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J,....:::-I~

ACTA DE VALIDACiN

DE RESULTADOS

DE LA AUDITORIA

ICdi90: GC I-FO-140-002
I

GESTION DE CONTROL INS TIJU'

Hospital
SIm6n
BoUvar

GESTIN

PBLICA

IVersin:1

Y AUTOCONTROL

6!1

A.~~~"':."'.;'.~;-

Gestin de Gerencia y Direccionamiento


Estratcco - Planeacin
Del 6-Abr-2015 al 22-May-2015
19 de junio de 2015
Isabel Victoria Pineda, Ludivia Castro y Mary Luz Muoz
Ludivia Castro G.

Proceso / Auditora:
Fecha de la Auditora:
Fecha del Acta:
Asistentes
a la reunin:
Auditor:
Objetivo:

1. El objetivos de la actividad de auditoria es evaluar si son adecuados los controles que se identifiquen en el proceso de Gestin de Gerencia y Direccionamiento
EstratgicoPlaneacin, que se cumpla con lo correspondiente
del SIG respecto a la documentacin que soporta el sistema en el proceso y evaluar si son efectivos los controles respecto a la
muestra seleccionada.
2. El objetivos de la actividad de auditoria es evaluar si se encuentran identificados riesgos y sus respectivas causas, que puedan afectar el cumplimiento
Institucionales que llevan al cumplimiento del Plan de Desarrollo de la Institucin y el seguimiento al Gestin de Riesgos.

de los objetivos

Alcance:
De la muestra seleccionada, revisin de controles
actividades e indicadores del POA vigente.
Temas a tratar en la reunin:
1. Los auditores le explican a los asistentes
2. Los auditores

hacen la presentacin

en el Mapa de Riesgos vigente de los meses de Enero, Febrero y Marzo de 2015, considerando

de la reunin que las observaciones

de las pruebas de auditorias

rea/proceso/actividades

auditadas.

3. Los auditores

la recomendaciones

exponen

identificados

generadas

realizadas

a discutir corresponden

producto de la auditora a ser consideradas

4. Los servidores(as) pblicos implicados directamente identifican y se comprometen


generadas producto de las auditorias, estableciendo las fecha limite de remediacin.
Controles

generales

a hallazgos de auditoria y/u oportunidades

en el mes de Abril y Mayo de 2015 a los servidores(as)

implicados

sus actividades

y las

de mejora detectados.
directamente

con el

por la administracin.

a realizar los planes de accin necesarios

para prevenir y/o corregir las observaciones

del Proceso

En la evaluacin de los controles y acciones de mitigacin por parte de la Oficina asesora de Planeacin se observ lo siguiente:
1. Riesgo GGD-R-1, Control: Realizar capacitaciones sobre responsabilidades
en el uso de la informacin, as como del cdigo de tica de la
institucin. A la fecha de la auditoria no se observa evidencia de capacitacin acerca del uso de la informacin y del cdigo de tica; Asl mismo, no
se observo cronograma socializado para esta capacitaciones.
La Dra. Pineda manifiesta que el cdigo de tica y uso de la informacin esta
socializado a travs de la Intranet; Frente al uso de la informacin se han generado campaas socializadas en carteleras y en sitios de atencin al
usuario en donde se plasman estrategias para incentivar el respeto frente a la informacin y atencn que se le brinda al usuario.

Observacin

2. Riesgo GGD-R-3, Control: Ejecutar el nivel de seguimiento que corresponde a todos los informes y planes. Para el seguimiento de este control la
oficina asesora de planeacin solicita la informacin a travs del correo electrnico, sin embargo no se observa un cronograma establecido enviado
a las dependencias con las fechas claras y responsables de la entrega de la informacin a planeacin para consolidacin de informes e indicadores.
que permita un efectivo seguimiento de acuerdo al cronograma planes operativos anuales Cdigo: GGD-FO-130-002:V12.
Adicionalmente,
el
responsable del control es "Transversal a todas las reas", sin definir la evidencia de ejecucin del control que cada rea deba dejar. La Dra. Pineda
manifiesta que inform las fechas en las que se debe entregar la informacin por parte de las reas, sin embargo esto no se cumple.
3. Riesgo GGD-R-3 y GGD-R-7, tiene entre los responsables
al ser control de controles y tener un carcter Independiente,

de sus controles a la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol, sin embargo


tiene sus controles definidos dentro de los riesgos con cdigo GCI.

esta oficina

Criterio

1.
2.
3.
4.

Gua para la construccin de indicadores de gestin Departamento Administrativo de la Funcin Pblica (DAFP)
Manual Tcnico del Modelo Estndar de Control Interno par el Estado Colombiana - MECI-2014 modulo Control de Planeacin
Gua para la administracin del riesgo Departamento Administrativo de la Funcin Pblica (DAFP)
GGD-FO- 130-007-V:4 - Mapa de Riesgos Institucional - vigente

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

1. Se recomienda dejar evidencia de la ejecucin de los controles y acciones que mitigan los riesgos identificados del proceso y riesgos
transversales, dejando la correspondiente
evidencia.
2 Se recomienda revisar y actualizar el Mapa de Riesgos de acuerdo con la Guia para la administracin del riesgo Departamento Administrativo de
la Funcin Pblica (DAFP) y considerando las observaciones de auditoria incluidas en esta acta de entrega de resultados. Esto con la finalidad de
mejorar respecto a la identificacin y definicin de: Riesgo, Causa, Consecuencia, Control (Interno) que contrarreste la causa, acciones de
mitigacin, frecuencia de ejecucin del control, responsables del proceso que ejecuten los controles y/o acciones de mitigacin, evaluacin de
controles real y cumplimiento de las actividades para lograr los objetivos institucionales definidos en el Plan Operativo Anual.
3. Se recomienda que los controles sean concertados y socializados con los responsables de su ejecucin con la finalidad de asegurar que sean
controles reales y que se ejecuten adecuada y completamente.

Plan de Accin

1. Definir el soporte de cada control y dejar evidencia de su cumplimiento. Definir como fecha mxima de entrega de informacin a Planeacin
mediante oficio de Gerencia el tercer dia hbil de cada mes, en caso de incumplimiento se avisar con copia a Gerencia. Junto con el envio del
cumplimiento del POA se solicitar la evidencia que soporte el cumplimiento.
2 y 3. El 12 de Junio 2015 se socializ todo lo relacionado con el componente de riesgo, se evalo el pre y post sobre los conocimiento adquiridos
por los asistentes a la capacitacin. Se mostr la estructura del Mapa de Riesgo acorde con la metodologia DAFP y se hizo empoderamiento
a los
lideres de proceso frente a la importancia que tiene el desplegar la informacin a sus equipos de trabajo haciendolos participes de la actualizacin
del Mapa de Riesgo. Se oficia para que los lideres de proceso informen a Planeacin los riesgos identificados del proceso junto con los controles
definidos a ms tardar el 30-Jun-2015. La Oficina de Planeacin har acompaamiento
para validacin de los riesgos controles y responsables
definidos de tal forma que todos tengan conocimiento de su aporte.

Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

30 de Julio de 2015
Jefe de Planeacin
De los convenios

No.
Convenio

1870

interadministrativos

relacionados

Objelo del Convenio

a continuacin

se observ

y Gestin.

lo siguiente:
Observadn:

Se observa comunicacin 00694 del 27 de febrero de 2015. en donde se refTite la actualZ1lcln del proyecto a 111 vigencil
2015
Aunar esfuerzos para desmolar y ejecutar las acelones De acuerdo alseguinlento a convenios de la orlCina asesora de planeacln este convenio fue rrmado entre las partes e
necesarias para el mejoramiento de la infraestructura fslca da 30 de octubre de 2012 y se dio licio el da 27 de novlembre de 2012, con fecl1a de tina!zadlin25 de mayo de 2015, d"
del Hosplal Sirn Bolivar- Sede Clillca Fray Bartolom
acuerdo. uline prorroga en el pazo de ejecucin por el tmino de 6 meses contados a partr del 26 de lIoviefrbre de
2014. Sin elTborgoel proyecto objeto del convenio aun esl. en proceso de revisin y aprobacin por parte de la SDS.

2S5S

Aunar esfuerzo. pora desarrollar le. acciones necesario. Se observa de acuerdo el ilforme de segulniento a convenios que se re8lzo la ejecucin del convenio en un 100%. sil
p.ra la adecuacin de la central de estarizacin del Hosplal elTb.rgo p.ra cldesarrolo del presente convenio se realzo el controto 110.1669de 2014 del cual no se observo el oct. de
entrega del contralo por parte del interventor del nismo.
Sinn Boar

2589

Convenio en desmolo con avance del 60% en la parte de dotacin y 44% en la parte de ilfrae"lruclura de acuerdo a
ilforme de segulniento a convenios suninistrado por la oflcine esesora de Planeacln.sin embargo se observo soliclud de
Aunar esfuerzos para ejecutor y de"orrular las acciones informe de acuerdo a programacin mensual al interventor del controto, por porte del supervisor del mismoen fecl1a 24 de
neCUari!l5 ~III1!ll! rernodelecOn y 8~laclln del servi::io de marzo de 2015. sin que se evidencie el informe del mes d. marzo en los documentos del convenio el ultimo informe dol
Urgenclo. del Hospiel Sirn Bolvar
inlerventor se encuentra con periodo del 19 de enero de 2015 0119 do febrero de 2015. Por lo onterior se recorrienda se
revise 51 es. necesBoo un control preventivo que asegure 18QrMentnc;iJa de os nforme.5 por parte de los Interventores y
supervisores de los contratos cumptiendo los tiempos estableci:los.

el monejoy mejoramientode
herremientasTIC del HospitalSinn Bolvar Nivel de
atencinESE Con el Iil de apoyar y eporter para el De eceercoal"formedeavaneeaconvenilsseobservalaulnaactlJacin
de IS-AI!r_-20t5:
Sereportaa laContrailralo
mejor.rnlentD
de su ge.sliny de esta formocontarcon la
delosequflosdentrodelHDSpl.~.il errb.rgonofueposllleobtenerilformacindelproyecto.
nformocincOm(llet.,oportunay de buenacaldadparala dstribtJcin
SOS,lo ClJalredundaren el mejoramiento
de lo caldaddel
serviciode Saludquepr.staelOistrloCaplaL

Aunar

Observacin

..

2t

esfuerzos

para

Aunar esfuerzosparadesarro'.r y ejecutarlas acceneeEn el expedienteque reposaen lo oroenaasesor. de planeacllncon lo. dOClJmento.
correspondientes
.t convenio
neceseresparate.decuBcindel2 y 3 pisodelservicil de nteredmililtratiYoNo.1099-2009se observa"forme ""nauel conveniosde fecha11de"nlo de2010,a" arrbargonose
1099 hosploizacinde laCtlicaFray,cons/slenleenl. ejecucinobserva"forme rnaly actade .Iil..I.lzAciti y llquldecin
detconvenio,se recomienda
revisary organlzortosdocumentlls
de obras de 8decu8~n

Inlcrvrmlga

con el

fi1

de dar que hacen parte ntegral de os convenios intcHfmOj;do,tjyo!\

del HSB.

respuestaalplandecont"genci.de~
Aunar eslJerzIlS para te co~a de un S5."" d.
InformeoonHosplalario(HIS)poraelhosplalSirn Bolvar,Conveniorrmadoel 26 dediciembre
de2014,sin errbergodeacuerdoalnformeconcorte15deabrid. 2015delaorlCila
laiT!>tementacin
y el despliegue
enpnoducclSn
estable,con asesoradeplaneacin
loa trmno.dereferenciaseencuentran
enrevisinporpartedele SOSy seestaenesperadetes
el
Iil deapoyary aportarparoelmejorarrienlo
desu
gestin,
1354
observaciones;Nose observacorrunicaci6ndel envo de los tminosde refarenciaa la SOSparala aprobacin.E.
yola construccinde ilformecincorT'(>leta
oportunay de lmpor1llnte
tenerencuentaqueya hanlran'ClJrrldocualromesesdesdela frn18delconvenioy eunnose hadadoinicioa
bueos cald8d para la SOS, lo ClJalcontrbur 01 18 etapa prcconfmdlla! del proyecto.
mejorDmieflto
deta caid.d detserviciode ud queprestael
dtslrttoceptet
La Dra. Pineda manifiesta que: Respecto al convenio 2555, el convenio en ese momento tenia tramites en realizacin por parte de la Subgerente
Administrativa.
Respecto al convenio 2589, siempre se ha solicitado al Supervisior por parte de Planeacin que remita los informes tanto de
supervision como de interventoria dado que no son allegados a tiempo. Respecto al convenio 21, se interpondr el denuncio por perdida de
documento pblico dada la perdida de la carpeta.
Respecto al convenio 1354 de 2014, los trminos fueron aprobados oficialmente por la SDS, sin embargo no fue posible su publicacin debido a la
programacin del desembolso de los recursos por parte de la SDS, se realiz por parte de esta entidad el ajuste y la publicacin de los trminos se
da el dia 8 de iuo de 2015.
Criterio

GGD-PR-130-004:V:
1: Desarrollo y seguimiento
GGD-PR-130-001
:V: 1: Gestin de Proyectos

Tipo de Observacin

Oportunidad

Recomendacin

1. Se recomienda evaluar la posibilidad de incluir en el procedimiento de convenios interadministrativos


el control preventivo que mitigue el riesgo
relacionado con la finalizacin de plazos de ejecucin iniciales de los convenios sin haber iniciado la etapa precontractual de los proyectos objeto del
respectivo convenio.
2. Se recomienda asegurar que mensualmente
se ejecute el control de seguimiento a los contratos cuyos entregables son los informes por parte de
los interventores y supervisores de los contratos cumpliendo los tiempos establecidos.

Plan de Accin

Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

a Convenios

de Mejora

1. La gestin del cumplimiento de los convenios y proyectos no depende exclusivamente


del hospital sino de la Secretaria Distrital de Salud quien
asigna los recursos para su ejecucin, y se encarga de la viabilidad para su ejecucin.Actualmente
el control que se realiza es oficiar a la Secretaria
Distrital de Salud constantemente
frente a la viabilidad de los proyecto, la asignacin de recursos, la liquidacin de los convenios y las solicitudes de
prorrogas frente a los plazos de vencimiento. Como evidencia se deja un archivo en Excel con el seguimiento realizado a cada proyecto y convenio,
con fechas y acciones.
2. Revisar nuevamente la informacin que contienen las carpetas de los convenios junto con la oficina de contratacin y de esta forma asegurar la
completitud de los documentos que deben contener las carpetas
3. Solicitar a la Oficina de contratacin la confirmacin del supervisor asignado a cada contrato de forma que se pueda solicitar por parte de la
Oficina Asesora de Planeacin el cumplimiento en la frecuencia de entrega de informes de seguimiento a los contratos.
Agosto 28 de 2015
Jefe Oficina Asesora de Planeacin

En el Plan Operativo Anual - POA, establecido para Planeaci6n se observa lo siguiente:


1. Para el Objetivo: Satisfacer las necesidades y expectativas en salud del usuario y su familia con calidad y calidez, promoviendo su
corresponsabilidad
y la linea de acci6n "Controlar el gasto a todos los niveles de la insntucin". se observa la meta anual el cumplimiento de
informes legales que la entidad debe presentar en el normal funcionamiento de acuerdo a su objeto social. No se observan metas que lleven al
control efectivo del gasto en todos los niveles de la institucin como lo indica la linea de acci6n.
2. Para la linea de acci6n "Estructurar e implementar el plan de evaluaci6n por competencias a todos los niveles de la instituci6n que fortalezca la
prestacin de los servicios' se observa que la meta de talento Humano es que el 90% de los colaboradores de la institucin estn evaluados por
competencias a 31 de diciembre de 2015. Sin embargo, la meta de Planeacin para esa misma linea de acci6n no guarda coherencia teniendo en
cuenta que dice que el 40% de los funcionarios de planeaci6n a 31 de diciembre de 2015 serian evaluados por competencias, teniendo en cuenta
que en proporcionalidad
deberan ser evaluados al menos el 90% de los funcionarios de Planeaci6n. Sin embargo, en el articulo 38 de la Ley 909 de
2014 se define que el desempeo laboral de los empleados de carrera administrativa deber ser evaluado y calificado, por lo que deber realizarse
2 evaluaciones parciales al ao, es decir que por ley aplica al 100% de los funcionarios, lo que contradice la respectiva meta del 90% del POA.

Observaci6n

Criterio

1. Plan Operativo Anual aprobado 2015


2. GGD-PR-130-005
Desarrollo y seguimiento a planes estratgicos de accin y operativos.
3. Ley 909 de 2004 por la cual se expiden normas que regulan el empleo pblico, la carrera administrativa, gerencia pblica y se dictan otras
disposiciones. Art. 38. Evaluacin del Desempeo ... EI resultado de la evaluacin ser la calificacin correspondiente
al periodo anual, establecido
en las disposiciones reglamentarias, que debern incluir dos (2) evaluaciones parciales al ao ...

Tipo de Observaci6n

Oportunidad

Recomendaci6n

Se recomienda revisar y evaluar la posibilidad de redefinir las metas para el cumplimiento de los objetivos institucionales con las respectiva
accin, con la finalidad de asegurar no solo que se alcancen los objetivos sino que por lo menos se cumpla con la normatividad vigente.

de Mejora

Plan de Accin

Se revisarn

Fecha de remediaci6n

30 Noviembre

Responsable

Jefe de Planeacin

de la remediacin

3 Observacin
'

.....

los planes de operativos

de forma conciensuda

lineas de

para realizar las mejoras para los planes de la vigencia 2016.

de 2015

A la fecha de la comunicaci6n de resultados de esta auditora, se solicit6 la evidencia del monitoreo (supervisi6n y control) del cumplimiento de los
indicadores del POA encontrando que la ltima actualizaci6n corresponde al mes de Mar-2015. As mismo, de las dependencias revisadas se
observaron las siguientes diferencias entre los porcentajes de cumplimiento de metas consolidado por dependencia versus el porcentaje el
correspondiente
consolidado segn la Oficina Asesora de Planeaci6n - OAP:
3.1. Talento Humano report6 90,83% (reportando 13 de los 14 indicadores) pero en OAP se report 91.85%.
3.2. Contratacin report6 46,67% (reportando 5 de los 7 indicadores) pero en OAP se report6 41,73%.
3.3. Caja Menor report 39,62% (reportando 6 de los 8 indicadores) pero en OAP se report 62%
3.4. Presupuesto report6 55.90% (reportando 4 de los 6 indicadores) pero en OAP se report6 42%.
La informaci6n reportada por cada rea fue recibida por los responsables respectivos.

Criterio

1. Plan Operativo Anual aprobado 2015


2. GGD-PR-130-005
Desarrollo y seguimiento

Tipo de Observaci6n

Oportunidad

Recomendacin

Se recomienda que se ejecute el control de monitoreo al cumplimiento de los indicadores con la finalidad de garantizar la veracidad y completitud de
la informaci6n respecto al cumplimiento del POA a reportar por la administracin, de tat manera que se deje evidencia del autocontrol por parte de
los Subgerentes/Jefes/Lideres
en cuanto al correcto clculo de los indicadores definiendo las fuentes confiables de informacin utilizadas y dejando
evidencia del monitoreo realizado sobre el 100% de los indicadores por parte de ta Oficina Asesora de Planeacin.

a planes estratgicos

de accin y operativos.

de Mejora

Plan de Accin

Sobre el cumplimiento a los indicadores del Plan Operativo Anual, definir como fecha mxima de entrega de informacin a Planeacin mediante
oficio de Gerencia el tercer dia hbil de cada mes, en caso de incumplimiento se avisar con copia a Gerencia. Junto con el envio del cumplimiento
del POA se solicitar la evidencia que soporte el cumplimiento. Una vez cuente con la informacin de las reas, se ejecutar el control de monitoreo
al cumplimiento de los indicadores.

Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

30 de Julio de 2015
Jefe de Planeacin

'

...

4 Observacin

Se observa establecida en el POA las siguientes metas medibles que contribuyen al cumplimiento de los objetivos institucionales y a los indicadores
del plan de Desarrollo:
- A el 31 de diciembre de 2015 se tendr el 90% elaborado el plan para el desarrollo e implementacin
integral del centro excelencia CIRUGIA
CRANEO ORBITO FACIAL
- A el 31 de diciembre de 2015 se realizar la implementacin
del 90% de las fases del centro de excelencia CIRUGIA CRANEO ORBITO FACIAL
programadas.
De lo anterior se observa que planteo que se realizara la implementacin sin necesidad de elaborar al 100% el plan.
La Dra Pineda manifiesta que el cumplimiento del 90% de elaboracin del plan hace referencia a la documentacin del centro de excelencia, meta
que debe estar como mnimo, sin embargo se espera que para poder realizar la implementacin
de las fases se cuente con el 100% de elaboracin
del plan

Criterio

1.
2.
3.
4.
5.

Guia para la construccin de indicadores de gestin - Departamento Administrativo de la Funcin Publica - DAFP
Manual Tcnico del Modelo Estndar de Control Interno par el Estado Colombiana - MECI-2014 modulo Control de Planeacin
Guia para la administracin del riesgo Departamento Administrativo de la Funcin Pblica (DAFP)
GGD-FO- 130-007 v4 - Mapa de Riesgos Institucional - vigente
Planes Operativos Anuales.

Tipo de Observacin

Oportunidad

Recomendacin

Se sugiere analizar la correlacin

Plan de Accin

Capacitar a los lderes en la formulacin de metas e indicadores


indicadores y las metas propuestas para el POA 2016

Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

30 de Noviembre de 2015
Jefe Oficina Asesora de Planecion

de Mejora
entre las metas de los indicadores,

Se observo en la oficina Asesora de Planeacin que se encuentra


cronolgico. Este hallazgo tenia definido un plan de mejoramiento
completado.

5 Observacin

asegurando

institucionales

que el ciclo PHVA sea cumplido.

y realizar el acompaamiento,

revisin y retroalimentacin

de los

informacin archivada en AZ, con documentos sin foliar y sin un orden


con fecha de remediacin 15-May-2015; sin embargo, este plan de accin no fue

LEY 594 DE 2000. Articulo 4. Principios generales. Los principios generales que rigen la funcin archivistica:
a) Fines de los archivos. El Objetivo esencial de los archivos es el de disponer de la documentacin organizada, en tal forma que la informacin
institucional sea recuperable para uso de la administracin en el servicio al ciudadano y como fuente de la historia;
Por lo mismo, los archivos harn suyos los fines esenciales del Estado, en particular los de servir a la comunidad y garantizar la efectividad de los
principios, derechos y deberes consagrados en la Constitucin y los de facilitar la participacin de la comunidad y el control del ciudadano en las
decisiones que los afecten, en los trminos previstos por la ley.
d) Responsabilidad.
Los servidores pblicos son responsables de la organizacin, conservacin, uso y manejo de los documentos.

Criterio

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

Se recomienda que a la menor brevedad posible se cumpla con la Ley 594 de 2000 respecto a la gestin documental
controlar adecuadamente
el 100% de la informacin, de acuerdo con las TRD del hospital.

Plan de Accin
Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

Seguir los lineamientos indicados por el Grupo de Gestin documental


15 de Octubre de 2015
Jefe Oficina Asesora de Planecion

Gestin

y Gestin.

del Riesgo

y Plan Operativo

Anual

en cumplimiento

con la Ley 594 de 2000

del proceso con la finalidad de

Se observ en el contenido del Mapa de Riesgos del Proceso de Gestin de Gerencia y Direccionamiento
Estratgico lo siguiente:
1. En la casilla de evaluacin de riesgo que corresponde a Probabilidad e Impacto se observan tres niveles; sin embargo, la Gura de Administracin
del Riesgo del Departamento Administrativo de la Funcin Publica - DAFP, de septiembre de 2011, implica 5 (cinco) niveles de Probabilidad y 5
(cinco) niveles por cada tipo de Impacto como herramienta para hacer la valoracin de los riesgos de las Instituciones. Este hallazgo tenia definido
un plan de mejoramiento con fecha de remediacin 30-Abr-2015; sin embargo, este plan de accin no fue completado.
2. Del riesgo GGD-R-1 al GGD-R-7 no se evidencia si el riesgo se va a Asumir, Reducir, Evitar y/o Compartir, para algunos de los riesgos
identificados.
3. Del riesgo GGD-R-1 al GGD-R-7 no se evidencian diligenciadas las casillas de efectividad del control.
4. La clasificacin final valoracin inicial y la clasificacin final de la zona de riesgo arroja el mismos resultado de antes y despus de la ejecucin de
los controles definidos para mitigar los riesgos. Ej: GGD-R-3, GGD-R-5, GGD-R-6, CEX-R-3, CEX-R-5, HSP-R-12, GFT-R-9, etc.

6 Observacin

Criterio

1. Decreto 1537 de 2001 (JULIO 26) Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 87 de 1993 en cuanto a elementos tcnicos y administrativos que
fortalezcan el sistema de control interno de las entidades y organismos del Estado. Articulo 5: .. Las guas, circulares, instructivos y dems
documentos tcnicos elaborados por el Departamento Administrativo de la Funcin Pblica, constituirn directrices generales a travs de las cuales
se disean las polticas en materia de control interno, las cuales debern ser implementadas al interior de cada organismo y entidad del Estado.
2. Manual Tcnico del Modelo Estndar de Control Interno par el Estado Colombiana - MECI-2014 modulo Control de Planeacin y Gestin.
3. Gua para la administracin del riesgo Departamento Administrativo de la Funcin Pblica (DAFP)
4. GGD-FO-130-007-V:4
- Mapa de Riesgos Institucionalvigente.
5. Documento - Estrategia para la construccin del plan anticorrupcin y de Atencin al Ciudadano -; Primer componente. E. SEGUIMIENTO DE
LOS RIESGOS DE CORRUPCiN.
"Teniendo en cuenta que la dinmica en la cual se desenvuelve la corrupcin puede variar y en algunos casos
sofisticarse, dificultando o incluso impidiendo su deteccin, es necesario que permanentemente
se revisen las causas del riesgo de corrupcin
identificado. En este sentido las entidades debern realizar seguimiento a los mapas de riesgo por los menos tres (3) veces al ao, esto es con corte
a abril 30, agosto 31 y diciembre 31.-

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

1. Se recomienda establecer y documentar un control preventivo de revisin y seguimiento al cumplimiento de los lineamientos y directrices
por el Departamento Administrativo de la Funcin Pblica (quin, cmo, cundo).
2. Actualizar y divulgar el Mapa de Riesgos, en especial el Mapa de Riesgos de Corrupcin con corte a abril 30, agosto 31 y diciembre 31.

Plan de Accin

El 12 de Junio 2015 se socializ todo lo relacionado con el componente de riesgo, se evalo el pre y post sobre los conocimiento adquiridos por los
asistentes a la capacitacin. Se mostr la estructura del Mapa de Riesgo acorde con la metodologia DAFP y se hizo empoderamiento
a los lideres
de proceso frente a la importancia que tiene el desplegar la informacin a sus equipos de trabajo haciendolos participes de la actualizacin del Mapa
de Riesgo. Se oficia para que los lderes de proceso informen a Planeacin los riesgos identificados del proceso junto con los controles definidos a
ms tardar el 30-Jun-201S. La Oficina de Planeacin har acompaamiento
para validacin de los riesgos controles y responsables definidos de tal
forma que todos tengan conocimiento de su aporte.

Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

15 de Agosto de 2015
Jefe de Planeacin

"':!o-

emitidas

En cuanto al seguimiento a la gestin del riegos se observ lo siguiente.


1.No se observa la actualizacin del Mapa de Riesgos de acuerdo a los lineamientos establecidos por el DAPF, al resultado de las auditorias
internas realizadas de la vigencia 2014 ni se dej evidencia del seguimiento a mapas riesgos de corrupcin a 31-Abr-2015.
La ltima actualizacin
del mapa de riesgos tiene fecha de 07-Jul-2014.
2. No se obtuvo evidencia del seguimiento al Programa de Gestin del Riesgo.
3. De acuerdo con las fechas estipuladas en el programa de Gestin y Administracin del Riesgos se determina que a 15 de abril de 2015 se habrn
identificado los riesgos para el1 00% de los procesos Institucionales cuyo objetivo especifico es implementar la metodologa para la identificacin de
riesgos asociados a cada proceso, de manera permanente, clasificndolos y reconociendo sus causas y efectos. Sin embargo Se observan
implementados controles y/o acciones para el manejo de los riesgo, y se observa que para la mayorfa de los riesgos identificados no tienen la
valoracin despus de los controles, no se califica la efectividad del control y no se observan las Opciones de Manejo del mismo por parte de la
Institucin adems la frecuencia del control en algunos casos es una vez al ao a pesar de no estar valorado el control; adicionalmente la
evaluacin del riesgo no esta siguiendo la metodologla del DAFP, en cuanto a la escala de probabilidad e impacto.

7 Observacin

Criterio

1.DECRETO 1537 DE 2001 (JULIO 26) Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 87 de 1993 en cuanto a elementos tcnicos y administrativos
que fortalezcan el sistema de control interno de las entidades y organismos del Estado. Articulo 5. Pollticas de Control Interno diseadas por el
Departamento Administrativo
de la Funcin Publica: Las gulas, circulares, instructivos y dems documentos tcnicos elaborados por el
Departamento Administrativo
de la Funcin Pblica, constituirn directrices generales a travs de las cuales se disean las polticas en materia de
control interno, las cuales debern ser implementadas al interior de cada organismo y entidad del Estado.
2.Manual Tcnico del Modelo Estndar de Control Interno par el Estado Colombiana - MECI-2014 modulo Control de Planeacin y Gestin.
3.Gula para la administracin del riesgo Departamento Administrativo de la Funcin Pblica (DAFP)
4. GGD-FO- 130-007-V:4 - Mapa de Riesgos Institucionalvigente
5. Planes Operativos Anuales

Tipo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

1. Se recomienda establecer un control preventivo de revisin y seguimiento al cumplimiento de los lineamientos y directrices emitidas por el
Departamento Administrativo de la Funcin Pblica.
2. Actualizar el Mapa de Riesgos, en especial el Mapa de Riesgos de Corrupcin con corte a abril 30, agosto 31 y diciembre 31, considerando
resultados de las auditorias.

Plan de Accin

EI12 de Junio 2015 se socializ todo lo relacionado con el componente de riesgo, se evalo el pre y post sobre los conocimiento adquiridos por los
asistentes a la capacitacin. Se mostr la estructura del Mapa de Riesgo acorde con la metodologia DAFP y se hizo empoderamiento
a los lderes
de proceso frente a la importancia que tiene el desplegar la informacin a sus equipos de trabajo haciendolos participes de la actualizacin del Mapa
de Riesgo. Se oficia para que los lderes de proceso informen a Planeacin los riesgos identificados del proceso junto con los controles definidos a
ms tardar el 30-Jun-2015. La Oficina de Planeacin har acompaamiento
para validacin de los riesgos controles y responsables definidos de tal
forma que todos tengan conocimiento de su aporte.
2. Asegurar que los seguimientos al programa de gestin del riesgo se encuentren actualizados y entregar la informacin oportunamente
de acuerdo
a solicitudes realizadas por la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol

Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

15 de A_gosto de 2015
Jefe de Planeacin

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2. El control definido para los anteriores riesgos, corresponde al momento del retiro del servidor publico del hospital con periodicidad del control
anual y semestral, sin que sea definido el control que asegure el adecuado uso de la informacin en las actividades diarias del hospital, como por
ejemplo el cumplimiento permanente a la Ley de Transparencia cuya frecuencia es mensual.
3. De los (6) seis Riesgos identificados para Planeacin y los (7) siete riesgos transversales que involucran
observa identificado y definido un control que mitigue el riesgos respecto a las siguientes causas:
Rtes,go

loeSCriPC[n
Utilizacin

GGD-R-2

'

....

GMC-R'-1

del Ries'go
ndebtda

de informacin

a planeacin,

en algunos de ellos no se

Icausas
privilegiada:

El que

como empleado,. asesor, directivo o miembro de Junta u r!JIanl> t.ccnoctmtento


de informacin privilegiada.
de adrnruatracln de cualquier entidad en el fin de obtener 2.Centralizacin de la informacin en una sola persona.
provecho para SI 1>para un !,orcem hagr'! USI> Inde~ldo de la 4.Desconocimiento
del cifi!JI1>de tica.
informaci'n que haya conccdo
con razon u ocasion de su
cargo

tnacecuado
manejo de ta informacin:
integralidad y veracidad die la informacin,
beneficio, de este ejerctco

Reporte fallo de
buscando obtener

4. Ausencia de una estratepla de comunicacin, canales y medios que


permitan el u]o de lnformacln.
6. Sistemas de Informacin susceptibles de manipulacin o adulterAcin
7.Deficlencias
en el manejo documental.

Criterio

1.
2.
3.
4.

Manual Tcnico del Modelo Estndar de Control Interno par el Estado Colombiana - MECI-2014 modulo Control de Planeacin
Guia para la administracin del riesgo Departamento Administrativo de la Funcin Pblica (DAFP)
GGD-FO- 130-007-V:4 - Mapa de Riesgos Institucionalvigente
Plan Operativo Anual aprobado 2015

y Gestin.

Tipo de Observacin

Oportunidad

Recomendacin

1. Se recomienda identificar los controles transversales a todos los procesos, unificando la definicin del riesgo (ej: corrupcin o transparencia) y
dejando como periodicidad la que mejor contribuya al cumplimiento de la ley.
2. Se recomienda definir los controles ejecutados por personal activo del proceso, que mitiguen el riesgos de "Ufilizacin indebida de informacin
privilegiada' e "Inadecuado manejo de informacin" respecto a sus respectivas causas.

Plan de Accin

El 12 de Junio 2015 se socializ todo lo relacionado con el componente de riesgo, se evalo el pre y post sobre los conocimiento adquiridos por los
asistentes a la capacitacin. Se mostr la estructura del Mapa de Riesgo acorde con la metodologia DAFP y se hizo empoderamiento
a los lideres
de proceso frente a la importancia que tiene el desplegar la informacin a sus equipos de trabajo haciendolos participes de la actualizacin del Mapa
de Riesgo. Se oficia para que los lideres de proceso informen a Planea ci n los riesgos identificados del proceso junto con los controles definidos a
ms tardar el 30-Jun-2015. La Oficina de Planeacin har acompaamiento
para validacin de los riesgos controles y responsables definidos de tal
forma que todos tengan conocimiento de su aporte.

Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

15 de Agosto de 2015
Jefe de Planeacin

de Mejora

1. Dentro del Mapa de Riesgos vigente del Proceso no se observa identificado el posible riesgo de incumplimiento de las actividades para lograr las
metas del POA, con los respectivos controles de la administracin,
respecto a:
1.1. Objetivo institucional: "saustacer las necesidades y expectativas en salud del usuario y su familia con calidad y calidez, promoviendo su
corresponsabilidad"
en la linea de accin "Fortalecer servicios materno neonatales programa de VIH, servicio farmacutico con nfasis en VIH" cuya
meta es: Al 31 de diciembre de 2015 se tendr el 90% de cumplimiento en validacin de nuevos servicios incluidos en el portafolio de servicios y en
el REP.
1.2. Objetivo institucional: "Lograr el equilibrio presupuestal y la sostenibilidad financiera, fortaleciendo la gestin administrativa, financiera y
comercial", en la linea de accin: Gestionar sucesos de seguridad, y meta: A 31 de diciembre de 2015 el 15% de los proyectos financiados sern
9 Observacin

por nuevas fuentes de financiacin.


1.3. Objetivo institucional: "Saisfacer las necesidades y expectativas en salud del usuario y su familia con calidad y calidez, promoviendo su
corresponsabilidad",
linea de accin: "Fortalecer los servicios correspondientes
a subespecialidades";
y meta: Al 31 de diciembre de 2015 al menos
el 70% de los proyectos formulados estarn orientados al fortalecimiento de la dotacin e infraestructura de los servicios correspondientes
a las
subespecialidades.
2. Dentro del mapa de riesgos se identific el riesgo GGD-R-8 "Inadecuado seguimiento, monitoreo y evaluacin de planes institucionales: Fallas en
los procedimientos
de seguimiento, monitoreo y evaluacin de los planes; el cual prodrfa incluir el seguimiento, monitoreo y evaluacin a los
programas y proyectos institucionales". Sin embargo, no se define si este riesgo abarca el cumplimiento a programas y proyectos. Esto
considerando que desde el mapa de riesgos sea posible controlar el cumplimiento de los objetivos del POA, tales como: "Lograr el equilibrio
presupuestal y la sostenibilidad financiera, fortaleciendo la gestin administrativa, financiera y comercial, "Cumplir altos estndares de calidad en la
gestin institucional proyectados a la excelencia en nuestros procesos".

Criterio

1.
2.
3.
4.

Manual Tcnico del Modelo Estndar de Control Interno - MECI-2014 mdulo Control de Planeacin y Gestin.
Gua para la administracin del riesgo Departamento Administrativo de la Funcin Pblica (DAFP)
GGD-DO-130-003:
V:2: Plan anticorrupcin y atencin al ciudadano "Transparentes
y comprometidos con nuestros usuarios"
GGD-FO-130-007-V:4
- Mapa de Riesgos Institucionalvigente

Tipo de Observacin

Oportunidad

de Mejora

Recomendacin

Se recomienda revisar y actualizar el Mapa de Riesgos de acuerdo con la Guia para la administracin del riesgo Departamento Administrativo de la
Funcin Pblica (DAFP) y considerando las observaciones
de auditoria incluidas en esta acta de entrega de resultados. Esto con la finalidad de
mejorar respecto a la identificacin y definicin de: Riesgo, Causa, Consecuencia, Control (Interno) que contrarreste la causa, acciones de
mitigacin, frecuencia de ejecucin del control, responsables del proceso que ejecuten los controles y/o acciones de mitigacin, evaluacin objetiva
de controles y cumplimiento de las actividades para lograr los objetivos institucionales definidos en el Plan Operativo Anual.

Plan de Accin

EI12 de Junio 2015 se socializ todo lo relacionado con el componente de riesgo, se evalo el pre y post sobre los conocimiento adquiridos por los
asistentes a la capacitacin. Se mostr la estructura del Mapa de Riesgo acorde con la metodologia DAFP y se hizo empoderamiento
a los lderes
de proceso frente a la importancia que tiene el desplegar la informacin a sus equipos de trabajo haciendolos participes de la actualizacin del Mapa
de Riesgo. Se oficia para que los lderes de proceso informen a Planeacin los riesgos identificados del proceso junto con los controles definidos a
ms tardar el 30-Jun-2015. La Oficina de Planeacin har acompaamiento
para validacin de los riesgos controles y responsables definidos de tal
forma que todos tengan conocimiento de su aporte.

Fecha de remediacin
Responsable de la remediacin

15 de Agosto de 2015
Jefe de Planeacin

Los siguientes

firman en seal de revisin, compromiso

Firma del Dueo del Proceso

Los siguientes

firman en seal de entrega

Firma de Auditores

Firma de Jefe OGPA

aprobacin

de lo contenido

en el acta: