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Diabetes Mellitus tipo 2 es la principal

TERAPIA FARMACOLGICA La
forma de manifestacin en los adultos y

Y CORRESPONSABILIDAD EN
DIABETES MELLITUS

est caracterizada por una insulinorresistencia marcada.

Autor: robtek / shutterstock.com

La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo heterogneo de enfermedades, caracterizadas por

hiperglucemia crnica secundaria a un conjunto de anormalidades metablicas que
generan un fenotipo final, que oscila desde la insulinorresistencia hasta un dficit absoluto
de insulina funcionalmente activa.
2

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es la

La modulacin de estas anormalidades

principal forma de manifestacin en los

metablicas, que han sido llamadas el

adultos, est caracterizada por insulino-

octeto ominoso lleva a la mejora de la

rresistencia marcada, la cual viene en

hiperglucemia, retardando la aparicin de

aumento por su asociacin con obesidad y

las complicaciones de esta enfermedad.

sndrome metablico. Esto sugiere que la

activacin del adipocito, las alteraciones
metablicas y el estado proinflamatorio
que esto genera, impone un ambiente

Octeto ominoso

adverso a un pncreas disfuncional; lo cual

lleva a desarrollar una hiperglucemia que

Actualmente no se cuenta con algn

inicialmente se manifiesta en el periodo

medicamento que por s solo acte de

postprandial, dado la incapacidad del

forma simultnea sobre las anormalidades

pncreas de responder a las demandas

metablicas; sin embargo, contamos con

que la ingesta alimentaria le impone,

una amplia gama de medicamentos que

progresando posteriormente a una hiper-

actan de forma ms o menos selectiva

glucemia en ayunas, que finalmente se

sobre cada uno de los blancos teraputicos.

hace permanente y termina por generar

La amplia gama de medicamentos a

glucosilacin no enzimtica de protenas,

disposicin en el mercado, la cual viene en

disfuncin celular y la aparicin de

aumento en los ltimos aos derivado de

complicaciones micro y macro vasculares

una investigacin activa en este campo;

de la enfermedad.

hace que sea difcil escoger la estrategia

De la mano con esta activacin anormal

teraputica apropiada.

del adipocito, la insulinorresistencia y la

Un anlisis cuidadoso de cada caso,

disfuncin pancretica de la clula beta,

teniendo en cuenta el tiempo de evolucin

aparece una activacin de las clulas alfa

de la enfermedad, la presencia de co-

con secrecin anormal de glucagn,

morbilidades, complicaciones, adherencia

prdida del efecto incretina, desregulacin

medicamentos concomitantes, condiciones

neuroendocrina, aumento de la gluco-

socioeconmicas, preferencias del paciente

neognesis heptica y de la reabsorcin

y el nivel de hiperglucemia, ayuda a

renal de glucosa; factores en conjunto

realizar la seleccin de la combinacin de

determinantes en la progresin y la

medicamentos que ayuden al paciente a

instauracin de la diabetes.
3

Octeto ominoso

Tomado de: DeFronzo R. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes 2009;58:773-95.

controlar su enfermedad y prevenir la

ciertos factores de riesgo reconocidos

progresin de lesiones en rganos blanco.

como la raza, el sobrepeso, la obesidad, el

No existe una sola terapia o combinacin

sndrome metablico, la inactividad fsica,

que funcione para todos los pacientes, por

hipertensin arterial (HTA), historia de

lo cual, en este documento se pretende

personal de diabetes gestacional o el

familiarizar al personal de atencin en

nacimiento de hijo mayor de 4 Kg de peso

salud los principios farmacolgicos de

al nacer, dislipidemia (especialmente HDL

cada uno de los medicamentos disponibles

<35 mg/dL o triglicridos >250 mg/dL),

y as, asistir la toma de esta decisin

Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP),

basado en la mejor evidencia disponible.

acantosis nigricans, historia de enfermedad

cardiovascular, antecedentes familiares de
DM e historia personal de alteraciones del

Cambios teraputicos
del estilo de vida

metabolismo de carbohidratos (intolerancia

a los carbohidratos, glicemia alterada en
ayunas o HbA1c de 5,7 a 6,4%).

La DM2 afecta principalmente a personas

con susceptibilidad gentica expuesta a

Previo al descubrimiento y la aplicacin

mdica, llevando al retiro de la tolbutamida

teraputica de la insulina en 1923, el

del mercado tras haberse demostrado que

manejo estndar de la diabetes era

tendra potenciales efectos txicos cardio-

mediante dieta baja en carbohidratos y rica

vasculares.

en grasas y protenas. Entre 1923 y 1957

la terapia continu basndose en dieta e

Posterior a este, se disearon dos estudios

insulina cuando los pacientes desarro-

(UKPDS y DCCT) que permitieron demostrar

llaban sntomas de hiperglucemia, sin

que el control ptimo de la hiperglucemia

tener an un fuerte sustento cientfico para

mediante terapia farmacolgica disminuye

esta aproximacin teraputica por la falta

la progresin de diabetes a complicaciones

de estudios que evaluaran si exista

crnicas micro y macrovasculares; siendo

verdaderamente algn beneficio de una

esto posteriormente replicado en numerosos

terapia sobre otra. Posteriormente en 1957

ensayos clnicos alrededor del mundo,

se aprueba el primer antidiabtico oral

usando diferentes estrategias farmaco-

(tolbutamida) con estudios que demos-

lgicas; quedando inicialmente relegado el

traban su efectividad en pacientes adultos

manejo no farmacolgico a un segundo

que no eran usuarios de insulina, cambiando

plano desde la dcada de 1980 hasta el

la perspectiva de la diabetes como una

2008. En este ao se publica el estudio

enfermedad crnica, degenerativa y mortal;

ACCORD en el cual se observa cmo un

a una enfermedad crnica controlable

control glucmico estricto, en pacientes de

mediante medicamentos orales.

edad avanzada, con alta prevalencia de

enfermedad cardiovascular y larga evolucin

Sin embargo, no tard mucho la evidencia

de su enfermedad, se asocia com mayor

cientfica en demostrar, con el primer

mortalidad y solo beneficios marginales

ensayo clnico aleatorizado para el manejo

sobre reduccin de progresin a las

de la diabetes (Programa de Diabetes del

complicaciones microvasculares, llevando

Grupo Universitario o UGDP por sus siglas

a un cambio de paradigma en el manejo de

en ingls), que en pacientes con diabetes

la diabetes, de un enfoque glucocntrico a

de diagnstico reciente (1 ao de evolucin),

un enfoque multidisciplinario, donde el

la terapia farmacolgica con insulina y anti-

control de todos los factores de riesgo

diabticos orales (tolbutamida y fenformina)

cardiovascular de forma sinrgica, mediante

no era superior a una dieta adecuada, lo

la combinacin de estrategias farmacolgicas

cual gener un debate en la comunidad

y no farmacolgicas, no solo reduce el

riesgo de desarrollar complicaciones micro

Por esto y dado que hay amplios estudios

y macrovasculares, sino tambin ayuda a

que demuestran el gran beneficio del inicio

lograr una mejor calidad de vida.

de una terapia farmacolgica temprana en

prevencin de enfermedad micro, macro-

Estudios como Steno-2 y SURE soportan

vascular y en el desarrollo de falla de clula

esta terapia. Los estudios en donde se han

beta, hoy en da no se recomienda a ningn

empleado dieta, ejercicio y estrategias

paciente el manejo no farmacolgico como

educativas, han logrado demostrar tan solo

terapia de manejo exclusiva.

un efecto significativo en la reduccin de

dosis de insulina y antidiabticos orales
para controlar la enfermedad, con una tasa
entre 3.5% a 9.2% de remisin sostenida

Terapia farmacolgica

de la enfermedad en pacientes que logran

reducciones de 6.5% o ms del peso inicial
en el primer ao, siendo los de menor
duracin de su enfermedad (< 2 aos),
menor severidad (HbA1c < 8%) y que
requieren menos medicacin (uso de 2 o
menos antidiabticos orales) los que lo
logran. Las intervenciones que han logrado
demostrar tasas bajas de remisin con
manejo no farmacolgico incluyen adopcin
de dietas hipocalricas (1200-1800 Kcal/
da con un estilo de dieta mediterrnea) y
realizacin de actividad fsica de intensidad
moderada a alta entre 150-175 minutos
semanales, aunados a una estrategia de
educacin individual y grupal en diabetes,
automanejo y automonitoreo de su enfermedad
mediante reuniones frecuentes (semanales
durante primeros 6 meses y luego con menor
intensidad hasta llegar a ser anuales luego
del segundo ao de intervencin) que garantice

Dentro del arsenal teraputico actual

contamos con aproximadamente 11 tipos
diferentes de medicamentos para el
manejo de la diabetes, lo cual hace difcil
conocer cual escoger, cuando iniciarlo y
cuales combinar, dado la amplia evidencia
a favor y en contra de cada uno de ellos,
sumado a una eficacia similar entre las
diferentes opciones teraputicas. Es por
esto que actualmente la escogencia de un
frmaco para el manejo de la diabetes est
basado principalmente en un aspecto
diferencial entre los diferentes grupos
farmacolgicos: la seguridad. Actualmente
el perfil de beneficios que cada uno de
estos medicamentos ofrece sobre seguridad
cardiovascular, incidencia de hipoglucemia
y efectos adversos, hace que se prefiera el
uso de un frmaco sobre otro.

la adherencia del paciente a estos programas.

6

Si bien existen mltiples maneras de

INSULINAS Y ANLOGOS

clasificar los diferentes grupos farmacolgicos de antidiabticos, en esta revisin

La insulina es la hormona producida por

se propone una clasificacin esquemtica

las clulas beta en los islotes pancreticos

segn su mecanismo de accin que hace

en respuesta a niveles aumentados de

ms fcil la compresin y sntesis de la

glucosa.

evidencia. Podemos entonces dividirlos en:

insulinas y sus anlogos, secretagogos de
insulina, sensibilizantes de insulina,
incretinas, inhibidores de la absorcin de
glucosa, inhibidores de la gluconeognesis
heptica y medicamentos con mecanismos
de accin. A continuacin revisaremos
cada uno de estos grupos y sus principales

Al aumentar la glucemia, se aumenta los

niveles de ATP intracelulares que producen
cierre de los canales de potasio acoplados
a los receptores de sulfonilureas, con el
consecuente aumento de niveles intracelulares de potasio y calcio, lo cual induce
la secrecin de insulina.

caractersticas farmacolgicas.

Su mecanismo de accin est dado por su

La vida media de la insulina endgena es

unin a receptores transmembrana que

de tan solo 4 a 6 minutos, por lo cual

activan tirosinquinasas, que fosforilan

desde 1923, cuando se inici con su uso

enzimas llamadas sustratos del receptor

farmacolgico, se ha trabajado en la

de insulina. Estas enzimas generan

realizacin de formulaciones de insulina

transporte de receptores GLUT-4 a la

que sean estables y con un periodo de

membrana celular y producen efectos

accin que permita imitar la secrecin

anablicos como estimulacin de gluco-

fisiolgica del pncreas, teniendo en

genognesis e inhibicin de la gluco-

cuenta que existe un patrn de secrecin

neognesis heptica, estimulacin de la

basal que corresponde al 40% del total

sntesis protica, inhibicin de la lipolisis,

de insulina producida por el pncreas

estimulacin de la sntesis de triglicridos,

durante el da, con el 60% restante

induccin de la expresin gnica y adems,

siendo producido en respuesta a la

acta como factor de crecimiento.

ingesta alimentaria, manteniendo de esta

forma la glucemia en el estrecho rango

Su va de administracin es subcutnea

de la normoglucemia, tanto en el periodo

mediante inyeccin o uso de bomba de

de ayuno como postprandial.

infusin continua, aunque tambin se cuenta

con una formulacin para administracin

Gracias a la ingeniera gentica, actual-

nasal (Afreeza) recientemente aprobada

mente existen mltiples formulaciones de

por la FDA y actualmente se trabaja en el

insulina humana y anlogos, las cuales

desarrollo de una insulina oral. En Colombia

podemos clasificar segn la duracin de su

solo contamos con insulina inyectable, por

accin en insulinas de accin ultracorta,

lo cual se har solo referencia a esta.

corta, intermedia, larga y ultralarga.

Esta hormona, cuando es almacenada en

que estas se mantengan como monmeros

soluciones, tiende a formar hexmeros que

o dmeros y su liberacin hacia la sangre

deben disolverse en el tejido celular sub-

sea ms rpida. De otro lado, las insulinas

cutneo para pasar a la circulacin y ejercer

de accin larga o intermedia han sido

sus efectos. Esto lo ha aprovechado la

modificadas para que su capacidad de

industria farmacutica para aadir sustratos

agregarse y formar hexmeros en el tejido

a las soluciones en que se diluye la hormona

subcutneo sea mayor, y la absorcin sea

(en el caso de las insulinas convencionales)

ms lenta. Esto permite que mediante su

o utilizado la modificacin de la estructura

administracin imite el perfil de secrecin

de la molcula de insulina humana (en el

del pncreas en condiciones fisiolgicas,

caso de los anlogos de insulina) para

siendo la nica alternativa farmacolgica

modificar su capacidad de agregacin en

hasta ahora para el manejo de pacientes

hexmeros y as brindar perfiles de absorcin

con diabetes tipo 1 y una opcin adecuada

distintos desde el tejido subcutneo a la

para el tratamiento de la diabetes tipo 2

circulacin. La duracin de accin de cada

cuando las otras terapias han fallado, hay

una de las preparaciones farmacolgicas

signos de falla de clula beta o de forma

depende entonces de la capacidad de

transitoria durante periodos de enfermedades

formar hexmeros. En el caso de las insulinas

intercurrentes que hacen el uso de los otros

de accin corta, los cambios introducidos

medicamentos inapropiado.

en su estructura estn diseados para hacer

Indicadores de insulinoterapia
Diabetes mellitus tipo 1

Diabetes mellitus tipo 2

Crisis hiperglucmicas agudas: estado hiperosmolar no cetsico, cetoacidosis
diabtica y estado mixto
Hospitalizacin mayor a 48 horas*
Perioperatorio
Intolerancia a la va oral o ayuno prolongado

Siempre

Falla de clula beta (polidipsia, poliuria, prdida de peso y tendencia a

cetosis)
HbA1c < 9% cuando otros medicamentos estn contraindicados
HbA1c 9% a pesar de uso de 2 o ms medicamentos por 3 o ms meses
HbA1c 9% y glucemia 300 mg/dL
HbA1c 10%
TFG < 30 mL/min/1.73 m2 ASC*

*=Indicacin relativa. Abreviaturas: HbA1c=hemoglobina glucosilada, TFG=tasa de filtracin glomerular.

10

Dependiendo de la indicacin, existen

Entre sus desventajas estn la aplicacin

varios protocolos para el inicio de la terapia

inyectable, la necesidad de automonitoreo

con insulina. En el contexto del paciente

de glucosa con varias glucometras al da

ambulatorio, la forma ms comn de inicio

(7 mediciones al inicio de la terapia para su

es de forma escalonada, empezando casi

ajuste, seguido de al menos de 3 gluco-

siempre por una insulina de accin inter-

metras diarias para mantener un monitoreo

media, larga o ultralarga que brinde una

y permitir ajustes continuos), lipodistrofia en

cobertura basal, seguido por la adicin de

los sitios de aplicacin cuando estos no se

inyecciones de accin corta o ultracorta en

rotan (lo cual puede alterar su absorcin),

una (protocolo basal plus) o varias (basal-

riesgo de infeccin asociada a la inyeccin,

bolo) de las comidas del da para brindar

ganancia de peso e hipoglucemia.

cobertura prandial; existiendo como otra

opcin el uso de infusin de insulina de

Los efectos adversos ms temidos son la

accin corta o ultracorta, por medio de

ganancia de peso y la hipoglucemia, dado

bomba de infusin continua de insulina por

las implicaciones e impacto que tienen

va subcutnea. En el contexto hospitalario

sobre el manejo de diabetes. La ganancia

existen dos protocolos para el uso de la

de peso observada con las insulinas es

insulina, basal-bolo o infusin intravenosa

variable, va de 2 a 4 Kg de peso con las

de insulina de accin corta o ultracorta.

insulinas convencionales y de 2 a 3 Kg con

anlogos, observando mayores ganancias

Dentro de las ventajas est su probada

de peso en pacientes con esquemas basal

eficacia y reduccin de hemoglobina gluco-

-bolo (6 Kg) que con esquema basal (2 Kg)

silada, la cual es similar entre diferentes

o basal-plus (4Kg). El principal determinante

tipos de insulina, siendo de 1.4% para

de la ganancia de peso es el balance entre

esquemas basales y basal-plus, y de 1.7%

el consumo de carbohidratos y el uso de

a 1.9% para esquemas basal-bolo; teniendo

insulina para compensarlo, demostrndose

en cuenta que a mayor nivel de HbA1c al

como un adecuado consumo de carbo-

inicio mayor ser la reduccin observada.

hidratos asociado a un ajuste de las dosis

Otra ventaja es que puede usarse en

de insulina lleva a necesitar menores dosis

pacientes con enfermedad renal avanzada

y menor ganancia de peso, pero con el

(TFG < 30 mL/min) y bajo terapias de

riesgo de tener pacientes que usen

remplazo renal (hemodilisis y dilisis

mayores dosis de insulina para poder

peritoneal).

comer ms; de ah la importancia de saber

11

escoger la estrategia teraputica adecuada

Con base en lo anterior se concluye que la

segn el tipo de paciente. Adems se ha

insulina es probablemente la terapia ms

demostrado tambin una relacin entre el

efectiva, pero a su vez con un alto riesgo

tipo de insulina y la ganancia de peso,

de hipoglucemia, por lo cual la escogencia

siendo mayor con el uso de insulinas

de los pacientes a ser candidatos a esta

humanas convencionales que con anlogas

terapia debe tenerse en cuenta el nivel

(1Kg menos de ganancia de peso). Este

educativo, el acceso a servicios de salud,

beneficio solo se ha demostrado al

el tiempo de evolucin de la enfermedad,

comparase la insulina NPH con insulina

presencia de complicaciones y presencia

detemir. Acerca de la hipoglucemia, tiene

de indicaciones para su uso; buscando

implicaciones importantes para el manejo y

escoger siempre el momento adecuado

es actualmente el principal determinante

para su inicio, sin retardar su uso ina-

en la eleccin de una insulina sobre otra,

propiadamente (al punto de esperar que

ya que la experiencia de un episodio de

aparezcan complicaciones o hiperglucemia

hipoglicemia por el paciente interfiere con

severa sintomtica), ni apresurndose a

la adherencia a la terapia, adems de estar

usarla en pacientes posibles candidatos a

relacionada con mayores tasas de efectos

otras terapias.

adversos y mortalidad en los pacientes

diabticos. Por estas razones, actualmente
se busca tener insulinas cada vez ms
estables, que mantengan un perfil glucmico
con baja variabilidad glucmica intersujeto
y menores tasas de hipoglucemia. Las hipoglucemias estn ampliamente relacionadas
con las caractersticas farmacocinticas de
la molcula de insulina (especialmente su
vida media) adems del esquema utilizado.
Se ha podido observar que la tasa de
hipoglucemias es mayor con las insulinas
convencionales que con anlogos (1.6% a
5.8% para insulinas convencionales, 1 a
3% para anlogos) y con esquemas basalbolo y basal-plus que con basal (12%,
5.7% y 2.3% respectivamente).

Secretagogos de insulina
Los secretagogos de insulina son medicamentos que se caracterizan por inducir la
secrecin de esta hormona a partir del
pncreas ya sea mediante unin a receptores en las clulas beta o por activacin
de hormonas que inducen la secrecin de
insulina. Actualmente existen tres grupos
de medicamentos con este mecanismo de
accin: las sulfonilureas, las metilglinidas y
las incretinas. Dado que las metilglinidas no
estn disponibles en Colombia y que el
mecanismo de accin de las incretinas es
mucho ms amplio, slo se revisarn los
aspectos farmacolgicos de las sulfonilureas.

12

Las sulfonilureas actan unindose a su

receptor SUR (acrnimo receptor de sulfonilureas en ingls) acoplado a los canales
de potasio voltaje dependientes de la clula
beta pancretica. Esta unin genera cierre
de los canales de potasio y despolarizacin de la clula beta induciendo un
incremento de los niveles de calcio intracelular que llevan a secrecin de insulina.
Su eficacia logra reducciones de HbA1c en
el rango de 1% a 2%. Dado que la unin
del medicamento a su receptor no depende
de los niveles de glucosa como tampoco la
estimulacin de secrecin de insulina, estos
inducen su secrecin aun en pacientes con
glucemia normal o baja, pudiendo llevar a
hipoglucemia grave, principal desventaja,
con una frecuencia tan alta como 19.5%
para glibenclamida y siendo menor para
glicazida (no disponible en el medio) y
glimepirida (disponible en el medio pero
fuera del plan obligatorio de salud POS).
Los receptores SUR tambin estn ubicados
en otras clulas como son los cardiomiocitos
y las clulas endoteliales, demostrndose
alteraciones en la tolerancia a la isquemia
en pacientes con enfermedad coronaria
por una disminucin de la respuesta ante
retos isqumicos, previniendo que las
clulas se adapten a la disminucin del
aporte de oxgeno y lo cual explicara su
mayor asociacin con mortalidad cardio13
Autor: vgstudio/shutterstock.com

vascular, lo cual se conoce como inhibicin

recomienda como frmaco de segunda

del precondicionamiento isqumico, por lo

lnea en pacientes que no han logrado

cual no se recomienda su uso en pacientes

metas con metformina luego de 3 meses

con eventos coronarios o con enfermedad

de terapia, preferiblemente < 65 aos, sin

coronaria. Este efecto ha sido especialmente

enfermedad cardiovascular, con bajo riesgo

observado con las sulfonilureas de primera

de desarrollar hipoglucemia y cuyo peso

generacin (clorpropamida y tolbutamida) y

sea normal o bajo. Tambin puede usarse

molculas de segunda generacin iniciales

como monoterapia en pacientes que no

(glibenclamida), pero menos comunes con

toleraron o tienen alguna contraindicacin

las sulfonilureas de segunda generacin

(excepto disfuncin renal) para el uso de

ms recientes (glicazida, glimepirida) dado

metformina, teniendo en cuenta que hasta

su mayor selectividad por los receptores

53% de los pacientes desarrollar falla

SUR pancreticos. Como todo medicamento

teraputica en el curso de 6 aos.

que incremente los niveles de insulina

corporales induce aumento de peso entre
1 a 2 Kg. Adems dado que su eliminacin
es por va renal, est contraindicado su
uso en pacientes con TFG < 60 mL/min ya
que en estos pacientes puede generar
aumento de sus concentraciones pudiendo
llevar a hipoglucemia severa, sostenida y
fatal, dado su vida media prolongada y
ausencia de metabolismo heptico, especialmente con glibenclamida. Dado estudios en
poblacin con disfuncin renal moderada
(TFG 30-60 mL/min) se puede considerar
el uso cuidadoso de glimepirida en esta
poblacin. La glibenclamida es uno de los
frmacos disponibles en el POS. Dado que
reduce la tasa de complicaciones microvasculares, genera reducciones de glucemia
importantes y su bajo costo frente a otros
hipoglucemiantes, en la actualidad se

Anlogos de incretinas
Las incretinas (GLP-1 y GIP) son hormonas
producidas a nivel del intestino delgado en
respuesta a una carga oral de glucosa,
encargadas de modular distintas respuestas
neuroendocrinas involucradas en el control
del apetito, la absorcin de glucosa y la
respuesta pancretica a la ingesta de
alimentos. El GIP es la hormona biolgicamente ms activa y tanto GLP-1 como GIP
son metabolizadas rpidamente por la
enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP4) por lo
cual su vida media es corta (2 a 7 min.).
Despus del descubrimiento de esta va
metablica se dio lugar a una intensa
investigacin que demostr como el uso de
anlogos del GLP-1 derivados de una
sustancia encontrada en saliva del monstruo
de Gila (exedina) que es resistente a la
14

accin de la DPP4, lograba mejora de la

GLP-1 sus efectos teraputicos estn dados

hiperglucemia en modelos murinos de

por la optimizacin de la secrecin de

diabetes tipo 2, obtenindose en 2005 la

insulina dependiente de glucosa, disminu-

aprobacin del primero de estos medica-

yendo la produccin de glucagn por las

mentos para su uso en humanos. Hoy en

clulas alfa del pncreas y la gluconeo-

da, se cuenta con 6 medicamentos

gnesis heptica, retardando adems el

anlogos de GLP-1 aprobados para su uso

vaciamiento gstrico e induciendo sensacin

en humanos que varan en funcin de su

de saciedad que va de la mano con la

vida media y va de eliminacin, con una

induccin de prdida de peso (1.5 a 2.5

eficacia comparable entre ellos (reduccin

Kg), con bajas tasas de hipoglucemia

de 0.47% a 1%). En Colombia actualmente

(0.4%). Estn indicados para el manejo de

se cuenta con 4 de ellos: exenatide de accin

la diabetes como terapia de segunda lnea

corta, exenatide de accin prolongada,

en combinacin con metformina, sulfonilureas

liraglutide y lixisenatide, de los cuales los

o tiazolidindionas, cuando la monoterapia

nicos de accin corta es el exenatide de

con estos medicamentos ha fallado o como

accin corta (dos aplicaciones diarias). Los

opcin de un tercer medicamento cuando

dems cuentan con sustituciones de amino-

la terapia con dos antidiabticos orales de

cidos o unin a partculas (cido lctico

los antes mencionados o terapia con

poligliclico para exenatide de prolongada

antidiabticos orales ms insulina basal no

accin y cidos grasos para liraglutide) que

ha logrado la meta y no hay signos de falla

promueven una duracin mayor por lo cual

de clula beta, sin esta recomendado su

se administran una vez al da (liraglutide,

uso en pacientes con esquemas basal-bolo

lixisenatide) o de forma semanal (exenatide

o basal-plus de insulina dado la falta de

accin prolongada, albiglutide, dulaglutide).

estudios en esta poblacin. Adems puede

Su administracin es mediante inyeccin

ser considerado como monoterapia o una

subcutnea y su eliminacin es por va

terapia combinada de primera lnea con

renal. Aunque no se ha logrado demostrar

metformina para el manejo de pacientes

el sitio donde es metabolizado cada uno

con sobrepeso u obesidad, siendo estos

de estos anlogos, solo el exenatide se

los pacientes mejor candidatos a la terapia.

afecta en casos de insuficiencia renal severa

Respecto a aspectos diferenciales entre

(TFG < 30 mL/min) estando contraindicado

las diferentes molculas, exenatide de

su uso en estos pacientes. Dado que acta

accin corta, dulaglutide y liraglutide tiene

mediante la unin a los receptores de

un mejor perfil para control de las glucemias

15

Autor: Andy-pix/shutterstock.com

en ayunas, mientras albiglutide, exenatide

o familiar de carcinoma medular del

de accin prolongada y lixisenatide tienen

tiroides o neoplasia endocrina mltiple tipo

un mayor efecto sobre las glucemias post-

MEN 2A o 2B.

prandiales, pudiendo as elegirse mejor

segn el tipo de predominio de trastorno

Por su parte los inhibidores de la dipeptidil

en la glucemia la seleccin de la molcula

peptidasa 4 (iDPP4) son de administracin

a utilizar. Sus principales desventajas son

oral, absorbindose a nivel duodenal. Su

la alta tasa de efectos adversos gastro-

accin es ejercida por el bloqueo de la

intestinales, especialmente la naseas, que

enzima dipeptidil peptidasa 4, encargada

pueden llevar al paciente a suspender el

de degradar el GLP-1 endgeno, lo cual

medicamento. Adems se ha reportado

genera un aumento de sus niveles, mejo-

una asociacin baja con el riesgo de

rando la secrecin de insulina dependiente

pancreatitis y cncer de pncreas, sin

de glucosa y en menor grado produciendo

demostrarse una clara relacin causal, por

los dems efectos de GLP-1 ya descritos,

lo cual no se recomienda su uso en

dado los menores niveles circulantes de

pacientes con estos antecedentes, al igual

GLP-1 logrados mediante esta terapia. Su

que una asociacin en modelos animales

eficacia es comparable entre las diferentes

con cncer medular del tiroides que hasta

molculas disponibles en el medio (sita-

ahora no se ha confirmado en humanos

gliptina, saxagliptina, linagliptina, vilda-

pero llevo a la recomendacin de no

gliptina), dada por una reduccin entre 0.5

usarlos en pacientes con historia personal

a 0.9%.

16

Su principal beneficio frente a otros medica-

no se han reportado asociaciones significa-

mentos es la menor tasa de hipoglucemias

tivas con cncer medular de tiroides. Uno

(4%) y el efecto neutro a negativo sobre el

de los puntos a favor del uso de estos

peso (reducciones de 0.4 a 1.79 Kg). Otra

medicamentos es la seguridad cardio-

ventaja es la administracin por va oral en

vascular que ofrecen, demostrada en dos

una a dos dosis al da. Su excrecin es por

estudios (EXAMINE y TECOS) aunque con

va renal, excepto para linagliptina que es

dudas acerca de la seguridad cardiovascular

por va biliar, siendo esta la primera en

de saxagliptina por un aumento de las

aprobase para su uso en pacientes con

tasas de hospitalizacin por falla cardiaca

enfermedad renal avanzada y terminal en

en el estudio SAVOR, lo cual est an por

terapia de remplazo renal (TFG < 15 mL/

confirmarse y por lo cual no se recomienda

min). En la actualidad, todos los iDPP4

por ahora el uso de esta molcula en

disponibles tienen estudios que demuestran

pacientes con enfermedad cardiovascular.

la eficacia y la seguridad en pacientes con

Aunque muchos autores han teorizado

enfermedad renal crnica que requiere

sobre el posible beneficio de hacer terapia

dilisis, con necesidad de ajustes de dosis

de incretinas dual (iDPP4 combinados con

segn el grado de disfuncin renal, excepto

anlogos GLP-1), no se recomienda dado

para linagliptina que no requiere ajustes.

que no hay estudios completados o activos

Al igual que los anlogos de GLP-1 sus

que hayan investigando el uso de esta

principales efectos adversos estn dados

aproximacin teraputica dado el mayor

por su tolerancia gastrointestinal, la cual se

riesgo que existe de efectos adversos

ha reportado especialmente con sitagliptina

pancreticos (pancreatitis) con esta terapia,

ms no con otros iDPP4. Se han reportado

habiendo encontrado en la literatura solo

adems casos excepcionales de pancrea-

un estudio registrado con esta aproximacin

titis asociado con su uso pero no se ha

teraputica (Antidiabetic Effects of Adding

establecido una relacin causal directa, no

a DPP-4 Inhibitor Sitagliptin- to Pre-

recomendado su uso en pacientes con

Existing Treatment With an Incretin Mimetic

antecedentes personales de pancreatitis.

Liraglutide- in Patients With Type 2

Igualmente se ha reportado una asociacin

Diabetes Treated With Metformin) el cual

no significativa con riesgo de cncer de

no se tienen datos actualizados sobre su

pncreas por lo cual sugiere evitarse su

estado de progreso o si fue suspendido

uso en pacientes con antecedentes del

prematuramente y reportes aislados de

mismo. A diferencia de los anlogos GLP-1

casos donde se ha observado riesgo

17

aumentado de pancreatitis. Dado su perfil

peroxisomas activados gamma (PPAR-)

favorable de efectos adversos, su seguridad

generan cambios en la expresin gentica

cardiovascular y su buena relacin costo-

a nivel heptico, muscular y del adipocito,

beneficio, es recomendada actualmente en

llevando a una reduccin en la resistencia

las guas como una de las opciones para

perifrica a la insulina. Esto lo hace mediante

inicio de monoterapia o en combinacin con

una disminucin de la liberacin de cidos

metformina en pacientes con diagnostico

grasos libres y adipocinas a partir de los

reciente de DM2, con o sin enfermedad

adipocitos, incremento de la expresin de

cardiovascular y como primer frmaco de

receptores GLUT-4 a nivel muscular y

segunda lnea a elegir cuando la mono-

heptico, activacin de glucogenognesis

terapia con metformina ha fallado, adems

y en menor medida disminuyendo gluconeo-

de ser una opcin segura en pacientes con

gnesis heptica. Adems preserva la

ERC moderada a severa, y la metformina

masa celular beta mediante una reduccin

est contraindicada. Adems pueden usarse

de lipotoxicidad pero promueve el aumento

en combinacin con tiazolidinedionas, sulfo-

de peso por retencin renal de sodio e

nilureas, metformina e insulina en esquema

incremento del apetito. Actualmente en el

basal. Recientemente se public un estudio

medio no disponemos de ninguno de estos

japons donde se evaluaron retrospectiva-

medicamentos tras el retiro del mercado de

mente los predictores de xito para escoger

rosiglitazona por su asociacin con efectos

los mejores pacientes candidatos a terapia

cardiotxicos y riesgo de muerte cardio-

con iDPP4, encontrando que los pacientes

vascular asociadas con su uso. Un estudio

IMC<30Kg/m2, HbA1c<7.5% y sin enfer-

reciente (RECORD) y la revisin de evidencia

medad cardiovascular tuvieron mejores tasas

concluy que los efectos cardiotxicos de

de respuesta a la terapia, confirmndose

rosiglitazona estaban restringidos a pacientes

adems que la falta de descensos de

con falla cardiaca por la posible asociacin

HbA1c luego de 3 meses es un predictor

con descompensaciones, mortalidad y mayor

de falla teraputica.

tasa de hospitalizaciones en estos pacientes,

llevando a su reaprobacin por los agentes

Sensibilizantes de insulina
Los sensibilizantes de insulina son otro
grupo de medicamentos representados por
las tiazolidinedionas, que mediante su
unin a los receptores de proliferacin de

regulatorios de Estados Unidos (FDA) con

la precaucin de no usarlos en pacientes
con antecedente de falla cardiaca. Pioglitazona, el otro miembro de esta familia,
parece tener un mejor perfil de seguridad

18

cardiovascular, sin haberse logrado vincular

de estar nuevamente disponible a mediano

a un riesgo mayor de muerte o efectos

plazo hace que importante su conocimiento.

adversos cardiovasculares, pero se ha

Se recomienda entonces para pacientes

vinculado con riesgo mayor de cncer

con diabetes mellitus como terapia asociada

vesical por su asociacin tanto en modelos

a metformina, insulina basal o sulfonilureas

animales como en humanos, con evidencia

cuando la monoterapia con estos medica-

conflictiva acerca del aumento de riesgo

mentos ha fallado, o como monoterapia en

del mismo, por lo cual tras una suspensin

pacientes con contraindicaciones para el

inicial de su comercializacin se acept su

uso de metformina, teniendo en cuenta no

reintroduccin al mercado con la observacin

usarlo en pacientes con enfermedad

de no usarse en pacientes con antece-

cardiovascular y cncer de vejiga previo o

dentes o cncer de vejiga activo. Aparte de

activo. Adems puede usarse en pacientes

esto, su perfil de seguridad es bueno, con

con prediabetes para la prevencin de

una tasa baja de hipoglucemia (0.1%) pero

progresin a diabetes cuando la terapia no

con un riesgo aumentado de fracturas en

farmacolgica ha fallado o se prev una

mujeres (1.57 veces ms que los pacientes

mala adherencia a estas, con un perfil ms

en otras terapias) por induccin de prdida

favorable en pacientes con sndrome

de masa sea asociada a la estimulacin

metablico asociado dado su perfil benfico

de receptores PPAR- que disminuyen la

en reduccin de LDL y triglicridos.

diferenciacin de osteoblastos. Su eficacia

es similar a la de otros antidiabticos orales
con reducciones de 1.2% a 1.5% de HbA1c,
con las ventajas de administracin por va
oral y no necesitar ajuste de dosis en
pacientes con enfermedad renal dado que
su metabolismo es heptico, pero recomendndose uso cuidadoso en estos pacientes
por el riesgo aumentado de retencin
hdrica y edemas. Si bien no est disponible
en el medio, el reciente crecimiento e
inters de modelos teraputicos que
incluyen este medicamento por su perfil
farmacolgico, asociado a la probabilidad

Inhibidores de la absorcin de glucosa

Los inhibidores de la absorcin de glucosa
estn representados por dos grupos de
medicamentos que actan en distintos
niveles. Uno de ellos son los inhibidores de
la alfa glucosidasa, los cuales bloquean las
disacaridasas intestinales encargadas de
convertir los carbohidratos de la dieta en
monosacridos para que sean absorbidos
hacia el torrente sanguneo, los cuales llevan
a una reduccin importante reduccin en
los niveles de glucemia postprandial pero
al costo de efectos adversos gastro19

intestinales como flatulencias y distensin

cardiovasculares adversos e incluso efectos

abdominal por lo que han cado en desuso

cardiovasculares benficos con el uso de

y no estn disponibles en nuestro medio.

empaglifozina demostrado en el estudio

De otro lado, los inhibidores de los co-

EMPA-REG con una reduccin de eventos

transportadores de sodio glucosa renal tipo

macrovasculares (reduccin de 38% de

2 (SGLT-2), producen una disminucin de

muertes cardiovasculares, 35% en hospita-

la reabsorcin renal de glucosa, lo cual

lizaciones por falla cardaca y 32% de

lleva a una disminucin de la glucemia

mortalidad general).

(reduccin de HbA1c de 0.5% a 0.9%) con

aumento de diuresis osmtica, prdida de

El reporte de unos pocos casos de ceto-

peso (reduccin de 1.6 Kg a 3.26 Kg) y

acidosis asociado a su uso ha despertado

mejor control de la presin arterial (reduccin

preocupacin acerca de su seguridad,

de presin arterial sistlica de 1.8 a 5.08

demostrando una asociacin de la ocurrencia

mm Hg y de presin arterial diastlica

de este evento adverso secundario a su

entre 1.39 a 2.62 mm Hg), sin tener efectos

potencial de generar deshidratacin e

20

hiperglucagonemia, lo cual ha llevado a no

en cuenta que el riesgo de infeccin

recomendar su uso en pacientes con

urinaria si bien est aumentado no logr

antecedentes de crisis hiperglucmicas

ser estadsticamente significativo, mientras

agudas o con signos de falla de clula beta.

que si se observ una relacin estadstica-

Dado que su efecto requiere existencia de

mente significativa con vulvovaginitis mictica.

una funcin renal adecuada, estando

Actualmente se encuentran disponibles en

recomendado el uso de dapaglifozina en

el medio aunque estn fuera del POS, su

pacientes con TFG 60 mL/min y de

costo es alto y se recomiendan como terapia

empaglifozina y canaglifozina en pacientes

combinada para pacientes que fallaron a la

con TFG 45 mL/min, con un cuidadoso

monoterapia con antidiabticos orales o

monitoreo de la funcin renal y estando

terapia dual con combinaciones de anti-

indicado suspenderlo en pacientes con

diabticos orales e incluso insulina en

funcin renal menor a estos umbrales

esquema basal, basal-plus o basal-bolo, al

recomendados o en caso de observase

igual que como monoterapia de primera

deterioro de la funcin renal a niveles

lnea en pacientes con contraindicaciones

menores de estos durante su tratamiento,

o intolerancia a metformina y otros agentes

si bien hasta ahora no se ha observado en

antidiabticos orales. Su uso en ancianos

los estudios clnicos efectos nefrotxicos

est recomendado, teniendo precaucin en

de los mismos. Su administracin es oral,

aquellos ancianos frgiles o que usan

su eliminacin ocurre por va renal tras ser

diurticos por el mayor potencial de

metabolizadas en el hgado y siendo sus

hipotensin ortosttica y deshidratacin.

principales efectos adversos la hipoglucemia

(1 a 4%), deshidratacin con desarrollo de
hipovolemia e hipotensin ortosttica (menos
de 1%), aumento no significativo de LDL,
riesgo aumentado de fracturas en pacientes
con TFG entre 45 a 59 mL/min que usaban
dapaglifozina (por esto la recomendacin
limitada a su uso en pacientes con TFG de
60 mL/min o ms) pero que no se ha
observado con las otras molculas y riesgo
aumentado de infeccin urinaria (6-8%) e
infeccin genitourinaria (2-10%), teniendo

Inhibidores de la gluconeognesis heptica

La metformina, uno de los medicamentos
ms estudiados y con mayores beneficios
demostrados en diabetes, hace parte de
las biguanidas, cuyo mecanismo de accin
principal es la disminucin de la gluconeognesis heptica. Esto lo hace mediante el
bloqueo de enzimas mitocondriales.
Adems posee la capacidad de activar
enzimas a nivel muscular y en el adipocito

21

que reducen la liberacin de cidos grasos

guas recomiendan su uso en monoterapia

libres y la insulinorresistencia, aunque a un

o combinacin como primera lnea de

menor nivel que las tiazolidinedionas. El

tratamiento, pudiendo usarse junto con

bloqueo de enzimas mitocondriales aumenta

cualquier otro medicamento antidiabtico

la produccin de cido lctico por lo cual el

incluidos los anlogos de GLP-1 e insulinas

riesgo de acidosis lctica ha cuestionado

bajo cualquier esquema, recomendando

su uso, estando demostrado como un efecto

adems mantenerla en todos los pacientes

adverso raro (9 casos por 100,000 personas

que la toleren y no tengan contraindicaciones

- ao) pero importante en pacientes con

para su uso (TFG < 30 mL/min, creatinina

insuficiencia renal severa (TFG 30 mL/

1.4 mg/dL en mujeres y 1.5 mg/dL en

min o creatinina 1.4 mg/dL en mujeres y

hombres, lesin renal aguda o enfermedad

1.5 mg/dL en hombres), falla cardiaca,

renal crnica agudizada, antecedentes de

hepatopata, alcoholismo o usuarios conco-

acidosis lctica, hepatopata avanzada,

mitantes de medicamentos inhibidores del

alcoholismo, falla cardiaca inestable o des-

metabolismo heptico. Su eficacia es tal

compensada, enfermedad pulmonar aguda

vez de las ms altas entre los antidia-

o crnica descompensada e inestabilidad

bticos orales, con reducciones de HbA1c

hemodinmica). Si bien muchos autores no

entre 0.9 a 1.8% (promedio 1.5%), promoviendo

recomiendan su uso por debajo de 60 mL/

estabilizacin o prdida de peso en pacientes

min por el riesgo de acidosis lctica, dado

con sobrepeso/obesidad (reduccin de 2.29

que el riesgo mayor ocurre con TFG < 30

a 2.9Kg) y reducciones en complicaciones

mL/min, puede considerarse su uso a

micro y macrovasculares (32%), muertes

dosis bajas (no ms de 1 g da) siempre

asociadas a diabetes (42%) y mortalidad

bajo un monitoreo estrecho de la funcin

general (36%), siendo hasta hace poco el

renal y cuidado especializado.

nico medicamento que tena este beneficio

demostrado y por lo cual dado su buen
perfil de seguridad (hipoglicemia 1% a 5%,
diarrea 10% a 53%, nuseas y vomito 7%
a 26%, flatulencias 1% a 12%, hipovitaminosis
B12 7%) es considerado el medicamento
de eleccin en todo paciente diabtico
como monoterapia o terapia combinada,
dados estos beneficios. Actualmente las

Otros medicamentos antidiabticos

Existen actualmente en el mundo 3 grupos
de medicamentos adicionales (anlogos de
amilina -pramlintida-, bromocriptina y
secuestradores de acidos biliares colesevelam-) que se han utilizado como
coadyuvantes en el manejo de la diabetes,

22

de los cuales solo uno fue especficamente

efectos adversos (hipoglucemia < 8%), con

diseado para el manejo de esta enfer-

un uso restringido a pacientes con TFG

medad (anlogos de amilina), los cuales

15 mL/min que no sean usuarios de terapia

han emergido como respuesta al mal control

de reemplazo renal y contraindicado en

glucmico con las terapias estndares

pacientes con antecedentes de hipoglucemia

disponibles dado que su uso concomitante

severa y gastroparesia o trastornos de la

con otros antidiabticos como terapia aadida

motilidad gastrointestinal. Su principal

ha ayudado a controlar la hiperglucemia

indicacin es para diabticos insulinorre-

persistente en pacientes que no han

quirientes que aun estn por fuera de

respondido a terapias con combinaciones

metas y tengan contraindicaciones o no

de frmacos antidiabticos, especialmente

toleren otros medicamentos, teniendo en

como opciones a pacientes que no desean

cuenta que este medicamento no se

uso de insulinas o esquemas intensivos

encuentra disponible en nuestro medio.

basal-bolo o basal-plus. El mecanismo de

Respecto a colesevelam y bromocriptina

accin de ellos no es completamente

su nica ventaja frente a los dems

entendido excepto para los anlogos de

antidiabticos es la no necesidad de ajuste

amilina, los cuales al simular la accin de

de dosis en pacientes con insuficiencia renal

esta hormona derivada de las clulas beta

moderada a severa, estando igualmente

y cosecretada con la insulina, producen

indicadas como terapias adjuntas en

sensacin de saciedad, reduccin del

pacientes aun fuera de metas y en quienes

vaciamiento gstrico e inhibicin del aumento

las dems terapias estn contraindicadas o

postprandial de glucagn. Su eficacia es

no sean toleradas, contando en nuestro

comparable a la de otros antidiabticos

medio solamente con disponibilidad de

(reduccin de HbA1c de 0.62% y reduccin

bromocriptina.

de peso de 1.4 Kg) con baja tasa de

23
Autor: Joana Lopes/shutterstock.com

Monoterapia Vs Terapia combinada

(mediante el retardo en su aparicin), al

igual que reducir tasas de mortalidad. Sin

Actualmente se cuenta con un amplio

embargo, esta recomendacin no tiene hasta

arsenal teraputico para combatir esta

ahora un sustento fuerte en la evidencia,

enfermedad, que como ya se ha dicho, es

siendo hasta ahora una estrategia en

consecuencia de conjugacin de mltiples

investigacin.

alteraciones metablicas a diferentes

niveles, por lo cual el tratamiento con mono-

Modelos de manejo en diabetes

terapias pudiera parecer una medida

fisiolgicamente inadecuada como ha sido

El inicio de terapia farmacolgica efectiva

propuesto por el Dr. DeFronzo. Esto se

aunada a un manejo interdisciplinario de

encuentra respaldado en estudios como el

los factores de riesgo cardiovascular,

ADOPT y seguimientos a largo plazo

buscando un control ptimo de estas

realizados al UKPDS, que demuestran

variables reduce la mortalidad cardio-

como luego de 5 aos la tasa de falla

vascular y aparicin de complicaciones

teraputica con los medicamentos conven-

cardiovasculares, logrando incluso mantener

cionales es de 15% con tiazolidinedionas,

el beneficio en mortalidad y morbilidad

21% con metformina y 34% a 53% con

cardiovascular y de complicaciones micro-

sulfonilureas. Incluso se ha observado con

vasculares, incluso aos despus de

el uso de insulinas, como la terapia luego

suspendida la intervencin (a lo cual se ha

de 3 aos empieza a demostrar falla

denominado el efecto legado). Es por esto

teraputica por prdida significativa en las

que basado en las guas actuales la

reducciones logradas inicialmente, si bien

recomendacin de iniciar o no una terapia

los niveles logran mantenerse en niveles

combinada vs monoterapia vs insulina, es

inferiores a los que obtienen aquellos

una decisin que debe ser tomada de

pacientes con manejo no farmacolgico.

acuerdo a los niveles de hiperglucemia del

paciente, la reserva de clulas beta, el

Esto ha llevado a proponer el inicio de

tiempo de evolucin de su enfermedad, el

terapias combinadas desde estadios tem-

grado de comorbilidades, el riesgo de

pranos, con la combinacin de dos o ms

hipoglucemia, las condiciones socio-

medicamentos, que adems permitan

econmicas y de acceso a los servicios de

preservar la masa funcional de clulas

salud por parte del paciente y estar

beta e impactar an ms el desarrollo de

orientada a la individualizacin de las metas

complicaciones micro y macrovasculares

de control glucmico, buscando obtener el

24

mayor beneficio al menor riesgo, previniendo la hipoglucemia e involucrando al

Conclusiones

paciente en el manejo de su enfermedad

mediante el empoderamiento y conoci-

La diabetes es una compleja enfermedad

miento de los aspectos relacionados con la

endocrina causada por mltiples alteraciones

misma, pasando el paciente a ser un

metablicas que llevan al desarrollo de

sujeto teraputico activo y el medico un

resistencia a la insulina e hiperglucemia

experto asistente al paciente en este

crnica con grados relativos de insuficiencia

proceso de manejo de su enfermedad (lo

de insulina funcionalmente activa.

cual ha sido llamado alianza o corresponsabilidad teraputica).

Su tratamiento debe estar orientado a la correccin de estas anormalidades metablicas

Este cambio de paradigma en el manejo

mediante la reduccin de peso, adopcin

de la diabetes esta soportado en mltiples

de una dieta y estilo de vida saludable;

estudios que demuestran como la educacin

aunado al manejo farmacolgico con uno o

en diabetes y el empoderamiento del

mltiples agentes que ayuden a regular la

paciente sobre su enfermedad mejora las

hiperglucemia y corregir las anormalidades

actitudes del paciente hacia la adopcin de

metablicas mientras se logra su correccin

cambios del estilo de vida, adherencia a

mediante la recuperacin de un estilo de

medicamentos, mejora el control glucmico

vida saludable y peso normal. La mayora

y disminuye los costos en salud derivados

de pacientes requerirn medicamentos de

de hospitalizaciones y consultas a urgencias.

por vida, siendo hasta ahora muy baja la

Es por esto que es esencial que en todos

tasa de remisin sostenida en pacientes

los niveles de cuidado del paciente con

que logran estas metas con manejo

diabetes se incluya la educacin en

farmacolgico, pero con el potencial de

diabetes como un eje transversal, siempre

lograrse reducir las dosis y retardar la

se dedique tiempo de la consulta a

aparicin de complicaciones microvasculares,

escuchar al paciente y evaluar los aspectos

macrovasculares y de falla de clula beta

relacionados con el conocimiento y auto-

que lleve a insulinodependencia mediante

manejo de su enfermedad y se creen

el uso aunado de frmacos y cambios de

programas de educacin al paciente dirigidos

estilos de vida. La seleccin de la mejor

por educadores en diabetes entrenados y

estrategia teraputica es una decisin

certificados que nos asistan en esta

compleja a tomar, debindose tener en

delicada e importante labor.

cuenta mltiples aspectos de farmacologa

25

y balance riesgo - beneficio individuales de

cada grupo de medicamentos segn las
caractersticas individuales del paciente y
las preferencias de este, por lo

cual no

existe una formula nica para el manejo de

esta enfermedad. La metformina es el nico
medicamento con beneficios comprobados
en reduccin de complicaciones y mortalidad por lo cual debe ser la piedra angular
de todo esquema teraputico, excepto en
aquellos en quienes este contraindicada o
no la toleren. Existen adems otros mltiples
medicamentos que aunados a esta ayudan
a controlar mejor la enfermedad, siendo la
insulina el ltimo escaln del manejo,
debiendo conservar un sentido clnico agudo
para evitar retardar su uso a expensas de
un mal control metablico y aparicin de
complicaciones, pero tambin sabiendo
que existen otras opciones teraputicas
previo a su inicio que pueden ser consideradas y no apresurarse a usarlas ante
la falla de respuesta al manejo con otros
medicamentos. La educacin en diabetes y
la corresponsabilidad teraputica son parte
esencial y deben estar presentes de forma
transversal en todos los niveles de
atencin al paciente diabtico, pues es una
de las estrategias de mayor costoefectividad en el control de la enfermedad.

26

Referencias
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