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T.M.

Gian Carlo Giusto


2013

Esta constituido por aproximadamente 1,2 millones de

fibras nerviosas provenientes de los axones de las


clulas ganglionares

Se divide en 4 porciones

1) Intrabulbar:
Disco ptico Mide 1,5mm de diametro
Fibras atraviesan la esclera a travs de la lamina cribosa y salen del ojo

2) Orbitaria
Su trayecto continua en forma de S italica, siendo rodeado por el anillo de Zinn

3) Intracanalicular
Entra a la cavidad craneana a travs del foramen (agujero) ptico

4) Intracraneal
Es la porcin donde se juntan los N.O. provenientes de cada ojo y forman el

Quiasma

Forma ovalada, ligeramente ms alta que ancha.

En condiciones normales se encuentra bien delimitada

de la retina adyacente
En su interior encontramos el anillo neurorretinal que
corresponda a los axones y glas
En el centro es posible ver la excavacin papilar donde
las fibras nerviosas estn ausentes

Son causa frecuente de perdida visual

Se debe considerar una Neuropata ptica en casos

que:
Exista una perdida visual asociada a un disco ptico

hinchado, plido o anmalo.


La apariencia del D.O. es normal, pero existe una
alteracin visual (baja AV, visin de colores alterada,
defectos al C.V.) combinados con un DPAR.

Inflamacin del disco ptico

Puede ser:
Unilateral, puede ser causada por:
Neuritis ptica
Neuropata ptica isqumica
Tumor orbitario
Otros papiloflebitis, Oclusin de vena central de la retina.
Bilateral, causas probables:
Papiledema
Hipertensin maligna
Papilopata diabtica muy raro, paciente diabtico presenta una
borrosidad de los bordes papilares, con mnima alteracin visual
Otras

Edema de papila causado por un aumento de la presin

intracraneal (HIC)
Produce:

Hiperemia papilar
Dilatacin de la red capilar superficial
Muchas veces generan hemorragias en llama
Limites papilares ausentes

Paciente suele presentar cefalea, nauseas y vmitos (HIC),

perdidas de visin pasajeras frecuentemente asociadas a cambios


posturales
Respuestas pupilares, AV y visin de colores normales.
Al campo visual se suele manifestar como un aumento de la
mancha ciega.
Si se sospecha de un Papiledema, siempre se debe pedir TAC o
RM
Si no muestran alteraciones se debe estudiar la presin del LCR

La causa ms comn corresponde a la presencia de

drusas en el N.O.
Las drusas son cristales hialinoides mineralizados

Generalmente se presentan en forma bilateral


Pueden ser superficiales o profundos

Paciente no presenta sntomas, pero puede presentar

alteraciones al C.V.
Generalmente son autofluorescentes
La papila no se encuentra hiperemica ni muestra
dilatacin del red capilar superficial

Oftalmoscpicamente se clasifican en:


Retrobulbar La papila tiene un aspecto normal, es la forma ms

comn en adultos, suele estar asociado a Esclerosis Mltiple.


Papilitis Hay hiperemia y edema de papila, puede haber
hemorragias peripapilares, es la neuropata ptica ms comn en
nios.
Neurorretinitis Es la menos comn, suele manifestarse como una
papilitis asociada a inflamacin de la CFNR y estrella macular.

Signos y sntomas:
Perdida visual monocular Progresa en el curso de 1 semana, luego se recupera (en
la mayora de los casos) al cabo de semanas o meses
Alteracin de la visin de colores Mayor a la esperada en relacin a la baja de A.V.
Dolor inducido por el movimiento ocular
Paciente puede relatar episodios previos con similares caractersticas
Fenmeno de Uhtoff: Oscurecimiento de la visin al elevar la T

Al CV se aprecia escotoma central y puede haber defectos altitudinales

DPAR mayor a lo esperado en base a los defectos del CV, puede

persistir pese a que el paciente recupere la visin de colores y A.V.

En 2/3 de los pacientes la papila se encuentra normal, puede haber un

edema de papila leve y difuso, posteriormente se observa palidez de la


papila relacionada a una atrofia ptica.

No hay alteraciones maculares

Puede ser artertica y no artertica

Se debe a un flujo sanguneo insuficiente de 1 o ms arterias

ciliares posteriores
Esta relacionada con hipertensin nocturna y tratamiento
antihipertensivo
Al ser anterior afecta a la porcin visible del N.O.
Suele ser unilateral
Afecta principalmente a personas a mayores de 40 aos, el
50% de los afectados sufre de HTA y un 20% DM
El paciente relata una perdida de visin monocular sbita,
puede ser leve a severa y es indolora.
Al CV existe un defecto central y altitudinal, el paciente
puede relatar que perdi sbitamente la visin superior o
inferior

El paciente puede relatar amaurosis fugax y/o visin borrosa en

forma intermitente
El edema de papila es difuso o segmentario y se relaciona con los
defectos del CV.
Se puede asociar a hemorragias peripapilares
Se resuelve en forma gradual hasta dar lugar a una palidez papilar

Diagnostico diferencial Vasculitis


No se conoce tratamiento eficaz, en la mitad de los casos existe

una mnima mejora.

Se debe tratar la causa predisponente HTA, Diabetes.

Un porcentaje considerable de los afectados presentaran una

NIOA no arteritica en el ojo contralateral

Causa Cierre del lumen vascular de las arterias

ciliares posteriores debido a arteritis de clulas


gigantes
Suele afectar a pacientes de mayor edad que la NOIA
no arteriticas Mayores de 60 aos principalmente
La perdida visual es ms severa y rpida
Puede ser uni o bilateral
Suele estar acompaado de una intensa cefalea,
hipersensibilidad del cuero cabelludo (en la zona de la
arteria temporal superficial), dificultad para masticar.

Los defectos al CV suelen ser ms profundos

La papila suele estar desde el comienzo con un aspecto

plido, la cual evoluciona a una atrofia con excavacin


papilar
El diagnstico definitivo se realiza por una biopsia de
una seccin larga de la arteria temporal superficial.
Tratamiento: Uso de corticoides, se utiliza desde antes
de obtener el resultado de la biopsia.
El tratamiento se continua por un periodo extenso en

base a la evolucin clnica principalmente.

Puede manifestarse a travs de


Compresin mecnica directa causa

diesmielinizacin del N.O. y muerte axonal


Isquemia debido a una compresin que interrumpe el
flujo sanguneo
Un diagnstico rpido es fundamental
Si se logra la descompresin del nervio ptico, los

defectos al CV pueden mejorar.


Meningioma de la Vaina del nervio ptico

Glioma de nervio ptico

Su origen es una proliferacin de las clulas

meningeopiteliales que recubren el N.O.


Frecuente en mujeres en la 4ta dcada de vida
Triada de hallazgos:
Perdida de visin progresiva, indolora y unilateral
Papila plida
Presencia de vasos colaterales en la Papila

Tratamiento:
Radioterapia
Si es intracraneal se extirpa el N.O. completo junto al

tumor.

Afecta principalmente a nios

El paciente relata una disminucin de la visin, aunque

puede manifestarse un estrabismo y nistagmus


Puede haber proptosis
El tumor crece lentamente o bien puede permanecer
inactivo
Si afecta al quiasma suele ser agresivo

Si aparece en adultos es maligno y por lo general es fatal

La indicacin suele ser Observar y esperar


Su tratamiento es una Reseccin quirrgica

El pronstico es muy variable.

Se divide en 3 porciones:
Prequiasmatica

Nervio ptico
Quiasma
Retroquiasmatica

2/3 de la va ptica

Saliendo de la lamina

cribosa, las fibras nerviosas


se mielinizan y forman el
nervio ptico.

A medida que el nervio

ptico se acerca al quiasma


las fibras maculares se van
ubicando en el centro.

Encuentro anatmico de la

informacin proveniente de
ambos ojos
Cruzamiento de las fibras

Temporales
No se cruzan, siguen directo

Nasales Inferiores
o Se cruzan por antero-inferior

Rodilla de Willbrand Anterior

Nasales Superiores
Se cruzan por postero-superior

Rodilla de Willbrand Posterior


Maculares :
o Forman un quiasma dentro del

quiasma
o Un parte de la fibras sigue directo
o La porcin de las fibras que se cruza
lo hace por posterior.

Aproximadamente

2/3 de la va ptica
A mayor cercana de

la corteza occipital
mayor congruencia
de los defectos al C.V.

Ordenamiento por flotacin


Informacin del Hemicampo

contralateral
Llegan al Ncleo Geniculado Lateral

ultima estacin de relevo.

Informacin de cuadrantes
Se divide en 2 fibras superior e

inferior
Fibras superiores se relacionan con

lbulo parietal
Fibras inferiores se relacionan con el

lbulo temporal

Gran ordenamiento de las fibras


La corteza occipital posee doble

irrigacin
o Arteria cerebral posterior

arteria calcarina = arteria


principal
o Ramas de la arteria cerebral
media = irrigacin auxiliar
rea 17 rea primaria
rea 18 y 19 reas de

asociacin

El campo visual es una gran herramienta al momento de

determinar que lugar de la va ptica es la afectada.

Prequiasmatica El dao ser monocular, produciendo

daos unilaterales que no respetan el meridiano vertical, pero


si, muchas veces, el meridiano horizontal. Generalmente la
lesin es visible a la oftalmoscopia

Quiasma A partir de este nivel, cualquier lesin repercute

en ambos CV. El defecto tpico de las lesiones quiasmticas es


una hemianopsia bitemporal heternima

Retroquiasmatica Los defectos son homnimos, mientras

ms cercana sea la lesin a la corteza visual, ms congruentes


sern los defectos al CV

Cerca del 80% de las afecciones a este nivel

corresponde a la presencia de tumores, siendo los


tumores hipofisarios los ms frecuentes.
Los daos al CV estn directamente relacionados con
las fibras afectadas y eso depende de:
Lugar de compresin del quiasma
Ubicacin anatmica del quiasma
En algunos pacientes puede estar anteroposicionado o
posteroposicionado con respecto a la localizacin normal

Es un defecto heternimo

En la mayora de los casos corresponde a un tumor de

hipfisis:
Un tumor de hipfisis comprime al quiasma por abajo,

afectando a las fibras inferiores El defecto


campimtrico comienza en los cuadrantes temporales
superiores

A veces la causa puede ser un craneofaringeoma


La compresin del quiasma es por arriba, afectando a las

fibras superiores Defectos al CV en los cuadrantes


inferiores

Defecto Heternimo

Implica 2 lesiones que comprimen al quiasma a cada

lado
Infrecuente, puede estar asociado a:
Aneurisma de arteria cartida
Aracnoiditis optoquiasmtica
Tumores

Sndrome del ngulo anterior del

quiasma

Es consecuencia de una lesin en la

unin del nervio ptico con el


quiasma

Se ven afectadas las fibras del N.O.

junto a las fibras nasales inferiores


del N.O. contralateral.

Se manifiesta como un defecto de CV

homolateral acompaado de un
defecto superotemporal contralateral

A nivel de las cintillas pticas se renen las fibras temporales homolaterales


y nasales contralaterales el defecto postquiasmtico tpico ser una
hemianopsia homnima contralateral

A mayor cercana de la corteza visual (occipital mayor congruencia de los

defectos al CV tanto en forma como en profundidad.

Es importante evaluar la respuesta pupilar:


La va pupilar deja las cintillas pticas antes del cuerpo geniculado
La presencia o ausencia de alteraciones de la respuesta pupilar nos orientara a

localizar la lesin.

La localizacin ms frecuente de los defectos postquiasmticos es:


lbulo occipital (40%)
parietal (33%)
temporal (24%),
muy infrecuente la afectacin del tracto ptico o el ganglio geniculado.

La etiologa es variable (tumoral, vascular,

desmielinizante, traumtica)
Triada:
Hemianopsia homnima incongruente
Atrofia ptica (se puede generar 2 a 3 mesesposterior a la

lesin)
Anomalas pupilares : DPAR contralateral a la cintilla
afectada Hay ms fibras cruzadas que directas, por lo
que se lesionan ms fibras provenientes del ojo
contralateral.

Una lesin aislada y localizada en el CGL es muy rara


El defecto campimtrico ms frecuente una hemianopsia

homnima incongruente , se puede confundir con una lesin de


cintilla ptica, pero la ausencia de un DPAR lo descarta.

Puede haber atrofia ptica.


En algunas ocasiones se pueden producir defectos sectoriales

congruentes al CV, originadas por lesin de origen vascular


(isquemia)

Defecto homonimo en dedo de guante : Arteria coroidea anterior


Defecto homnimo en cua (o de de guante inverso): Arteria

coroidea lateral posterior.

Se encuentran estrechamente relacionadas al lbulo parietal (fibras superiores)

y al lbulo temporal (fibras inferiores)


Son altamente vulnerables
No hay atrofia ptica ni alteraciones pupilares
Lesiones asociadas al lbulo temporal

Se manifiestan como cuadrantopsias homnima superior contralateral, su

congruencia depender de la cercana de la lesin a la corteza occipital


Por lo general los pacientes no presentan disminucin de la AV ni molestias
relacionadas a la perdida de un cuadrante superior.
Lesiones relacionadas al lbulo parietal
Los defectos suelen ser ms congruentes que en el lbulo temporal, ya que la

radiacin ptica completa pasa a travs del lbulo parietal.


El defecto campimtrico tpico a este nivel es una cuadrantanopsia homnima
inferior contralateral

Las lesiones a este nivel produce defectos casi

exclusivamente homnimos y extraordinariamente


congruentes
La afeccin principal corresponde al infarto de la
arteria cerebral posterior
Al CV se manifiesta como una Hemianopsia homnima

altamente congruente, puede ser completa o


incompleta, existe respeto macular
El respeto macular es gracias a la irrigacin auxiliar de
las ramas de arteria cerebral media, las que nutren la
porcin macular.