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Originales

E. Duarte1
A. Morales1
M. Pou1
A. Aguirrezbal1
J. J. Aguilar2
F. Escalada1

Test de control de tronco: predictor


precoz del equilibrio y capacidad
de marcha a los 6 meses del ictus
1

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin


Institut Municipal dAssistncia Sanitria (IMAS)
Hospitals del Mar i de lEsperana
Unitat de Recerca en Lpids i Epidemiologia Cardiovascular
Institut Municipal dInvestigaci Mdica (IMIM)
Universitat Autnoma de Barcelona

Introduccin. Es un reto difcil establecer en las fases iniciales


un pronstico de capacidad de marcha tras sufrir un ictus. El objetivo de este estudio es determinar la relacin del control de tronco y
otros factores de pronstico funcional evaluados precozmente con el
equilibrio y la capacidad de marcha a los 6 meses.
Mtodos. Se estudian prospectivamente 68 pacientes consecutivos ingresados en nuestro servicio de medicina fsica y rehabilitacin. A
la semana y a las 2 semanas del ictus se recogen los siguientes datos:
sexo, edad, tipo de ictus, incontinencia urinaria, NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) y el test de control de tronco (TCT). A los 6
meses del ictus se mide el equilibrio (escala de Berg, baropodometra y
posturografa computarizada), as como la capacidad de marcha (velocidad, grado de autonoma y mbito).
Resultados. Existe una relacin significativa de la edad, sexo, incontinencia urinaria, TCT y NIHSS a la semana y a las 2 semanas del ictus con el equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses (p < 0,05).
Cuando el TCT es <37 en la segunda semana del ictus, a los 6 meses el
valor de Berg es menor, y la autonoma y mbito de marcha peor
(<0,001). El TCT de la segunda semana del ictus es un predictor de conseguir marcha funcional a los 6 meses (area bajo la curva ROC 0,920).
Conclusiones. El TCT es un test sencillo y rpido que puede considerarse como un factor pronstico precoz de funcin motora final
en el ictus.
Palabras clave:
Ictus. Equilibrio. Marcha. Rehabilitacin.

outcomes. The purpose of this study is to determine the relationship between trunk control and other early functional prognostic measures with equilibrium and the capacity to ambulate at
six months following acute stroke.
Methods. Sixty-eight patients with stoke admitted consecutively to the Physical Medicine and Rehabilitation unit were followed prospectively. At one and two weeks following admission,
the following data were collected: sex, age, type of stroke, urinary incontinence, National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS) and the Trunk Control Test (TCT). At six months following acute stroke, balance was assessed with the Berg Balance
score, baropodometry, and computerized posturography as well
as gait capacity (measured as velocity and gait ability and limits)
Results. This study found a significant correlation between
age, sex, urinary incontinence, TCT and NIHSS at one and two
weeks from onset of stroke and the results of equilibrium and
gait capacity at six months (p<0.05). When the TCT is <37 in the
second week following acute stroke, the Berg Balance score was
found to be lower, and with worse gait characteristics (< 0.001).
The TCT score in the second week is predictive of the achieving
functional gait at the six month endpoint (area beneath the curve 0.920).
Conclusions. The TCT is a simple and quick test which may
be considered as an early prognostic indicator for functional motor endpoints in the patient with stroke.

INTRODUCCIN

Trunk control test: early predictor


of gait balance and capacity
at 6 months of the stroke
Introduction. It has been challenging to establish a prognostic tool in the acute period following stroke to predict gait
Trabajo presentado como comunicacin oral en la 16th European Stroke Conference Glasgow,
United Kingdom, 2007.

37

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin


Hospital Joan XXIII
Universitat Rovira i Virgili
Tarragona

Key words:
Stroke. Equilibrium. Gait. Rehabilitation.

Neurologa 2009;24(5):297-303

Correspondencia:
Esther Duarte
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Hospital de lEsperana.
Sant Josep de la Muntanya, 12
08024 Barcelona
Correo electrnico: eduarte@imas.imim.es

Recibido el 28-3-08
Aceptado el 29-7-08

Uno de los principales objetivos de la rehabilitacin despus del


ictus es recuperar la capacidad de marcha. Poder volver a caminar es
uno de los motivos de preocupacin que pacientes y familiares nos
transmiten con mayor frecuencia. Establecer un pronstico de marcha al inicio del programa rehabilitador plantea dificultades, ya que
son muchos los factores que pueden determinar el pronstico de
marcha en el paciente hemipljico. Adems de los posibles trastornos
cognitivos y sensitivos, la presencia de alteraciones motoras como el
equilibrio de tronco en sedestacin, la capacidad de carga precoz
con la extremidad afecta y la fuerza en extensin de la rodilla se han
relacionado con la capacidad de marcha final tras el ictus1,2.
El equilibrio de tronco en sedestacin se correlaciona con la
discapacidad final en pacientes con hemiparesia3,4. El test de con-

Neurologa 2009;24(5):297-303

297

E. Duarte, et al.

Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus

trol de tronco (TCT) propuesto por Collin y Wade5, administrado a


las 6 semanas postictus, es un predictor de la capacidad de marcha
a las 18 semanas.
La fiabilidad y la validez del TCT se ha comprobado en pacientes
hemipljicos por ictus, as como su correlacin positiva con la discapacidad al alta hospitalaria de rehabilitacin medida con la medida
de la independencia funcional (FIM)6. En un estudio previo comprobamos la buena correlacin del TCT con algunos resultados motores
especficos medidos al alta hospitalaria de rehabilitacin como la velocidad de marcha, el permetro de marcha y el equilibrio medido
con sistemas computarizados como la posturografa y con la escala
de equilibrio de Berg7. El poder predictivo del TCT por s slo, aplicado al ingreso en rehabilitacin fue del 60% de la variabilidad del FIM
al alta, alcanzando el 66% cuando se construy un modelo predictivo con una variable compuesta a partir del TCT y del FIM al ingreso.
Dicho modelo fue posteriormente validado en una muestra de 250
pacientes8. Sin embargo, no conocemos si el TCT predice la capacidad
de marcha a largo plazo tras el ictus.

Estudio esttico. Superficie de soporte relativa (SSR) del pie


pljico respecto al sano en bipedestacin esttica y desviacin
del centro de presin (CP) hacia el lado sano.
Estudio posturogrfico. Longitud y superficie del trazo de oscilacin del centro de gravedad (CG) en bipedestacin esttica durante 30 segundos.
Estudio dinmico. Superficie de soporte relativa (SSR) del pie
pljico respecto al sano, durante el paso.

El objetivo de este estudio fue evaluar la relacin del TCT y otros


factores de pronstico funcional evaluados en la primera y segunda
semana tras el ictus con el equilibrio y la capacidad de marcha a los
6 meses.

El estudio baropodomtrico requiere la capacidad del paciente


para mantenerse en pie sin ningn tipo de ayuda durante 30 segundos, as como la capacidad de realizar un paso descalzo sobre la plataforma del sistema: 11 pacientes no fueron capaces de cumplir ambos requisitos y fueron excluidos del anlisis baropodomtrico.

MTODOS

El anlisis de los datos se realiz mediante el paquete estadstico


SPSS (versin 13.0 para Windows). Las variables cuantitativas se expresan con la media y la desviacin estndar o con la mediana y los
percentiles 25 y 75. Se realiz un anlisis bivariado para seleccionar
las variables independientes relacionadas con la capacidad de marcha
a los 6 meses del ictus. En las comparaciones bivariadas se utilizaron
las pruebas: Ji al cuadrado, exacta de Fisher, t de Student o U de
Mann-Whitney segn el tipo de datos a analizar y sus condiciones de
aplicacin. Mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic
Curves) se calcul la capacidad discriminativa del TCT y del NIHSS en
la primera y en la segunda semana del ictus de tener o no capacidad
de marcha a los 6 meses del ictus. Se consideraron como estadsticamente significativos todos los contrastes con valores de p<0,05.

Se estudiaron prospectivamente todos los pacientes ingresados


en un servicio de neurologa durante el periodo junio 2005 a septiembre 2006 que cumplan los siguientes criterios: a) hemiparesia
secundaria a primer episodio de ictus de menos de 2 semanas de
evolucin; b) sin historia previa de discapacidad motora, y c) trasladados a nuestra unidad de rehabilitacin hospitalaria al alta de neurologa. Tras obtener consentimiento informado de los pacientes o
representantes legales, siguiendo las normas ticas del comit de investigacin de nuestro hospital, se recogieron las variables independientes en la segunda semana tras el ictus (media 141 das). De los
341 pacientes ingresados en dicho periodo, 169 fueron dados de alta
a domicilio, 34 a centros sociosanitarios, 40 murieron durante el primer mes tras el ictus, 30 tenan antecedentes de discapacidad previa
y 2 no consintieron en participar en el estudio. Finalmente, 75 pacientes fueron admitidos en nuestro servicio.
En la primera y en la segunda semanas tras el ictus se recogieron
las caractersticas de los pacientes (edad, sexo, presencia de cuidador
o no) y del ictus: tipo de ictus (isqumico o hemorrgico), subtipos de
infarto cerebral y severidad de los dficits mediante la escala National
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). El equilibrio de tronco fue
medido mediante el TCT: se trata de un test sencillo que explora cuatro movimientos en la propia cama del paciente: T1: en decbito supino volteo hacia el lado pljico; T2: en decbito supino volteo hacia
el lado sano; T3: transferencia de decbito supino a sedestacin en la
cama, y T4: sentarse en la cama con los pies colgando en una posicin
equilibrada durante 30 segundos. Cada uno de los apartados del test
se punta de la siguiente manera: 0 puntos si el paciente es incapaz
de realizar el movimiento sin ayuda, 12 puntos si es capaz de realizar
el movimiento de manera anormal y 25 puntos si es capaz de completar el movimiento normalmente. La puntuacin total es la suma de
los resultados de las cuatro pruebas y su valor puede ir de 0 a 100.
La capacidad de marcha y el equilibrio se evaluaron a los 6 meses del ictus (media 184,5 das tras el ictus, max 196, min 177). De los
298

75 pacientes incluidos inicialmente pudieron evaluarse 68: 2 haban


presentado otro accidente vascular cerebral, 1 haba fallecido y 4 no
pudieron desplazarse a nuestro hospital. En el anlisis de la marcha
incluimos: velocidad de marcha confortable en pista de 10 metros9,
autonoma de marcha medida con la subescala de marcha de la
Scandinavian Stroke Scale (SSS)10 y mbito de marcha con la clasificacin Modified Functional Walking Categories (MFWC)11. Para evaluar el equilibrio utilizamos la escala de equilibrio de Berg12 y el estudio mediante baropodometra computarizada13,14,15.

RESULTADOS
De los 68 pacientes incluidos en el estudio, el 62,5% eran varones y la edad media fue de 68,3 aos (DE 10,5). En nuestra muestra
las mujeres eran significativamente mayores: edad media 73,6 aos
(DE 8,76) las mujeres y 65,1 aos (DE 10,6) los hombres. En 57 pacientes el ictus fue isqumico (83,8%), siendo los subtipos de infarto
cerebral segn la clasificacin de Oxford: 13 TACI (Total Anterior Circulation Infarct), 16 PACI (partial anterior circulation infarct), 26
LACI (lacunar infarct) y 2 POCI (posterior circulation infarct). En 40
pacientes (58,8%) la hemiplejia era derecha, en 25 pacientes (36,8%)
persista la incontinencia urinaria a las dos semanas del ictus y 62
(91,2 %) tenan un cuidador identificado al ingreso en la unidad de
atencin aguda.
Todos los pacientes fueron evaluados en la primera y en la segunda semana del ictus, recogindose inicialmente las variables independientes descritas, as como el TCT y el NIHSS. El primer control
se realiz a los 7 das postictus (media 7, mximo 8, mnimo 6) y el
segundo control a los 14 das (media 14, mximo 16, mnimo 13). En
la tabla 1 se expresan los cambios significativos del TCT y NIHSS entre la primera y en la segunda semana del ictus.

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Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus

Tabla 1

Variable

Comparacin entre los valores


de TCT y NIHSS recogidos
en el control de la primera semana
y el de la segunda semana tras el ictus
Mediana

Percentil
25-75

Mediana

Percentil
25-75

62
7

36-87
4-11

74
5

49-100
3-9 s

< 0,001
< 0,001

TCT
NIHSS

DE: desviacin estndar; NIHSS: National Institutes Health Stroke Scale;


p: nivel de significacin estadstica; TCT: test de control de tronco.

En la tabla 2 se observan los resultados en cuanto a capacidad


de marcha, equilibrio y baropodometra obtenidos a los 6 meses del
ictus: 57 pacientes tenan capacidad de marcha sin ayuda de tercera
persona (83,8% de los evaluados).
Al analizar la relacin de las variables independientes con los resultados de capacidad de marcha y equilibrio a los 6 meses del ictus
(tabla 3) destaca que la edad y el sexo son variables que se relacionan significativamente con los resultados. As, los pacientes mayores
de 74 aos tienen peor equilibrio (de 11 a 17 puntos menos de Berg),
marcha ms lenta (tardan 10,7-12,3 segundos ms para recorrer una
distancia de 10 metros, p=0,001), 3 puntos menos en la escala de independencia de marcha SSS (p = 0,004) y 1,5-3 puntos menos en la
MFWC (p<0,001).

Tabla 2

Descripcin de los resultados


de capacidad de marcha, equilibrio
y baropodometra computarizada
a los 6 meses postictus
6. mes postictus
n = 68

Variable

Berg
TM 10 m.*
SSS
MFWC

Mediana

Percentil 25-75

48,0
12.965
12,0
5,0

36,3-54,0
10,2-16,98
9,0-12,0
3,3-6,0

Estudio esttico*
SAR (%)
Desviacin CP (%)

93,5
55,0

80,8-101,5
50,0-61,0

Posturografa*
Longitud trazo CG
Superficie trazo CG

69,7
21,0

53,3-97,4
15,0-47,5

Estudio dinmico*
SAR (%)

96,7

91,5-101,4

CG: centro de gravedad; CP: centro de presin; MFWC: Modified Functional


Walking Category; p: nivel de significacin estadstica; SAR: superficie de
apoyo relativa del pie pljico respecto al sano; SSS: Scandinavian Stroke Scale;
TM: tiempo de marcha.
* Variables recogidas slo en los 57 pacientes con capacidad de marcha sin
ayuda de tercera persona a los 6 meses del ictus.

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E. Duarte, et al.

En nuestro estudio el tipo de ictus, la lateralidad de la hemiplejia y el soporte social al ingreso no modifican la capacidad de marcha a los 6 meses del ictus. Sin embargo, los pacientes todava incontinentes en la segunda semana del ictus tienen peor equilibrio y
peor capacidad de marcha a los 6 meses (3 puntos menos en la SSS
[p=0,002] y 1 punto menos en la MFWC [p=0,013]), aunque la velocidad de marcha no es significativamente diferente.
La relacin entre los valores de TCT y NIHSS en la primera y segunda semanas con la capacidad de marcha a los 6 meses del ictus se
detallan en la tabla 4. Destaca la relacin significativa del TCT con
todas las medidas de marcha y equilibrio. Los pacientes con TCT <37
en la primera semana presentan peor equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses: tienen de 11 y 18 puntos menos de Berg, tardan
2,8-5,8 segundos ms para recorrer una distancia de 10 m (p=0,008),
3 puntos menos en la escala de marcha SSS (p < 0,001) y 1,5-2 puntos menos en la MFWC (p<0,001). En la segunda semana, un valor de
TCT <37 se relaciona de forma similar con peores resultados de marcha: de 12 y 18 puntos menos de Berg, entre 2,6 y 6,2 segundos ms
para recorrer la misma distancia, 3 puntos menos en la SSS y entre 1
y 2 puntos menos en la MFWC.
El NIHSS no se relaciona con la velocidad de marcha a los 6 meses, tanto si se recoge a la primera como a la segunda semana. Sin
embargo, s que se relaciona con el equilibrio, la independencia y el
mbito de marcha: en la primera semana un dficit neurolgico severo (NIHSS > 10) se relaciona con peor equilibrio y capacidad de
marcha: una puntuacin entre 7 y 11 puntos menor en la escala de
Berg, peores valores de SSS a los 6 meses (2,5 puntos menos,
p=0,036) y de MFWC (1 punto menos, p=0,019). Si el NIHSS se recoge en la segunda semana, las diferencias son similares: los pacientes
con valores > 10 de NIHSS presentan de 6 a 8 puntos menos en el
Berg, 3 puntos menos en la SSS (p = 0,005) y 0,5-1 punto menos de
MFWC (p=0,004) a los 6 meses.
Al analizar la relacin entre las variables independientes y los resultados de la baropodometra a los 6 meses, ninguna de las variables
muestra asociacin significativa excepto el TCT. En las tablas 5 y 6 se
detalla el anlisis bivariado del TCT con la baropodometra y la posturografa. Destaca la relacin del TCT en la primera y segunda semana con la simetra de superficie de apoyo (p=0,015), con la localizacin del centro de presin en bipedestacin esttica (p=0,004) y con
la longitud del trazo de oscilacin del centro de gravedad (p=0,036)
a los 6 meses. Es decir, mejores valores de TCT en la primera y segunda semana se asocian con mejor simetra de superficie de apoyo
plantar en esttica y mejor equilibrio a los 6 meses postictus.
A los 6 meses del ictus, 57 de los 68 pacientes evaluados eran
ambulantes, es decir, tenan capacidad de macha con o sin ayuda
tcnica, pero sin necesidad de ayuda de tercera persona, y 11 pacientes precisaban ayuda de tercera persona o no deambulaban. La capacidad de prediccin del TCT y el NIHSS de ser o no ambulantes a los
6 meses del ictus se analiza mediante la comparacin de las curvas
ROC (Receiver Operating Characteristic Curves). En la figura 1 se
compara la capacidad predictora del TCT y del NIHSSS en la primera
y en la segunda semana tras el ictus. El rea bajo la curva representa
la capacidad predictora de cada variable: a mayor rea, mejor capacidad predictora. As, observamos que las curvas apuntan hacia el
TCT de la segunda semana como la variable con mayor capacidad
predictora (0,920), seguida del TCT de la primera semana (0,883). El
NIHSS de la segunda semana se sita en el tercer lugar (0,855) y el
de la primera semana en cuarto lugar (0,803) en cuanto a poder predictivo.

Neurologa 2009;24(5):297-303

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E. Duarte, et al.

Tabla 3

Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus

Anlisis bivariado entre las variables independientes iniciales y los resultados de equilibrio y marcha
a los 6 meses postictus
Tiempo de marcha 10 m
N = 57

Berg
Variable

Edad
<64 a
64-74 a
>74 a
Sexo
Hombres
Mujeres
Tipo Ictus
Isquem
Hemor
Oxford
TACI
PACI
LACI
POCI
Lateralidad
Derecha
Izqda
Incontinencia
No
Si
Sop. Social
No
Si

Mediana
(P25-P75)

Mediana
(P25-P75)

SSS
Mediana
(P25-P75)

MFWC
p

Mediana
(P25-P75)

53,0 (48,0-56,0)
47,5 (30,3-54,3)
36,0 (4,0-48,0)

<0,001

11,0 (9,1-14,3)
12,6 (10,7-16,7)
23,3 (14,8-32,8)

0,001

12,0 (12,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
9,0 (3,0-12,0)

0,004

6,0 (5,0-6,0)
4,5 (2,8-5,0)
3,0 (1,0-5,0)

<0,001

52,5 (45,5-55,8)
41,0 (4,0-49,5)

<0,001

12,4 (9,7-14,6)
17,7 (12,3-28,4)

0,005

12,0 (9,0-12,0)
10,5 (3,8-12,0)

0,016

5,0 (4,0-6,0)
3,5 (1,0-5,0

0,001

48,0 (40,0-54,0)
53,0 (6,5-55,0)

0,882

13,3 (10,8-16,7)
10,6 (9,3-31,1)

0,365

12,0 (9,0-12,0)
12,0 (7,5-12,0)

0,764

5,0 (4,0-5,0)
5.0 (1.5-6.0

0,682

47,0 (37,0-52,5)
47,5 (39,0-54,5)
48,5 (44,0-54,0)

0,734

14,2 (9,8-25,2)
13,8 (10,0-16,1)
12,8 (11,0-17,0)
.

0,726

10,5 (9,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
.

0,697

5,0 (3,3-5,0)
4,5 (4,0-5,8)
5,0 (4,0-6,0)
.

0,559

47,0 (32,0-54,0)
49,0 (44,0-54,5)

0,341

12,9 (10,0-21,9)
13,9 (10,5-16,7)

0,857

12,0 (9,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)

0,931

5,0 (3,0-6,0)
5,0 (4,0-6,0)

0,386

53,0 (45,0-56,0)
47,0 (4.0-52,0)

0,002

12,5 (9,8-18,5)
13,3 (10,8-16,7)

0,532

12,0 (12,0-12,0)
9,0 (6,0-12,0)

0,002

5,0 (4,0-6,0)
4,0 (1,0-5,0)

0,013

48,0 (36,5-54,5)
47,0 (4,0-54,0)

0,447

13,0 (10,1-18,3)
12,5 (8,8-16,5)

0,551

12,0 (9,0-12,0)
12,0 (3,0-12,0)

0,481

5,0 (3,5-6,0)
5,0 (1,0-5,0)

0,527

LACI: infarto lacunar; MFWC: Modified Functional Walking Categories; p: nivel de significacin estadstica; PACI: infarto parcial de la circulacin anterior; POCI: infarto
de la circulacin posterior; SSS: Scandinavian Stroke Scale; TACI: infarto total de la circulacin anterior.

Tabla 4

Anlisis bivariado entre los valores de TCT y NIHSS iniciales y los resultados de equilibrio y marcha
a los 6 meses postictus
Tiempo de marcha 10 m
N = 57

Berg
Variable

TCT 1.a sem


<37
37-74
>74
TCT 2.a sem
<37
37-74
>74
NIHSS 1.a sem
<5
5-10
>10
NIHSS 2.a sem
<5
5-10
>10

Mediana
(P25-P75)

Mediana
(P25-P75)

SSS
Mediana
(P25-P75)

MFWC
p

Mediana
(P25-P75)

36,0 (4,0-45,5)
47,5 (38,5-52,8)
54,0 (50,0-56,0)

<0,001

16,1 (12,2-30,7)
13,3 (12,1-17,2)
10,3 (8,6-14,3)

0,008

9,0 (4,5-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (12,0-12,0)

<0,001

4,0 (1,0-5,0)
4,5 (3,3-5,0)
6,0 (5,0-6,0)

<0,001

36,0 (4,0-47,0)
48,0 (37,0-53,0)
54,0 (51,3-56,0)

<0,001

16,4 (12,4-28,2)
13,8 (12,2-19,3)
10,2 (8,6-13,1)

<0,001

9,0 (3,0-9,0)
12,0 (9,0-12,0)
12,0 (12,0-12,0)

<0,001

4,0 (1,0-5,0)
5,0 (3,0-5,0)
6,0 (5,0-6,0)

<0,001

51,0 (47,0-54,8)
47,0 (34,0-54,5)
40,0 (4,0-49,0)

0,026

12,9 (10,2-16,7)
12,7 (10,1-21,5)
13,6 (10,1-25,7)

0,897

12,0 (9,8-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
9,5 (6,0-12,0)

0,036

5,0 (4,0-6,0)
5,0 (3,0-6,0)
4,0 (1,0-5,0)

0,019

52,0 (48,0-56,0)
46,5 (33,5-53,0)
40,0 (4,0-53,0)

0,002

12,7 (9,7-16,7)
13,1 (11,9-16,7)
13,9 (10,0-32,0)

0,581

12,0 (12,0-12,0)
12,0 (9,0-12,0)
9,0 (6,0-12,0)

0,005

5,0 (4,0-6,0)
4,5 (3,0-5,0)
4,0 (1,0-5,0)

0,004

MFWC: Modified Functional Walking Categories; NIHSS: National Institutes Health Stroke Scale; SSS: Scandinavian Stroke Scale; p: nivel de significacin estadstica
TCT: test de control de tronco.

300

Neurologa 2009;24(5):297-303

40

Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus

Tabla 5

E. Duarte, et al.

Anlisis bivariado entre el TCT de la primera y la segunda semana con los resultados
de la baropodometra esttica y dinmica a los 6 meses postictus (n=57)
SAR esttica (%)

Variable

Mediana
(P25-P75)

Desviacin CP

SAR dinmica (%)

Mediana
(P25-P75)

Mediana
(P25-P75)

TCT 1.a sem


<37
37-74
>74

73,2 (66,8-97,5)
91,0 (79,3-99,3)
98,5 (92,6-107,8)

0,015

61,0 (55,5-70,5)
56,5 (49,8-61,3)
51,5 (47,8-55,0)

0,004

93,8 (90,7-96,2)
95,3 (91,2-100,6)
99,2 (94,1-104,4)

0,050

TCT 2.a sem


<37
37-74
>74

87,8 (70,1-97,5)
87,6 (75,3-99,1)
100,0 (93,3-108,7)

0,010

59,5 (52,3-67,8)
57,0 (51,5-63,0)
51,0 (47,5-54,5)

0,005

93,1 (89,0-96,4)
96,8 (91,4-100,6)
100,0 (93,8-104,5)

0,056

CP: centro de presin; p: nivel de significacin estadstica; SAR: superficie de apoyo relativa del pie pljico respecto al sano; TCT: test de control de tronco.

Curva ROC

Anlisis bivariado entre el TCT


de la primera y la segunda semana
con los resultados de la posturografa
a los 6 meses postictus (n=57)

1,0

Oscilacin del CG
Longitud del trazo
Variable

Mediana
(P25-P75)

Longitud del trazo


Mediana
(P25-P75)

0,6

0,4

p
0,2

TCT 1.a sem


<37
37-74
>74

68,3 (61,3-100,8) 0,036


80,6 (55,1-152,6)
59,9 (45,2-73,9)

24,0 (16,0-44,5)
35,5 (17,8-89,0)
18,0 (12,8-27,8)

0,077

TCT 2.a sem


<37
37-74
>74

92,8 (64,5-148,5) 0,034


73,4 (52,8-130,6)
59,2 (42,0-83,5)

25,5 (17,8-57,0)
24,0 (16,5-53,3)
18,0 (12,5-33,5)

0,178

0,0
0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1-Especificidad
Curva ROC
1,0

CG: centro de gravedad; p: nivel de significacin estadstica; TCT: test de control


de tronco.

En este estudio se analiza la relacin de un conjunto de factores de prediccin funcional con los resultados de equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus. Es de destacar en este trabajo que una valoracin clnicamente tan simple de realizar como el
TCT permita una mayor aproximacin al resultado de funcin motora a los 6 meses del ictus, en comparacin con otras medidas que
evalan exhaustivamente los dficits neurolgicos presentes como
es el NIHSS.
La evaluacin de la capacidad de marcha y equilibrio se efectu
a los 6 meses postictus, ya que a pesar de que los patrones de recupe-

TCT 2.a semana


NIHSS 2.a semana
Lnea de referencia

0,8

Sensibilidad

DISCUSIN

41

TCT 1.a semana


NIHSS 1.a semana
Lnea de referencia

0,8

Sensibilidad

Tabla 6

0,6

0,4

0,2

0,0
0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1-Especificidad

Figura 1
Curvas ROC para comparar la capacidad predictora del TCT y del NIHSS de la primera y segunda semana.

Neurologa 2009;24(5):297-303

301

E. Duarte, et al.

Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus

racin no son siempre homogneos18, es el periodo de tiempo recomendado como ms adecuado para recoger los resultados finales16,17.
Del anlisis de la relacin entre las variables predictoras y los resultados a los 6 meses del ictus destaca, en primer lugar, la asociacin significativa de la edad con el equilibrio y capacidad de marcha:
de forma clara, la edad inferior a 64 aos se asocia con mejor Berg a
los 6 meses, as como mayor velocidad de marcha y ms independencia, segn la subescala de marcha SSS. Muchos autores han reconocido la edad como factor pronstico independiente19. Sin embargo,
Bagg20 o Snchez Blanco21 identifican factores adversos asociados
con la edad como la mayor comorbilidad o las circunstancias sociales
adversas como responsables del peor resultado. No hemos analizado
en este estudio la comorbilidad, presumiblemente mayor en las franjas de edad ms avanzada. En este estudio el sexo es otro de los factores que, de forma clara, se asocia con los resultados: las mujeres
tienen peor equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses: marcha
ms lenta, menos independiente y ms limitada en cuanto a mbito
o superficie (MFWC). Roquer22, en un estudio prospectivo con 1.581
pacientes que presentan un primer episodio de ictus observa que las
mujeres tienen 6 aos ms de edad que los hombres, tienen diferente perfil de factores de riesgo y diferente distribucin de subtipos de
ictus, obteniendo peor resultado funcional. No se han investigado en
el presente estudio otros factores que podran contribuir al peor resultado funcional y de calidad de vida en las mujeres: funcin fsica
previa al ictus deteriorada y mayor incidencia de depresin tras el ictus23,24, aunque s se ha comprobado que la edad de las mujeres en el
momento de sufrir el ictus era significativamente mayor que en los
hombres (mujeres: edad media 73,61, DE 8,75; hombres: edad media
65,11, DE 10,61; p<0,001).
El tipo de ictus, isqumico o hemorrgico, no se asocia con mejor o peor resultado a los 6 meses. Ninguna de las medidas de equilibrio, marcha y baropodometra han mostrado diferencias segn el
tipo de ictus. Estos resultados contrastan con los obtenidos por Paolucci25, que afirma que los supervivientes de ictus hemorrgicos tienen mejor pronstico funcional al alta que los isqumicos. Tampoco
hemos observado diferencias en los resultados en los distintos tipos
los ictus isqumicos segn la clasificacin de Oxford en funcin del
territorio vascular afectado a pesar de que recientemente Nedeltchev26 identifica el tipo de infarto TACI como predictor independiente de resultado desfavorable (Rankin 2-6) a los 3 meses del ictus.
Al analizar el conjunto de resultados en funcin de la lateralidad de la hemiplejia, derecha o izquierda, no hemos hallado ninguna
diferencia a los 6 meses. Fink27 afirma que el hemipljico izquierdo
obtiene los mismos resultados funcionales que el derecho.
La presencia de incontinencia urinaria en la segunda semana del
ictus s que se asocia de forma consistente con todas las variables de
resultado a los 6 meses (peor equilibrio y marcha menos independiente). La mayora de autores sealan la incontinencia urinaria
como factor de mal pronstico28,29.
No se han detectado diferencias en ninguno de los resultados en
funcin de la presencia de soporte sociofamiliar. Posiblemente, la dificultad de obtener una informacin fiable en fases tan precoces,
justifica la poca sensibilidad de esta variable en nuestra muestra.
Otros autores30,31 s que identifican el soporte social como predictor
funcional, sobre todo en los ictus con afectacin severa. Los pacientes
de este estudio presentan una discapacidad moderada a los 6 meses,
por lo que para ellos el soporte social podra no ser tan determinante del resultado funcional.
302

El control de tronco, medido con el TCT, es otra de las variables


independientes que se relaciona con todas las variables de resultado
a los 6 meses. La asociacin del TCT con las medidas de equilibrio y
capacidad de marcha son fuertemente significativas (p<0,001, prcticamente en todos los casos). En cuanto a los resultados de la baropodometra, su interpretacin debe considerarse con cautela, ya que
un porcentaje de pacientes no pudieron ser evaluados mediante este
sistema (presumiblemente los de peor resultado). Cabe destacar la
asociacin significativa del TCT con la simetra de la superficie de
apoyo plantar y del CP en bipedestacin esttica, as como con la
longitud de oscilacin del CG en la posturografa. Colin y Wade5 ya
haban identificado el TCT en la sexta semana del ictus como predictor de la capacidad de marcha a las 18 semanas. Por su parte, Franchignoni6 demuestra que el TCT es un predictor precoz de la discapacidad al alta hospitalaria medida. En un estudio previo7 ya se haba
comprobado la significativa correlacin del TCT al ingreso en Rehabilitacin con la velocidad de marcha y la Escala de Equilibrio de Berg
al alta, aunque no se saba si el TCT aplicado muy precozmente, a los
7 das del ictus, presentaba tambin esta asociacin ni tampoco si
sta se mantena a largo plazo.
La medida del dficit neurolgico, mediante una escala vlida y
fiable como el NIHSS se asocia en nuestro estudio con los resultados
de funcin motora a los 6 meses. Valores de NIHSS en la primera y
segunda semana del ictus por encima de 10, correspondientes a dficits severos, se asocian con peores resultados de equilibrio e independencia de marcha. Slo la velocidad de marcha no muestra una
asociacin significativa con el NIHSS inicial, lo que podra deberse a
la imposibilidad de registrar la velocidad de marcha en todos los casos. Para Nedeltchev26, tambin el NIHSS es un predictor independiente de resultado funcional.
Para comparar la capacidad del TCT y del NIHSS para predecir si
el paciente tendr o no capacidad de marcha a los 6 meses del ictus
se utilizan las curvas ROC. En este estudio, el TCT supera al NIHSS en
cuanto a capacidad predictora, tanto en la primera semana del ictus
como en la segunda. El NIHSS se considera uno de los factores pronstico ms potentes del resultado funcional en el ictus isqumico32.
Llama la atencin que el TCT, un test sencillo que explora cuatro movimientos simples en un tiempo aproximado de un minuto, prcticamente supere al NIHSS en capacidad predictora, siendo el NIHSS una
medida cuantitativa que valora todos los posibles dficits neurolgicos del paciente.
Entre las limitaciones del presente estudio, cabe destacar en
primer lugar que el nmero de pacientes estudiados ha determinado el nmero de variables predictoras incluidas en el modelo de
prediccin. La utilizacin de una escala de dficit neurolgico como
el NIHSS permite sumarizar la severidad del ictus en una sola variable y trabajar con una muestra menor de pacientes, pero, sin embargo, no responde a la cuestin de qu dficit es el ms importante para la determinacin del resultado funcional ni ofrece
informacin del estado de la circulacin cerebral o de los niveles de
diversos marcadores de isquemia (biomarcadores o marcadores de
neuroimagen)33.
Hubiera sido interesante disponer de una muestra con mayor
nmero de pacientes en el grupo sin capacidad de marcha a los 6
meses, ya que hubiera hecho posible el anlisis multivariado para
construir el modelo de prediccin, pero el sesgo propio de la seleccin inicial para ingresar en un servicio de rehabilitacin de hospitalizacin aguda, explicara el mayor porcentaje de buenos resultados de nuestra muestra.

Neurologa 2009;24(5):297-303

42

Test de control de tronco: predictor precoz del equilibrio y capacidad de marcha a los 6 meses del ictus

Los resultados de este estudio apuntan a considerar el TCT, un


test sencillo y rpido, como un factor pronstico precoz de funcin
motora final en el paciente que ha sufrido un ictus. La aplicabilidad
clnica viene determinada por la facilidad de su registro, as como
por su capacidad de aproximarnos al resultado final, sin necesidad de
recurrir a escalas o instrumentos de medida de aplicacin, muchas
veces, difcil en fases tan iniciales.
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