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Rev Esp Cir Osteoart 1992; 27: 277-282

Transporte seo
J.C. MARTI GONZALEZ* y F. LOPEZ DE ARRIBA GARATE**

* Hospital San Rafael. Madrid. ** Clnica La Luz. Madrid.

INTRODUCCIN
El t r a t a m i e n t o de las g r a n d e s p r d i d a s de
s u s t a n c i a sea, es u n o de los p r o b l e m a s que
ms dificultades ha planteado al cirujano ortopdico. Las tcnicas de aporte masivo de injerto
h a n r e s u e l t o d e forma s i t i s f a c t o r i a e s t e g r a n
problema. Es en estos casos donde el mtodo de
Ilizarov alcanza su mayor espectacularidad.
El t r a n s p o r t e seo consiste, en la movilizacin progresiva de un segmento seo, obtenido
t r a s c o r t i c o t o m a , con el fin de r e l l e n a r u n a
prdida de sustancia, basndonos en los principios de la osteognesis distraccional de Ilizarov,
es decir:
- Estabilidad del fijador.
- Preservacin de la integridad de los tejidos
blandos.
- Osteotoma (corticotoma) con disrrupcin
mnima de la mdula sea.
- Distraccin a razn de 1/4 de milmetro cada 6 horas, despus de un perodo de latencia.
- M a n t e n i m i e n t o de la fijacin h a s t a la maduracin del hueso neoformado.
Las prdidas de s u s t a n c i a p u e d e n ser t r a u mticas o quirrgicas, en general son secundarias a lesiones postraumticas y ms frecuentemente de tibia.
MATERIAL Y MTODO
En el t r a t a m i e n t o de las p r d i d a s de s u s t a n c i a
sea se utiliza, en principio, el mtodo bifocal de osteosntesis que consiste en la distraccin y posterior
compresin. E s t a tcnica (transporte seo) se utiliza
en caso de prdidas de sustancia superiores a 4 cm.,
realizamos una compresin y distraccin simultneas,
es decir, lo que se efecta es el acortamiento de esta
prdida de sustancia realizando a este nivel un montaje a compresin al mismo tiempo que efectuamos
una corticotoma parafocal y posterior distraccin para compensar la dismetra (Fig. 1A).

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Podemos realizar asimismo el transporte seo mediante la llamada osteosntesis trifocal, con dos focos
de distraccin simultneos y posterior compresin, es
decir, efectuamos u n a doble corticotoma proximal y
distal a la zona de prdida sustancia, realizando el
deslizamiento a nivel de los dos focos de corticotoma
(Fig. 1B). Una variante de osteosntesis trifocal es la
distraccin transversal del peron, procedimiento utilizable en las grandes prdidas de sustancia tibiales
y sobre la que nosotros no poseemos n i n g u n a experiencia (Fig. 1C).
U n o de los p r o b l e m a s q u e se p r e s e n t a en el
t r a n s p o r t e seo, es la dificultad de guiar correctamente el fragmento transportado a travs de las partes blandas. Existen dos modalidades:
a.- Dos agujas con oliva de apoyo son introducidas oblicuamente en cruz en el hueso, y conectadas a
u n a b a r r a roscada a c a n a l a d a m a n t e n i d a a su vez,
por medio de "bandierinas", sobre el anillo. T r a s la
corticotoma se desliza el fragmento g r a d u a l m e n t e
hacia abajo, h a s t a tapar el defecto. Alcanzado el cont a c t o , se procede al m o n t a j e en c o m p r e s i n axial
(Fig. 2A).
b.- Realizando el desplazamiento longitudinal a
t r a v s de un anillo s u p l e m e n t a r i o que se desplaza
sobre b a r r a s p a r a l e l a s al eje del hueso, lo que nos
permite un mejor control del ascenso o descenso del
fragmento a transportar (Fig. 2B y 2C).
P a r a Aronson y cols. (2) los objetivos biomecnicos de la fijacin externa en el transporte seo son:
1. Mantener los extremos seos en un alineamiento estable.
2. Controlar el movimiento del fragmento a desplazar.
3. Permitir la compresin de la zona de contacto.
Nosotros realizamos el t r a n s p o r t e seo aplicando
el principio de la corticotoma ms el fijador externo
de Ilizarov. Hacemos montajes, con cinco aros, y lo
hacemos porque consideramos que la estabilidad en
el t r a n s c u r s o del t r a t a m i e n t o es lo f u n d a m e n t a l ,
siempre respetamos el peron, y no realizamos osteotoma ni reseccin del mismo, porque nos sirve de

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B
Figura 1. Distintas modalidades de transporte seo. A) Corticotomia parafocal y distraccin. B) Doble corticotomia y doble
deslizamiento. C) Osteotomia longitudinal y transversa de peron con distraccin transversa.

Figura 2. A) Transporte seo mediante traccin con agujas con oliva. B) Transporte seo con anillo deslizante en una fase
intermedia. C) Mismo mtodo que B en fase final.
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apoyo p a r a evitar desplazamientos secundarios; nicamente es la tibia la que debe desplazarse, adems
el peron ayuda en muchas ocasiones a m a n t e n e r la
l o n g i t u d d e s e a d a , y s o l a m e n t e , en caso de que se
quiera recuperar en un momento dado la longitud del
miembro, debe hacerse la osteotoma del peron para
conseguir esos centmetros.
Siempre colocamos dos aros en la parte proximal,
dos en la distal, para fijar los fragmentos de referencia y un aro que sube o baja segn los casos, p a r a
poder efectuar el desplazamiento. No somos partidarios de realizar el transporte seo a travs de la traccin ejercida por dos a g u j a s con oliva, ya que en
n u e s t r a experiencia este s i s t e m a es complejo y no
permite el adecuado control del fragmento a desplazar.
Una vez finalizado el montaje realizamos la corticotomia como indica Ilizarov, es decir, percutnea y
respetando en lo posible el periostio y la medular del
hueso.
Comenzamos la distraccin a partir del quinto da
en los nios y adolescente, y a partir de la segunda
semana en el adulto el ritmo de elongacin, como hemos mencionado a n t e r i o r m e n t e , es de un cuarto de
milmetro cada seis horas, es decir, un milmetro al
da. Autorizamos la deambulacin a partir del quinto
da.
U n a vez logrado el contacto e n t r e el fragmento
seo transportado y el de referencia, realizamos compresin axial a ese nivel, h a s t a conseguir la consolidacin. No somos partidarios de la r e t i r a d a del fijador externo antes de que exista una clara corticalizacin en la zona del regenerado. En caso de duda hacemos u n a exploracin bajo amplificador de imagen,
comprobando la resistencia del hueso neoformado.
En la actualidad se est empezando a utilizar fijadores monolaterales para el transporte seo:
- De Pablos y cols., (7) en un estudio experimental realizado con cinco perros y diez corderos aplicando montajes monolaterales p a r a el t r a n s p o r t e seo,
obtienen resultados satisfactorios a los cuatro meses
de la ciruga. Histolgicamente la reparacin del segmento alargado se realiz mediante osificacin intram e m b r a n o s a en sus r e a s centrales, asi como en la
periferia. Al final del experimento el hueso inducido
nuevo tena u n a apariencia de hueso diafisario prcticamente normal.

- Alonso y Regazzoni, (1) realizan el t r a n s p o r t e ,


para asegurar la aparicin de un regenerado adecuado.
- Alonso y Regazzoni, (1) r e a l i z a n el t r a n s p o r t e
con un fijador tubular AO/ ASIF. Efectan u n a corticotoma subperistica a travs de dos incisiones posterointerna y posteroexterna, y a ser posible en zona
metafiso-diafisaria y con escoplo, iniciando el t r a n s porte a partir del sptimo da a razn de un cuarto
de milmetro cada seis horas. Recomiendan el t r a n s porte seo para los defectos superiores a cuatro centmetros.
CASUSTICA
E n t r e los aos 1984 y 1991 hemos realizado
12 t r a n s p o r t e s seos, todos los casos h a n sido
lesiones postraumticas de tibia, todos los infectados y que h a n obligado a grandes resecciones
seas. En todos los casos salvo en uno, los centmetros de transporte h a n sido de ocho a doce.
Hemos tenido nueve consolidaciones en la toma de contacto, pero tambin hemos tenido tres
pseudoartrosis, es decir, a p e s a r de la compresin a nivel del foco de t o m a de c o n t a c t o , no
hemos conseguido la consolidacin.
El tiempo mximo de t r a t a m i e n t o ha sido de
doce m e s e s , e n e l t r a n s p o r t e , s i n c o n s i d e r a r
aqu, evidentemente, t r a t a m i e n t o s a n t e r i o r e s a
los que se hubiera sometido el paciente.
Como hemos dicho, en t r e s casos, no se consigui la consolidacin a nivel de la t o m a de
contacto, por lo que en dos casos realizamos un
enclavado de K u n t c h e r a cielo cerrado y en el
otro se realiz un a p o r t e de injerto a a d i e n d o
un pequeo fijador A.O.
P a r a valorar los resultados utilimos la clasificacin de Paley y cols. (11),
- Excelente:

- Bueno:
- Regular:

- De Bastiani y cols., (6) h a n desarrollado para el


t r a n s p o r t e seo lineal un Orthofix modificado con
una seccin central deslizante p a r a el fragmento intercalar. Efectan la osteotoma a cielo abierto (callotasis) y esperan dos semanas en adultos y diez das
en nios antes de comenzar el transporte, para asegurar la aparicin de un regenerado adecuado.

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- Malo:

Consolidacin
Ausencia de infeccin
Deformidad menor de 7 o
Dismetra inferior a 2.5 cm.
Consolidacin
Dos de los dems criterios
Consolidacin
Un criterio
Pseudoartrosis o refractura.

En base a e s t a clasificacin hemos obtenido


resultados excelentes en cuatro pacientes, buenos en dos, r e g u l a r en t r e s y en otros t r e s pa-

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Figura 3. Secuencia radiogrfica del caso 1.

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Figura 2. Secuencia radiogrfica del caso 2.

cientes mal resultado, ya que como hemos comentado anterioremente, no conseguimos la


consolidacin, necesitando u n a nueva intervencin quirrgica.
Casos Clnicos
El primer caso, es un varn de 29 aos, con
10 cm. de prdida de sustancia y u n a historia
muy larga en su evolucin.
El origen del t r a u m a t i s m o fue u n a h e r i d a
por a r m a de fuego, t r a t a d a mediante inmovilizacin con agujas y yeso (Fig. 3A). Como ocurre
muchas veces, empez a supurar, lo que oblig
a realizar la reseccin de todo el fragmento necrtico y montaje de un fijador de Wagner.
En un segundo tiempo se efectu un CrossLeg con el fin de dar cobertura cutnea a la tibia y posteriormente se realiz un aporte de injerto en el foco (Fig. 3B).
Al comprobar la evolucin hacia la reabsorcin de los injertos, decidimos hacer un montaje
con el fijador externo de Ilizarov con el fin de
realizar el transporte seo ( Fig. 3C).
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Se esper que la piel e s t u v i e r a en mejores


condiciones y se realiz u n a corticotoma proximal, y en ese mismo acto y por pequeas incisiones redujimos a pequeos fragmentos los resto de injerto de la p a r t e posterior y comenzamos el descenso. Nuestra sorpresa fue al observar como se iban acomodando esos fragmentos
del pilar psoterior al ser empujados por el fragmento que iba descendiendo.
Se lleg a la zona de contacto, se hizo compresin, no consiguiendo la consolidacin. En un
principio nos sentamos satisfechos al haber conseguido convertir u n a prdida de sustancia de
diez centmetros en un foco simple de pseudoartrosis y con buenas condiciones de piel (Fig. 3D).
Retiramos el fijador y tras esperar el tiempo
oportuno, en este caso 5 m e s e s y no a p r e c i a r
evidencia de infeccin, procedimos a la realizacin de un enclavado intramedular de Kuntcher
y la evolucin fue hacia la curacin y resolucin
del problema (Fig. 3E). E v i d e n t e m e n t e quedo
una pequea dismetra que el paciente, despus
de tanto sufrimiento, no quiso compensarla quirrgicamente, prefiriendo colocarse un alza.

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El segundo caso es un paciente de 30 aos,


con u n a f r a c t u r a a b i e r t a infectada de tibia y
u n a prdida de s u s t a n c i a de doce centmetros
(Fig. 4A).
Realizamos el montaje con la misma tcnica,
y a q u p o d r a m o s h a b e r tenido p r o b l e m a s de
piel, ya que el extremo del fragmento que descenda, poda llegar a perforar la piel. Esto se
puede solucionar a a d i e n d o u n a aguja suplementaria que haga de "ballesta", y dirija el fragmento un poco hacia atrs con el fin de meterse
debajo de esa piel.
Efectuamos la corticotomia proximal, comenzamos el descenso y vimos que uno de los fragmentos de la fractura que previamente tena, se

nos iba quedando a t r s , no le dimos importancia continuando el transporte (Fig. 4B).


El regenerado apareci perfectamente bien y
en e s t e caso si c o n s e g u i m o s la consolidacin
simplemente, por la compresin a nivel del foco
(Fig. 4C).
P a r a finalizar, debemos sealar, que evident e m e n t e el fijador externo de Ilizarov no es el
nico, pero si el ms verstil p a r a este tipo de
tratamiento, obteniendo buenos resultados
cuando la indicacin es correcta y en manos de
un cirujano a c o s t u m b r a d o a la utilizacin del
sistema, precisando de un seguimiento cercano
en el curso de la evolucin, as como la total colaboracin del paciente.

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