestrs de psicopatologa, a qu se refiere


la ditesis?:

CONVOCATORIA 2005
1) A una predisposicin determinada a
padecer un trastorno.
2) A los sucesos traumticos que sobrepasan la capacidad de afrontamiento de la persona.
3) Al desequilibrio bioqumico necesario
y suficiente para el desarrollo de un
trastorno.
4) A las consecuencias negativas provocadas por un trastorno.
5) A las relaciones familiares conflictivas
que actan como precipitantes de un
trastorno.
161/--PS/2004. Indica la afirmacin CORRECTA sobre la esquizofrenia y los trastornos psicticos, segn el DSM-IV-TR:
1) El trastorno psictico breve tiene una
duracin de al menos 1 mes pero inferior a 6 meses, con retorno parcial
al nivel premrbido de actividad.
2) Una de las caractersticas de buen
pronstico del trastorno esquizofreniforme es el inicio de sntomas psicticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en
la actividad habitual.
3) Los sntomas caractersticos de la
esquizofrenia tipo desorganizado
son la catalepsia, la ecopraxia y el
mutismo.
4) En el trastorno esquizoafectivo hay
ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 1 semana en ausencia de sntomas afectivos acusados.
5) En el trastorno delirante las ideas
delirantes son extraas.
162/--PS/2004. Indica el enunciado CORRECTO sobre el estilo de interaccin de
las familias de pacientes esquizofrnicos:
1) La baja emocin expresada de las
familias es una de las principales
causas del desarrollo de la esquizofrenia.
2) La emocin expresada de los familiares correlaciona negativamente con
el nmero de trastornos psicolgicos
comrbidos de los pacientes esquizofrnicos.
3) Los pacientes esquizofrnicos pertenecientes a familias con elevada
emocin expresada presentan mayor
riesgo de recadas.
4) La elevada emocin expresada de
los familiares es un factor potenciador de los beneficios teraputicos en
la esquizofrenia.
5) Los familiares con elevada emocin
expresada muestran una tendencia a

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113/--PS/2005. En cul de estos trastornos las alteraciones del lenguaje son reversibles?:
1)
2)
3)
4)
5)

Esquizofrenia tipo II.


Mana.
Enfermedad de Alzheimer.
Enfermedad de Pick.
Enfermedad de Korsakoff.

227/--PS/2005. Segn la tipologa de Crow


para la esquizofrenia, cul de las caractersticas siguientes es propia del Tipo II?:
1) Los trastornos del pensamiento.
2) Buena respuesta a los neurolpticos.
3) Aumento de los receptores dopaminrgicos.
4) Ausencia de movimientos involuntarios.
5) Cambios estructurales cerebrales,
incluyendo prdida celular.
229/--PS/2005. La constatacin de un
fracaso en la focalizacin de la atencin
para facilitar la respuesta a la redundancia
estimular, representa una deficiencia de
procesamiento que se ha relacionado con
la presencia de un trastorno:
1)
2)
3)
4)
5)

Obsesivo-compulsivo.
De ansiedad generalizada.
Bipolar, tipo II.
Bipolar, tipo I.
Esquizofrnico.

CONVOCATORIA 2006
086/--PS/2006. Un efecto secundario de los
tratamientos farmacolgicos actuales de la
esquizofrenia con antipsicticos es:
1) La exacerbacin de las prdidas de
memoria.
2) La aparicin de disquinesia tarda.
3) Una mayor proclividad a la adiccin a
drogas.
4) El aumento de las obsesiones.
5) Una mayor incidencia de problemas
de ansiedad.
124/--PS/2006. El subtipo paranoide de la
esquizofrenia se caracteriza por la presencia, entre otros sntomas, de los siguientes:
1) Lenguaje y comportamiento desorganizados y afecto plano o inapropiado.
2) Actividad motora excesiva sin finalidad, delirios y alucinaciones.
3) Negativismo extremo, ecolalia, ecopraxia e inmovilidad motora.

4) Afecto plano, movimientos voluntarios peculiares o estereotipados y


anhedonia.
5) Ideas delirantes de grandeza y/o persecucin, y alucinaciones auditivas.
132/--PS/2006. Entre los problemas asociados ms frecuentemente con la esquizofrenia crnica, se encuentra:
1) La agresividad y/o prdida del control
de impulsos.
2) El consumo abusivo de sustancias
(medicacin no prescrita, alcohol, tabaco. etc.).
3) La aparicin de enfermedades fsicas.
4) Las quejas y preocupaciones hipocondracas.
5) La aparicin de delirios de dao asociados a la medicacin antipsictica.
CONVOCATORIA 2007
082/--PS/2007. Cul de los siguientes
sntomas es un sntoma positivo de la
esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

Abulia-apata.
Anhedonia.
Falta de atencin.
Comportamiento extravagante.
Alogia.

150/--PS/2007. Una posible explicacin


sobre las causas de la esquizofrenia radica
en que se producen cambios neuroqumicos en el sistema dopaminrgico consistentes en:
1) Una disminucin en el nmero de
receptores de la familia D4.
2) Un aumento en la hipersensibilidad
de los receptores postsinpticos.
3) Una disminucin en el nmero de
receptores de la familia D2.
4) Una disminucin en la hipersensibilidad de los receptores postsinpticos.
5) Una reduccin en el nmero de receptores de la familia D1.
151/--PS/2007. Un hallazgo consistente en
diversos
estudios
neuromorfolgicos
hechos en pacientes esquizofrnicos es
que en ellos:
1) La amgdala es ms grande.
2) Muestran un hipocampo de mayor
tamao.
3) Tienen los ventrculos laterales ms
grandes.
4) La vermis cerebelosa est significativamente aumentada.
5) Su cuerpo calloso est ms reducido
en toda su extensin.
152/--PS/2007. Entre las caractersticas
neuropsicolgicas de los esquizofrnicos
est la de:

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02. PSICOLOGA CLNICA

1) Mostrar movimientos oculares rpidos


y espasmdicos ante estmulos visuales que se mueven rtmicamente.
2) Tener deterioros auditivos.
3) Percibir anormalmente la ritmicidad
acstica.
4) Ser incapaces de seguir visualmente
objetos en movimiento.
5) Exhibir movimientos oculares sacdicos muy suaves en el seguimiento de
estmulos mviles.
207/--PS/2007. Cul de los siguientes
subtipos de esquizofrenia se parece ms a
la esquizofrenia tipo I de Crow?:
1)
2)
3)
4)
5)

Desorganizada.
Catatnica.
Paranoide.
Indiferenciada.
Residual.

240/--PS/2007. A partir de los resultados


obtenidos en los estudios sobre eficacia
realizados sobre el tratamiento de la Esquizofrenia, los tratamientos cognitivo-conductuales resultan tiles:
1)
2)
3)
4)
5)

Para tratar los sntomas negativos.


Para tratar los sntomas positivos.
En las fases agudas de la enfermedad.
En los pacientes hospitalizados.
En los pacientes con problemas ms
crnicos.

CONVOCATORIA 2008
062/--PS/2008. En qu trastorno mental la
aparicin de los sntomas se da en brotes,
con exacerbaciones y remisiones parciales
y cursa con un deterioro progresivo?:
1)
2)
3)
4)
5)

Enfermedad de Alzheimer.
Paranoia.
Esquizofrenia.
Pseudodemencia depresiva.
Epilepsia del lbulo temporal.

064/--PS/2008. Cul es la alteracin


estructural que se ha encontrado en el
cerebro de los esquizofrnicos con sntomas negativos?:
1)
2)
3)
4)
5)

Dilatacin ventricular.
Agenesia del cuerpo calloso.
Hipertrofia cerebelar.
Atrofia del hipocampo.
Asimetra del planum temporal derecho.

212/--PS/2008. Respecto a la posible


funcin de la corteza cerebral en la esquizofrenia, diversos estudios sugieren que:
1) Los lbulos frontales de los sujetos
normales son apreciablemente mayores.

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2) La actividad cortical frontal es generalmente menor en sujetos esquizofrnicos.


3) La eficacia de los frmacos antipsicticos no est relacionada con una
mayor actividad cortical.
4) No hay diferencias en la lateralizacin funcional de ambos hemisferios
entre pacientes y sujetos normales.
5) El nmero de las espinas dendrticas
de las clulas piramidales corticales
no est afectado por la enfermedad.
213/--PS/2008. En comparacin con el
hipocampo de sujetos normales, el de los
esquizofrnicos:
1) Tiene ms espinas dendrticas en sus
clulas piramidales.
2) Est ms agrandado.
3) Muestra una desorganizacin en la
disposicin espacial de sus clulas
piramidales.
4) Es menos sensible a la estimulacin
de los receptores metabotrpicos de
glutamato.
5) Presenta una mayor densidad de receptores del subtipo NMDA de glutamato.
257/--PS/2008. Cul es la principal hiptesis bioqumica que se relaciona con la
esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

Dficit de serotonina.
Dficit de dopamina.
Dficit de acetilcolina.
Exceso de dopamina.
Exceso de serotonina.

CONVOCATORIA 2009
046/--PS/2009. En qu trastorno mental la
aparicin de los sntomas se da en brotes,
con exacerbaciones y remisiones parciales,
y cursa con un deterioro progresivo?:
1)
2
3)
4)
5)

Enfermedad de Alzheimer.
Paranoia.
Esquizofrenia.
Pseudodemencia depresiva.
Epilepsia del lbulo temporal.

047/--PS/2009. Cul es el trmino con el


que nos referimos al empobrecimiento del
pensamiento y de la cognicin que ocurre
frecuentemente en la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

Apata.
Anergia.
Ausencia mental.
Embotamiento.
Alogia.

048/--PS/2009. Qu tipo de alteracin


tiene un paciente que nos dice que su
cuerpo ha cambiado de forma y tamao?:

1)
2)
3)
4)
5)

419

Idea delirante primaria.


Idea delirante de referencia.
Idea obsesiva.
Alucinacin cenestsica.
Alucinacin visual.

049/--PS/2009. Cul es la principal hiptesis bioqumica que se relaciona con la


esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

Dficit de serotonina.
Dficit de dopamina.
Dficit de acetilcolina.
Exceso de dopamina.
Exceso de serotonina.

050/--PS/2009. Cul es la alteracin


estructural que se ha encontrado en el
cerebro de los esquizofrnicos con sntomas negativos?:
1)
2)
3)
4)
5)

Dilatacin ventricular.
Agenesia del cuerpo calloso.
Hipertrofia cerebelar.
Atrofia del hipocampo.
Asimetra del planum temporal derecho.

051/--PS/2009. Cmo se denomina a la


actitud de permanecer ajeno o distante del
entorno, con ausencia de las funciones de
relacin, paralizacin absoluta del cuerpo y
mutismo?:
1)
2)
3)
4)
5)

Catalepsia.
Estupor.
Ausencia mental.
Inhibicin psicomotora.
Negativismo.

061/--PS/2009. La alteracin formal del


pensamiento segn la cual un paciente
elabora su discurso basndose en los
sonidos de las palabras y no en lo que
significa se denomina:
1)
2)
3)
4)
5)

Perseveracin.
Aproximaciones a palabras.
Ecolalia.
Resonancia.
Ilogicidad.

065/--PS/2009. El incremento de la latencia


de respuesta cuando se introducen intervalos preparatorios facilitadores, es un dato
habitualmente encontrado en personas con
un trastorno o enfermedad:
1)
2)
3)
4)
5)

De pnico.
De estrs post-traumtico.
Esquizofrnico.
Bipolar.
De Parkinson.

CONVOCATORIA 2010
094/--PS/2010. Qu subtipo de esquizofrenia anteriormente denominado hebefr-

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420

02. PSICOLOGA CLNICA

nico, se caracteriza por problemas marcados en el habla y en el comportamiento?:


1)
2)
3)
4)
5)

Esquizofrenia paranoide.
Esquizofrenia desorganizada.
Esquizofrenia catatnica.
Esquiofrenia indiferenciada.
Esquizofrenia residual.

095/--PS/2010. En qu consisten las


alucinaciones auditivas ms caractersticas
y frecuentes en la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

Ruidos variados.
Msica.
Ruido blanco.
Voces que hablan al paciente.
Voces que hablan entre s.

198/--PS/2010. En qu trastorno debe


primarse en la fase aguda el tratamiento
farmacolgico?:
1)
2)
3)
4)
5)

La depresin.
El TDAH.
La esquizofrenia.
La dependencia de la cocana.
El cncer.

201/--PS/2010. En desafo verbal y la


prueba de realidad permite reducir:
1) El nmero de noches mojadas en
enuresis.
2) Los ataques de pnico en el seguimiento.
3) El insomnio en sujetos deprimidos.
4) Las confusiones verbales en enfermos de Alzheimer.
5) Las creencias delirantes en pacientes
psicticos.
CONVOCATORIA 2011
082/--PS/2011. Cul de los siguientes
subtipos de esquizofrenia se caracteriza
por tener un inicio ms precoz, comportamiento errtico o desorganizado, afectividad inadecuada y un lenguaje desorganizado, divagatorio o incoherente?:
1)
2)
3)
4)
5)

Esquizofrenia catatnica.
Esquizofrenia desorganizada.
Esquizofrenia paranoide.
Esquizofrenia residual.
Esquizofrenia simple.

083/--PS/2011. Cul de los siguientes es


un indicador de mal pronstico en el trastorno esquizofrnico?:
1) Inicio de la enfermedad caracterizado
por la presencia de alucinaciones y
delirios.
2) Inicio de la enfermedad caracterizado por la presencia de sntomas negativos.

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3) Inicio agudo con factores precipitantes obvios.


4) Aparicin de sintomatologa en edades tardas.
5) Ausencia de complicaciones o dificultades perinatales.
085/--PS/2011. Cul de los siguientes
trastornos expresa una alta predisposicin
a la psicosis tipo esquizofrnica?:
1) Trastorno paranoide de la personalidad.
2) Trastorno esquizotpico de la personalidad.
3) Trastorno lmite de la personalidad.
4) Trastorno histrinico de la personalidad.
5) Ninguno de ellos.
100/--PS/2011. Son factores de riesgo de
suicidio en la esquizofrenia todas las siguientes EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)

Los estados catatnicos.


La depresin postpsictica.
Las voces imperativas y egodistnicas.
La ansiedad en los primeros episodios.
Pertenecer al sexo masculino.

150/--PS/2011. La denominada terapia de


focalizacin (Slade y Bentall, 1988) se
utiliza en el tratamiento de:
1) Los atracones en la bulimia nerviosa.
2) Las alucinaciones auditivas verbales
en la esquizofrenia.
3) El conocimiento del propio cuerpo en
la obesidad.
4) El control de la respiracin en el insomnio.
5) Los tics motores en el trastorno de
dficit de atencin con hiperactividad.
166/--PS/2011. Uno de los tratamientos
psicosociales que tiene apoyo experimental
de su eficacia aplicado a la esquizofrenia es:
1) La aplicacin del condicionamiento
clsico para el control de los delirios.
2) Los diseos de N = 1 en todos los
pacientes.
3) Incluir a la persona en familias mltiples para reducir las alucinaciones.
4) Los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitacin laboral.
5) Que el paciente asuma el modelo de
enfermedad a lo largo de todo el tratamiento.
208/--PS/2011. Los tratamientos cognitivoconductuales para los sntomas positivos
de la esquizofrenia han mostrado su mayor
utilidad:
1) En la fase prodrmica del trastorno.
2) En la fase aguda del trastorno.

3) En la fase de estabilizacin del trastorno.


4) En la fase estable del trastorno.
5) En todas las fases anteriores del trastorno.
250/--PS/2011. Uno de los siguientes
fenmenos NO se relaciona con la etiologa
de la esquizofrenia:
1) Infeccin materna por gripe o rubeola
durante el embarazo.
2) Asfixia en el momento del parto.
3) Hiperactividad dopaminrgica.
4) Ausencia de emocin expresada familiar.
5) Nacimiento prematuro.
CONVOCATORIA 2012
088/--PS/2012. Cul de los siguientes
sntomas NO es caracterstico de la esquizofrenia tipo catatnico?:
1)
2)
3)
4)
5)

Anhedonia.
Inmovilidad motora.
Movimientos estereotipados.
Negativismo o mutismo.
Ecolalia o ecopraxia.

104/--PS/2012. De los trastornos de tipo


psictico que se distinguen actualmente,
cul de ellos se corresponde con la hebefrenia descrita por Kraepelin?:
1)
2)
3)
4)
5)

Esquizofrenia tipo catatnico.


Trastorno esquizoafectivo.
Esquizofrenia tipo paranoide.
Esquizofrenia tipo desorganizado.
Trastorno delirante.

116/--PS/2012. Cul de los siguientes se


considera un sntoma positivo de la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)

El estado de nimo deprimido.


Las alucinaciones.
El aplanamiento afectivo.
La pobreza del lenguaje.
La apata.

146/--PS/2012. La terapia psicolgica de


potenciacin de estrategias de afrontamiento diseada por Tarrier se aplica fundamentalmente en la esquizofrenia y se compone
de diferentes elementos. Seale el nico
que NO corresponde a esa terapia:
1)
2)
3)
4)

Autoinstrucciones.
Tcnicas de distraccin.
Relajacin o respiracin controlada.
Aumento del nmero de actividades
diarias.
5) Modificacin de creencias disfuncionales.
149/--PS/2012. Combinando con la medicacin antipsictica, el tratamiento psicol-

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02. PSICOLOGA CLNICA

gico que parece haber demostrado mayor


eficacia en la reduccin de las recadas y
hospitalizaciones en la esquizofrenia es:
1)
2)
3)
4)

La intervencin familiar.
La terapia de focalizacin.
La psicoeducacin individual.
La potenciacin de estrategias de
afrontamiento.
5) El entrenamiento en habilidades sociales interpersonales.
150/--PS/2012. El mdulo de diferenciacin
cognitiva de la Terapia Psicolgica Integrada (IPT) de Brenner y cols. (1992) tiene
como foco de intervencin:
1) Anlisis e interpretacin de diferentes
estmulos sociales.
2) Habilidades de atencin y formacin
de conceptos.
3) Competencia en habilidades de cognicin social.
4) Deteccin y reestructuracin de esquemas cognitivos disfuncionales.
5) Habilidades cognitivas de autocontrol.
151/--PS/2012. El tratamiento farmacolgico antipsictico en la esquizofrenia:
1) Predispone negativamente al paciente respecto a la terapia cognitiva.
2) Dificulta la realizacin de enganche
teraputico.
3) Disminuye la probabilidad de obtener
efectos positivos con la terapia cognitiva.
4) No tiene ninguna influencia sobre el
efecto de la terapia cognitiva.
5) Aumenta la probabilidad de obtener
efectos positivos con la terapia cognitiva.
187/--PS/2012. El principio ms importante
de la rehabilitacin psicosocial de pacientes
con diagnstico de esquizofrenia crnica es:
1) Facilitar la creacin de recursos sociales especficos de pacientes para
que puedan interactuar libremente.
2) Crear espacios sociales, educativos y
de ocio para que los pacientes se relacionen, aprendan y se diviertan juntos.
3) Entrenarles a visitar regularmente al
psiclogo, el psiquiatra y estar en
contacto con los servicios sociales.
4) Facilitar la mxima autonoma posible
del paciente en su propia comunidad.
5) Facilitar que tengan un nivel alto de
actividades sociales y una buena
formacin continuada.
CONVOCATORIA 2013
143/--PS/2013. Cul de los siguientes
tratamientos NO ha mostrado ser efectivo
en el tratamiento de la esquizofrenia?:

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1) El tratamiento asertivo comunitario.


2) Procedimientos de empleo protegido
para la rehabilitacin laboral.
3) Los programas integrados de rehabilitacin cognitiva.
4) La intervencin familiar psicoeducativa.
5) La terapia psicoanaltica de tiempo
limitado.
144/--PS/2013. La evaluacin del constructo de emocin expresada es especialmente
significativa en el tratamiento de la esquizofrenia cuando se aplica la siguiente intervencin:
1) Cognitivo conductual de sntomas
psicticos.
2) Entrenamiento en Habilidades Sociales.
3) Intervencin familiar.
4) Rehabilitacin cognitiva.
5) Rehabilitacin laboral.
145/--PS/2013. En el tratamiento farmacolgico de las alucinaciones y los delirios,
cul es la respuesta CORRECTA?:
1) Entre un 30-50% de personas con
psicosis tratadas con antipsicticos
continan presentando dificultades
derivadas de los sntomas clnicos.
2) Los antipsicticos actan sobre los
sintomas positivos de la psicosis, pero principalmente eliminan los sntomas negativos.
3) Los efectos secundarios extrapiramidales que provocan son intratables.
4) Cuando un antipsictico no mejora
los sntomas, cambiar el tratamiento
no es aconsejable.
5) Es aconsejable no combinarlo con el
tratamiento psicolgico hasta que no
hayan desaparecido los sntomas
psicticos.
146/--PS/2013. Qu clase de frmaco es
la clozapina?:
1)
2)
3)
4)
5)

Un ansioltico.
Un antidepresivo.
Un antipsictico.
Una benzodiacepina.
Un hipntico.

148/--PS/2013. En el mbito de la esquizofrenia, seale cul de los modulos de habilidades sociales para vivir de forma independiente NO forma parte del programa
desarrollado por Liberman y colaboradores:
1) Mdulo de reintegracin en la comunidad.
2) Mdulo de control/manejo de abuso
de sustancias (patologa dual).
3) Mdulo de relaciones interpersonales
e ntimas.
4) Mdulo de ocio y tiempo libre.
5) Mdulo de manejo de crisis.

421

191/--PS/2013. Entre los predictores de un


mal pronstico en la esquizofrenia, estn:
1) Sntomas positivos y surgimiento
tardo.
2) No tener factores precipitantes y tener un ajuste premrbido bueno.
3) Surgimiento temprano y factores precipitantes identificables.
4) Estar casado y con mal sistema de
apoyo.
5) Un ajuste premrbido malo y sntomas negativos.
194/--PS/2013. La sintomatologa negativa de la esquizofrenia parece estar causada por:
1) La actividad excesiva de algunos circuitos neurales dopaminrgicos.
2) La actividad excesiva de las neuronas gabargicas.
3) La existencia de daos cerebrales.
4) Tener un gen de la esquizofrenia que
provoque sintomatologa negativa.
5) Insuficiente actividad de las neuronas
serotoninrgicas del lbulo frontal.

02.05

Otros trastornos psicticos

CONVOCATORIA 1993
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 1994
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 1995
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 1996
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 1997
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 1998
151/--PS/1998. Seale de las siguientes
afirmaciones sobre similitudes y diferencias
entre la esquizofrenia y el trastorno delirante, cul es CORRECTA:
1) La esquizofrenia tiene un curso deteriorante mientras que la paranoia
provoca un menor deterioro laboral y
social.
2) En ambos trastornos se presentan
tpicamente los sntomas caractersticos de la fase activa de la psicosis
esquizofrnica.
3) En el trastorno delirante nunca se
presentan alucinaciones, lo cual es el
punto clave para diferenciarlo de la
esquizofrenia.

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