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4.3. Productos dietéticos para usos nutricionales específicos

4.3. Productos dietéticos para usos nutricionales específicos Dolores del Olmo García Manuel Alfred Koning

Dolores del Olmo García

4.3. Productos dietéticos para usos nutricionales específicos Dolores del Olmo García Manuel Alfred Koning

Manuel Alfred Koning

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos nutricionales específicos

1. Introducción

1. Introducción

2. Fórmulas de nutrición enteral

2. Fórmulas de nutrición enteral

2.1. Conceptos de fórmula, suplemento y módulo de nutrición enteral

2.2. Clasificación de las fórmulas de nutrición enteral

 

2.2.1. Criterio principal: complejidad de las proteínas

2.2.2. Criterio secundario: cantidad de proteínas

2.2.3. Criterios accesorios

 

2.3. Concepto y tipos de fórmulas específicas

3. Fórmulas poliméricas

3.

Fórmulas poliméricas

3.1. Fórmulas poliméricas normoproteicas

 

3.1.1. Fórmulas poliméricas normoproteicas isocalóricas

3.1.2. Fórmulas poliméricas normoproteicas concentradas

 

3.2. Fórmulas poliméricas hiperproteicas

 

3.2.1. Fórmulas poliméricas hiperproteicas isocalóricas

3.2.2. Fórmulas poliméricas hiperproteicas concentradas

4. Fórmulas oligomonoméricas

4.

Fórmulas oligomonoméricas

4.1. Fórmulas peptídicas

 

4.1.1. Fórmulas peptídicas normoproteicas

4.1.2. Fórmulas peptídicas hiperproteicas

 

4.2. Fórmulas monoméricas

5. Fórmulas específicas para la insuficiencia renal

5.

Fórmulas específicas para la insuficiencia renal

5.1. Generalidades

5.2. Características de las fórmulas específicas para insuficiencia renal

 

5.2.1. Fórmulas para insuficiencia renal prediálisis

5.2.2. Fórmulas para insuficiencia renal en diálisis

6. Fórmulas específicas para la hepatopatía

6.

Fórmulas específicas para la hepatopatía

6.1. Generalidades

7. Fórmulas específicas para la insuficiencia respiratoria

7.

Fórmulas específicas para la insuficiencia respiratoria

7.1. Generalidades

7.2. Características de las fórmulas específicas para insuficiencia respiratoria

8. Fórmulas específicas para hiperglucemia y diabetes mellitus

8.

Fórmulas específicas para hiperglucemia y diabetes mellitus

8.1. Generalidades

8.2. Características de las fórmulas específicas para hiperglucemia y diabetes mellitus

 

8.2.1. Fórmulas con reparto estándar de nutrientes

8.2.2. Fórmulas ricas en grasa

9. Fórmulas específicas para pacientes críticos

9.

Fórmulas específicas para pacientes críticos

9.1. Generalidades

9.2. Características de las fórmulas específicas para situaciones de estrés

10.Resumen

10.Resumen

11.Bibliografía

11.Bibliografía

12.Enlaces web

12.Enlaces web

Objetivos

n

Conocer los conceptos de fórmula de nutrición enteral, de suplemento y módulo.

n

Entender la clasificación de las fórmulas de nutrición enteral: criterios principal, secundario y accesorios.

n

Ser capaces de, analizando la composición de un producto de nutrición enteral, incluirlo en el grupo que le co- rresponde en la clasificación.

n

Comprender las principales indicaciones y usos clínicos de los distintos tipos de fórmulas de nutrición enteral agrupados según la clasificación.

n

Describir los cambios en la composición de las fórmulas de nutrición enteral por los que se clasifican como específicas.

n

Comprender las bases teóricas del uso de las fórmulas específicas para la insuficiencia renal, la hepatopatía, la insuficiencia respiratoria, la hiperglucemia y el estrés.

n

Contrastar las bases teóricas del uso de las fórmulas específicas con los datos de eficacia disponibles en la literatura.

1. Introducción

E

l

variando desde que se introdujo por primera vez en la literatura anglosajona

principios del siglo XX. Inicialmente, cualquier nutriente que se utilizara en

a

concepto de “producto dietético para uso nutricional específico” ha ido

una determinada situación y con una finalidad determinada se consideraba un “pro- ducto dietético para uso nutricional específico”.Tal era el caso, por ejemplo, de los edulcorantes en la diabetes mellitus, las vitaminas en el embarazo y en los lactantes, etc. Conforme se desarrolla la nutrición enteral y aparecen nuevos productos nu- tricionales se hace necesario redefinir este concepto.

La FDA (Food and Drug Administration), en los años 70, reconoce y acuña el térmi- no medical food, que es superponible al de “producto dietético para uso nutricional específico” y lo define como aquel producto que se utiliza para el tratamiento nutricional y dietético de pacientes con enfermedades o situaciones clínicas que requieren un manejo nutricional específico. Posteriormente aparecieron modifica- ciones en esta definición que acotaban aún más el término, hasta que, en 1989, la OMS junto con la FAO proponen la siguiente definición:

“Los productos para usos nutricionales específicos (medical foods) son una categoría de alimentos que han sido diseñados para situaciones clínicas determinadas y deben usarse siempre bajo supervisión médica. Se utilizan para alimentar exclusiva o par- cialmente a los pacientes que tienen limitada su capacidad de comer,digerir,absorber o metabolizar los alimentos habituales, o que presentan unos requerimientos nutri- cionales especiales que no pueden cubrirse con la alimentación natural”.

En esta definición quedan incluidas las siguientes categorías de alimentos:

• Las fórmulas de nutrición enteral nutricionalmente completas.

• Los suplementos de nutrición enteral.

• Las fórmulas para errores innatos del metabolismo como la fenilcetonuria, o la homocistinuria.

• Los productos para la rehidratación oral.

En la literatura española el término más usado y que sustituye al de “producto dietético para usos nutricionales específicos” es el de “fórmula” que, de una forma global, abarca las fórmulas enterales nutricionalmente completas, los suplementos enterales, y las fórmulas para errores innatos del metabolismo. En ocasiones se en- cuentra en la literatura el término medical food o alimento-medicamento, utilizado para denominar exclusivamente a las fórmulas específicas o especiales de nutrición enteral. Estas fórmulas, como se verá posteriormente, pretenden, además de man- tener el estado nutricional, influir en el curso evolutivo de la enfermedad para la

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Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

que han sido diseñadas. Sin embargo, y según queda reflejado en las definiciones anteriores, conviene aclarar que los conceptos de “producto nutricional para uso específico”, “medical food” y “fórmulas” son equiparables. Estos cambios en las definiciones y la necesidad de acuñar nuevos términos surgen como consecuencia de la aparición de nuevos productos de nutrición enteral. De hecho, en las últimas décadas hemos sido testigos del profundo desarrollo de la nutrición ente-

cla de macro y micronutrientes que se utiliza para alimentar a una persona incapaz de ingerir una ali- mentación natural. Las fórmulas de nutrición ente- ral son, por definición, nutricionalmente completas, es decir pueden constituir la única fuente alimen- taria y pueden administrarse tanto por vía oral co- mo por vía enteral. Por el contrario, los suplementos de nutri- ción enteral son mezclas de macro y micronu- trientes desequilibradas, que sirven para refor-

ral, que se ha revelado, por encima de la nutrición pa- renteral, como la mejor forma de mantener o conse- guir un estado nutricional adecuado. Esto, junto con

zar o modificar una dieta. Existen suplementos energéticos, constituidos por hidratos de car- bono y/o grasa, suplementos proteicos, con dis-

el

avance en el conocimiento de la fisiopatología y de

tintos patrones de aminoácidos, y suplemen-

la

relación entre el estado nutricional y el pronóstico

tos de vitaminas y minerales. Ninguno de estos

de la enfermedad, se ha acompañado de un incre- mento espectacular en el número de fórmulas de nu- trición enteral disponibles. En España, el Vademécum de nutrición enteral ha duplicado sus pr oductos en los últimos 15 años, pasando de 53 productos comer- cializados en 1988 hasta los 135 en el año 2004. Se han comercializado fórmulas para el manejo de práctica- mente cualquier situación clínica, en ocasiones sin que realmente exista suficiente base científica que justifi- que su utilización. Para poder seleccionar el producto que mejor cubra las necesidades de un paciente dado es imprescindible clasificar las fórmulas de nutrición

productos puede ser utilizado como fuente de alimentación exclusiva, ya que no cubren las necesidades globales del individuo. Los tipos, cla- sificación, indicaciones y usos clínicos de este tipo de productos dietéticos se abordan en el siguien- te capítulo. Los módulos de nutrición enteral son nutrien- tes aislados que pueden mezclarse entre si en la proporción deseada para constituir una fórmula completa o añadirse a una fórmula para modifi- car su composición. Existen módulos de proteí- nas, de grasa, de hidratos de carbono, de vitami-

enteral por grupos que, aunque posean diferencias en su composición, compartan las características más sobresalientes y tengan similares indicaciones y usos clínicos. A lo largo de este Capítulo se estudiará la clasificación de las fórmulas de nutrición enteral y sus indicaciones clínicas genéricas. Además, se co- mentarán las bases teóricas sobre la utilización de las fórmulas específicas para algunas enfermedades

nas, de minerales y de electrólitos. Combinando las cantidades que se calculen de cada uno de estos módulos se consigue una fórmula completa llama- da dieta modular. Las dietas modulares permiten cambiar, cada día, las características de la fórmu- la, igual que en nutrición parenteral. Teóricamente están indicadas en situaciones complicadas de re- querimientos metabólicos cambiantes. Sin embar-

su eficacia real, si bien el tratamiento nutricional de estas patologías se considerará en profundidad en los capítulos correspondientes.

y

go, la necesidad de elaborar las dietas diariamen- te por un equipo de farmacia aumenta su coste. Además, en la actualidad existen fórmulas entera- les que cubren prácticamente cualquier situación, por lo que los módulos han quedado relegados a un segundo plano.

2. Fórmulas de

2. Fórmulas de

nutrición enteral

2.1. Conceptos de fórmula, suplemento y módulo de nutrición enteral

Se conoce con el nombre de fórmula de nutri- ción enteral al producto constituido por una mez-

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2.2. Clasificación de las fórmulas de nutrición enteral

En la literatura científica se pueden encontrar varias clasificaciones de las fórmulas de nutrición enteral pero, desde un punto de vista clínico, la mejor clasificación es la que utiliza el modo de

D. del Olmo García | M.A. Koning

Tabla 1. FUENTES DE PROTEÍNAS EN LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL Proteínas intactas Proteínas hidrolizadas
Tabla 1. FUENTES DE PROTEÍNAS EN LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
Proteínas intactas
Proteínas hidrolizadas
Aminoácidos libres
• Caseína
• Hidrolizado de caseína
L-aminoácidos
• Lactoalbúmina
• Hidrolizado de lactoalbúmina
• Proteína de soja
• Proteínas lácticas
• Proteínas de origen animal
Tabla 2. DIFERENCIAS EN LA COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS POLIMÉRICAS Y OLIGOMONOMÉRICAS Poliméricas
Tabla 2. DIFERENCIAS EN LA COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS POLIMÉRICAS
Y OLIGOMONOMÉRICAS
Poliméricas
Oligomonoméricas
Proteínas
• Caseinato sódico
• Hidrolizado de caseína
• Caseinato cálcico-lactoalbúmina
• Hidrolizado de soja
• Proteína de soja
• Hidrolizado de lactoalbúmina
• Aminoácidos libres
Hidratos de carbono
• Dextrinomaltosa
• Hidrolizado de almidón
• Polímeros de glucosa
• Fructosa
• Almidón de maíz
• Sacarosa
• Sacarosa
• Oligosacáridos de glucosa
Grasa
• Animal
• Triglicéridos de cadena media
• Aceite de cánola
• Aceite de girasol
• Aceite de maíz
• Aceite de coco
• Aceite de semilla de soja
• Aceite de maíz
• Triglicéridos de cadena media
• Aceite de semilla de soja

aportar las proteínas como criterio de clasifica- ción. Así, las fórmulas se clasificarán según apor- ten proteínas, péptidos o aminoácidos y, secun- dariamente según la cantidad de nitrógeno que contengan.

2.2.1. Criterio principal:

complejidad de las proteínas

Si las proteínas de las fórmulas de nutrición enteral se aportan como proteínas enteras o péptidos grandes esas fórmulas se denominan poliméricas. Cuando la fórmula está consti- tuida por péptidos pequeños (generalmente de 2 a 6 aminoácidos) o por aminoácidos libres se la conoce como fórmula oligomonomérica (Tabla 1).

Las fórmulas poliméricas pueden utilizarse en prácticamente cualquier situación clínica, mien- tras que las fórmulas oligomonoméricas deben reservarse para aquellos casos en los que la ca- pacidad de digestión y absorción intestinal es- tán francamente disminuidas o en los que las fórmulas poliméricas no se toleren adecuada- mente. Respecto al resto de los macronutrientes que componen la fórmula hay que señalar que tam- bién existen diferencias entre las fórmulas poli- méricas y las oligomonoméricas. En las fórmu- las oligomonoméricas, por ejemplo, los hidratos de carbono suelen aportarse como disacáridos u oligosacáridos de glucosa, mientras que en las fórmulas poliméricas se pueden encontrar poli- sacáridos de glucosa, tales como dextrinomalto- sa o almidón (Tabla 2).

59

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

2.2.2. Criterio secundario:

cantidad de proteínas

En nutrición enteral se considera una fórmu- la normoproteica a la que aporta menos del 18% de las calorías en forma de proteínas, mien- tras que si se supera este porcentaje se denominan fórmulas hiperproteicas. La relación entre las calorías no proteicas por gramo de nitrógeno (kcal no proteicas/g de nitrógeno) es otra forma de ex- presar la cantidad de proteínas de una formula de nutrición artificial. Si esta relación se encuen- tra por debajo de 120 se trata de fórmulas hiper- proteicas y si se encuentra por encima de fórmu- las normoproteicas. En general, las fórmulas hiperproteicas están in- dicadas para situaciones clínicas en las que los re- querimientos de proteínas están aumentados (que- mados, trauma, poscirugía) o en pacientes en los que predomine una desnutrición proteica. El resto de los pacientes pueden cubrir sus requerimientos fácilmente con fórmulas normoproteicas.

2.2.3. Criterios accesorios

Además de la fuente y la cantidad de las proteí- nas existen otras características de las fórmulas de nutrición enteral que permiten realizar subgru- pos dentro de esta clasificación general. Se trata de cualidades que, sin modificar sustancialmente la utilidad clínica de las fórmulas, pueden en deter- minadas situaciones variar la elección de una fór- mula dentro del mismo grupo terapéutico. Es de- cir, una vez seleccionada una fórmula, por ejemplo, polimérica hiperproteica para un paciente recién operado de un cáncer de laringe, la densidad caló- rica, si se necesita limitar el aporte de volumen, o la presencia de fibra, en el hipotético caso de que presente diarrea por antibióticos, pueden modi- ficar la selección hacia uno u otro producto del mercado. a) Densidad calórica: determina las calo- rías por unidad de volumen. Se considera están- dar (isocalórica) a la fórmula cuya densidad se encuentra en torno a 1 kcal/ml. Se llama fórmu- la concentrada a la que aporta más de 1,1 kcal/ml (en general entre 1,5 y 2 kcal/ml) y diluida cuan- do tiene una densidad inferior a 1 kcal/ml (0,5- 0,75 kcal/ml).

60

En la mayoría de los casos pueden utilizarse fór- mulas isocalóricas, que aportan la misma cantidad de calorías que de volumen (para cubrir los reque- rimientos habituales entre 1.500 y 2.000 ml). De- ben reservarse las fórmulas concentradas para las situaciones en las que interesa limitar el volumen (edemas, insuficiencia cardiaca, etc.) o cuando el paciente no es capaz de ingerir un volumen sufi- ciente que cubra sus necesidades calóricas. De he- cho, es difícil que por vía oral un paciente ingiera más de 1.500-1.800 ml diarios. Si se requieren más calorías habrá que recurrir a fórmulas concentra- das que, en menos volumen, permiten aportar la cantidad de energía necesaria. b) Fibra: aunque inicialmente las fórmulas de nutrición enteral no aportaban fibra, el avance en el conocimiento sobre el efecto de los distintos ti- pos de fibra ha hecho aumentar considerablemen- te el número de preparados que la contienen. Las indicaciones y las fuentes de fibra en nutri- ción enteral han experimentado grandes cambios. Las primeras fórmulas de nutrición enteral con fi- bra aportaban, casi exclusivamente, fibra insoluble (polisacáridos de soja) con la finalidad de dismi- nuir el estreñimiento y mejorar el ritmo intestinal. La fibra soluble fue incluyéndose en las fórmulas de nutrición enteral al descubrirse su importancia como fuente de ácidos grasos de cadena corta y, por lo tanto, su efecto trófico sobre el colonocito y su acción reguladora de la microbiota intestinal. En los últimos cinco años se tiende a mez- clar fibra de distintos orígenes (soluble e inso- luble) en proporciones diversas según el efecto que se pretende conseguir. Actualmente existen fórmulas que aportan mezclas de fibras en pro- porciones similares a las de la dieta normal. Al- gunos autores son partidarios de utilizar en to- dos los pacientes y de forma sistemática este tipo de fórmulas basándose en el beneficio demostra- do de la fibra en alimentación natural. Sin embar- go, son pocos los estudios que, en nutrición en- teral, han comprobado un efecto superior de las fórmulas con fibra sobre las fórmulas estándar. En la mayoría de los casos, cuando la función gas- trointestinal era previamente normal y la dura- ción de la nutrición no era excesivamente larga no se demostró beneficio alguno de las fórmu- las con fibra. Hasta la fecha puede decirse que las fórmulas con fibra (predominantemente insolu- ble) deben utilizarse para tratar o prevenir el es-

treñimiento en los casos de nutrición enteral a largo plazo: retraso mental, coma, ancianos enca-

mados, etc. En el otro extremo, varios estudios han encontrado una disminución en la incidencia de diarrea en los pacientes críticos y posquirúrgi- cos tratados con antibióticos, por lo que, en estos pacientes puede resultar útil la administración de fórmulas con fibra fundamentalmente soluble. Otra cuestión aún sin resolver respecto a la adi- ción de fibra en nutrición enteral es la cantidad que debe aportarse, y todavía no existen reco- mendaciones claras sobre qué cantidad es la más adecuada. En este momento en nuestro el merca- do español existen fórmulas que aportan desde 6 g hasta 22 g por cada 1.000 kcal. c) Osmolalidad y osmolaridad: se define la osmolalidad como el número de partículas os- móticamente activas por kilogramo de disolvente, mientras que la osmolaridad se refiere al núme- ro de partículas por litro de solución. Realmen- te, y aunque las fórmulas están constituidas por los tres macronutrientes y contienen cantidades adecuadas de los micronutrientes, puede consi- derarse que la osmolalidad está determinada ca-

si exclusivamente por las proteínas y los hidratos

de carbono. Cuanto menos complejos sean estos componentes mayor será el número de partícu- las osmóticamente activas y mayor la osmolalidad. Así, las fórmulas oligomonoméricas (que aportan aminoácidos libres y glucosa o disacáridos) pre-

sentan osmolalidades muy superiores a las de las fórmulas poliméricas. La importancia de la osmolalidad de la fórmula parece ser menor de lo que se creía en un principio. La osmolalidad determina, al menos parcialmen- te, la velocidad de vaciamiento gástrico, la moti- lidad intestinal y la secreción de agua intestinal. En general se considera que una fórmula se tole- ra mejor cuando es isotónica, es decir cuando su osmolalidad se encuentra en torno a 350 mOsm/ kg (300 mOsm/l). La mayoría de las fórmulas po- liméricas presentan osmolalidades cercanas a 350 mOsm/kg, motivo que han argüido algunos autores para atribuir una mejor tolerancia de las fórmulas poliméricas sobre las oligomonoméri- cas. Las fórmulas con osmolalidades entre 350

y 550 mOsm/kg (300-470 mOsm/l) se denomi-

nan moderadamente hipertónicas, y por encima de 550 mOsm/kg (caso de las dietas monoméri- cas) hipertónicas.

D. del Olmo García | M.A. Koning

d) Forma de presentación: las fórmulas de nutrición enteral pueden presentarse en polvo o en

líquido y con sabor neutro o saborizadas. Estos dos aspectos también han sufrido cambios en las últimas décadas, y es cada vez mayor el número de fórmulas líquidas preparadas para su uso inmediato y con sa- bores agradables para ingerirlas por vía oral. Se re- comienda reservar las fórmulas con sabor neutro para los casos de administración por sonda. Algunas características de las fórmulas varían

si tienen o no sabor. En general, la variación care-

ce de importancia, pero en ocasiones es impor-

tante recurrir a la información del etiquetado pa- ra encontrar diferencias en cuanto a osmolalidad

o contenido de electrólitos entre los distintos sa- bores de un mismo producto.

2.3. Concepto y tipos de fórmulas específicas

Todas las fórmulas de nutrición enteral pueden incluirse en la clasificación expuesta anteriormen- te. Sin embargo, es interesante separar un grupo de fórmulas que, por sus características, se conside- ran especiales. Se denomina “fórmula específica de nutrición enteral” a aquella fórmula que ha si- do diseñada específicamente para una determina- da patología y que pretende no sólo actuar como fuente alimenticia sino modificar el curso evoluti-

vo y/o el pronóstico de la enfermedad para la que ha sido diseñada. En realidad, se trata de fórmulas poliméricas u oligomonoméricas que, bien alteran- do la cualidad o la cantidad de algún macro o mi- cronutriente, o bien añadiendo nutrientes especia- les, se apartan de la composición habitual del resto de las fórmulas de nutrición enteral. Es este grupo de fórmulas, las específicas, el que más ha aumentado en los últimos quince años, pa- sando de 12 fórmulas en 1991 a 30 recogidas en

el Vademécum español del año 2004. Existen fór-

mulas específicas para la insuficiencia renal, la he-

patopatía, la diabetes y la hiperglucemia, y para el paciente crítico. Las fórmulas hipocalóricas para la realización de dietas muy bajas en calorías tam- bién se incluyen en este grupo de fórmulas espe- cíficas, pero no se estudian en este Capítulo. Re- cientemente también se ha diseñado una fórmula para las úlceras por presión y otra para el pacien- te neoplásico.

61

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

En los siguientes apartados se resumen las prin- cipales características e indicaciones clínicas de las fórmulas de nutrición enteral agrupadas según la clasificación antes propuesta.

enteral agrupadas según la clasificación antes propuesta. 3. Fórmulas poliméricas Las fórmulas poliméricas,

3. Fórmulas poliméricas

Las fórmulas poliméricas, compuestas por pro- teínas o péptidos grandes, constituyen el grupo más numeroso, ya que pueden utilizarse en prácti- camente cualquier situación siempre que exista un mínimo de funcionalidad del aparato digestivo. Sue- len presentarse en forma líquida y en general sabo- rizadas para su uso por vía oral. La fuente de proteínas más habitual es la caseí- na, a la que se añaden ocasionalmente proteínas de soja y lactoalbúmina. Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacáridos, sobre todo dextrinomaltosa, y en algunas fórmulas se utiliza el almidón de maíz hidrolizado. La grasa está consti- tuida por triglicéridos de cadena larga poliinsatu- rados obtenidos de aceites vegetales, fundamental- mente girasol, cánola, soja y cártamo. Últimamente algunos productos están enriquecidos con ácido oleico, y otros aportan mezclas con triglicéridos de cadena media obtenidos a partir de los aceites de coco y palma. Las indicaciones de este grupo de fórmulas son amplísimas. Puede decirse que prácticamente en cualquier paciente que necesite nutrición enteral hay que seleccionar una fórmula dentro de las po- liméricas, al menos inicialmente. Si la situación clí- nica lo requiere, por aumento en las necesidades de proteínas o por catabolismo proteico, habrá que elegir alguno de los preparados incluidos en el apartado de fórmulas hiperproteicas. En cualquier otro caso, se seleccionaremos una fórmula normo- proteica siempre que cubra las necesidades nutri- cionales del paciente.

3.1. Fórmulas poliméricas normoproteicas

Por definición las fórmulas poliméricas son aquellas que aportan menos del 18% de las calorías en forma de proteínas, lo que equivale a una rela- ción kcal no proteicas/g de nitrógeno entre 120 y

62

150. Los porcentajes de los otros macronutrien- tes son variables pero, en general, aportan entre un 40 y un 50% del valor calórico total en forma de hidratos de carbono y entre un 30 y un 35% en forma de grasa. Se subclasifican según los criterios accesorios, densidad calórica y presencia o no de fibra, en:

3.1.1. Fórmulas poliméricas normoproteicas isocalóricas

En este grupo se incluyen las fórmulas normo- proteicas con densidades de 1 kcal por mililitro, aunque se incluyen tres preparados que tienen densidades inferiores (0,7 y 0,5 kcal/ml) ya que, hasta la fecha, no se ha creado un subgrupo de fór- mulas diluidas. Algunos autores proponen utilizar las fórmulas con densidades calóricas menores de 1 para iniciar la nutrición enteral o en situaciones en las que interese aumentar el volumen sin au- mentar las calorías y sin necesidad de aportar agua extra fuera de la nutrición enteral. La osmolalidad de las fórmulas isocalóricas varía entre 140 y 380 mOsm/l; la mayoría son líquidas y se presentan con sabores agradables aunque tam- bién hay fórmulas con sabor neutro.

a) Sin fibra: los nombres comerciales de las

fórmulas existentes en el mercado español se re- cogen en la Tabla 3.

b) Con fibra (Tabla 4): el contenido y las

fuentes de fibra son muy variables. Se pueden en- contrar fórmulas que aportan desde 10 g hasta ca- si 20 g por cada 1.000 kcal, aunque lo más habitual es que contengan 14 o 15 g/1.000 kcal, lo que su- pondría, en una dieta de 1.500 a 2.000 kcal/día, en- tre 20 y 30 g de fibra diarios aproximadamente. Aunque en alimentación natural esta cantidad de fibra sería inferior a la recomendada, en nutrición enteral todavía no existen suficientes datos sobre la cantidad ni sobre los tipos de fibra que resultan más beneficiosos. Si bien hasta hace unos años la fuente de fibra más frecuente eran los polisacáridos de soja, actual- mente se utilizan mezclas de distintas fibras en pro- porciones variables. Es necesario, por tanto, antes de elegir uno u otro producto, conocer la proporción de fibra soluble e insoluble que más se ajuste al efec- to que se pretende conseguir. Por ejemplo, si lo que interesa es aumentar el bolo fecal y disminuir el es-

D. del Olmo García | M.A. Koning

E: energía total de la dieta.

Miel,

Sondalis Estándar ® (Nestlé) Sondalis ISO ® (Nestlé)

 

Osmolite HN ® (Abbott)

Nutrison Standard ® (Nutricia)

Nutrison Soya ® (Nutricia)

Nutrison Pre ® (Nutricia)

Nutrison Powder ® (Nutricia)

Nutrison Low Sodium ® (Nutricia)

Nutridrink ® (Clinical Nutrition) Nutrison Low Energy ® (Nutricia)

 

Monogen ® (SHS)

Locasol ® (SHS)

Isosource Standard ® (Novartis)

Fortisip Powder ® (Nutricia) Fresubin Original ® (Fresenius Kabi)

 

Ensure Polvo ® (Abbott)

Ensure HN ® (Abbott)

Edanec ® (Abbott)

 

Dietgrif Estándar ® (Grifols)

 

Clinutren ISO ® (Nestlé)

Preparado

Vegenat-Med

Chocolate

® Manzana,

(Vegenat) Naranja,

 

1

1

1

1

1

1

0,5

1 (21,7%)

1

0,75

1

0,74

0,66

1,05

1

1

1

 

1

1

 

1

1

kcal/ml

   

310 (380 café)

 

385 (265 neutro)

           

310 (al 13,1%) 280 (al 17,5%)

 

292 (201 neutro)

     

(245 pollo)

   

370 (chocolate/fresa)

355

235

360 (370 chocolate)

Osmolaridad

(mOsm/l)

250

244

250

140

-

205

190

370

350

-

-

319

244

(vainilla),

(neutro),

 

144

140

140

125

134

131

134

134

134

134

132

205

308

138

143

130

 

(124 pollo)

134

135

 

131

145

proteicas/

kcal

g N no

15

15

15

16

16

16

16

16

16

16

16

10,8

7,5

16

15

16

14

(17% pollo)

15,9

16

 

16

15

Proteínas

(% E)

55

50

55

54

49

49

49

48

49

49

48

64,8

32

54

55

49

55,1

(53,3% pollo)

54

54

 

55

55

Hidratos

carbono

(% E) de

30

35

30

30

35

35

35

36

35

35

36

24,4

60,5

30

30

35

30,9

(29,7% pollo)

30,1

30

 

29

30

Lípidos

(% E)

Sobres 110 g

Botella 500 ml DRIPAC-flex 1.000 ml

 

1.000 ml y 1.500 ml

Botella RTH 500 ml,

y

Botellas 500 ml

y

Botellas 500 ml

y

Botellas 500 ml

Bote 860 g

y

Botellas 500 ml

Pack 1.000 ml

Frascos 500 ml

Bote 400 g

Bote 400 g

y

Frascos 250 y 500 ml flexibag 500 y 1.500 ml

Botella 500 ml

Sobres de 54 g

Lata 380 g y sobres 59 g

 

Lata 250 ml y botella RTH

Botella RTH 500 ml

 

Botella 500 ml

 

Copas 200 ml

Presentación

pack 1.000 ml

pack 1.000 ml

pack 1.000 ml

pack 1.000 ml

500 ml

Tabla 3. FÓRMULAS POLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS ISOCALÓRICAS SIN FIBRA

63

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

Tabla 4. FÓRMULAS POLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS ISOCALÓRICAS CON FIBRA kcal no Hid. de Osmolaridad Proteínas
Tabla 4. FÓRMULAS POLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS ISOCALÓRICAS CON FIBRA
kcal no
Hid. de
Osmolaridad
Proteínas
Lípidos
Preparado
kcal/ml
proteicas/
carbono
Presentación
(mOsm/l)
(% E)
(% E)
g N
(% E)
Dietgrif Estándar
Fibra ® (Grifols)
1
390
131
16
55
29
Botella 500 ml
Lata 250 ml
Ensure ® con
Fibra (Abbott)
1,05
366
146
14,7
54,4
30,9
y
botella RTH
500
ml
Fresubin Original
Fibre ® (Fresenius Kabi)
1
250
143
15
55
30
Botella 500 ml
Isosource Fibra ®
(Novartis)
249
1
142
15
55
30
(248 neutro)
Frascos 500 ml y
flexibag 1.500 ml
Isosource MIX ®
(Novartis)
Frascos 500 ml
1,06
303
129
16
53
31
y
flexibag 500 ml
Botella RTH
Jevity ® (Abbott)
1
250
138
15,2
55,5
29,3
500
ml, 1.000 ml
y
1.500 ml
Novasource GI
Control ® (Novartis)
Frascos 250
16
324
137
16
54
30
y
500 ml
Nutrison Low Energy
Multi Fibre ® (Nutricia)
0,75
210
134
16
49
35
Pack 1.000 ml
Nutrison Multi
Fibre ® (Nutricia)
Botellas 500 ml
1
210
134
16
49
35
y
pack 1.000 ml
Sondalis Estándar
Fibra ® (Nestlé)
1
335
140
15
55
30
Botella 500 ml
Sondalis Fibra ®
(Nestlé)
DRIPAC-flex
1
270
140
15
50
35
1.000 ml
E: energía total de la dieta.

treñimiento la elección se inclinará hacia una fórmu- la en la que predomine la fibra insoluble.

3.1.2. Fórmulas poliméricas normoproteicas concentradas

La densidad calórica de este grupo de fórmulas se encuentra entre 1,2 y 1,6 kcal/ml. Están indicadas en situaciones en las que interesa reducir o limitar el volumen administrado, por edemas o insuficien- cia cardiaca, por ejemplo, pero también para facilitar la ingestión oral o la administración enteral (mismas calorías con un volumen inferior). Las osmolalidades de este grupo de fórmulas suelen ser, lógicamente al reducir el volumen, superiores, y en general se en- cuentran en torno a 400 mOsm/kg. Al igual que el

64

grupo anterior se subclasifican según tengan o no fi- bra. La cantidad de fibra y las fuentes utilizadas son similares a las comentadas anteriormente en el caso de las fórmulas isocalóricas (Tabla 5).

3.2. Fórmulas poliméricas hiperproteicas

El contenido de proteínas de este grupo es supe- rior al 18% del valor calórico total, en general alre- dedor de un 20% de las calorías. La relación kcal no proteicas/g de nitrógeno se encuentra entre 70 y 100. Las fuentes de las proteínas, los hidratos de carbono y la grasa son similares a las de las fór- mulas normoproteicas, aunque existen más pre- parados que mezclan triglicéridos de cadena me-

D. del Olmo García | M.A. Koning

Tabla 5. FÓRMULAS POLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS CONCENTRADAS kcal no Hid. de Osmolaridad Proteínas Lípidos
Tabla 5.
FÓRMULAS POLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS CONCENTRADAS
kcal no
Hid. de
Osmolaridad
Proteínas
Lípidos
Preparado
kcal/ml
proteicas/
carbono
Presentación
(mOsm/l)
(% E)
(% E)
g N
(% E)
Sin fibra
540 (500
Clinutren 1,5 ® (Nestlé)
1,50
140
15
55
30
Copas 200 ml
chocolate)
Dietgrif Energético ®
(Grifols)
1,50
390
131
16
54
30
Botella 500 ml
Lata 250 ml
Ensure Plus HN ®
(Abbott)
y
botella RTH
1,50
384
128
16,5
53,8
29,7
500
ml
y
1.000 ml
Ensure Plus Drink ®
(Abbott)
1,50
517
127
16,7
53,8
29,5
Brik 200 ml
Ensure Plus Fresh ®
(Abbott)
1,50
656
128
16,7
53,3
30
Brik 220 ml
Fortisip ® (Nutricia)
1,50
445
134
16
49
35
Brik 200 ml
Frascos 250
Isosource Energy ®
(Novartis)
1,60
298
151
14
51
35
ml
y flexibag
500
ml
Botellas 500
Nutrison Energy ®
(Nutricia)
1,50
385
134
16
49
35
ml
y pack
1.000
ml
Resource Energy ®
(Novartis)
Combibloc
1,50
355
142
15
50
35
200
ml
Combibloc
Resource 2 ® (Novartis)
2
543
114
18
43
39
200
ml
DRIPAC-flex
Sondalis 1,5 ® (Nestlé)
1,50
410
140
15
50
35
1.000
ml
Con fibra
Clinutren 1,5 Soup ®
(Nestlé)
1,50
225 (185 pollo
con verduras)
146
15
55
30
Copas 200 ml
Enrich Plus ® (Abbott)
1,50
552
131
16,3
54,9
28,9
Brik 200 ml
Fortifresh ® (Nutricia)
1,50
740
134
16
49
35
Brik 200 ml
Fortisip Multi
Fibre ® (Nutricia)
1,50
455
134
16
49
35
Brik 200 ml
Nutrison Energy Multi
Fibre ® (Nutricia)
1,50
335
134
16
49
35
Pack 1.000 ml
E: energía total de la dieta.

dia y de cadena larga en distintas proporciones. Al aumentar el porcentaje de las proteínas, la cantidad de los otros macronutrientes, hidratos de carbono y grasa debe variar. La mayoría de los preparados mantienen el porcentaje de hi-

dratos de carbono alrededor de un 45% a un 55%, mientras que llegan a reducir la proporción de grasa hasta niveles de un 23 a 29%. Al igual que en el apartado anterior, las fórmu- las hiperproteicas se subclasifican en:

65

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

Tabla 6. FÓRMULAS POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS ISOCALÓRICAS SIN FIBRA kcal no Hid. de Osmolaridad Proteínas
Tabla 6. FÓRMULAS POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS ISOCALÓRICAS SIN FIBRA
kcal no
Hid. de
Osmolaridad
Proteínas
Lípidos
Preparado
kcal/ml
proteicas/
carbono
Presentación
(mOsm/l)
(% E)
(% E)
g N
(% E)
Dietgrif Hiperproteico ®
(Grifols)
1,06
225
89
22
49
29
Botella 500 ml
Dietgrif MCT ® (Grifols)
1
225
100
20
55
25
Botella 500 ml
Botella RTH
Edanec HN ® (Abbott)
1
269
76
25
52
23
500
ml
Ensure Hiperproteico ®
(Abbott)
0,95
521
94
21,2
54,9
23,9
Brik 215 ml
Hipernutril MCT ®
(Clinical Nutrition)
Sobres
405
100
21
51
28
92
g
Hipernutril MCT
Hiposódico ® (Clinical
Nutrition)
Sobres
380
100
21
51
28
92
g
Hipernutril MCT
Proteico ® (Clinical
Nutrition)
Sobres
350
64,7
28
45
26
76
g
Hipernutril MCT
Sonda ® (Clinical
Nutrition)
270
97
23
55
14
Botes 2 kg
Nutrison MCT ®
(Nutricia)
1
265
102
20
50
30
Pack 1.000 ml
Botella RTH
Promote ® (Abbott)
1
269
76
25
52
23
500
ml
Resource
435 (fresa)
Combibloc
Hiperproteico ®
1,25
336 (vainilla)
58,3
30
45
25
200
ml
(Novartis)
340 (chocolate)
Vegenat-Med ®
Ternera, Pollo, Jamón,
Pescado (Vegenat)
Sobres
1
98,8
20
45
35
110
g
Vegenat-Med ®
Hortalizas, Verduras,
Lentejas, Garbanzos
(Vegenat)
Sobres
1
101
20
50
30
110
g
E: energía total de la dieta.

3.2.1. Fórmulas poliméricas hiperproteicas isocalóricas

Los productos comercializados hasta el momen- to en este grupo se recogen en la Tabla 6. Ningu- no de ellos contiene fibra.

66

3.2.2. Fórmulas poliméricas hiperproteicas concentradas (Tabla 7)

a) Sin fibra.

b) Con fibra.

Las indicaciones genéricas de las fórmulas hi-

D. del Olmo García | M.A. Koning

Tabla 7. FÓRMULAS POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS CONCENTRADAS Hidratos kcal no kcal/ Osmolaridad Proteínas de
Tabla 7. FÓRMULAS POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS CONCENTRADAS
Hidratos
kcal no
kcal/
Osmolaridad
Proteínas
de
Lípidos
Preparado
proteicas/
Presentación
ml
(mOsm/l)
(% E)
carbono
(% E)
g N
(% E)
Sin fibra
Clinutren HP Energy ®
(Nestlé)
1,25
410
58
24
47
29
Copas 200 ml
Fresubin HP Energy ®
(Fresenius Kabi)
1,50
300
100
20
45
35
Botella 500 ml
Frascos 500 ml
Isosource Protein ®
(Novartis)
350
1,22
92
22
49
29
y
flexibag
(245 neutro)
500
ml
Meritene Complet ®
(Novartis)
1,22
350
90
22
49
29
Frascos 250 ml
Nutrison Protein Plus ®
(Nutricia)
1,25
335
102
20
45
35
Pack 1.000 ml
Osmolite HN Plus ®
(Abbott)
Botella RTH
1,20
293
135
18,5
52,5
29
500
ml
Resource
435 (fresa)
Combibloc
Hiperproteico ®
1,25
336 (vainilla)
58,5
30
45
25
200
ml
(Novartis)
340 (chocolate)
DRIPAC-flex
Sondalis HP ® (Nestlé)
1,34
320
100
20
45
35
1.000
ml
Sondalis HP/HC ®
(Nestlé)
1,60
380
100
20
45
35
Botella 500 ml
Con fibra
Isosource Protein
Fibra ® (Novartis)
1,37
399
99
20
45
35
Frascos 500 ml
Nutrison Protein Plus
Multi Fibre ® (Nutricia)
1,25
280
102
20
45
35
Pack 1.000 ml
Botella 500 ml,
Jevity Plus ® (Abbott)
1,20
361
107,7
18
51,9
30,1
1.000
ml
y
1.500 ml
E: energía total de la dieta.

perproteicas incluyen desde los casos de pacien- tes con desnutrición, fundamentalmente protei- ca, sin mayor aumento de los requerimientos, hasta los pacientes con hipermetabolismo y es- trés metabólico en los que, para cubrir las nece- sidades nutricionales, se pueden requerir el uso de fórmulas hiperproteicas, en ocasiones con- centradas.

de fórmulas hiperproteicas, en ocasiones con- centradas. 4. Fórmulas oligomonoméricas Las fórmulas

4. Fórmulas

oligomonoméricas

Las fórmulas oligomonoméricas son aquéllas en las que las proteínas se encuentran hidroliza- das en péptidos pequeños o en aminoácidos li- bres. El término oligomonomérica engloba las fórmulas peptídicas y las monoméricas, antes co-

67

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

nocidas como elementales. En ambos grupos los hidratos de carbono suelen aportarse en forma de dextrinomaltosa, pero también se utilizan oli- gosacáridos de glucosa y disacáridos como fruc- tosa y maltosa. El porcentaje calórico a expensas de los hidratos de carbono suele ser superior al habitual en las fórmulas poliméricas (más de un 50%) debido a que suelen ser dietas pobres en grasa. De hecho, en la mayoría de las fórmulas los lípidos suponen entre un 20 y un 25% del valor calórico total y, en general, se aportan como mez- cla en distintas proporciones de triglicéridos de cadena larga y media obtenidos de grasa vegetal de distintas fuentes. La osmolalidad de este grupo de fórmulas es siempre mayor que la de las fórmulas poliméricas ya que,al tratarse de nutrientes“simples”,el núme- ro de partículas osmóticamente activas por kg de disolvente es muy superior. Se trata, por tanto, de fórmulas hipertónicas, con osmolalidades que en las fórmulas peptídicas varían entre 200 y 550 mOsm/kg, mientras que en las monoméricas se encuentran por encima de 500 mOsm/kg. Se suponía que la tolerancia gastrointestinal con las fórmulas oligomonoméricas era mejor que con las fórmulas poliméricas. Sin embargo, los es- tudios que comparan ambos tipos de fórmulas en distintas situaciones clínicas no suelen encontrar diferencias o, si las hay, se inclinan a favor de las po- liméricas. Así, por ejemplo, en la enfermedad infla- matoria intestinal, paradigma de enfermedad en la que, por estar alterada la capacidad de absorción intestinal, se indicaba la utilización de fórmulas oli- gomonoméricas, las fórmulas poliméricas han de- mostrado tolerarse incluso mejor que éstas, reco- mendándose en la últimas revisiones sistemáticas de la literatura sobre el manejo nutricional de la enfermedad de Crohn el uso de fórmulas po- liméricas frente a fórmulas oligomonoméricas (Zachos et al.). También otras situaciones en las que típicamente se recomendaba el uso de die- tas oligomonoméricas, como la administración de la fórmula por sonda u ostomía en yeyuno, se prefieren manejar en la actualidad con fórmulas poliméricas. Quizá por tener cada vez menos indicaciones, el número de fórmulas de este grupo no ha au- mentado como en el resto de los casos, sino que ha ido decreciendo, pasando de 16 en 1983 a 14 en el Vademécum español de 2004.

68

4.1. Fórmulas peptídicas

Las fórmulas peptídicas aportan péptidos de 2 a 6 aminoácidos y en algunos casos pequeñas can- tidades de aminoácidos libres, obtenidos en la ma- yoría de los casos por hidrólisis de lactoalbúmina. La mayoría se presentan en polvo (sobres o latas), aunque también existen preparados líquidos en botellas y bolsas para su uso inmediato. Según las recomendaciones actuales, y de una forma estricta, deben utilizarse en pacientes que no toleran las dietas poliméricas por estar muy mermada la capacidad de absorción intestinal (en- teritis actínica), en la pancreatitis aguda, y en las primeras fases de nutrición enteral del intestino corto. En el resto de las situaciones clínicas pue- den administrarse, de una forma segura, fórmulas poliméricas. Existen en la actualidad ocho productos comer- cializados, que se recogen en la Tabla 8. Al igual que las fórmulas poliméricas y siguiendo los crite- rios clasificatorios, se agrupan en fórmulas peptídi- cas normo e hiperproteicas.

4.1.1. Fórmulas peptídicas

normoproteicas

Contienen entre un 16 y un 18% de las calorías en forma de péptidos. Debido a que por sus indicacio- nes están restringidas prácticamente para uso ente- ral con sonda, cuatro se presentan sin sabor (sabor neutro), aunque existen dos preparados con sabores que pueden administrarse también por vía oral.

4.1.2. Fórmulas peptídicas

hiperproteicas

Existen actualmente en el mercado español dos productos que, por definición, aportan más del 18% de las calorías en forma de péptidos. Excepto por el contenido en proteínas, las fuentes de los macronu- trientes, la densidad calórica y la osmolalidad son si- milares a las de las fórmulas normoproteicas. Teniendo en cuenta las situaciones clínicas en las que está recomendado el uso de las fórmulas peptídicas (pancreatitis aguda o intestino corto), lo habitual, cuando se necesita una fórmula peptí- dica, es elegir entre las hiperproteicas, reservando

D. del Olmo García | M.A. Koning

Tabla 8. FÓRMULAS PEPTÍDICAS kcal no Hid. de Osmolaridad Proteínas Lípidos Preparado kcal/ml proteicas/
Tabla 8.
FÓRMULAS PEPTÍDICAS
kcal no
Hid. de
Osmolaridad
Proteínas
Lípidos
Preparado
kcal/ml
proteicas/
carbono
Presentación
(mOsm/l)
(% E)
(% E)
g N
(% E)
Fórmulas oligomonoméricas peptídicas normoproteicas
Dietgrif Polipeptídico ®
(Grifols)
1
350
113,5
18
75
7
Botella 500 ml
DRIPAC-flex
Peptamen ® (Nestlé)
1
200
130
16
51
33
1.000 ml
Peptinutril ® (Elemental
Sonda) (Clinical
Nutrition)
Polvo botes
-
390
164
16,3
62,2
16,5
2 kg
Peptinutril ® 2000/10
Elemental (Clinical
Nutrition)
Polvo sobres
-
570
114
16
51
33
92 g
Peptisorb ® (Nutricia)
1
440
144
16
69
15
Botellas 500 ml
y pack 1.000 ml
Survimed ® OPD
(Fresenius Kabi)
1
350
1.113
18
60
22
Botella 500 ml
Fórmulas oligomonoméricas peptídicas hiperproteicas
Alitraq ® (Abbott)
1
480
95
21,1
65,4
13,8
Sobres 76 g
Peptinutril ® 2300/15
Elemental (Clinical
Nutrition)
-
550
105
21,5
47,5
30
Sobres 87 g
E: energía total de la dieta.

las fórmulas peptídicas normoproteicas para situa- ciones menos graves o de requerimientos menos importantes.

4.2. Fórmulas monoméricas

La única fuente de nitrógeno de estas fórmu- las son los aminoácidos libres, sintéticos u obte- nidos por hidrólisis enzimática de proteínas en- teras (lactoalbúmina fundamentalmente). A pesar de lo que se que se creía en un principio, la ab- sorción intestinal de los aminoácidos libres es más lenta y costosa que la absorción de los di- péptidos o tripéptidos, y la tolerancia gastro- intestinal es peor que con las fórmulas peptídicas o las poliméricas. Es este grupo de fórmulas el que más ha disminui- do en las últimas décadas y el que menos indicaciones

clínicas conserva. Solamente existen seis preparados comercializados en la actualidad.Todos ellos son nor- moproteicos y pobres en grasa, y cinco se presentan en polvo saborizado o con sabor neutro (Tabla 9).

en polvo saborizado o con sabor neutro (Tabla 9) . 5. Fórmulas específicas para la insuficiencia

5. Fórmulas específicas para la insuficiencia renal

5.1. Generalidades

La desnutrición, de mayor o menor grado, es una constante en los pacientes con insuficiencia renal crónica, y se asocia a una mayor morbilidad (infecciones, hemorragias, etc.) y mortalidad. La insuficiencia renal, al margen de la causa, produ- ce una serie de cambios y alteraciones nutricio- nales, como:

69

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

Tabla 9. FÓRMULAS MONOMÉRICAS kcal no Hid. de Osmolaridad Proteínas Lípidos Preparado kcal/ml proteicas/
Tabla 9. FÓRMULAS MONOMÉRICAS
kcal no
Hid. de
Osmolaridad
Proteínas
Lípidos
Preparado
kcal/ml
proteicas/
carbono
Presentación
(mOsm/l)
(% E)
(% E)
g N
(% E)
Elemental ® 028 (SHS)
0,76
-
213,6
10,5
74
15,5
Sobres 100 g
Elemental ® 028 Extra
(Polvo) (SHS)
0,85
-
188,5
11,7
51,5
36,8
Sobres 100 g
Elemental ® 028 Extra
(Líquida) (SHS)
Tetrabrik
0,86
-
188
12
51
37
250 ml
Emsogen ® (SHS)
0,84
-
184
12
53
35
Sobres 100 g
Elemental Nutril ® 2000/
7 (Clinical Nutrition)
1
580
281
11
74
15
Sobres 95 g
Elemental Nutril ® 2000/
12 (Clinical Nutrition)
650
133
16,5
70
12,5
Sobres 101 g
E: energía total de la dieta.

a) Anorexia o hiporexia.

b) Desnutrición proteica, consecuencia no sólo

de la disminución de la ingestión de proteínas, si- no también de las pérdidas renales por proteinu- ria, como ocurre en el síndrome nefrótico. Ade-

más del descenso de la concentración de albúmina, prealbúmina y transferrina, los pacientes con insu- ficiencia renal crónica suelen presentar una alte- ración del patrón plasmático de aminoácidos, con niveles anormalmente altos de aminoácidos no esenciales y concentraciones inferiores a la nor- malidad de aminoácidos esenciales.

c) Disminución del aclaramiento de urea, creati-

nina, ácido úrico, calcio, fósforo, magnesio, elemen- tos traza, y algunas vitaminas. d) Incapacidad para regular la concentración de

electrólitos (sodio y potasio) y el equilibrio ácido-base.

e) Disminución de la síntesis renal de 1,25-dihi-

droxivitamina-D 3 , que produce una reducción en la absorción del calcio de la dieta, y de la eritropoye- tina, que resulta en anemia. Las modificaciones alimentarias que se han pro- puesto para los pacientes con insuficiencia renal pretenden conseguir tres objetivos: disminuir los síntomas urémicos, mantener o corregir el estado nutricional, y disminuir la velocidad de progresión hacia la insuficiencia renal terminal y la diálisis. Pa- ra ello se recomienda:

70

1. En pacientes con insuficiencia renal en pre- diálisis comenzar una dieta hipoproteica apor- tando proteínas de alto valor biológico. De esta forma se pretende disminuir la acumulación de urea y de otros productos nitrogenados de la de- gradación de las proteínas, sin que la restricción de proteínas favorezca la desnutrición. La necesidad de restringir las proteínas en la dieta de los pacientes con insuficiencia renal y el grado de esta restricción han sido motivo de dis- cusión desde hace décadas. Clásicamente se ajus- taban las necesidades de proteínas al filtrado glo- merular residual. Se han recomendado dietas muy estrictas, con restricciones de hasta 0,3 g/kg/día, su- plementando con aminoácidos esenciales y sus ce- toanálogos. Al menos en teoría, la administración de cetoanálogos de aminoácidos esenciales condu- ciría a una disminución de la urea al incorporarse el nitrógeno en la síntesis de los aminoácidos no esenciales (transaminación). También han existido críticas a las dietas pobres en proteínas. Según al- gunos autores la restricción proteica no retrasa la evolución de la enfermedad, y sí produce y favore- ce la desnutrición tan frecuente en estos pacientes. Sin embargo, en un metaanálisis reciente (Fouque et al., 2001) se concluye que las dietas pobres en proteínas retrasan la entrada en diálisis de los pa- cientes con insuficiencia renal de etiología no dia-

D. del Olmo García | M.A. Koning

Tabla 10. FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA INSUFICIENCIA RENAL kcal no Hid. de Osmolaridad Proteínas Lípidos Preparado
Tabla 10. FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA INSUFICIENCIA RENAL
kcal no
Hid. de
Osmolaridad
Proteínas
Lípidos
Preparado
kcal/ml
proteicas/
carbono
Presentación
(mOsm/l)
(% E)
(% E)
g N
(% E)
Nefronutril ®
1
590
257
11
73
15
(Clinical Nutrition)
Cajas con 6
sobres de 91 g
Nepro ® (Abbott)
2
446
154
14
43
43
Lata 236 ml
Suplena ® (Abbott)
2
427
400
6
51
43
Lata 236 ml
E: energía total de la dieta.

bética. Sin embargo, todavía no está establecido el grado de restricción óptimo, aunque según los au- tores de este metaanálisis, para la mayoría de los pacientes parecen recomendables restricciones poco estrictas, en torno a 0,7-0,8 g por kg y día. Es importante recordar que las técnicas de de- puración renal conllevan la pérdida de aminoácidos y proteínas, por lo que los requerimientos protei- cos en los pacientes dializados están aumentados. Se estima que las necesidades de proteínas para pa- cientes sometidos a diálisis son similares para diá- lisis peritoneal y hemodiálisis, y se encuentran en torno a 1,2 g de proteínas/kg/día.

2. Asegurar un aporte de energía similar al de la

población sana, en torno a 30-35 kcal/kg/día. El re-

parto de energía entre los tres macronutrientes de- be tener en cuenta la restricción proteica en el caso de los pacientes en prediálisis, requiriendo aumentar las calorías de hidratos de carbono y grasa para ase- gurar que se cubren las necesidades energéticas. 3. Disminuir la ingesta y/o la absorción intes- tinal de fósforo, sodio, potasio, y magnesio, funda- mentalmente.

4. Suplementar la dieta con calcitriol y adminis-

trar eritropoyetina.

5.2. Características de las fórmulas específicas para insuficiencia renal

Se denominan fórmulas específicas para insufi- ciencia renal las fórmulas de nutrición enteral que han sido diseñadas para tratar a los pacientes con insuficiencia renal crónica. Las diferencias funda-

mentales respecto a las fórmulas estándar radican en el contenido y calidad de las proteínas y en la cantidad de electrólitos (sodio y potasio), y de mi- nerales (calcio y fósforo, fundamentalmente). Existen dos tipos de fórmulas, las dirigidas a pacientes en prediálisis y las específicas para pa- cientes en diálisis (Tabla 10). En la composición de ambos tipos de fórmulas también existen dife- rencias que pretenden ajustarse a las necesidades nutricionales de estos dos grupos de pacientes.

5.2.1. Fórmulas para insuficiencia renal prediálisis

Actualmente existen dos productos comercia- lizados en España específicamente para la insufi- ciencia renal preterminal. Se caracterizan por ser pobres en proteínas (6 y 11% del valor calórico to- tal), con una relación kcal no proteicas por gramo de nitrógeno muy superior a 200. Uno de ellos es una fórmula polimérica que utiliza como fuente de proteínas la caseína, mientras que el otro producto aporta aminoácidos libres, tratándose, pues, de una fórmula monomérica. En este caso la presentación es en polvo saborizado, mientras que la fórmula po- limérica se presenta en líquido, también saborizada. Para compensar la restricción proteica la cantidad de hidratos de carbono (50 y 70% del valor calórico total) y de grasa (más del 40% de las calorías totales en las fórmulas poliméricas) están muy aumentadas. En ninguno de los dos casos se aporta fibra. La cantidad de sodio, potasio y fósforo está muy por debajo del aporte de las fórmulas estándar, aun- que es diferente en los dos productos disponibles.

71

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

5.2.2. Fórmulas para insuficiencia renal en diálisis

Hasta la fecha sólo existe un producto co- mercializado en España para pacientes en diálisis. Se trata de una fórmula polimérica, concentrada (2 kcal/ml), líquida y saborizada, que aporta el 14% de las calorías en forma de proteínas (relación kcal no proteicas/g de nitrógeno de 154). El aporte de sodio, potasio y fósforo también está restringido. Son muy pocos los trabajos que evalúan la efi- cacia de las fórmulas específicas para insuficien- cia renal comparadas con las fórmulas estándar. La mayoría de ellos son estudios de poca calidad meto- dológica y que utilizan las fórmulas como suplemen- tos de la dieta normal. En una búsqueda sistemática de la literatura (Del Olmo et al., 2002) solamente se han encontrado dos estudios prospectivos y aleato- rizados utilizando las fórmulas enterales como nu- trición exclusiva, uno en prediálisis y el otro en pa- cientes dializados. El primero de ellos (Paridaens et al., 1995) compara la utilización de tres fórmulas iso- calóricas con distinta proporción de proteínas (16%, 10% y 7%) en 67 ancianos desnutridos con insufi- ciencia renal crónica. Con la fórmula que aporta un 10% de proteínas se consigue hacer un balance ni- trogenado positivo sin empeorar el aclaramien- to de creatinina. La fórmula que aporta el 16% de las calorías como proteínas empeora la función re- nal (aumentan las cifras de creatinina), mientras que la fórmula más hipoproteica (7% de las calorías) no consigue recuperar la desnutrición. En el segundo trabajo, Cockram et al. comparan una fórmula especialmente diseñada para pacien- tes en diálisis con una fórmula estándar, en 79 pa- cientes normonutridos con insuficiencia renal cró- nica sometidos a hemodiálisis. No se encuentran diferencias en parámetros nutricionales, tolerancia de las fórmulas, concentración de urea ni electró- litos. La única diferencia significativa es la disminu- ción de la fosforemia y del producto calcio-fósfo- ro en el grupo tratado con la dieta especial, si bien es importante resaltar que los tratamientos que- lantes fueron suspendidos al inicio del estudio. Se puede concluir que, al igual que en alimenta- ción natural, está indicado usar fórmulas con restric- ción proteica en el caso de los pacientes con insufi- ciencia renal prediálisis candidatos a recibir nutrición enteral, no sólo para intentar enlentecer la progre- sión de la enfermedad, si no para ajustar el aporte

72

de electrólitos y de fósforo. Sin embargo, no pare- ce tan claro el beneficio de la fórmula específica para pacientes en diálisis, aunque la necesidad de restrin- gir el aporte de potasio y fósforo puede justificar el uso de esta fórmula especial. Resulta imprescindible continuar realizando trabajos que comparen la efica- cia de las fórmulas específicas respecto a la estándar antes de recomendar su uso sistemático en la insu- ficiencia renal.

recomendar su uso sistemático en la insu- ficiencia renal. 6. Fórmulas específicas para la hepatopatía 6.1.

6. Fórmulas específicas para la hepatopatía

6.1. Generalidades

Según los estudios de prevalencia, más del 50%

de los pacientes con insuficiencia hepática presen- tan desnutrición más o menos grave dependiendo de la severidad del daño hepático. La desnutrición aparece como consecuencia de la suma de algunos de los siguientes factores:

a) Anorexia y disminución en la ingesta secun-

daria a alcoholismo, dolor abdominal, alteraciones en el gusto, o encefalopatía.

b) Náuseas y vómitos.

c) Malabsorción y esteatorrea.

d) Ascitis.

e) Hemorragia gastrointestinal secundaria a hi-

pertensión portal. f) Alteraciones en el metabolismo de los macro

y micronutrientes que resultan en intolerancia a los

hidratos de carbono y diabetes, dislipemia, déficit vi- tamínico-minerales y una serie de anomalías secun- darias a la alteración del metabolismo proteico, en- tre las que destacan la disminución de la síntesis hepática de proteínas y el desarrollo de encefalopa-

tía. Aunque todavía no está aclarada completamen- te, la patogenia de la encefalopatía hepática es mul-

tifactorial y, al menos en parte, está relacionada con alguna de las alteraciones en el metabolismo de las proteínas, como:

• Acumulación en el sistema nervioso central del

amonio derivado del catabolismo proteico y de otras

toxinas que no pueden ser depuradas por el hígado.

• Desequilibrio en el aminoacidograma plasmáti-

co con aumento de la concentración de aminoáci-

dos aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano)

y disminución de los aminoácidos de cadena rami-

ficada (valina, leucina e isoleucina). Este desequili- brio conduce al aumento de los niveles de seroto- nina, sintetizada a partir del triptófano, y de otros falsos neurotransmisores que se producen por el exceso de tirosina. • Disminución de la concentración de glutamato y aspartato en el sistema nervioso central. En esta probable implicación de las proteínas en la patogenia de la encefalopatía hepática se basa- ba la recomendación de restringir las proteínas de la dieta en los pacientes con insuficiencia hepáti- ca. Sin embargo, los estudios realizados con die- tas pobres en proteínas y suplementos de aminoá- cidos de cadena ramificada (por vía oral, enteral o parenteral) no han demostrado mejoría en la fun- cionalidad hepática ni en la encefalopatía estableci- da. Por el contrario, las dietas hipoproteicas se aso- cian con un mayor grado de desnutrición proteica. Además, no todos los pacientes con insuficiencia hepática desarrollan encefalopatía. De hecho, la mayoría de los pacientes toleran cantidades nor- males de proteínas o incluso cantidades más altas de lo habitual en situaciones de requerimientos es- peciales. Pero existe un grupo de pacientes con ci- rrosis en los que cantidades normales de proteínas sí inducen encefalopatía. Como se verá después, es en este grupo en el que estaría justificado sustituir parte de las proteínas convencionales de la dieta por aminoácidos de cadena ramificada, con el ob- jetivo de evitar la aparición de nuevos brotes de encefalopatía. Los objetivos del soporte nutricional en la he- patopatía son el mantenimiento de un adecuado estado nutricional, la mejoría de la función hepáti- ca y la prevención o mejora de la encefalopatía. Las recomendaciones generales para el manejo nutri- cional de estos pacientes comprenden:

1. Asegurar un aporte calórico suficiente y si-

milar al de la población normal, entre 30 y 35 kcal/ día. La mayoría de los trabajos realizados en pa- cientes cirróticos no han encontrado un aumento del gasto energético, sino una disminución en la in- gesta como factor destacado en la patogenia de la desnutrición.

2. Mantener un aporte suficiente de proteínas

para evitar la desnutrición proteica sin inducir en- cefalopatía. En pacientes estables y que toleran ade- cuadamente las proteínas suele ser necesario admi- nistrar entre 0,8 y 1,1 g/kg/día para mantener un correcto estado nutricional. En pacientes con ence-

D. del Olmo García | M.A. Koning

falopatía hepática crónica, o en aquellos en los que un aporte normal de proteínas induce encefalopatía, se hace necesario restringir el aporte proteico. Clásicamente, se recomienda que la restric- ción de las proteínas de la dieta se acompañe, pa- ra evitar la desnutrición, de suplementos de ami- noácidos de cadena ramificada. Sin embargo, esta recomendación está siendo revisada, ya que exis- ten controversias sobre la eficacia real de los aminoácidos de cadena ramificada en la encefalo- patía hepática. En un metaanálisis de la Cochrane Library de 2003 (Als Nielsen et al., 2003) se reco- gen los estudios prospectivos aleatorizados que comparan la administración de aminoácidos de cadena ramificada por cualquier vía (oral, enteral

o parenteral) frente a cualquier otro tratamien-

to. Los autores de este metaanálisis concluyen que, con los estudios publicados hasta la fecha,

no existen datos convincentes sobre el supuesto efecto beneficioso de los aminoácidos de cadena ramificada en los pacientes con encefalopatía he- pática. Por el momento, es necesario tener pre- caución a la hora de recomendar el uso sistemá- tico de este tipo de aminoácidos.

3. No es necesario reducir sistemáticamente el

aporte de grasa de la dieta, aunque si existe estea- torrea puede resultar útil reducir la grasa y admi-

nistrar triglicéridos de cadena media.

4. Corregir las deficiencias de vitaminas y mi-

nerales.

5. Restringir el sodio y los líquidos para evitar la

aparición de edemas y ascitis.

6.2. Características de las fórmulas específicas para insuficiencia hepática

Las fórmulas específicas para pacientes con he- patopatía pretenden ajustarse a las necesidades nutricionales de este tipo de pacientes. En la ac- tualidad existen comercializadas tres fórmulas nor- moproteicas (12-14,5% de las calorías en forma de

proteínas). Dos de ellas son poliméricas, y la terce-

ra es peptídica y contiene como fuente proteica hi-

drolizado de lactoalbúmina (Tabla 11). Una se presenta en líquido y es concentrada, mientras que las dos restantes son en polvo, ob- teniéndose una mayor o menor densidad energé- tica según la dilución. Pueden administrarse por

73

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

Tabla 11. FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA INSUFICIENCIA HEPÁTICA kcal no Hid. de Osmolaridad Proteínas Lípidos
Tabla 11.
FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA INSUFICIENCIA HEPÁTICA
kcal no
Hid. de
Osmolaridad
Proteínas
Lípidos
Preparado
kcal/ml
proteicas/
carbono
Presentación
(mOsm/l)
(% E)
(% E)
g N
(% E)
789
Hepatical ® (SHS)
1,3
(759 plátano-
148
14,5
69,2
16,3
Sobres 100 g
caramelo)
Hepatonutril ®
799
202
14
76
8
Sobres 97 g
(Clinical Nutrition)
Nutricomp
Hepa ® (Braun)
Botellas
1,3
371
178
12
48
40
500 ml
E: energía total de la dieta.

sonda o por vía oral, ya que existen variedades saborizadas. Comparando con las fórmulas estándar:

• Contienen aminoácidos de cadena ramificada

(aproximadamente 30-40%) que se añaden como aminoácidos libres.

• Contienen triglicéridos de cadena media en

distintas proporciones, entre un 35 y un 70% de la grasa total. Las fórmulas en polvo son, además, muy

pobres en grasa, un 8% y 16% respecto al valor ca- lórico total, aumentando la proporción de hidratos de carbono hasta más del 70% de las calorías.

• La dieta líquida es concentrada, con una densidad

calórica de 1,3 kcal/ml, y se recomienda que las dietas

en polvo sean diluidas en una cantidad determinada de agua para obtener una densidad de 1,3 kcal/ml.

• Restringen la cantidad de sodio.

Como se puede comprobar, la composición de estas fórmulas específicas se aparta de las nece- sidades de la mayoría de los pacientes con insu- ficiencia hepática y cirrosis. Revisando la literatu- ra publicada en nutrición enteral, hasta la fecha la mayoría de los estudios se vienen realizando utili- zando estas fórmulas como suplementos de la die- ta habitual, y comparan el hecho de si tomar o no suplementos influye en la recuperación de la ence- falopatía hepática y en el mantenimiento del esta- do nutricional. En nutrición enteral exclusiva, la eficacia de es- tas dietas específicas respecto a las fórmulas están- dar se ha analizado en un metaanálisis de 1996 (Fabbri et al.) que incluye todos los estudios pros-

74

pectivos publicados desde 1976 hasta 1992 que comparan la utilización de aminoácidos de cade- na ramificada frente a hidratos de carbono, caseína

o placebo en pacientes con encefalopatía hepáti-

ca crónica o recidivante. Las conclusiones de Fab- bri et al. son que el uso de aminoácidos de cade- na ramificada debe reservarse para los pacientes con cirrosis avanzada y encefalopatía hepática que no toleran cantidades normales de proteínas. Las

dietas específicas no mejoran la encefalopatía he- pática establecida, sino que permiten administrar una cantidad de proteínas suficiente sin provocar

la aparición de encefalopatía.

Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con insuficiencia hepática y cirrosis pueden manejar- se con fórmulas de nutrición enteral estándar. So- lamente en aquellos pacientes intolerantes, en los que se haya desencadenado la encefalopatía hepá- tica con dietas normales, es necesario utilizar este tipo de fórmulas específicas.

es necesario utilizar este tipo de fórmulas específicas. 7. Fórmulas específicas para la insuficiencia respiratoria

7. Fórmulas específicas para la insuficiencia respiratoria

7.1. Generalidades

Los parámetros respiratorios y la capacidad pa- ra el ejercicio están influidos por el estado nutri- cional. La desnutrición proteica, por ejemplo, induce

una atrofia muscular progresiva que afecta también

a la musculatura respiratoria y que conduce a una

mayor fatigabilidad y menor capacidad funcional. Es- tos cambios en la función respiratoria pueden con- vertirse en irreversibles si la desnutrición es impor- tante. Por otro lado, los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (bronquitis o enfisema) presen- tan, con mucha frecuencia, algún grado de desnutri- ción secundaria a un desequilibrio entre su ingesta

y su gasto energético.

La disnea, las desaturaciones al masticar y al tra-

gar, la supresión del apetito inducida por la hipoxia

D. del Olmo García | M.A. Koning

metabolismo generan más dióxido de carbono (CO 2 ), la administración de un porcentaje nor- mal de los mismos conduciría a un aumento en la producción de CO 2 y, por lo tanto, a un empeo- ramiento en la función respiratoria. Sin embargo, esta teoría se apoya en los estudios de Askanazi et al. de los años 80, en los que se administraban sobrecargas de glucosa por vía parenteral. Poste- riormente, se ha comprobado que no es la can- tidad de glucosa, sino las calorías totales, las que determinan el estrés metabólico, el aumento en la producción de CO 2 y la reducción del cociente

o

las reagudizaciones de la enfermedad de base

respiratorio. Por tanto, en estos pacientes hay que

y

sus tratamientos son algunos de los motivos por

ajustar estrictamente el aporte calórico a su gas-

los que los pacientes con insuficiencia respirato- ria crónica reducen su ingesta energética. La mayo- ría de los estudios, además, encuentran un aumen-

to energético. La restricción de hidratos de car- bono no parece necesaria. Por otro lado, la disminución en el porcentaje

to

del gasto energético de un 20 a un 30% sobre el

de hidratos de carbono se acompaña obligatoria-

esperado. Entre otros, los factores que pueden ex- plicar este aumento del gasto incluyen el mayor es- fuerzo ventilatorio, el estado de inflamación crónica

mente de un aumento en la proporción de grasa de la dieta. En los últimos años se está involucran- do a los lípidos en la patogenia de la respuesta in-

y

el aumento en los niveles de factor de necrosis tu-

flamatoria crónica y de la broncoconstricción. Un

moral. A consecuencia de la desnutrición, la función respiratoria empeora, la capacidad funcional se re- duce y son más frecuentes las reagudizaciones y los ingresos hospitalarios, que, a su vez, influyen negati- vamente en el estado nutricional.

exceso de ácidos grasos poliinsaturados de la se- rie n-6 conduce, a través de la activación del áci- do araquidónico por la lipo y la ciclooxigenasa, a la producción de leucotrienos (B 4 ) y prostaglandinas (serie 2) proinflamatorias, que estimulan la bron-

 

A

pesar de esta clara interacción entre el es-

coconstricción y la producción traqueal de moco.

tado nutricional y la función respiratoria, todavía no se ha podido demostrar, según un metaanáli-

Tres son los objetivos del tratamiento dietéti- co en los pacientes con insuficiencia respiratoria:

sis del año 2000 (Ferreira et al.), revisado en 2003 por el grupo de enfermedades respiratorias de

la Cochrane Library, que los parámetros respirato-

rios y la capacidad de ejercicio de los pacientes con bronquitis crónica mejoren con suplementos nutricionales administrados de forma ambulato- ria. En las reagudizaciones, sin embargo, es posi- ble que los suplementos nutricionales mejoren el

pronóstico de los pacientes con bronconeumopa-

tía crónica ingresados, pero hacen falta más traba-

jos que lo demuestren. Otro motivo de discusión respecto al trata- miento nutricional de los pacientes con insufi- ciencia respiratoria radica en la cantidad de calo- rías y la composición que deben tener las dietas. Se ha venido recomendando la reducción de la cantidad de hidratos de carbono, sustituyendo las calorías por una mayor cantidad de proteínas y grasa. Esta recomendación se basa en que, al ser los hidratos de carbono los nutrientes que en su

mantener o corregir el estado nutricional, mejorar la capacidad funcional y evitar una sobrecarga me- tabólica que induciría un mayor esfuerzo respirato- rio. Las recomendaciones son:

1. Ajustar las calorías al gasto energético, evi-

tando un aporte excesivo.

2. Mantener el equilibrio nutricional, es decir, el

reparto habitual de los macronutrientes. En algu-

nos casos será necesario aconsejar dietas hiper- proteicas.

3. En situaciones de disnea y para evitar la hipoxia

hay que dar alimentos de alta densidad calórica.

7.2. Características de las fórmulas específicas para insuficiencia respiratoria

En España existen dos fórmulas para insuficien- cia respiratoria (Tabla 12). Una de ellas se ha co-

75

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

Tabla 12. FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA kcal no Hids. de Osmolaridad Proteínas Lípidos
Tabla 12. FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
kcal no
Hids. de
Osmolaridad
Proteínas
Lípidos
Preparado
kcal/ml
proteicas/
carbono
Presentación
(mOsm/l)
(% E)
(% E)
g N
(% E)
Botella RTH
Oxepa ® (Abbott)
1,52
384
129
16,5
27,9
55,6
500
ml
Lata 250 ml
Pulmocare ®
1,50
383
128
16,7
28,2
55,1
y botella RTH
(Abbott)
500
ml
E: energía total de la dieta.

mercializado recientemente como indicada para el paciente con distrés respiratorio (insuficiencia respiratoria aguda). Anteriormente sólo se dis- ponía de una, que se utilizaba para pacientes con insuficiencia respiratoria tanto aguda como cró- nica. Ambas son fórmulas poliméricas normo- proteicas (16,5 y 16,7% del valor calórico total) y concentradas (densidad calórica de 1,5 kcal/ml). La fórmula más antigua se presenta en líquido y con sabor, mientras que la fórmula para distrés respiratorio es de sabor neutro, ya que se supo- ne será administrada al paciente crítico a través de sonda.

A pesar de la discusión científica que se ha apun-

tado anteriormente sobre la utilidad del cambio en

el porcentaje de macronutrientes, los dos produc- tos aportan el 55% de las calorías en forma de gra- sa y menos del 30% de las calorías como hidratos de carbono. En una búsqueda sistemática realizada por nues- tro grupo, se han localizado siete estudios prospec- tivos aleatorizados que comparan las fórmulas ri- cas en grasa con fórmulas de reparto estándar de macronutrientes en nutrición enteral total. Se tra- ta de estudios de muestra pequeña y realizados en poblaciones distintas con insuficiencia respiratoria de distintas causas:

Fibrosis quística: ninguno de los dos estu-

dios publicados (Gottrand et al., 1999; Kane et al., 1990), que abarcan 18 pacientes con fibrosis quís- tica, encuentra diferencias significativas en el con- sumo de oxígeno, en la presión parcial de CO 2 , en los parámetros nutricionales ni en la tolerancia di- gestiva usando fórmulas específicas en compara- ción con fórmulas estándar. Kane et al. sí encuen-

76

tran una disminución significativa en la producción de CO 2 y en el cociente respiratorio en los pacien- tes que recibían la dieta especial rica en grasa, pero esto no se traducía en una disminución de la pre- sión parcial de CO 2 ni en otras mejoras de los pa- rámetros respiratorios. • Reagudización de bronquitis crónica:

los resultados del único trabajo publicado, en pa- cientes con bronquitis crónica reagudizada sin ven- tilador, son similares a los descritos para la fibrosis quística, es decir, el uso de una fórmula rica en gra- sa disminuye la producción de CO 2 pero sin afec- tar otros índices de función respiratoria, incluida la presión parcial de CO 2 (Barale et al., 1990). • Insuficiencia respiratoria aguda con ventilación mecánica: de los cuatro estudios publicados solamente uno está realizado con la fór- mula específica para insuficiencia respiratoria agu- da. La utilización de esta fórmula especial en 98 pacientes críticos con síndrome de distrés respi- ratorio del adulto se acompañó de una menor es- tancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, menos días de respirador y mejores parámetros respira- torios. No existieron diferencias en cuanto a mor- talidad, complicaciones infecciosas ni fallo multior- gánico, pero los autores del estudio apuntan una tendencia a la mejoría de estas variables (Gadek et al., 1999). La principal diferencia de esta fórmula respecto a la fórmula específica clásica radica en la fuente de grasa. Ambas aportan grasa de origen ve- getal, pero la fórmula para insuficiencia respiratoria además está enriquecida en ácidos grasos n-3 pro- venientes de aceite de pescado. Como se ha co- mentado anteriormente, un cambio en la propor- ción n-6:n-3 conduciría a la reducción en la síntesis

de ácido araquidónico y sus derivados, y a un incre- mento en la síntesis de prostaglandinas de la serie 3 (antiinflamatorias) y leucotrienos de la serie 5 (va- sodilatadores y antiagregantes) a partir del ácido ei- cosapentaenoico. Los otros tres estudios en insuficiencia res- piratoria engloban 68 pacientes con respirador y comparan la fórmula clásica (similar a la usa- da en pacientes con fibrosis quística y reagudiza- ción) con fórmulas estándar. Los resultados son dispares. Holtermann et al. y Van den Berg et al. no encuentran diferencias en ninguno de los pa- rámetros respiratorios, tiempo de respirador ni facilidad de desintubación. Por el contrario, en el trabajo de Al-Saady et al., los pacientes tratados con la dieta especial permanecían menos días con ventilación mecánica y las maniobras de desintu- bación eran significativamente más sencillas que en los pacientes con dietas isocalóricas estándar. Sin embargo, en este trabajo tampoco se pudie- ron objetivar variaciones en los parámetros res- piratorios (presión parcial de CO 2 , capacidad to- tal ni volumen/minuto). En conclusión, y basándose en estos resultados, no puede recomendarse el uso sistemático de las fórmulas ricas en grasa para los pacientes con in- suficiencia respiratoria que requieran nutrición enteral total, ya que no ha quedado demostra- do que este tipo de fórmulas mejoren la funcio- nalidad del aparato respiratorio ni el pronóstico de estos pacientes. La disminución en el consumo de O 2 y en la producción de CO 2 que se objeti- va en algunos de los estudios comentados podría explicarse por la distinta velocidad de vaciamien- to gástrico al consumir cantidades isocalóricas de los dos tipos de dieta. Es decir, al ser el vacia- miento más lento con la dieta rica en grasa la ab- sorción de nutrientes y su utilización metabólica también son más lentas. Por lo tanto, las dietas ri- cas en grasa no disminuyen realmente la produc- ción de CO 2 ni el consumo de O 2 , sino que tienen una respuesta similar a la de la dieta con reparto estándar de nutrientes pero retrasada en el tiem- po. El diseño de los estudios que encuentran di- ferencias significativas en el consumo de O 2 y la producción de CO 2 (miden los parámetros res- piratorios unas horas después de haber ingerido las fórmulas) imposibilita el demostrar que, como se ha sugerido, la respuesta sea realmente similar pero más lenta.

D. del Olmo García | M.A. Koning

Con los datos disponibles hasta el momento, se deben recomendar fórmulas estándar para la ma- yoría de los pacientes, ajustándose estrictamente

a su gasto energético. Las fórmulas específicas ri-

cas en grasa pueden reservarse para los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica e hipercap- nia importante. En el caso de la fórmula para dis- trés respiratorio, y aunque los resultados parecen prometedores, hacen falta más trabajos y con ma- yor número de pacientes, ya que los mismos auto-

res reconocen que se trata de una muestra selec- cionada de pacientes con poca gravedad del distrés

y de la insuficiencia respiratoria.

gravedad del distrés y de la insuficiencia respiratoria. 8. Fórmulas específicas para hiperglucemia y diabetes

8. Fórmulas específicas para hiperglucemia y diabetes mellitus

8.1. Generalidades

Las recomendaciones nutricionales en la diabetes mellitus han sufrido grandes e importantes variacio- nes en las últimas décadas. De las dietas propuestas inicialmente, pobres en hidratos de carbono y ceto- génicas, se ha pasado a dietas equilibradas que no se diferencian prácticamente de las recomendadas pa- ra la población sana. Los principales objetivos del tratamiento nutricional se resumen en:

• Conseguir y mantener un control metabólico

óptimo que incluya no sólo las cifras de glucemia,

sino también el perfil lipídico y la presión arterial.

• Prevenir y tratar las posibles complicaciones

crónicas. Las sociedades científicas de diabetes proponen que la dieta incluya:

1. Suficiente cantidad de calorías para evitar el sobrepeso y la obesidad. En pacientes con resisten- cia periférica a la insulina se recomienda una die- ta hipocalórica, ya que las reducciones de peso, aun modestas, mejoran la sensibilidad a la insulina y la glucemia. 2. Reparto habitual de calorías (15%: proteí- nas; 30%: grasa; 55-60%: hidratos de carbono). En algunos casos (resistencia periférica a la insulina importante, hipertrigliceridemia o aumento del colesterol-VLDL), y siempre de manera individua- lizada y teniendo en cuenta el perfil metabólico y los objetivos del tratamiento, puede resultar bene-

77

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

Tabla 13. FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA DIABETES E HIPERGLUCEMIA Hidratos kcal no Osmolaridad Proteínas de Lípidos
Tabla 13. FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA DIABETES E HIPERGLUCEMIA
Hidratos
kcal no
Osmolaridad
Proteínas
de
Lípidos
Preparado
kcal/ml
proteicas/
Presentación
(mOsm/l)
(% E)
carbono
(% E)
g N
(% E)
Clinutren Diabetes ®
(Nestlé)
1
230
140
15
45
40
Copas 200 ml
Diasip ® (Nutricia)
1
340
131
16
35
49
Brik 200 ml
Dietgrif Diabético ®
(Grifols)
1
230
131
16
46
38
Botella 500 ml
Diaben ® (Fresenius
Kabi)
0,90
235
178
18
37
45
Botella 500 ml
Lata 250 ml
Glucerna ® (Abbott)
0,98
300
125
17
33,2
49,8
y botella RTH
500
ml
Glucerna SR ® (Abbott)
0,89
399
102
20,8
45,2
34
Brik 230 ml
Novasource Diabet ®
(Novartis)
1
340
148
16
51
33
Frascos 500 ml y
flexibag 500 ml
Novasource Diabet ®
plus (Novartis)
1,20
389
102
20
40
40
Frasco 500 ml
Nutrison Diabetes ®
(Nutricia)
1
295
122
17
45
38
Botellas 500 ml
Nutrison Low Energy
diabetes ® (Nutricia)
0,75
230
122
17
45
38
Pack 1.000 ml
Resource Diabet ®
(Novartis)
300 (vainilla)
Combibloc
1
64,6
28
47
25
325 (fresa)
200
ml
Sondalis Diabetes ®
(Nestlé)
DRIPAC-flex
1
230
140
15
45
40
1.000 ml
Sondalis Estándar
Diabetes ® (Nestlé)
1
180
140
15
45
40
Botella 500 ml
E: energía total de la dieta.

ficioso reducir la cantidad de hidratos de carbono

4.

Reducir la ingesta de colesterol a menos de

de la dieta y aumentar la de grasa monoinsaturada.

300 mg/día (en algunos casos a menos de 200 mg/

Según algunos autores, la suma de los porcentajes

día).

de hidratos de carbono y de ácidos grasos mono-

5.

Aportar fibra en cantidad similar a la reco-

insaturados debe encontrarse entre el 60 y el 70%

mendada en población sana.

de las calorías de la dieta. Sin embargo, el aumen- to de la grasa puede facilitar la ganancia ponderal, precisamente en este tipo de pacientes que suelen presentar obesidad. 3. Limitar la grasa saturada a menos del 10% de

8.2. Características de las fórmulas específicas para hiperglucemia y diabetes mellitus

las calorías. En algunos casos (por ejemplo, cuando las cifras de colesterol-LDL superen 100 mg/dl), es necesario reducir la grasa saturada al 7% del valor calórico total.

Existen dos tipos de preparados para pacien- tes con hiperglucemia de estrés y diabetes melli- tus (Tabla 13):

78

8.2.1. Fórmulas con reparto estándar de nutrientes

Su principal diferencia respecto al resto de las fórmulas poliméricas estriba en la fuente de hidra- tos de carbono, constituida por almidón de maíz, fructosa, y en uno de los preparados dextrinomal- tosa modificada que teóricamente posee un me- nor índice glucémico. Sin embargo, estudios en ali- mentación natural no han podido demostrar que, a igual cantidad, existan diferencias en las glucemias basal o preprandial con distintas fuentes de hidra- tos de carbono. Por otro lado, y siguiendo con re- sultados de estudios en alimentación natural, no se ha podido comprobar que la disminución de las glu- cemias postprandiales observada en los pacientes tratados con dietas en las que predominan los hi- dratos de carbono de menores índices glucémicos se asocie, a largo plazo, a beneficios reales en el control metabólico ni en el perfil lipídico. Respecto al resto de la composición (repar- to de nutrientes y fuentes de proteínas y grasa) no existe prácticamente diferencia alguna respec- to a las fórmulas estándar poliméricas normopro- teicas isocalóricas con fibra. Existen comercializa- dos, hasta el momento, seis preparados de este tipo. En nuestra revisión de la literatura no hemos podido encontrar ningún trabajo que los compa- re con fórmulas estándar con fibra de composi- ción similar.

8.2.2. Fórmulas ricas en grasa

Aportan entre el 50% y el 40% de las calorías como grasa. Se trata de dos fórmulas poliméricas normoproteicas y una hiperproteica (20% de las calorías), con fibra, en las que la proporción de hi- dratos de carbono es igual (40%) o menor (33%) que la proporción de grasa. En un sentido estric- to, estas son las fórmulas que se deberían conside- rar específicas para diabetes e hiperglucemia y no el grupo anterior, ya que la fuente de hidratos de carbono no se considera un criterio clasificatorio y, excepto por este cambio, las fórmulas del apar- tado anterior son similares a las estándar poliméri- cas normoproteicas con fibra. La utilidad de las fórmulas ricas en grasa en nu- trición enteral total ha sido evaluada en cinco es- tudios prospectivos y aleatorizados: tres en pa-

D. del Olmo García | M.A. Koning

cientes con diabetes mellitus tipo 2 (Craig et al., 1998; Abbruzzese et al., 1993; Garg et al., 1992)

y dos en pacientes con hiperglucemia de estrés

(Celaya et al., 1992; Graham et al., 1989). En el ca- so de los pacientes con diabetes tipo 2, la dieta especial no demostró, en ninguno de los trabajos, menores glucemias basales ni un mejor control

metabólico, expresado por las cifras de fructosa- mina y de hemoglobina glicosilada. Las excursio- nes de la glucemia, las glucemias postprandiales y las necesidades de insulina eran menores con la fórmula rica en grasa. Estos resultados son simila- res a los obtenidos en los trabajos en los que se compara la respuesta inmediata (1-4 horas) des- pués de haber ingerido cantidades isocalóricas de una fórmula especial rica en grasa frente a una es- tándar: la glucemia y la insulinemia postprandia- les son menores, pero esto no significa necesaria- mente una mejoría en el control de la diabetes ni en el pronóstico a largo plazo de estos pacientes. De hecho, y aunque es necesario realizar nuevos estudios, ninguno de los llevados a cabo en nutri- ción enteral total ni en alimentación natural ha demostrado beneficio de las dietas ricas en gra- sa a largo plazo. Los resultados de la utilización de fórmulas ri- cas en grasa en pacientes con hiperglucemia de es-

trés también muestran una disminución significati- va en los niveles de glucosa y en las necesidades de insulina, que, según algunos autores, facilitan el manejo de la hiperglucemia del paciente crítico. Sin embargo, en ninguno de los dos estudios pros- pectivos comentados se pudo objetivar una mejo- ría de parámetros nutricionales, tolerancia, ni evo- lución clínica. En conclusión, la mayoría de los pacientes dia- béticos, sobre todo si van a requerir nutrición enteral de forma crónica, deben tratarse con die- tas con reparto estándar de macronutrientes, ajustando la medicación según los controles glu- cémicos y la hemoglobina glicosilada. Siguiendo las recomendaciones de las sociedades científi- cas de diabetes puede ser necesario utilizar die- tas ricas en grasa en pacientes con resistencia periférica a la insulina o hipertrigliceridemia im- portantes, siempre de una forma individualizada

y vigilando estrechamente el peso y el perfil li-

pídico. En la hiperglucemia secundaria a estrés,

y en espera de nuevas publicaciones, no parece

justificado utilizar las fórmulas específicas ricas

79

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

en grasa de forma sistemática. Es posible que es- tas fórmulas puedan resultar útiles para pacien- tes críticos con resistencia periférica a la insulina marcada en los que realmente es complicado el manejo de la hiperglucemia.

que realmente es complicado el manejo de la hiperglucemia. 9. Fórmulas específicas para pacientes críticos 9.1.

9. Fórmulas específicas para pacientes críticos

9.1. Generalidades

Situaciones como la sepsis, la cirugía mayor o el trauma inducen una serie de cambios metabólicos que conducen a hipermetabolismo y desnutrición. Algunos de estos cambios que se producen en res-

puesta al estrés y en los que se basan las recomen- daciones para el manejo nutricional son:

• Aumento de las necesidades energéticas. La

mayoría de los traumatizados o los pacientes sép-

ticos requieren de 1,3 a 1,5 veces su gasto ener-

gético basal, pero en algunas situaciones se reco- mienda multiplicar por un factor de estrés de 2 (grandes quemados, por ejemplo).

• Catabolismo proteico, que se traduce en un

balance nitrogenado negativo y un cambio en el aminoacidograma plasmático caracterizado por la disminución de los aminoácidos de cadena ramifi- cada y el aumento de los aromáticos.

• Estimulación de la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos liberados por la destrucción muscular.

• Movilización de los depósitos grasos.

• Resistencia periférica a la insulina, aumento de

los niveles de glucagón, glucocorticoides, catecola- minas y hormona de crecimiento. Los objetivos del tratamiento nutricional son, además de corregir o mantener el estado nutricio- nal, revertir las alteraciones metabólicas e inmuno- lógicas secundarias al estrés, y mejorar el pronós- tico del paciente crítico. Para ello, y basándose la mayoría de las veces en observaciones de experi- mentación animal, se empezaron a utilizar hace dos décadas, y tanto en nutrición enteral como en nu- trición parenteral, unos nutrientes especiales, co- nocidos como “inmunonutrientes” o “farmaconu- trientes”, que teóricamente mejoran la respuesta al estrés. Sin embargo, y a pesar de que su utilización se asocia con mejorías en ciertos índices nutriciona- les y metabólicos, todavía no se ha podido demos-

80

trar un efecto favorable en variables clínicas ni en el pronóstico de los pacientes críticos. Los inmunonu-

trientes comprenden los aminoácidos de cadena ra- mificada, la glutamina, la arginina, los triglicéridos de cadena media, los ácidos grasos n-3 y los nucleóti- dos. Sus funciones, de una forma resumida, son:

Aminoácidos de cadena ramificada:

regulan el metabolismo proteico muscular y son sustratos energéticos para la gluconeogénesis. Ade- más, los aminoácidos de cadena ramificada son pre- cursores de glutamina y de alanina. La administración de aminoácidos de cadena ra- mificada por vía parenteral se ha asociado a una mejoría en el balance nitrogenado, estimulando la síntesis hepática de proteínas y disminuyendo el ca- tabolismo muscular. Sus efectos inmunomodulado- res incluyen el aumento en el número de linfocitos

y la desaparición de la anergia cutánea en las prue-

bas de sensibilidad retardada. Sin embargo, estos hallazgos no se acompañan de un beneficio clíni- co real respecto al pronóstico de la enfermedad ni respecto a su mortalidad. • Glutamina: es el aminoácido más abundan- te, tanto libre en el plasma como en los tejidos. Se comporta como condicionalmente esencial en el paciente crítico. Es el nutriente preferido de las cé- lulas de intercambio rápido, entre las que se en- cuentran las células del sistema inmune, las endo- teliales y los enterocitos. La glutamina inhibe el catabolismo proteico, regula el recambio proteico muscular y estimula la síntesis de proteínas y glucó- geno. Además, es precursor de purinas, pirimidinas, aminoácidos glucogenéticos, y algunos neurotrans- misores. Por último, interviene en el transporte de nitrógeno entre tejidos, en la amoniogénesis renal

y en la regulación del equilibrio ácido-base. La administración de glutamina en experimen- tación animal ofrecía unos resultados prometedo- res que, sin embargo, no se han reproducido en los estudios realizados en humanos. Es posible que la adición de glutamina a las fórmulas de nutrición en- teral mejore ciertos índices metabólicos y nutricio- nales en el paciente politraumatizado, pero todavía no se ha demostrado que exista un verdadero be- neficio desde el punto de vista clínico. Además de utilizarse en el paciente crítico, la glutamina parecía ser beneficiosa para el tratamiento nutricional de la enfermedad de Crohn y del intestino corto. Los resultados de los trabajos realizados hasta el mo- mento no han podido demostrar en ninguno de los

dos casos un efecto superior al de las fórmulas es- tándar que no se suplementan con glutamina. En el paciente sometido a trasplante de médula ósea la adición de glutamina por vía parenteral parece re-

ducir las infecciones y la estancia hospitalaria (ver Capítulo 1.15).

Arginina: también se comporta como con-

dicionalmente esencial en el paciente crítico y, pa- ra algunos autores, la disminución de sus niveles en el paciente gravemente enfermo puede servir co- mo indicador pronóstico. Es precursor del óxido nítrico (vasodilatador y citotóxico) e interviene en el transporte, almacenamiento y excreción de ni- trógeno. La arginina y su metabolito, la ornitina, es- timulan la síntesis proteica y de poliaminas. Ade- más, estimula la secreción de algunas hormonas como insulina, glucagón, catecolaminas y hormona de crecimiento. La arginina es necesaria para la res- puesta inmune, promoviendo la proliferación linfo-

citaria y la activación de los linfocitos T citotóxicos

y de los macrófagos (ver Capítulo 1.15). La administración de arginina a animales de ex- perimentación favorece la cicatrización de las he- ridas y tiene un efecto inmunoestimulador. Sin em- bargo, en humanos, y al igual que ocurre con la glutamina, sus efectos no parecen tan prometedo- res. Aunque en la mayoría de los estudios realiza- dos con fórmulas enriquecidas en arginina (frente

a caseína) se objetiva un mejor balance nitrogena-

do y, en los estudios realizados en nutrición enteral

perioperatoria, una tendencia a menos complica- ciones posquirúrgicas, en ningún caso se ha podido demostrar una reducción en la mortalidad. Ade-

más, para algunos autores, el efecto inmunoestimu- lante de la arginina puede resultar más perjudicial que beneficioso en alguna de las fases de la res- puesta frente a la sepsis.

Triglicéridos de cadena media: contie-

nen ácidos grasos de 6 a 12 átomos de carbono. En las fórmulas de nutrición enteral se utilizan como fuentes de triglicéridos de cadena media el aceite de coco y el de semilla de palma. Para su absorción

no necesitan sales biliares ni enzimas pancreáticos,

y una vez absorbidos pasan directamente a la circu-

lación portal. Su utilización como fuente de energía

es también más rápida y sencilla, ya que atraviesan la membrana de la mitocondria de una forma par- cialmente independiente de la carnitina. Sin embargo, también tienen desventajas: no aportan ácidos grasos esenciales, aumentan la os-

D. del Olmo García | M.A. Koning

molalidad en mayor medida que los triglicéridos de cadena larga porque se disuelven parcialmente,

y pueden ocasionar distensión abdominal, náuseas,

vómitos y diarrea. Además, son metabolizados por el hígado a cuerpos cetónicos, y en determinadas situaciones que predispongan a la cetosis pueden aumentar la acidosis metabólica.

Ácidos grasos poliinsaturados n-3: el

ácido α-linolénico (18:3 n-3), a través de reaccio- nes de elongación y desaturación, da lugar a los

ácidos eicosapentaenoico (20:5 n-3) y docosa- hexaenoico (22:6 n-3) que son los precursores

de los eicosanoides antiinflamatorios (prostaglan- dinas de la serie 3, tromboxano A 3 y leucotrieno B 5 ). Las mismas reacciones de elongación y desa- turación conducen a la síntesis de ácido araquidó- nico a partir de los ácidos grasos n-6 (linoleico, 18:

2 n-6). El beneficio teórico de la utilización de fór- mulas enterales que contienen n-3 se basa en que, al reducir el aporte de ácidos grasos n-6, disminu- ye la producción de eicosanoides proinflamatorios derivados del ácido araquidónico, ya que los áci- dos grasos n-3 compiten con el ácido araquidóni- co por la ciclo y la lipooxigenasa. La relación n-3/ n-6 más beneficiosa está por determinar y quizá varíe en las distintas situaciones patológicas e in- cluso en distintas fases de la misma enfermedad, como se ha propuesto en el caso de la sepsis ini- cial y la sepsis tardía. Además, y debido a que los procesos de desaturación y elongación son lentos, en algunas fórmulas se administran los ácidos gra- sos n-3 como eicosapentaenoico y docosahexae- noico directamente. En modelos experimentales de trauma y sep- sis, la administración enteral de fórmulas con áci- dos grasos n-3 disminuye el catabolismo proteico,

y mejora el balance nitrogenado y la función inmu-

ne. En humanos, las fórmulas enriquecidas exclusi-

vamente en n-3 han sido estudiadas en unos po- cos trabajos con diseños y poblaciones distintas.

Sus resultados son contradictorios, pero es posi- ble que, según algunos autores, los n-3 modulen en cierta medida la respuesta inmunológica y reduz- can las complicaciones infecciosas.

Nucleótidos: son imprescindibles para la

síntesis de los ácidos nucleicos (DNA y RNA)

y son precursores de cofactores enzimáticos de

múltiples procesos metabólicos. Además, pare- cen tener un efecto inmunoestimulador (ver Capí- tulo 1.15).

81

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

Tabla 14. FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA SITUACIONES DE ESTRÉS kcal no Hid. de Osmolaridad Proteínas Lípidos
Tabla 14. FÓRMULAS ESPECÍFICAS PARA SITUACIONES DE ESTRÉS
kcal no
Hid. de
Osmolaridad
Proteínas
Lípidos
Preparado
kcal/ml
proteicas/
carbono
Presentación
(mOsm/l)
(% E)
(% E)
g N
(% E)
Impact Enteral ®
(Novartis)
1
298
71
22
53
25
Frascos 500 ml
Impact Oral ®
(Novartis)
477 (café)
1
71
22
53
25
Sobres 74 g
519 (frutas)
Inmunonutril ®
336
90
20
60
20
Sobres 98 g
(Clinical nutrition)
Botella RTH
Perative ® (Abbott)
1,30
308
89
20,5
54,1
25,4
1.000 ml
Stressnutril ®
1
630
133
17
52
31
Sobres 91 g
(Clinical Nutrition)
E: energía total de la dieta.

En animales, la administración de nucleótidos se asocia con recuperación de la atrofia intestinal in- ducida por la desnutrición y la nutrición parenteral, facilita la regeneración hepática en ratas con cirro- sis o sometidas a hepatectomía, y estimula la res- puesta inmune, incluyendo la función citotóxica de las células natural killer. Estos efectos, sin embargo, no se han podido demostrar en los pocos estudios realizados en humanos.

9.2. Características de las fórmulas específicas para situaciones de estrés

Actualmente existen en el Vademécum español de nutrición enteral cinco fórmulas específicas pa- ra el paciente crítico cuya composición, cualitati- va y cuantitativamente, pretende ajustarse a las ne- cesidades de estos pacientes (Tabla 14). Cuatro de los productos se presentan en polvo con distin- tos sabores, y tres en líquido de sabor neutro. Pa- ra cubrir las elevadas necesidades de proteínas e intentar conseguir un balance nitrogenado positi- vo, todas las fórmulas son hiperproteicas, entre el 20 y el 24% de las calorías, con relaciones kcal no proteicas/g de nitrógeno inferiores a 90. Exceptuando una que aporta las proteínas como péptidos a partir de hidrolizado de lactoalbúmi- na, todas son fórmulas poliméricas, aunque añaden

82

cantidades variables de aminoácidos libres, arginina y/o glutamina. En los pacientes críticos las fórmulas poliméricas se toleran mejor que las oligomono- méricas y, según un metaanálisis de 1993 (Heyland et al., 1993), incluso reducen las complicaciones in- fecciosas y la mortalidad con respecto a las fórmu- las monoméricas. Los hidratos de carbono representan entre el 46 y el 60% del valor calórico total. La fuente es la dex- trinomaltosa en todos los productos, aunque algu- nos también aportan almidón de maíz y disacáridos libres. Dos de las fórmulas contienen fibra. La fuen- te de una de ellas es exclusivamente hidrolizado de goma guar (fibra soluble al 100%) mientras que la otra utiliza una mezcla de fibras de diferentes oríge- nes con una proporción soluble:insoluble de 47:53. La grasa se aporta como mezcla de triglicéridos de cadena larga y media en distintas proporcio- nes (desde el 18% al 70% de la grasa total). En dos de las fórmulas se añade aceite de pescado como fuente de ácidos grasos n-3, y en el otro producto se incorporan directamente ácidos eicosapentae- noico y docosahexaenoico. El número de trabajos que comparan las fórmulas específicas para el paciente crítico frente a fórmulas hiperproteicas estándar es muy superior al de las si- tuaciones previas. Aunque anteriormente se han re- visado uno a uno los nutrientes especiales, las fór- mulas específicas para situaciones de estrés mezclan varios de estos inmunonutrientes. Se han llevado a

cabo más de 40 estudios prospectivos y aleatori- zados utilizando fórmulas especiales que contienen

cantidades variables de arginina, ácidos grasos n-3, nucleótidos y/o glutamina. Sus resultados se han ana- lizado en, al menos, siete metaanálisis (Montejo et al., 2003; Heyland et al., 2001; Heys et al., 1999; Beale et al., 1999; Smith et al., 1998; Heyland et al., 1998

y 1994), cuyas conclusiones han sido contradicto-

rias a lo largo del tiempo. Heyland et al., en sus dos publicaciones de 1994 y 1998, recomiendan el uso

de fórmulas hiperproteicas en lugar de especiales

ya que en ninguno de los estudios publicados hasta

ese momento la inmunonutrición demostraba dis- minuir la mortalidad. Más tarde, Smith et al., Heys et al. y Beale et al., aun reconociendo que las fór- mulas específicas no disminuyen la mortalidad, re- comiendan su utilización porque el porcentaje de complicaciones infecciosas, la estancia en Unida- des de Cuidados Intensivos, y secundariamente el coste disminuyen. Sin embargo, Heyland et al. en el año 2001, haciendo subgrupos de población y de ti- pos de fórmulas, publican unos resultados diferen- tes. Aunque globalmente, considerando todos los pacientes críticos, el riesgo relativo de las compli- caciones infecciosas es menor usando fórmulas es- peciales, esta reducción se objetiva exclusivamente en los pacientes posquirúrgicos, mientras que en el resto de los pacientes críticos el riesgo relativo pa-

D. del Olmo García | M.A. Koning

ra las complicaciones infecciosas es prácticamente igual a 1. En ninguno de los grupos de pacientes es- tudiados disminuye la mortalidad. Por grupos de fór- mulas, son las que tienen un alto contenido en argi- nina las que no modifican mortalidad, mientras que las fórmulas con menos arginina parece que incluso podrían aumentarla. En conclusión, parece prudente no recomen- dar la utilización de forma sistemática de las fór- mulas específicas, aunque hay que tener en cuenta que parecen disminuir las complicaciones infec- ciosas y la estancia en Unidades de Cuidados In- tensivos de los pacientes críticos posquirúrgicos, si bien no afectan a su mortalidad. Es lógico pen- sar que, aunque el hipermetabolismo que se ob- jetiva como respuesta al estrés parece similar, las necesidades de los pacientes críticos son muy di- ferentes dependiendo de la causa de la enferme- dad. Así, los requerimientos del paciente séptico no son los mismos que los del paciente politrau- matizado o el recién operado, y, por el momento, se están utilizando las mismas fórmulas para to- dos ellos. Es necesario realizar nuevos trabajos en distintos grupos de pacientes críticos que de- muestren claramente que la inmunonutrición no es perjudicial, y que intenten esclarecer en qué pacientes y qué inmunonutrientes son realmen- te beneficiosos.

83

Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

Capítulo 4.3. Productos dietéticos para usos 10. Resumen  El término “productos dietéticos para usos nu-

10. Resumen

El término “productos dietéticos para usos nu- tricionales específicos” engloba las fórmulas de

nutrición enteral, los suplementos nutricionales

y los módulos de nutrición enteral. En los últi- mos años se ha producido un desarrollo espec-

tacular de la nutrición enteral que ha permitido

la aparición en el mercado español de un gran

número de productos enterales: 135 fórmulas completas y 21 suplementos nutricionales. En este Capítulo se estudia la clasificación, indica- ciones y usos clínicos de las fórmulas completas de nutrición enteral.

En la literatura pueden encontrarse varias pro- puestas de clasificaciones, pero la más útil es la

que utiliza la calidad y cantidad de las proteínas de

la dieta como criterios principal y secundario. Así,

una fórmula en cuya composición las proteínas se aporten en su forma macromolecular (pro- teínas complejas o péptidos grandes) se clasifica como fórmula polimérica. Por el contrario, si la fuente de proteínas está constituida por péptidos pequeños o por aminoácidos, la fórmula se clasi- fica en el grupo de fórmulas oligomonoméricas, peptídicas o elementales. La cantidad de proteínas se considera el criterio clasificatorio secundario. Una fórmula es normoproteica si contiene menos

del 18% de las calorías en forma de proteínas, e hiperproteica si esa proporción es superior al 18%. Se considera que esta forma de clasificar las fórmulas enterales es la más útil desde un punto de vista clínico porque permite agruparlas según sus indicaciones clínicas:

• Las fórmulas poliméricas están indicadas en prác- ticamente cualquier situación, reservando las fór- mulas oligomonoméricas para los pacientes que no toleran las poliméricas o tienen gravemente comprometida la función gastrointestinal (enteri- tis actínica, síndrome de intestino corto, etc.).

• Las fórmulas normoproteicas cubren las necesi- dades habituales de la mayoría de los pacientes. En situaciones de estrés metabólico o en casos en los que predomina la desnutrición proteica han de utilizarse fórmulas hiperproteicas.

Existen, además de estos criterios fundamenta- les, otros denominados accesorios, que permiten establecer subgrupos dentro de los grupos prin- cipales.Tal es el caso de la densidad energética y de la presencia o no de fibra en la fórmula.

84

En los últimos 15 a 20 años han ido apareciendo en el mercado unas fórmulas cuya composición se aparta de la habitual y que pretenden ajustarse a las necesidades especiales de determinadas pato- logías. Actualmente se dispone de fórmulas para insuficiencia renal, hepatopatía, insuficiencia res- piratoria, diabetes, hiperglucemia, pacientes crí- ticos, obesidad, úlceras por presión y pacientes con cáncer. Estas fórmulas, que podrían realmen- te incluirse en la clasificación como poliméricas u oligomonoméricas, se clasifican aparte bajo el epígrafe de fórmulas específicas. Al utilizarlas se persigue un doble objetivo: mantener el estado nutricional e influir en la evolución clínica y en el pronóstico de la enfermedad para la que fue- ron diseñadas. Sin embargo, no existe suficiente evidencia científica para recomendar el uso sistemático de estas fórmulas en la mayoría de los pacientes. Sólo en la insuficiencia renal pre- diálisis, el postoperatorio y en los pacientes con encefalopatía hepática intolerantes a cantidades normales de proteínas estaría indicada la selec- ción de fórmulas específicas. En el resto de las situaciones habrá que esperar a la publicación de nuevos estudios que demuestren que las fórmu- las específicas son superiores a las estándar.

a la publicación de nuevos estudios que demuestren que las fórmu- las específicas son superiores a
11. Bibliografía Als Nielsen B, Koretz RL, Kjaergard LL, Gluud C. Branched- chain amino acids

11. Bibliografía

Als Nielsen B, Koretz RL, Kjaergard LL, Gluud C. Branched- chain amino acids for hepatic encephalopathy (Cochrane Review). En: The Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software, 2003. Revisión sistemática de la literatura sobre el uso de los ami- noácidos de cadena ramificada en nutrición artificial. Recoge todos los estudios aleatorizados publicados desde 1980 a 2002 que comparan la utilización de aminoácidos de cadena ramificada con cualquier otro tratamiento, incluyendo fórmu- las isocalóricas e isonitrogenadas. La búsqueda se realiza en MEDLINE y en EMBASE y se seleccionan 11 estudios que cumplen los criterios de inclusión. Las conclusiones funda- mentales son que no existe evidencia que apoye que el uso de aminoácidos de cadena ramificada mejore le encefalopa- tía hepática establecida ni la supervivencia de los pacientes con hepatopatía.

American Diabetes Association. Nutrition Principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): 536-46. Recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes sobre los requerimientos y tratamiento nutricional de las personas con diabetes. Estas recomendaciones, que se revisan de forma anual y se publican en la revista Diabetes Care, se extienden a todas las áreas de la diabetes mellitus, desde la

dieta, el tratamiento farmacológico, las complicaciones agudas

y crónicas, etc.

Del Olmo D, Koning MA, De Juana P, Vázquez C. Nutrición enteral. En: Vázquez Martínez C, Santos-Ruiz Díaz MA.

Vademécum de Nutrición Artificial (eds.). Grafinat. Madrid,

2004.

Vademécum de los productos de nutrición enteral comercia- lizados en España y agrupados según la clasificación que se recomienda en el presente Capítulo: calidad y cantidad de las proteínas (criterios principal y secundario), densidad calórica y presencia de fibra (criterios accesorios).

Del Olmo D, Koning MA, López T, Alcázar V, Martínez de Icaya P, Vázquez C. Utilización de las fórmulas de nutrición enteral. Recomendaciones basadas en la evidencia. Endocrinol Nutr 2002; 49 (Suppl 2): 9-14. Revisión sistemática de la literatura sobre la eficacia de las fórmulas específicas de nutrición enteral. La búsqueda biblio- gráfica se realiza en MEDLINE y en el Registro de Estudios Prospectivos Aleatorizados de la Biblioteca Cochrane, selec- cionándose los metaanálisis y estudios aleatorizados (publica- dos entre enero de 1988 y enero de 2002) que comparan

fórmulas estándar versus fórmulas específicas en NE total en las siguientes patologías: insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes mellitus, insuficiencia respiratoria y estrés. La conclusión fundamental es que no se puede recomendar el uso sistemático de fórmulas específicas salvo en la insufi- ciencia renal crónica en prediálisis (restricción proteica) y en

la encefalopatía hepática intolerante a proteínas (aminoácidos

de cadena ramificada).

D. del Olmo García | M.A. Koning

Fouque D, Wang P, Laville M, Boissel JP. Low protein diets delay end-stage renal disease in non diabetic adults with chronic re- nal failure (Cochrane Review). En:The Cochrane Library. Issue

1. Oxford: Update Software, 2000. Revisión sistemática de la literatura sobre la influencia de las dietas con restricción proteica en el inicio de la diálisis. Recoge los estudios aleatorizados que comparan el uso de dietas con distintas cantidades de proteínas en pacientes con insuficiencia renal moderada y severa (se excluyen los pacientes con dia- betes, para los cuales la Cochrane Library está realizando una nueva revisión sistemática). La búsqueda se realiza en MEDLINE

y EMBASE desde 1966 a 2002, y se seleccionan 7 estudios que

incluyen 1.494 pacientes. Se puede concluir que la restricción

proteica, mantenida al menos durante 1 año, ralentiza la en- trada en diálisis. No se puede establecer el grado óptimo de restricción.

Heyland DK, Novak F, Drover J, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? JAMA 2001; 286 (8): 944-53. Revisión sistemática de la literatura sobre el efecto de la inmu- nonutrición. La búsqueda incluye todos los estudios prospecti- vos y aleatorizados desde 1990 a 2000 y se realiza en MEDLINE, EMBASE, Biosis, CINAHL y en el Registro de Estudios Prospecti-

vos Aleatorizados de la Cochrane Library. Se seleccionan 22 estu- dios que incluyen un total de 2.419 pacientes y que comparan el uso de fórmulas con inmunonutrientes versus fórmulas estándar en pacientes críticos y posquirúrgicos. Las conclusiones son que

la inmunonutrición reduce las complicaciones infecciosas de los

pacientes quirúrgicos, pero no se asocia con una reducción de

la mortalidad. Además, el efecto de las fórmulas con inmunonu-

trientes varía dependiendo de la población, del tipo de fórmula (cantidad de arginina) y de la calidad metodológica del estudio analizado. Por este motivo, Heyland et al. no recomiendan el uso de las fórmulas específicas hasta que no se hayan definido la población y los tipos de inmunonutrientes adecuados.

Talbot JM. Guidelines for the scientific review of enteral food products for special medical purposes. JPEN 1991; 15 (3):

99S-174S.

Guías de práctica clínica sobre el uso de las fórmulas específicas de nutrición enteral para la insuficiencia renal, la encefalopatía hepática, la insuficiencia respiratoria, y el paciente crítico. Para cada una de las patologías se realiza, previamente a las reco- mendaciones de utilización, una revisión no sistemática de la literatura publicada.

realiza, previamente a las reco- mendaciones de utilización, una revisión no sistemática de la literatura publicada.

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Capítulo 4.3.

Productos dietéticos para usos

Capítulo 4.3. Productos dietéticos para usos 12. Enlaces web  www.accp.com/p4b8samplemod2.pdf 

12. Enlaces web

4.3. Productos dietéticos para usos 12. Enlaces web  www.accp.com/p4b8samplemod2.pdf 

www.accp.com/p4b8samplemod2.pdf

www.rxkinetics.com/tpntutorial/1_1.html

www.chospab.es/DIRMEDICA/PROTOCOLOS/nutricion/apoyonutricional/nutricionenteral.htm

www.uninet.edu/tratado/c050804.html

www.seenweb.org

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