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EXAMEN FISICO DEL ABDOMEN

Requiere de algunos requisitos:

Debe efectuarse con una iluminacin adecuada y exponiendo el


abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin,
desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales, pero sin
exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente.

El paciente debe estar en decbito supino y es necesario que relaje al


mximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus
brazos a los lados o sobre el pecho.

El examen habitualmente se efecta desde el lado derecho, pero


conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotrselas, o
comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir
las manos ms tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas
que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente,
evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador
podra colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de
esta forma, y despus de unos instantes pasar al examen directo.

Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al


final.

Para realizar el examen fsico del abdomen se basara de 4 paso: la inspeccin,


seguido de la auscultacin, luego la percusin y acabamos con la palpacin.

INSPECCIN.
En la inspeccin debemos observar:

Forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales


pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si
existen cicatrices o hernias. Tambin puede ser importante fijarse en la
presencia de manchas o lesiones de la piel, o si existe circulacin
colateral anormal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de


la relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo
atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan
existir: tumores, ascitis. Normalmente tiene una forma redondeada o
plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un
abdomen excavado (cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un
abdomen globuloso o prominente.

La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El


aumento de volumen por un tero grvido es unas situaciones bien
conocidas. La caracterstica principal es el crecimiento desde el
hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido
ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical).
Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante
superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior
derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es
necesario fijarse bien, contar con una iluminacin algo tangencial para
que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y
solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el
diafragma las vsceras protruyan.

Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes


cuando la persona puja. Una eventracin es la protrusin de tejidos
intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal
en cicatrices quirrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las
hernias incisionales. En una evisceracin ocurre una salida de asas
intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una
laparotoma o a travs de una herida traumtica.

En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en


personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente. En
personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas
intestinales. Esto es ms evidente cuando existe una obstruccin
intestinal aguda que se asocia a distensin del intestino y aumento del
peristaltismo.

El ombligo, que normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe


ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera).

Movimientos respiratorios, que se aprecian en la parte alta del abdomen.


Lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento de
esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las
vsceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parlisis diafragmtica,
en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresin si el diafragma
es arrastrado hacia arriba por la presin negativa que se genera dentro
del trax (respiracin paradojica).

Si existe presencia de Estras de distensin que corresponden a rotura


de fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas

del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido
embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una
coloracin prpura se asocian a un exceso de glucocorticoides
(sndrome de Cushing).

En caso de hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin


periumbilical una coloracin azulada que constituye el signo de Cullen
(en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrgicas,
con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una
coloracin azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).

La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la


mujer. En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el
ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta
distribucin se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre
o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.

Algunas cicatrices quirrgicas que se pueden encontrar: de McBurney,


de Kocher, Incisin mediana supraumbilical (usada para operaciones del
estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior), de
Pfannenstiel: incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana en el
sentido del pliegue suprapbico, que se usa para efectuar cesreas u
operaciones ginecolgicas como histerectomas.

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden


observar. Son del siguiente tipo:
o Porto-cava: se observa cuando est aumentada la circulacin
venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstruccin
de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis
heptica avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la
periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la
llamada "cabeza de medusa".
o Cava-cava: es una circulacin venosa colateral que se ve cuando
existe una obstruccin de la vena cava inferior; las venas se
desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre
fluye en sentido ascendente.

AUSCULTACIN.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del


intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin
y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o
ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los
distintos cuadrantes del abdomen.

Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35


por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla
de borborigmo (gruidos gstricos). En las diarreas los ruidos
intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad.

Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el


peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio
abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se
debe auscultar unos 3 a 5 minutos.

En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn


aumentados junto con la mayor actividad peristltica. Se escuchan
ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el
incremento del dolor de carcter clico.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos
dentro de las arterias:
o Aorta (en lnea media, supraumbilical),
o Renales (paramediano supraumbilical, a cada lado),
o Ilacas (paramediano infraumbilical, a cada lado),
o Femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos


fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una
corneta especial que usan los obstetras y matronas.

PERCUSIN
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan
el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a


diferenciar si la distensin es por acumulacin de gas (meteorismo),
lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal
(tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).

Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o


un timpanismo.

Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente est


decbito supino, se delimita un rea central de sonoridad normal,
rodeada por una zona perifrica en los flancos e hipogastrio de
sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio.
Como el lquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posicin,
se percute tambin el abdomen poniendo al paciente primero en un
decbito semilateral y luego en el otro. El lquido se desplaza hacia el
nivel ms bajo. Con la percusin se delimita el cambio entre el sonido
claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con
un lpiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en
los flancos en cada decbito, se puede encontrar una matidez
desplazable, que si es de ms de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis.

Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga


distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio
que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.

DEL HIGADO

En el hgado, la percusin se utiliza para precisar el lmite superior, por


la cara anterior: se percute desde el tercer espacio intercostal a nivel de
la lnea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido
para de claro a mate corresponde al hgado. Habitualmente se ubica en
el 5 a 7 espacio intercostal.

se comienza percutiendo ms abajo del reborde costal y se va subiendo


por la lnea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre
un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el lmite
superior e inferior del hgado, se tiene la proyeccin heptica que
normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren

una hepatomegalia. Al delimitar el borde inferior del hgado con la


percusin, se facilita la palpacin posterior. Con la inspiracin profunda,
el hgado baja unos 2 a 4 cm.

DEL BAZO

Tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una


posicin oblicua a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs
de la lnea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decbito
supino tratando de encontrar una pequea rea de matidez esplnica
que puede estar entre la 6 y la 10 costilla, y que en condiciones
normales no sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez se extiende
ms all de la lnea axilar anterior, existira esplenomegalia.
Posteriormente el examen debe complementarse con la palpacin del
polo inferior del bazo.

PUO-PERCUSION: Consiste en que con la mano empuada a manera


de mazo se dan ligeros golpes enla regin lumbar, precisamente para
obtener una exacerbacin o despertar eldolor, tpicamente el enfermo
emitir un quejido a este golpe.

PALPACIN.
PALPACIN SUPERFICIAL
Mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es
depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En
el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas.
Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe
poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando
ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus
cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo
a la anatoma normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se
encuentra rgido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa o localizada.
PALPACIN PROFUNDA
Mediante la cual se identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es
frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon
sigmoides, aorta, lnea media bajo el xifoides. La palpacin profunda se puede
efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra,
de modo que la de ms arriba ejerce la presin y la de abajo efecta la palpacin.
Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin. Ante la duda si la
masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y
hombros con lo que contrae los msculos abdominales: si es de la pared, sigue
palpndose; si es profunda, se vuelve ms difcil de sentir.
Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras que lo
aumentan o lo disminuyen. Lo que se busca es tratar de provocar el menor dolor
posible, sin perder informacin necesaria para el diagnstico. Aunque habitualmente
se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un slo
dedo.

HGADO

Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a


la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hgado
mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca.
Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los
dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo
orientando la mano desde el trax hacia el abdomen, y arqueando los
dedos en el reborde costal. Tambin puede rendir solicitar al paciente
que sostenga la respiracin despus de una inspiracin profunda. Otra
maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la
mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte ms baja y presionar
hacia arriba tratando de bascular el hgado. La alternativa sera colocar
la mano empuada entre la pared costal y la superficie de la cama
formando una cua.

Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del
reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hgado se
deslice bajo ellos. La palpacin se comienza en la lnea medioclavicular
y se va repitiendo hacia el epigastrio o ms all si el lbulo izquierdo
est hipertrofiado. Esto permite identificar las caractersticas del borde
del hgado y de su superficie, y la consistencia del tejido.

Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si


se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas
enfermedades estas caractersticas cambian. En la cirrosis heptica el
borde es ms cortante, la consistencia dura y la superficie podra
encontrarse nodular. En un tumor heptico, se puede encontrar un
ndulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hgado
cirrtico. Un hgado congestivo por insuficiencia heptica es de borde
romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis
aguda infecciosa el hgado est algo crecido y puede ser sensible al
palparlo.

VESCULA BILIAR.

BAZO

Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a


la altura del borde lateral de msculo recto abdominal. Cuando se
inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar
es ese sitio al final de una inspiracin (signo de Murphy). La impactacin
de un clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una vescula
palpable (hidrops vesicular).

Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano


derecha, estando el paciente en decbito supino y el examinador a su
derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque
existen excepciones. Si es palpable, significa que est aumentado de
volumen en la mayora de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los
dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo,
y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efecta
una inspiracin profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del
borde costal ya que un bazo grande podra escaparse.

Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Cuando est


crecido como respuesta a una infeccin (fiebre tifoidea, endocarditis
bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en
un linfoma, la consistencia es mayor. Una causa frecuente de
esplenomegalia es por hipertensin portal en el curso de una cirrosis
heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan esplenomegalia.

RIONES

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del


abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por
las costillas flotantes. El derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y
su polo inferior tiene ms posibilidades de ser palpable. Existen
alteraciones renales en las que estn ms grandes y se logran palpar
con ms facilidad: hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal. Una
ptosis renal tambin facilita lo mismo.

Para palpar el rin derecho estando el paciente en decbito supino y el


examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la
regin lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha,
sobre el flanco, lateral al borde del msculo recto abdominal. Se ejerce
presin logrando un efecto de "sndwich". Una maniobra que puede
aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que
inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de

"atrapar" el rin con sus manos, al descender; en la espiracin libera la


presin y el rin se debiera "escapar".

Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es


necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del
paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la
mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicndose el
examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma
parecida a lo que se hizo con el rin derecho. En este caso, la mano
derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa
por el flanco.

AORTA

Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente


sentir en la regin del epigastrio un latido transmitido de la aorta. En
mayores de 50 aos es importante tener una mayor preocupacin por
evaluar su dimetro ya que con la edad es ms frecuente encontrar
dilataciones aneurismticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos
manos puestas en el epigastrio a cada lado de la lnea media, o
ligeramente hacia la izquierda. El dimetro normal, sin contar con la
contribucin de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5
cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una
ecotomografa.