Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Sistema de Informacin Cientfica

Borja Ruiz-Mateos, Juan Carlos Garca-Rubira

El manejo del paciente con insuficiencia cardiaca aguda. Evidencias del tratamiento betabloqueador
Cardiocore, vol. 46, nm. 1, 2011, pp. 13-17,
Sociedad Andaluza de Cardiologa
Espaa
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=277021993007

Cardiocore,
ISSN (Versin impresa): 1889-898X
cardiocore@elsevier.com
Sociedad Andaluza de Cardiologa
Espaa

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Ms informacin del artculo

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c a r d i o c o r e . 2 0 1 1;4 6(1):1317

Cardiocore
www.elsevier.es/cardiocore

Preguntas y respuestas

El manejo del paciente con insuciencia cardiaca aguda.

Evidencias del tratamiento betabloqueador
Management of patients with acute heart failure. Evidence of a
beta-blocker treatment
Borja Ruiz-Mateos y Juan Carlos Garca-Rubira

Unidad de Crticos Cardiovasculares, Servicio de Cardiologa, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espana

informacin del artculo

Historia del artculo:
Recibido el 21 de septiembre de 2010
Aceptado el 13 de octubre de 2010

Las recomendaciones en la insuciencia

cardiaca aguda
Se dene insuciencia cardiaca aguda (ICA) como la aparicin
de sntomas de insuciencia cardiaca (IC) que requieren tratamiento urgente. Esta imprecisa denicin reeja la enorme
diversidad de situaciones que engloba la ICA. La mayora de
los casos se atienden en primer lugar por los equipos de
urgencias o emergencias mdicas. Esta misma urgencia del
tratamiento hace difcil establecer protocolos y guas y des
arrollar investigacin clnica, pero en los ltimos anos
se han
editado varias guas que ofrecen bastante apoyo en la toma de
decisiones1,2 .
La Sociedad Europea de Cardiologa tipica 7 tipos de ICA,
para los que se proponen actuaciones bien diferenciadas
(tabla 1). La clasicacin se complica si se incluyen caractersticas especcas de cada caso, que pueden tener relevancia: 1)
ICA de novo o IC crnica descompensada, 2) con o sin enfer-

medad coronaria, 3) con disfuncin ventricular i

o con funcin sistlica conservada. Algunas situ
especiales requieren un abordaje especco, con pr
independientes, como el sndrome coronario agudo
presenta en Killip III o Killip IV, la ICA tras ciruga ca
la ICA en embarazadas. Adems es importante deter
causa de la descompensacin, que puede ser: diett
gresin de la enfermedad miocrdica, otros desencad
cardiovasculares (brilacin auricular, hipertensin
endocarditis), comorbilidades (infeccin respiratoria,
insuciencia renal, hiper o hipotiroidismo), efectos
darios de frmacos (calcioantagonistas, antiarrtm
corticoides, antiinamatorios no esteroideos, inhibi
la ciclooxigenasa 2, glitazonas, pregabalina). Esta con
de clasicaciones hace que elaborar un algoritmo u
sea complejo, debiendo cada centro establecer un p
de actuacin de acuerdo con la disponibilidad de
en la que se incluya la actuacin en el rea de u
(tabla 2)1,2 .

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: grubira@wanadoo.es (J.C. Garca-Rubira).

1889-898X/$ see front matter 2010 SAC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.carcor.2010.10.006

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Tabla 1 Perles de insuciencia cardiaca aguda (ICA) y tratamientos propuestos.

1. ICA descompensada
2. ICA hipertensiva
3. Edema agudo de pulmn
4. ICA con hipotensin moderada
5. Shock cardiognico severo

6. ICA de alto gasto

7. ICA derecha

Diurticos, vasodilatadores
Diurticos de asa
Vasodilatadores: nitratos, nitroprusiato, nesiritida
Diurticos, vasodilatadores, ultraltracin, ventilacin invasiva/no invasiva, morna
Inotropos vasodilatadores (dobutamina, levosimendan, milrinona) noradrenalina
Baln de contrapulsacin
Noradrenalina otros inotropos
Baln de contrapulsacin/asistencia ventricular
Valorar ciruga/trasplante
Tratamiento especco, diurticos, ventilacin invasiva/no invasiva
Valorar volemia
Milrinona, vasopresina, asistencia a VD
Tratamiento especco: HTP, TEP

HTP: hipertensin pulmonar; TEP: tromboembolismo pulmonar; VD: ventrculo derecho.

Diagnstico

Tratamiento farmacolgico

Un avance importante de los ltimos anos

ha sido la
utilizacin de los niveles de pptidos natriurticos en el
diagnstico de ICA. Los sntomas tpicos de IC (disnea,
fatiga, edemas o ganancia rpida de peso) no son especcos, pudiendo ser difcil el diagnstico diferencial con
algunos casos de neumona, embolismo pulmonar, enfermedad pulmonar crnica reagudizada, o insuciencia renal
crnica agudizada. An resulta ms difcil en presencia
de IC crnica que se descompensa por alguna de estas
comorbilidades. En el BNP Study, que incluy 1586 pacientes atendidos en urgencias, un valor de pptido natriurtico
cerebral (BNP) mayor de 100 pg/ml tuvo una precisin diagnstica del 83%, y un valor menor de 50 tuvo un valor
predictivo negativo del 96%. Resultados similares se obtuvieron en otros estudios con la porcin amino terminal del
pptido natriurtico cerebral (NT-proBNP). La recomendacin
es utilizar este anlisis siempre que el diagnstico de ICA
sea incierto. Aunque las variaciones en los niveles de BNP
o NT-proBNP se asocian con el pronstico, no est establecido que se deban utilizar estos cambios para guiar el
tratamiento1,2 .
Con los datos clnicos, parmetros bioqumicos, electrocardiogrcos y radiografa de trax se consigue caracterizar
la mayora de los pacientes con ICA. La disponibilidad
del ecocardigrafo nos aporta adems una informacin
anatmica y funcional fundamental, descartando o conrmando con rapidez la presencia de taponamiento cardiaco,
enfermedades valvulares, dilatacin de ventrculo derecho,
disfuncin ventricular izquierda o trastornos de la contractilidad, y estimando la presin de la arteria pulmonar.
Esto ha relegado el uso del catter de arteria pulmonar
(Swan-Ganz). La realizacin de ecocardiografa en la ICA se
considera clase I, evidencia C. El Swan Ganz se recomienda
en casos en que el diagnstico sea difcil y el ecocardiograma no aporte suciente informacin, o que presenten
una difcil estabilizacin, en que se combina hipoperfusin
y congestin pulmonar. Se debe retirar pronto para evitar
las complicaciones asociadas al catter (infeccin, trombosis, arritmias). La indicacin actual es clase IIb, evidencia
C2 .

Diurticos, vasodilatadores e inotropos intravenosos co

yen actualmente la base del tratamiento de la ICA gra
episodios menos graves no precisan de inotropos. El
SOAP II ha rehabilitado recientemente el uso de la nora
lina en el shock cardiognico, encontrando una superv
mayor entre los casos tratados con noradrenalina fren
tratados con dopamina. En las tabla 1 y 2 se sintetiza el
actual de la ICA de acuerdo con las recomendaciones
sociedades de cardiologa1-3 .
Actualmente hay una plyade de frmacos en des
algunos de los cuales ya estn en fase de investigacin
Entre ellos estn: el cinaciguat y la relaxina, con un
vasodilatador y perl reno-protector y cardio-protect
istaroxima, y la urocortina, con un potente aumento de
cin sistlica y diastlica, la aliskreina, inhibidor direc
renina (ya aprobada para su uso en hipertensin arter
cidos omega-3 (utilizados en la IC crnica: estudio GIS
el tolvaptan, inhibidor la vasopresina indicado para l
natremia con hipervolemia (ensayo EVEREST). Esta v
de dianas en la investigacin de la ICA es reejo de
conocimiento de los mecanismos moleculares de la ICA
adelanta qu habr en los prximos esquemas frent
actuales.

Uso de betabloqueadores en la ICA

El efecto benecioso de los betabloqueadores en el trata

de la IC crnica ha sido demostrado en 4 grandes e
clnicos: CIBIS 2 (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol),
HF (metoprolol succinato de liberacin retardada) y
(nevibolol en ancianos). Sin embargo, su uso en la
considera contraindicado. Las evidencias actuales hace
tionar y replantear esta contraindicacin, puesto que
mayora de los pacientes con ICA pasan a tener IC c
pasando por consiguiente estos frmacos de estar con
cados a tener una indicacin denitiva (indicacin cl
Este tema est abierto, con varias cuestiones pendie
resolver, como cul es el momento de iniciar, y qu f
utilizar1,2 .

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Tabla 2 Fases en el manejo de la insuciencia cardiaca.

Diagnstico ICA

Basado en signos y sntomas. Si incierto, BNP/ NT-proBNP

Fase de emergencia

Medidas iniciales:
Valorar la necesidad de reanimacin. Monitorizar
Disnea e hipoxemia: O2 , posicin incorporada, ventilacin no invasiva/inva
Dolor, disnea: mrcos
Congestin pulmonar: diurticos, vasodilatadores
Hipotensin: volumen, aminas
Medidas especcas:
IAM con ST elevado: brinlisis/angioplastia
Taponamiento: pericardiocentesis, ciruga
Embolia pulmonar: AC, tromblisis, ciruga
Arritmias: tratamiento especco

Fase de hospitalizacin

Completar perl hemodinmico, conrmar diagnsticos:

FC, PA, SatO2 , exploracin completa, historia clnica
Anlisis: gasometra, BNP, Tn, CPK, DD, iones, BUN, creatinina, glucemia, H
leucocitos
Pruebas complementarias rutinarias: RX, ECG, ECO
Valorar pruebas especiales: Swan-Ganz, TC, coronariografa, istopos, RM
Optimizar tratamiento:
Oxigenacin y ventilacin.
Optimizar volemia: volumen/diurticos
Vasodilatadores: nitroglicerina, nitroprusiato sdico, nesiritida
Inotropos positivos: a) con PA sistlica mayor de 85 mmHg: dobutamina, m
levosimendan noradrenalina; b) con PA sistlica menor de 85 mmHg:
noradrenalina/dopamina otros frmacos inotropos; c) en tratamiento prev
betabloqueadores: milrinona, levosimendan
Mala evolucin:
Buscar y tratar comorbilidades
Ultraltracin
Baln de contrapulsacin/asistencia ventricular
Valorar trasplante cardiaco

Tratamientos especcos y basados en la evidencia

Miocardio: IECA, ARA2, betabloqueadores, isosorbide + hidralazina, antiald

nutricin, moduladores metablicos
Coronarias: antitrombticos, estatinas, revascularizacin
Problemas arrtmicos y de conduccin: TV/FV (ablacin, DAI), asincrona ve
(resincronizador), BAV (marcapasos), FA (control de frecuencia, anticoagulac
ablacin)
Vlvulas: valvuloplastia, implante percutneo, ciruga
Pericardio: pericardiocentesis, ventana percutnea, ciruga

Alta hospitalaria

Establecer criterios de estabilidad

Planicar visita de seguimiento precoz
Planicar intervenciones o exploraciones precisas
Educacin del paciente

AC: anticoagulacin; BUN: nitrgeno ureico; CPK; creatin fosfocinasa; DAI: desbrilador implantable; DD: dmeros D; FA: brilacin au
FC: frecuencia cardiaca; FV: brilacin ventricular; Hb hemoglobina; IAM: infarto agudo de miocardio; ICA: insuciencia cardiaca ag
tensin arterial; RX: radiografa; Tn: troponina; TV: taquicardia ventricular.

Los datos disponibles provienen de pequenos

ensayos cl
nicos o de registros de diverso tamano.
El inicio estudio
IMPACT-HF estudiaba la ventaja de iniciar los betabloqueadores antes del alta hospitalaria, una vez controlado el
episodio de ICA. Se aleatorizaron los pacientes incluidos
(n = 363) a recibir betabloqueadores antes del alta, o dejarlo
a criterio del cardilogo dos semanas despus. El grupo con
betabloqueadores al alta tuvo ms probabilidad de seguir
tratamiento crnico con betabloqueadores, sin aumento de
complicaciones. Ms datos nos aporta el registro OPTIMIZEHF, que incluy en su cohorte nal 17.000 pacientes ingresados
demostr una mejor
por ICA. El seguimiento a un ano
supervivencia con la administracin de betabloqueadores al
alta, especialmente en el subgrupo de los pacientes con

disfuncin sistlica, con una reduccin de 35% de la

lidad. Este registro tambin encontr que entre los p
que previamente reciban betabloqueadores, la retira
mismos duplicaba la probabilidad de eventos adve
respecto a mantenerlos4 .
Las recomendaciones de la ESC establecen que el u
betabloqueadores en pacientes con ICA activa, con cre
por encima de las bases, debe ser cauteloso. En el cas
haya taquicardia y signos de isquemia, se puede usar m
lol intravenoso (clase IIb, evidencia C), en base a la exp
publicada procedente del estudio MIAMI, en 1985
pacientes que presentan IC durante un infarto de m
la administracin de betabloqueadores debe ser pr
base a subanlisis procedentes de varios ensayos (c

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evidencia B). En los pacientes con IC crnica descompensada

se deben administrar betabloqueadores una vez estabilizados
(clase I, evidencia A). Las dosis y frmacos recomendados son
las de los ensayos clnicos: bisoprolol, carvedilol, metoprolol o
1,2 .
nevibolol, comenzando con dosis pequenas

Receptores beta. Mecanismo de accin de los

betabloqueadores
Los receptores beta son estructuras proteicas complejas transmembrana, con una porcin extracelular, que interacciona
con las catecolaminas, y una terminacin intracelular, que
interacciona con la protena G. Hay al menos 3 tipos de receptores beta: 1, 2 y 3, con diferentes efectos en el miocito.
La forma predominante en los miocitos ventriculares es el
receptor 1, que constituye del 70 al 80%, seguido del 2, que
constituye la mayor parte del 20-30% restante. Los receptores
1 se acoplan a la subforma Gs de la protena G, activando la
adenilciclasa, que produce un incremento de la proteincinasa
A, y sta a su vez activa numerosas protenas responsables del incremento de la contractilidad: canales L de calcio,
fosfolambano del retculo sarcoplsmico, troponina I, troponina C, receptores ryanodina, protein-fosfatasa inhibidor-1.
Cuando hay una activacin persistente de los receptores 1, se
activa una va alternativa, a travs de la calciomodulina proteincinasa II (CaMKII), que tambin resulta en activacin de
las protenas responsables de la contractilidad, pero adems
activa la apoptosis (g. 1).
Los receptores 2 estn ligados no slo a la subforma Gs de
la protena G, sino tambin a la Gi. Por medio de sta se activa
las fosfoinositol 3 cinasa (PI3K), que inhibe la va inotrpica

1
Gs

de la proteincinasa A y activa la molcula Akt, respons

numerosas interacciones destinadas a la proteccin
Los receptores 3, que inicialmente se consideraban u
en los adipocitos, se sabe que existen en el miocito, y tie
efecto protector celular, por medio de la produccin d
nitroso.
En la IC, el estmulo constante de los receptores be
duce un efecto doble sobre los receptores 1: dismin
nmero hasta un 50%, y disminuye su actividad. Uno
mediadores ms importantes de esto es la cinasa acop
receptor de protena G (GRK2), que inhibe la activaci
va de la proteincinasa A. En la IC se incrementa la ex
de GRK2 de forma paralela a la inactivacin y disminu
los receptores 1. Hay varias lneas de terapia gnica d
a GRK2 y otras dianas en estas vas de activacin del
pismo con resultados muy prometedores, pero de mo
slo en IC crnica5 .
El papel del bloqueo 1 en la IC crnica sera dismin
estmulo constante de los receptores 1 en respuest
catecolaminas, interrumpiendo la sobreexpresin de
con reactivacin y recuperacin del nmero de recepto
Cundo comienza a ser cierto esto en la ICA? No te
hasta el momento respuesta. En la ICA, el estmulo ino
es fundamental para mantener la funcin miocrdic
una vez que se ponen en marcha los mecanismos regu
de los receptores 1, el estmulo de las aminas pierde e
En cambio, una vez obtenida la estabilizacin del paci

inicio de pequenas
dosis de betabloqueadores dismin
miocrdico y restablecer una respuesta siolg
dano
corazn.
El efecto cardioprotector de los betabloqueadores e
dable, recomendndose su uso precoz en los pacientes

2
Gs

Adenilciclasa

3
Gi

Gi

Adenilciclasa
NOS

GRK2

AMPc

PI3K
NO

CaMKII

Apoptosis
hipertrofia

PKA

AKt

Contraccin/Relajacin:
Canales Ca L, Troponina I,
Fosfolambano, receptores
ryanodine, PP inhibidor-1,
MyBP-C.

Supervivencia celular

Figura 1 Mecanismo de accin de la activacin de los receptores . Los receptores 1 se acoplan a la protena Gs, la
la PKA, responsable del incremento de la contractilidad. Hay una va alternativa, a travs de la CaMKII, que tambin
la contractilidad, pero adems activa la apoptosis. Los receptores 2 estn ligados no slo a la protena Gs sino tamb
Gi. Por medio de sta se activa la PI3K, que inhibe la va de la PKA y activa la molcula Akt. Los receptores 3 tienen
efecto protector celular, por medio de la produccin de NO. La GRK2 inhibe la va de la PKA. AMPc: adenosin-monofo
cclico; CaMKII: calciomodulina-proteincinasa; GRK2: cinasa acoplada al receptor de protena G; MyBP-C: protena-C d
unin a la miosina; NOS: sintetasa de NO; PI3K: fosfoinositol-3-cinasa; PKA: proteincinasa A; PP: protein-fosfatasa.

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recuperan de un episodio de ICA. Pero en el momento actual

no se debe recomendar su uso antes de que el paciente se
haya estabilizado, aunque s se recomienda en general mantener los betabloqueadores en los pacientes que los reciban
previamente a la ICA, individualizando en los casos de mayor
inestabilidad hemodinmica. Los inotropos que no actan a
travs de los receptores beta hacen ms fcil mantener el
betabloqueo. Hacen falta ensayos clnicos que exploren estas
combinaciones o el desarrollo de nuevos protocolos de betabloqueo.

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