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FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE DE URGENCIAS

La fluidoterapia es una de las modalidades teraputicas ms importantes en la clnica de pequeos animales.


Las principales razones para iniciar la terapia con fluidos son; reparacin y mantenimiento del balance
hdrico, reparacin y mantenimiento del balance electroltico, correccin de disturbios cido-base,
administracin de requerimientos calricos y administracin de hemoderivados.
La fluidoterapia en el paciente de urgencias es utilizada fundamentalmente para expandir el volumen
intravascular en el paciente hipoperfundido e hipovolmico. La hipoperfusin se define como el dficit en el
flujo sanguneo tisular que genera un aporte de oxgeno y nutrientes insuficiente. La hipoperfusin global o
shock puede deberse a hipovolemia, disminucin del gasto cardaco, o mala distribucin del flujo sanguneo
como se presenta en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). La hipovolemia se define como
la prdida de fluidos en el compartimento intravascular y la reduccin en el volumen circulatorio efectivo.
Las causas de hipovolemia incluyen hemorragia y la prdida de fluidos extracelulares por encima de los
ingresos (vmito, diarreas, poliuria y las prdidas en el tercer espacio). La deshidratacin se define como la
prdida de fluidos afecta al compartimento extravascular. La deshidratacin puede conducir a la hipovolemia
debido al paso de fluidos entre compartimentos, sin embargo los trminos no son sinnimos.
El plan de fluidoterapia en un paciente de urgencias deber dirigirse en primera instancia a restablecer la
hipovolemia o shock (hipoperfusin) y en segunda instancia a restablecer la deshidratacin que ste pudiera
presentar. Para ello, el plan de fluidos escogido deber responder las siguientes cuestiones:
1. El paciente en cuestin requiere fluidoterapia de urgencia? Es esencial distinguir entre
deshidratacin e hipovolemia para establecer un buen plan de fluidos. Los signos que denotan
deshidratacin son sequedad de las mucosas, disminucin de la elasticidad cutnea o pliegue
cutneo, y retraccin de globos oculares. La elasticidad cutnea se ve influenciado por factores
como la edad, la condicin corporal y la variacin individual con lo que su interpretacin debe
realizarse con cautela. Los signos que denotan hipoperfusin son aumento de la frecuencia
cardaca, disminucin de la calidad del pulso, palidez de las membranas mucosas, aumento del
tiempo de relleno capilar, alteracin del estado mental e hipotermia. El parmetro laboratorial
mas empleado para valorar la perfusin sangunea es el lactato. Algunos parmetros sanguneos
como el hematocrito, las protenas totales, la albmina, la urea, la creatinina y la concentracin
de sodio pueden ofrecer informacin indirecta respecto al balance hdrico. En primer lugar se
debe restablecer la hipoperfusin y en segundo lugar la deshidratacin.
2. Qu tipo o tipos de fluidos deben administrarse? Los principales grupos de fluidos
disponibles son los cristaloides, los coloides artificiales y la sangre o hemoderivados. Las
soluciones cristaloides pueden ser hipotnicas, isotnicas o hipertnicas. Las soluciones
isotnicas son adecuadas en la mayora de ocasiones para restablecer la perfusin y las ms
comnmente utilizadas son: la solucin salina fisiolgica, el Ringer lactato y las soluciones de
Ringer. Estas soluciones cristaloides una vez depositadas en el compartimento intravascular se
equilibran con el espacio intersticial y slo el 20-30% de la solucin permanece dentro de los
vasos transcurrida una hora desde su infusin. La solucin salina hipertnica (7.5%) a dosis de
4-7 ml/kg en perros y 2-4 ml/kg en gatos, genera una respuesta hemodinmica similar a la
administracin de 60-90 ml/kg de cristaloide. Acta por atraccin de fluidos del espacio
intersticial al intravascular por efecto osmtico. Es extremadamente til cuando se requiere de
una expansin del volumen intravascular muy rpida. Dado que el sodio rpidamente difunde
fuera del compartimento intravascular, sus efectos pueden comenzar a decaer incluso a los 30
minutos de haber sido infundido. Los pacientes que sufren de deshidratacin pueden no tener una
reserva de fluidos intersticial o intracelular suficiente como para ser movilizados al espacio
intravascular, por lo que en estos pacientes est contraindicado. La presencia de hipernatremia o
hipersosmolalidad es otra de las contraindicaciones. Dado el rpido incremento de volumen

intravascular de la resucitacin con hipertnico, puede ser peligroso en pacientes con patologa
cardaca o pulmonar. Otra de las contraindicaciones del hipertnico es cuando el paciente
presenta hemorragias no controladas debido a que el rpido aumento del espacio intravascular
puede potenciar el sangrado. Las soluciones coloidales contienen partculas de mayor tamao
cuya permanencia en el compartimento vascular es ms prolongada. La acumulacin de estas
partculas o macromolculas en el espacio intravascular induce el incremento de la presin
coloidosmtica plasmtica cuyo resultado neto es la retencin y atraccin de agua desde el
intersticio. Las soluciones coloidales pueden ser naturales (p.e. plasma, albmina humana,
sangre completa) o bien de origen sinttico (gelatinas, dextranos y hidroxietilalmidones). En
teora los coloides permiten realizar una resucitacin en menos tiempo, evitan una excesiva
hemodilucin y evitan el riesgo de aparicin de edemas si los comparamos con los cristaloides.
Sin embargo, si los coloides en comparacin a los cristaloides tienen un efecto real positivo en la
reduccin de las tasas de mortalidad y morbilidad est todava en discusin y la informacin
disponible hasta la fecha es muy controvertida al respecto. Los coloides son ms caros que los
cristaloides y pueden comportar serios efectos secundarios o reacciones adversas tales como
reacciones de hipersensibilidad, fallo renal (dextranos), coagulopatas, disfunciones del sistema
retculoendotelial y sobrecarga circulatoria.
3. Qu ruta debe utilizarse? Cuando el paciente se encuentra en shock la va intravenosa es la de
eleccin. Dado que el volumen intravascular debe restablecerse rpidamente, la utilizacin de
ms de una va puede ser necesaria. Las venas ceflicas o safenas son las de mejor acceso. Los
catteres centrales yugulares con frecuencia requieren ms tiempo para ser colocados y no
ofrecen ventajas adicionales respecto a los perifricos en un primer momento de resucitacin
inicial. Cuando el acceso vascular es imposible o requiere demasiado tiempo (pacientes muy
pequeos o hipotensos), la ruta intramedular es una excelente alternativa.
4. Cunto fluido debe administrarse? Las soluciones cristaloides pueden administrarse de forma
segura a velocidades mximas de hasta 90 ml/kg/h en el perro y 60 ml/kg/h en el gato, cuando se
trata de pacientes hipovolmicos no cardacos y sin patologa pulmonar o renal. Las soluciones
coloidales se administran aproximadamente en 1/3 de la cantidad de fluidos cristaloides
administrados. La administracin de suero salino hipertnico debe realizarse en bolo lento 1530 en cantidades aproximadas de 4-7 ml/kg en el perro y 2-4 ml/kg en el gato. Obviamente son
cantidades orientativas, pudiendo resultar excesivas en situaciones concretas o insuficientes en
otras. La reevaluacin y supervisin continua cada 5 minutos son los aspectos de mayor utilidad
a la hora de decidir la velocidad de infusin de un fluido y la cantidad a administrar.
5. Durante cunto tiempo debera administrarse la fluidoterapia de resucitacin? La
fluidoterapia de resucitacin debe emplearse hasta conseguir una adecuada estabilizacin del
paciente. El objetivo ser conseguir mucosas hmedas y rosadas, TRC<2 seg, normalizar FC y
FR, normotemia, adecuado estado mental, una presin sistlica de 100-120 mmHg, produccin
de orina > 1ml/kg/h, presin venosa central = 5-8 cm H2O, lactato <2 y BE= -4 a +4.
6. Cunto debe prolongarse el plan integral con fluidos? Mantener el plan de fluidoterapia
durante los das posteriores necesarios hasta corregir la deshidratacin existente y aportar el
volumen de mantenimiento necesario hasta que el paciente sea capaz de comer y beber. De
manera general la velocidad de infusin para restablecer la deshidratacin se calcula para
corregir el porcentaje de deshidratacin a lo largo de 24 horas. En pacientes con riesgo de
desarrollar sobrecarga de volumen (cardipatas fundamentalmente), debemos reducir la
velocidad a 3-5 ml/kg/hora. Los fluidos de mantenimiento representan el volumen necesario de
fluidos por da para mantener el balance del animal. Aproximadamente dos tercios de los
requerimientos de mantenimiento corresponden a lo que se denominan prdidas sensibles
(produccin de orina) y el tercio restante representa las prdidas insensibles (perdidas fecales y
respiratorias). Los requerimientos de mantenimiento deben suministrarse al paciente cuando ste
no come ni bebe con normalidad. Una forma de calcular los requerimientos de volumen para
mantenimiento es aplicar la siguiente frmula: (30 x peso (kg) + 70) = ml/da. La composicin

electroltica de los fluidos de mantenimiento no est determinada por la composicin del plasma
o el compartimento extracelular, sino que lo est por las prdidas de electrolitos que se producen
diariamente a travs de la orina, las heces, la respiracin y la sudoracin. Por ello, la
composicin electroltica difiere enormemente de la del plasma; la concentracin de sodio es
mucho menor (40-60 mmol/L) mientras que la concentracin de potasio es mucho mayor (20-40
mmol/L). Para poder mantener la isotonicidad se aade glucosa a la solucin final que sin
embargo no tiene un efecto importante como nutriente. Por ltimo, en nuestro plan de
fluidoterapia diario tendremos que sumar las prdidas asociadas a vmitos, diarreas, poliuria,
etc, que se pierden por encima de lo que puede definirse como prdidas sensibles.

BIBLIOGRAFA
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