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Cavidad de clase II de Black

Se realizan en el tratamiento de las caries que se inician en las caras proximales de


bicspides y molares, alrededor o en las inmediaciones de la relacin de contacto donde no
existe la autolimpieza, por impacto alimentario o retencin de placa en esa zona.
Contribuye a ello la falta de higiene por parte del paciente.
Estas caries se caracterizan por permanecer ocultas en sus periodos iniciales, y a veces
pasan inadvertidas, por lo que es comn descubrirlas cuando se hace presente la
sintomatologa dolorosa, cuando existe retencin de alimentos fibrosos o por medio de
radiografas.
El diagnstico clnico directo solo es posible cuando se manifiesta una alteracin cromtica
del esmalte descalcificado y no soportado por dentina sana o caries recurrente, pasando
entre la relacin de contacto una cinta de seda encerada, la cual se rompe al ser presionada
en los bordes de la cavidad de caries, por eso es importante el estudio de la sintomatologa
subjetiva y el examen clnico radiogrfico para llegar a un diagnstico preciso.
Las lesiones de las caras proximales pueden eliminarse:

Por remineralizacin cuando falta un diente vecino y existe una gran separacin entre
los dientes del sector posterior.
Cuando falta un diente vecino se puede intentar la remineralizacin, si la lesin es
incipiente y an no ha ocurrido la destruccin del esmalte se advierte un cambio de
coloracin y una ligera prdida de brillo en la superficie del esmalte, se puede observar
como mancha blanca, marrn o negra.
El tratamiento consiste en pulir la superficie del esmalte eliminando cualquier
irregularidad o aspereza que pudiera favorecer la retencin de placas y en la aplicacin
de soluciones fluoradas como fluoruros de sodio y de esta?o. Este tratamiento se puede
repetir peridicamente.
Se admite que la remineralizacin ocurre con ms facilidad en zonas del esmalte que
han perdido minerales previamente. El esmalte remineralizado posee caractersticas
histolgicas diferentes de las del esmalte original porque los prismas de esmaltes
perdidos no se reconstruyen sino que ocurre un depsito mineral para llenar los huecos.

Preparando una cavidad circunscrita a la cara proximal cuando la lesin es peque?a y no


existe el diente vecino.
Cuando la lesin es peque?a y est circunscrita a la cara proximal del diente y hay
ausencia del diente contiguo o diastemas naturales la apertura de la cavidad se practica
directamente desde la cara afectada con fresa redonda acorde al tama?o de la cavidad
de caries. Algunos autores aconsejan en estos casos especiales preparar cavidades
estrictamente proximales. Se cree que esta tcnica est supeditada a los casos
excepcionales en que la caries est localizada en la regin gingivo-proximal (Fig. 6.3).

Fig. 6.3. Ausencia del diente contiguo o diastemas naturales. Se abre la cavidad
directamente desde proximal con fresa redonda.

Preparando una cavidad de clase II cuando el proceso carioso avanza en superficie y


profundidad y llega a socavar o destruir el reborde marginal.
Cuando la caries afecta la cara proximal solamente o la proximal y la oclusal es necesario
realizar una cavidad de clase II si el diente contiguo est presente (Fig. 6.4).

Fig. 6.4. Caries proximal en la cara distal de un segundo premolar con la presencia del diente
contiguo.
En estos casos la presencia del diente contiguo dificulta la labor, ya que es necesario
extremar las precauciones para no lesionar la cara proximal del diente vecino protegindola.
Formas de proteccin:

Con un portamatriz y matriz circular se envuelve el diente contiguo (Fig. 6.5).

Fig. 6. 5. Proteccin con matriz circular del diente contiguo a la lesin.

Ubicacin de una lmina de acero en el espacio interdentario la que se adosa al diente contiguo. Este proc
advertencia (Fig. 6.6).

Fig. 6.6. Proteccin con lmina simple del diente contiguo.


La apertura de la cavidad se realiza con fresa cilndrica de corte liso y a superalta
velocidad se realiza la apertura de la cavidad en la cara oclusal, comenzando a nivel de la
fosa central en los molares y en la depresin que forma el surco central con los perifricos
ms proximales. Desde all se avanza por todos los surcos oclusales y al llegar a la cara
proximal se extiende la fresa en sentido vestbulolingual o palatino.
La extirpacin del tejido cariado reblandecido profundo debe hacerse a baja velocidad o
con cucharillas. La dentina cariada pero resistente se extirpa con fresas redondas lisas ya
que con cucharillas se eliminara en forma de lascas, lo que puede ocasionar exposiciones
pulpares.

Al realizar el acceso de la caries por oclusal se producen dos cajones: uno en la cara
oclusal y otro en la cara proximal.
El operador debe tener presente los tiempos operatorios que debe realizarse en cada uno:

Apertura de la cavidad.
Retirada del tejido cariado.
Extensin por prevencin.
Resistencia.
Retencin.
Forma de conveniencia.
Biselado de los bordes.
Terminado de la cavidad.

Reborde marginal socavado o fracturado


Estas lesiones, donde la caries ha destruido la cara proximal y el reborde marginal est
socavado o fracturado, se presentan en dos formas:
1.

Cuando la caries ha socavado el reborde marginal y este se presenta clnicamente


de coloracin
blanco cretcea o pardusca. Se inicia la apertura retirando el esmalte desde
oclusal con fresas de grosor adecuado (Fig. 6.7).

Fig. 6.7. Iniciacin de la apertura a nivel del reborde socavado.


2.

Cuando por la accin masticatoria este reborde se ha fracturado, mostrando una


amplia cavidad de caries. En este caso la cavidad se encuentra ya abierta, se
deben retirar los mrgenes de esmalte desde la cara oclusal.

En ambos casos la tarea se simplifica ya que la fresa se coloca directamente a nivel del
reborde y desde all se extiende la cavidad por la cara oclusal. Abierta la brecha resulta
fcil extenderse por proximal hacia ambos lados (Fig. 6.8).

Fig. 6.8. Cuando el reborde est fracturado.


Tiempo s operatorios
Conformacin de la cavidad. Cajn oclusal
Extensin preventiva
Como se trata de superficies expuestas a la friccin alimentaria, la extensin preventiva se
reduce a llevar los contornos marginales de la cavidad hasta incluir todas las fosas y
surcos limtrofes para impedir la recurrencia de caries (Fig. 6.9).

Fig. 6.9. El tallado con alta velocidad se inicia en la cara oclusal.

Segn Black los mrgenes de las cavidades deben extenderse hasta el sitio de las
vertientes cuspdeas donde se origina la autoclisis.
En la actualidad se cree que no se puede sistematizar esta premisa y antes de realizar
la extensin preventiva es necesario examinar algunos aspectos fundamentales del
paciente:

Edad.
Calcificacin del esmalte.
Predisposicin a caries.
Oclusin.

Extensin preventiva en las fosas y fisuras


Las fosas y fisuras se forman de la coalescencia del esmalte en los distintos lbulos de
desarrollo de un diente y de acuerdo con esta unin se distinguen en fosas y estras
normales o profundas.
Cuando estas fosas y fisuras son de un grosor de 1 mm donde la autolimpieza se realiza
con bastante efectividad, por la accin de los alimentos fibrosos, la accin de la lengua y
de la saliva que a pesar de su tensin superficial ba?a hasta la profundidad de la estra, se
consideran normales. En estos dientes la extensin preventiva no es imprescindible.
Sin embargo, cuando las fosas y estras son profundas como causa de deficiencias en el
desarrollo del esmalte, donde su profundidad y vertientes angostas permiten la retencin
de alimentos, especialmente los carbohidratos. En estos dientes se debe realizar extensin
preventiva.
Tambin la extensin preventiva se realiza en los surcos fisurados, defecto estructural del
esmalte por falta de coalescencia de los lbulos de desarrollo que deja expuesta al medio
la dentina, por lo que es asiento frecuente de colonias microbianas, constituyendo los
alimentos retenidos un excelente medio de cultivo para el desarrollo bacteriano y sus
toxinas cido lctico y pirvico que actan directamente sobre la dentina.
Extensin preventiva en las superficies lisas proximales
Las caras proximales estn ubicadas dentro del permetro que marcan el reborde marginal
oclusal hasta la adherencia epitelial del periodonto gingival y desde los ngulos axiales que
se forman al unirse estas caras con las caras vestibulares o labial y lingual o palatino.
El reborde oclusal es el encargado de dividir el alimento y hacerlo correr por los planos
inclinados del reborde hacia proximal, llegando hasta la relacin de contacto del diente
con su vecino.
El plano inclinado del reborde forma, junto con el del diente contiguo y teniendo como
vrtice el rea de contacto, el surco interdentario por el que corre el alimento, cuyas fibras
junto con la accin limpiadora de la saliva, lo convierten en un rea de autolimpieza.
El movimiento de los dientes provocado por el esfuerzo masticatorio y amortiguado por la
accin de las fibras periodontales crea una situacin de friccin en las convexidades de las
reas de contacto que evita la formacin de placa bacteriana y por tanto se convierte
tambin en un rea de inmunidad relativa o de autolimpieza. Al estar fuertemente unidos
ambos dientes por la accin de las fibras dentodentales se evita que el alimento a travs
de la relacin de contacto se dirija hacia la gingiva.
Se considera como rea de autolimpieza por la accin de los alimentos fibrosos y la accin
limpiadora de la saliva, 0,5 mm hacia vestibular y lingual de la relacin de contacto.

Todo el tercio gingival de la cara entre la relacin de contacto y la adherencia epitelial est
ocupada por la papila gingival y constituye el espacio interdentario. Este espacio cuando
est integramente ocupado por la papila interdentaria es rea de relativa inmunidad, lo
que ocurre en los primeros a?os de brotado el diente, pero debido a las fuerzas que se
originan durante la masticacin, fisiolgicamente sufre una recesin la papila que trae
como resultado la aparicin de caries proximales, por transformarse esta en zona de
predisposicin a caries ya que los alimentos, especialmente los carbohidratos, se
introducen y las bacterias encuentran el medio adecuado para desarrollarse y crear la
placa dentobacteriana.
Por tanto, el rea de la cara proximal entre la relacin de contacto y la adherencia epitelial
por dentro de las superficies vestibular y lingual, debe ser considerada como rea de
predisposicin a caries. Puede considerarse como rea de inmunidad relativa a la caries la
zona que se encuentra apicalmente a la adherencia y de este punto hacia oclusal va
perdiendo condiciones de inmunidad hasta llegar a la altura del borde libre de la enca.
Tylman y otros especialistas opinan que el tallado de la pared gingival debe dejarse en
rea de inmunidad relativa evitando la recidiva de caries, o sea, por debajo del borde libre
de la gingiva, sin lesionar la insercin epitelial, evitando trastornos irreversibles.
Parula cree que si la caries no ha invadido la pared subgingival la cavidad teraputica debe
llegar hasta el borde libre de la encia sin insinuarse por debajo de esta, siempre que la
extirpacin del tejido cariado no obligue a adoptar otra conducta. Pero si la caries o el
proceso tcnico exigen llevar la pared gingival por debajo del borde libre, no queda otro
recurso que proceder a la retraccin gingival y a veces provocar el desplazamiento de la
adherencia epitelial.
Formas de retencin y resistencia
El esmalte est constituido por prismas, de forma generalmente hexagonal, y separados
unos de otros por la sustancia interprismtica de menor fortaleza y resistencia que el
prisma. Su constitucin extraordinariamente mineralizada la hace un cuerpo cristalino y
como tal de gran resistencia cuando los esfuerzos son paralelos o siguen el sentido de su
eje longitudinal, sin embargo, de extraordinaria fragilidad cuando los esfuerzos son
perpendiculares a su eje.
La gran resistencia del esmalte a los esfuerzos pierde su caracterstica cuando no est
soportada su base por el tejido dentinario, debido a la accin de la caries o por medio de
los procedimientos operatorios.
En las caries proximales de molares y premolares, as como en las caries proximales de
dientes del sector anterior cuando han perdido el ngulo libre, el acceso a la caries desde
oclusal o lingual, respectivamente, proporciona una cavidad de paredes vestibulares y
linguales divergentes hacia la superficie proximal donde inciden los esfuerzos
masticatorios que desplazan el material obturante.
Forma de retencin
Es la forma que debe darse a una cavidad para que la masa obturadora no sea desplazada
por las fuerzas de oclusin o sus componentes horizontales. Son los tejidos duros del
diente los que condicionan la retencin e impiden el desplazamiento de las obturaciones.

Retencin en las cavidades de clase II de Black


En la preparacin de las cavidades de clase II en molares y premolares, la retencin se
consigue al hacer la extensin preventiva cuando se incluyen las fosas y fisuras de la cara
oclusal y delimitando los ngulos diedros y triedros dentro de ellas (Fig. 6.10).

Fig. 6. 10. Forma de retencin con fresa de cono invertido para la caja oclusal y
agudizacin de los ngulos en la caja proximal.
La extensin de las estras por la cara oclusal recibe el nombre de cola de milano. El punto
de unin de la caja oclusal con la proximal es ms estrecho que ambas cajas y recibe el
nombre de cuello o istmo, que por ser ms estrecho evita el desplazamiento del material
obturante de proximal. Este se retiene por la parte del material que est en la cola de
milano. Ritacco plantea que debe ser la tercera parte del ancho de la caja proximal. Esta
estrechez en el istmo debe reunir ciertas condiciones:

Que favorezca la retencin o resistencia al desplazamiento del material obturante.


Que evite la fractura del obturante.
Que evite la fractura del tejido dentario remanente.

La cola de milano con su istmo debe brindar retencin al material obturante en dos
sentidos:
1.

A las fuerzas de traccin por accin de esfuerzos provocados por sustancias


pegajosas que tienden a desalojar la obturacin en sentido oclusal o lingual.

2.

A las fuerzas de accin que se generan durante la masticacin y que tienden a


desplazar la obturacin en sentido proximal.

Adems, para cumplir con los principios enunciados de retencin y resistencia es


necesario:

Que la cola y su istmo sean ms profundos que anchos para que se retenga el material de obturacin cuando acten las fuerzas de traccin provocadas por sustancias pegajosas.
Que el cajn oclusal tenga por lo menos 2 mm de profundidad para que brinde resistencia a los
materiales de obturacin, amalgama, resinas antopolimerizables y compuestos adhesivos.
Que el cajn oclusal en la parte ms extrema de la cola, tenga un ancho mayor que en la zona
donde se une a la caja proximal para brindar resistencia al desplazamiento, o sea, retencin del
material de obturacin del cajn proximal.

Que la extensin del cajn oclusal sea lo suficientemente larga para aumentar el brazo de
resistencia y disminuir los esfuerzos sobre las paredes cavitarias y el material de obturacin.

Forma de resistencia
Es la conformacin que debe darse a las paredes cavitarias para que soporten sin
fracturarse los esfuerzos masticatorios, las variaciones volumtricas de los materiales
restauradores y las presiones interdentarias que se originan en el diente obturado.
Las formas de resistencia y de retencin estn basadas en principios de mecnica aplicada
ya que los movimientos masticatorios y la accin de los msculos que intervienen en la
dinmica mandibular originan fuerzas que pueden provocar la fractura de las paredes y el
deslizamiento o cada de la obturacin.
En las cavidades compuestas se proyectan las paredes pulpar y gingival lisas, planas,
paralelas entre s y perpendiculares al eje longitudinal del diente (Fig. 6.11).

Fig. 6.11. Cavidad compuesta donde se observa las paredes pulpar y gingival lisas,
planas, paralelas entre s y perpendiculares al eje longitudinal del diente.
El piso en las cavidades de clase II forma con la pared axial un escaln de ngulo axio
pulpar redondeado para evitar la concentracin de fuerzas a ese nivel y con esto la
fractura del material obturante (Fig. 6.12).

Fig. 6.12. Cavidad de clase II donde el piso forma con la pared axial un escaln de ngulo
axio pulpar redondeado.
Caja proximal
En sentido ocluso gingival o gingivo oclusal se preparan paralelas entre s punto a punto.
Las paredes laterales de la caja proximal se tallan en sentido axio proximal divergentes
entre s y perpendiculares en el ngulo de unin con la pared axial.
Las paredes bucal y lingual vistas en un corte transversal son divergentes en sentido axio
proximal para seguir la direccin de los prismas del esmalte. Esto puede dar lugar a la
formacin de una zona muy delgada a nivel del cavo superficial, en la interseccin con la
cara proximal que debilita la restauracin de amalgama y permite su fractura marginal,
especialmente en premolares y molares superiores (Fig. 6.13).

Fig. 6.13. Cavidad proximo oclusal en molar superior. Las paredes divergentes hacia
proximal determinan la formacin de una zona delgada donde la amalgama se fractura
fcilmente.
Para evitarlo se recurre a la forma de curva invertida de Hollenblack con lo que se
aumenta ligeramente el volumen de la amalgama en ese sitio y mejora as la relacin con
los prismas de esmalte (Fig. 6.14).

Fig. 6.14. La curva invertida de Hollenblack permite obtener una relacin favorable entre
esmalte y amalgama a nivel marginal.
Forma de conveniencia
Se considera que forma de conveniencia son todas las maniobras no includas en otros
tiempos operatorios que requieren la eliminacin del tejido dentario para:

Obtener mejor acceso y visibilidad de la lesin.


Permitir una correcta instrumentacin cavitaria.
Facilitar la insercin del material restaurador.

Las formas de conveniencia pueden ser de inclinacin de paredes, modificacin de ngulos


diedros o triedros, cortes de tejido dentario y ruptura de rebordes marginales (Fig. 6.15).

Fig. 6.15. Una cavidad estrictamente distal puede transformarse en disto oclusal cuando
hay dificultades de acceso.
Las formas de conveniencia son necesarias a causa de la ubicacin y alineacin del diente
en el arco dentario y de la presencia de los dientes vecinos y antagonistas, especialmente
en las partes posteriores de la boca, donde las maniobras operatorias se ven dificultadas
por falta de espacio o interferencia muscular. Tambin se pueden realizar por requisitos de
los materiales de obturacin y para restaurar dientes en mal posicin.
Un ejemplo de forma de conveniencia est dado por la ruptura del reborde marginal en
una cavidad de clase II disto oclusal en el ltimo diente de una arcada dentaria, ya que es
difcil preparar y obturar por acceso directo, aunque existen operadores hbiles capaces de
hacerlo.
Biselado de los bordes
En operatoria dental se denomina bisel a toda angulacin artificial que el operador fabrique
en el borde cavo superficial del esmalte. Sus objetivos principales son proteger los
prismas de esmalte y asegurar un cierre hermtico de la restauracin sobre el diente.
Las cavidades para obturaciones con amalgama no llevan bisel en el borde cavo superficial
ya que la amalgama en ese borde no tiene el grosor suficiente para resistir el impacto
masticatorio y se fractura, trayendo, por supuesto, la filtracin y por ende la recidiva de
caries.
Sin embargo, en la cavidades de clase II cuando por extensin preventiva la pared gingival
tiene que llegar hasta el rea de inmunidad relativa y se extiende hacia la mitad de la
distancia entre el borde libre de la enca y la adherencia epitelial, la direccin apical de los

prismas del esmalte obliga a tallar esta pared en su mitad externa 1 mm, siguiendo esta
direccin para no dejar prismas sin soporte dentinario.
En las cavidades de clase II existe la necesidad de hacer la pared gingival plana y
perpendicular a la pared axial, para que sea capaz de provocar una fuerza de igual
intensidad y sentido, pero de direccin contraria a la fuerza de accin originada por la
masticacin.
Si se lleva esta pared gingival horizontal hasta la superficie externa del diente sin realizar
el tallado del bisel el esfuerzo masticatorio trasmitido a travs de la restauracin provoca
la fractura de ese grupo de prismas cuyas bases quedaron sin proteccin de dentina. Por
tanto, el tallado de la mitad interna de forma horizontal y el biselado de la mitad externa
de esta pared es lo que debe realizarse (Fig. 6.16).

Fig. 6.16. Relacin de la pared gingival de la II clase con los prismas del esmalte de esa
zona.
Terminacin de la cavidad
Este paso comprende los procedimientos necesarios para retirar todos los prismas de
esmalte desprendidos o el polvo de dentina que se encuentra dentro de la cavidad como
resultado de los pasos descritos cuando se ha trabajado con baja velocidad en el campo
seco. La limpieza de la cavidad se logra con la atomizacin de agua-aire de la jeringa
triple.
Cuando la cavidad teraputica se ha realizado con ultra velocidad o cualquier otra
velocidad que utilice refrigeracin por agua o atomizacin, la cavidad debe haber quedado
perfectamente limpia. Por cualquiera de los procedimientos enunciados se seca
suavemente su interior utilizando la jeringa de aire tibio, pero sin resecar la dentina, y se
cubre la cavidad con cemento medicamentoso de oxigenol o se procede a obturar
definitivamente el diente.